Plotselinge verwarring bij een oudere volwassene: waarom stille urineweginfecties (UTI's) delirium zonder koorts veroorzaken¶

Een van de meest beangstigende momenten in de gezinszorg vindt plaats wanneer een oudere volwassene die gisteren spraakzaam, georiënteerd en onafhankelijk was, vanochtend diep verward, opgewonden, hallucinerend of buitengewoon slaperig wakker wordt en niet in staat is om te staan. Zelfs wanneer een oudere volwassene al een milde of matige basisziekte van de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie heeft, wordt neurodegeneratieve dementie nooit van de ene op de andere dag verergerd. Een plotselinge persoonlijkheidsverandering van 12 tot 48 uur, acute desoriëntatie, visuele hallucinatie of onverklaarde instorting bij een oudere volwassene is Acuut Delirium ("Acuut Hersenfalen") totdat het tegendeel is bewezen, en het is een tijdkritisch medisch noodgeval.

Bij jongere volwassenen kondigt een ernstige bacteriële infectie zoals een urineweginfectie (UTI) of longontsteking zich aan met hoge koorts van 39 graden Celsius (102,2 graden Fahrenheit) en plaatselijke pijn (brandend urineren of een diepe hoest). Bij volwassenen ouder dan 70 jaar betekenen leeftijdsgebonden immuunveroudering en afgestompte thermoregulatie van de hypothalamus echter dat 30 tot 50 procent van de oudere volwassenen met levensbedreigende urosepsis of bacteriële longontsteking nooit koorts krijgt, en leeftijdsgebonden blaasneuropathie het pijnlijk urineren volledig maskeert. In plaats daarvan passeren inflammatoire cytokines de kwetsbare bloed-hersenbarrière en veroorzaken een acuut septisch delirium als het enige teken van een verborgen infectie, een stille beroerte, medicatietoxiciteit of een laag natriumgehalte in het bloed. Als bij een oudere volwassene plotseling verwarring ontstaat die gepaard gaat met een hangend gezicht, zwakte van de armen, onduidelijke spraak, pijn op de borst, ademhalingsproblemen of het onvermogen om wakker te worden, bel dan uw plaatselijke alarmnummer (911 in de Verenigde Staten en Canada, 112 in de hele Europese Unie, 999 in het Verenigd Koninkrijk; zie noodnummers) onmiddellijk. Voor gerelateerde geriatrische crises, zie ziekenhuisdelirium en medische belangenbehartiging voor senioren, zonsondergang, acute opwinding, paranoïde wanen en de-escalatie van dementie, en Eerste hulp bij een beroerte.

