Передозування аспірину (саліцилату), таблеток заліза та ліків від артеріального тиску¶

Майже в кожній сімейній аптечці, кухонній шухляді чи бабусиній тумбочці є п’ять класів побутових ліків і добавок, де проковтування лише 1-5 таблеток (або однієї чайної ложки рідини) може бути смертельним для малюка («одна пігулка-вбивця»), і де передозування дорослого викликає швидкий, складний метаболічний і серцево-судинний колапс, який не може отримати звичайне підтримуюче лікування. зворотний без специфічних антидотів:

1. Саліцилати (аспірин, пепто-бісмол/субсаліцилат вісмуту та метилсаліцилат/олія зимової зелені): які роз’єднують мітохондріальне окисне фосфорилювання, спричиняючи дзвін у вухах (тиннітус), невпинну гіпервентиляцію, гіпертермію, церебральну нейроглікопенію та летальні легеневі або церебральні захворювання. набряк.
2. Елементарні добавки заліза (таблетки сульфату заліза для дорослих і пренатальні вітаміни): які яскраво нагадують шоколадні цукерки M&M або Skittles для маленьких дітей, роз’їдаючи слизову оболонку шлунка геморагічним блюванням перед тим, як увійти в оманливу 6-24-годинну «латентну фазу спокою» з наступною раптовою гепаторенальною недостатністю та серцево-судинний шок.
3. Трициклічні антидепресанти (ТЦА: амітриптилін, нортриптилін, доксепін, іміпрамін): зазвичай призначають не лише при депресії, але й у низьких дозах для профілактики мігрені, фіброміалгії, нейропатичного болю нервів, безсоння та нічного нетримання сечі у дітей, які блокують швидкі серцеві натрієві канали, викликаючи раптові судоми, кому та шлуночкові аритмії з широким QRS протягом 60-120 хвилин.
4. Блокатори кальцієвих каналів (БКК: амлодипін, ніфедипін, верапаміл, дилтіазем): які паралізують кальцієві канали L-типу в серці та кровоносних судинах, одночасно блокуючи вивільнення інсуліну підшлунковою залозою, викликаючи глибокий вазодилататорний та кардіогенний шок у поєднанні з вираженою гіперглікемією.
5. Бета-блокатори (ББ: пропранолол, метопролол, атенолол, карведилол, соталол): викликають важку брадикардію (уповільнений пульс), гіпотензію, бронхоспазм і гіпоглікемію (плюс судоми натрієвих каналів і розширення QRS при застосуванні пропранололу або Torsades de Pointes при застосуванні соталолу).

У цьому вичерпному посібнику з екстреної токсикології наведено негайні дії на місцях, точні пороги токсичності міліграма на кілограм, клінічне визначення стадії та остаточну антидотальну терапію у відділенні інтенсивної терапії (внутрішнє підлужнення сечі бікарбонатом натрію, хелатування дефероксаміну, еуглікемічна терапія високими дозами інсуліну [HIET], внутрішньовенна ліпідна емульсія [інтраліпід] та Глюкагон) узгоджено з Американською асоціацією токсикологічних центрів (AAPCC), Американським коледжем медичної токсикології (ACMT), Робочою групою EXTRIP та Національною інформаційною службою з питань отруєнь Великобританії (NPIS).

Зробіть це зараз¶

Якщо дитина або дорослий проковтнув передозування аспірину, олії зимової зелені, таблеток заліза, таблеток для артеріального тиску (бета-блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів) або трициклічних антидепресантів:

1. Негайно телефонуйте за номером 911 / 112 / 999, якщо будь-яка дитина проковтнула олію зимової зелені, таблетки від артеріального тиску, трициклічні препарати або залізо, або якщо у пацієнта є симптоми: скористайтеся нашим номери екстрених служб каталог. Для безсимптомного дорослого або дитини, якому потрібен негайний розрахунок міліграма на кілограм, зателефонуйте до Poison Control (1-800-222-1222 у Сполучених Штатах; NHS 111 / 999 у Великобританії; 13 11 26 в Австралії) під час підготовки до відділення невідкладної допомоги.
2. Протріть рот дитини на наявність таблеток, які не проковтнули, і зберіть кожну пляшечку та блістерну упаковку: якщо малюк щойно поклав таблетки до рота, проведіть пальцем, щоб видалити всі неушкоджені таблетки зі щік, підрахуйте кількість таблеток, що залишилися в пляшечці, і принесіть точні контейнери до лікарні.
3. НІКОЛИ не викликайте блювоту вдома та НІКОЛИ не давайте харчову соду чи молоко без вказівок із контролю над отруєнням: викликати блювоту у пацієнта, який проковтнув трициклічні антидепресанти, пропранолол або блокатори кальцієвих каналів, надзвичайно небезпечно, оскільки пацієнт може раптово втратити свідомість або отримати судоми протягом 30 хвилин, вдихаючи блювоту в легені.
4. Зрозумійте правило «Активоване вугілля НЕ зв’язує залізо»: у той час як лікарняне активоване вугілля зв’язує аспірин, трициклічні антидепресанти, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів (його слід приймати протягом 1-2 годин або повторними дозами для кишковорозчинного аспірину), активоване вугілля НЕ зв’язує елементи залізо. Рентгеноконтрастні таблетки заліза, що застрягли в шлунку, потребують лікарняного зрошення всього кишечника (WBI) розчином електроліту поліетиленгліколю (GoLYTELY) і внутрішньовенного введення дефероксаміну.
5. Зверніть увагу на етикетки пролонгованого вивільнення («XL», «XR», «SR», «CD», «LA») або ентеросолюбільної оболонки («EC») на пляшці: передозування пролонгованого вивільнення верапамілу, дилтіазему, ніфедипіну, метопрололу або кишковорозчинного аспірину може мати нульові симптоми протягом перших 6-18 годин до раптовий викид смертельної кількості наркотику в кров. Кожен прийом блокатора кальцієвих каналів пролонгованої дії або бета-блокатора вимагає до 24 годин безперервного серцевого моніторингу в лікарні, навіть якщо на 4 годину пацієнт виглядає цілком нормально.
6. Попередьте парамедиків і лікарів швидкої допомоги про «саліцилатну інтубаційну пастку»: якщо пацієнт із важким отруєнням аспірином (саліцилатом) дихає швидко й глибоко (30-40 вдихів на хвилину), ця гіпервентиляція підтримує його життя, видаляючи вуглекислий газ (\(\text{CO}_2\)), щоб утримати рН крові від падіння. Якщо пацієнта седативно та паралізовано для ендотрахеальної інтубації та переведено на звичайну повільну ШВЛ, раптова коротка пауза в диханні спричиняє різке падіння \(\text{pH}\) крові, переміщуючи неіонізовану саліцилову кислоту прямо через гематоенцефалічний бар’єр і викликаючи миттєву зупинку серця протягом 2-5 хвилин після інтубації.

Блок-схема екстреного сортування та протиотрути для домашніх таблеток високого ризику¶

flowchart TD
    Start["Підозра на передозування домашніх таблеток<br/>(аспірин, залізо, трициклічний антидепресант, бета-блокатор або блокатор кальцієвих каналів)"] --> Call["Зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999 або в службу контролю за отруєнням (1-800-222-1222)<br/>Перевірте пляшку на міцність (мг) + статус пролонгованого вивільнення (XR/XL/SR/EC)"]

    Call --> ClassCheck{"Який клас ліків було прийнято?"}

    ClassCheck -->|Salicylates: Aspirin, Enteric-Coated Aspirin,<br/>Pepto-Bismol, or Oil of Wintergreen| SalRule["САЛІЦИЛАТНИЙ ПРОТОКОЛ (Шум у вухах + Гіпервентиляція + Лихоманка)<br/>1. Багатодозове активоване вугілля (зв’язує аспіринові конкременти/безоари)<br/>2. В/в бікарбонат натрію (NaHCO3) для підтримки рН крові 7,45-7,55 і рН сечі 7,5-8,0<br/>+ агресивний в/в калій (K+ > 4,0), щоб нирки могли виводити саліцилат<br/>3. УНИКАЙТЕ ІНТУБАЦІЇ, якщо можливо; Невідкладний гемодіаліз, якщо >100 мг/дл або нервові/легеневі ознаки"]

