主動脈剝離和腹主動脈瘤破裂 (AAA) 分診¶

急性主動脈剝離和腹主動脈瘤破裂（AAA）是醫學上最緊急的兩種心血管急症，能夠在幾分鐘內引起致命的內出血或器官衰竭。由於主動脈是主要的高壓動脈，將含氧血液從心臟直接輸送到大腦、手臂、器官和腿部，因此其內壁的任何撕裂（夾層）或穿過薄弱部分的破裂（動脈瘤破裂）都需要立即進行緊急手術幹預。急救的重點是快速識別危險信號症狀，呼叫緊急醫療服務並發出明確的血管警報，保持患者完全靜止以防止血壓升高，並避免服用阿斯匹靈等會加重出血的藥物。

現在就這樣做¶

1. **立即撥打您當地的緊急電話號碼，並聲明「疑似急性主動脈急症」或「疑似主動脈瘤破裂」。 ** 美國和加拿大撥打 911，歐盟撥打 112，英國撥打 999，或查看所有 緊急號碼。明確告知調度員患者是否患有已知的主動脈瘤、馬凡氏症候群、二尖瓣主動脈瓣，或突然出現胸部、背部或腹部撕裂痛並伴有昏厥，以便他們可以調度先進的生命維持救護車，並向具備心胸或血管手術能力的醫院發出警報。
2. **將傷者平躺（如果呼吸急促，則採取舒適的半躺姿勢）並強制身體絕對休息。 ** 不要讓傷者站起來、走到浴室或走向救護車。任何體力消耗、用力或突然站立都會引發心率和血壓（剪切應力）激增，導致主動脈撕裂或腹膜後血腫完全破裂進入胸腔或腹腔。
3. **禁止攜帶所有食物、水、液體和口服藥物，尤其是阿斯匹靈和硝酸甘油。 ** 嚴禁患者經口進食 (NPO)，因為他們在抵達醫院後需要立即進行緊急全身麻醉。除非已排除主動脈病變的醫師明確指示，否則不要使用阿斯匹靈、氯吡格雷或舌下含服硝酸甘油噴霧劑。
4. **保持患者平靜、安靜和體溫正常，同時調暗明亮的燈光並減少情緒恐慌。 **恐懼和劇烈疼痛會向血液中釋放大量腎上腺素（腎上腺素和去甲腎上腺素），導致收縮壓和主動脈壁張力更高。用緩慢、令人放心的聲音說話，鬆開緊繃的腰帶或衣領，並用一條毯子輕輕蓋住患者，以防止顫抖而又不會讓他們過熱。
5. 檢查雙手腕的脈搏，並注意是否有單側無力、麻木或血壓差異。 ** 如果您有家用血壓袖帶，請在等待護理人員時測量右臂和左臂**的血壓，並記下數字。輕輕感覺雙腕處的橈動脈脈搏，或檢查一條腿是否突然蒼白、發冷或癱瘓，因為主動脈夾層經常阻塞供給一隻手臂、大腦或腿部的分支。
6. **打開門，收集醫療記錄或植入設備卡，並準備在人員倒下時立即進行心肺復甦術。 ** 讓旁觀者打開前門，並為救護車擔架清理道路。如果該人變得反應遲鈍並停止正常呼吸，請立即開始 心肺復甦 以每分鐘 100 至 120 次的頻率進行胸外按壓。

緊急分流與分化決策樹¶

使用此臨床流程圖可區分危機最初幾分鐘內的急性胸主動脈剝離、腹主動脈瘤破裂和標準心肌梗塞或肌肉骨骼背部拉傷。

flowchart TD
    Start["突然嚴重的胸部、背部、側腹<br/>或腹部疼痛或突然暈厥"] --> RedFlags{"檢查即時血管危險訊號：<br/>1。瞬間『雷霆一擊』撕裂/撕裂疼痛？ <br/>2.腹部搏動腫塊+背部/脅腹疼痛？ <br/>3.脈搏不足或雙臂血壓差 >20 mmHg？ <br/>4.胸痛/背痛+中風或腿冷/癱瘓？ <br/>5.已知的 AAA、馬凡氏症候群或主動脈瓣疾病？"}

    RedFlags -->|"是：一個或多個血管危險訊號"| SuspectAorta["懷疑急性主動脈災難<br/>（主動脈剝離或 AAA 破裂）"]

