Peritonsillair abces (Quinsy): hete aardappelstem, huigafwijking, trismus, kwijlen en naaldaspiratie versus parafaryngeale verspreiding¶

Wanneer een zere keel aan één kant scherper wordt, vergezeld van een gedempte "hete aardappel"-stem (die klinkt alsof de persoon spreekt met een gloeiend hete aardappel in de mond), onvermogen om de mond normaal te openen (trismus of gesloten kaak), ernstige pijn die uitstraalt naar het oor aan dezelfde kant, kwijlen omdat het inslikken van speeksel te pijnlijk is, en een gezwollen zacht gehemelte dat de bungelende huig over de middellijn naar de andere kant duwt (gezonde) kant, de diagnose is een peritonsillair abces (PTA), historisch bekend als quinsy. Ga onmiddellijk naar de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis met otolaryngologische (KNO) chirurgische mogelijkheden, of bel uw lokale alarmnummer (911 in de Verenigde Staten en Canada, 112 in de hele Europese Unie, 999 in het Verenigd Koninkrijk; zie onze noodnummers) onmiddellijk als de persoon kwijlt, moeite heeft om te ademen of niet kan slikken. Maak tijdens de voorbereiding op transport onderscheid tussen een unilateraal peritonsillair abces en bilaterale zwelling in de mondbodem met behulp van onze Ludwig's angina-luchtweggids, vergelijk achterste keelinfecties in onze Gids voor retrofarynxabces en mediastinitis, en let op tekenen van interne halsadersepsis in onze Gids over het syndroom van Lemierre.

Een peritonsillair abces is de meest voorkomende infectie in de diepe nekholte bij kinderen, adolescenten en jonge volwassenen. Het ontstaat wanneer een bacteriële infectie (doorgaans een polymicrobiële mix van Groep A bèta-hemolytische Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus groep en orale anaëroben zoals Fusobacterium en Prevotella) door de vezelige buitenste capsule van de palatine tonsil heen breekt (of de Webers kleine speekselklieren aan de superieure pool van de amandel blokkeert) en zich ophoopt als een gespannen puszakje in de potentiële ruimte tussen de tonsillaire capsule mediaal en de superieure faryngeale constrictorspier lateraal. Omdat de superieure faryngeale constrictorspier de enige dunne spierwand is die een peritonsillair abces scheidt van de parapharyngeale ruimte en de halsslagader (waar de interne halsslagader vaak slechts 1,0 tot 2,5 centimeter achter en lateraal van de amandel zit), kan een onbehandeld peritonsillair abces snel de bovenste luchtwegen belemmeren en tijdens de slaap spontaan in de longen scheuren. (met fatale aspiratiepneumonie tot gevolg), of lateraal eroderen waardoor een parafarynxabces, het syndroom van Lemierre of een catastrofale halsslagaderbloeding ontstaat. Zodra zich in deze ruimte openlijke pus vormt, kunnen orale antibiotica alleen een peritonsillair abces niet genezen; definitieve verlichting vereist noodnaaldaspiratie of incisie en drainage naast intraveneuze antibiotica en corticosteroïden.

