بحران آدرنال و تزریق اورژانسی هیدروکورتیزون¶

شماره های اضطراری بر اساس کشور متفاوت است. این صفحه از 911 استفاده می‌کند که شماره مربوط به ایالات متحده و کانادا است. بسیاری از کشورهای دیگر از 112، 999 یا شماره دیگری استفاده می کنند. شماره کشور خود را پیدا کنید.

بحران آدرنال (نارسایی حاد غدد فوق کلیوی) یک اورژانس غدد درون ریز از نظر زمان بحرانی است که در آن سطوح کورتیزول بدن به قدری پایین می آید که فشار خون سقوط می کند، گلوکز خون به شدت کاهش می یابد و شوک خونی کشنده در عرض چند ساعت ایجاد می شود. این بیماری به افراد مبتلا به بیماری آدیسون (نارسایی اولیه آدرنال)، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH)، اختلالات هیپوفیز (نارسایی ثانویه آدرنال)، یا بیمارانی که داروهای استروئیدی طولانی مدت مصرف می کنند، زمانی که بدنشان با استرس فیزیکی ناگهانی مانند استفراغ، اسهال، تب، تروم، تب یا عفونت، مواجه می شود، حمله می کند. از آنجایی که در صورت عدم جایگزینی کورتیزول، فروپاشی قلبی عروقی به سرعت رخ می دهد، درمان فوری با تزریق عضلانی ** 100 میلی گرم هیدروکورتیزون ** (برای بزرگسالان) و انتقال اورژانس به بیمارستان برای احیای داخل وریدی سالین باید بدون تاخیر انجام شود.

ابتدا هیدروکورتیزون تزریق کنید: خطر مصرف بیش از حد از یک دوز اورژانسی صفر است

اگر فردی با نارسایی شناخته شده آدرنال به شدت ضعیف، سرگیجه، گیج، رنگ پریده یا شروع به استفراغ یا اسهال کرد، **فوراً تزریق هیدروکورتیزون اورژانسی به او بدهید، حتی اگر 100 درصد مطمئن نیستید که یک بحران آدرنال است. متخصصان غدد در سراسر جهان (از جمله انجمن غدد درون ریز در ایالات متحده، انجمن غدد درون ریز در بریتانیا، و شبکه های فوق کلیه اروپا) تاکید می کنند که یک دوز اورژانسی 100 میلی گرمی هیدروکورتیزون کاملاً ایمن است حتی اگر نیازی نباشد، در حالی که تاخیر در تزریق باعث جلوگیری از "منتظر شدن مجدد در اتاق اورژانس و مراجعه مجدد به بیمارستان" می شود. شوک افت فشار خون و ایست قلبی هیپرکالمیک.

همین الان این کار را بکن¶

**فورا با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید و اعلام کنید "بحران آدرنال مشکوک، نیاز به IV هیدروکورتیزون و 0.9% نمک دارد." شماره های اضطراری. به اعزام کننده بگویید که بیمار وابسته به استروئید است و نارسایی حاد آدرنال را تجربه می کند، زیرا پروتکل های استاندارد آمبولانس ممکن است بیمار دارای استفراغ را در اولویت قرار ندهند مگر اینکه بحران آدرنال به صراحت بیان شود.
فرد را صاف به پشت دراز بکشید و پاهایش را بالا بیاورید، یا در صورت استفراغ یا بیهوشی به پهلو بخوابانید. به فردی که دچار بحران آدرنال است اجازه ندهید ایستاده یا بنشیند، زیرا فشار خون بسیار پایین (افت فشار خون ارتواستاتیک) می تواند باعث از دست دادن فوری هوشیاری و ایست قلبی شود. اگر آنها بیدار هستند و به طور فعال استفراغ نمی کنند، آنها را صاف دراز بکشید و پاهای خود را 15 تا 30 سانتی متر (6 تا 12 اینچ) بالا نگه دارید تا خون به قلب بازگردد. اگر خواب‌آلود، بیهوش یا استفراغ هستند، آن‌ها را در وضعیت بهبودی به پهلو بغلتانید تا راه هوایی آنها باز بماند.
** کیت تزریق استروئید اورژانسی بیمار را پیدا کنید و کارت اورژانس استروئید او را بررسی کنید.** در کیف دستی، کوله پشتی، کشوی کنار تخت یا جیب کت او به دنبال یک کیت اورژانسی قرمز یا زرد روشن کیت بحران آدرنال حاوی هیدروکورتیزون تزریقی هیدروکورتیزون (یا یک هیدروکورتیزون دو-کورتیسال) بگردید. سوکسینات مانند Solu-Cortef، یک آمپول مایع از پیش پر شده از هیدروکورتیزون سدیم فسفات، یا یک ویال پودر با یک آمپول آب استریل جداگانه)، سوزن‌ها و سرنگ‌ها.
هیدروکورتیزون عضلانی اورژانسی را بلافاصله در قسمت بیرونی وسط ران تهیه و تزریق کنید. دوز استاندارد اورژانسی را در عضله بزرگ vastus lateralis در یک سوم میانی بیرونی ران قرار دهید: 100 میلی گرم برای بزرگسالان و نوجوانان 12 سال و بالاتر ** (یا کودکان 1 تا 50 میلی گرم ** 1 تا 50 میلی گرم) میلی گرم برای نوزادان زیر 1 سال**، با پیروی از برنامه اقدام شخصی آدرنال کودک). سوزن را مستقیماً با زاویه 90 درجه به داخل فشار دهید و پیستون را به طور پیوسته فشار دهید.
اگر فرد قادر به بلعیدن است، گلوکز خون مویرگی را بررسی کنید یا قند خون پایین مشکوک را درمان کنید. کمبود کورتیزول توانایی کبد در ساخت گلوکز را مختل می کند و اغلب باعث ایجاد هیپوگلیسمی شدید (قند خون زیر 3.9$\text{mmol/L}$ یا 70$/DL) به ویژه در کودکان، به‌ویژه mg/d/d/dL. اگر فرد کاملاً بیدار است و می تواند به طور ایمن و بدون نق زدن ببلعد، 15 تا 20 گرم قند خوراکی سریع الاثر (مانند 120 تا 180 میلی لیتر [4 تا 6 اونس) آب میوه یا نوشابه معمولی غیر رژیمی، یا 3 تا 4 قرص گلوکز یا محلول الکترولیتی به او بدهید. هرگز مایع یا غذا را در دهان فرد خواب‌آلود، گیج یا استفراغ نریزید.
فرد را گرم نگه دارید و کارت اورژانس استروئیدی و ویال خالی او را به امدادگران بدهید. هنگام انتظار برای خدمات فوریت های پزشکی، بیمار را با پتو بپوشانید تا از هیپوترمی جلوگیری شود. وقتی امدادگران رسیدند، کارت اورژانس استروئیدی رسمی بیمار (کارت اورژانس استروئید NHS در انگلستان، نامه پروتکل اورژانسی NADF در ایالات متحده، یا کارت اورژانس اروپا) را به آنها بدهید و زمان و دوز دقیق تزریق هیدروکورتیزون را به آنها بگویید تا بتوانند بلافاصله تزریق هیدروکورتیزون (10 میلی لیتر) 0.9% نرمال سالین ** و حمایت مداوم استروئیدی داخل وریدی.