    SuspectAorta --> CallEMS["立即撥打 911 / 112 / 999：<br/>聲明「疑似主動脈剝離或 AAA 破裂」<br/>請求送往血管/心胸中心"]

    CallEMS --> NoAspirin["嚴重禁忌症：<br/>1。請勿服用阿斯匹靈或血液稀釋劑<br/>2。請勿給予食物或水（保留 NPO 用於手術）<br/>3。不要讓患者站立、行走或用力"]

    NoAspirin --> LocationCheck{"主要疼痛在哪裡<br/>以及有哪些症狀？"}

    LocationCheck -->|"肩胛骨之間的前胸部或上背部<br/>手臂脈搏不均勻/血壓或中風跡象"| DissectionCare["疑似胸主動脈剝離（A / B 型）：<br/>- 保持冷靜和靜止（半躺或平躺）<br/>- 如果有袖帶，測量左右臂血壓<br/>- 密切監測中風、心包填塞或氣道受損情況"]

    LocationCheck -->|"中腹部、下背部或側腹/腹股溝<br/>蒼白、濕冷、頭暈、低血壓或 60 歲以上吸菸者"| AAACare["疑似腹主動脈瘤破裂 (AAA)：<br/>- 平躺；請勿深壓腹部<br/>- 用毯子保暖，防止體溫過低<br/>- 為低血容量休克和快速手術轉移做好準備"]

    RedFlags -->|"否：逐漸受壓/擠壓胸痛，<br/>手臂脈搏均勻，無撕裂症狀"| CheckMI["評估急性冠狀動脈綜合症/心臟病發作：<br/>請參閱《心臟病發作指南》以了解標準 EMS 和阿斯匹靈方案"]

了解兩種危及生命的主動脈急症¶

雖然這兩種情況都涉及人體最大動脈的結構性衰竭，但急性主動脈剝離和**腹主動脈瘤破裂（AAA）**透過不同的機械過程發生，對患者的情況有所不同，並且需要不同的急診醫院策略。

1. 急性主動脈剝離：高壓內撕裂¶

健康主動脈壁由三個微觀層組成：薄的內層（內膜）、厚的彈性肌肉中間層（中膜）和堅韌的外層纖維外套（外膜）。在主動脈剝離中，內內膜突然撕裂，通常發生在胸部（胸主動脈），血液高速離開心臟。

一旦血液在收縮壓下湧過這個內部撕裂處，它就會將中間肌肉層分開，在主動脈的長度上向下或向上雕刻出**“假腔”**（第二個異常的血液通道）。當這條假通道充滿血液時，它會立即引發四種危及生命的危險： - **破裂進入心包囊（心包填塞）：**如果夾層向後移動到心臟，進入心肌周圍的心包囊，血液就會充滿囊並擠壓心臟，直至心臟無法泵血，導致猝死。 - **急性主動脈瓣關閉不全：**撕裂會使主動脈瓣的小葉脫開，導致血液倒流到左心室並使液體充滿肺部（突發性肺水腫）。 - 冠狀動脈阻塞： 解剖瓣可以剪切右冠狀動脈或左冠狀動脈的開口，觸發實際的同步 心臟病發作。 - 分支血管灌注不良（中風、截癱、內臟缺血）： 當假腔沿著主動脈螺旋下降時，凸出的內瓣會夾斷為大腦供血的頸動脈（導致立即 中風），鎖骨下動脈為手臂供血（導致手腕脈搏缺失），脊髓動脈為脊髓供血（導致雙腿突然癱瘓），或腸系膜和腎動脈為腸和腎臟供血。

臨床醫生使用 史丹佛分類系統 對主動脈剝離進行分類，該系統規定了立即的生存護理： - 史丹佛 A 型解剖： 涉及升主動脈（直接從心臟升起的第一段）和/或主動脈弓，無論其向下移動多遠。 A 型夾層是外科急症，死亡率約每小時上升 1% 到 2%，手術修復會在前 48 小時內延遲。 - 史丹佛B型解剖：始於降胸主動脈（超出為左臂供血的左鎖骨下動脈）並向下行進至腹部。 B 型夾層最初透過積極的靜脈血壓和心率控制（「抗脈衝療法」）進行治療，如果器官缺乏血液或血管壁有破裂的危險，則再加上血管內支架移植修復術（TEVAR）。