    ClassCheck -->|Elemental Iron: Adult Ferrous Sulfate/Gluconate/Fumarate<br/>or Prenatal Vitamins (Calculate Elemental Iron mg/kg)| IronRule["ПРОТОКОЛ ЗАЛІЗА (Активоване вугілля НЕ зв’язує залізо)<br/>1. Рентген черевної порожнини (KUB), щоб побачити рентгеноконтрастні таблетки заліза в шлунку<br/>2. Зрошення всього кишечника (PEG-ELS / GoLYTELY), якщо є рентгеноконтрастні таблетки<br/>3. Вимірюйте піковий рівень сироваткового заліза за 4-6 годин + газ крові/лактат<br/>4. В/в хелатування дефероксаміну, якщо сироваткове залізо > 500 мкг/дл, шок або ацидоз"]

    ClassCheck -->|Tricyclic Antidepressants (TCAs): Amitriptyline,<br/>Nortriptyline, Doxepin, Imipramine| TCARule["ПРОТОКОЛ ТРИЦИКЛІЧНИХ АНТИДЕПРЕСАНТОВ (ТЦА) (швидка блокада Na+ каналів)<br/>1. Негайно ЕКГ у 12 відведеннях: перевірте, чи QRS > 100 мс або кінцевий зубець R в aVR > 3 мм<br/>2. В/в болюси бікарбонату натрію (1-2 мекв/кг), доки QRS не звужується < 100 мс і pH 7,50-7,55<br/>3. Лікуйте напади ЛИШЕ бензодіазепінами (НІКОЛИ фенітоїном); IV Ліпідна емульсія, якщо тугоплавка"]

    ClassCheck -->|Calcium Channel Blockers (CCBs: Verapamil, Diltiazem, Amlodipine)<br/>OR Beta-Blockers (BBs: Propranolol, Metoprolol, Sotalol)| CCBBBRule["ПРОТОКОЛ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ БЛОКАДИ (24-годинний моніторинг для таблеток XR/SR)<br/>Перевірте рівень глюкози в крові: передозування CCB = ГІПЕРГЛІКЕМІЯ проти передозування BB = ГІПОГЛІКЕМІЯ<br/>1. Хлорид кальцію/глюконат внутрішньовенно + глюкагон внутрішньовенно (5-10 мг болюсно, обходить бета-рецептор)<br/>2. Вазопресори (норадреналін / адреналін) для МАТ> 65 мм рт.ст.<br/>3. Евглікемічна терапія високими дозами інсуліну (HIET: від 1 до 10 одиниць/кг/год звичайний інсулін + декстроза)<br/>4. VA-ECMO або внутрішньовенна ліпідна емульсія (інтраліпід) для рефрактерного кардіогенного шоку"]

Головне порівняння 5 передозувань домашніх таблеток із високою летальністю¶

Глибоке занурення 1: отруєння саліцилатами (аспірином і олією зимової зелені).¶

1. Розпізнавання саліцилатного токсидрому (гострий проти хронічного)¶

Отруєння саліцилатами виникає у двох різних популяціях: (а) Гостре передозування у підлітків, молодих людей або дітей, які проковтнули пляшечку аспірину, екседрину або олії зимової зелені, і (б) Хронічна («терапевтична») токсичність саліцилатів у літніх людей, які приймають високі щоденні дози аспірину або вісмуту. субсаліцилат (пепто-бісмол) при артриті або діареї протягом кількох днів або тижнів, оскільки функція нирок дещо знижується. Хронічний саліцилізм призводить до вищого рівня смертності, ніж гостре передозування, оскільки його часто неправильно діагностують як сепсис, пневмонію, діабетичний кетоацидоз або інсульт/деменцію.

• Ранні слухові попереджувальні ознаки: шум у вухах (дзвін або приглушеність слуху): саліцилати оборотно впливають на кохлеарні волоскові клітини та нейрони спіральних гангліїв. Коли рівень саліцилату в сироватці перевищує 20-30 мг/дл, пацієнти відчувають високий дзвін у вухах (тиннітус) або скаржаться, що голос звучить приглушено, що супроводжується нудотою, блюванням і потовиділенням.
• The Signature Acid-Base Fingerprint:
• По-перше, саліцилат безпосередньо стимулює медуллярний дихальний центр у стовбурі мозку, змушуючи пацієнта дихати глибоко та прискорено (гіперпное та тахіпное), що видуває \(\text{CO}_2\) і викликає Первинний респіраторний алкалоз (підвищений pH крові на ранній стадії).
• По-друге, саліцилат роз’єднує мітохондріальне окисне фосфорилювання в кожній клітині організму (так само, як динітрофенол): клітини шалено споживають кисень, генерують величезне ендогенне тепло тіла (гіпертермія) замість АТФ і накопичують молочну кислоту, кетокислоти та саму саліцилову кислоту, виробляючи одночасну Первинну Метаболічний ацидоз з високим аніонним розривом.