درخت تصمیم گیری برای تشخیص بحران آدرنال و تزریق اضطراری¶

از این فلوچارت بالینی استفاده کنید تا در عرض چند ثانیه تصمیم بگیرید که آیا یک بیمار وابسته به استروئید به دو برابر کردن قرص خوراکی "قانون روز بیمار" یا تزریق فوری هیدروکورتیزون داخل عضلانی نیاز دارد.

flowchart TD
    Start["بیمار مبتلا به بیماری آدیسون، CAH، نارسایی هیپوفیز،<br/>یا درمان طولانی مدت استروئیدی باعث ایجاد استرس یا بیماری حاد می شود."] --> CrisisCheck{"آیا علائم بحران پرچم قرمز وجود دارد؟<br/>1. استفراغ مداوم یا اسهال شدید<br/>2. سرگیجه شدید، غش، یا رنگ پریدگی پوست لطیف<br/>3. گیجی، بی حالی شدید، یا گفتار نامفهوم<br/>4. درد شدید شکم، پهلو یا کمر<br/>5. ضربه شدید، شکستگی یا عدم پاسخگویی"}

    CrisisCheck -->|"بله: هر علامتی وجود دارد<br/>یا قادر به نگه داشتن قرص ها نیست"| InjectNow["پروتکل فوری بحران آدرنال:<br/>1. صاف دراز بکشید (یا وضعیت بهبودی در صورت استفراغ/بیهوشی)<br/>2. تزریق IM هیدروکورتیزون در قسمت بیرونی وسط ران: <br/> - بزرگسالان و نوجوانان (12 سال به بالا): 100 میلی گرم <br/> - کودکان (1 تا 11 سال): 50 میلی گرم <br/> - نوزادان (<1 سال): 25 میلی گرم"]

    InjectNow --> CallEMS["فوراً با 911 / 112 / 999 تماس بگیرید:<br/>ایالت 'بحران آدرنال تهدید کننده زندگی'<br/>درخواست امدادگر IV 0.9% نرمال سالین + حمل و نقل بیمارستانی"]

    CallEMS --> GlucoseStep{"آیا بیمار بیدار است و می تواند<br/>بدون استفراغ قورت دهد؟"}
    GlucoseStep -->|"بله"| GiveSugar["اگر دستگاه اندازه‌گیری در دسترس است، قند خون را چک کنید<br/>در صورت افت قند خون جرعه‌های کوچک نوشیدنی یا آبمیوه الکترولیت بدهید<br/>تا رسیدن برانکارد آمبولانس صاف دراز بکشید"]
    GlucoseStep -->|"خیر: استفراغ یا خواب آلودگی"| AirwayProtect["Nothing by Mouth (NPO)<br/>حفظ وضعیت ریکاوری جانبی و گرم نگه داشتن<br/>کارت اضطراری استروئیدی دستی به خدمه EMS"]

    CrisisCheck -->|"خیر: فقط بیماری خفیف تا متوسط،<br/>کاملا هوشیار، بدون استفراغ"| OneVomitCheck{"آیا بیمار یک بار<br/>در عرض 30 دقیقه پس از مصرف استروئید خوراکی استفراغ کرده است؟"}

    OneVomitCheck -->|"بله: فقط استفراغ تکی"| RepeatOral["یک دوز هیدروکورتیزون خوراکی دو برابر بلافاصله با جرعه جرعه آب مصرف کنید<br/>30 دقیقه صبر کنید: اگر استفراغ برای بار دوم رخ داد،<br/> بلافاصله به تزریق IM + 911 / 112 / 999 بروید."]

    OneVomitCheck -->|"خیر: کم نگه داشتن قرص های خوراکی"| SickDayRules["قوانین روز بیماری دهان را اعمال کنید:<br/>- تب >= 37.5 درجه سانتیگراد (99.5 فارنهایت): دو برابر هیدروکورتیزون خوراکی روزانه<br/>- تب بالا >= 39.0 درجه سانتیگراد (102.2 فارنهایت): سه دوز خوراکی روزانه<br/> - دوزها را هر 4 تا 6 ساعت (در هر 4 تا 6 ساعت در طول شبانه روز) پخش کنید. مایعات؛ پرچم قرمز بحران را از نزدیک تماشا کنید"]

درک اینکه چرا بحران آدرنال خیلی سریع می کشد: آبشار کورتیزول و آلدوسترون¶

در فردی که غدد آدرنال سالم دارد، قشر آدرنال به طور مداوم کورتیزول (هورمون گلوکوکورتیکوئید) و آلدوسترون (هورمون معدنی کورتیکوئید) ترشح می کند. در شرایط استراحت عادی، یک فرد بالغ سالم تقریباً **15 تا 25 میلی گرم کورتیزول در روز تولید می کند. هنگامی که با تب بالا، عفونت، ضربه یا استفراغ مواجه می شوید، یک غده هیپوفیز سالم به غدد فوق کلیوی دستور می دهد تا تولید کورتیزول را **3 برابر تا 10 برابر، تا 100 تا 300 میلی گرم در روز ** افزایش دهند.