2. 腹主動脈瘤破裂（AAA）：破裂的薄弱壁¶

動脈瘤是由彈性纖維和膠原蛋白的慢性變性引起的動脈壁所有三層的永久性局部擴大（氣球狀擴張）。雖然動脈瘤可能發生在胸部（胸主動脈瘤），但它們在腎動脈下方的下腹部更為常見（腎下腹主動脈瘤，或 AAA），正常成人主動脈的直徑約為 2.0 公分（0.8 英吋）。當該部分延伸超過 3.0 公分（1.2 英吋） 時，它被定義為動脈瘤；一旦超過 5.0 至 5.5 公分（2.0 至 2.2 英吋），自發性壁破裂的風險就會急劇上升。

大多數腹主動脈瘤多年來都會默默生長，不會引起任何症狀，直到它們突然擴大或撕裂（破裂的 AAA）。當 AAA 破裂時，血液會從主動脈湧入以下兩個空間之一： - 遊離腹膜內破裂： 動脈瘤的前壁直接破裂進入開放的腹腔。幾分鐘內就會發生大量失血，通常會在救護車到達之前立即導致心臟驟停。 - 封閉性腹膜後破裂（黃金分診窗）： 在大多數存活足夠長的時間到達醫院的患者中，動脈瘤撕裂到腹腔後面（靠近脊柱和腰肌）的狹窄腹膜後空間。周圍組織和血壓下降會暫時填塞（堵塞）洩漏部位 30 分鐘到幾個小時。然而，如果患者用力、用力或接受過多的靜脈輸液，導致血壓過高，這種脆弱的腹膜後血栓就會破裂，將可存活的滲漏轉化為致命的自由出血。

綜合比較：主動脈剝離 vs. AAA 破裂 vs. 心臟病¶

由於胸部、背部和腹部疼痛是常見的症狀，緊急調度員和旁觀者經常將主動脈災難錯誤地歸類為心臟病、腎結石或坐骨神經痛。查看此比較表以發現顯著特徵：

詳細辨識危險訊號症狀¶

急性主動脈剝離的典型和非典型體徵¶

根據國際急性主動脈剝離 (IRAD) 和 ACC/AHA 指南，超過 90% 的急性主動脈剝離患者會經歷突發疼痛，但高達 30% 的患者最初被誤診。留意這些臨床集群：

1. 突然、最大程度的「撕裂」或「撕裂」疼痛： 與幾分鐘內慢慢形成的心臟病發作不同，主動脈剝離疼痛在內膜層撕裂的第一秒內達到最嚴重程度。患者形容這種感覺「就像有東西在我的胸腔裡被撕開」或「就像在肩胛骨之間被刺傷」。
2. 遷移疼痛路徑： 隨著解剖進一步撕裂主動脈，從胸部進入腹部，疼痛可能從前胸部或喉嚨開始，10分鐘後移動到肩胛骨之間，然後在下背部或臀部出現灼燒感。
3. 「疼痛加一」（胸部/背部疼痛合併神經或肢體症狀）：每當胸部或背部疼痛伴隨神經功能缺損或肢體冰冷時，首先考慮主動脈夾層：
4. 胸部/背部疼痛 + 中風症狀： 延伸至頸動脈會導致突然一側無力、臉部下垂或失語症。 （醫院嚴重警告： 對於因隱藏的 A 型主動脈夾層引起中風的中風患者，靜脈注射 tPA/替奈普酶等溶栓藥物幾乎是致命的。）
5. 胸部/背部疼痛 + 截癱（雙腿癱瘓）： 脊髓動脈（尤其是 Adamkiewicz 動脈）的剪切導致雙腿突然癱瘓和麻木。
6. 胸部/背部疼痛 + 急性肢體缺血： 鎖骨下動脈或髂動脈阻塞導致一隻手臂或一條腿慘白、冰冷、無脈搏和疼痛。
7. 無痛性暈厥（昏厥）發生在 5% 到 10% 的病例中： 大約十分之一的 A 型夾層患者發生昏厥，很少或沒有報告胸痛，通常是因為血液滲入心包囊（心包填塞）或短暫切斷頸動脈血流。