2. Чому підлужнення сечі (внутрішнє введення бікарбонату натрію) і відновлення калію («захоплення іонів»)¶

Саліцилова кислота є слабкою кислотою (\(\text{pK}_a = 3,0\)). Лише незаряджена (неіонізована) молекула (\(\text{HA}\)) може перетинати ліпідні клітинні мембрани, щоб потрапити в мозок або знову всмоктуватися в кров із ниркових канальців, тоді як заряджений (іонізований) іон саліцилату (\(\text{A}^-\)) затримується поза клітинами:

• Чому зниження рН крові вбиває пацієнта: якщо \(\text{pH}\) крові пацієнта падає 7.45 до 7.20 (ацидемія), рівновага різко зміщується вліво (\(\text{HA}\)), дозволяючи незарядженій саліциловій кислоті витікати з крові прямо через гематоенцефалічний бар’єр у тканину мозку, викликаючи набряк мозку, судоми, кому та смерть.
• Як внутрішньовенний бікарбонат натрію (\(\text{NaHCO}_3\)) утримує саліцилат у крові та сечі:
• Лікарі невідкладної допомоги вводять болюс 1-2 мекв/кг внутрішньовенно бікарбонату натрію з подальшою безперервною інфузією (3 ампули [150 мекв] 8,4% розчину бікарбонату натрію, змішаного в 1 літрі D5W, введеного зі швидкістю підтримуючої рідини в 1,5-2 рази).
• Підвищення рН артеріальної крові до 7,45-7,55 витягує саліцилат з мозку назад у кров.
• Підвищення рН сечі до 7,5-8,0 іонізує саліцилат в ниркових канальцях, тому він не може повторно всмоктуватися, збільшуючи виведення аспірину нирками в 10-20 разів.
• Правило калію (\(K^+\)): Ви не можете підлужувати сечу, якщо рівень калію в крові пацієнта низький (\(\text{K}^+ < 4,0\text{ мекв/л}\)). Коли рівень калію в сироватці крові низький, дистальні канальці нирок утримують іони калію (\(K^+\)), викидаючи іони водню (\(H^+\)) у сечу (парадоксальна ацидурія), зберігаючи сечу кислою незалежно від того, скільки бікарбонату ви вливаєте. Тому лікарі агресивно додають 40-60 мекв/л хлориду калію до внутрішньовенних рідин, щоб підтримувати \(\text{K}^+\) у сироватці між 4,0 і 5,0 мекв/л.
• Корекція прихованого голодування мозку («нейроглікопенія ЦНС»): оскільки саліцилати прискорюють церебральний гліколіз, одночасно порушуючи транспорт глюкози через гематоенцефалічний бар’єр, у пацієнта з отруєнням саліцилатами може бути критично низький рівень глюкози в мозку, навіть якщо рівень глюкози в крові його пальця показує абсолютно нормальні 90 або 100 мг/дл. Будь-який пацієнт, отруєний саліцилатами, який має сплутаність свідомості, марення, летаргію або судоми, отримує негайний в/в болюс декстрози (D50W або D10W) незалежно від рівня цукру в крові.

3. Коли невідкладний гемодіаліз є обов'язковим¶

Оскільки аспірин має невеликий об’єм розподілу, періодичний гемодіаліз швидко очищає саліцилат із крові, одночасно коригуючи ацидоз і перевантаження рідиною. Згідно з Рекомендаціями EXTRIP екстрений гемодіаліз показаний негайно для:

1. Зміна психічного стану (сплутаність свідомості, марення, ступор, кома або судоми), АБО
2. Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) / некардіогенний набряк легенів потребує додаткового кисню, АБО
3. Гостре або хронічне ураження нирок (що перешкоджає олужнюванню сечі), АБО
4. Концентрація саліцилату в сироватці \(> 100\text{ мг/дл}\) (\(> 7,2\text{ ммоль/л}\)) при гострому передозуванні (або \(> 90\text{ мг/дл}\) при порушенні функції нирок), або \(> 60\text{ мг/дл}\) при хронічному саліцилізмі або підвищення рівня, незважаючи на кілька доз активоване вугілля і в/в гідрокарбонат.