Doe dit nu¶

1. Voer onmiddellijk een BE-FAST beroertecontrole en een vingerprikbloedsuikertest van 30 seconden uit. Voordat u de schuld geeft aan een urineweginfectie, sluit u een acute ischemische beroerte of ernstige hypoglykemie uit: controleer op **evenwichtsverlies, **veranderingen in uw gezichtsvermogen, **gezichtsverzakking, Arm-drift en Slange spraak (oproep 911 / 112 / 999 onmiddellijk als deze positief zijn), en controleer de bloedglucose van een diabetische senior (een bloedsuikerspiegel lager dan 3,9 mmol/l of 70 mg/dl bootst binnen enkele minuten een acuut psychotisch delirium na).
2. Wacht nooit tot koorts van 38,0 °C (100,4 °F) voordat u naar de afdeling Spoedeisende Hulp gaat. De normale lichaamstemperatuur van een oudere volwassene is vaak 36,1 tot 36,4 graden Celsius (97,0 tot 97,5 graden Fahrenheit). Volgens de richtlijnen voor geriatrische infectieziekten is een enkele orale temperatuur van 37,8 graden Celsius (100,0 graden Fahrenheit), herhaalde temperaturen boven 37,2 graden Celsius (99,0 graden Fahrenheit) OF een abnormaal lage temperatuur onder 36,0 graden Celsius (96,8 graden Fahrenheit, bekend als "koude sepsis") een teken van ernstige systemische infectie.
3. Controleer thuis de kritieke signalen op de "3 vroege sepsissignalen": snelle ademhaling (\(\ge\)22 ademhalingen/min), snelle hartslag (>90-100 bpm) of dalende bloeddruk. Tel hoe vaak de borstkas van de senior omhoog gaat in 60 seconden terwijl hij rustig rust. Een ademhalingsfrequentie van 22 of meer ademhalingen per minuut naast nieuwe verwarring voldoet aan de klinische qSOFA (Quick Sequential Organ Failure) criteria voor levensbedreigende sepsis, zelfs als de temperatuur normaal is.
4. Controleer elk pillenflesje, vrij verkrijgbare slaapmiddel en blaaspleister die in de afgelopen 72 uur zijn ingenomen. Controleer of de senior onlangs een anticholinergicum is begonnen of dubbel heeft gedoseerd, zoals difenhydramine (Benadryl, Tylenol PM, Advil PM, ZzzQuil), oxybutynine (Ditropan), cyclobenzaprine (Flexeril), hydroxyzine, promethazine of amitriptyline, dat de acetylcholinereceptoren in de hersenen blokkeert en 's nachts een acuut toxisch delirium en urineretentie veroorzaakt.
5. Breng de senior naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis (geen standaard inloopkliniek zonder infuuslaboratorium) als acuut delirium gepaard gaat met lethargie, snelle ademhaling, lage bloeddruk of onvermogen om te lopen. Een oudere volwassene met acuut delirium heeft een volledig geriatrisch deliriumonderzoek nodig (bloedkweken, serumlactaat, compleet metabolisch panel voor natrium-/nierfunctie, röntgenfoto van de borstkas, elektrocardiogram en urineonderzoek), niet alleen een blinde papieren urinepeilstok.
6. Ken het cruciale verschil tussen 'asymptomatische bacteriurie' en 'echte urosepsis/delirium'. Tot 20 tot 50 procent van de gezonde oudere vrouwen en verpleeghuisbewoners heeft het hele jaar door onschadelijke bacteriën die hun blaas koloniseren (asymptomatische bacteriurie). Sta erop dat de SEH-arts nooit ophoudt met het zoeken naar andere levensbedreigende oorzaken van delirium (zoals een stille hartaanval, subduraal hematoom, hyponatriëmie of longontsteking), alleen maar omdat een urinepeilstok positief wordt.

Beslissingsboom: Triage van plotselinge verwarring bij een oudere volwassene¶

flowchart TD
    A["Oudere volwassene ontwikkelt plotselinge verwarring, hallucinaties, slaperigheid of valt uren/dagen"] --> B{"Stap 1: Tekenen van een beroerte (gezicht hangend, armzwakte, onduidelijke spraak) OF ernstige ademhalingsproblemen?"}
    B -->|"Ja"| C["Bel onmiddellijk 911/112/999 bij een tijdkritische beroerte of ademhalingsnoodgeval"]
    B -->|"Nee"| D{"Stap 2: Heeft de patiënt diabetes? Controleer nu de bloedglucose via een vingerprik"}
    D -->|"Bloedsuikerspiegel < 3,9 mmol/l (70 mg/dl) of > 16,7 mmol/l (300 mg/dl)"| E["Behandel hypoglykemie (15 g snelle glucose als u kunt slikken, of bel 911 als u slaperig bent) / Ga naar de spoedeisende hulp voor hyperglykemische crisis"]
    D -->|"Normale glucose"| F{"Step 3: Check Sepsis Critical Signs (Breathing >= 22/min, BP < 100 systolic, Temp > 37.8°C [100°F] or < 36.0°C [96.8°F])"}
    F -->|"Ja: Sepsis Rode Vlaggen aanwezig"| G["Ga onmiddellijk naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis en vermeld: vermoedelijke geriatrische sepsis / urosepsis met acuut delirium"]
    F -->|"Kritieke signalen stabiel"| H["Transport naar spoedeisende hulp voor uitgebreide deliriumonderzoek: urineonderzoek, bloednatrium/elektrolyten, röntgenfoto van de borstkas, ECG, hoofd-CT en medische beoordeling"]

Delirium versus dementie versus beroerte: hoe u ze in 60 seconden uit elkaar kunt houden¶

Wanneer een oudere volwassene onsamenhangend begint te praten of zijn eigen slaapkamer niet herkent, maken spoedartsen eerst onderscheid tussen Acuut Delirium en Basislijn Dementie en Acute Beroerte met behulp van de Confusion Assessment Method (CAM):

Waarom urineweginfecties (UTI's) en longontsteking "stil" zijn bij oudere volwassenen¶

Waarom klaagt een 78-jarige met een woedende nier- en blaasontsteking (pyelonefritis / urosepsis) nooit dat het pijn doet om te plassen en krijgt hij nooit koorts van 39°C (102,2°F)? Drie leeftijdsgebonden fysiologische veranderingen verklaren deze klinische paradox:

1. Waarom oudere volwassenen geen koorts hebben tijdens een ernstige infectie¶

1. Lagere basislijnthermostaat: Als gevolg van de verminderde spiermassa, het lagere basaalmetabolisme en leeftijdsgebonden veranderingen in de hypothalamus, is de normale ochtendtemperatuur van een kwetsbare 80-jarige vaak 36,0 tot 36,3 graden Celsius (96,8 tot 97,3 graden Fahrenheit), meer dan een volledige graad lager dan de 37,0 °C (98,6 °F) uit het leerboek.
2. Afgezwakte pyrogene cytokinerespons: Bij jonge volwassenen triggeren bacteriële endotoxinen macrofagen om interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 ​​(IL-6) en tumornecrosefactor (TNF) vrij te geven, die de hypothalamus van de hersenen de opdracht geven om de lichaamstemperatuur te verhogen. Bij oudere volwassenen zijn de prostaglandinereceptoren in de hypothalamus ongevoelig geworden (immuunsenescentie), dus zelfs als bacteriën in de bloedbaan terechtkomen, kan de temperatuur slechts stijgen van 36,1°C naar 37,3°C (99,1°F), wat een digitale thermometer als ‘normaal’ beschouwt, ook al vertegenwoordigt dit een koortspiek van +1,2°C (+2,1°F) voor die senior.
3. Infectious Disease Society of America (IDSA) Geriatric Fever Rule: Officiële IDSA-richtlijnen voor oudere volwassenen definiëren klinisch significante koorts als elke enkele orale temperatuur \(\ge\)37,8°C (100,0°F), OF herhaalde orale temperaturen \(\ge\)37,2°C (99,0°F), OF elke verhoging van \(\ge\)1,1°C (2,0°F) boven de normale basislijn van de individuele senior temperatuur.

2. Waarom oudere volwassenen tijdens een urineweginfectie geen brandend urineren (dysurie) hebben¶

• Autonome bekken- en blaasneuropathie: Leeftijdsgebonden veranderingen in de sensorische zenuwen, diabetische neuropathie, prostaatvergroting bij mannen of eerdere veranderingen in de bekkenbodem maken de pijnvezels langs de urethra en de blaaswand dof.
• Cognitief onvermogen om viscerale pijn te lokaliseren: Bij een senior met milde cognitieve stoornissen of vroege dementie kunnen de hersenen blaaskrampen niet vertalen in de woorden "Het brandt als ik urineer." In plaats daarvan manifesteert het ongemak van de viscerale blaas zich als rusteloosheid, trekken aan slips of broeken, frequente uitstapjes naar de badkamer die alleen maar druppels produceren, plotselinge nieuwe urine-incontinentie of acute opwinding.
• Let op de 5 non-verbale urine-aanwijzingen:
• Plotseling begin of verergering van urine-incontinentie (kleding of bed natmaken terwijl het normaal droog is).
• Acute urineretentie (8 tot 12 uur niet geplast, of de onderbuik boven het schaambeen voelt stevig, gevoelig en opgezwollen als een grapefruit).
• Zichtbaar bloed in de urine (hematurie) of roze of theekleurige urine op een incontinentieverband.
• Tederheid bij zachtjes tikken op de onderrugflank (gevoeligheid van de costovertebrale hoek over de nieren) of zachtjes drukken boven het schaambeen.
• Opmerking over urinegeur en troebelheid: Geconcentreerde, donkere, sterk ruikende urine alleen is meestal een teken van uitdroging, niet noodzakelijkerwijs een urineweginfectie. Daarom is het controleren op systemische tekenen en hydratatie samen met een goede urinecultuur vereist.

3. Hoe een blaasontsteking een acuut hersendelirium veroorzaakt (de cytokine-hersenas)¶

Bacteriën in de blaas reizen niet naar de hersenen zelf om delirium te veroorzaken. In plaats daarvan geeft het immuunsysteem van het lichaam, wanneer bacteriën het blaasslijmvlies of de nieren binnendringen, een stroom van pro-inflammatoire cytokines (IL-1\(\beta\), IL-6, TNF-\(\alpha\)) af in de bloedbaan.

Bij een oudere volwassene wiens bloed-hersenbarrière permeabel is gemaakt door veroudering, hypertensie of milde ziekte van Alzheimer, dringen deze inflammatoire cytokines rechtstreeks de hersenen binnen, activeren microgliale cellen en veroorzaken een plotselinge crash in de hersenen acetylcholine en een piek in dopamine en cortisol. Binnen zes uur legt deze neurochemische storm het werkgeheugen en de aandachtsnetwerken stil, waardoor een acuut delirium, visuele hallucinaties en evenwichtsverlies ontstaat ("uit de benen gaan"**).

