خروج استروئیدها بحران آدرنال، قوانین هیدروکورتیزون در روز بیمار، و فعال سازی Solu-Cortef¶

میلیون‌ها نفر در سراسر جهان از کورتیکواستروئیدهای تجویزی (مانند پردنیزون، پردنیزولون، متیل پردنیزولون، دگزامتازون یا هیدروکورتیزون) برای آسم، COPD، آرتریت روماتوئید، لوپوس، بیماری التهابی روده، پلی‌میالژیا روماتیسمی، جایگزینی روزانه برای سرطان‌های اولیه، سرطان‌های دیگر، استفاده می‌کنند. بیماری آدیسون یا نارسایی هیپوفیز. هرگاه فردی دوزهای استروئید فوق فیزیولوژیک را برای بیش از 2 تا 3 هفته مصرف کند، مغز و غدد فوق کلیوی تولید کورتیزول طبیعی را متوقف می کنند، وضعیتی که به نام نارسایی غدد فوق کلیوی سوم (ناشی از گلوکوکورتیکوئید) شناخته می شود. اگر آن فرد به طور ناگهانی قرص‌های استروئیدی خود را قطع کند یا تمام شود، یا دچار استرس فیزیکی ناگهانی مانند ویروس معده (استفراغ و اسهال)، تب بالا، آنفولانزا، شکستگی یا جراحی بدون دریافت استروئیدهای «دوز استرس» اضافی شود، فشار خون و قند خون او می‌تواند در عرض چند ساعت به یک بحران نارسایی آدرنال* کشنده کاهش یابد. با شماره اضطراری محلی خود از طریق ما تماس بگیرید شماره های اضطراری دایرکتوری کنید و یک تزریق عضلانی نجات فوری 100 میلی گرم هیدروکورتیزون انجام دهید، زیرا این اورژانس غدد درون ریز از نظر زمانی حیاتی اغلب شبیه آن است. سپسیس و شوک سپتیک، اورژانس های دیابتی هیپوگلیسمی، و بحران بیماری آدیسون.

همین الان این کار را بکن¶

1. فوراً با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید و بگویید "بحران حاد آدرنال مشکوک، نیاز به IV هیدروکورتیزون و 0.9% نرمال سالین": شماره گیری 911 در ایالات متحده و کانادا، 112 در سراسر اتحادیه اروپا، 999 در انگلستان، **000 یا بین المللی ما در استرالیا، 000 را شماره گیری کنید. شماره های اضطراری دایرکتوری صریحاً به اعزام کننده بگویید که بیمار وابسته به استروئید است (یا اخیراً استروئیدهای مزمن را متوقف کرده است) و در شوک گردش خون قرار دارد، زیرا در غیر این صورت تریاژ استاندارد آمبولانس ممکن است استفراغ و بی حالی را با آنفولانزای معده معمول اشتباه بگیرد.
2. فرد را صاف به پشت بخوابانید و پاهایش را بالا بیاورید، یا در صورت استفراغ یا خواب آلودگی در وضعیت ریکاوری جانبی قرار بگیرید: هرگز اجازه ندهید که بیمار سرگیجه، رنگ پریده یا افت فشار خون مشکوک به بحران آدرنال راست بنشیند یا بلند شود، زیرا تجمع ناگهانی ارتوستاتیک خون می تواند باعث سنکوپ و ایست قلبی فوری شود. اگر حالت تهوع، استفراغ یا گیجی دارند، آنها را به پهلوی خود بغلتانید تا راه هوایی آنها باز بماند.
3. ** کیت تزریق هیدروکورتیزون اورژانسی بیمار (یا بطری های خوراکی استروئید) و کارت اورژانس استروئیدی را پیدا کنید**: کیف، کوله پشتی، میز خواب یا کابینت دارو را برای شرایط اضطراری بررسی کنید ** Solu-Cortef Act-O-Vial (100 میلی گرم / 2 میلی لیتر ** هیدروکورتیزون 0 میلی گرم هیدروکورتیزون 0 میلی گرم هیدروکورتیزون 1 میلی لیتر یا 1 سی سی سی سی سی) آمپول مایع فسفات سدیم**، همراه با کارت اضطراری استروئید NHS، کارت استروئید اروپایی، یا نامه پروتکل اضطراری انجمن غدد درون ریز ایالات متحده/NADF.
4. فوراً 100 میلی گرم هیدروکورتیزون عضلانی را در قسمت بیرونی وسط ران تزریق کنید: اگر بیمار کیت تزریق هیدروکورتیزون اورژانسی دارد، درپوش پلاستیکی بالایی ویال Solu-Cortef Act-O-Vial را فشار دهید تا آب استریل به داخل محفظه پایینی پودر بریزد. میلی لیتر (100 میلی گرم برای بزرگسالان و نوجوانان بالای 12 سال؛ 50 میلی گرم [1.0 میلی لیتر] برای کودکان 1 تا 11 سال؛ 25 میلی گرم [0.5 میلی لیتر] برای نوزادان زیر 1 سال)**، و سوزن را با زاویه 90 درجه به سمت یک سوم میانی خارجی ران () خارج کنید.
5. فقط در صورتی که بیمار کاملاً بیدار است، استفراغ ندارد و کیت تزریقی در دسترس نیست، استروئیدهای نجات خوراکی بدهید. 40 میلی گرم هیدروکورتیزون خوراکی یا ** 10 تا 20 میلی گرم پردنیزون/پردنیزولون خوراکی) با آب می تواند آنها را در زمانی که آمبولانس در راه است پل کند. هرگز قرص یا مایعات را در دهان فرد خواب‌آلود، گیج یا فعال استفراغ نریزید.
6. در صورت بیداری و توانایی قورت دادن قند خون پایین مشکوک (هیپوگلیسمی) را درمان کنید: از آنجایی که کمبود کورتیزول تولید گلوکز کبد را متوقف می کند، اگر گلوکومتر در دسترس است، قند خون را با انگشت چک کنید. اگر گلوکز خون زیر ** 3.9 میلی مول در لیتر (70 میلی گرم در دسی لیتر) ** (یا اگر متری در دسترس نیست و بیمار لرزان، عرق کرده و کاملاً هوشیار است)، 15 تا 20 گرم قند خوراکی سریع الاثر (120 تا 180 میلی لیتر [4 تا 6 ژل جوی معمولی یا غیر گلو) ژل میوه بدهید.

