گیجی ناگهانی در یک فرد مسن: چرا عفونت های بی صدا دستگاه ادراری (UTIs) باعث هذیان بدون تب می شود¶

یکی از ترسناک‌ترین لحظات در مراقبت‌های خانوادگی زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد مسن که دیروز اهل گفتگو، جهت‌گیری و مستقل بود، امروز صبح عمیقاً گیج، آشفته، توهم‌آمیز، یا به‌طور فوق‌العاده خواب‌آلود و ناتوان از خواب بیدار می‌شود. حتی زمانی که یک فرد مسن از قبل به بیماری آلزایمر خفیف یا متوسط ​​یا زوال عقل عروقی مبتلا باشد، زوال عقل عصبی هرگز یک شبه بدتر نمی شود. تغییر شخصیت 12 تا 48 ساعته ناگهانی، سرگردانی حاد، توهم بینایی، یا فروپاشی غیرقابل توضیح در یک فرد مسن‌تر، دلیریوم حاد ("نارسایی حاد مغزی") است تا زمانی که خلاف آن ثابت شود، و این یک اورژانس پزشکی است که از نظر زمانی حیاتی است.

در بزرگسالان جوان، یک عفونت باکتریایی جدی مانند عفونت دستگاه ادراری (UTI) یا ذات الریه خود را با تب بالا 39 درجه سانتیگراد (102.2 درجه فارنهایت) و درد موضعی (سوزش ادرار یا سرفه عمیق) اعلام می کند. با این حال، در بزرگسالان بالای 70 سال، پیری سیستم ایمنی مرتبط با افزایش سن و تنظیم حرارت ضعیف هیپوتالاموس به این معنی است که ** 30 تا 50 درصد از افراد مسن مبتلا به اوروسپسیس یا ذات الریه باکتریایی تهدید کننده حیات هرگز تب نمی کنند** و نوروپاتی مثانه مرتبط با سن ادرار دردناک را کاملاً می پوشاند. در عوض، سایتوکاین‌های التهابی از سد خونی-مغزی شکننده عبور می‌کنند و هذیان سپتیک حاد را به عنوان تنها علامت ارائه عفونت پنهان، سکته مغزی خاموش، مسمومیت دارویی یا سدیم خون پایین ایجاد می‌کنند. اگر یک فرد مسن دچار گیجی ناگهانی همراه با افتادگی صورت، ضعف بازو، تکلم نامفهوم، درد قفسه سینه، ناراحتی تنفسی یا ناتوانی در بیدار شدن شد، با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید.911 در ایالات متحده و کانادا، 112 در سراسر اتحادیه اروپا، 999 در انگلستان؛ ببینید شماره های اضطراری) بلافاصله. برای بحران های مربوط به سالمندی، نگاه کنید به دلیریوم بیمارستانی و حمایت پزشکی برای سالمندان، غروب آفتاب، بی قراری حاد، هذیان های پارانوئید، و تنش زدایی دمانس، و کمک های اولیه سکته مغزی.

همین الان این کار را بکن¶

1. فوراً 30 ثانیه بررسی سکته مغزی BE-FAST و آزمایش قند خون انگشتی انجام دهید. قبل از سرزنش عفونت ادراری، سکته مغزی ایسکمیک حاد یا هیپوگلیسمی شدید را رد کنید: Bاز دست دادن تعادل، Eتغییر بینایی، Fافتگی گوش، قرمزی گفتار، افت و قرمزی گفتار را بررسی کنید. 911 / 112 / 999 در صورت مثبت بودن فوراً) و قند خون سالمندان دیابتی را بررسی کنید (قند خون کمتر از 3.9 میلی مول در لیتر یا 70 میلی گرم در دسی لیتر در عرض چند دقیقه هذیان سایکوتیک حاد را تقلید می کند).
2. هرگز منتظر تب 38.0 درجه سانتیگراد (100.4 درجه فارنهایت) نباشید تا به بخش اورژانس مراجعه کنید. دمای پایه طبیعی بدن یک فرد مسن اغلب 36.1 تا 36.4 درجه سانتیگراد (97.0 تا 97.5 درجه فارنهایت) است. در دستورالعمل‌های بیماری‌های عفونی سالمندان، یک دمای دهانی 37.8 درجه سانتی‌گراد (100.0 درجه فارنهایت)، دمای مکرر بالای 37.2 درجه سانتی‌گراد (99.0 درجه فارنهایت)، یا دمای غیرطبیعی پایین زیر 36.0 درجه فارنهایت (9.0 درجه فارنهایت، درجه سانتیگراد) سپسیس") علامت قرمز عفونت سیستمیک شدید است.
3. علائم حیاتی را در خانه از نظر "3 سیگنال اولیه سپسیس" بررسی کنید: تنفس سریع (\(\ge\)22 نفس در دقیقه)، ضربان قلب سریع (بیش از 100-90 ضربه در دقیقه) یا افت فشار خون. تعداد دفعات افزایش قفسه سینه سالمند در 60 ثانیه در حین استراحت را بشمارید. نرخ تنفس ** 22 یا بیشتر در دقیقه** در کنار گیجی جدید، معیارهای qSOFA (ارزیابی سریع متوالی نارسایی اندام) را برای سپسیس تهدیدکننده حیات برآورده می‌کند، حتی اگر دما طبیعی باشد.
4. هر بطری قرص، کمک خواب بدون نسخه، و چسب مثانه که در 72 ساعت گذشته گرفته شده است را بررسی کنید. بررسی کنید که آیا سالمند اخیراً داروی آنتی کولینرژیک** مانند دیفن هیدرامین (**بنادریل، تیلنول پی ام، ادویل پی ام، زیزوکسی)،**نین،**نین،**نین،**نین*تی را شروع کرده یا دوز مصرف کرده است. سیکلوبنزاپرین (Flexeril)، هیدروکسیزین، پرومتازین یا آمی تریپتیلین، که گیرنده های استیل کولین مغز را مسدود می کند و باعث هذیان سمی حاد و احتباس ادرار در طول شب می شود.
5. **اگر هذیان حاد با بی حالی، تنفس سریع، فشار خون پایین یا ناتوانی در راه رفتن همراه است، سالمند را به بخش اورژانس بیمارستان (نه یک کلینیک پایه خرده فروشی بدون آزمایشگاه IV) ببرید. عملکرد، اشعه ایکس قفسه سینه، الکتروکاردیوگرام، و آزمایش ادرار)، نه فقط یک نوار ادرار کاغذی کور.
6. تفاوت اساسی بین "باکتریوری بدون علامت" و "اوروسپسیس واقعی / دلیریوم" را بدانید. تا 20 تا 50 درصد از زنان مسن سالم و ساکنان خانه سالمندان دارای باکتری های بی خطری هستند که در تمام طول سال مثانه آنها را مستعمره می کند (باکتریوری بدون علامت). اصرار کنید که پزشک اورژانس هرگز از جستجوی سایر علل تهدید کننده زندگی هذیان (مانند حمله قلبی خاموش، هماتوم ساب دورال، هیپوناترمی یا ذات الریه) صرفاً به این دلیل که نشانگر ادرار مثبت می شود، دست نکشد.