De "DELIRIUM" triage-checklist met 8 oorzaken: geef nooit de schuld aan een urineweginfectie zonder de andere 7 oorzaken te controleren¶

In de spoedeisende geneeskunde is een van de gevaarlijkste diagnostische fouten "voortijdige afsluiting van een vuil urinemonster." Omdat tot wel 30 tot 50 procent van de oudere vrouwen elke dag van het jaar onschadelijke bacteriën in hun urine heeft (asymptomatische bacteriurie), wordt er bij een overhaaste noodoproep, waarbij witte bloedcellen in de urine worden aangetroffen, een recept voor ciprofloxacine of trimethoprim-sulfamethoxazol uitgeschreven, en wordt de verwarde bejaarde naar huis gestuurd. echte levensbedreigende oorzaak van de verwarring** (zoals een stille hartaanval, laag natriumgehalte in het bloed of een hersenbloeding).

flowchart TD
    A["Senior presenteert zich op de spoedeisende hulp met acute verwarring/delirium"] --> B["Gevaarval: het stoppen van de behandeling zodra een urinepeilstok er positief uitziet"]
    B --> C["Verplichte regel: eis de volledige 8-punts geriatrische deliriumbehandeling op de eerste hulp"]
    C --> D["1. Drugs en polyfarmacie: nieuwe slaappillen, Benadryl, opioïden, blaasmedicijnen, steroïden"]
    C --> E["2. Elektrolyten en stofwisseling: ernstige hyponatriëmie (natriumarm <128), uitdroging, calcium, glucose"]
    C --> F["3. Gebrek aan zuurstof / hart: stille hartaanval (troponine/ECG), hypoxie, longembolie"]
    C --> G["4. Infectie (echte sepsis): Urosepsis, stille longontsteking (röntgenfoto van de borstkas), cellulitis, galblaas"]
    C --> H["5. Retentie van urine of ontlasting: blaasscan (>400 ml retentie) of ernstige fecale impactie"]
    C --> I["6. Intracraniaal: stille beroerte of vertraagd subduraal hematoom (CT zonder contrasthoofd)"]

Wanneer u met een plotseling verwarde oudere volwassene op de afdeling Spoedeisende Hulp arriveert, vraag dan de spoedarts om alle 8 omkeerbare oorzaken van geriatrisch delirium te controleren:

1. D - Geneesmiddelen en anticholinergische toxiciteit:
2. Zelfs een enkele tablet vrij verkrijgbare difenhydramine (Benadryl, Tylenol PM), een nieuw spierverslapper (cyclobenzaprine, baclofen), een blaaskramppil (oxybutynine, tolterodine), een medicijn tegen misselijkheid (promethazine), een steroïde (prednison), een benzodiazepine (lorazepam, alprazolam), een opioïde of fluoroquinolon-antibiotica (ciprofloxacine, levofloxacine, die een FDA Black Box-waarschuwing dragen voor acuut geriatrisch delirium en hallucinaties) kunnen van de ene op de andere dag een volledig delirium veroorzaken.
3. E - Elektrolyten en uitdroging (vooral natriumarm/hyponatriëmie):
4. Hyponatremie (serumnatrium lager dan 130 mEq/l, en vooral lager dan 125 mEq/l) zorgt ervoor dat hersencellen opzwellen met water (hersenoedeem), waardoor plotselinge verwarring, wankele loopbewegingen, vallen en toevallen ontstaan. Het komt vaak voor bij senioren die thiazidediuretica (hydrochloorthiazide, chloortalidon) of SSRI-antidepressiva (sertraline, escitalopram, citalopram) gebruiken.
5. Hypercalciëmie (hoog calciumgehalte in het bloed) en acuut nierletsel (uremie/uitdroging) veroorzaken ook ernstige lethargie en verwarring.
6. L - Gebrek aan zuurstof (hypoxie) en stille hartaanval (myocardinfarct):
7. Tot 40 procent van de hartaanvallen bij volwassenen ouder dan 75 jaar is ‘stil’ (geen pijn op de borst) en presenteert zich alleen met plotselinge verwarring, extreme zwakte, kortademigheid of duizeligheid. Elke verwarde senior op de Eerste Hulp heeft een 12-afleidingen ECG en bloedtroponinetest nodig, plus continue pulsoximetrie (\(\text{SpO}_2\)).
8. I - Infecties buiten de blaas (stille longontsteking, cholecystitis, cellulitis):
9. Beriële pneumonie in de lagere kwab bij oudere volwassenen veroorzaakt vaak geen hoest en geen koorts, alleen een snelle oppervlakkige ademhaling (\(\ge\)22 ademhalingen/min), een lage zuurstofverzadiging en plotselinge verwarring. Vraag om een ​​thoraxfoto.
10. Controleer de huid onder sokken en slips op verborgen rode, hete cellulitis, geïnfecteerde stadium ¾ decubitus (doorligwonden) of galblaasinfectie (acute cholecystitis).
11. R - Het vasthouden van urine of ernstige fecale impactie ("Cystocerebraal syndroom"):
12. Acute urineretentie: Wanneer een vergrote prostaat, obstipatie of een antihistaminicum een senior verhindert de blaas te legen, rekt 600 tot 1.000 milliliter urine de blaaswand strak. Dit veroorzaakt een enorme storm van het sympathische zenuwstelsel (cystocerebraal syndroom) die extreme agitatie en delirium veroorzaakt. Vraag de SEH-verpleegkundige om een ​​30 seconden durende pijnloze echografie van de blaasscan uit te voeren; Het legen van een opgezwollen blaas met een katheter geneest de opwinding vaak binnen 15 minuten.
13. Ernstige obstipatie/fecale impact: 5 tot 7 dagen zonder stoelgang gaan is een van de meest voorkomende oorzaken van acuut delirium bij kwetsbare senioren.
14. I - Intracraniële voorvallen (subduraal hematoom, niet-convulsieve aanvallen, stille beroerte):
15. Zoals beschreven in onze Senior hoofdbult op bloedverdunnersgidsBij een recente val of bij gebruik van bloedverdunners is een niet-contrast CT-scan van het hoofd vereist.

Hoe u een schoon urinemonster op de Eerste Hulp kunt krijgen (en vals-positieve huidbesmetting kunt voorkomen)¶

Wanneer een oudere volwassene verward of incontinent is, levert het eenvoudigweg overhandigen van een plastic bekertje of het uitknijpen van urine uit een luier voor volwassenen een besmet exemplaar vol huidflora (plaveiselepitheelcellen) op, wat leidt tot een verkeerde diagnose en verkeerde antibiotica:

• Vraag een "Midstream Clean-Catch" of "In-and-Out Straight Catheter"-monster aan: Als een verwarde vrouwelijke patiënt geen steriel perineaal afvegen en midstream catch kan uitvoeren, vraag dan aan de spoedeisende hulp of een snelle, steriele in-en-uit pediatrische/klein-Franse rechte katheterisatie geïndiceerd is (waarmee tegelijkertijd het restvolume na de urinelozing wordt gemeten voor urineretentie en een niet-verontreinigd blaasmonster wordt verkregen).
• Als de patiënt een Foley-verblijfskatheter heeft: Bacteriën koloniseren de rubberen slang van elke chronische Foley-katheter binnen 7 dagen (biofilm). Als een patiënt met een chronische Foley-katheter vermoedelijk urosepsis ontwikkelt, stellen klinische richtlijnen (IDSA) dat de verpleegkundige de oude met biofilm gecoate katheter moet verwijderen, een gloednieuwe steriele katheter moet inbrengen en de urinecultuur door de nieuwe katheterpoort moet zuigen, zodat het laboratorium het werkelijke infecterende organisme kan identificeren in plaats van de biofilm aan de oppervlakte van de buis.
• Dring aan op zowel een "Urineonderzoek met microscopisch onderzoek" EN een "Urinecultuur en gevoeligheid": Een snelle chemische peilstok detecteert alleen leukocytesterase en nitrieten (en veel gevaarlijke Gram-positieve urinepathogenen zoals Enterococcus of Staphylococcus saprophyticus produceren geen nitrieten). Een formele Urinecultuur en Gevoeligheid van 48 uur zorgt ervoor dat als de senior een ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) medicijnresistente E. coli-stam, kan de arts deze binnen 48 uur overzetten op het exacte beoogde antibioticum.

