Жувальні укуси монстра Гіла та мексиканської бісерної ящірки: механічне підхоплення щелепи, анафілаксія ексендіном-4 та ангіоневротичний набряк дихальних шляхів¶

Гіла-монстр (Heloderma suspectum, поширений у пустелях Сонора, Мохаве та Чіуауа на південному заході Сполучених Штатів і північно-західній Мексиці) і мексиканська бісерна ящірка (Heloderma horridum і споріднені види Heloderma у Мексиці та Гватемалі) є єдиними класичними отруйними ящірками в Америці, які мають спеціалізовану нижню щелепу. отруйні залози та зуби з глибокими борозенками. На відміну від гримучих змій або кобр, які впорскують отруту за частки секунди через порожнисті підшкірні ікла у верхній щелепі й негайно випускають жертву, ящірки Heloderma не мають м’язового механізму стиснення отрути та порожнистих іклів. Замість цього отрута тече вгору за допомогою капілярної дії з підщелепних залоз, розташованих у нижній щелепі, через відкриті канавки вздовж нижніх і верхніх зубів, тоді як ящірка стискає щелепою, схожою на бульдозер, і ритмічно вгризається в людську плоть. Кожна додаткова секунда, коли монстр Гіла або ящірка-намистинка залишається прикріпленою, дозволяє більшій кількості отрути просочуватися в розірвані капіляри шкіри, і якщо важка ящірка звисає без опори на пальці чи руці, викликає рефлекторну блокування укусу, яка стирає рифлені зуби аж до окістя та сухожиль. Коли отрута потрапляє в кровообіг, гелодермін, гелоспектин, гілпатерин, калікреїноподібні протеази та пептиди ексендину (включаючи ексендин-4 у H. suspectum) викликають болісний пекучий біль, набряк, що швидко поширюється, значну вазодилатацію, опосередковану калікреїном, і гіпотензивний шок, і в 15-30 відсотках системних отруєнь, фульмінантний небезпечний для життя ангіоневротичний набряк язика, губ, язичка та гортані разом із справжньою IgE-опосередкованою анафілаксією. Якщо когось вкусить монстр Гіла або ящірка-намистинка, зателефонуйте місцевому жителю номери екстрених служб негайно. Також перегляньте наші посібники для братів і сестер алергічні реакції та анафілаксія, укуси змій, і шок.