درخت تصمیم: ترک استروئید، دوز استرس در روز بیماری، و تحریک Solu-Cortef¶

flowchart TD
    Start["بیمار مصرف کننده استروئیدهای مزمن (2 تا 3+ هفته پردنیزون، پردنیزولون، دگزامتازون، هیدروکورتیزون، یا استروئیدهای استنشاقی/تزریقی با دوز بالا) یا نارسایی شناخته شده آدرنال"] --> TriggerCheck{"محرک حاد یا ارائه چیست؟"}

    TriggerCheck -->|"علائم بحران آدرنال: 1. استفراغ مداوم (بیش از 2 بار استفراغ) یا اسهال شدید 2. سرگیجه شدید، غش، فشار خون سیستولیک زیر 90 میلی‌متر جیوه، یا رنگ پریدگی پوست. درد پهلو یا کمر 5. ضربه شدید، شکستگی یا قطع ناگهانی استروئید همراه با فروپاشی"| CrisisProtocol["نجات فوری از بحران آدرنال: 1. بیمار را صاف بخوابانید (یا وضعیت بهبودی جانبی در صورت استفراغ یا خواب آلودگی). میلی گرم (1 میلی لیتر) - نوزادان (زیر 1 سال): 25 میلی گرم (0.5 میلی لیتر) 3. تماس با 911 / 112 / 999 STAT: درخواست Paramedic IV 0.9٪ نرمال سالین (1000 میلی لیتر بولوس) + حمل و نقل بیمارستانی"]

    TriggerCheck -->|"قطع ناگهانی یا تمام شدن استروئیدهای مزمن: درد مفاصل یا عضلات، تهوع، خستگی، سرگیجه خفیف، کاملاً هوشیار و بدون استفراغ"| WithdrawalCheck["قطع حاد استروئید / نارسایی اولیه: 1. استروئید خوراکی را بلافاصله با دوز استرس (10 تا 20 میلی گرم پردنیزون یا 40 میلی گرم هیدروکورتیزون PO) از سر بگیرید. 100 میلی گرم IM هیدروکورتیزون تزریق کنید و با آمبولانس تماس بگیرید"]

    TriggerCheck -->|"بیماری حاد تداخلی (تب، آنفولانزا، عفونت، روش جزئی): هوشیار، پایین نگه داشتن مایعات"| VomitOnce{"آیا بیمار یک بار در طی 30 دقیقه پس از بلعیدن استروئید خوراکی خود استفراغ کرده است؟"}

    VomitOnce -->|"بله: فقط استفراغ تکی"| RepeatOral["بلافاصله یک دوز استروئید خوراکی دو برابر را با جرعه های کوچک آب الکترولیت مصرف کنید. 30 دقیقه صبر کنید: اگر استفراغ برای بار دوم رخ داد، بلافاصله به IM Injection + 911 / 112 / 999 بروید."]

