Aspirine (salicylaat), ijzerpil en overdosis bloeddrukmedicatie¶

In bijna elk medicijnkastje, keukenla of nachtkastje van grootouders zitten vijf klassen huishoudelijke medicijnen en supplementen waarbij het slikken van slechts 1 tot 5 tabletten (of een enkele theelepel vloeistof) fataal kan zijn voor een peuter ("One-Pill Killers")**, en waar een overdosis bij volwassenen een snelle, complexe metabolische en cardiovasculaire ineenstorting teweegbrengt die gewone ondersteunende zorg niet kan terugdraaien zonder specifieke tegengiffen:

1. Salicylaten (Aspirine, Pepto-Bismol/Bismuth Subsalicylaat en Methyl Salicylaat/Olie van Wintergreen): Deze ontkoppelen de mitochondriale oxidatieve fosforylatie, wat oorsuizen (tinnitus), meedogenloze hyperventilatie, hyperthermie, cerebrale neuroglycopenie en dodelijk long- of hersenoedeem veroorzaakt.
2. Elementaire ijzersupplementen (ijzersulfaattabletten voor volwassenen en prenatale vitamines): die voor jonge kinderen sterk lijken op met snoep omhulde chocolade M&M's of kegels, waarbij ze de maagwand aantasten met hemorragisch braken voordat ze in een bedrieglijke 6 tot 24 uur durende "latente rustfase" terechtkomen, gevolgd door plotseling hepatorenaal falen en cardiovasculaire shock.
3. Tricyclische antidepressiva (TCA's: amitriptyline, nortriptyline, doxepin, imipramine): vaak voorgeschreven, niet alleen voor depressie, maar ook in lage doses voor migrainepreventie, fibromyalgie, neuropathische zenuwpijn, slapeloosheid en bedplassen bij kinderen, die snelle natriumkanalen in het hart blokkeren en plotselinge aanvallen, coma en brede QRS-ventriculaire aritmieën binnen 60 tot 120 veroorzaken minuten.
4. Calciumkanaalblokkers (CCB's: amlodipine, nifedipine, verapamil, diltiazem): die de calciumkanalen van het L-type in het hart en de bloedvaten verlammen terwijl de insulineafgifte door de pancreas wordt geblokkeerd, waardoor diepgaande vasodilaterende en cardiogene shock gepaard gaat met duidelijke hyperglykemie.
5. Bètablokkers (BB's: propranolol, metoprolol, atenolol, carvedilol, sotalol): veroorzaken ernstige bradycardie (trage hartslag), hypotensie, bronchospasme en hypoglykemie (plus aanvallen van natriumkanalen en verwijding van de QRS met propranolol, of torsades de pointes met sotalol).

Deze uitgebreide gids voor noodtoxicologie biedt onmiddellijke veldacties, exacte milligram-per-kilogram toxische drempels, klinische stadiëring en definitieve antidotale therapieën op de intensive care (IV natriumbicarbonaat urinealkalinisatie, deferoxaminechelatie, hoge dosis insuline-euglycemische therapie [HIET], intraveneuze lipidenemulsie [Intralipid] en glucagon) in samenwerking met de American Association of Poison Control Centers (AAPCC), het American College of Medical Toxicologie (ACMT), de EXTRIP-werkgroep en de Britse National Poisons Information Service (NPIS).

Doe dit nu¶

Als een kind of volwassene een overdosis aspirine, wintergroenolie, ijzertabletten, bloeddrukpillen (bètablokkers of calciumkanaalblokkers) of tricyclische antidepressiva heeft ingeslikt:

1. Bel onmiddellijk 911 / 112 / 999 als een kind wintergroenolie, bloeddrukpillen, tricyclische stoffen of ijzer heeft ingenomen, of als een patiënt symptomen heeft: Gebruik onze noodnummers map. Voor een asymptomatische volwassene of kind waarbij u onmiddellijk een triageberekening in milligram per kilogram nodig heeft, kunt u Poison Control (1-800-222-1222 in de Verenigde Staten; NHS 111 / 999 in het VK; 13 11 26 in Australië) bellen terwijl u zich voorbereidt om naar de afdeling spoedeisende hulp te gaan.
2. Veeg de mond van het kind af op niet-ingeslikte pillen en verzamel alle flesjes en blisterverpakkingen: Als een peuter net tabletten in de mond heeft gestopt, gebruik dan een vingerbeweging om alle intacte pillen van de wangen te verwijderen, tel de resterende pillen in de fles en breng de exacte verpakkingen naar het ziekenhuis.
3. Wek NOOIT thuis braken op en geef NOOIT baking soda of melk zonder aanwijzingen voor Antigifbeheersing: Het opwekken van braken bij een patiënt die tricyclische antidepressiva, propranolol of calciumkanaalblokkers heeft ingeslikt, is uiterst gevaarlijk omdat de patiënt plotseling het bewustzijn kan verliezen of binnen 30 minuten een aanval kan krijgen, waardoor braaksel in de longen wordt ingeademd.
4. Begrijp de regel ‘Geactiveerde houtskool bindt GEEN ijzer’: terwijl actieve kool in het ziekenhuis aspirine, tricyclische antidepressiva, bètablokkers en calciumantagonisten bindt (en binnen 1 tot 2 uur moet worden toegediend, of in herhaalde doses voor maagsapresistente aspirine), bindt actieve kool NIET elementair ijzer. Radiopaque ijzertabletten die in de maag vastzitten, vereisen een ziekenhuis Volledige darmirrigatie (WBI) met polyethyleenglycol-elektrolytoplossing (GoLYTELY) en intraveneus Deferoxamine.
5. Zoek naar labels met verlengde afgifte ("XL", "XR", "SR", "CD", "LA") of enterisch gecoate ("EC") labels op de fles: een overdosis van verapamil met verlengde afgifte, diltiazem, nifedipine, metoprolol of maagsapresistente aspirine kan nul symptomen veroorzaken gedurende de eerste 6 tot 18 uur voordat er plotseling een dodelijke golf van geneesmiddel in de bloedbaan vrijkomt. Voor elke inname van een calciumkanaalblokker of bètablokker met verlengde afgifte is tot 24 uur continue hartmonitoring in het ziekenhuis nodig, zelfs als de patiënt er na 4 uur helemaal goed uitziet.
6. Waarschuw paramedici en SEH-artsen voor de "salicylaatintubatieval": Als een patiënt met een ernstige aspirine- (salicylaat)vergiftiging snel en diep ademt (30 tot 40 ademhalingen per minuut), houdt hyperventilatie hem of haar in leven door kooldioxide (\(\text{CO}_2\)) af te blazen om te voorkomen dat de pH-waarde van het bloed daalt. Als de patiënt wordt verdoofd en verlamd voor endotracheale intubatie en op een normale, langzame beademingsfrequentie wordt geplaatst, zorgt de plotselinge korte pauze in de ademhaling ervoor dat het bloed \(\text{pH}\) keldert, waardoor niet-geïoniseerd salicylzuur dwars door de bloed-hersenbarrière wordt gedreven en een onmiddellijke hartstilstand wordt veroorzaakt binnen 2 tot 5 minuten na intubatie.

Noodtriage en tegengifstroomschema voor huishoudpillen met een hoog risico¶

flowchart TD
    Start["Vermoedelijke overdosis huishoudpillen<br/>(aspirine, ijzer, tricyclisch antidepressivum, bètablokker of calciumkanaalblokker)"] --> Call["Bel 911 / 112 / 999 of de Antigifbestrijding (1-800-222-1222)<br/>Controleer de fles op sterkte (mg) + status met verlengde afgifte (XR/XL/SR/EC)"]