Ваш безпосередній пріоритет полягає в тому, щоб підтримати повну вагу тіла ящірки відразу, щоб вона не звисала з рани, розкрити щелепи за кілька секунд за допомогою твердого плоского предмета або палиці, розташованої за передніми зубами, і акуратно витягнути кінцівку (ніколи не тримайте вогонь під підборіддям і ніколи не занурюйте ящірку у воду), негайно введіть автоін’єктор адреналіну внутрішньом’язово, якщо розвинувся набряк язика, захриплість, стридор або запаморочення, і транспортуйте постраждалого до відділення невідкладної допомоги для раннього захисту дихальних шляхів, реанімації ізотонічною рідиною та рентгенівського знімка на звичайній плівці для виявлення ламких зубів.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно витримайте вагу тіла ящірки та покладіть її плазом на землю, стіл або ваше вільне передпліччя. Ніколи не дозволяйте монстру Гіла або мексиканській ящірці-намистинці бовтатися в повітрі з укушеного пальця, кисті чи руки, і ніколи не намагайтеся струсити чи скинути їх. Підвішування тягне за рану, розриває сухожилля та активує захисний затискний рефлекс ящірки, тому вона жує глибше і закачує більше підщелепної отрути в рвані рани.
2. Розведіть щелепи за кілька секунд за допомогою жорсткого плоского важеля та витягніть укушену частину тіла прямо. Вставте міцну палицю, ручку ложки, ніж для масла, металеву лопатку, стопку кредитних карток або кровоостанівку між задньою або боковою стороною щелеп, відкрийте щелепи, міцно тримаючи потилицю ящірки (в шкіряних рукавичках або складеному рушнику, якщо під рукою), і витягніть укушену пальцем одним швидким рухом. Ніколи не тримайте запальничку або полум'я під підборіддям ящірки і ніколи не занурюйте ящірку та свою руку у відро з водою; спека та стрес від утоплення спричиняють биття та шалене жування.
3. Негайно зателефонуйте в місцевий номер екстреної допомоги та перевірте наявність набряку дихальних шляхів або анафілактичного шоку. Наберіть 911 у Сполучених Штатах і Канаді, 911 у Мексиці, 112 у всьому Європейському Союзі, 999 у Великобританії, 000 в Австралії або перегляньте наш глобальний каталог номери екстрених служб. Повідомте диспетчеру, що постраждалий отримав отруйний укус ящірки Heloderma з високим ризиком швидкого ангіоневротичного набряку язика та гортані та гіпотензивного шоку; не існує комерційної протиотрути для отруєння Heloderma, тому рання допомога в лікарні є критичною.
4. Негайно введіть внутрішньом’язовий автоін’єктор адреналіну (EpiPen, 0,3 мг для дорослих / 0,15 мг для дітей) у середню зовнішню частину стегна, якщо з’являються будь-які ознаки ангіоневротичного набряку дихальних шляхів, анафілаксії чи гіпотензії. Уважно стежте за поколюванням або набряком губ і язика, приглушеним «гарячим» голосом, високим голосом. інспіраторний стридор, утруднене ковтання слини, дифузна кропив’янка, хрипи або сильне запаморочення. Оскільки отрута Heloderma містить як калікреїни, що вивільняють брадикінін, так і імуногенні білки (включаючи ексендин-4 і фосфоліпазу А2), швидке закриття верхніх дихальних шляхів може відбутися протягом 15-45 хвилин після укусу.
5. Негайно зніміть усі каблучки, годинники, браслети та тісний одяг з укушеної кінцівки, потім ретельно промийте рану чистою проточною водою з м’яким милом. Набряк починається протягом 5-15 хвилин і прогресує вгору по руці та передпліччю протягом години, перетворюючи будь-яке кільце на ішемічний джгут. Тримайте укушену кінцівку на нейтральному рівні серця (не підіймаючи високо над серцем і не звисаючи вниз).
6. НІКОЛИ не накладайте артеріальний джгут, іммобілізуючу пов’язку під тиском (PIB), пакети з льодом, кріотерапію, розрізи або відсмоктувачі. На відміну від австралійських лапідових змій або воронкоподібних павуків, отрута Heloderma містить гіалуронідазу, фосфоліпазу А2 та геморагічні металопротеази, що пошкоджують тканини. Місцеве захоплення отрути тугою пов’язкою або джгутом концентрує руйнівні ферменти в пальцях і руці, викликаючи компартмент-синдром і глибокий некроз тканин.

Дерево рішень: порятунок після укусу монстра Гіла та бісерної ящірки та сортування в лікарні¶

flowchart TD
    A["Монстр Гіла або укус мексиканської ящірки з бісеру"] --> B{"Ящірка все ще притиснута до шкіри?"}
    B -->|Yes: Jaws locked and chewing| C["Негайно затримайте вагу тіла ящірки на поверхні; НІКОЛИ не дозволяйте йому висіти та не застосовуйте полум’я/воду"]
    B -->|No: Lizard already detached| D["Відійдіть на 3 метри; негайно зніміть з укушеної кінцівки всі каблучки, годинники та тугі рукава"]
    C --> E["Клиноподібна жорстка палиця, ручка ложки або ригель між губками; відкрийте важіль і витягніть кінцівку прямо"]
    E --> D
    D --> F{"Будь-який набряк язика/губи, хриплий голос, стридор, хрипи, кропив’янка або непритомність?"}
    F -->|Yes: Airway Angioedema or Anaphylactic Shock| G["Зателефонуйте 911 / номер екстреної допомоги ЗАРАЗ; ввести внутрішньом’язову ін’єкцію адреналіну 0,3 мг у зовнішню частину стегна; ляжте рівно, піднявши ноги, якщо паморочиться голова"]
    F -->|No: Severe local burning pain and swelling only| H["Промити рану водою з милом; тримати кінцівку на рівні серця; НІКОЛИ не використовуйте джгут, PIB або лід"]
    G --> I["Негайна екстрена допомога: рання ендотрахеальна інтубація до досягнення піку набряку гортані + внутрішньовенне введення кристалоїдів + вазопресори"]
    H --> J["Транспортування до відділення невідкладної допомоги лікарні для мінімум 6-12-годинного токсикологічного спостереження"]
    I --> K["Лікарняна допомога: блокада регіонарного нерва або внутрішньовенне фентаніл для зняття болю + рентген м’яких тканин для ретинованих зубів + правець і антибіотики"]
    J --> K