    VomitOnce -->|"خیر: کم نگه داشتن قرص های خوراکی"| SickDayRules["قوانین دوز استرس روز بیمار خوراکی: - مصرف هیدروکورتیزون: دوز روزانه دو برابر (40 تا 50 میلی گرم در روز) برای تب 37.5 درجه سانتیگراد یا بالاتر. سه‌گانه (60 میلی‌گرم در روز) برای تب 39.0 درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، هر 6 ساعت شبانه‌روز تقسیم کنید - مصرف پردنیزون/پردنیزولون کمتر از 10 میلی‌گرم در روز: به 10 میلی‌گرم تا 15 میلی‌گرم در روز افزایش دهید (به 5 میلی‌گرم هر 12 ساعت تقسیم کنید) - مصرف پردنیزون 10 میلی‌گرم در روز، اگر هر روز 1 ساعت یا بالاتر انجام شود. از نزدیک برای استفراغ"]

پاتوفیزیولوژی: چرا قطع استروئیدهای مزمن یا ابتلا به آنفولانزا باعث شوک کشنده می شود¶

1. چگونه استروئیدهای تجویزی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) را خاموش می کنند¶

در بدن سالم، سطح کورتیزول توسط محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) تنظیم می شود: 1. هیپوتالاموسهورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین (CRH)** ترشح می کند. 2. CRH غده قدامی غده هیپوفیز را برای ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH)** تحریک می کند. 3. ACTH به قشر آدرنال می رود و به غدد آدرنال دستور می دهد تا 15 تا 25 میلی گرم کورتیزول طبیعی در روز در حالت استراحت ترشح کنند و در هنگام عفونت شدید، تب بالا، ضربه یا جراحی تا **100 تا 300 میلی گرم در روز افزایش یابد.

هنگامی که بیمار گلوکوکورتیکوئیدهای اگزوژن مانند پردنیزون (5 میلی گرم در روز یا بالاتر)، پردنیزولون (5 میلی گرم در روز یا بیشتر)، متیل پردنیزولون (4 میلی گرم در روز یا بالاتر) یا دگزامتازون (0.5 تا 0.75 میلی گرم در روز یا بالاتر) را به مدت بیش از *2 تا 4 هفته با تکرار، دریافت مکرر استرویید در هفته متوالی مصرف می کند. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مانند فلوتیکازون، کرم‌های موضعی قوی کلوبتازول یا مژسترول استات)، هیپوتالاموس و هیپوفیز فعالیت استروئیدی در گردش بالا را حس می‌کنند و **تولید CRH و ACTH را متوقف می‌کنند.

بدون تحریک روزانه ACTH، سلول های تولید کننده کورتیزول قشر آدرنال ** کوچک شده و آتروفی می شوند. حتی پس از کاهش یا قطع استروئید تجویزی، ممکن است ** هفته‌ها، ماه‌ها یا بیش از یک سال** طول بکشد تا محور HPA غیرفعال و قشر آتروفی آدرنال دوباره توانایی افزایش کورتیزول استرس را به دست آورند.

2. دو مسیر به یک بحران آدرنال ناشی از استروئید¶

دو سناریو روزمره باعث ایجاد یک بحران تهدید کننده زندگی می شود:

• ** سناریوی الف: قطع ناگهانی استروئید یا دوزهای از دست رفته ("سقوط ترک استروئید")**:
• بیمارانی که روزانه پردنیزون یا دگزامتازون مصرف می‌کنند، پر کردن مجدد آنها تمام می‌شود، چمدان خود را در سفر گم می‌کند، مصرف قرص‌ها را متوقف می‌کند، یا در بیمارستانی بستری می‌شود که در آن استروئید خانگی او از نمودار بستری حذف شده است.
• طی 12 تا 48 ساعت پس از پاکسازی خون توسط استروئید مصنوعی، فعالیت کل گلوکوکورتیکوئید به صفر کاهش می یابد و بدن را در گرسنگی حاد کورتیزول فرو می برد.
• ** سناریوی B: عدم افزایش استروئیدها در طول استرس فیزیکی ("بحران نسبی آدرنال")**:
• بیمار دوز پایه نگهدارنده خود را مصرف می کند (5 میلی گرم پردنیزون یا 15 تا 20 میلی گرم هیدروکورتیزون روزانه)، OR قرص صبحگاهی خود را می بلعد و 15 دقیقه بعد به دلیل نوروویروس، مسمومیت غذایی یا آنفولانزا آن را استفراغ می کند.
• از آنجایی که تب حاد، گاستروانتریت ویروسی، ذات‌الریه، عفونت ادراری یا شکستگی استخوان به 50 تا 150 میلی‌گرم معادل هیدروکورتیزون در روز نیاز دارد تا رگ‌های خونی به آدرنالین پاسخ دهند، یک دوز پایه نگهدارنده (یا یک قرص استفراغ) باعث کمبود کورتیزول کشنده می‌شود.