    Call --> ClassCheck{"Welke medicatieklasse werd ingenomen?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["SALICYLAATPROTOCOL (Tinnitus + Hyperventilatie + Koorts)<br/>1. Actieve houtskool met meerdere doses (bindt aspirineklonters/bezoars)<br/>2. IV Natriumbicarbonaat (NaHCO3) om de pH van het bloed op 7,45-7,55 en de pH van de urine op 7,5-8,0 te houden<br/>+ agressief IV Kalium (K+ > 4,0) zodat de nieren salicylaat kunnen uitscheiden<br/>3. VERMIJD INTUBATIE indien mogelijk; Noodhemodialyse bij >100 mg/dl of neuro-/pulmsymptomen"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["IJZERPROTOCOL (Geactiveerde houtskool bindt GEEN ijzer)<br/>1. Abdominale röntgenfoto (KUB) om radiopaque ijzerpillen in de maag te zien<br/>2. Volledige darmirrigatie (PEG-ELS / GoLYTELY) als er radiopaque pillen aanwezig zijn<br/>3. Trek een piekserumijzerniveau van 4 tot 6 uur + bloedgas/lactaat<br/>4. IV Deferoxamine-chelatie als serumijzer > 500 mcg/dl, shock of acidose"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA (TCA) PROTOCOL (Snelle Na+ Kanaalblokkering)<br/>1. 12-afleidingen ECG onmiddellijk: Controleer of QRS > 100 ms of Terminal R-golf in aVR > 3 mm<br/>2. IV Natriumbicarbonaatbolussen (1-2 mEq/kg) tot QRS smaller wordt < 100 ms en pH 7,50-7,55<br/>3. Behandel aanvallen ALLEEN met benzodiazepinen (NOOIT fenytoïne); IV Lipide-emulsie indien vuurvast"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["CARDIOVASCULAIR BLOKKADEPROTOCOL (24-uurs monitoring voor XR/SR-pillen)<br/>Bloedglucose controleren: CCB-overdosis = HYPERGLYCEMIE versus BB-overdosis = HYPOGLYCEMIE<br/>1. IV calciumchloride/gluconaat + IV glucagon (bolus van 5-10 mg, omzeilt de bèta-receptor)<br/>2. Vasopressoren (noradrenaline/epinefrine) voor MAP > 65 mmHg<br/>3. Euglycemische therapie met hoge dosis insuline (HIET: 1 tot 10 eenheden/kg/uur reguliere insuline + dextrose)<br/>4. VA-ECMO of IV lipidenemulsie (Intralipid) voor refractaire cardiogene shock"]

Mastervergelijking van de 5 overdoses met zeer dodelijke huishoudpillen¶

Diepe duik 1: Salicylaat (aspirine en wintergroenolie) Vergiftiging¶

1. Herkennen van het salicylaattoxine (acuut versus chronisch)¶

Salicylaatvergiftiging komt voor in twee verschillende populaties: (a) Acute overdosis bij tieners, jonge volwassenen of peuters die een fles aspirine, Excedrin of Wintergreen-olie doorslikken, en (b) Chronische ("therapeutische") salicylaattoxiciteit bij oudere volwassenen die hoge dagelijkse doses aspirine of bismutsubsalicylaat (Pepto-Bismol) gebruiken voor artritis of diarree gedurende meerdere dagen of weken, terwijl hun nierfunctie subtiel afneemt. Chronisch salicylisme brengt een hoger sterftecijfer met zich mee dan acute overdosering, omdat het vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als sepsis, longontsteking, diabetische ketoacidose of beroerte/dementie.

• Vroeg auditief waarschuwingssignaal: Tinnitus (rinkelend of gedempt horen): Salicylaten hebben een reversibele invloed op de haarcellen van het slakkenhuis en spiraalvormige ganglionneuronen. Wanneer de serumsalicylaatspiegels 20 tot 30 mg/dl overschrijden, ervaren patiënten hoge piepende oren (tinnitus) of klagen ze dat stemmen gedempt klinken, vergezeld van misselijkheid, braken en diaforese (zweten).
• De kenmerkende zuur-base-vingerafdruk:
• Ten eerste stimuleert salicylaat direct het medullaire ademhalingscentrum in de hersenstam, waardoor de patiënt diep en snel gaat ademen (hyperpneu en tachypneu), wat \(\text{CO}_2\) afblaast en een Primaire Respiratoire Alkalose veroorzaakt (al in een vroeg stadium een ​​verhoogde pH-waarde van het bloed).
• Ten tweede ontkoppelt salicylaat de mitochondriale oxidatieve fosforylatie in elke cel in het lichaam (net als dinitrofenol): cellen verbruiken woedend zuurstof, genereren enorme endogene lichaamswarmte (hyperthermie) in plaats van ATP en accumuleren melkzuur, ketozuren en salicylzuur zelf, waardoor een gelijktijdige Primaire High-Anion-Gap Metabole Acidose ontstaat.