腹主動脈瘤破裂 (AAA) 的經典三聯徵和“偽裝”¶

AAA 破裂的經典教科書三聯徵包括突然的腹部/背部/脅腹疼痛、低血壓或暈厥和搏動性腹部腫塊。然而，英國國家健康與護理卓越研究所 (NICE) 和血管外科學會 (SVS) 的研究表明，只有不到 50% 的破裂 AAA 患者同時出現這三種特徵。相反，請注意三種最常見的臨床偽裝：

誰的風險最高：遺傳、醫療和生活方式因素¶

與 911 / 112 / 999 調度員和急診室分診護理師分享危險因子歷史是觸發立即床邊超音波或 CT 血管攝影的最快方法之一。

等待 EMS 期間的逐步急救和院前護理¶

在護理人員到達之前護理疑似主動脈夾層或腹主動脈瘤破裂的患者時，每項行動均旨在最小化主動脈壁剪切應力並保留內含的血栓。

步驟 1：維持血流動力學穩定的體位¶

• 疑似胸主動脈剝離（胸部/上背部疼痛，通常是高血壓）：幫助他們以疼痛最輕、呼吸最順暢的姿勢躺下，通常是仰臥（平躺）或半福勒式（頭部和肩膀輕輕支撐成 30 度角）。切勿強迫呼吸困難的患者完全平躺。
• 疑似 AAA 破裂或有跡象 震驚 （蒼白、冰冷、濕冷、頭暈、軟弱）： 將他們完全平放在背上。 如果會導致腹痛，請勿過度抬高腿部，並且切勿讓腿部直立或站立，因為坐起來會排出大腦和心臟中剩餘的血液。
• 無意識或主動嘔吐：將它們輕輕地側翻至側恢復位置作為一個整體（原木滾動式，不要扭曲軀幹），這樣嘔吐物就無法進入肺部。

步驟 2：不要觸診或深深按壓搏動的腹部¶

如果您發現或懷疑患者腹部中部有搏動性腫塊，不要深深按壓其腹部進行檢查，也不要讓善意的旁觀者按壓腹部。對薄壁、滲漏的腹主動脈瘤進行深度手動壓力可以機械地破壞脆弱的腹膜後血栓並立即引發自由破裂。

步驟 3：如何進行兩臂血壓和脈搏檢查¶

如果數位家用血壓計就在附近並且使用它不會延遲呼叫緊急服務或激怒患者： 1. 測量並記錄右上臂的血壓和心率。 2. 立即將袖帶移至左上臂並測量那裡的血壓。 3. 數字意義： 健康人的左右臂收縮壓相差不到 \(10\text{ mmHg}\)。 **右臂和左臂之間的收縮壓差異大於 \(20\text{ mmHg}\)（伴隨急性胸痛或背痛）表示主動脈剝離瓣可能阻塞其中一根鎖骨下動脈。護理人員到達後立即向他們報告確切的數字。

步驟 4：生理鎮靜（「言語 Beta 封鎖」）¶

在醫院急診科，主動脈剝離的第一種治療方法是靜脈注射β受體阻斷劑（如艾司洛爾或拉貝洛爾），將心率降至 \(60\text{ 每分鐘心跳}\) 以下，將收縮壓降至 \(100\text{ 至 }120\text{ mmHg}\) 之間，從而減少每次心跳撕裂的主動脈壁力。在家裡，在靜脈注射藥物到達之前，恐慌和疼痛是敵人： - 將受驚的人群趕出房間，並指導患者緩慢、輕柔地呼吸，嚴格避免屏住呼吸或用力壓下（避免瓦氏動作，這會導致主動脈壓力升高）。 - 保持環境安靜，並向他們保證幾分鐘就能提供協助。

第 5 步：管理熱保護（防止致命三聯徵）¶

AAA 破裂的患者體內失血，體溫會快速下降。 體溫過低（體溫低於 \(35^\circ\text{C}\) 或 \(95^\circ\text{F}\)）會禁用血液的凝血酶和血小板，從而加劇內出血。用乾燥的毯子或外套蓋住患者從下巴到腳趾的部位，如果患者躺在寒冷的地板上，則在患者下方墊一條毯子。