درخت تصمیم: تریاژ گیجی ناگهانی در یک فرد مسن¶

flowchart TD
    A["بزرگسالان مسن دچار سردرگمی ناگهانی، توهم، خواب آلودگی، یا افتادن در طول چند ساعت/روز می شوند"] --> B{"مرحله 1: هرگونه نشانه سکته مغزی ( افتادگی صورت، ضعف بازو، تکلم نامفهوم) یا ناراحتی شدید تنفسی؟"}
    B -->|"بله"| C["فوراً به عنوان یک سکته مغزی یا اورژانس تنفسی با 911 / 112 / 999 تماس بگیرید"]
    B -->|"خیر"| D{"مرحله 2: آیا بیمار دیابتی است؟ اکنون گلوکز خون انگشت انگشت را بررسی کنید"}
    D -->|"قند خون < 3.9 mmol/L (70 mg/dL) یا > 16.7 mmol/L (300 mg/dL)"| E["هیپوگلیسمی را درمان کنید (15 گرم گلوکز سریع در صورت توانایی بلع، یا با 911 در صورت خواب آلودگی تماس بگیرید) / برای بحران هیپرگلیسمی به اورژانس مراجعه کنید"]
    D -->|"گلوکز نرمال"| F{"Step 3: Check Sepsis Critical Signs (Breathing >= 22/min, BP < 100 systolic, Temp > 37.8°C [100°F] or < 36.0°C [96.8°F])"}
    F -->|"بله: پرچم قرمز سپسیس وجود دارد"| G["فوراً به اورژانس بیمارستان بروید و موارد زیر را بیان کنید: سپسیس مشکوک سالمندان / اوروسپسیس با هذیان حاد"]
    F -->|"علائم بحرانی پایدار"| H["انتقال به اورژانس برای انجام کار جامع دلیریوم: آزمایش ادرار، سدیم/الکترولیت خون، اشعه ایکس قفسه سینه، نوار قلب، سی تی سر و بررسی پزشکی"]

دلیریوم در مقابل زوال عقل در مقابل سکته مغزی: چگونه آنها را در 60 ثانیه از هم تشخیص دهیم¶

هنگامی که یک بزرگسال مسن‌تر شروع به صحبت نامنسجم می‌کند یا اتاق خواب خود را نمی‌شناسد، پزشکان اورژانس ابتدا هذیان حاد را از زوال عقل پایه و سکته مغزی حاد با استفاده از روش ارزیابی گیجی (CAM) تشخیص می‌دهند:

چرا عفونت های دستگاه ادراری (UTIs) و ذات الریه در افراد مسن "بی صدا" هستند؟¶

چرا یک فرد 78 ساله مبتلا به عفونت شدید کلیه و مثانه (پیلونفریت/اوروسپسیس) هرگز شکایت نمی کند که ادرار کردن برایش دردناک است و هرگز تب 39 درجه سانتیگراد (102.2 درجه فارنهایت) را افزایش نمی دهد؟ سه تغییر فیزیولوژیکی مرتبط با سن این پارادوکس بالینی را توضیح می دهد:

1. چرا افراد مسن در طول عفونت شدید تب ندارند؟¶

1. ترموستات پایه پایین تر: به دلیل کاهش توده عضلانی بدون چربی، میزان متابولیسم پایه پایین تر، و تغییرات مرتبط با افزایش سن در هیپوتالاموس، دمای طبیعی صبحگاهی یک فرد ضعیف 80 ساله اغلب *36.0 تا 36.3 درجه سانتیگراد (96.8 تا 97.3 درجه سانتیگراد کمتر از 0 درجه فارنهایت بیشتر از یک کتاب کامل) است. (98.6 درجه فارنهایت).
2. پاسخ سیتوکین پیروژنیک کم رنگ: در بزرگسالان جوان، اندوتوکسین های باکتریایی ماکروفاژها را تحریک می کنند تا اینترلوکین-1 (IL-1)، اینترلوکین-6 (IL-6) و فاکتور نکروز تومور (TNF) را آزاد کنند، که به هیپوتالاموس مغز دستور می دهد تا نقطه تنظیم دمای بدن را افزایش دهد. در بزرگسالان مسن تر، گیرنده های پروستاگلاندین هیپوتالاموس حساسیت زدایی می کنند (پیری سیستم ایمنی)، بنابراین حتی زمانی که باکتری وارد جریان خون می شود، دما ممکن است فقط از 36.1 درجه سانتیگراد به **37.3 درجه سانتیگراد (99.1 درجه فارنهایت) ** افزایش یابد، که دماسنج دیجیتالی آن را به عنوان "نرمال" (2.2 درجه سانتیگراد) (2.2+F) نشان می دهد حتی اگر نشان دهنده a باشد. سنبله ** برای آن ارشد.
3. قانون تب سالمندان انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA): دستورالعمل‌های رسمی IDSA برای افراد مسن‌تر، تب قابل توجه بالینی را به عنوان هر دمای دهانی منفرد \(\ge\)37.8 درجه سانتی‌گراد (100.0 درجه فارنهایت)، یا **درجه حرارت مکرر دهان **°°\ge \(37.2، یک افزایش دمای دهانی **°\)\ge $37.2، تعریف می‌کند. \(\ge\)1.1 درجه سانتیگراد (2.0 درجه فارنهایت) بالاتر از دمای پایه نرمال یک فرد سالمند **.

2. چرا افراد مسن در طول عفونت ادراری دچار سوزش ادرار نمی شوند¶

• نوروپاتی اتونوم لگن و مثانه: تغییرات عصبی حسی مرتبط با سن، نوروپاتی دیابتی، بزرگ شدن پروستات در مردان یا تغییرات قبلی کف لگن باعث کدر شدن رشته های درد پوشاننده مجرای ادرار و دیواره مثانه می شود.
• ناتوانی شناختی در محلی سازی درد احشایی: در سالمندانی که دارای اختلال شناختی خفیف یا زوال عقل اولیه هستند، مغز نمی تواند اسپاسم مثانه را به کلمات "هنگام ادرار کردن می سوزد." در عوض، ناراحتی مثانه احشایی فقط به صورت **بی قراری، افتادن مکرر در حمام، افتادن مکرر از دستشویی، افتادن مکرر در حمام ظاهر می شود. بی اختیاری ادراری جدید ناگهانی، یا تحریک حاد **.
• به 5 سرنخ غیرکلامی ادراری دقت کنید:
• ** شروع یا بدتر شدن ناگهانی بی اختیاری ادرار ** (خیس کردن لباس یا رختخواب در حالت عادی خشک).
• احتباس حاد ادرار (در مدت 8 تا 12 ساعت ادرار نکرده است، یا قسمت پایین شکم بالای استخوان شرمگاهی سفت، حساس و متسع شده است مانند گریپ فروت).
• خون قابل مشاهده در ادرار (هماچوری) یا ادرار صورتی یا چایی رنگ روی پد بی اختیاری.
• ** حساسیت هنگام ضربه زدن آرام به پهلوی پایین کمر ** (حساسیت زاویه پشت مهره بر روی کلیه ها) یا فشار دادن ملایم بالای استخوان شرمگاهی.
• نکته در مورد بوی ادرار و تیرگی: ادرار غلیظ، تیره و با بوی قوی معمولاً نشانه کم آبی است، نه لزوماً عفونت ادراری، به همین دلیل است که بررسی علائم سیستمیک و هیدراتاسیون در کنار کشت ادرار مناسب ضروری است.

3. چگونه عفونت مثانه باعث دلیریوم حاد مغزی (محور سیتوکین-مغز) می شود.¶

باکتری های مثانه برای ایجاد هذیان به درون خود مغز حرکت نمی کنند. در عوض، هنگامی که باکتری ها به مخاط مثانه یا کلیه ها حمله می کنند، سیستم ایمنی بدن سیلی از سیتوکین های پیش التهابی (IL-1\(\beta\), IL-6, TNF-\(\alpha\)) را وارد جریان خون می کند.