2. Waarom urine-alkalinisatie (IV natriumbicarbonaat) en kaliumreddingswerk ("Ion Trapping")¶

Salicylzuur is een zwak zuur (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Alleen het ongeladen (niet-geïoniseerde) molecuul (\(\text{HA}\)) kan de celmembranen van lipiden passeren om de hersenen binnen te gaan of vanuit de niertubuli weer in het bloed te worden opgenomen, terwijl het geladen (geïoniseerde) salicylaat (\(\text{A}^-\)) buiten de cellen wordt opgesloten:

• Waarom een dalende pH-waarde van het bloed de patiënt doodt: als het bloed van de patiënt \(\text{pH}\) daalt 7.45 naar beneden 7.20 (acidemie), verschuift het evenwicht scherp naar links (\(\text{HA}\)), waardoor ongeladen salicylzuur uit de bloedbaan rechtstreeks door de bloed-hersenbarrière naar het hersenweefsel kan stromen, wat hersenoedeem, toevallen, coma en de dood veroorzaakt.
• Hoe IV natriumbicarbonaat (\(\text{NaHCO}_3\)) salicylaat in het bloed en de urine vasthoudt:
• Spoedeisende hulpartsen dienen een bolus van 1 tot 2 mEq/kg IV natriumbicarbonaat toe, gevolgd door een continu infuus (3 ampullen [150 mEq] 8,4% natriumbicarbonaat gemengd in 1 liter D5W, geïnfundeerd met een snelheid van 1,5 tot 2 maal de onderhoudsvloeistof).
• Door de arteriële pH van het bloed te verhogen naar 7,45 tot 7,55 wordt salicylaat uit de hersenen terug in de bloedbaan gebracht.
• Het verhogen van de urine-pH naar 7,5 tot 8,0 ioniseert het salicylaat in de niertubuli, zodat het niet opnieuw kan worden geabsorbeerd, waardoor de nieruitscheiding van aspirine met een factor 10 tot 20 toeneemt.
• De kalium (\(K^+\)) regel: U kunt de urine niet alkaliseren als het kaliumgehalte in het bloed van de patiënt laag is (\(\text{K}^+ < 4,0\text{ mEq/L}\)). Wanneer het serumkalium laag is, houden de distale tubuli van de nier kaliumionen (\(K^+\)) vast door waterstofionen (\(H^+\)) in de urine te dumpen (paradoxale acidurie), waardoor de urine zuur blijft, ongeacht hoeveel bicarbonaat u infuseert. Daarom voegen artsen agressief 40 tot 60 mEq/L kaliumchloride toe aan de IV-vloeistoffen om serum \(\text{K}^+\) tussen 4,0 en 5,0 mEq/L te houden.
• Corrigeren van verborgen hersenhonger ("CZS-neuroglycopenie"): Omdat salicylaten de cerebrale glycolyse versnellen en tegelijkertijd het glucosetransport door de bloed-hersenbarrière belemmeren, kan een patiënt met salicylaatvergiftiging een kritisch laag hersenglucoseniveau hebben, zelfs als de bloedglucose uit een vingerprik een volkomen normale 90 of 100 mg/dl aangeeft. Elke met salicylaat vergiftigde patiënt met verwarring, delirium, lethargie of toevallen krijgt onmiddellijk een IV dextrosebolus (D50W of D10W), ongeacht de bloedsuikerspiegel van de vingerprik.

3. Wanneer noodhemodialyse verplicht is¶

Omdat aspirine een klein distributievolume heeft, verwijdert intermitterende hemodialyse salicylaat snel uit het bloed, terwijl acidose en vochtoverbelasting worden gecorrigeerd. Volgens de EXTRIP-richtlijnen is noodhemodialyse onmiddellijk geïndiceerd voor:

1. Veranderde mentale toestand (verwarring, delirium, stupor, coma of toevallen), OF
2. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) / Niet-cardiogeen longoedeem waarvoor aanvullende zuurstof nodig is, OF
3. Acuut of chronisch nierletsel (waardoor de alkalinisatie van de urine niet werkt), OF
4. Serumsalicylaatconcentratie \(> 100\text{ mg/dL}\) (\(> 7,2\text{ mmol/L}\)) bij een acute overdosis (of \(> 90\text{ mg/dL}\) met verminderde nierfunctie), of \(> 60\text{ mg/dL}\) bij chronisch salicylisme, of een stijgend niveau ondanks meervoudige doses actieve kool en IV-bicarbonaat.