Глибоке занурення 2: передозування добавками заліза та 5 клінічних стадій¶

1. Розрахунок дози елементарного заліза за типом солі¶

Коли телефонують у відділ отруєнь або прибувають у відділення невідкладної допомоги після прийому таблетки заліза, лікарі розраховують токсичність на основі міліграмів ЕЛЕМЕНТАРНОГО ЗАЛІЗА на кілограм маси тіла, а не загальної ваги таблетки солі заліза в міліграмах:

2. 5 клінічних стадій отруєння залізом (Обережно, стадія 2)¶

1. Стадія 1: корозійна фаза шлунково-кишкового тракту (від 0,5 до 6 годин після прийому їжі):
2. Прямий корозійний некроз слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки викликає раптовий сильний біль у животі, багаторазове блювання (часто з яскраво-червоною кров’ю або блювання темної «кавової гущі») та криваву або чорну смоляну діарею.
3. Важливе правило сортування: якщо у дитини або дорослого розвивається нульова блювота, нульова діарея та нульовий біль у животі протягом повних 6 годин після підозри на прийом заліза, значну системну токсичність заліза фактично виключено.
4. Етап 2: Оманлива латентна/спокійна фаза (від 6 до 24 годин після прийому):
5. Блювота припиняється, і дитина виглядає спокійнішою або сонною, що змушує сім’ї (і недосвідчених клініцистів) думати, що дитина одужує. Насправді вільне залізо всмоктується з кишечника в кров, перевищуючи зв’язувальну здатність трансферину і проникаючи в ендотеліальні клітини судин, серцеві міоцити та перипортальні (зона 1) печінки гепатоцити.
6. Стадія 3: Фаза системного шоку та метаболічного ацидозу (від 12 до 48 годин після прийому):
7. Велике розповсюдження рідини на третину, пряма вазодилатація, пригнічення міокарда та каталізована залізом конверсія іонів заліза (\(\text{Fe}^{2+}\)) у іони заліза (\(\text{Fe}^{3+}\)) із вивільненням протонів (\(H^+\)) і мітохондріальним роз’єднанням спричиняють глибоку гіповолемію/дистрибутивну/кардіогенну шок, важкий лактоацидоз з високим аніонним проміжком, коагулопатія, летаргія та кома.
8. Стадія 4: Гепатотоксичність/Фульмінантна фаза печінкової недостатності (від 2 до 5 днів після прийому):
9. Вільнорадикальне перекисне окислення ліпідів у печінковій зоні 1 (перипортальні гепатоцити, перші клітини печінки, на які потрапляє насичена залізом кров ворітної вени з кишечника) викликає гострий некроз печінки, жовтяницю, підвищення рівня трансаміназ, гіпоглікемію та кровотечу.
10. Стадія 5: обструкція вихідного отвору шлунка / фаза стриктури (від 2 до 6 тижнів після прийому):
11. Оскільки глибокі корозійні опіки всередині шлунка загоюються фіброзом і рубцями, у пацієнтів може розвинутися стеноз пілоричного відділу / обструкція вихідного отвору шлунка через кілька тижнів після гострого передозування, що супроводжується нежовчним блюванням після їжі.

3. Деконтамінація в лікарні (рентген KUB + промивання всього кишечника) і хелатування дефероксаміну¶

• Рентген черевної порожнини (KUB): тверді таблетки заліза для дорослих дуже рентгеноконтрастні (вони світяться яскраво-білим на простому рентгенівському знімку черевної порожнини перед розчиненням). Якщо на рентгенівському знімку видно неушкоджені таблетки або залізний фармакобезоар (згусток таблеток, що застрягли), лікарі починають Зрошення всього кишечника (WBI), пропускаючи Поліетиленгліколевий електролітний розчин для промивання (PEG-ELS / GoLYTELY) через назогастральний зонд у 500 mL/hr у маленьких дітей або 1,500 to 2,000 mL/hr у дорослих, доки виділення з прямої кишки не стануть кристально чистими, а повторне рентгенівське дослідження не покаже, що залишилися таблетки.
• Піковий рівень заліза в сироватці (визначений через 4-6 годин після прийому):
• < 300 mcg/dL: Нормальна / мінімальна токсичність.
• 300 to 500 mcg/dL: Помірна токсичність (вимагає внутрішньовенної реанімації рідиною та ретельного спостереження).
• > 500 mcg/dL: Сильна системна токсичність, що вимагає негайного внутрішньовенного хелатування дефероксаміну.
• Протокол IV з дефероксаміном: дефероксамін зв’язує вільне тривалентне залізо (\(\text{Fe}^{3+}\)) у крові з утворенням водорозчинного феріоксаміну, який виводиться нирками та забарвлює сечу пацієнта в характерний «винний рожевий» (рожево-оранжевий / лососево-червоний) колір. Його вводять внутрішньовенно зі швидкістю 15 мг/кг/год (уважно спостерігають за гіпотензією, пов’язаною з частотою серцевих скорочень, або легеневою токсичністю, якщо інфузія триває більше 24 годин).