در بیمار مبتلا به نارسایی آدرنال، غدد فوق کلیوی نمی توانند این افزایش را ایجاد کنند. مگر اینکه استروئید جایگزین اضافی از طریق دهان یا تزریق داده شود، چهار شکست فیزیولوژیکی به طور همزمان رخ می دهد:

1. از دست دادن تون عروق و عدم پاسخگویی کاتکولامین (شوک وازوپلژیک)¶

کورتیزول حساسیت گیرنده های آدرنرژیک آلفا-1 و بتا-1 را روی رگ های خونی و قلب حفظ می کند. بدون کورتیزول، آدرنالین طبیعی (اپی نفرین) و نورآدرنالین (نوراپی نفرین) نمی توانند شریان ها را منقبض کنند. رگ‌های خونی به‌طور غیرقابل کنترلی گشاد می‌شوند، مقاومت محیطی فرو می‌ریزد، و فشار خون به شدت کاهش می‌یابد و به شوک وازوپلژیک مقاوم می‌شود که تا زمانی که هیدروکورتیزون داخل وریدی تزریق شود، در برابر چکه‌های وازوپرسور مقاومت می‌کند.

2. هدر رفتن شدید نمک و آب کلیه (شوک هیپوولمیک)¶

در نارسایی اولیه آدرنال (بیماری آدیسون و هیپرپلازی مادرزادی آدرنال اتلاف کننده نمک)، قشر آدرنال نیز فاقد آلدوسترون است که به کلیه ها می گوید در حین دفع پتاسیم، سدیم و آب را حفظ کنند. بدون آلدوسترون و کورتیزول، کلیه ها سدیم و آب را وارد ادرار می کنند. همراه با استفراغ یا اسهال، حجم خون در گردش طی چند ساعت ** 20 تا 30 درصد (3 تا 5 لیتر در بزرگسالان) ** کاهش می یابد و باعث شوک هیپوولمیک و آسیب حاد کلیه می شود.

3. اختلالات الکترولیتی خطرناک: هیپوناترمی و هیپرکالمی¶

با از دست رفتن سدیم در ادرار و افزایش هورمون ضد دیورتیک (ADH)، سطح سدیم خون به شدت کاهش می یابد (هیپوناترمی حاد، اغلب زیر 130$\text{mmol/L}$) و باعث ادم مغزی، گیجی و تشنج می شود. به طور همزمان، در نارسایی اولیه آدرنال، پتاسیم خون از 5.5 دلار به بالای 5.5 دلار می‌رسد و به 7.0 متن{mmol/L} دلار (هیپرکالمی) می‌رسد، که باعث مسمومیت هدایت قلبی و تحریک امواج T، برادی کاردی.

4. شکست گلوکونئوژنز کبدی (هیپوگلیسمی شدید)¶

کورتیزول به کبد دستور می دهد تا گلوکز را از اسیدهای آمینه و گلیسرول بسازد (گلوکونئوژنز). وقتی کورتیزول در طول روزه‌داری یا بیماری ناپدید می‌شود، گلیکوژن کبد به سرعت تخلیه می‌شود و گلوکز خون به زیر 3.0$\text{mmol/L}$ (54$\text{mg/dL}$) می‌رسد. در نوزادان و خردسالان مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) یا هیپوفیز، هیپوگلیسمی نوروگلیکوپنیک اغلب اولین علامت بحران است که به صورت لنگی، عدم پاسخگویی یا تشنج ظاهر می شود.

مقایسه سه نوع نارسایی آدرنال¶

ویژگی	نارسایی اولیه آدرنال (بیماری آدیسون و CAH)	نارسایی ثانویه آدرنال (نارسایی هیپوفیز)	نارسایی غدد فوق کلیوی سوم / استروئیدی
محل آناتومیک خرابی	خود قشر آدرنال از بین می رود یا به صورت آنزیمی مسدود می شود.	غده هیپوفیز قادر به ترشح ACTH نیست.	هیپوتالاموس و هیپوفیز توسط استروئیدهای تجویزی طولانی مدت سرکوب می شوند.
علل زمینه ای رایج	آدرنالیت خودایمنی (بیماری آدیسون)، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (کمبود 21 هیدروکسیلاز)، آدرنالکتومی دوطرفه، خونریزی آدرنال، سل، یا ایمونوتراپی مهارکننده ایست بازرسی.	تومورهای هیپوفیز، جراحی یا تشعشع هیپوفیز، سندرم شیهان، آسیب مغزی تروماتیک یا هیپوفیزیت.	استفاده طولانی مدت ($>3\text{ تا }4\text{ هفته}$) خوراکی پردنیزون، پردنیزولون، دگزامتازون، متیل پردنیزولون یا کورتیکواستروئیدهای استنشاقی/تزریقی با دوز بالا.
کورتیزول و آلدوسترون	کمبود کورتیزول و آلدوسترون (هیدروکورتیزون + فلودروکورتیزون روزانه مصرف می کند).	کمبود کورتیزول؛ آلدوسترون حفظ شده (با سیستم رنین-آنژیوتانسین کلیه کنترل می شود).	کورتیزول کم رنگ شد. آلدوسترون حفظ شده است.
ظاهر کلاسیک پوست	هیپرپیگمانتاسیون ("برنزه شدن") چین و چروک های پوست، بند انگشتان، اسکارها و لثه ها به دلیل ACTH بالا.	پوست رنگ پریده که به دلیل ACTH کم برنزه نمی شود.	اغلب ویژگی های کوشینگوئید (صورت گرد، پوست نازک) را از استروئیدهای درمانی قبلی نشان می دهد.
خطرات خاص آزمایشگاهی	کم آبی شدید، هیپوناترمیهایپرکالم و هیپوگلیسمی.	هیپوناترمی و هیپوگلیسمی شدید؛ پتاسیم معمولی	افت فشار خون شدید، هیپوناترمی و شوک در صورت قطع ناگهانی استروئیدها یا بدون استرس.
هیدروکورتیزون اورژانس IM	100 میلی گرم IM بلافاصله (50 میلی گرم برای سنین 1 تا 11 سال؛ 25 میلی گرم برای <1\text{ yr}$).	100 میلی گرم IM بلافاصله (50 میلی گرم برای سنین 1 تا 11 سال؛ 25 میلی گرم برای <1\text{ yr}$).	100 میلی گرم IM بلافاصله (50 میلی گرم برای سنین 1 تا 11 سال؛ 25 میلی گرم برای <1\text{ yr}$).