Doe dit nu¶

1. Ga onmiddellijk naar de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis (of bel 911/112/999 als u kwijlt, kortademig bent of hoge stridorgeluiden maakt). Ga niet naar een apotheekkliniek of wacht dagen op een afspraak voor de eerstelijnszorg, en ga er niet van uit dat orale amoxicilline of penicilline die eerder in de week is voorgeschreven een gevormd abces zal oplossen. Een peritonsillair abces vereist medische nooddrainage, intraveneuze hydratatie, intraveneuze steroïden en anaërobe actieve antibiotica.
2. Laat de persoon rechtop zitten, iets naar voren leunen en geef hem of haar een kopje of handdoek om speeksel uit te spugen. Forceer een patiënt die kwijlt of met een dikke 'hete aardappel'-stem spreekt nooit plat op zijn rug, waardoor het gezwollen zachte gehemelte en de amandelen naar achteren tegen de luchtwegen kunnen verzakken en het risico op verstikking door opgehoopt speeksel of spontane pusruptuur toeneemt.
3. Voer de "Two-Finger Trismus Check" uit en bekijk de huig met een zaklamp van een telefoon (zonder iets in de mond te stoppen). Vraag de persoon om zijn mond zo wijd mogelijk te openen als hij of zij comfortabel kan:
4. Normaal gesproken kan een volwassene of een ouder kind gemakkelijk drie op elkaar gestapelde vingers (35 tot 50 millimeter) verticaal tussen de bovenste en onderste voortanden plaatsen. Als ze hun mond slechts één of twee vingerbreedtes (< 20 tot 25 millimeter) kunnen openen vanwege pijnlijke spasmen in de zijkant van de kaak, is trismus aanwezig (wat erop wijst dat de ontsteking de aangrenzende mediale pterygoidspier heeft geïrriteerd).
5. Schijn met een zaklamp in de mond zonder een lepel of tongspatel te gebruiken: bij een peritonsillair abces puilt het zachte gehemelte boven de amandelen naar beneden en naar voren als een strakke rode ballon, waardoor de amandelen naar beneden/naar binnen worden geduwd en de huig merkbaar zijwaarts naar de tegenovergestelde (gezonde) kant wordt geduwd**.
6. Probeer NOOIT thuis een gezwollen amandel uit te prikken, te knijpen, door te prikken of te porren met een wattenstaafje, vinger, naald of pincet. Achter de laterale rand van de amandel ligt de interne halsslagader. Thuis blind prikken of drukken op een peritonsillaire uitstulping kan de interne halsslagader scheuren (waardoor binnen enkele seconden een fatale leegbloeding ontstaat) of een stroom dikke pus recht naar beneden in de luchtpijp scheuren.
7. Houd de patiënt niets via de mond (NPO) zodra u naar het ziekenhuis gaat. Zelfs als de patiënt vreselijke dorst heeft door dagen van slecht slikken en koorts, laat hem dan niet eten of drinken op weg naar de afdeling spoedeisende hulp. Naaldaspiratie, incisie en drainage onder lokale/topische anesthesie, of drainage in de operatiekamer vereisen een lege maag, zodat de patiënt niet moet overgeven en aspireren tijdens keelmanipulatie.
8. Let op waarschuwingssignalen dat de infectie vanuit de tonsillaire ruimte naar de diepe nek is uitgebroken (parapharyngeale verspreiding). Als zwelling, roodheid of extreme gevoeligheid zich uitbreidt onder de hoek van de kaak langs de zijkant van de nek (langs de voorkant van de sternocleidomastoideusspier), of als de patiënt een stijve nek, koude rillingen (rillingen) of pijn op de borst krijgt, waarschuw dan onmiddellijk de spoedarts, zodat deze een contrastversterkte CT-scan van de patiënt kan bestellen. nek voordat u een naaldprocedure probeert.

Klinische beslisboom voor ernstige eenzijdige keelpijn, trismus en huigafwijking¶

Gebruik dit klinische noodstroomschema om onderscheid te maken tussen eenvoudige exsudatieve tonsillitis, peritonsillaire cellulitis (phlegmon), openlijk peritonsillair abces (quinsy) en diepe parafaryngeale/halsslagaderspreiding.

flowchart TD
    Start["Ernstige keelpijn (erger aan één kant), koorts, odynofagie of doorverwezen oorpijn"] --> Exam["Beoordeel de luchtwegen en voer een 3-punts mond-/nekcontrole uit:<br/>1. Gedempte 'Hot Potato'-stem of kwijlen<br/>2. Trismus (opening tussen snijtanden < 25 mm)<br/>3. Eenzijdige uitstulping van het zachte gehemelte + huig naar de andere kant geduwd"]

    Exam --> AirwayCheck{"Is er sprake van stridor, ernstige kortademigheid, cyanose of onvermogen om plat te liggen?"}

    AirwayCheck -->|"JA: dreigende luchtwegobstructie"| EmergentAirway["ONMIDDELLIJKE LUCHTWEGCODE IN DE OPERATIEKAMER:<br/>1. Houd de patiënt rechtop (90 graden)<br/>2. Mobiliseer anesthesiologie + KNO voor wakkere glasvezel<br/> intubatie of wakkere tracheostomieback-up<br/>3. Geef Stat IV Dexamethason 10 mg + IV Antibiotica<br/>4. Voer chirurgische drainage uit in de OK zodra de luchtwegen veilig zijn"]

    AirwayCheck -->|"NEE: Luchtwegen stabiel terwijl u rechtop zit"| DeepSpread{"Zijn er tekenen van diepe parafaryngeale of<br/>verspreiding van de carotisschede aanwezig?<br/>(externe nekzwelling onder de kaakhoek,<br/>anterieure SCM-gevoeligheid, rillingen, torticollis,<br/>of ernstige trismus die het orale zicht blokkeert)"}