Глибоке занурення 3: Передозування трициклічних антидепресантів (TCA) (правило QRS 100 мілісекунд)¶

Амітриптилін, нортриптилін, доксепін, іміпрамін, кломіпрамін і дезипрамін залишаються широко призначеними для хронічного нервового болю, профілактики мігрені, безсоння та циклічного блювання. У разі передозування пацієнт може перейти від зв’язної розмови в машині швидкої допомоги до генералізованих тоніко-клонічних судом, коми та зупинки серця менш ніж за 30 хвилин.

1. ЕКГ у 12 відведеннях є основним діагностичним інструментом:
2. Оскільки референс-лабораторії перевіряють рівень ТЦА в крові, потрібні кілька днів, тому лікарі швидкої допомоги лікують отруєння ТЦА безпосередньо за допомогою 12-канальної ЕКГ:
   • Синусова тахікардія (від антихолінергічної мускаринової блокади).
   • Зсув терміналу на 40 мілісекунд від осі QRS у фронтальній площині: видно відразу на ЕКГ як виразний кінцевий зубець R \(> 3\text{ mm}\) у відведенні aVR (і \(\text{R/S ratio} > 0,7\) у відведенні aVR) плюс глибокий кінцевий зубець S у відведеннях I і aVL.
   • Збільшення тривалості QRS:
   • \(\text{QRS} < 100\text{ ms}\): незначний ризик судом або шлуночкових аритмій.
   • \(\text{QRS} \ge 100\text{ ms}\): 33-відсотковий ризик генералізованих судом (показ для негайного початку внутрішньовенного введення бікарбонату натрію).
   • \(\text{QRS} \ge 160\text{ ms}\): 50 відсотків ризику небезпечної для життя шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків.
3. Негайний антидот: внутрішньовенні болюси бікарбонату натрію (\(\text{NaHCO}_3\)):
4. Щоразу, коли тривалість QRS досягає або перевищує 100 мілісекунд, або якщо у пацієнта розвивається гіпотензія чи шлуночкова аритмія, лікарі роблять швидкі внутрішньовенні введення 8,4% бікарбонату натрію (1-2 мекв/кг на болюс) кожні 3-5 хвилин, доки QRS не звужується нижче 100 мс і кров \(\text{pH}\) досягає 7,50 до 7,55.
5. Як це працює: масивний сплеск позаклітинних іонів натрію (\(\text{Na}^+\)) (який долає конкурентну блокаду швидких серцевих натрієвих каналів) і лужний рН сироватки (який збільшує зв’язування з білками та зменшує іонізовану фракцію ТСА, зв’язаної з рецептором каналу) відновлюють нормальну серцеву провідність за лічені хвилини.
6. Критичні протипоказання при передозуванні TCA:
7. НІКОЛИ не призначайте фізостигмін для антихолінергічного марення при передозуванні ТЦА (викликає фатальну брадикардичну/асистолічну зупинку серця).
8. НІКОЛИ не призначайте антиаритмічні препарати класу IA (прокаїнамід), класу IC (флекаїнід) або класу III (аміодарон) (вони погіршують блокаду натрієвих каналів або подовження інтервалу QT; спочатку використовуйте в/в бікарбонат натрію і в/в лідокаїн [клас IB] або 20% внутрішньовенну ліпідну емульсію [інтраліпід], якщо вогнетривкий).
9. НІКОЛИ не давайте фенітоїн при судомах, спричинених ТЦА (фенітоїн також є блокатором натрієвих каналів; лікуйте судоми ТЦА виключно в/в бензодіазепінами [лоразепам, діазепам або мідазолам] плюс в/в бікарбонат натрію).