در یک فرد مسن که سد خونی-مغزی او به دلیل افزایش سن، فشار خون بالا یا آسیب شناسی خفیف آلزایمر نفوذپذیر شده است، آن سیتوکین های التهابی مستقیماً وارد مغز می شوند، سلول های میکروگلیال را فعال می کنند و باعث سقوط ناگهانی استیل کولین و افزایش و کورتی سولمغز می شوند. در عرض 6 ساعت، این طوفان عصبی شیمیایی شبکه های حافظه فعال و توجه را از کار می اندازد و باعث ایجاد هذیان حاد، توهمات بینایی و از دست دادن تعادل می شود ("رفتن از پاها").

چک لیست تریاژ 8 علت "DeLIRIUM": هرگز عفونت ادراری را بدون بررسی 7 علت دیگر سرزنش نکنید.¶

در پزشکی اورژانس، یکی از خطرناک ترین خطاهای تشخیصی "بستن زودرس بر روی نمونه ادرار کثیف است." زیرا 30 تا 50 درصد از زنان مسن هر روز از سال دارای باکتری های پایه بی ضرر در ادرار خود هستند (باکتریوری بدون علامت)، یک آزمایش اورژانسی عجولانه که نشان می دهد اورژانسی اورژانسی یا پیش اسکریپت را برای سلول های سفید خون می نویسد. تری متوپریم-سولفامتوکسازول، و سالمندان گیج را به خانه می فرستد مکرراً علت واقعی گیجی را از دست می دهد (مانند حمله قلبی خاموش، سدیم خون پایین، یا خونریزی مغزی).

flowchart TD
    A["سالمند با گیجی حاد / دلیریوم به اورژانس ارائه می کند"] --> B["تله خطر: به محض اینکه نشانگر ادرار مثبت به نظر برسد، کار را متوقف کنید"]
    B --> C["قانون اجباری: درخواست انجام کامل هذیان 8 نقطه ای سالمندان در اورژانس"]
    C --> D["1. داروها و پلی داروسازی: قرص های خواب جدید، بنادریل، مواد افیونی، داروهای مثانه، استروئیدها"]
    C --> E["2. الکترولیت و متابولیک: هیپوناترمی شدید (سدیم کم 128)، کم آبی، کلسیم، گلوکز"]
    C --> F["3. کمبود اکسیژن / قلب: حمله قلبی خاموش (تروپونین/ECG)، هیپوکسی، آمبولی ریه"]
    C --> G["4. عفونت (سپسیس واقعی): اوروسپسیس، پنومونی خاموش (اشعه ایکس قفسه سینه)، سلولیت، کیسه صفرا"]
    C --> H["5. احتباس ادرار یا مدفوع: اسکن مثانه (بیش از 400 میلی لیتر احتباس) یا ضربه شدید مدفوع"]
    C --> I["6. داخل جمجمه ای: سکته مغزی خاموش یا هماتوم ساب دورال تاخیری (سی تی سر بدون کنتراست)"]

هنگامی که با یک فرد مسن گیج ناگهانی به بخش اورژانس می رسید، از پزشک اورژانس بخواهید که همه **8 علت برگشت پذیر هذیان سالمندان را بررسی کند:

1. د - داروها و سمیت آنتی کولینرژیک:
2. حتی یک عدد قرص دیفن هیدرامین بدون نسخه (بنادریل، تیلنول پی ام)، شل کننده عضلانی جدید (سیکلوبنزاپرین، باکلوفن)، قرص اسپاسم مثانه (اکسی بوتینین، تولترودین)، داروی تهوع (پریادینیس یک) بنزودیازپین (لورازپام، آلپرازولام)، یک اپیوئید، یا ** آنتی بیوتیک های فلوروکینولون (سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین، که حاوی هشدار جعبه سیاه FDA برای هذیان و توهمات حاد سالمندان است)** می تواند یک شبه باعث هذیان کامل شود.
3. E - الکترولیت ها و کم آبی بدن (به ویژه سدیم کم / هیپوناترمی):
4. هیپوناترمی (سدیم سرم کمتر از mEq/L 130 و به خصوص کمتر از mEq/L 125) باعث متورم شدن سلول های مغز با آب (ادم مغزی) می شود که باعث گیجی ناگهانی، عدم ثبات راه رفتن، افتادن و تشنج می شود. در سالمندانی که ** دیورتیک های تیازیدی (هیدروکلروتیازید، کلرتالیدون)** یا ** داروهای ضد افسردگی SSRI (سرترالین، اسیتالوپرام، سیتالوپرام)** مصرف می کنند، رایج است.
5. هایپرکلسمی (کلسیم خون بالا) و آسیب حاد کلیه (اورمی / کم آبی بدن) نیز باعث بی حالی و گیجی عمیق می شوند.
6. L - کمبود اکسیژن (هیپوکسی) و حمله قلبی خاموش (سکته قلبی):
7. تا 40 درصد حملات قلبی در بزرگسالان بالای 75 سال "بی صدا" (درد قفسه سینه صفر) است و تنها با گیجی ناگهانی، ضعف شدید، تنگی نفس، یا سرگیجه ظاهر می شود. هر سالمند گیج در اورژانس به ** ECG 12 لید و آزمایش تروپونین خون **، به علاوه پالس اکسیمتری پیوسته (\(\text{SpO}_2\)) نیاز دارد.
8. ** I - عفونت های فراتر از مثانه (پنومونی خاموش، کوله سیستیت، سلولیت):**
9. ** پنومونی باکتریایی لوب پایین** در یک فرد مسن اغلب باعث سرفه صفر و تب صفر، تنها تنفس سریع سطحی (\(\ge\)22 نفس در دقیقه)، اشباع اکسیژن کم و گیجی ناگهانی می شود. درخواست اشعه ایکس قفسه سینه.
10. پوست زیر جوراب و شورت را از نظر وجود سلولیت قرمز و داغ پنهان، زخم فشاری مرحله ¾ عفونی (زخم بستر) یا عفونت کیسه صفرا (کوله سیستیت حاد) بررسی کنید.
11. ** R - احتباس ادرار یا ضربه شدید مدفوع ("سندرم سیستوسربرال"):**
12. احتباس حاد ادرار: وقتی بزرگ شدن پروستات، یبوست یا یک آنتی هیستامین مانع از تخلیه مثانه سالمندان می شود، 600 تا 1000 میلی لیتر ادرار دیواره مثانه را کشیده می شود. این باعث ایجاد طوفان عظیم سیستم عصبی سمپاتیک (سندرم سیستوسربرال) می شود که باعث تحریک شدید و هذیان می شود. از پرستار اورژانس بخواهید که یک سونوگرافی 30 ثانیه ای بدون درد مثانه انجام دهد. تخلیه مثانه متسع شده با کاتتر اغلب این بی قراری را در عرض 15 دقیقه درمان می کند.
13. یبوست شدید/ضربه مدفوع: 5 تا 7 روز بدون اجابت مزاج یکی از شایع ترین محرک های هذیان حاد در سالمندان ضعیف است.
14. I - رویدادهای داخل جمجمه ای (هماتوم ساب دورال، تشنج های غیر تشنجی، سکته مغزی خاموش):
15. همانطور که در ما توضیح داده شده است برآمدگی سر ارشد روی رقیق کننده های خون راهنمای، هرگونه استفاده اخیر از پاییز یا رقیق کننده خون نیاز به سی تی اسکن سر بدون کنتراست دارد.

نحوه دریافت نمونه ادرار تمیز در اورژانس (و از آلودگی پوست با مثبت کاذب جلوگیری کنید)¶

وقتی یک فرد مسن گیج یا بی اختیار است، به سادگی با دادن یک لیوان پلاستیکی به او یا فشار دادن ادرار از پوشک بزرگسال، نمونه آلوده پر از فلور پوست (سلول های اپیتلیال سنگفرشی) تولید می شود که منجر به تشخیص اشتباه و آنتی بیوتیک های اشتباه می شود:

• ** درخواست یک نمونه "Clean-Catch Midstream" یا "In-and-Out Straight Catheter":** اگر یک بیمار مونث گیج نمی تواند یک پاک کردن پرینه استریل و گرفتن وسط جریان را انجام دهد، از پرستار اورژانس بپرسید که آیا یک اقدام سریع و استریل **در داخل و خارج از اطفال/کوچک*ها به طور مستقیم کاتتر است. حجم باقیمانده پس از خالی شدن برای احتباس ادرار و به دست آوردن یک نمونه مثانه غیر آلوده).
• اگر بیمار کاتتر فولی ساکن داشته باشد: باکتری ها در لوله لاستیکی هر کاتتر فولی مزمن ظرف 7 روز کلونیزه می کنند (بیوفیلم). اگر بیمار مبتلا به کاتتر فولی مزمن مشکوک به اوروسپسیس شود، دستورالعمل‌های بالینی (IDSA) بیان می‌کنند که پرستار باید ** کاتتر پوشیده شده با بیوفیلم قدیمی را خارج کند، یک کاتتر استریل کاملاً جدید وارد کند، و کشت ادرار را از طریق درگاه کاتتر تازه بکشد** تا آزمایشگاه به جای بیوفیلم، ارگانیسم عفونی کننده واقعی را شناسایی کند.
• ** هم بر "آنالیز ادرار با معاینه میکروسکوپی" و هم "کشت و حساسیت ادرار" اصرار کنید:** یک نشانگر شیمیایی سریع فقط لکوسیت استراز و نیتریت ها (و بسیاری از پاتوژن های ادراری گرم مثبت خطرناک مانند Enterococcus یا *Staphylococcus**nitrites را تولید می کند) شناسایی می کند. یک کشت ادرار و حساسیت رسمی 48 ساعته اطمینان حاصل می کند که اگر سالمند دارای ESBL (بتا-لاکتاماز با طیف گسترده) مقاوم به دارو E باشد. سویه coli، پزشک می تواند آنها را در عرض 48 ساعت به آنتی بیوتیک دقیق هدفمند تبدیل کند.