    DeepSpread -->|"JA: Vermoedelijk parafarynxabces<br/>of het syndroom van Lemierre"| ContrastCT["STAT CONTRAST-VERBETERDE CT VAN DE HALS:<br/>1. Brengt de exacte locatie van het abces in kaart ten opzichte van de<br/> interne halsslagader en interne halsader<br/>2. Start IV Ampicilline-Sulbactam 3 g elke 6 uur (of Ceftriaxon<br/> + Metronidazol) + Vancomycine + IV Dexamethason<br/>3. KNO-operatiekamerdrainage (transoraal of extern)"]

    DeepSpread -->|"NEE: Klassieke geïsoleerde unilaterale <br/>Supratonsillar zachte gehemelte-uitstulping"| Ultrasound["INTRAORALE / TRANSCUTAAN ULTRASOON AAN HET BED<br/>(onderscheidt Phlegmon versus draineerbare puszak<br/>en identificeert Doppler-stroom van halsslagader)"]

    Ultrasound -->|"Hypo-echoïsche vloeistofverzameling<br/>(echt peritonsillair abces)"| Drainage["NOODDRAINAGE + MEDISCHE REDDING:<br/>1. Topische/lokale verdoving + IV hydratatie +<br/> IV Dexamethason 10 mg enkele dosis<br/>2. Naaldaspiratie (18G-naald met dieptebescherming<br/> <= 1,0 tot 1,5 cm bij superieure pool) OF<br/> Bewaakte scalpelincisie en drainage<br/>3. IV/oraal ampicilline-sulbactam of amoxicilline-clavulanaat"]

    Ultrasound -->|"Alleen vast oedeem, geen pus<br/>(peritonsillaire cellulitis)"| Cellulitis["PERITONSILLAIRE CELLULITIS (PHLEGMON):<br/>1. Niet insnijden (er loopt nog geen pus weg)<br/>2. Geef IV hydratatie, IV Dexamethason 10 mg<br/> en IV Ampicilline-Sulbactam / Ceftriaxon + Metronidazol<br/>3. Neem 12 tot 24 uur in acht voor resolutie versus liquefactie"]

Anatomie en pathofysiologie: de peritonsillaire ruimte, de klieren van Weber en het gevaar van de interne halsslagader¶

Het begrijpen van de exacte anatomische grenzen van het amandelbed verklaart elk klinisch teken van keelpijn en onthult waarom naaldaspiratie strikte geometrische oriëntatiepunten moet volgen om de interne halsslagader te vermijden.

1. Anatomische grenzen van de peritonsillaire ruimte en de klieren van Weber¶

De palatinale amandel zit genesteld in een driehoekige holte op de zijwand van de orofarynx, de tonsillaire fossa genoemd, aan de voorkant omlijst door de voorste tonsillaire pijler (palatoglossus-spier) en aan de achterkant door de posterieure tonsillaire pijler (palatopharyngeus-spier). - De peritonsillaire ruimte: Rondom de diepe zijde van de tonsil bevindt zich een losse potentiële areolaire ruimte begrensd door: - Mediaal: De taaie vezelachtige capsule van de palatine amandel. - Lateraal: De superieure faryngeale constrictorspier (die de peritonsillaire ruimte scheidt van de parafaryngeale ruimte). - Anterieur: De voorste tonsillaire pijler (palatoglossus-spier). - Posterieur: De achterste tonsillaire pijler (palatopharyngeus-spier). - Twee mechanismen van abcesvorming (progressie van amandelontsteking versus Weber-klier-sialadenitis): 1. Directe tonsillaire extensie: Acute bacteriële tonsillitis doorbreekt de fibreuze tonsillaire capsule op het dunste superior-laterale aspect, ontwikkelt zich door een 24 tot 48 uur durende fase van peritonsillaire cellulitis (phlegmon) en vervloeit tot een ommuurd peritonsillair abces. 2. Weber-klierobstructie (verklaart waarom PTA kan optreden zonder ernstige voorafgaande tonsillitis of zelfs na gedeeltelijke tonsillectomie): Verscholen in het zachte gehemelte, direct boven de bovenste pool (superieure pool) van de amandel, bevindt zich een cluster van 20 tot 25 kleine slijmerige speekselklieren, genaamd Weber-klieren, waarvan de kleine kanaaltjes uitmonden in de superieure tonsillaire crypten om vuil weg te spoelen. Als een ontsteking of littekenvorming de kanalen van de Weber-klieren verstopt, vormt een etterende infectie in de klieren een abces direct in het supratonsillaire zachte gehemelte (wat verklaart waarom 90 procent van de peritonsillaire abcessen zich aan de bovenste pool boven de amandel bevindt in plaats van achter de onderste pool).

