تشریح آئورت و تریاژ آنوریسم آئورت شکمی پارگی (AAA)¶

تشریح حاد آئورت و پارگی آنوریسم آئورت شکمی (AAA) دو مورد از بحرانی‌ترین اورژانس‌های قلبی عروقی در پزشکی هستند که می‌توانند در عرض چند دقیقه باعث خونریزی داخلی کشنده یا نارسایی اندام شوند. از آنجایی که آئورت شریان پرفشار اصلی است که خون اکسیژن‌دار را مستقیماً از قلب به مغز، بازوها، اندام‌ها و پاها حمل می‌کند، هرگونه پارگی در دیواره داخلی آن (تشریح) یا پارگی در یک بخش ضعیف (پارگی آنوریسم) نیاز به مداخله جراحی فوری دارد. کمک های اولیه بر تشخیص سریع علائم پرچم قرمز، تماس با خدمات پزشکی اورژانس با هشدارهای صریح عروقی، ثابت نگه داشتن فرد برای جلوگیری از افزایش فشار خون، و اجتناب از داروهایی مانند آسپرین که خونریزی را بدتر می کند، تمرکز دارد.

همین الان این کار را بکن¶

1. **فورا با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید و یک "اورژانس مشکوک حاد آئورت" یا "آنوریسم مشکوک به پارگی آئورت" اعلام کنید. شماره های اضطراری. اگر بیمار دارای آنوریسم آئورت شناخته شده، سندرم مارفان، دریچه آئورت دو لختی، یا پارگی ناگهانی قفسه سینه، کمر یا درد شکمی همراه با غش است، به صراحتاً به اعزام کننده بگویید، تا بتواند یک آمبولانس پیشرفته حمایت از زندگی را اعزام کند و به بیمارستانی با جراحی قلب و عروق یا جراحی کاپابیلال هشدار دهد.
2. فرد را صاف روی پشت خود قرار دهید (یا در حالت نیمه درازکش راحت در صورت تنگی نفس) و استراحت فیزیکی مطلق را اعمال کنید. به فرد اجازه ندهید بایستد، به سمت حمام برود، یا به سمت آمبولانس برود. هر گونه فعالیت بدنی، زور زدن، یا ایستادن ناگهانی باعث افزایش ضربان قلب و فشار خون (استرس برشی) می شود که می تواند باعث پارگی کامل پارگی آئورت یا هماتوم خلفی صفاقی به داخل قفسه سینه یا حفره شکمی شود.
3. همه غذا، آب، مایعات، و داروهای خوراکی، به ویژه آسپرین و نیتروگلیسیرین را خودداری کنید. فرد را کاملاً از طریق دهان نگه ندارید (NPO) زیرا بلافاصله پس از ورود به بیمارستان به بیهوشی عمومی اورژانسی نیاز دارد. از اسپری‌های آسپرین، کلوپیدوگرل یا نیتروگلیسیرین زیرزبانی استفاده نکنید، مگر اینکه صریحاً توسط پزشکی که آسیب‌شناسی آئورت را رد کرده باشد، تجویز کرده باشد.
4. فرد را آرام، ساکت و نرمترمیک نگه دارید و نورهای روشن را کم کنید و وحشت عاطفی را کاهش دهید. ترس و درد شدید امواج عظیمی از آدرنالین (اپی نفرین و نوراپی نفرین) را وارد جریان خون می کند و فشار خون سیستولیک و تنش دیواره آئورت را افزایش می دهد. با صدای آهسته و اطمینان بخش صحبت کنید، کمربندها یا یقه های محکم را باز کنید و به آرامی با یک پتو روی فرد بپوشانید تا بدون گرم کردن بیش از حد از لرزش جلوگیری کنید.
5. نبض را در هر دو مچ چک کنید و هرگونه ضعف، بی حسی یا اختلاف فشار خون یک طرفه را یادداشت کنید. اگر کاف فشار خون خانگی دارید، فشار خون را در بازوی راست و چپ در حالی که منتظر امدادگران هستید اندازه گیری کنید و اعداد را یادداشت کنید. به آرامی نبض رادیال را در هر دو مچ احساس کنید یا بررسی کنید که آیا یک پا به طور ناگهانی رنگ پریده، سرد یا فلج شده است، زیرا برش آئورت اغلب شاخه‌های تغذیه‌کننده یک بازو، مغز یا پاها را مسدود می‌کند.
6. قفل درها را باز کنید، سوابق پزشکی یا کارت های دستگاه کاشته شده را جمع آوری کنید و در صورت سقوط فرد برای احیای قلبی ریوی فوری آماده شوید. از یک نفر بخواهید قفل درب جلو را باز کند و مسیری را برای برانکارد آمبولانس باز کند. اگر فرد پاسخگو نبود و تنفس عادی متوقف شد، فوراً شروع کنید CPR با فشرده سازی قفسه سینه با 100 تا 120 ضربه در دقیقه.