تشخیص بحران آدرنال قریب الوقوع یا فعال: پیشرفت علائم¶

مراقب این علائم باشید، به ویژه هنگامی که با گاستروانتریت (استفراغ/اسهال بیش از 50 درصد از بحران‌های آدرنال را تشکیل می‌دهد)، عفونت‌های ادراری یا تنفسی، کشیدن دندان، گرمای شدید یا ضربه ایجاد می‌شوند.

علائم هشدار دهنده اولیه (پنجره قبل از بحران: چند دقیقه تا چند ساعت)¶

خستگی ناگهانی و شدید فیزیکی و ضعف عضلانی: مشکل در بلند کردن سر یا راه رفتن در یک اتاق.
**تهوع شدید، از دست دادن اشتها، و گرفتگی شکم **: اغلب با سوء هاضمه ساده اشتباه گرفته می شود.
سرگیجه وضعیتی و سبکی سر: هنگام نشستن یا ایستادن بینایی تیره می شود.
**سردرد شدید، تحریک پذیری، بی قراری یا گیجی **: علائم اولیه کاهش فشار خون، هیپوناترمی و پایین بودن کورتیزول مغز.
تب بی دلیل یا دمای غیر طبیعی بدن (لرز و لرز): از دست دادن کورتیزول تنظیم حرارت را مختل می کند.

پرچم قرمز بحران آدرنال کامل (اورژانس پزشکی تهدید کننده زندگی)¶

** استفراغ مکرر یا اسهال آبکی**: هنگامی که قرص های خوراکی استفراغ می شوند، روده نمی تواند جایگزین خوراکی را جذب کند، بنابراین تزریق عضلانی اجباری می شود.
**درد شدید و تیز شکم، کمر، یا پهلو/پا **: علامت بارز بحران آدرنال است که می‌تواند شبیه شکم حاد جراحی باشد.
پوست رنگ پریده، سرد، لکه دار و خالدار با تاخیر در پر کردن مویرگی ($>2\text{ ثانیه}$).
تاکی کاردی و افت فشار خون عمیق: نبض ضعیف سریع ($>110\text{تا}130\text{bpm}$) با فشار خون سیستولیک کمتر از $90\text{mmHg}$.
**آنسفالوپاتی، گفتار نامفهوم، بی‌حالی، تشنج، یا کما **: اغلب با مسمومیت اشتباه گرفته می‌شود. سکته مغزی، یا سپسیس.

تله گاستروانتریت: چرا قرص های خوراکی در هنگام استفراغ و اسهال شکست می خورند؟

حتی اگر بیمار دوز یا سه برابر قرص هیدروکورتیزون خوراکی را در حین حشره معده ببلعد، استفراغ حاد و اسهال سریع آبکی مانع از جذب دارو توسط معده و روده کوچک فوقانی به جریان خون می شود. در لحظه ای که بدن برای زنده ماندن از کم آبی و التهاب روده به 3 تا 5 برابر سطح کورتیزول طبیعی خود نیاز دارد، کورتیزول در گردش به صفر می رسد. قاعده سرانگشتی: اگر بیمار در عرض 30 دقیقه پس از مصرف یک دوز خوراکی استروئید یک بار استفراغ کند، ممکن است بلافاصله یک بار دوز خوراکی تکراری با جرعه جرعه های کوچک آب مصرف کند. اگر برای بار دوم استفراغ کردند، یا اگر اسهال آبکی شدید دارند، دوباره قرص های خوراکی را امتحان نکنید: بلافاصله 100 میلی گرم هیدروکورتیزون عضلانی تزریق کنید و با 911/112/999 تماس بگیرید.

راهنمای گام به گام: نحوه تهیه و تزریق هیدروکورتیزون عضلانی¶

کیت های هیدروکورتیزون اضطراری بسته به کشور و داروخانه شما در سه فرمت اصلی عرضه می شوند. از آنجایی که تهیه دارو با دست‌های لرزان در مواقع اضطراری استرس‌زا است، دستورالعمل‌های خاص زیر را برای نوع ویال داخل کیت بیمار دنبال کنید.

جدول مرجع دوز اورژانسی کودکان و بزرگسالان¶

قبل از انجام تزریق، دوز بر اساس سن بیمار را تأیید کنید (برگرفته از انجمن غدد درون ریز انگلستان، انجمن بریتانیا برای غدد درون ریز و دیابت کودکان [BSPED]، و دستورالعمل های اجماع انجمن غدد درون ریز ایالات متحده):

سن بیمار و گروه وزن تقریبی	دوز اورژانسی هیدروکورتیزون عضلانی	حجم برای تزریق (هنگامی که با غلظت استاندارد 100$\text{ mg} / 2\text{mL}$ [$50\text{ mg/mL}$] استاندارد مخلوط شود)	حجم تزریق (در صورت استفاده از آمپول مایع 100$\text{mg}/1\text{ml}$)	اندازه سوزن توصیه شده برای بیرونی وسط ران (vastus lateralis)
بزرگسالان و نوجوانان 12 سال و بالاتر	100 میلی گرم	کل ویال $2\text{mL}$	کل آمپول $1\text{mL}$	21G تا 23G، طول 25 تا 38 میلی‌متر (1 تا 1.5 اینچ) (هاب آبی یا سبز).
کودکان 6 تا 11 سال (یا سن دبستان)	50 میلی‌گرم (توجه: برخی از پروتکل‌های ایالات متحده از 50 تا 100 میلی‌گرم بر اساس سطح بدن [50$\text{ تا }100\text{mg/m}^2$] استفاده می‌کنند؛ برنامه مراقبت کتبی کودک را دنبال کنید)	$1.0\text{mL}$ (نیمی از ویال مخلوط $2\text{mL}$)	0.5$\text{mL}$ (نصف آمپول $1\text{mL}$)	23G تا 25G، طول 25 میلی متر (1 اینچ) (هاب آبی یا نارنجی).
کودکان 1 تا 5 ساله	50 میلی گرم	$1.0\text{mL}$ (نیمی از ویال مخلوط $2\text{mL}$)	0.5$\text{mL}$ (نصف آمپول $1\text{mL}$)	23G تا 25G، طول 16 تا 25 میلی متر (⅝ تا 1 اینچ).
نوزادان زیر 1 سال	25 میلی گرم	0.5$\text{mL}$ (یک چهارم ویال مخلوط $2\text{mL}$)	0.25$\text{mL}$ (یک چهارم آمپول $1\text{mL}$)	25G، طول 16 میلی‌متر (⅝ اینچ) (هاب نارنجی).