+-------------------------------------------------------------------------+
|     ANATOMY OF A PERITONSILLAR ABSCESS & INTERNAL CAROTID PROXIMITY     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  VIEW LOOKING INTO THE OPEN MOUTH (EXAMPLE: LEFT PERITONSILLAR ABSCESS) |
|                                                                         |
|   * Soft Palate & Anterior Pillar on Affected Side:                     |
|     - Swollen, erythematous, bulging DOWNWARD and FORWARD               |
|     - Effaces (flattens out) the normal fold of the anterior pillar     |
|   * Palatine Tonsil on Affected Side:                                   |
|     - Pushed DOWNWARD, MEDIALLY (toward midline), and FORWARD           |
|   * Uvula (Midline Marker):                                             |
|     - Pushed across the midline AWAY from the abscess toward the        |
|       HEALTHY (opposite) tonsil                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  WHAT LIES DIRECTLY LATERAL & POSTERIOR TO THE ABSCESS (THE DANGER):    |
|   * Thin Superior Pharyngeal Constrictor Muscle (only 2-3 mm thick)     |
|   * Lateral to that muscle = PARAPHARYNGEAL SPACE & CAROTID SHEATH      |
|   * INTERNAL CAROTID ARTERY + Ascending Pharyngeal/Facial Arteries      |
|     sit just 1.0 to 2.5 cm posterolateral to the inferior/middle tonsil |
|   * Medial Pterygoid Muscle (chewing muscle) sits immediately lateral   |
|     to the superior constrictor -> Irritation causes SEVERE TRISMUS     |
+-------------------------------------------------------------------------+

2. Waarom peritonsillair abces de vier klassieke klinische symptomen veroorzaakt¶

1. Ernstige Trismus (aanwezig bij tweederde van de patiënten, en de #1 differentiator van eenvoudige tonsillitis): Direct buiten de superieure faryngeale constrictorspier ligt de mediale (interne) pterygoidspier, een van de krachtige kauwspieren die de kaak sluit. Wanneer pus en inflammatoire cytokines zich ophopen in de peritonsillaire ruimte, irriteert een aaneengesloten ontsteking de mediale pterygoideus spier tot hevige reflex spierspasmen. Als u probeert de mond te openen, worden de ontstoken spiervezels uitgerekt, waardoor een pijnlijke pijn ontstaat die de kaak vergrendelt tot een opening van minder dan 15 tot 25 millimeter. (Klinische parel: ongecompliceerde acute virale tonsillitis of strep tonsillitis veroorzaakt NOOIT ernstige trismus; als een patiënt met keelpijn zijn mond niet wijd kan openen, vermoed dan onmiddellijk een peritonsillair of parafarynx abces).
2. Gedempte ‘hete aardappel’-stem (Rhinolalia Clausa): Om duidelijk te kunnen spreken, moet het zachte gehemelte (velum) omhoog komen en de achterste keelholtewand raken om de neusholte op de juiste manier af te sluiten. Wanneer een grote verzameling pus het eenzijdige zachte gehemelte uitzet en de spieren palatoglossus en levator veli palatini immobiliseert, kan de patiënt het zachte gehemelte niet optillen en houdt hij onbewust de achterkant van zijn keel stijf open om de pijn te minimaliseren, waardoor de holle, gedempte resonantie ontstaat van iemand die probeert te praten rond een gloeiend hete aardappel.
3. Contralaterale huigafwijking en inferieur-mediale verplaatsing van de amandelen: Omdat het abces zich in het supratonsillaire zachte gehemelte boven en lateraal van de amandelcapsule bevindt, duwt de uitzettende bal van pus de amandel zelf naar beneden en naar het midden van de keel, terwijl het zachte weefsel van het zachte gehemelte en de huig zijwaarts naar de tegenovergestelde, gezonde kant wordt geduwd.
4. Ipsilaterale doorverwezen oorpijn (Otalgia via Jacobson's Nerve): Hoewel het trommelvlies en het middenoor bij otoscopie 100 procent normaal zijn, klagen patiënten bitter over scherpe, stekende oorpijn aan dezelfde kant als het abces. Dit gebeurt omdat de glossofaryngeale zenuw (hersenzenuw IX) sensorische vezels levert aan zowel de tonsillaire fossa/farynx als de holte van het middenoor via zijn tympanische tak (de zenuw van Jacobson); de hersenen interpreteren het uitrekken van het intense amandelkapsel verkeerd als pijn die van diep in het oor komt.