3. چرا کمبود کورتیزول باعث شوک وازوپلژیک مقاوم و هیپوگلیسمی می شود¶

هنگامی که کورتیزول در طول استرس فیزیکی ناپدید می شود، سه آبشار کشنده به طور همزمان آشکار می شوند: 1. عدم پاسخ کاتکولامین و شوک وازوپلژیک: کورتیزول گیرنده های آدرنرژیک آلفا-1 را روی ماهیچه صاف شریانی و گیرنده های بتا-1** را روی قلب حفظ می کند. بدون کورتیزول، آدرنالین طبیعی و نورآدرنالین (و حتی قطره های فشار دهنده عروق ICU) نمی توانند رگ های خونی را منقبض کنند. مقاومت عروقی سیستمیک فرو می ریزد و فشار خون به زیر 80/50 میلی متر جیوه می رسد و به شوک وازوپلژیک مقاوم به درمان می رسد. 2. شکست گلوکونئوژنز کبدی (هیپوگلیسمی شدید): کورتیزول کبد را به سمت تبدیل اسیدهای آمینه و گلیسرول به گلوکز هدایت می کند. هنگامی که کورتیزول از بین می رود (به ویژه در هنگام استفراغ و ناشتا)، گلیکوژن کبد تخلیه می شود و گلوکز خون به زیر 3.0 میلی مول در لیتر (54 میلی گرم در دسی لیتر) می رسد و باعث گیجی، کما و تشنج می شود. 3. طوفان سیتوکین کنترل نشده و هیپوناترمی: بدون ترمز کورتیزول بر روی سیتوکین های التهابی، بیمار دچار تب های بالا، میالژی شدید، درد شکمی شبیه پریتونیت، و ترشح غیر اسمزی هورمون آنتی دیورتیک (ADH) می شود که باعث هیپولوسیون (هیپوخونی nat sor dicute) می شود. (برخلاف بیماری آدیسون اولیه، که در آن آلدوسترون نیز وجود ندارد و باعث هیپرکالمی می شود، بیماران مبتلا به نارسایی سوم آدرنال ناشی از استروئید، عملکرد آلدوسترون دست نخورده را حفظ می کنند، بنابراین پتاسیم به طور معمول طبیعی است در حالی که سدیم و گلوکز به طور خطرناکی پایین می آید.)

جدول تبدیل قدرت کورتیکواستروئید و سرکوب محور HPA¶

از این جدول هم ارزی (همراستا با 2024 انجمن غدد درون ریز / راهنمای مشترک انجمن غدد درون ریز اروپا) برای سنجش خطر سرکوب آدرنال استفاده کنید:

افتراق سندرم ترک استروئید از بحران واقعی آدرنال¶

هنگامی که یک بیمار مصرف کننده استروئیدهای مزمن با دوز بالا، دوز خود را کاهش می دهد یا متوقف می کند، ممکن است احساس ناراحتی کند حتی زمانی که سطح کورتیزول آنها کافی است (سندرم ترک گلوکوکورتیکوئید)، یا ممکن است به سمت یک بحران آدرنال که تهدید کننده زندگی باشد، فرو می رود. در اینجا نحوه تشخیص پزشکان و خانواده ها آمده است:

راهنمای گام به گام: نحوه فعال کردن و تزریق Solu-Cortef Act-O-Vial (100 میلی گرم / 2 میلی لیتر)¶

هر بیمار مبتلا به نارسایی آدرنال اولیه، ثانویه یا پرخطر ناشی از استروئید باید ** کیت تزریق اضطراری بحران آدرنال ** همراه داشته باشد. در آمریکای شمالی، استرالیا و بسیاری از اروپا، دستگاه استاندارد Solu-Cortef Act-O-Vial (100 میلی گرم هیدروکورتیزون سدیم سوکسینات) است، یک بطری شیشه ای تکی که به یک محفظه مایع بالا (2 میلی لیتر آب استریل) تقسیم شده و یک محفظه پودر سفید پایینی که توسط یک پلاگین مرکزی لاستیکی جدا شده است.

1. جدول دوز هیدروکورتیزون عضلانی مبتنی بر سن¶

قبل از تهیه دارو، حجم دقیق را برای سن بیمار تأیید کنید (همراستا با انجمن غدد درون ریز بریتانیا، BSPED، NICE NG243 و دستورالعمل های انجمن غدد درون ریز ایالات متحده):