درخت تصمیم تریاژ و تمایز اضطراری¶

از این نمودار بالینی برای تمایز بین دیسکسیون حاد آئورت قفسه سینه، آنوریسم آئورت شکمی پاره شده و انفارکتوس میوکارد استاندارد یا فشار عضلانی-اسکلتی پشت در اولین دقایق بحران استفاده کنید.

flowchart TD
    Start["درد شدید ناگهانی قفسه سینه، پشت، پهلو،<br/>یا شکم یا سنکوپ ناگهانی"] --> RedFlags{"پرچم های قرمز عروقی فوری را بررسی کنید:<br/>1. درد پاره‌کردن/پاره‌کننده «رعد و برق» آنی؟<br/>2. توده ضربان دار در شکم + درد کمر/ پهلو؟<br/>3. کمبود نبض یا اختلاف فشار خون > 20 میلی متر جیوه بین بازوها؟<br/>4. درد قفسه سینه/کمر + سکته مغزی یا پاهای سرد/فلج؟<br/>5. AAA شناخته شده، سندرم مارفان، یا بیماری دریچه آئورت؟"}

    RedFlags -->|"بله: یک یا چند پرچم قرمز عروقی"| SuspectAorta["فاجعه حاد آئورت مشکوک<br/> (تشریح آئورت یا پارگی AAA)"]

    SuspectAorta --> CallEMS["فوراً با 911 / 112 / 999 تماس بگیرید:<br/>اعلام 'مشکوک دیسکسیون آئورت یا پارگی AAA'<br/>درخواست انتقال به مرکز عروق / قلب و عروق"]

    CallEMS --> NoAspirin["موارد منع بحرانی:<br/>1. آسپرین یا داروهای رقیق کننده خون ندهید<br/>2. غذا یا آب ندهید (NPO را برای جراحی نگه دارید)<br/>3. اجازه ندهید بیمار بایستد، راه برود یا فشار بیاورد"]

    NoAspirin --> LocationCheck{"درد اولیه کجاست<br/>و چه علائمی دارد؟"}

    LocationCheck -->|"قفسه سینه یا قسمت بالایی پشت بین تیغه های شانه<br/>نبض های نابرابر بازو / فشار خون یا علائم سکته مغزی"| DissectionCare["تشریح آئورت توراسیک مشکوک (نوع A/B):<br/>- آرام و بی حرکت (نیمه خوابیده یا صاف) بمانید<br/>- در صورت وجود کاف، فشار خون را در هر دو بازوی راست و چپ اندازه گیری کنید<br/>- از نظر سکته مغزی، تامپوناد یا اختلال در راه هوایی به دقت نظارت کنید."]

    LocationCheck -->|"قسمت میانی شکم، پایین کمر، یا پهلو/کشاله ران<br/>رنگ پریده، لخت، سرگیجه، افت فشار خون یا سیگاری بیش از 60 سال"| AAACare["آنوریسم آئورت شکمی مشکوک به پارگی (AAA):<br/>- صاف روی پشت دراز بکشید. شکم را عمیقاً فشار ندهید<br/>- برای جلوگیری از هیپوترمی با پتو گرم نگه دارید<br/>- برای شوک هیپوولمیک و انتقال سریع جراحی آماده شوید"]

    RedFlags -->|"خیر: فشار تدریجی/فشرده درد قفسه سینه،<br/>نبض های مساوی بازو، بدون شروع پارگی"| CheckMI["ارزیابی سندرم کرونری حاد / حمله قلبی:<br/>به راهنمای حمله قلبی برای پروتکل استاندارد EMS و آسپرین مراجعه کنید"]

درک دو اورژانس آئورت تهدید کننده زندگی¶

اگرچه هر دو بیماری شامل نارسایی ساختاری بزرگترین شریان بدن است، تشریح آئورت حاد و پارگی آنوریسم آئورت شکمی (AAA) از طریق فرآیندهای مکانیکی مختلف اتفاق می‌افتد، پروفایل‌های بیمار تا حدودی متفاوت است و نیاز به استراتژی‌های بیمارستان اورژانس مشخصی دارد.

1. تشریح حاد آئورت: پارگی داخلی با فشار بالا¶

دیواره آئورت سالم از سه لایه میکروسکوپی تشکیل شده است: پوشش داخلی نازک (tunica intima)، لایه میانی عضلانی الاستیک ضخیم (tunica media)، و ژاکت فیبری بیرونی سخت (tunica adventitia). در کالبد شکافی آئورت**، پارگی ناگهانی در پوشش داخلی انتیما ایجاد می‌شود، معمولاً در قفسه سینه (آئورت سینه‌ای) جایی که خون با سرعت بالا از قلب خارج می‌شود.