Differentiëren van peritonsillair abces van peritonsillaire cellulitis, tonsillitis en diepe nekverspreiding¶

Gebruik deze klinische vergelijkingstabel om een draineerbaar peritonsillair abces te onderscheiden van het stadium vóór het abces (peritonsillaire cellulitis) en van diepere, levensbedreigende infecties in de nekruimte:

Ziekenhuis Spoedeisende Hulp en KNO-beheerprotocol¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|     EMERGENCY DEPARTMENT & ENT PROTOCOL FOR PERITONSILLAR ABSCESS       |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 1: IMMEDIATE MEDICAL RESUSCITATION & PAIN/EDEMA CONTROL           |
|  * IV Isotonic Crystalloid Bolus: 1,000 mL Normal Saline or Lactated    |
|    Ringer's (most patients are severely dehydrated from 2-4 days of     |
|    inability to swallow liquids)                                        |
|  * Single-Dose Intravenous Corticosteroid (AAO-HNS / Evidence-Based):   |
|    - Dexamethasone 10 mg IV (Children: 0.3 to 0.6 mg/kg IV, max 10 mg)  |
|    - Meta-analyses show a single dose of IV dexamethasone rapidly       |
|      relieves trismus, reduces pain, speeds time to oral swallowing,    |
|      and decreases hospital length of stay without worsening infection  |
|  * Parenteral Analgesia & Antiemetic: IV Ketorolac (if not going to     |
|    open surgery) or IV Fentanyl + IV Ondansetron                        |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 2: EMPIRIC POLYMICROBIAL ANTIBIOTICS (STREP + ORAL ANAEROBES)     |
|  * Intravenous Regimens:                                                |
|    - FIRST LINE: Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) 3 g IV every 6 hours     |
|      (Children: 50 mg/kg/dose of ampicillin component IV q6h)           |
|    - ALTERNATIVE: Ceftriaxone 1 to 2 g IV daily PLUS Metronidazole      |
|      500 mg IV every 8 hours                                            |
|    - SEVERE PENICILLIN ALLERGY: Clindamycin 600 to 900 mg IV every 8h   |
|    - Add Vancomycin if MRSA risk or severe toxicity is present          |
|  * Oral Step-Down (Once Drained and Swallowing Liquids Comfortably):    |
|    - Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin) 875/125 mg PO twice daily      |
|      for 10 to 14 days (OR Clindamycin 300-450 mg PO tid-qid)           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  STEP 3: ULTRASOUND LOCALIZATION & SURGICAL DRAINAGE                    |
|  * Point-of-Care Intraoral (Endocavitary) or Submandibular Ultrasound:  |
|    - Confirms liquid abscess vs. phlegmon & locates Internal Carotid    |
|  * Drainage Method 1: Guarded Needle Aspiration (18G needle with plastic|
|    sheath trimmed so ONLY 1.0 to 1.5 cm of needle tip is exposed)       |
|  * Drainage Method 2: Guarded #11 Blade Incision & Drainage + Blunt     |
|     curved Kelly Hemostat spreading in the SUPRATONSILLAR POLE           |
+-------------------------------------------------------------------------+