• بزرگسالان و نوجوانان 12 سال و بالاتر: 100 میلی گرم = کل 2.0 میلی لیتر مخلوط Act-O-Vial (یا کل آمپول مایع 1.0 میلی لیتری از قبل مخلوط شده UK) را تزریق کنید. از سوزن 21 تا 23 گرم، طول 25 تا 38 میلی متر (1 تا 1.5 اینچ) استفاده کنید.
• کودکان 1 تا 11 سال: 50 میلی‌گرم = ** 1.0 میلی‌لیتر** (نیمی از آمپول Act-O-Vial 2.0 میلی‌لیتری یا 0.5 میلی‌لیتر آمپول 100 میلی‌گرم در هر میلی‌لیتر) تزریق کنید. از سوزن 23 تا 25 گرم، طول 16 تا 25 میلی متر (⅝ تا 1 اینچ) استفاده کنید.
• نوزادان زیر 1 سال: 25 میلی گرم = ** 0.5 میلی لیتر** تزریق کنید (یک چهارم از آمپول Act-O-Vial مخلوط 2.0 میلی لیتری یا 0.25 میلی لیتر آمپول 100 میلی گرم در 1 میلی لیتر). از سوزن 25G به طول 16 میلی متر (⅝ اینچ) استفاده کنید.

2. نه مرحله ای سولو کورتف Act-O-Vial Actuation and Outer-Thigh Injection Procedure¶

1. ** ویال Solu-Cortef Act-O-Vial را به صورت عمودی روی یک میز صاف قرار دهید.**
2. روی درپوش فعال کننده پلاستیکی بالایی را با پاشنه کف دست خود محکم فشار دهید. درپوش لاستیکی میانی به محفظه پایینی می‌ریزد و 2 میلی لیتر آب استریل را در پودر هیدروکورتیزون سفید آزاد می‌کند.
3. بطری را به آرامی تکان دهید و به مدت 10 تا 15 ثانیه بچرخانید تا محلول شفاف شود. به شدت تکان ندهید.
4. ** زبانه پلاستیکی گرد کوچک در مرکز درپوش بالایی را بردارید.** درپوش لاستیکی در معرض دید را یکبار با یک سواب الکلی پاک کنید.
5. ** سرنگ و سوزن متصل را باز کنید، درپوش آن را مستقیم بکشید و 1.5 تا 2 میلی لیتر هوا را به داخل سرنگ بکشید.**
6. ** سوزن را مستقیماً از وسط بولسی لاستیکی فشار دهید و هوا را به داخل ویال تزریق کنید.**
7. ویال و سرنگ متصل را در سطح چشم وارونه بچرخانید. نوک سوزن را زیر خط مایع زیر آب نگه دارید و پیستون را مستقیماً به سمت پایین بکشید تا علامت 2.0 میلی لیتر برای بزرگسال/نوجوان (1.0 میلی لیتر برای کودک 1 تا 11 ساله؛ 0.5 میلی لیتر برای یک نوزاد).
8. به لوله ضربه بزنید تا هر محفظه هوای بزرگی به سمت بالا بالا بیاید، پیستون را کمی فشار دهید تا قطره ای در نوک آن بیفتد، و سوزن را بیرون بکشید. میکرو حباب های کوچک در تزریق عضلانی بی ضرر هستند.
9. ** سوزن را با زاویه 90 درجه به سمت یک سوم میانی بیرونی ران (vastus lateralis) بکشید و پیستون را به طور پیوسته به سمت پایین در مدت 3 تا 5 ثانیه فشار دهید.** پوست را کشیده بکشید، سوزن را مستقیماً 90 درجه به داخل فشار دهید، بدون آسپیراسیون، به آرامی تزریق کنید، 2 ثانیه سوزن را فشار دهید، سوزن را به آرامی فشار دهید، سوزن را به آرامی بیرون بکشید.

تسلط بر "قوانین روز بیمار" برای بیمارانی که از پردنیزون، پردنیزولون یا هیدروکورتیزون مزمن استفاده می کنند¶

بیش از 50 درصد از بحران‌های آدرنال را می‌توان قبل از ایجاد شوک با استفاده از قوانین دوز استرس در روز بیمار دهانی در لحظه‌ای که بیمار وابسته به استروئید دچار تب، عفونت، استفراغ یا آسیب می‌شود (بر اساس 2024 NICE NG243 و **انجمن غدد درون ریز انگلستان) پیشگیری کرد:

1. **برای بیمارانی که هیدروکورتیزون جایگزین فیزیولوژیکی مصرف می کنند (معمولاً 15 تا 25 میلی گرم در روز) **:
2. بیماری متوسط یا تب 37.5 درجه سانتیگراد (99.5 درجه فارنهایت) یا بالاتر (آنفولانزا، عفونت قفسه سینه، عفونت مجاری ادراری): ** دوز کل هیدروکورتیزون روزانه خود را دو برابر کنید ** (به حداقل 40 میلی گرم در روز، به عنوان مثال 20 میلی گرم بلافاصله پس از افزایش یا شروع هر 6 ساعت، از جمله 1 ساعت شروع به قفل شدن) هشدار یک شبه تا کورتیزول هرگز در ساعت 4 صبح به صفر نرسد.
3. تب بالا 39.0 درجه سانتیگراد (102.2 درجه فارنهایت) یا بالاتر: دوز هیدروکورتیزون روزانه خود را سه برابر کنید (تا 60 میلی گرم در روز، 15 تا 20 میلی گرم هر 6 ساعت در شبانه روز مصرف شود) و به دنبال ارزیابی پزشکی باشید.
4. برای بیمارانی که پردنیزولون یا پردنیزولون مزمن را برای یک بیماری التهابی، خودایمنی یا تنفسی مصرف می کنند:
5. اگر دوز معمول روزانه شما کمتر از 10 میلی گرم در روز است (به عنوان مثال، مصرف 3 میلی گرم، 5 میلی گرم یا 7.5 میلی گرم پردنیزون/پردنیزولون یک بار در روز صبح): در طول یک بیماری حاد همراه با تب، کل دوز روزانه خود را به ** 10 تا 15 میلی گرم در روز افزایش دهید ، به طور ایده آل به 0 میلی گرم (1 میلی گرم در شب تا 5 میلی گرم در شب تا صبح) تقسیم کنید. ساعت) به طوری که بدن شما در طول شب پوشش گلوکوکورتیکوئیدی 24 ساعته داشته باشد.
6. اگر دوز معمول روزانه شما 10 تا 20 میلی گرم در روز یا بیشتر است: از آنجایی که 10 تا 15 میلی گرم پردنیزون در حال حاضر معادل 40 تا 60 میلی گرم هیدروکورتیزون با دوز استرس است، معمولاً **نیازی به دو برابر کردن دوز پایه بالا برای یک تب ساده ندارید (به سادگی 2 دوز روزانه را تقسیم کنید و به دو نوبت قبلی تقسیم کنید. عصر) بنابراین پوشش یک شبه از بین نمی رود و هرگز یک دوز را نادیده نگیرید.
7. قانون جهانی استفراغ و اسهال (برای همه دوزهای استروئید اعمال می شود):
8. حتی اگر بیمار 40 میلی گرم پردنیزون خوراکی هر روز صبح مصرف کند، اگر قرص خود را بالا بیاورد، دوز جذبی آنها صفر است.
9. قانون یکبار استفراغ: اگر یک بار ظرف 30 تا 60 دقیقه پس از قورت دادن قرص استروئیدی خود استفراغ کردید، 15 دقیقه صبر کنید، کمی آب بنوشید و یک دوز خوراکی مکرر را قورت دهید (مثلاً 10 تا 20 میلی گرم پردنیزون یا 20 میلی گرم هیدروکورتیزون).
10. قاعده استفراغ دوم یا اسهال شدید: اگر بار دوم استفراغ می کنید، نمی توانید جرعه جرعه مایعات را پایین بیاورید، یا اسهال آبکی مداوم دارید، قرص های خوراکی موثر نیستند: ** 100 میلی گرم هیدروکورتیزون عضلانی را در قسمت بیرونی ران تزریق کنید و بلافاصله 1/9 در بیمارستان 19/19 تماس بگیرید. نجات استروئیدی و نمکی

شماره های اضطراری منطقه ای و پروتکل های آژانس¶

• ایالات متحده و کانادا: برای مشکوک به بحران آدرنال فوراً با شماره تلفن 911** تماس بگیرید. نامه پروتکل اورژانسی ** انجمن غدد درون ریز یا بنیاد ملی بیماری های آدرنال (NADF) بیمار را به اورژانس می دهد، که به EMS دستور می دهد ** 100 میلی گرم IV/IM هیدروکورتیزون** (یا متیل پردنیزولون/دگزامتازون ** اگر آمبولانس فقط 10 میلی لیتر آن را ذخیره می کند) و 10 میلی گرم استروئیدی را تجویز کند. بولوس داخل وریدی 0.9% نرمال سالین (یا D5NS در صورت هیپوگلیسمی)**.
• بریتانیا: با 999 تماس بگیرید و به مسئول تماس آمبولانس بگویید "بحران آدرنال با پرچم قرمز: بیمار دارای کارت اورژانس استروئیدی NHS است." تحت هشدار ایمنی بیمار ملی صادر شده توسط NHS انگلستان، کالج سلطنتی پزشکان، و انجمن بیماران درازمدت Endocrinoids for Endocrinoids. (از جمله کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز بالا) دارای یک کارت اورژانس استروئید NHS (یا کارت آبی BSPED اطفال) است که اولویت فوری آمبولانس، 100 میلی گرم هیدروکورتیزون IM/IV و 1000 میلی لیتر IV 0.9% کلرید سدیم را در عرض 30 دقیقه الزامی می کند.
• اتحادیه اروپا: 112 را در تمام کشورهای عضو اتحادیه اروپا شماره گیری کنید و کارت اضطراری استروئیدی اروپایی را ارائه دهید (تایید شده توسط انجمن غدد درون ریز اروپا)، که دستورالعمل های استاندارد شده اضطراری را به زبان محلی در یک طرف و انگلیسی را در طرف مقابل نمایش می دهد.
• استرالیا و نیوزلند: با 000 در استرالیا یا 111 در نیوزلند تماس بگیرید. ارائه نارسایی آدرنال استرالیا/کارت اورژانس بیماری آدیسون؛ خدمات آمبولانس ایالتی هیدروکورتیزون تزریقی دارند و از پروتکل های انجمن غدد درون ریز استرالیا (ESA) پیروی می کنند.
• هند و آسیا-اقیانوسیه: 112 در هند، 995 در سنگاپور، 119 در ژاپن و کره جنوبی، یا 999 در هنگ کنگ و مالزی شماره گیری کنید. درخواست آمبولانس Advanced Life Support (ALS) کنید و ویال Solu-Cortef خالی و لیست نسخه های استروئیدی بیمار را به بخش اورژانس بیاورید.