هنگامی که خون از طریق این پارگی داخلی تحت فشار سیستولیک موج می‌زند، لایه عضلانی میانی را از هم جدا می‌کند (شکاف می‌کند) و یک "لومن کاذب" (یک کانال خونی ثانویه غیرطبیعی) را در طول آئورت به پایین یا بالا می‌کشد. از آنجایی که این کانال کاذب با خون پر می شود، چهار خطر فوری تهدید کننده زندگی را ایجاد می کند: - پارگی کیسه پریکارد (تامپوناد قلبی): اگر کالبد شکافی به سمت عقب به سمت قلب به داخل کیسه پریکاردی که عضله قلب را احاطه کرده است حرکت کند، خون کیسه را پر می کند و قلب را می فشارد تا جایی که نتواند پمپاژ کند و باعث مرگ ناگهانی می شود. - ** نارسایی حاد دریچه آئورت:** پارگی می تواند لت های دریچه آئورت را باز کند و باعث ریختن خون به سمت عقب به داخل بطن چپ و سیل ریه ها با مایع شود (ادم ریوی فلش). - ** انسداد عروق کرونر:** فلپ تشریح کننده می تواند در سراسر دهانه شریان کرونر راست یا چپ بریده شود و باعث ایجاد همزمان واقعی شود. حمله قلبی. - ناپرفیوژن رگ شاخه ای (سکته مغزی، پاراپلژی، ایسکمی احشایی): از آنجایی که لومن کاذب به سمت پایین آئورت حرکت می کند، فلپ داخلی برآمده می تواند شریان های کاروتید تغذیه کننده مغز را منقبض کند. سکته مغزیشریان های ساب کلاوین تغذیه کننده بازوها (باعث از دست دادن نبض مچ دست)، شریان های نخاعی تغذیه کننده طناب نخاعی (باعث فلج ناگهانی هر دو پا) یا شریان های مزانتریک و کلیوی تغذیه کننده روده ها و کلیه ها.

پزشکان برش‌های آئورت را با استفاده از سیستم طبقه‌بندی استانفورد طبقه‌بندی می‌کنند که مراقبت بقای فوری را دیکته می‌کند: - تشریح نوع A استانفورد: شامل آئورت صعودی (اولین بخش که مستقیماً از قلب بلند می شود) و/یا قوس آئورت، صرف نظر از اینکه چقدر به سمت پایین حرکت می کند. کالبد شکافی نوع A موارد اورژانس جراحی با نرخ مرگ و میر است که تقریباً 1 تا 2 درصد در هر ساعت افزایش می یابد ترمیم جراحی در 48 ساعت اول به تعویق می افتد. - تشریح نوع B استانفورد: از آئورت قفسه سینه نزولی (فراتر از شریان ساب کلاوین چپ که بازوی چپ را تغذیه می کند) شروع می شود و به سمت پایین به سمت شکم حرکت می کند. کالبد شکافی نوع B در ابتدا با کنترل فشار خون تهاجمی داخل وریدی و ضربان قلب ("درمان ضد تکانه")، به علاوه ترمیم پیوند استنت درون عروقی (TEVAR) در صورتی که اندام ها از خون گرسنگی داشته باشند یا دیواره تهدید به ترکیدن شود، مدیریت می شود.

2. پارگی آنوریسم آئورت شکمی (AAA): ترکیدن دیواره ضعیف شده¶

آنوریسم گشاد شدن (بالون شدن) دائمی و موضعی هر سه لایه دیواره شریانی است که در اثر تخریب مزمن رشته های الاستیک و کلاژن ایجاد می شود. در حالی که آنوریسم می تواند در قفسه سینه رخ دهد (آنوریسم آئورت قفسه سینه)، اما در قسمت تحتانی شکم زیر شریان های کلیه (آنوریسم آئورت شکمی فروکلیوی یا AAA)، که در آن آئورت طبیعی بالغ تقریباً **2.0 سانتی متر (0.8 اینچ) قطر دارد، بسیار شایع تر است. هنگامی که آن بخش از **3.0 سانتی متر (1.2 اینچ) ** امتداد می یابد، به عنوان آنوریسم تعریف می شود. هنگامی که از 5.0 تا 5.5 سانتی متر (2.0 تا 2.2 اینچ) تجاوز کند، خطر پارگی خود به خود دیوار به شدت بالا می رود.