Deep Dive 2: Overdosis ijzersupplementen en de 5 klinische stadia¶

1. Berekening van de elementaire ijzerdosis per zouttype¶

Wanneer artsen de Antigifcontrole bellen of op de afdeling spoedeisende hulp aankomen na inname van een ijzerpil, berekenen artsen de toxiciteit op basis van milligram ELEMENTAL IRON per kilogram lichaamsgewicht, niet het totale milligramgewicht van de ijzerzouttablet:

2. De 5 klinische stadia van ijzervergiftiging (Pas op fase 2)¶

1. Fase 1: Bijtende maag-darmfase (0,5 tot 6 uur na inname):
2. Directe corrosieve necrose van de maag en het slijmvlies van de twaalfvingerige darm veroorzaakt abrupte, hevige buikpijn, herhaaldelijk braken (vaak met helder rood bloed of donker "koffiegemalen" braken) en bloederige of zwarte teerachtige diarree.
3. Belangrijke triageregel: Als een kind of volwassene geen braken, geen diarree en geen buikpijn krijgt gedurende een volle 6 uur na een vermoedelijke ijzerinname, wordt significante systemische ijzertoxiciteit effectief uitgesloten.
4. Fase 2: De misleidende latente/rustige fase (6 tot 24 uur na inname):
5. Het braken stopt en het kind lijkt rustiger of slaperiger, waardoor gezinnen (en onervaren artsen) denken dat het kind aan het herstellen is. In werkelijkheid wordt vrij ijzer uit de darmen in de bloedbaan opgenomen, waardoor de bindingscapaciteit van transferrine wordt overschreden en het in vasculaire endotheelcellen, hartspiercellen en hepatische periportale (Zone 1) hepatocyten terechtkomt.
6. Fase 3: Fase van systemische shock en metabole acidose (12 tot 48 uur na inname):
7. Enorme derde-afstand van vloeistof, directe vasodilatatie, myocardiale depressie en door ijzer gekatalyseerde omzetting van ijzer (\(\text{Fe}^{2+}\)) in ijzer(III) (\(\text{Fe}^{3+}\)) ionen met afgifte van protonen (\(H^+\)) en mitochondriale ontkoppeling veroorzaken diepgaande hypovolemische/distributieve/cardiogene shock, ernstige lactaatacidose met hoge anion-gap, coagulopathie, lethargie en coma.
8. Fase 4: Hepatotoxiciteit/Fase van fulminant leverfalen (2 tot 5 dagen na inname):
9. Lipideperoxidatie door vrije radicalen in Hepatische Zone 1 (periportale hepatocyten, de eerste levercellen die worden getroffen door met ijzer beladen poortaderbloed uit de darmen) veroorzaakt acute levernecrose, geelzucht, verhoogde transaminasen, hypoglykemie en bloeding.
10. Fase 5: Maaguitlaatobstructie/strictuurfase (2 tot 6 weken na inname):
11. Omdat de diepe bijtende brandwonden in de maag genezen door fibrose en littekenvorming, kunnen patiënten weken na het overleven van de acute overdosis pylorusstenose/maaguitgangsobstructie ontwikkelen, waarbij ze na de maaltijd projectiel niet-galachtig braken vertonen.

3. Ziekenhuisontsmetting (KUB-röntgenfoto + volledige darmirrigatie) en deferoxamine-chelatie¶

• Abdominale röntgenfoto (KUB): Stevige ijzertabletten voor volwassenen zijn sterk radiopaak (ze gloeien helderwit op een gewone röntgenfoto van de buik voordat ze oplossen). Als op de röntgenfoto intacte pillen of een ijzeren farmacobezoar (een klontje vastzittende pillen) zichtbaar zijn, starten artsen Whole Bowel Irrigation (WBI) door Polyethyleenglycol-elektrolytenspoelingoplossing (PEG-ELS / GoLYTELY) door een neussonde te laten lopen 500 mL/hr bij jonge kinderen of 1,500 to 2,000 mL/hr bij volwassenen totdat het rectale effluent glashelder is en een herhaalde röntgenfoto geen resterende pillen laat zien.
• Piekserumijzerniveau (4 tot 6 uur na inname getrokken):
• < 300 mcg/dL: Normale / minimale toxiciteit.
• 300 to 500 mcg/dL: Matige toxiciteit (vereist intraveneuze vloeistofreanimatie en nauwkeurige observatie).
• > 500 mcg/dL: Ernstige systemische toxiciteit die onmiddellijke Intraveneuze deferoxamine-chelatie vereist.
• IV Deferoxamine Protocol: Deferoxamine bindt vrij ijzer (\(\text{Fe}^{3+}\)) in het bloed om in water oplosbaar ferrioxamine te vormen, dat door de nieren wordt uitgescheiden en de urine van de patiënt een kenmerkende "vin rosé" (roze-oranje/zalmrood) kleur geeft. Het wordt intraveneus toegediend in een dosis van 15 mg/kg/uur (let goed op snelheidsgerelateerde hypotensie of pulmonale toxiciteit als het langer dan 24 uur wordt toegediend).