سوالات متداول¶

چه مدت باید پردنیزون یا سایر استروئیدها را مصرف کنید تا اینکه قطع ناگهانی آن خطرناک شود؟¶

با توجه به راهنمای عمل مشترک بالینی 2024 از انجمن غدد درون ریز و انجمن غدد درون ریز اروپا، مصرف یک دوره کوتاه مدت کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای کمتر از 2 تا 3 هفته (مانند یک دوره 5 روزه تا 10 روزه پردنیزولون برای آسم حاد یا مسمومیت شدید بالینی) و معمولاً می توان آن دوره های کوتاه مدت را بدون ریزش متوقف کرد. با این حال، هر فردی که پردنیزون یا پردنیزولون خوراکی را با دوز 5 میلی گرم در روز یا بالاتر (یا دگزامتازون 0.5 میلی گرم در روز یا بالاتر) برای بیش از 3 تا 4 هفته متوالی مصرف می کند، یا دوره های مکرر را در طول سال می گذراند، باید فرض کند که محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) خود بدون توقف پرسستروئید یا هرگز نباید دچار پارگی شود. استروئیدهای با دوز استرس در هنگام استفراغ یا بیماری شدید.

چرا دکترم به من گفت که وقتی تب شدید دارم پردنیزون صبحگاهی را به دوز صبح و عصر تقسیم کنم؟¶

اگرچه پردنیزولون و پردنیزولون استروئیدهایی با اثر متوسط ​​هستند که اثرات ضدالتهابی آنها 12 تا 36 ساعت طول می کشد، اما اوج سطح خون آنها 1 تا 2 ساعت پس از مصرف قرص صبحگاهی رخ می دهد و در ساعات اولیه صبح روز بعد (بین نیمه شب تا 6 صبح) به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. در طول تب یا عفونت بالا، بدن شما به پشتیبانی مداوم گیرنده گلوکوکورتیکوئیدی 24 ساعته نیاز دارد تا فشار خون را ثابت نگه دارد. تقسیم دوز روزانه تنظیم شده با استرس به دو دوز 12 ساعته (صبح و عصر) از کاهش خطرناک کورتیزول در طول شب جلوگیری می کند.

اگر من در حال حاضر روزانه 15 میلی گرم یا 20 میلی گرم پردنیزون را برای آرتریت روماتوئید یا لوپوس مصرف می کنم، چرا هنوز هم می توانم با آنفولانزای معده دچار بحران آدرنال شوم؟¶

در حالی که دوز خوراکی روزانه 15 یا 20 میلی گرم پردنیزون در صورت جذب مقدار زیادی استروئید سطح استرس را فراهم می کند، گاستروانتریت حاد (آنفولانزای معده) همراه با استفراغ یا اسهال سریع آبکی مانع از حل شدن و جذب قرص از طریق پوشش روده می شود. دقیقاً در لحظه‌ای که غدد آدرنال آتروفی شده شما نمی‌توانند کورتیزول طبیعی بسازند و بدن شما در حال از دست دادن لیتر مایعات ناشی از استفراغ است، سطح استروئید جذب شده خون شما به صفر می‌رسد، به همین دلیل است که هر بیمار وابسته به استروئیدی که نمی‌تواند قرص‌ها و مایعات خوراکی را پایین نگه دارد، نیاز به 100 میلی‌گرم عضلانی فوری و تزریق سالک هیدروکورتیزون در بیمارستان دارد.