了救援護車和醫院的概念：允許性低血壓和衝動控制¶

了解護理人員和急診醫生會做什麼有助於家庭成員在主動脈危象期間清晰溝通：

1. 為什麼護理人員在 AAA 破裂時實行“允許性低血壓”¶

在大多數涉及低血壓的醫療緊急情況中，護理人員會快速注射大袋靜脈鹽水，使血壓恢復到 \(120/80\text{ mmHg}\)。 對於腹主動脈瘤破裂或主動脈夾層出血，在外科醫生夾閉主動脈之前給予大量靜脈輸液以使血壓正常化是危險的。 ** - 用鹽水將收縮壓提高到 \(90\text{ 至 }100\text{ mmHg}\) 以上會稀釋自然凝血因子，冷卻血液，並液壓吹掉暫時的血栓（「彈出血栓」），從而保持患者的生命。 - 因此，國際指南（英國 NICE NG156、美國血管外科學會和歐洲血管外科學會）指導護理人員實行允許性低血壓**：只要病人清醒、說話並將收縮壓維持在 \(70\text{ 至 }90\text{ mmHg}\) 左右，救護車直接開往血管外科手術室時就限制液體攝入。

2. 為什麼醫院會搭橋到主動脈中心可以救命¶

並非每家當地醫院都有 24 小時待命的心胸外科醫生（治療 A 型主動脈夾層）或配備血管內混合手術室（治療 AAA 破裂）的血管外科醫生。當您在初次緊急呼叫期間明確說明 「疑似主動脈剝離」 或 **「已知腹主動脈瘤，伴隨突然疼痛和暈厥」**時，區域 EMS 系統可以啟動 直接到手術室的「代碼破裂」或「代碼主動脈」路徑，繞過較小的診所，將患者直接送往外科中心。

911 / 112 / 999 和醫院分診的精確通訊腳本¶

與緊急調度員或分診護理師交談時，請使用以下特定的臨床語言：

• 對於疑似主動脈剝離：

  *「我需要在[確切地址]派一輛緊急救護車。患者是一名[年齡]歲[男性/女性]，他在[時間]出現瞬間的、十分之一的[胸部/上背部]撕裂性疼痛。[他/她]還患有[左右臂血壓差X毫米汞柱/突然腿部無力/馬凡氏症/二尖瓣主動脈瓣。

• 對於疑似破裂的 AAA：

  「我需要[確切地址]的緊急救護車。患者是一名[年齡]歲[男性/女性]，患有[已知的腹主動脈瘤/吸煙和高血壓病史]，突然出現嚴重[腹部/下背部/脅腹]疼痛和[昏厥/面色蒼白、出汗和頭暈]。我們懷疑腹主動脈瘤我們正在保留[他/她不動，我們懷疑腹主動脈瘤。

救護車途中的分診準備清單¶

• **記錄下疼痛發作的確切時間：**外科醫生需要知道撕裂痛或昏厥發生的確切時間。
• 記錄雙臂血壓（如果測量）： 將右臂血壓和左臂血壓寫在一張紙上。
• 先前的主動脈影像或手術卡： 取得顯示先前動脈瘤大小的所有出院摘要（例如，「4.8 cm 腎下 AAA」）、覆膜支架植入卡或心臟瓣膜卡。
• 確定的血液稀釋劑的完整清單：如果患者服用華法林、阿哌沙班、利伐沙班、達比加群、依度沙班、氯吡格雷或每日阿斯匹靈，請立即告訴護理人員，以便醫院可以在手術前準備緊急逆轉劑（例如 4 因子凝血酶原複合物濃縮物 [PCC]、idarucizb]、idarucizb）。
• 沒有經過口腔證實： 告訴護理人員病人最後一餐或喝水的時間，以便制定安全的麻醉計畫。