بیشتر آنوریسم‌های آئورت شکمی در طی سال‌ها بی‌صدا رشد می‌کنند، بدون اینکه حتی یک علامت ایجاد کنند تا زمانی که ناگهان گسترش یا پاره شوند (پارگی AAA). هنگامی که یک AAA می ترکد، خون از آئورت به یکی از دو فضای زیر می ریزد: - پارگی داخل صفاقی رایگان: دیواره جلویی آنوریسم مستقیماً به داخل حفره باز شکمی می‌ترکد. تهوع شدید در عرض چند دقیقه اتفاق می افتد و اغلب باعث ایست قلبی فوری قبل از رسیدن آمبولانس می شود. - پارگی خلف صفاقی حاوی (پنجره تریاژ طلایی): در اکثر بیمارانی که به اندازه کافی زنده می مانند تا به بیمارستان برسند، آنوریسم به فضای تنگ خلفی صفاقی پشت حفره شکمی (نزدیک ستون فقرات و ماهیچه های پسواس) پاره می شود. بافت اطراف و کاهش فشار خون به طور موقت نشت را به مدت 30 دقیقه تا چند ساعت تامپون می کند. با این حال، اگر بیمار به خود فشار بیاورد، فشار بیاورد یا مایعات داخل وریدی بیش از حد دریافت کند که فشار خون او را بسیار بالا می‌برد، این لخته شکننده خلفی صفاقی منفجر می‌شود و یک نشت محتوی قابل زنده ماندن را به خونریزی آزاد کشنده تبدیل می‌کند.

مقایسه جامع: دیسکسیون آئورت در مقابل پارگی AAA در مقابل حمله قلبی¶

از آنجایی که درد قفسه سینه، کمر و شکم شکایات رایجی هستند، ماموران اورژانس و اطرافیان اغلب فجایع آئورت را به عنوان حملات قلبی، سنگ کلیه یا سیاتیک طبقه بندی می کنند. این جدول مقایسه را مرور کنید تا علائم متمایز را ببینید:

شناخت دقیق علائم پرچم قرمز¶

علائم کلاسیک و غیر معمول دیسکسیون حاد آئورت¶

طبق دستورالعمل‌های ثبت بین‌المللی تشریح حاد آئورت (IRAD) و دستورالعمل‌های ACC/AHA، بیش از 90 درصد بیماران مبتلا به دیسکسیون حاد آئورت درد ناگهانی را تجربه می‌کنند، اما تا 30 درصد در ابتدا به اشتباه تشخیص داده می‌شوند. مراقب این خوشه های بالینی باشید:

1. درد "پاره‌کننده" یا "پاره‌دار" ناگهانی و با حداکثر شروع: بر خلاف حمله قلبی که به آرامی در طی چند دقیقه ایجاد می‌شود، درد دیسکسیون آئورت در ثانیه اول با پاره شدن لایه انتیما به اوج خود می‌رسد. بیماران آن را به این صورت توصیف می کنند که "مثل اینکه چیزی در قفسه سینه من پاره شده است" یا "مثل ضربه زدن بین تیغه های شانه" است.
2. مسیر درد در حال مهاجرت: با پارگی بیشتر آئورت از قفسه سینه به شکم، درد ممکن است از قسمت جلویی قفسه سینه یا گلو شروع شود، 10 دقیقه بعد بین تیغه های شانه حرکت کند و سپس در قسمت پایین کمر یا باسن بسوزد.
3. "درد به علاوه یک" (درد قفسه سینه/کمر همراه با علائم عصبی یا اندام): هر زمان که درد قفسه سینه یا کمر همراه با نقص عصبی یا اندام سرد رخ داد، ابتدا به کالبد شکافی آئورت فکر کنید:
4. درد قفسه سینه/کمر + علائم سکته: گسترش به داخل شریان های کاروتید باعث ضعف ناگهانی یک طرفه، افتادگی صورت یا از دست دادن تکلم می شود. (هشدار حیاتی بیمارستان: دادن داروهای لخته ساز داخل وریدی مانند tPA/tenecteplase به یک بیمار سکته مغزی که سکته مغزی او ناشی از تشریح آئورت مخفی نوع A است تقریباً کشنده است.)
5. درد قفسه سینه/کمر + پاراپلژی (پاهای فلج): بریدن شریان های نخاعی (به ویژه شریان آدامکیویچ) باعث فلج و بی حسی ناگهانی در هر دو پا می شود.
6. درد قفسه سینه/کمر + ایسکمی حاد اندام: انسداد شریان ساب کلاوین یا ایلیاک باعث می‌شود یک دست یا پا سفید-سفید، سرمای یخی، بدون نبض و دردناک شود.
7. سنکوپ بدون درد (غش) در 5 تا 10 درصد موارد: تقریباً از هر 10 بیمار مبتلا به دیسکسیون نوع A، 1 با درد قفسه سینه گزارش شده کم یا بدون گزارش، غش می کند، معمولاً به این دلیل که خون به کیسه پریکارد نشت کرده است (تامپوناد قلبی) یا برای مدت کوتاهی جریان خون کاروتید را قطع کرده است.