چگونه می توانم یک ویال Solu-Cortef Act-O-O-Vial را بدون شکستن شیشه یا از دست دادن مایع فشار داده و مخلوط کنم؟¶

Solu-Cortef Act-O-Vial را روی یک میز محکم قرار دهید و روی درپوش پلاستیکی بالایی را با پاشنه کف دست خود محکم فشار دهید تا جداکننده لاستیکی داخلی به داخل محفظه شیشه ای پایین بیاید. بطری را به آرامی بچرخانید و به مدت 10 تا 15 ثانیه بچرخانید تا پودر سفید کاملاً در مایع شفاف حل شود، دایره پلاستیکی وسط در بالای درپوش را برگردانید، 2 میلی لیتر هوا از سرنگ خود را از طریق گلوله لاستیکی تزریق کنید، بطری را در سطح چشم وارونه کنید و نوک سوزن را زیر یک میلی‌گرم از خط کامل مایع به سمت عقب بکشید، 0 میلی‌لیتر. تزریق

آیا داروهای استنشاقی استروئیدی با دوز بالا برای آسم یا تزریق استروئید کمردرد واقعاً می تواند باعث بحران آدرنال شود؟¶

بله کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز بالا (به ویژه فلوتیکازون پروپیونات با دوزهای بالاتر از 500 میکروگرم در روز در بزرگسالان یا 200 تا 250 میکروگرم در روز در کودکان) از طریق ریه ها مستقیماً به گردش خون سیستمیک بدون تجزیه کبدی و تزریق تری اتیل آهسته یا تزریق تری سینین آهسته از طریق ریه ها جذب می شوند. استروئید برای 1 تا 3 ماه. اگر بیماری که از داروهای استنشاقی با دوز بالا استفاده می کند، ناگهان استنشاق خود را قطع کند، دارویی مانند ریتوناویر یا ایتراکونازول مصرف کند که مانع از ترخیص استروئید می شود، یا دچار عفونت یا جراحی شدید شود، ممکن است دچار بحران آدرنال ثالثیه تهدید کننده زندگی شود و باید کارت اورژانس استروئیدی همراه داشته باشد.

این راهنما اطلاعات آموزشی اورژانسی را ارائه می دهد و جایگزین توصیه های پزشکی فردی متخصص غدد یا پزشک تجویز کننده شما نمی شود. از آنجایی که بحران حاد آدرنال می‌تواند باعث فروپاشی سریع گردش خون، هیپوگلیسمی و بی‌هوشی شود، اکیداً توصیه می‌کنیم که یک دوره کمک‌های اولیه و CPR را از صلیب سرخ، آمبولانس سنت جان یا یک ارائه‌دهنده آموزشی معتبر محلی انجام دهید و تکنیک تزریق داخل عضلانی اضطراری را با تیم مراقبت‌های بهداشتی خود تمرین کنید.

راهنماهای مرتبط¶

• بحران آدرنال و تزریق اورژانسی بیماری آدیسون
• تشخیص شوک و مدیریت کمک های اولیه
• اورژانس های دیابت: هیپوگلیسمی و کمک های اولیه DKA
• سپسیس و تشخیص شوک سپتیک
• مسمومیت غذایی، گاستروانتریت حاد و کم آبی بدن

منابع و راهنمای رسمی¶

• انجمن غدد درون ریز (ایالات متحده) و انجمن اروپایی غدد درون ریز (ESE): *راهنمای مشترک تمرین بالینی در تشخیص و درمان نارسایی آدرنال ناشی از گلوکوکورتیکوئید (Beuschlein و همکاران، Journal of Clinical Endocrinology & Me.)
• ** مؤسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE، انگلستان): ** نارسایی آدرنال: شناسایی و مدیریت: دستورالعمل NICE NG243 (2024)*: قوانین روز بیماری، کیت های هیدروکورتیزون عضلانی اورژانسی، و دوز استرس حین عمل/بیماری برای نارسایی های اولیه، ثانویه و ثانویه کلیوی.
• انجمن غدد درون ریز (بریتانیا) و کالج سلطنتی پزشکان (بریتانیا): هشدار ملی ایمنی بیمار: کارت اورژانسی استروئیدی برای حمایت از تشخیص زودهنگام و درمان بحران آدرنال در بزرگسالان و مدیریت اورژانسی نارسایی حاد آدرنال.
• ** انجمن بریتانیایی غدد درون ریز و دیابت اطفال (BSPED، بریتانیا):** راهنمای اجماع برای مدیریت نارسایی آدرنال در کودکان و جوانان.
• بنیاد ملی بیماری های آدرنال (NADF، ایالات متحده) و گروه خودیاری بیماری آدیسون (ADSHG، بریتانیا): راهنماهای گام به گام بیمار و مراقب برای فعال سازی Solu-Cortef Act-O-Vial و حمایت از EMS قبل از بیمارستان.