1. Waarom Point-of-Care Ultrasound (POCUS) een revolutie teweeg heeft gebracht in de zorg voor peritonsillair abces¶

Historisch gezien konden artsen peritonsillaire cellulitis (phlegmon) alleen onderscheiden van een peritonsillair abces door een naald blindelings in het gezwollen zachte gehemelte te steken ("blinde diagnostische naaldaspiratie"), wat een 10 tot 24 procent vals-negatief percentage had en het risico liep bloedvaten te raken. - Tegenwoordig plaatsen spoedeisende artsen en KNO-artsen een hoogfrequente gebogen intracavitaire ultrasone sonde (bedekt met een steriel omhulsel met gel) zachtjes tegen het gezwollen zachte gehemelte (of gebruiken ze een lineaire/kromlijnige sonde extern onder de kaak als de trismus te strak zit). - Drie belangrijke voordelen van echografie: 1. Onderscheidt onmiddellijk solide peritonsillaire cellulitis (waarvoor IV-antibiotica en steroïden nodig zijn zonder pijnlijke naaldprikken) van een hypoechoïsche/heterogene vloeibare abcesholte met posterieure akoestische verbetering. 2. Schakelt Kleurendoppler in om de exacte diepte en het verloop van de interne halsslagader in kaart te brengen (die doorgaans 1,5 tot 2,5 centimeter posterolateraal van de amandel ligt, maar bij sommige patiënten kronkelig dichter naar de keelholtewand kan buigen). 3. Maakt real-time echogeleide naaldaspiratie mogelijk, waardoor het succes van de first-pass drainage toeneemt tot boven 90 tot 95 procent.

2. De veiligheidsmechanismen van naaldaspiratie en incisie en drainage (het vermijden van de halsslagader)¶

Wanneer een spoedarts of KNO-arts een peritonsillair abces draineert bij een coöperatieve adolescent of volwassene: 1. Topische en submucosale anesthesie: De patiënt zit rechtop en houdt een Yankauer-zuigtip in zijn eigen hand (zodat hij onmiddellijk bloed en stinkende pus kan wegzuigen zodra deze wegvloeit). Het slijmvlies boven de supratonsillaire uitstulping wordt besproeid met 4% plaatselijke lidocaïne of benzocaïne/cetacaïne, gevolgd door submucosale infiltratie van 1% tot 2% lidocaïne met 1:100.000 epinefrine met behulp van een fijne tandheelkundige naald van 27 gauge. 2. De verplichte naalddieptebescherming (maximaal 1,0 tot 1,5 centimeter): Voordat een 18-gauge spinale of lange naald wordt bevestigd aan een spuit van 10 ml, haalt de arts de plastic beschermkap van de naald en snijdt de distale 1,0 tot 1,5 centimeter van de plastic dop af met een steriele schaar, en schuift vervolgens de plastic huls terug op de naald. Deze plastic dieptebeschermer maakt het fysiek onmogelijk dat de naaldpunt dieper dan 1,0 tot 1,5 centimeter in het zachte gehemelte doordringt, waardoor onbedoeld doorprikken van de interne halsslagader volledig wordt voorkomen, zelfs als de patiënt hoest of naar voren rukt. 3. Aspiratiedoel (Superior Pole eerst, NOOIT inferolateraal): - Omdat 90 procent van de peritonsillaire abcessen in de bovenste (supratonsillaire) pool zit en omdat de interne halsslagader zich het dichtst bij de inferieure en laterale polen bevindt, wordt de naald strikt in een sagittaal vlak ingebracht (recht van voren naar achteren, NOOIT zijdelings naar het oor gericht) in het punt van maximale fluctuatie bij de superieure pool (op het snijpunt van een horizontale lijn getrokken door de basis van de huig). en een verticale lijn langs de voorste tonsillaire pijler). - Als de bovenste pool geen pus afgeeft en de echografie een pocket in het midden van de pool laat zien, wordt een tweede aspiratie uitgevoerd 1 centimeter lager langs de voorste pijler; de onderpool wordt vermeden vanwege de nabijheid van de halsslagader. 4. Incisie en drainage (I&D) versus naaldaspiratie versus intervaltonsillectomie: - Naaldaspiratie: Verhelpt 85 tot 92 procent van de ongecompliceerde peritonsillaire abcessen bij de eerste passage, met minder pijn en bloeding na de procedure. - Incisie en drainage (I&D): Met behulp van een beschermd #11 scalpelmes (afgeplakt zodat slechts 0,5 tot 1,0 cm van de mespunt zichtbaar is), maakt de arts een kleine mucosale incisie over de uitstulping van de bovenste pool, brengt vervolgens een gesloten gebogen Kelly-hemostaat in en spreidt de kaken voorzichtig open om loculaties los te maken, gevolgd door gorgelen met warme zoutoplossing/waterstofperoxide. I&D heeft een iets hoger primair genezingspercentage (93 tot 95 procent) voor grote of multilokale abcessen. - Onmiddellijke ("Quinsy") tonsillectomie versus intervaltonsillectomie: Bij jonge kinderen die niet kunnen samenwerken met wakkere drainage, of bij patiënten met recidiverende peritonsillaire abcessen (10 tot 15 procent recidiefpercentage) of falen van naald-/incisiedrainage, voert een KNO-chirurg ofwel een acute quinsy tonsillectomie uit onder algemene anesthesie in de operatiekamer, ofwel een electieve interval tonsillectomie 4 tot 6 weken later. acute ontsteking is verdwenen.