سه گانه کلاسیک و "بالماسکه" آنوریسم آئورت شکمی پارگی (AAA)¶

سه گانه کتاب درسی کلاسیک برای پارگی AAA شامل درد ناگهانی شکم/کمر/ پهلو، افت فشار خون یا سنکوپ، و توده شکمی نبض دار است. با این حال، مطالعات موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی بریتانیا (NICE) و انجمن جراحی عروق (SVS) نشان می‌دهد که هر سه ویژگی با هم در کمتر از 50 درصد از بیماران پارگی AAA رخ می‌دهند. درعوض، سه بالماسکه بالینی رایج را تماشا کنید:

چه کسانی بیشتر در معرض خطر هستند: عوامل ژنتیکی، پزشکی و شیوه زندگی¶

به اشتراک گذاشتن تاریخچه عوامل خطر با دیسپچر 911/112/999 و پرستار تریاژ اورژانس یکی از سریع ترین راه ها برای شروع فوری سونوگرافی کنار بالین یا سی تی آنژیوگرافی است.

کمک های اولیه گام به گام و مراقبت های پیش بیمارستانی در انتظار EMS¶

هنگام مراقبت از فردی مشکوک به دیسکسیشن آئورت یا پارگی آنوریسم آئورت شکمی قبل از رسیدن امدادگران، هر اقدامی برای به حداقل رساندن استرس برشی دیواره آئورت و حفظ لخته* طراحی شده است.

مرحله 1: تعیین موقعیت برای ثبات همودینامیک¶

• ** مشکوک به تشریح آئورت قفسه سینه (درد قفسه سینه/بالای کمر، اغلب فشار خون بالا):** به آنها کمک کنید در وضعیتی دراز بکشند که کمترین درد و راحت ترین تنفس را داشته باشد، معمولاً به پشت خوابیده (مسطح پشت) یا نیمه فاولر (سر و شانه ها به آرامی در زاویه 30 درجه قرار دارند). هرگز بیمار را که برای نفس کشیدن مشکل دارد مجبور نکنید که کاملا صاف دراز بکشد.
• ** مشکوک به پارگی AAA یا علائم شوک (رنگ پریده، سرد، لطیف، سرگیجه، غش):** آنها را کاملاً صاف روی پشتشان بگذارید. اگر باعث درد شکم شد، پاها را به شدت بالا نبرید و هرگز اجازه ندهید که به صورت عمودی بنشینند یا بایستند، زیرا نشستن خون باقی مانده را از مغز و قلب خارج می کند.
• ناخودآگاه یا استفراغ فعال: به آرامی آنها را به سمت سمت خود بغلتانید تا در وضعیت ریکاوری جانبی به صورت یک واحد (به سبک لگ رول، بدون چرخاندن نیم تنه) بچرخانید تا استفراغ وارد ریه ها نشود.

مرحله 2: از لمس کردن یا فشار عمیق روی شکم نبض دار خودداری کنید¶

اگر متوجه شدید یا مشکوک به وجود توده ضربان دار در وسط شکم فرد هستید، برای بررسی شکم او را عمیقا فشار ندهید و اجازه ندهید اطرافیان خوش نیت به شکم فشار بیاورند. فشار دستی عمیق بر روی آنوریسم آئورت شکمی با دیواره نازک و نشتی می تواند به طور مکانیکی لخته شکننده خلفی صفاقی را مختل کند و باعث پارگی آزاد فوری شود.

مرحله 3: نحوه انجام تست فشار خون و نبض دو دستی¶

اگر یک دستگاه فشار خون دیجیتال خانگی در نزدیکی شما باشد و استفاده از آن باعث تاخیر در تماس با اورژانس یا تحریک بیمار نمی شود: 1. فشار خون و ضربان قلب را روی بالای بازوی راست اندازه گیری و یادداشت کنید. 2. بلافاصله کاف را به سمت بالای بازوی چپ ببرید و فشار خون را در آنجا اندازه بگیرید. 3. اعداد به چه معنا هستند: در یک فرد سالم، فشار خون سیستولیک بین بازوی راست و چپ کمتر از 10\(\text{mmHg}\) متفاوت است. اختلاف فشار خون سیستولیک بیشتر از \(20\text{mmHg}\) بین بازوی راست و چپ (همراه با درد حاد قفسه سینه یا کمر) نشان می‌دهد که فلپ دیسکسیون آئورت ممکن است یکی از شریان‌های ساب کلاوین را مسدود کند. هر دو عدد دقیق را به محض رسیدن به امدادگران گزارش دهید.