Hoe u voor uw ouders kunt pleiten op de afdeling spoedeisende hulp¶

Breng dit 4-puntenscript mee naar de triagebalie van de Spoedeisende Hulp, zodat uw ouder niet wordt afgedaan als "slechts dementie heeft":

1. Stel onmiddellijk het basislijncontrast vast:
2. Zeg nooit zomaar: 'Mijn moeder is in de war.'* Als op de kaart 'Geschiedenis van dementie' staat, kan de dokter ervan uitgaan dat ze altijd zo is.
3. Zeg precies deze zin: "Dit is NIET haar basislijn. Gisteren om 18.00 uur kende mijn moeder haar naam, kleedde zich aan, liep naar de keuken en voerde een normaal gesprek. Vandaag om 08.00 uur kan ze niet wakker blijven, weet ze niet waar ze is en kan ze niet opstaan. Dit is een acute verandering van 14 uur die staat voor Acuut Delirium."
4. Laat een smartphonevideo van 15 seconden zien van hun normale basislijn:
5. Bewaar een recente video van 15 seconden op uw telefoon waarin u kunt zien hoe uw ouder vorige week praatte, glimlachte of normaal liep. Door die video aan een SEH-arts te laten zien, wordt meteen de ernst van de acute verandering bewezen.
6. Blijf aan het bed liggen met bril en gehoorapparaat geïnstalleerd:
7. Zintuiglijke deprivatie in een luide, heldere SEH-gang vermenigvuldigt het delirium vertienvoudigd. Zet de schone bril van de senior op het gezicht en de werkende hoortoestellen in de oren (na eventuele scans), houd hun hand vast en heroriënteer ze rustig in plaats van het personeel fysieke beperkingen of zware kalmerende middelen zoals haloperidol of lorazepam (die het delirium verergeren en verlengen) te laten toepassen.

Regionale noodnummers en protocollen van instanties¶

Gebruik deze alarmnummers en nationale klinische normen voor sepsis/delirium in uw regio:

• Verenigde Staten en Canada:
• Noodgeval: Bel 911 voor elke plotselinge neurologische verandering, vermoedelijke beroerte of rode vlaggen bij sepsis (snelle ademhaling, lage bloeddruk, extreme lethargie).
• Klinische richtlijnen: Amerikaanse ziekenhuizen volgen de Surviving Sepsis Campaign Guidelines, Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for Fever and Infection in Older Adults, en American Geriatrics Society (AGS) / ACEP Geriatric Emergency Department Delirium Protocols.
• Verenigd Koninkrijk:
• Noodgeval: Bel 999 als de senior tekenen heeft van een beroerte, sepsis (onduidelijke spraak/verwarring, extreem rillen, niet plassen op een dag, buiten adem, gevlekte/bleke huid), of niet wakker kan worden. Voor een dringende beoordeling op dezelfde dag van nieuwe milde verwarring met stabiele kritieke signalen, bel NHS 111 of uw huisarts voor een dringende Same-Day Emergency Care (SDEC)/Frailty Unit-verwijzing.
• NICE Klinische Standaarden: Britse artsen volgen NICE-richtlijn NG158 (Delirium: preventie, diagnose en behandeling) en NICE NG51 (Sepsis: herkenning, diagnose en vroege behandeling), met behulp van de 4AT Rapid Delirium Assessment Tool en NEWS2 (National Early Warning Score 2), waarbij nieuwe verwarring automatisch scoort 3 Red Flag Points die dringende klinische sepsisbeoordeling vereisen.
• Europese Unie:
• Noodgeval: Bel 112. Europese geriatrische en spoedeisende hulpafdelingen passen de European Delirium Association (EDA) en Surviving Sepsis Campaign 1-uurs sepsisbundel toe.
• Australië en Nieuw-Zeeland:
• Noodgeval: Bel 000 in Australië of 111 in Nieuw-Zeeland. Australische ziekenhuizen handhaven de Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC) Delirium Clinical Care Standard en Sepsis Clinical Care Standard (die onmiddellijke screening op sepsis verplicht stelt bij elke oudere volwassene met acute verwarring).
• India en Azië-Pacific:
• Noodgeval: Bel 112 (of 108) in India; vervoer naar een ziekenhuis met geriatrische interne geneeskunde en 24-uurs laboratorium/CT-capaciteit.