Dodelijke complicaties als een peritonsillair abces zich lateraal of inferieur verspreidt¶

Als een peritonsillair abces wordt verwaarloosd of onvoldoende wordt behandeld, breekt de pus door de dunne superieure faryngeale constrictorspier naar de parafaryngeale ruimte, wat vier potentieel fatale noodsituaties veroorzaakt: 1. Parapharyngeale ruimteabces en luchtwegocclusie: De zwelling breidt zich uit onder de hoek van de kaak langs de laterale nek, waardoor de gehele laterale faryngeale wand en supraglottis over de luchtwegen worden geduwd. 2. Syndroom van Lemierre (interne halsader septische tromboflebitis): Anaërobe Fusobacterium necrophorum dringt de halsslagader binnen, stolt de interne halsader en overspoelt beide longen met septische longembolie (zie onze Gids over het syndroom van Lemierre). 3. Interne halsslagader Mycotisch pseudo-aneurysma en klapbandbloeding: Het voortdurend baden van de interne halsslagaderwand in necrotiserende bacteriële enzymen verzwakt de arteriële media en vormt een geïnfecteerd halsslagaderpseudo-aneurysma. Vaak voorafgegaan door 1 of 2 kleine waarschuwingen "schildwachtbloedingen" (een paar eetlepels helder rood bloed uit de keel of het oor spugen), veroorzaakt een plotselinge breuk van het pseudo-aneurysma van de halsslagader in de keelholte een hevige, fatale arteriële bloeding. (Elke patiënt met een huidig of recent peritonsillair/parafarynx abces die helder rood bloed uitspuugt, heeft onmiddellijk een CT-angiogram [CTA] van de nek en een neuro-interventionele endovasculaire stent/embolisatie of chirurgische ligatie nodig). 4. Aflopende necrotiserende mediastinitis: Pus spoort de parafaryngeale en retrofaryngeale ruimtes op tot in de borstholte.

Exact communicatiescript voor ziekenhuistriage¶

Wanneer u op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis arriveert met een patiënt die vermoedelijk een peritonsillair abces heeft, gebruik dan dit duidelijke script bij de triage:

*"Ik ben hier met een [leeftijd]-jarige patiënt wiens keelpijn ernstig erger is geworden aan de [links/rechts] kant de afgelopen [aantal] dagen, en die nu een gedempte hete aardappelstem heeft, ernstige oorpijn aan dezelfde kant, [kwijlen / onvermogen om vloeistoffen door te slikken] en trismus (kan hun mond slechts ongeveer één vinger wijd openen). Toen we met een zaklamp naar binnen keken, puilde het zachte gehemelte aan de [links/rechts] kant naar beneden en het naar de andere kant duwen van de huig. We vermoeden een acuut peritonsillair abces (Quinsy). We hebben de patiënt rechtop laten zitten en niets via de mond gedaan, en hebben een spoedarts en KNO-onderzoek nodig voor intraveneuze hydratatie, intraveneuze dexamethason, ampicilline-sulbactam en echogeleide naaldaspiratie of drainage.

Veelgestelde vragen¶

Waarom zorgt een peritonsillair abces ervoor dat uw kaak vastloopt (trismus) en dat uw oor pijn doet als de infectie in uw keel zit?¶

Direct buiten de dunne spierwand die je amandelen vasthoudt, ligt de mediale pterygoidspier, een van de belangrijkste kaaksluitende kauwspieren. Wanneer pus zich naast de amandelen verzamelt, irriteert de ontsteking de mediale pterygoidspier in een strakke, pijnlijke spasme (trismus), zodat u uw mond niet wijd kunt openen; Tegelijkertijd stuurt de negende hersenzenuw (glossopharynxzenuw) die pijn in uw amandelen waarneemt ook een tak (de zenuw van Jacobson) naar uw middenoor, waardoor uw hersenen de amandelpijn voelen als een scherpe oorpijn aan dezelfde kant.