مرحله 4: آرامش فیزیولوژیکی ("مسدود کننده بتا کلامی")¶

در بخش اورژانس بیمارستان، اولین درمان پزشکی برای تشریح آئورت، بتا بلاکرهای داخل وریدی (مانند اسمولول یا لابتالول) است که ضربان قلب را به زیر 60 دلار کاهش می‌دهد و فشار خون سیستولیک را بین 100 دلار و 120 دلار کاهش می‌دهد. دیوار در خانه، قبل از رسیدن داروهای IV، هراس و درد دشمن هستند: - جمعیت های ترسیده را از اتاق خارج کنید و به بیمار آموزش دهید که نفس های آهسته و ملایم بکشد و از حبس نفس یا پایین آوردن شدید خودداری کند (از مانور والسالوا اجتناب کنید که فشار آئورت را افزایش می دهد). - محیط را ساکت نگه دارید و به آنها اطمینان دهید که چند دقیقه با شما فاصله دارد.

مرحله 5: مدیریت حفاظت حرارتی (جلوگیری از سه گانه کشنده)¶

در بیمار مبتلا به پارگی AAA که خون از دست می دهد، دمای بدن به سرعت کاهش می یابد. هیپوترمی (دمای بدن کمتر از 35\(^\circ\text{C}\) یا \(95^\circ\text{F}\)) باعث از کار افتادن آنزیم های لخته شدن خون و پلاکت ها می شود و خونریزی داخلی را بدتر می کند. بیمار را از چانه تا انگشتان پا با پتو یا کت خشک بپوشانید و اگر روی زمین سرد دراز کشیده است، یک پتو زیر آن قرار دهید.

درک مفاهیم آمبولانس و بیمارستان: افت فشار خون و کنترل تکانه مجاز¶

دانستن آنچه که امدادگران و پزشکان اورژانس انجام خواهند داد به اعضای خانواده کمک می کند تا در طول بحران آئورت به وضوح ارتباط برقرار کنند:

1. چرا امدادگران "هیپوتانسیون مجاز" را در AAA پاره شده تمرین می کنند؟¶

در اکثر فوریت‌های پزشکی که شامل فشار خون پایین می‌شود، امدادگران کیسه‌های بزرگ سالین داخل وریدی را به سرعت تزریق می‌کنند تا فشار خون را به ۱۲۰/۸۰ دلار برگردانند. متن{mmHg}\(. **در پارگی آنوریسم آئورت شکمی یا خونریزی آئورت، دادن حجم زیادی مایع داخل وریدی برای عادی سازی فشار خون قبل از اینکه جراح آئورت را بست خطرناک است.** - افزایش فشار خون سیستولیک به بالای 90\)\text{ به }100\text{mmHg}$ با سرم نمکی باعث رقیق شدن فاکتورهای لخته شدن طبیعی، خنک شدن خون می‌شود و لخته موقت را به صورت هیدرولیکی منفجر می‌کند ("ترک کردن لخته") که بیمار را زنده نگه می‌دارد. - بنابراین، دستورالعمل‌های بین‌المللی (NICE NG156 در بریتانیا، انجمن جراحی عروق در ایالات متحده، و انجمن اروپایی جراحی عروق) به پیراپزشک‌ها دستور می‌دهند که افت فشار خون مجاز را انجام دهند: تا زمانی که بیمار بیدار است، صحبت می‌کند و فشار خون سیستولیک را حفظ می‌کند. زمانی که آمبولانس مستقیماً به اتاق عمل جراحی عروق می‌رود، محدود می‌شود.

2. چرا بای پس بیمارستان به مرکز آئورت جان انسان ها را نجات می دهد؟¶

هر بیمارستان محلی یک جراح قلب (برای دیسکسیون آئورت نوع A) یا یک جراح عروق با مجموعه جراحی هیبریدی اندوواسکولار (برای AAA پاره شده) در 24 ساعت شبانه روز در تماس نیست. هنگامی که در طی تماس اولیه اورژانسی خود به وضوح "مشکوک شکاف آئورت" یا "آنوریسم آئورت شناخته شده آئورت شکمی با درد ناگهانی و سنکوپ" را بیان می کنید، سیستم های EMS منطقه ای می توانند یک **مستقیم به یا "پارگی کد" یا "کد آئورت" را فعال کنند که مسیر مستقیمی را به سمت مرکز جراحی کوچکتر می برد.

اسکریپت ارتباطی دقیق برای 911 / 112 / 999 و تریاژ بیمارستان¶

هنگام صحبت با یک اعزام کننده اورژانس یا پرستار تریاژ، از این زبان بالینی خاص استفاده کنید:

• برای تشریح آئورت مشکوک:

  *"من به یک آمبولانس اورژانس در [آدرس دقیق] نیاز دارم. بیمار یک [سن] ساله [مرد/زن] است که در [زمان] دچار درد ناگهانی 10 از 10 پارگی در [سینه/بالای کمر] شد. [او/او] همچنین دارای [اختلاف فشار خون X میلی‌متر جیوه پای چپ/ضعف بازوی چپ / سمت راست و راست است. دریچه آئورت دو لختی] ما به تشریح حاد آئورت مشکوک هستیم.