Deep Dive 3: Overdosis tricyclische antidepressiva (TCA) (de QRS-regel van 100 milliseconden)¶

Amitriptyline, nortriptyline, doxepin, imipramine, clomipramine en desipramine worden nog steeds veelvuldig voorgeschreven voor chronische zenuwpijn, migraineprofylaxe, slapeloosheid en cyclisch braken. Bij een overdosis kan een patiënt in minder dan 30 minuten overgaan van coherent praten in de ambulance naar gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen, coma en hartstilstand.

1. Het 12-afleidingen ECG is het belangrijkste diagnostische hulpmiddel:
2. Omdat het dagen duurt voordat de TCA-bloedwaarden terugkomen uit referentielaboratoria, behandelen spoedartsen TCA-vergiftiging rechtstreeks via het 12-afleidingen-ECG:
   • Sinustachycardie (door anticholinergische muscarineblokkade).
   • Verschuiving naar rechts van de terminal 40 milliseconden van de QRS-as in het frontale vlak: Onmiddellijk zichtbaar op het ECG als een prominente terminale R-golf \(> 3\text{ mm}\) in lead aVR (en een \(\text{R/S-ratio} > 0,7\) in lead aVR) plus een diepe terminale S-golf in leads I en aVL.
   • QRS-duurverruiming:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ ms}\): verwaarloosbaar risico op toevallen of ventriculaire aritmieën.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ ms}\): 33 procent risico op gegeneraliseerde aanvallen (Indicatie om onmiddellijk met IV natriumbicarbonaat te beginnen).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): 50 procent risico op levensbedreigende ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie.
3. Onmiddellijk tegengif: intraveneuze natriumbicarbonaat (\(\text{NaHCO}_3\)) bolussen:
4. Telkens wanneer de QRS-duur 100 milliseconden bereikt of overschrijdt, of als de patiënt hypotensie of ventriculaire aritmie ontwikkelt, geven artsen elke 3 tot 5 minuten snelle IV-stoten van 8,4% natriumbicarbonaat (1 tot 2 mEq/kg per bolus) totdat de QRS kleiner wordt dan 100 ms en het bloed \(\text{pH}\) 7,50 tot 7,55 bereikt.
5. Hoe het werkt: Zowel de enorme toename van extracellulaire natriumionen (\(\text{Na}^+\)) (die de competitieve blokkade van snelle cardiale natriumkanalen overwint) als de alkalische serum-pH (die de eiwitbinding verhoogt en de geïoniseerde fractie van TCA gebonden aan de kanaalreceptor vermindert) herstelt de normale hartgeleiding binnen enkele minuten.
6. Kritische contra-indicaties bij een overdosis TCA:
7. Geef NOOIT Physostigmine voor anticholinergisch delirium bij een overdosis TCA (veroorzaakt fatale bradycardische/asystolische hartstilstand).
8. Geef NOOIT klasse IA (procaïnamide), klasse IC (flecaïnide) of klasse III (amiodaron) anti-aritmica (ze verergeren de natriumkanaalblokkade of QT-verlenging; gebruik eerst IV natriumbicarbonaat en IV lidocaïne [klasse IB] of 20% intraveneuze lipidenemulsie [Intralipid] indien ongevoelig).
9. Geef NOOIT fenytoïne voor TCA-geïnduceerde aanvallen (fenytoïne is ook een natriumkanaalblokker; behandel TCA-aanvallen strikt met IV Benzodiazepinen [lorazepam, diazepam of midazolam] plus IV Natriumbicarbonaat).