Preventiechecklist voor thuisverzorgers tegen urineweginfecties en acuut delirium¶

Zodra de acute noodsituatie is behandeld, implementeert u deze vijf dagelijkse gewoonten om terugkerende urineweginfecties, uitdroging en delirium te voorkomen:

• 1. Gestructureerde hydratatie overdag (1,5 liter / 6 kopjes verdeeld vóór 18.00 uur): Oudere volwassenen verliezen hun natuurlijke dorstreflex (hypodipsie). Bied elke 90 minuten tussen 8.00 en 18.00 uur een klein glas water van 180 milliliter (6 ounces), kruidenthee, soepbouillon of water met fruit aan, plus waterrijk voedsel (watermeloen, sinaasappels, gelatine, yoghurt) zodat de blaas bacteriën voortdurend wegspoelt.
• 2. Perineale hygiëne van voor naar achter en snelle incontinentie Korte veranderingen: Escherichia coli (E. coli) bacteriën uit het maagdarmkanaal veroorzaken 80 procent van de geriatrische urineweginfecties. Veeg altijd strikt van voor naar achter, gebruik zachte, pH-gebalanceerde perineale reinigingsdoekjes en verwissel natte of vervuilde incontinentieslips onmiddellijk.
• 3. Vraag een uroloog of gynaecoloog over vaginale oestrogeencrème (voor postmenopauzale vrouwen met terugkerende urineweginfecties): Klinische richtlijnen (AUA en NICE) bevelen ten zeerste een lage dosis topische vaginale oestrogeencrème of -ringen aan voor postmenopauzale vrouwen met terugkerende urineweginfecties; het herstelt de gezonde beschermende Lactobacillus-flora en vermindert terugkerende urineweginfecties met meer dan 50 procent zonder systemische hormoonrisico's.
• 4. Elimineer 'PM'-slaapmiddelen en anticholinergische blaasmedicijnen (The Beers Criteria Audit): Vraag de arts of apotheker van je ouders om hun medicatielijst te vergelijken met de American Geriatrics Society Beers Criteria en schrijf difenhydramine, hydroxyzine, cyclobenzaprine en sterke anticholinergica af.
• 5. Ken de persoonlijke uitgangstemperatuur en bloeddruk van uw ouders: Meet en noteer de normale ochtendtemperatuur en bloeddruk van uw ouders terwijl ze gezond zijn. Als u weet dat uw ouder normaal een temperatuur van 36,1 °C (97,0 °F) en 135/80 mmHg heeft, kunt u aan een arts op de Eerste Hulp bewijzen dat 37,4 °C (99,3 °F) en 102/60 mmHg betekent dat er sprake is van actieve koortsachtige hypotensieve sepsis.

Veelgestelde vragen¶

Waarom raken oudere volwassenen ernstig in de war door een urineweginfectie (UTI) terwijl jongere mensen alleen maar brandend urineren?¶

Bij oudere volwassenen is de bloed-hersenbarrière beter doorlaatbaar en zijn de reserves aan neurotransmitters in de hersenen (vooral acetylcholine, dat de aandacht en het geheugen regelt) lager. Wanneer een blaas- of nierinfectie het immuunsysteem ertoe aanzet om inflammatoire cytokines in de bloedbaan af te geven, dringen die chemische boodschappers de verouderende hersenen binnen en verstoren de neurotransmittersignalering binnen enkele uren, wat acuut delirium, hallucinaties en evenwichtsverlies veroorzaakt, terwijl leeftijdsgebonden veranderingen in de blaaszenuw de lokale brandende pijn maskeren.

Kan een oudere volwassene levensbedreigende urosepsis of longontsteking hebben bij een volledig normale temperatuur op de thermometer?¶

Ja. Tussen de 30 en 50 procent van de kwetsbare ouderen met ernstige bacteriële infecties of sepsis heeft nooit een klassieke koorts boven de 38,0 graden Celsius (100,4 graden Fahrenheit), omdat veroudering het vermogen van de hypothalamus om de lichaamstemperatuur te verhogen afzwakt, en hun normale basistemperatuur vaak rond de 36,1 graden Celsius (97,0 graden Fahrenheit) ligt. In feite is een temperatuur die onder de 36,0 graden Celsius (96,8 graden Fahrenheit) daalt, naast nieuwe verwarring en snelle ademhaling, een teken van ‘koude sepsis’, die een zelfs hoger sterftecijfer met zich meebrengt dan koortssepsis.

Hoe kan ik zien of de plotselinge verwarring van mijn ouders een ‘stille urineweginfectie’ is of een verslechtering van hun Alzheimer-dementie?¶

Kijk naar de tijdlijn en hun vermogen om de aandacht te richten. De ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie ontwikkelen zich langzaam over maanden en jaren, nooit van de ene op de andere dag. Als je ouder je kan herkennen, naar de wc kan lopen of gisteren een gesprek kan voeren en plotseling gedesoriënteerd, hallucinerend of te slaperig is om vandaag wakker te blijven, dan is dat acuut delirium veroorzaakt door een onderliggend medisch noodgeval (zoals een infectie, beroerte, laag natriumgehalte in het bloed of medicijnreactie), nooit een plotselinge sprong in de ziekte van Alzheimer.