روش الف: نحوه استفاده از ویال Act-O-دو محفظه (Solu-Cortef 100 میلی گرم / 2 میلی لیتر)¶

Solu-Cortef Act-O-Vial (هیدروکورتیزون سدیم سوکسینات) رایج ترین دستگاه اورژانسی در ایالات متحده، کانادا، استرالیا و بخش هایی از اروپا است. این یک بطری شیشه ای است که توسط یک درپوش لاستیکی وسط به دو قسمت تقسیم شده است: نیمه پایینی حاوی پودر هیدروکورتیزون سفید است و نیمه بالایی آن دارای 2$\text{میلی لیتر}$ آب استریل است.

**اگر سریع دست‌هایتان را بشویید یا ضدعفونی کنید، و کیت را روی یک سطح صاف قرار دهید. سرعت مهمتر از کمال استریل است.
روی درپوش فعال کننده پلاستیکی در بالای ویال را محکم فشار دهید. بطری را به صورت عمودی روی یک میز سفت قرار دهید و با پاشنه کف دست خود روی درپوش پلاستیکی بالایی را مستقیماً به سمت پایین فشار دهید تا زمانی که احساس کنید کلیک می کند و مشاهده کنید که تقسیم کننده لاستیکی وسط به داخل محفظه پایین می افتد و آب استریل را در پودر سفید رها می کند.
ویال را به آرامی تکان دهید و به مدت 10 تا 15 ثانیه بچرخانید تا مایع شفاف شود. به شدت تکان ندهید (که حباب های کف ایجاد می کند)، فقط بطری را کج کرده و بین کف دست خود بچرخانید تا تمام پودر سفید کاملاً حل شود.
** زبانه وسط پلاستیکی کوچک بالای درپوش را بردارید.** با این کار دایره لاستیکی صاف در مرکز درپوش بالایی نمایان می شود. (اگر یک سواب الکلی دم دستی است، یک بار رویه لاستیکی را پاک کنید و بگذارید یک ثانیه خشک شود.)
** سوزن را محکم به سرنگ بچسبانید، درپوش سوزن را بردارید و پیستون را تا علامت 2 میلی لیتر (هوا) به عقب بکشید.** قرار دادن $1\text{ به }2\text{mL}$ هوا در سرنگ ابتدا کشیدن مایع را از ویال تحت فشار بسیار آسان تر می کند.
** سوزن را مستقیماً از مرکز دایره لاستیکی به پایین فشار دهید و هوا را به داخل ویال تزریق کنید. ** نوک سوزن را در داخل بطری نگه دارید.
ویال و سرنگ را وارونه (ویال در بالا، سرنگ در زیر) در سطح چشم بچرخانید. مطمئن شوید که نوک سوزن زیر سطح مایع در داخل گردن بطری فرو رفته است تا مایع را بکشید نه هوا.
پیستون را مستقیماً به سمت پایین بکشید تا دوز کامل را بیرون بیاورید. تا علامت $2\text{mL}$ برای بزرگسال/نوجوان (100 میلی‌گرم)، علامت $1.0\text{mL}$ برای کودک 1 تا 11 سال (50 میلی‌گرم)، یا علامت {t$1 در هر متر در لیتر (500 میلی‌گرم)**، علامت **{t$1 در متر در لیتر میلی گرم).
** حباب های بزرگ هوا را بیرون بکشید و سوزن را از ویال خارج کنید.** در حالی که سوزن همچنان به سمت سقف است، لوله سرنگ را با انگشت خود تکان دهید تا حباب های بزرگ هوا به سمت بالا بالا برود، پیستون را کمی به سمت بالا فشار دهید تا یک دانه کوچک مایع در نوک سوزن ظاهر شود، و سوزن را مستقیماً از بطری بیرون بیاورید. (از میکرو حباب های کوچک به اندازه شامپاین وحشت نکنید؛ در تزریق داخل عضلانی ران، حباب های کوچک هوا کاملا بی ضرر هستند.)

روش ب: نحوه استفاده از آمپول شیشه ای مایع از پیش مخلوط شده (هیدروکورتیزون سدیم فسفات 100 میلی گرم / 1 میلی لیتر)¶

معمولاً در بریتانیا (مانند Efcortesol یا هیدروکورتیزون سدیم فسفات عمومی) و بخش‌هایی از اروپا تجویز می‌شود، به عنوان یک مایع شفاف آماده برای استفاده در داخل یک آمپول کوچک شیشه‌ای مهر و موم شده قرار می‌گیرد و نیازی به مخلوط کردن ندارد.

با ناخن خود به گردن بالای آمپول شیشه ای ضربه بزنید. این کار باعث می شود که تمام مایع در قسمت پایینی آمپول شیشه ای پایین بیاید و هیچ کدام در درپوش بالایی گیر نکند.
نقطه رنگی روی گردن آمپول را پیدا کنید و رویه شیشه ای را از نقطه جدا کنید. پایین آمپول را در یک دست نگه دارید، انگشت شست دیگر خود را مستقیماً روی نقطه رنگی روی گردن قرار دهید (دستمال کاغذی، گاز یا گوشه پیراهن خود را به دور قسمت بالا بپیچید تا انگشتان را محکم از روی شیشه دور کنید ***). تمیز جدا می شود
** سوزن متصل به سرنگ خود را بدون دست زدن به لبه شیشه شکسته داخل آمپول باز کنید.** در صورت نیاز آمپول را کمی کج کنید و پیستون را به عقب بکشید تا مایع کامل $1\text{ mL}$ برای بزرگسالان (یا $0.5\text{ mL}$ برای یک کودک 1 تا 15 mL) برای یک کودک 1 تا 15 اینچ، به ازای $0. اگر کیت شما دارای یک سوزن فیلتر برای کشیدن از شیشه است، قبل از تزریق به پا، آن را با سوزن تزریق عضلانی تعویض کنید.
سرنگ را به سمت بالا بگیرید، روی بشکه ضربه بزنید و پیستون را کمی فشار دهید تا قطره ای در نوک آن ظاهر شود.