Diepgaande duik 4: Overdosis calciumkanaalblokkers (CCB) en bètablokkers (BB).¶

1. Hoe bloedsuikerspiegel CCB direct onderscheidt van een overdosis bètablokkers¶

Wanneer een niet-reagerende patiënt zich presenteert met ernstige bradycardie (hartslag 30 tot 40 bpm) en ernstige hypotensie (bloeddruk 60/30 mmHg), biedt een bloedglucosecontrole aan het bed een onmiddellijke diagnostische aanwijzing:

• Overdosering met calciumkanaalblokker (CCB) veroorzaakt HYPERGLYCEMIE: Omdat bètacellen van de pancreas calciumkanaalinstroom van het L-type nodig hebben om insulinekorrels in het bloed vrij te geven, veroorzaakt een ernstige overdosis CCB acute hypo-insulinemie en duidelijke hyperglykemie (vaak 200 tot 450 mg/dl), zelfs bij niet-diabetische patiënten. In feite correleert de mate van hyperglykemie rechtstreeks met de ernst van de CCB-overdosis.
• Bètablokker (BB) Overdosering veroorzaakt HYPOGLYCEMIE of normoglycemie: Bèta-2-adrenerge blokkade remt de glycogenolyse in de lever en de door glucagon gemedieerde glucoseafgifte door de pancreas, waardoor een lage bloedsuikerspiegel ontstaat (vooral bij kinderen).

2. Waarom hoge dosis insuline-euglycemische therapie (HIET) het definitieve tegengif is voor cardiovasculaire shock¶

Onder normale omstandigheden verbrandt de rustende hartspier voornamelijk vrije vetzuren als brandstof. Tijdens een ernstige overdosis calciumantagonisten of bètablokkers probeert het gestresseerde myocardium zijn brandstofbron over te schakelen van vetzuren naar glucose, terwijl het tegelijkertijd wordt uitgehongerd aan insuline (door blokkade van het L-type calciumkanaal van de pancreas) en intracellulair calcium:

• Hoe hooggedoseerde insuline-euglycemische therapie (HIET) het falende hart redt:
• Spoedeisende hulpartsen dienen een enorme Reguliere IV-bolus insuline toe van 1 eenheid/kg (10 maal de gebruikelijke dosis voor diabetische ketoacidose), gevolgd door een continu infuus van 1 tot 10 eenheden/kg/uur reguliere insuline, gecombineerd met een geconcentreerd IV dextrose-infuus (D10W of D50W via de centrale lijn) om de bloedsuikerspiegel normaal te houden (euglycemie: 100 to 200 mg/dL) en kaliumsuppletie om serum \(\text{K}^+\) op peil te houden 2.8 to 3.5 mEq/L.
• Hooggedoseerde insuline werkt als een krachtige positieve inotroop: het dwingt glucose en lactaat rechtstreeks naar uitgehongerde hartspiercellen via PI3K/Akt-signalering, herstelt de intracellulaire calciumhuishouding en verhoogt het hartminuutvolume en de bloeddruk binnen 30 tot 45 minuten (daarom moet HIET vroeg worden gestart naast IV Calcium, IV Glucagon [bolus van 5 tot 10 mg voor bètablokkers], en Noradrenaline/Epinefrine, in plaats van te wachten tot de patiënt al een hartstilstand heeft).

Veelgestelde vragen¶

Mijn 2-jarige heeft twee uur geleden een aantal van mijn prenatale ijzertabletten ingeslikt. Waarom zei de arts op de eerste hulp dat ze GEEN actieve kool KUNNEN geven zoals bij andere vergiftigingen?¶

Actieve kool werkt door grote, op organische koolstof gebaseerde medicijnmoleculen in de microscopisch kleine poriën te adsorberen, maar kleine geladen elementaire metaalionen (met name ijzer, lithium, lood, kalium en natrium) binden zich helemaal niet aan actieve kool. Het geven van zwarte actieve kool aan een kind dat ijzertabletten heeft ingeslikt, heeft geen enkel nut en schaadt feitelijk de zorg doordat het endoscopische zicht vertroebelt en het onmogelijk wordt om onschadelijke houtskoolontlasting te onderscheiden van gevaarlijke door ijzer veroorzaakte gastro-intestinale bloedingen. In plaats daarvan maken artsen een röntgenfoto van de buik om de radiopake ijzerpillen te zien, spoelen ze door de darmen met behulp van Whole Bowel Irrigation (polyethyleenglycoloplossing) en geven intraveneuze deferoxaminechelatie toe als het ijzerniveau in het bloed gedurende 4 tot 6 uur giftig is.