Hoe kan ik het verschil zien tussen ernstige keelontsteking (tonsillitis) en een peritonsillair abces (quinsy)?¶

Bij gewone keelontsteking of virale tonsillitis zijn beide amandelen rood en gezwollen aan beide kanten van de keel, kun je je mond nog wijd opendoen (drie vingers tussen je voortanden) en hangt de kleine bungelende huig recht naar beneden precies in het midden van je keel. Bij een peritonsillair abces verschuiven de pijn en de zwelling sterk naar één kant, sluit uw kaak zich zodat u nauwelijks uw mond kunt openen (trismus), klinkt uw stem gedempt alsof u een hete aardappel in uw mond houdt, en het gezwollen zachte gehemelte boven één amandel duwt uw huig merkbaar zijwaarts richting de andere wang.

Waarom kunnen orale antibiotica een peritonsillair abces niet genezen zonder dat een arts het met een naald of een kleine incisie leegmaakt?¶

Voordat zich een abces vormt (in het vroege stadium dat peritonsillaire cellulitis wordt genoemd), stroomt er nog steeds bloed door het gezwollen weefsel, zodat intraveneuze antibiotica en steroïden het kunnen genezen. Zodra zich echter een afgesloten zak met vloeibare pus vormt (een abces), zijn er geen bloedvaten in de pusholte waar orale antibiotica naar binnen kunnen worden getransporteerd, en de zure, zuurstofarme pus deactiveert veel antibiotica; het fysiek afvoeren van de pus met een beschermde naald of een kleine incisie verlicht onmiddellijk de druk, stopt de pijn en trismus en voorkomt dat de pus in uw longen of diepe nek barst.

Waarom is het uitspugen van zelfs een kleine hoeveelheid helder rood bloed een medisch noodgeval als u een peritonsillair of diep nekabces heeft of onlangs heeft gehad?¶

De interne halsslagader (de belangrijkste slagader die bloed van uw hart naar uw hersenen transporteert) loopt in het nekweefsel slechts 1 tot 2,5 centimeter achter en naast uw amandelen. In zeldzame gevallen kan een diepe peritonsillaire of parafaryngeale infectie eroderen in de wand van de halsslagader of de takken ervan, waardoor een kwetsbare blaar ontstaat die een pseudo-aneurysma wordt genoemd; het uitspugen van een kleine hoeveelheid helder rood bloed kan een "schildwachtbloeding" zijn die waarschuwt dat de slagader op het punt staat te scheuren, waardoor een onmiddellijk CT-angiogram van de nek op de eerste hulp nodig is.

Bronnen gecontroleerd¶

• American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS, Verenigde Staten): Klinische praktijkrichtlijn: Tonsillectomie bij kinderen en behandeling van peritonsillair abces (indicaties voor naaldaspiratie versus incisie en drainage versus keelpijn/intervaltonsillectomie en adjuvante intraveneuze behandeling met corticosteroïden met een enkele dosis).
• Infectious Diseases Society of America (IDSA, Verenigde Staten): Praktijkrichtlijnen voor de diagnose en behandeling van groep A streptokokkenfaryngitis en etterende peritonsillaire/parafaryngeale complicaties (polymicrobiële etiologie van Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus-groep en bèta-lactamase-producerende orale anaërobe bacteriën Fusobacterium en Prevotella, en empirische ampicilline-sulbactam-, ceftriaxon plus metronidazol- en clindamycine-regimes).
• American College of Emergency Physicians (ACEP, Verenigde Staten): Klinisch beleid en Point-of-Care Ultrasound (POCUS)-richtlijnen voor intraorale en transcutane echografie bij peritonsillair abces (differentiëren van peritonsillaire cellulitis van abces, kleurendoppler-kartering van de interne halsslagader en bewaakte 1,0 tot 1,5 cm naaldaspiratietechniek met de superieure pool).
• Cochrane-database met systematische reviews: Naaldaspiratie versus incisie en drainage voor de behandeling van peritonsillair abces en Corticosteroïden als adjuvante therapie voor peritonsillair abces (waarmee een significante vermindering van pijn, trismus en tijd tot slikken wordt aangetoond met adjuvans intraveneus dexamethason).

Gerelateerde handleidingen¶

• Ludwig's angina: bilaterale submandibulaire cellulitis in de mondholte en houtachtige nekverharding
• Retrofaryngeaal abces bij kinderen en volwassenen, pijn in nekextensie en mediastinitis
• Syndroom van Lemierre: interne halsader septische tromboflebitis na keelpijn
• Post-tonsillectomiebloeding: dag 5 tot 10 vervelling van korsten en luchtwegtriage
• Epiglottitis, kroep, stridor en acute obstructie van de bovenste luchtwegen