• برای مشکوک به پارگی AAA:

  *"به یک آمبولانس اورژانس در [آدرس دقیق] نیاز دارم. بیمار یک [سن] ساله [مرد/مونث] با [آنوریسم شناخته شده آئورت شکمی/سابقه سیگار کشیدن و فشار خون بالا] است که ناگهان دچار درد شدید [شکم/کمر/ پهلو] و [غش کردن، گیجی و پف] شد. آنوریسم آئورت شکمی پاره شده ما [او را] صاف و بی حرکت نگه می داریم.»

چک لیست آماده سازی تریاژ در حالی که آمبولانس در راه است¶

• زمان دقیق شروع درد نوشته شده است: جراحان باید دقیقاً از لحظه وقوع درد پارگی یا غش بدانند.
• فشار خون هر دو بازو ثبت شده (در صورت اندازه گیری): BP بازوی راست و فشار خون بازوی چپ را روی یک تکه کاغذ یادداشت کنید.
• تصویربرداری قبلی یا کارت های جراحی آئورت: هر خلاصه ترشحی را که اندازه آنوریسم قبلی را نشان می دهد (مثلاً "4.8 سانتی متر AAA فروکلیوی")، کارت های ایمپلنت پیوند استنت یا کارت های دریچه قلب را بردارید.
• لیست کامل رقیق کننده های خون شناسایی شده: اگر بیمار وارفارین، آپیکسابان، ریواروکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان، کلوپیدوگرل یا آسپرین روزانه مصرف می کند، فوراً به امدادگران اطلاع دهید تا بیمارستان بتواند داروهای معکوس کننده اورژانسی (مانند کمپلکس 4 فاکتوری، پروترومبیز، پروترومبیز 4 فاکتوری، پروترومبیز، پروترومبیز، 4 فاکتور) را تهیه کند **لیست کامل رقیق کننده های خون andexanet alfa) قبل از جراحی.
• هیچ چیزی از طریق دهان تأیید نشد: برای برنامه ریزی بیهوشی ایمن، زمان آخرین وعده غذایی یا نوشیدنی بیمار را به امدادگران بگویید.

پیشگیری و غربالگری: گرفتن آنوریسم قبل از پارگی¶

از آنجایی که یک آنوریسم آئورت دست نخورده را می توان به طور انتخابی با نرخ بقای 95 تا 98 درصد ترمیم کرد، در حالی که آنوریسم پاره شده با نرخ مرگ و میر 70 تا 80 درصدی همراه است، ** غربالگری سونوگرافی و مدیریت فشار خون نجات دهنده هستند**:

1. غربالگری یکباره سونوگرافی شکم:
2. در ایالات متحده (دستورالعمل های USPSTF & SVS): یک بار سونوگرافی شکم برای همه مردان ۶۵ تا ۷۵ ساله که تا به حال سیگار کشیده اند و به طور انتخابی برای مردان و زنان ۶۵ تا ۷۵ ساله با سابقه خانوادگی درجه یک AAA توصیه می شود.
3. در بریتانیا (برنامه غربالگری NHS AAA): همه مردان در طول سالی که به 65 می‌رسند برای غربالگری سونوگرافی رایگان دعوت می‌شوند و هر فردی بالای 65 سال که غربالگری نشده است می‌تواند خود مراجعه کند.
4. غربالگری ژنتیک و اکوکاردیوگرافی آنوریسم قفسه سینه:
5. بستگان درجه اول (والدین، خواهران و برادران و فرزندان) هر فردی که دچار دیسکسیون حاد آئورت قفسه سینه شده است یا دریچه آئورت دو لختی دارد، باید تحت مشاوره ژنتیکی و اکوکاردیوگرافی یا آنژیوگرافی CT/MR قرار گیرند تا قطر ریشه آئورت آنها اندازه گیری شود.
6. محافظت از شیوه زندگی روزانه برای بیماران شناخته شده آنوریسم:
7. سیگار کشیدن را به طور کامل متوقف کنید (میزان گسترش آنوریسم را به نصف کاهش می دهد) و فشار خون در حالت استراحت را زیر 130/80\(\text{mmHg}\) نگه دارید.
8. از زور زدن حداکثر والسالوا اجتناب کنید: افراد مبتلا به آنوریسم آئورت شناخته شده باید از وزنه برداری سنگین ایزومتریک (جایی که نفس خود را حبس می کنید و نزدیک به حداکثر ظرفیت فشار می آورید) اجتناب کنند، که می تواند فشار خون داخل آئورت را به بالای 300\(\text{mmHg}\) برساند. ورزش هوازی متوسط ​​به طور کلی توصیه می شود. محدودیت وزن خاص را با متخصص عروق بررسی کنید.