گام به گام: تزریق در قسمت بیرونی وسط ران (vastus lateralis)¶

هنگامی که سرنگ شما با هیدروکورتیزون پر شد، بلافاصله تزریق را در سوم میانی بیرونی ران انجام دهید:

ناحیه هدف را روی ران مشخص کنید. ران بیمار را به صورت بصری از چین استخوان لگن در بالا تا کاسه زانو در پایین به سه نوار افقی مساوی تقسیم کنید. هدف ایمن **سوم میانی، در سمت خارجی (جنبه جانبی) ران ** است. اگر سریع پوست را در معرض دید قرار دهید، اگرچه در شرایط اضطراری شدید می توانید از طریق لباس تک لایه نازک و تمیز تزریق کنید، اگر برداشتن شلوار تنگ مراقبت را به تاخیر می اندازد.
پوست را صاف بکشید (یا به آرامی عضله را در یک فرد بسیار لاغر یا کودک خردسال جمع کنید). دست غیر غالب خود را روی ران قرار دهید و پوست را بین انگشت شست و اشاره خود بکشید.
** سوزن را مستقیماً با زاویه 90 درجه به داخل بکشید.** لوله سرنگ را مانند یک دارت بین انگشتان شست و انگشتان خود نگه دارید و سوزن را صاف و محکم مستقیماً با زاویه 90 درجه نسبت به سطح پوست به داخل عضله ران فشار دهید و تقریباً دو سوم را تا عمق کامل سوزن وارد کنید تا نوک عضله به سمت پایین کشیده شود. دستورالعمل‌های مدرن سازمان بهداشت جهانی، CDC، و NHS انگلستان تأیید می‌کنند که **نیازی نیست قبل از تزریق در قسمت جانبی ران، خون را عقب بکشید/آسیره کنید، زیرا هیچ رگ خونی اصلی از این ناحیه عبور نمی‌کند.
پیستون را به آرامی در مدت 3 تا 5 ثانیه تا انتها فشار دهید. یک فشار مداوم و متوسط، سوزش عضلانی را کاهش می دهد و در عین حال استروئید را به سرعت به بستر مویرگی غنی عضله ران می رساند.
2 ثانیه صبر کنید، سوزن را مستقیماً با همان زاویه 90 درجه بیرون بکشید و نقطه را فشار دهید. یک تکه گاز، دستمال کاغذی یا انگشت تمیز خود را به مدت 10 تا 20 ثانیه محکم روی محل تزریق فشار دهید. ** محل را به شدت مالش یا ماساژ ندهید **، زیرا مالش می تواند دارو را وادار به بازگشت به لایه چربی زیر پوست کند، جایی که کندتر جذب می شود.
** سوزن را فوراً ایمن کنید. ** در صورت استفاده از سوزن ایمنی، سپر ایمنی لولایی را فعال کنید، یا سرنگ بدون درپوش را مستقیماً در یک ظرف پلاستیکی سخت یا جعبه تیز قرار دهید تا نه شما و نه امدادگران دچار سوزن تصادفی نشوند.

جایگزین تزریق زیر جلدی (پشتیبان اضطراری بدون برچسب)

تزریق عضلانی استاندارد به عضله ران استاندارد طلایی است و در عرض 15 تا 30 دقیقه به حداکثر سطح کورتیزول درمانی می رسد. با این حال، کارآزمایی‌های فارماکوکینتیک انجام‌شده در اروپا نشان داده‌اند که اگر یک بیمار یا مراقب فقط سوزن زیر جلدی کوتاه‌تری داشته باشد یا نتواند در تنهایی تزریق عضلانی عمیق انجام دهد، تزریق ۱۰۰$/text{mg}$ هیدروکورتیزون زیر جلدی به یک چین فشرده شده از چربی شکمی به غلظت ایمن از بحران می‌رسد. nmol/L}$ یا $36\text{ mcg/dL}$) تقریباً در 22 دقیقه (در مقایسه با 11 تا 15 دقیقه داخل عضلانی). هرگز اجازه ندهید ترس از تزریق عضلانی شما را از دریافت هیدروکورتیزون زیر پوست باز دارد.

چرا حمل و نقل بیمارستانی و IV 0.9% نرمال سالین پس از تزریق الزامی است؟¶

یک تصور غلط رایج و خطرناک این است که هنگامی که بیمار تزریق ۱۰۰ میلی گرم هیدروکورتیزون خود را در خانه دریافت کرد و ۳۰ دقیقه بعد کمی بهتر شد، می‌تواند در خانه بماند و استراحت کند. هر بیماری که تزریق هیدروکورتیزون اورژانسی را به دلیل مشکوک به بحران آدرنال دریافت می کند، باید با آمبولانس به بخش اورژانس منتقل شود.

چرا تزریق خانگی تنها پل احیای بیمارستان است:

یک دوز تزریقی هیدروکورتیزون در عرض 4 تا 6 ساعت از بین می رود: هیدروکورتیزون عضلانی نیمه عمر بیولوژیکی کوتاهی دارد. اگر محرک زمینه ای (مانند گاستروانتریت ویروسی، سپسیس باکتریایی، آنفولانزا، یا ذات الریه) همچنان فعال باشد وقتی که آن تزریق 4 ساعت بعد از بین می رود، بیمار مستقیماً به یک بحران دوم عمیق تر آدرنال برمی گردد، مگر اینکه در بیمارستان مداوم هیدروکورتیزون داخل وریدی IV مستمر ({200 دلار در ساعت در هر تن $200 در هر تن) باشد. $50\text{ mg}$ IV/IM هر 6 ساعت).
هیدروکورتیزون به تنهایی نمی تواند جایگزین حجم خون از دست رفته شود: بیمار در بحران آدرنال لیتر مایع داخل عروقی و سدیم را از دست داده است. دستورالعمل های استاندارد پزشکی اورژانس (انجمن غدد درون ریز، انجمن غدد درون ریز انگلستان، و NICE) بولوس داخل وریدی فوری **1000$\text{میلی لیتر}$ ($1\text{liter}$) ایزوتونیک $0.9\%$ کلرید سدیم (30 تا 6 دقیقه برای بزرگسالان نرمال*0) را الزامی می کند. (یا 20$\text{mL/kg}$ بولوس سالین ایزوتونیک برای کودکان)، به دنبال آن 3 تا 4 لیتر اضافی در 24 ساعت اول، اغلب با 5\%$ دکستروز ($D5\text{NS}$) برای اصلاح هیپوگلیسمی همراه می‌شود.
** جابجایی الکترولیت های تهدید کننده زندگی نیاز به ECG بیمارستانی و نظارت آزمایشگاهی دارد:** فقط یک آزمایشگاه بیمارستانی می تواند پتاسیم سرم (برای جلوگیری از ایست قلبی هیپرکالمیک)، سدیم سرم (برای جلوگیری از اصلاح هیپوناترمی مزمن سریعتر از 8$$text{تا}10\text{mmol/L}$ که باعث شناسایی هر 24 ساعت می‌شود)، اندازه گیری کند. عفونت های باکتریایی که نیاز به آنتی بیوتیک داخل وریدی دارند.