چگونه از والدین خود در بخش اورژانس دفاع کنید¶

این اسکریپت 4 نقطه‌ای را به میز تریاژ بخش اورژانس بیاورید تا پدر و مادرتان به دلیل "فقط مبتلا به زوال عقل" نادیده گرفته نشوند:

1. کنتراست پایه را فوراً ایجاد کنید:
2. هرگز فقط نگویید "مادر من گیج است."* اگر نمودار "تاریخچه زوال عقل" را نشان دهد، پزشک ممکن است تصور کند که او همیشه اینگونه است.
3. دقیقاً این جمله را بگویید: "این خط پایه او نیست. دیروز ساعت 18:00، مادرم اسمش را می دانست، خودش لباس پوشید، به سمت آشپزخانه رفت و یک مکالمه معمولی انجام داد. امروز ساعت 08:00، او نمی تواند بیدار بماند، نمی داند کجاست و نمی تواند بایستد. این یک تغییر دلیوم حاد 14 ساعته است که نشان دهنده A است."
4. نمایش یک ویدیوی 15 ثانیه ای تلفن هوشمند از پایه عادی آنها:
5. یک ویدیوی 15 ثانیه‌ای اخیر را در تلفن خود نگه دارید که نشان می‌دهد والدینتان در حال صحبت کردن، لبخند زدن یا راه رفتن عادی هفته گذشته هستند. نمایش آن ویدئو به پزشک اورژانس فورا شدت تغییر حاد را ثابت می کند.
6. با نصب عینک و سمعک در کنار تخت بمانید:
7. محرومیت حسی در راهروی پر سر و صدا و روشن ER، هذیان را ده برابر می کند. عینک های تمیز سالمندان را روی صورت و سمعک های کار را در گوش او قرار دهید (پس از هر اسکن)، دست او را بگیرید و به جای اینکه به کارکنان اجازه دهید از محدودیت های فیزیکی یا آرام بخش های سنگین مانند هالوپریدول یا لورازپام (که هذیان را بدتر و طولانی تر می کنند) با آرامش آنها را تغییر جهت دهید.

شماره های اضطراری منطقه ای و پروتکل های آژانس¶

از این شماره های اورژانس و استانداردهای ملی سپسیس/هذیان بالینی در منطقه خود استفاده کنید:

• ایالات متحده و کانادا:
• اورژانس: تماس 911 برای هرگونه تغییر ناگهانی عصبی، سکته مغزی مشکوک، یا علائم قرمز سپسیس (تنفس سریع، فشار خون پایین، بی حالی شدید).
• دستورالعمل‌های بالینی: بیمارستان‌های ایالات متحده از دستورالعمل‌های کمپین سپسیس زنده ماندن، دستورالعمل تمرین بالینی انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) برای تب و عفونت در بزرگسالان مسن‌تر و **انجمن سالمندان آمریکا (AGS) / ACEP.
• بریتانیا:
• اورژانس: تماس 999 اگر سالمند علائم سکته مغزی، سپسیس (تکلم نامفهوم/گیجی، لرز شدید، عدم دفع ادرار در یک روز، تنگی نفس، پوست خالدار/رنگ پریده) داشته باشد یا نمی تواند بیدار شود. برای ارزیابی فوری در همان روز گیجی خفیف جدید با علائم بحرانی پایدار، با NHS تماس بگیرید 111 یا پزشک عمومی شما برای ارجاع فوری مراقبت های اورژانسی در همان روز (SDEC) / واحد ضعف.
• ** استانداردهای بالینی NICE:** پزشکان بریتانیا از دستورالعمل NICE NG158 (هذیان: پیشگیری، تشخیص و مدیریت) و NICE NG51 (سپسیس: تشخیص، تشخیص و مدیریت اولیه)، با استفاده از 4AT Rapid Delirium Assessment Tools2) و NEWcore New Confusion به طور خودکار 3 امتیاز پرچم قرمز را کسب می کند که نیاز به بررسی فوری سپسیس بالینی دارد.
• اتحادیه اروپا:
• اورژانس: تماس 112. بخش‌های اورژانس و سالمندان اروپا از انجمن دلیریوم اروپا (EDA) و کمپین زنده ماندن سپسیس بسته 1 ساعته سپسیس استفاده می‌کنند.
• استرالیا و نیوزلند:
• اورژانس: تماس 000 در استرالیا یا 111 در نیوزلند. بیمارستان‌های استرالیایی کمیسیون استرالیایی ایمنی و کیفیت در مراقبت‌های بهداشتی (ACSQHC) استاندارد مراقبت بالینی دلیریوم و استاندارد مراقبت بالینی سپسیس را اجرا می‌کنند (غربالگری فوری برای سپسیس در هر فرد مسن‌تری که با گیجی حاد مراجعه می‌کند اجباری است).
• هند و آسیا و اقیانوسیه:
• اورژانس: تماس 112 (یا 108) در هند؛ انتقال به بیمارستانی با طب داخلی سالمندان و قابلیت آزمایشگاه/CT 24 ساعته.