Waarom is het zo gevaarlijk om een ​​patiënt met een ernstige aspirinevergiftiging (salicylaat) te intuberen en aan een mechanische beademing te leggen?¶

Een patiënt met een ernstige aspirinevergiftiging ademt 30 tot 45 keer per minuut met diepe, hijgende ademhalingen (hyperpneu) om kooldioxide af te blazen en de pH van het bloed licht alkalisch te houden (7,45 tot 7,52), waardoor salicylzuur in de bloedbaan en uit de hersenen wordt geïoniseerd. Wanneer een arts kalmerende en verlammende medicijnen geeft om een ​​beademingsslang in te brengen, stopt de patiënt met ademen gedurende 60 tot 90 seconden, en een standaard mechanische ventilator kan de enorme beademingssnelheid van 25 tot 35 liter per minuut niet evenaren die de patiënt zelf genereerde. Binnen enkele minuten zorgt het vastgehouden CO2 ervoor dat de pH van het bloed onder de 7,20 daalt, waardoor geïoniseerd salicylaat wordt omgezet in ongeladen salicylzuur dat rechtstreeks naar de hersenen en het hart stroomt en een plotselinge hartstilstand veroorzaakt. Daarom vermijden toxicologen waar mogelijk het intuberen van salicylaatpatiënten en geven ze in plaats daarvan prioriteit aan onmiddellijke hemodialyse.

Als een peuter slechts EEN bloeddrukpil ​​met verlengde afgifte slikt (zoals Verapamil SR of Nifedipine XL) en er twee uur later 100% gelukkig en energiek uitziet, kunnen we dan thuis blijven?¶

Nee: bel 911 en ga onmiddellijk naar het ziekenhuis. Calciumkanaalblokkers en bètablokkers met verlengde afgifte (SR, XL, XR, CD) behoren tot de meest beruchte ‘één-pil-killers’ in de kindergeneeskunde. Omdat de tablet is vervaardigd uit een polymeermatrix met langzame afgifte of een osmotische pompomhulsel, komt er tijdens de eerste 2 tot 6 uur vrijwel geen geneesmiddel vrij, waardoor het kind er volkomen normaal uitziet. Vervolgens, 8 tot 18 uur later, vaak midden in de nacht terwijl het kind slaapt, bereikt het medicijn een giftige bloedspiegel en veroorzaakt het plotselinge, fatale bradycardie en hartstilstand. Ieder kind dat zelfs maar één calciumantagonist met verlengde afgifte inslikt, heeft 24 uur per dag ononderbroken hartmonitoring in het ziekenhuis nodig.

Deze gids is bedoeld voor informatieve doeleinden en vervangt geen professionele medische zorg of consultatie tegen gifbestrijding. Omdat overdoses van huishoudelijke medicijnen bij kinderen en volwassenen plotselinge epileptische aanvallen, luchtwegverlies en hartstilstand kunnen veroorzaken, raden we ten zeerste aan om een geaccrediteerde EHBO- en reanimatiecursus voor kinderen en volwassenen te volgen via de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen (IFRC), uw nationale Rode Kruisvereniging, St John Ambulance of een gecertificeerde lokale opleidingsaanbieder.

Bronnen gecontroleerd¶

• American College of Medical Toxicology (ACMT) en American Association of Poison Control Centers (AAPCC): Praktijkrichtlijnen voor vergiftiging met salicylaat, ijzer, tricyclische antidepressiva, bètablokkers en calciumkanaalblokkers.
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) Werkgroep: Evidence-based aanbevelingen voor extracorporale behandeling bij salicylaat- en tricyclische antidepressiva-vergiftiging (Annals of Emergency Medicine).
• Consensuspanel van deskundigen over vergiftiging door calciumantagonisten (Critical Care Medicine): Consensusaanbevelingen voor de behandeling van vergiftiging door calciumantagonisten en euglycemische therapie met hoge doses insuline (HIET).
• National Poisons Information Service (NPIS, Verenigd Koninkrijk): TOXBASE Clinical Management Protocols for Salicylaten, ijzerzouten, tricyclische antidepressiva en cardiovasculaire geneesmiddelen.

Gerelateerde handleidingen¶

• Overdosis paracetamol (paracetamol / Tylenol) en het antidotum van 8 uur
• Eerste hulp bij vergiftiging en triage van gifbestrijding
• Serotoninesyndroom, maligne neurolepticasyndroom en geneesmiddelinteracties
• Reanimatie en verstikking bij kinderen en zuigelingen
• Noodnummers per land