پیشگیری: تسلط بر "قوانین روز بیماری" قبل از شروع بحران¶

زمانی که بیماران و خانواده‌ها در اولین نشانه بیماری جسمی، تب یا تروما، قوانین روز بیماری دهانی را به شدت اعمال می‌کنند، می‌توان از نیمی از پذیرش‌های بیمارستانی برای بحران آدرنال جلوگیری کرد. از آنجایی که بدن وابسته به استروئید نمی تواند کورتیزول خود را افزایش دهد، باید به صورت دستی واکنش استرس طبیعت را تقلید کنید:

خلاصه قوانین استاندارد بین المللی روز بیماری (اصول بزرگسالان و کودکان)¶

استرس بالینی / سناریوی بیماری	تنظیم گلوکوکورتیکوئید خوراکی (هیدروکورتیزون یا پردنیزون/پردنیزولون)	زمان و مدت زمان تنظیم
بیماری خفیف بدون تب (سرماخوردگی معمولی فقط با آبریزش بینی، کبودی جزئی)	معمولاً نیازی به تغییر نیست. اگر به طور غیرعادی خسته یا حالت تهوع دارید، به قانون روز بیماری 1 بروید.	پس از رفع علائم به دوز طبیعی برگردید.
قانون روز بیماری 1: بیماری یا تب متوسط $\ge 37.5^\circ\text{C}$ (99.5$^\circ\text{F}$) (بیماری شبه آنفولانزا، برونشیت، UTI، عفونت گوش، شروع آنتی بیوتیک های خوراکی)	مجموع دوز روزانه استروئید خوراکی را دوبرابر کنید (به عنوان مثال، اگر هیدروکورتیزون طبیعی روزانه 20$\text{mg}$ است، به $40\text{mg}$ در روز افزایش دهید؛ اگر 5$\text{mg}$ پردنیزون/پردنیزولون یک بار در روز مصرف کنید، به ***$10\text{mg}$ در روز افزایش دهید).	دوزها را به طور مساوی هر 4 تا 6 ساعت در شبانه روز پخش کنید، از جمله در طول شب تا کورتیزول هرگز به صفر نرسد. تا 48 ساعت بدون تب ادامه دهید. هرگز فلودروکورتیزون را دو برابر نکنید.
قانون 2 روز بیماری: تب شدید $\ge 39.0^\circ\text{C}$ ($102.2^\circ\text{F}$)	مجموع دوز روزانه هیدروکورتیزون خوراکی را سه برابر کنید (تا 60$\text{mg/day}$ در بزرگسالان)، هر 6 ساعت در شبانه روز تقسیم کنید و به دنبال ارزیابی پزشکی باشید.	تا زمانی که تب به کمتر از 37.5$ کاهش یابد^\circ\text{C}$ (99.5$^\circ\text{F}$)، سپس به مدت 2 روز دوز را کاهش دهید تا دو برابر شود.
تک قسمت استفراغ یا اسهال خفیف	بلافاصله پس از فروکش کردن استفراغ، یک دوز خوراکی اضافی (20$\text{mg}$ هیدروکورتیزون) را با جرعه های کوچک محلول الکترولیت مصرف کنید.	اگر استفراغ برای بار دوم در عرض 30 تا 60 دقیقه رخ داد، بلافاصله 100 میلی گرم هیدروکورتیزون IM تزریق کنید و با 911/112/999 تماس بگیرید.
روش های دندانپزشکی، جراحی یا زایمان	تمیز کردن دندان: 1 ساعت قبل، 10 دلار اضافی به صورت متنی تا 20 میلی‌گرم، هیدروکورتیزون خوراکی. کشیدن دندان: تا 100$\text{mg}$ خوراکی/IM قبل، به اضافه دوز دوبرابر برای 24 ساعت. جراحی بزرگ یا زایمان فعال: 100$\text{ mg}$ IV یا IM هیدروکورتیزون در القاء، به دنبال آن 200$\text{mg}$/24 ساعت انفوزیون IV مداوم.	اگر بهبودی بدون عارضه باشد، بیش از 2 تا 3 روز پس از عمل کاهش یابد.

چگونه با امدادگران و پزشکان اورژانس دفاع کنیم¶

هنگام همراهی بیمار مبتلا به بحران آدرنال به بیمارستان، از این سه مرحله استفاده کنید: 1. کارت اضطراری رسمی استروئیدی را فوراً در تریاژ ارائه دهید: در بریتانیا، کارت اضطراری استروئیدی NHS قرمز را تحویل دهید. در ایالات متحده و کانادا، بنیاد ملی بیماری های آدرنال (NADF) یا پروتکل پروتکل اتاق اورژانس انجمن غدد درون ریز را تحویل دهید. این کارت‌ها به کارکنان تریاژ دستور می‌دهند که **هیدروکورتیزون IV ($100\text{mg}$) و IV $0.9\%$ نرمال سالین (1000$\text{mL}$ bolus) باید در عرض 15 تا 30 دقیقه پس از ورود، قبل از انتظار برای نتایج آزمایش خون آزمایشگاهی داده شوند. 2. بیمار را صاف روی برانکارد دراز بکشید: هرگز اجازه ندهید که بیمار دچار سرگیجه یا افت فشارخون به صورت عمودی روی صندلی اتاق انتظار بنشیند، زیرا ایستادن نشستن خون را در اندام تحتانی جمع می کند و می تواند باعث سنکوپ یا ایست قلبی شود. 3. دو کیت تاریخ مصرف منقضی نشده را همیشه همراه داشته باشید: تاریخ انقضا را هر 6 ماه یکبار بررسی کنید، یک کیت را در خانه و یکی را در کیف مسافرتی نگه دارید و ویال ها را بین $20^\circ\text{C}$ تا $25^\circ\text{C}$ ($68^\circ\text{F}$ تا $77$rc{F}$ تا $77$rc{F}) نگه دارید.