Глибоке занурення 4: Передозування блокаторів кальцієвих каналів (CCB) і бета-блокаторів (BB)¶

1. Як рівень цукру в крові миттєво відрізняє CCB від передозування бета-блокаторів¶

Коли у пацієнта, який не реагує, спостерігається глибока брадикардія (частота серцевих скорочень 30-40 ударів на хвилину) і важка гіпотензія (артеріальний тиск 60/30 мм рт. ст.), перевірка рівня глюкози в крові пальцем біля ліжка дає негайну діагностичну підказку:

• Передозування блокатора кальцієвих каналів (БКК) викликає ГІПЕРГЛІКЕМІЮ: оскільки бета-клітинам підшлункової залози потрібен приплив кальцієвих каналів L-типу для вивільнення гранул інсуліну в кров, серйозне передозування БКК викликає гостру гіпоінсулінемію та виражену гіперглікемію (часто від 200 до 450 мг/дл) навіть у пацієнтів без діабету. Фактично, ступінь гіперглікемії прямо корелює з тяжкістю передозування БКК.
• Передозування бета-блокатора (BB) викликає ГІПОГЛІКЕМІЮ або нормоглікемію: адренергічна блокада бета-2 пригнічує печінковий глікогеноліз і опосередковане вивільнення глюкози панкреатичним глюкагоном, викликаючи низький рівень цукру в крові (особливо у дітей).

2. Чому евглікемічна терапія високими дозами інсуліну (HIET) є остаточним антидотом для серцево-судинного шоку¶

За нормальних умов серцевий м’яз у стані спокою спалює головним чином вільні жирні кислоти як паливо. Під час серйозного передозування блокатором кальцієвих каналів або бета-блокатором стресовий міокард намагається переключити своє джерело палива з жирних кислот на глюкозу, водночас відчуваючи нестачу інсуліну (через блокаду кальцієвих каналів L-типу підшлункової залози) та внутрішньоклітинного кальцію:

• Як евглікемічна терапія високими дозами інсуліну (HIET) рятує серце, що заслабає:
• Лікарі невідкладної допомоги вводять потужний звичайний інсулін внутрішньовенно болюсно 1 одиниця/кг (у 10 разів перевищує типову дозу для діабетичного кетоацидозу), після чого проводять безперервну інфузію від 1 до 10 одиниць/кг/год звичайного інсуліну в поєднанні з концентрованою в/в інфузією декстрози (D10W або D50W через центральну лінію) підтримувати рівень цукру в крові в нормі (евглікемія: 100 to 200 mg/dL) і добавки калію для підтримки рівня \(\text{K}^+\) у сироватці 2.8 to 3.5 mEq/L.
• Високі дози інсуліну діють як потужний позитивний інотроп: він змушує глюкозу та лактат безпосередньо до голодуючих серцевих міоцитів через передачу сигналів PI3K/Akt, відновлює внутрішньоклітинну обробку кальцію та збільшує серцевий викид і артеріальний тиск протягом 30-45 хвилин (саме тому HIET слід починати рано разом із IV кальцієм, В/в глюкагон [5-10 мг болюсно для бета-блокаторів] і норадреналін/епінефрин, замість того, щоб чекати, доки у пацієнта зупиниться серце).

Часті запитання¶

Моя 2-річна дитина проковтнула кілька моїх пренатальних таблеток заліза дві години тому. Чому лікар швидкої сказав, що НЕ МОЖНА давати активоване вугілля, як при інших отруєннях?¶

Активоване вугілля адсорбує великі молекули ліків на основі органічного вуглецю в мікроскопічні пори, але маленькі заряджені елементарні іони металу (зокрема заліза, літію, свинцю, калію та натрію) взагалі не зв’язуються з активованим вугіллям. Давання чорного активованого вугілля дитині, яка проковтнула таблетки заліза, не приносить жодної користі та фактично шкодить лікуванню, оскільки закриває ендоскопічний огляд і робить неможливим відрізнити нешкідливий вугільний стілець від небезпечної шлунково-кишкової кровотечі, викликаної залізом. Замість цього лікарі роблять рентген черевної порожнини, щоб побачити рентгеноконтрастні таблетки заліза, промивають їх через кишківник за допомогою зрошення всього кишечника (розчин поліетиленгліколю) і вводять внутрішньовенно хелати дефероксаміну, якщо рівень заліза в крові протягом 4-6 годин є токсичним.