預防和篩檢：在動脈瘤破裂前發現它們¶

由於完整的主動脈瘤可以擇期修復，存活率為 95% 至 98%，而破裂的動脈瘤的死亡率為 70% 至 80%，因此超音波篩檢和血壓管理可以挽救生命：

1. 一次性腹部超音波檢查：
2. 在美國（USPSTF 和 SVS 指南）： 建議所有 65 至 75 歲、曾經吸煙的男性 進行一次性腹部超聲檢查，並選擇性地對 65 至 75 歲、具有 AAA 的一級家族史的男性和女性進行一次性腹部超聲檢查。
3. 在英國（NHS AAA 篩檢計畫）： 所有男性在年滿 65 的那一年都被邀請接受免費超音波篩檢，任何 65 歲以上未接受過篩檢的人都可以自行參考。
4. 胸動脈瘤的基因和超音波心臟檢查篩檢：
5. 任何患有急性胸主動脈剝離或患有二葉式主動脈瓣的人的一級親屬（父母、兄弟姐妹和子女）都應接受遺傳諮詢和基線超音波心動圖或 CT/MR 血管造影，以測量其主動脈根部直徑。
6. 已知動脈瘤患者的日常生活保護：
7. 完全戒菸（將動脈瘤擴張速度減半）並將靜止血壓保持在 \(130/80\text{ mmHg}\) 以下。
8. 避免最大的瓦氏壓力： 患有已知主動脈瘤的人應避免重型等長舉重（屏住呼吸並在接近最大能力的情況下用力），這可能會使主動脈內血壓升至 300 美元以上\text{ mmHg}$ 以上。一般鼓勵適度的有氧運動；與血管專家核實具體的體重限制。

常見問題¶

為什麼建議心臟病發作時咀嚼阿斯匹靈，但在主動脈剝離期間咀嚼阿斯匹靈卻很危險？¶

心臟病發作是由血栓阻塞冠狀動脈引起的，因此咀嚼阿斯匹靈可以阻止血栓生長。相反，主動脈剝離或動脈瘤破裂是主動脈壁的機械性撕裂；服用阿斯匹靈會抑制血小板的功能，防止保護性血栓形成，並導致胸部、腹部或心包囊致命的出血。

如何區分老年人的腹主動脈瘤破裂和腎結石？¶

兩者都會導致突然的一側脅腹疼痛放射到腹股溝，因為腹膜後血液會像結石一樣刺激神經和輸尿管。然而，任何 55 歲以上的成年人（尤其是吸煙者或高血壓患者）如果首次出現腎結石疼痛并伴有頭暈、皮膚蒼白濕冷、昏厥或低血壓，則必須將其視為主動脈瘤破裂，直到超聲波或 CT 掃描排除這種情況為止。

胸痛時左右臂血壓差異代表什麼？¶

健康成年人的左右臂收縮壓相差不到 10 毫米汞柱 (mmHg)。如果突然出現嚴重胸痛或背痛的人手臂之間的收縮壓差大於 20 mmHg（或一側手腕脈搏微弱），則急性主動脈夾層瓣可能會阻塞供應該手臂的鎖骨下動脈。

如果一個人突然背部或腹部疼痛而暈倒，然後醒來時感覺好多了躺在地板上，那麼緊急情況就結束了嗎？¶

不，昏厥後暫時恢復是腹主動脈瘤腹膜後破裂或胸廓夾層滲漏的典型症狀。當患者昏厥時血壓下降且平躺時，腹膜後組織會暫時堵塞滲漏；如果他們站起來或延遲呼叫緊急服務，脆弱的血塊通常會在幾分鐘到幾小時內爆發致命的出血。

來源已檢查¶

• 美國心臟病學會 (ACC) 和美國心臟協會（AHA，美國）： 2022 年 ACC/AHA 主動脈疾病診斷和管理指南（循環/美國心臟病學會雜誌）。
• 國家健康與護理卓越研究所（英國 NICE）： 腹主動脈瘤：診斷和管理（NICE 指南 NG156，包括緊急轉移和允許性低血壓方案）。
• 血管外科學會（SVS，美國）和歐洲血管外科學會 (ESVS)： 腹主動脈瘤患者護理臨床實踐指南（Chaikof 等人，血管外科雜誌；Wanhainen 等人，歐洲血管和血管內外科雜誌，2024 年）。
• 歐洲心臟病學會 (ESC)： ESC 週邊動脈和主動脈疾病管理指南（2024 年急性胸主動脈症候群、史丹佛 A 型和 B 型分診以及血壓目標更新）。
• 國際急性主動脈剝離登記處 (IRAD) 和馬凡基金會 / 約翰·里特主動脈健康基金會（美國）： 胸主動脈夾層分診和緊急識別的里特規則。

相關指南¶

• 心臟病發作識別和立即急救
• 電擊識別和急救管理
• 中風識別（FAST）和緊急回應
• 心肺復甦術 (CPR) 和 AED 指南
• 馬尾症候群和急性脊髓壓迫危險訊號