Waarom waarschuwen artsen soms tegen het behandelen van een positieve urinetest met antibiotica als de senior geen symptomen heeft?¶

Tot 20 tot 50 procent van de oudere vrouwen en verpleeghuisbewoners heeft voortdurend onschadelijke bacteriën in hun blaas zonder een infectie of ontsteking te veroorzaken, een aandoening die asymptomatische bacteriurie wordt genoemd. Als een senior volledig op zijn normale mentale en fysieke basislijn is, veroorzaakt het behandelen van asymptomatische bacteriën met onnodige antibiotica gevaarlijke bijwerkingen zoals C. difficile colitis en antibioticaresistentie. Als een senior echter een acuut delirium, koorts of onderkoeling, hemodynamische instabiliteit of urinaire symptomen ontwikkelt, moeten artsen beoordelen of er sprake is van echte urosepsis, terwijl ze ook controleren op niet-urinaire oorzaken van delirium.

Wat is het ‘cystocerebrale syndroom’ en hoe kan een volle blaas bij een senior plotselinge extreme opwinding veroorzaken?¶

Cystocerebraal syndroom treedt op wanneer een oudere volwassene acute urineretentie ontwikkelt, wat betekent dat hun blaas vol zit met 500 tot 1.000 milliliter urine die ze niet kunnen passeren (vaak veroorzaakt door een vergrote prostaat, ernstige obstipatie of een antihistaminicum of verkoudheidsmedicijn), en hun hersenen kunnen de blaaspijn niet bewust interpreteren. De overbelaste blaaswand zendt intense angstsignalen uit naar het sympathische zenuwstelsel, wat plotselinge manische opwinding, strijdlust, hoge bloeddruk en delirium veroorzaakt, dat binnen enkele minuten verdwijnt zodra een verpleegkundige de blaas met een katheter leegmaakt.

Welke veel voorkomende huishoudelijke medicijnen kunnen bij een oudere volwassene van de ene op de andere dag een plotseling UTI-achtig delirium veroorzaken?¶

De grootste boosdoener is vrij verkrijgbare difenhydramine, dat verborgen zit in bijna alle 'PM'-pijnstillers en slaapmiddelen (Tylenol PM, Advil PM, Motrin PM, ZzzQuil, Sominex, Benadryl). Difenhydramine blokkeert sterk acetylcholine in de ouder wordende hersenen en verlamt de blaasspier, waardoor tegelijkertijd een acuut nachtelijk delirium, visuele hallucinaties, vallen en urineretentie worden veroorzaakt. Spierverslappers (cyclobenzaprine), blaaskrampstillers (oxybutynine), benzodiazepinen, opioïden en fluorochinolon-antibiotica (ciprofloxacine) kunnen ook een plotseling delirium veroorzaken.

Gerelateerde handleidingen¶

• Ziekenhuisdelirium en medische belangenbehartiging voor senioren
• Zonsondergang, acute opwinding, paranoïde wanen en de-escalatie van dementie
• Eerste hulp bij een beroerte en BE-FAST-erkenning
• Senior hoofdbult op bloedverdunners: vertraagd chronisch subduraal hematoom

Bronnen en officiële richtlijnen¶

• Infectious Diseases Society of America (IDSA): Klinische praktijkrichtlijn voor de evaluatie van koorts en infectie bij oudere volwassen bewoners van instellingen voor langdurige zorg en Klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Verenigd Koninkrijk): Richtlijn NG158 (Delirium: preventie, diagnose en management) en Richtlijn NG51 (Sepsis: herkenning, diagnose en vroegtijdige behandeling).
• American Geriatrics Society (AGS) en American College of Emergency Physicians (ACEP): Richtlijnen van de geriatrische spoedeisende hulp (deliriumscreening, 4AT / CAM-beoordeling en sepsistriage) en AGS-bierencriteria voor mogelijk ongepast medicatiegebruik bij oudere volwassenen.
• Campagne voor overlevende sepsis (SCCM / ESICM): Internationale richtlijnen voor de behandeling van sepsis en septische shock.
• National Institute on Aging (NIA): Cognitieve gezondheid en oudere volwassenen: delirium onderscheiden van dementie.