سوالات متداول¶

چرا جویدن آسپرین در حین تشریح آئورت خطرناک است در حالی که برای حمله قلبی توصیه می شود؟¶

حمله قلبی به دلیل مسدود شدن یک لخته خون در شریان کرونر ایجاد می شود، بنابراین جویدن آسپرین از رشد آن لخته جلوگیری می کند. در مقابل، برش آئورت یا آنوریسم پاره شده، پارگی مکانیکی در دیواره آئورت است. دادن آسپرین پلاکت ها را از کار می اندازد، از تشکیل لخته محافظ جلوگیری می کند و باعث خونریزی کشنده در قفسه سینه، شکم یا کیسه پریکارد می شود.

چگونه می توانم تفاوت بین پارگی آنوریسم آئورت شکمی و سنگ کلیه را در بزرگسالان مسن تشخیص دهم؟¶

هر دو می توانند باعث درد ناگهانی پهلو شوند که به کشاله ران تابش می کند زیرا خون خلفی صفاقی همان اعصاب و حالب را مانند سنگ تحریک می کند. با این حال، هر فرد بزرگسال بالای 55 سال (به ویژه سیگاری یا فشار خون بالا) که برای اولین بار دچار درد سنگ کلیه همراه با سرگیجه، پوست لطیف رنگ پریده، غش یا فشار خون پایین شود، باید به عنوان آنوریسم آئورت پاره شده تا زمانی که سونوگرافی یا سی تی اسکن آن را رد کند، درمان شود.

تفاوت فشار خون بین دست چپ و راست در هنگام درد قفسه سینه به چه معناست؟¶

در یک فرد بالغ سالم، فشار خون سیستولیک بین بازوی راست و چپ کمتر از 10 میلی متر جیوه (mmHg) متفاوت است. اگر فردی با درد شدید قفسه سینه یا کمر، اختلاف فشار خون سیستولیک بیش از 20 میلی‌متر جیوه بین بازوهای خود داشته باشد (یا نبض ضعیف مچ دست در یک طرف داشته باشد)، فلپ حاد دیسکسیون آئورت احتمالاً شریان ساب کلاوین را که بازو را تامین می‌کند مسدود می‌کند.

اگر فردی با درد ناگهانی کمر یا شکم غش کند و بعد از خواب بیدار شود که روی زمین خیلی بهتر است، آیا وضعیت اورژانسی تمام شده است؟¶

خیر، بهبودی موقت پس از غش، نشانه کلاسیک پارگی خلفی صفاقی محدود آنوریسم آئورت شکمی یا دیسکسیون قفسه سینه است. هنگامی که فشار خون در حین غش کاهش می یابد و بیمار صاف دراز می کشد، بافت خلفی صفاقی به طور موقت نشت را مسدود می کند. اگر آنها بایستند یا تماس با اورژانس را به تأخیر بیندازند، آن لخته شکننده معمولاً در عرض چند دقیقه تا چند ساعت به خونریزی کشنده منفجر می شود.

منابع بررسی شد¶

• ** کالج قلب و عروق آمریکا (ACC) و انجمن قلب آمریکا (AHA، ایالات متحده):** راهنمای ACC/AHA 2022 برای تشخیص و مدیریت بیماری آئورت (سیرکولاسیون / ژورنال کالج آمریکایی قلب).
• **مؤسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE، انگلستان): ** آنوریسم آئورت شکمی: تشخیص و مدیریت (راهنمای NICE NG156، شامل انتقال اضطراری و پروتکل های افت فشار خون مجاز).
• انجمن جراحی عروق (SVS، ایالات متحده) و انجمن اروپایی جراحی عروق (ESVS): راهنماهای تمرین بالینی در مورد مراقبت از بیماران مبتلا به آنوریسم آئورت شکمی (Chaikof و همکاران، Journal of Vascular Surgery of VascularinenE and. جراحی اندوواسکولار، 2024).
• انجمن قلب و عروق اروپا (ESC): دستورالعمل های ESC برای مدیریت بیماری های شریانی محیطی و آئورت (به روز رسانی در مورد سندرم های آئورت قفسه سینه حاد، تریاژ نوع A و نوع B استانفورد و اهداف فشار خون).
• ** ثبت بین المللی تشریح حاد آئورت (IRAD) و بنیاد مارفان / بنیاد جان ریتر برای سلامت آئورت (ایالات متحده):** قوانین ریتر برای تریاژ و تشخیص اضطراری تشریح آئورت قفسه سینه.

راهنماهای مرتبط¶

• تشخیص حمله قلبی و کمک های اولیه فوری
• تشخیص شوک و مدیریت کمک های اولیه
• تشخیص سکته مغزی (FAST) و واکنش اضطراری
• راهنمای احیای قلبی ریوی (CPR) و AED
• نشانگان دم اسبی و فشار حاد طناب نخاعی پرچم های قرمز رنگ