Чому так небезпечно інтубувати та підключати пацієнта з важким отруєнням аспірином (саліцилатом) до апарату ШВЛ?¶

Пацієнт із важким отруєнням аспірином дихає від 30 до 45 разів на хвилину з глибоким диханням (гіперпное), щоб видаляти вуглекислий газ і підтримувати рН крові злегка лужним (7,45-7,52), що утримує іонізовану саліцилову кислоту в крові та поза її мозку. Коли лікар дає седативні та паралітичні препарати, щоб вставити дихальну трубку, пацієнт припиняє дихати на 60-90 секунд, а стандартний апарат штучної вентиляції легенів не може відповідати величезній швидкості вентиляції від 25 до 35 літрів за хвилину, яку пацієнт створював самостійно. Через кілька хвилин утримуваний CO2 призводить до різкого падіння pH крові нижче 7,20, перетворюючи іонізований саліцилат у незаряджену саліцилову кислоту, яка потрапляє прямо в мозок і серце, викликаючи раптову зупинку серця. Тому токсикологи уникають інтубації пацієнтів із саліцилатом, коли це можливо, і замість цього віддають перевагу негайному гемодіалізу.

Якщо малюк проковтнув лише ОДНУ таблетку від артеріального тиску пролонгованої дії (наприклад, Верапаміл SR або Ніфедипін XL) і через дві години виглядає на 100% щасливим і бадьорим, чи можемо ми залишитися вдома?¶

Ні: зателефонуйте в 911 і негайно йдіть до лікарні. Блокатори кальцієвих каналів і бета-блокатори пролонгованого вивільнення (SR, XL, XR, CD) є одними з найвідоміших «вбивць однієї таблетки» в педіатрії. Оскільки таблетка виготовлена ​​з полімерної матриці повільного вивільнення або оболонки осмотичного насоса, вона майже не вивільняє ліки протягом перших 2-6 ​​годин, тому дитина виглядає абсолютно нормально. Потім, через 8-18 годин, часто посеред ночі, коли дитина спить, препарат досягає токсичного рівня в крові та викликає раптову, смертельну брадикардію та зупинку серця. Кожна дитина, яка проковтнула хоча б один блокатор кальцієвих каналів пролонгованої дії, потребує повного 24-годинного безперервного серцевого моніторингу в лікарні.

Цей посібник призначений для інформаційних цілей і не замінює професійну медичну допомогу чи консультацію з контролю за отруєнням. Оскільки передозування побутових ліків у дітей і дорослих може спричинити раптові судоми, втрату дихальних шляхів і зупинку серця, ми наполегливо рекомендуємо пройти акредитований курс першої допомоги дітям і дорослим і серцево-легеневої реанімації від Міжнародної федерації товариств Червоного Хреста і Червоного Півмісяця (IFRC), вашого національного товариства Червоного Хреста, St John Ambulance або сертифікованого місцевого постачальника тренінгів.

Джерела перевірені¶

• Американський коледж медичної токсикології (ACMT) і Американська асоціація токсикологічних центрів (AAPCC): Практичні рекомендації щодо отруєння саліцилатами, залізом, трициклічними антидепресантами, бета-блокаторами та блокаторами кальцієвих каналів.
• Робоча група EXTRIP (екстракорпоральне лікування отруєнь): Наукові рекомендації щодо екстракорпорального лікування отруєнь саліцилатами та трициклічними антидепресантами (Аннали невідкладної медицини).
• Консенсусна група експертів щодо отруєння блокаторами кальцієвих каналів (Реаніматологічна медицина): Загальні рекомендації щодо лікування отруєння блокаторами кальцієвих каналів та евглікемічної терапії високими дозами інсуліну (HIET).
• Національна служба інформації про отруєння (NPIS, Великобританія): Протоколи клінічного лікування TOXBASE для саліцилатів, солей заліза, трициклічних антидепресантів і серцево-судинних препаратів.

Пов'язані посібники¶

• Передозування ацетамінофену (парацетамолу/тайленолу) та 8-годинне вікно антидоту
• Перша допомога при отруєннях і сортування для контролю отруєнь
• Серотоніновий синдром, злоякісний нейролептичний синдром і лікарські взаємодії
• СЛР у дітей і немовлят і задуха
• Номери екстрених служб по країнах