چک لیست پیشگیری در منزل مراقب در برابر عفونت های ادراری و هذیان حاد¶

پس از درمان اورژانس حاد، این پنج عادت روزانه را برای جلوگیری از عفونت ادراری مکرر، کم آبی بدن و هذیان اجرا کنید:

• **1. هیدراتاسیون ساختاریافته در طول روز (1.5 لیتر / 6 فنجان قبل از ساعت 18:00 توزیع شده): ** افراد مسن رفلکس طبیعی تشنگی خود را از دست می دهند (هیپودیپسی). هر 90 دقیقه بین ساعت 08:00 تا 18:00 یک لیوان کوچک 180 میلی لیتری آب، چای گیاهی، سوپ سوپ یا آب دم کرده میوه به همراه غذاهای غنی از آب (هندوانه، پرتقال، ژلاتین، ماست) بدهید تا مثانه به طور مداوم باکتری ها را دفع کند.
• *2. تغییرات مختصر بهداشت پرینه از جلو به عقب و بی اختیاری بی اختیاری سریع: ** باکتری اشریشیا کلی (E. coli) از دستگاه گوارش عامل 80 درصد عفونت های ادراری سالمندان است. همیشه از جلو به عقب را به شدت پاک کنید، از دستمال مرطوب پاک کننده پرینه با pH متعادل استفاده کنید و شورت بی اختیاری مرطوب یا کثیف را به سرعت عوض کنید.
• 3. درباره کرم استروژن واژینال (برای زنان یائسه با عفونت ادراری مکرر) از یک متخصص اورولوژی یا متخصص زنان بپرسید: دستورالعمل های بالینی (AUA و NICE) اکیداً دوز پایین کرم یا حلقه های استروژن واژینال موضعی را برای زنان یائسه با عفونت های ادراری مکرر توصیه می کنند. این فلور محافظتی لاکتوباسیلوس را بازیابی می کند و عفونت های ادراری عود کننده را تا بیش از 50 درصد بدون خطرات هورمونی سیستمیک کاهش می دهد.
• 4. داروهای کمک کننده خواب و داروهای آنتی کولینرژیک مثانه را حذف کنید (ممیزی معیارهای آبجو): از پزشک یا داروساز والدین خود بخواهید لیست داروهای آنها را بر اساس **معیارهای بیرز انجمن سالمندان آمریکا بررسی کند و دیفن هیدرامین، هیدروکسی پریکولین، آنتی سیکلوبن قوی را تجویز کند.
• 5. دمای پایه و فشار خون شخصی والدین خود را بشناسید: دمای دهان و فشار خون طبیعی صبحگاهی والدین خود را در حالی که سالم هستند اندازه بگیرید و یادداشت کنید. دانستن اینکه والدین شما به طور معمول در دمای 36.1 درجه سانتی گراد (97.0 درجه فارنهایت) و 135/80 میلی متر جیوه می دوند، به شما امکان می دهد به پزشک اورژانس ثابت کنید که 37.4 درجه سانتی گراد (99.3 درجه فارنهایت) و **102/60 میلی متر جیوه ** به این معنی است که آنها در سپسیس هیپوتانسیو تب دار فعال هستند.

سوالات متداول¶

چرا افراد مسن در اثر عفونت دستگاه ادراری (UTI) زمانی که افراد جوان فقط دچار سوزش ادرار می شوند، به شدت گیج می شوند؟¶

در افراد مسن، سد خونی-مغزی نفوذپذیرتر است و ذخایر انتقال دهنده های عصبی مغز (به ویژه استیل کولین که بر توجه و حافظه حاکم است) کمتر است. هنگامی که عفونت مثانه یا کلیه سیستم ایمنی را تحریک می کند تا سیتوکین های التهابی را در جریان خون آزاد کند، این پیام رسان های شیمیایی به مغز پیر می رسند و سیگنال انتقال دهنده های عصبی را ظرف چند ساعت مختل می کنند و باعث هذیان حاد، توهم و از دست دادن تعادل می شوند، در حالی که تغییرات عصبی مثانه مرتبط با افزایش سن، درد سوزش موضعی را پنهان می کند.

آیا یک فرد مسن می تواند با دمای کاملا طبیعی روی دماسنج، اوروسپسیس یا ذات الریه تهدید کننده زندگی داشته باشد؟¶

بله بین 30 تا 50 درصد از افراد مسن ضعیف با عفونت‌های باکتریایی شدید یا سپسیس هرگز تب کلاسیک بالای 38 درجه سانتی‌گراد (100.4 درجه فارنهایت) را افزایش نمی‌دهند، زیرا افزایش سن توانایی هیپوتالاموس برای افزایش دمای بدن را ضعیف می‌کند و دمای پایه طبیعی آنها اغلب حدود 79 درجه سانتی‌گراد سانتی‌گراد است. در واقع، دمایی که به زیر 36.0 درجه سانتیگراد (96.8 درجه فارنهایت) می رسد، در کنار سردرگمی جدید و تنفس سریع، نشانه ای از "سپسیس سرد" است، که نرخ مرگ و میر حتی بالاتری نسبت به سپسیس تب دارد.

چگونه می توانم تشخیص دهم که سردرگمی ناگهانی والدینم یک "UTI خاموش" در مقابل بدتر شدن زوال عقل آلزایمر آنها است؟¶

به جدول زمانی و توانایی آنها در تمرکز توجه نگاه کنید. بیماری آلزایمر و زوال عقل عروقی به آرامی طی ماه ها و سال ها پیشرفت می کنند، هرگز یک شبه. اگر دیروز والدینتان توانستند شما را بشناسند، به دستشویی بروند، یا صحبتی داشته باشند و امروز به طور ناگهانی دچار بی‌حسی، توهم یا خواب‌آلودگی شوند، این هذیان حاد ناشی از یک اورژانس پزشکی زمینه‌ای (مانند عفونت، سکته، کاهش سدیم خون یا واکنش دارویی) است، هرگز یک جهش ناگهانی در بیماری آلزایمر وجود ندارد.