یک دوره بگذرانید

گذراندن یک دوره کمک های اولیه عملی از صلیب سرخ، آمبولانس سنت جان، یا یک سازمان آموزشی اورژانس محلی، همراه با تمرین تکنیک تزریق عضلانی روی یک پرتقال یا پد تمرینی با پرستار متخصص غدد، حافظه عضلانی مورد نیاز برای عمل آرام در طول یک بحران پزشکی واقعی را ایجاد می کند.

سوالات متداول¶

Can I accidentally harm or overdose someone by giving them a 100 mg hydrocortisone injection if it turns out they were not having an adrenal crisis?

No, a single emergency intramuscular injection of 100 milligrams of hydrocortisone (or the age-appropriate pediatric dose) will not cause any severe or lasting harm, even if the person turns out to have a simple illness rather than a true adrenal crisis. The notorious side effects of steroids (such as bone thinning, weight gain, or immune suppression) only happen after weeks or months of high-dose use, whereas withholding or delaying a single rescue injection during an actual adrenal crisis can lead to irreversible shock and death within hours.

Why can a person with Addison's disease not just take extra oral hydrocortisone pills when they have a stomach virus and are vomiting?

When a person has acute gastroenteritis with repeated vomiting or severe watery diarrhea, swallowed tablets are either expelled before dissolving or pass through the inflamed digestive tract without being absorbed into the bloodstream. At the exact same time, the infection and fluid loss double or triple the body's urgent demand for cortisol; therefore, any vomiting that prevents keeping oral tablets down for at least 30 minutes requires an immediate intramuscular injection that bypasses the gut completely.

What if I accidentally inject a small air bubble into the thigh muscle during the emergency injection?

Do not panic or waste precious minutes trying to flick out every microscopic bubble in the syringe. While large air pockets should be tapped to the top and pushed out so that you draw the full liquid medication volume, injecting a small air bubble into the dense thigh muscle (intramuscular route) is completely harmless and simply gets absorbed by the body's tissues; air bubbles are only a hazard when large volumes of air are injected directly into a major vein.

Can I use an EpiPen (epinephrine auto-injector) instead of hydrocortisone for an adrenal crisis?

No, an EpiPen contains epinephrine (adrenaline) for severe allergic anaphylaxis and does NOT replace cortisol or treat an adrenal crisis. In fact, when a person is in an adrenal crisis, their blood vessels lose the ability to respond properly to adrenaline until cortisol is restored; only an injectable corticosteroid (hydrocortisone, or if hydrocortisone is unavailable in a remote setting, injectable methylprednisolone, dexamethasone, or prednisolone) can reverse an adrenal crisis.

If the person feels much better 30 minutes after the home hydrocortisone injection, do we still have to go to the emergency room?

Yes, you must still go to the hospital by ambulance every single time an emergency hydrocortisone injection is given. A single intramuscular injection of hydrocortisone only protects the body for 4 to 6 hours and does nothing to replace the 2 to 4 liters of fluid and sodium lost from the bloodstream; hospital doctors must administer intravenous 0.9 percent normal saline, check blood potassium and glucose levels, treat the underlying infection, and maintain continuous IV or repeated IM steroid coverage until the patient can keep oral pills and fluids down for 24 hours.

Should a patient double their fludrocortisone (Florinef) tablets when they double their hydrocortisone for a fever?

No, patients with primary adrenal insufficiency generally do not need to double their daily fludrocortisone tablets when they double or triple their oral hydrocortisone for a fever or illness. Once total daily hydrocortisone reaches 40 to 50 milligrams or more (and certainly after a 100 milligram emergency injection), the hydrocortisone itself binds strongly to mineralocorticoid receptors and provides all the extra salt-retaining aldosterone activity the body needs.

منابع بررسی شد¶

انجمن غدد درون ریز (ایالات متحده) و انجمن غدد درون ریز اروپا: راهنمای تمرین بالینی در تشخیص و درمان نارسایی اولیه آدرنال (بورنشتاین و همکاران، ژورنال بالینی غدد درون ریز و متابولیسم) و کلینیکال-متابولیسم کلینیکال بر روی Jocticointicide نارسایی آدرنال (2024).
انجمن غدد درون ریز (بریتانیا) و کالج سلطنتی پزشکان (بریتانیا): راهنمای اورژانسی برای مدیریت نارسایی حاد آدرنال (بحران آدرنال) در بیماران بزرگسال و هشدار ملی ایمنی بیمار: کارت اورژانس استروئیدی برای حمایت از درمان اولیه و اولیه بزرگسالان.
** انجمن بریتانیایی غدد درون ریز و دیابت اطفال (BSPED، انگلستان) و موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE، انگلستان):** راهنمای مدیریت نارسایی آدرنال در کودکان و جوانان (NG243: نارسایی آدرنال: شناسایی و مدیریت، 202).
بنیاد ملی بیماری‌های آدرنال (NADF، ایالات متحده) و گروه خودیاری بیماری آدیسون (ADSHG، بریتانیا): دستورالعمل‌های تزریق اضطراری برای آمپول‌های Solu-Cortef Act-O-Vial و هیدروکورتیزون سدیم فسفات آمپول، قوانین روز بیماری، و Protocol Handovers EMS.
سازمان بهداشت جهانی (WHO): بهترین روش ها برای تزریقات و روش های مرتبط جعبه ابزار (عضلانی vastus lateralis نشانه های تشریحی و توصیه های غیر آسپیراسیون).