چرا گاهی اوقات پزشکان نسبت به درمان آزمایش ادرار مثبت با آنتی بیوتیک هشدار می دهند اگر سالمند علائمی نداشته باشد؟¶

20 تا 50 درصد از زنان مسن و ساکنان خانه سالمندان دارای باکتری های بی ضرری هستند که همیشه بدون ایجاد عفونت یا التهاب در مثانه زندگی می کنند، وضعیتی که باکتریوری بدون علامت نامیده می شود. اگر یک سالمند کاملاً در پایه طبیعی ذهنی و جسمی خود باشد، درمان باکتری های بدون علامت با آنتی بیوتیک های غیرضروری باعث عوارض جانبی خطرناکی مانند کولیت C. difficile و مقاومت آنتی بیوتیکی می شود. با این حال، اگر یک سالمند دچار هذیان حاد، تب یا هیپوترمی، بی ثباتی همودینامیک یا علائم ادراری شود، پزشکان باید از نظر اوروسپسیس واقعی و در عین حال علل غیر ادراری هذیان را بررسی کنند.

"سندرم سیستوسربرال" چیست و چگونه مثانه پر می تواند باعث تحریک شدید ناگهانی در سالمندان شود؟¶

سندرم سیستوسربرال زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد مسن دچار احتباس ادراری حاد می‌شود، به این معنی که مثانه او با 500 تا 1000 میلی‌لیتر ادرار پر کشیده می‌شود که نمی‌تواند دفع کند (اغلب توسط بزرگ شدن پروستات، یبوست شدید یا یک آنتی‌هیستامین یا داروی سرماخوردگی ایجاد می‌شود) و مثانه‌اش نمی‌تواند به‌طور آهسته‌تری تفسیر کند. دیواره مثانه بیش از حد کشیده شده، سیگنال‌های پریشانی شدیدی را به سیستم عصبی سمپاتیک ارسال می‌کند و باعث تحریک ناگهانی شیدایی، جنگ‌جویی، فشار خون بالا و هذیان می‌شود که در عرض چند دقیقه پس از تخلیه مثانه توسط پرستار با کاتتر برطرف می‌شود.

کدام داروهای خانگی رایج می تواند باعث هذیان ناگهانی شبه UTI در یک فرد مسن در طول شب شود؟¶

مقصر اصلی، دیفن هیدرامین بدون نسخه است که تقریباً در تمام مسکن‌ها و داروهای خواب «PM» پنهان است (Tylenol PM، Advil PM، Motrin PM، ZzzQuil، Sominex، Benadryl). دیفن هیدرامین به شدت استیل کولین را در مغز پیری مسدود می کند و عضله مثانه را فلج می کند و به طور همزمان باعث هذیان حاد یک شبه، توهمات بینایی، افتادن و احتباس ادرار می شود. شل کننده های عضلانی (سیکلوبنزاپرین)، ضد اسپاسم مثانه (اکسی بوتینین)، بنزودیازپین ها، مواد افیونی و آنتی بیوتیک های فلوروکینولون (سیپروفلوکساسین) نیز می توانند باعث هذیان ناگهانی شوند.

راهنماهای مرتبط¶

• دلیریوم بیمارستانی و حمایت پزشکی برای سالمندان
• غروب آفتاب، بی قراری حاد، هذیان های پارانوئید، و تنش زدایی دمانس
• کمک های اولیه سکته مغزی و تشخیص BE-FAST
• برآمدگی سر ارشد روی رقیق کننده های خون: هماتوم ساب دورال مزمن با تاخیر

منابع و راهنمای رسمی¶

• انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA): راهنمای تمرین بالینی برای ارزیابی تب و عفونت در سالمندان ساکن مراکز مراقبت طولانی‌مدت و راهنمای تمرین بالینی برای مدیریت باکتریوری بدون علامت.
• موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE، بریتانیا): راهنمای NG158 (هذیان: پیشگیری، تشخیص و مدیریت) و راهنمای NG51 (سپسیس: شناخت، تشخیص و مدیریت اولیه).
• انجمن طب سالمندان آمریکا (AGS) و کالج پزشکان اورژانس آمریکا (ACEP): دستورالعمل‌های بخش اورژانس سالمندان (غربالگری دلیریوم، ارزیابی 4AT/CAM و تریاژ سپسیس) و معیارهای آبجوی AGS برای استفاده از داروهای بالقوه نامناسب در افراد مسن.
• کمپین بقای سپسیس (SCCM / ESICM): دستورالعمل های بین المللی برای مدیریت سپسیس و شوک سپتیک.
• موسسه ملی پیری (NIA): سلامت شناختی و بزرگسالان مسن: تشخیص هذیان از زوال عقل.