Пряме клінічне порівняння: ящірки Heloderma проти північноамериканських ямкоподібних та неотруйних ящірок¶

Оскільки постраждалі та служби реагування на південному заході Америки, у Мексиці та рептилійні центри часто плутають отруйні укуси Heloderma з укусами гримучої змії чи неотруйної ящірки, біомеханічна та токсикологічна диференціація має вирішальне значення:

Анатомія прикусу Heloderma і чому секунди важливі під час відриву щелепи¶

Як рифлені нижні зуби та механізми жування викачують отруту¶

Щоб зрозуміти, чому чудовисько Гіла або мексиканську ящірку-намистинку потрібно відірвати протягом перших кількох секунд, порівняйте її систему отрути зі зміїною:

1. Будова піднижньощелепної залози: як у Heloderma suspectum, так і у Heloderma horridum отруйні залози є видозміненими підщелепними залозами, розташованими в нижній щелепі (нижній щелепі), створюючи опуклість уздовж підборіддя. Кожна залоза ділиться на три або чотири частки, і кожна частка впадає через власну протоку, відкриваючись на слизовій оболонці дна рота вздовж основи зовнішніх зубів нижньої щелепи.
2. Ріфчасті зуби та капілярна дія: монстр Гіла має приблизно від 35 до 40 гострих загнутих зубів на щелепах. І нижні, і верхні зуби мають глибокі поздовжні борозенки на передній і задній поверхнях, з найглибшими отруйними каналами на передніх і середніх нижніх зубах. Коли ящірка кусає, отрута накопичується в нижній щелепі і втягується вгору вздовж зубних канавок завдяки капілярній дії прямо в розірвану дерму людини.
3. Чому підвішування та жування збільшують дозу отрути: Оскільки немає м’язового поршня, який би впорскував отруту через порожнисту трубку, швидкий укус майже не передає отрути (частота сухих укусів становить від 20 до 30 відсотків за короткі укуси). Однак, коли Heloderma затискає палець, його крилоподібний і скроневий м’язи щелепи замикаються. Ящірка виконує розтирання з боку в бік і ритмічні жувальні рухи, пропилюючи рифлені зуби глибше через шкіру та пальцеві судини, одночасно стискаючи підщелепні залози, щоб закачати свіжу отруту в ложе рани.

================================================================================
   MECHANICAL JAW DETACHMENT PROTOCOL FOR CLAMPED HELODERMA LIZARDS
================================================================================

  [WRONG: Letting Lizard Hang]          [RIGHT: Support + Flat-Lever Pry]

       Bitten Hand                           Bitten Hand (Held Steady)
          |                                       |
      (Wound) <--- Gravity pulls down:        (Wound) <--- Pry stick / spoon
          |        Teeth saw into bone;           |        handle wedged behind
     [Lizard Head] reflexive jaw lock        [Lizard Head] front teeth to open
          |        pumps more venom               |
     [Heavy Body]                            [Heavy Body]
     (Dangling in                            ===============================
      mid-air)                               Supported FLAT on ground/table
                                             (Stops reflexive chewing lock)
================================================================================

Поетапне механічне відшарування щелепи¶

Якщо чудовисько Гіла або мексиканська ящірка-намистинка затиснута на вашому пальці, руці, руці або щиколотці, дотримуйтесь такої послідовності:

1. Крок 1: Негайно покладіть тіло ящірки на рівну поверхню (Другий етап від 0 до 2):
2. Візьміться за тулуб ящірки або покладіть укушену руку прямо на землю, камінь, стіл або власне коліно, щоб весь живіт і всі чотири ноги ящірки спиралися на тверду поверхню.
3. Чому це працює? Щойно ящірка відчує, що ноги спираються на тверду землю, і перестає бовтатися в повітрі, близько 30-40 відсотків ящірок Heloderma спонтанно відпускають затискачі й намагаються відповзти в укриття.
4. Крок 2: Заклиніть жорсткий плоский важіль за передніми зубами та відкрийте його (2-10 другого):
5. Якщо ящірка залишається затиснутою, попросіть іншу людину (або використовуйте вашу вільну руку) міцно схопити ящірку прямо за широким з’єднанням голови та шиї, щоб вона не змогла повернути своє тіло вбік (бічні поворотні ножиці відрізають крихкі зуби всередині ваших сухожильних піхв).
6. Візьміть будь-який твердий плоский інструмент, який є у вас одразу під рукою: міцну дерев’яну палицю, металеву ручку ложки чи виделки, ніж для масла, плоску викрутку, стопку двох-трьох кредитних карток або медичні кровоостанавлювачі.
7. Посуньте важіль у бічний кут рота (за щільно зчепленими передніми зубами), поверніть або розведіть щелепи вертикально, і щойно зуби очистять шкіру, витягніть укушений палець і відійдіть принаймні на 3 метри (10 футів).
8. Крок 3. Якщо ви один у пустелі без інструментів:
9. Покладіть ящірку на землю, обережно притисніть її тіло коліном або черевиком, візьміться за потилицю вільною рукою та скористайтеся твердою палицею або плоским кам’яним клином, щоб змусити розкрити щелепи, перш ніж витягнути руку.
10. Чому народні засоби небезпечні та заборонені:
11. НІКОЛИ НЕ тримайте запальничку, сірник або відкритий вогонь під підборіддям ящірки: Опік щелепи ящірки спричиняє опіки третього ступеня вашої власної руки та викликає несамовиті удари та глибше жування.
12. НІКОЛИ не занурюйте ящірку та вашу укушену руку у воду: Heloderma ящірки можуть затримувати дихання під водою на 15-30 хвилин, не відпускаючи, поки вода вимиває ротові бактерії та накопичену отруту у ваші відкриті рвані рани.
13. НІКОЛИ не вливайте спирт, бензин або аміак у рот ящірки: Ці хімічні речовини потрапляють прямо через канавки зубів у вашу необроблену рану, викликаючи серйозний хімічний некроз тканин.

Патофізіологія отрути гелодерми: анафілаксія калікреїнів, гелодерміну та ексендину-4¶

1. Мукливий місцевий біль і швидко розповсюджується набряк¶

Протягом 2-5 хвилин після отруйного укусу жертви відчувають нестерпний пекучий і пульсуючий біль у місці укусу, який поширюється на всю руку або ногу протягом 15-30 хвилин. - Чому біль такий інтенсивний: Отрута Heloderma містить фосфоліпазу A2, гіалуронідазу («фактор поширення», який розчиняє гіалуронову кислоту в позаклітинному матриксі), серотонін і калікреїноподібні глікопротеїни (гілатоксин у H. suspectum і хорідний токсин у H. horridum), які розщеплюють кініноген на брадикінін. - Клінічний вигляд: рана зазвичай має напівкруглу або V-подібну форму з численними кровоточивими проколами зубів і рваними ранами, часто з синюшним забарвленням навколо слідів зубів. Напружений набряк швидко поширюється від укушеного пальця по руці та вгору по передпліччю протягом перших 1-4 годин, супроводжуючись чутливою регіонарною лімфаденопатією в області ліктя та пахви. Сильний пульсуючий біль зазвичай досягає піку через 1-4 години і може зберігатися протягом 12-48 годин.

2. Калікреїн-брадикініновий та ВІП-подібний гіпотензивний шок¶

У від 15 до 30 відсотків укусів чудовиська Гіла та ящірки-намистинки достатня кількість отрути потрапляє в судинну та лімфатичну систему, щоб викликати небезпечний для життя системний вазодилататорний та кардіотоксичний синдром протягом від 15 до 90 хвилин: - Гілатоксин/калікреїн Брадикініновий шторм: Калікреїни отрути створюють масивні системні викиди брадикініну, потужного ендотеліального вазодилататора та фактора проникності судин, який спричиняє розслаблення гладкої мускулатури артеріол і витік капілярної рідини. - Гелодермін і Гелоспектин (VIP-подібні пептиди): Обидва H. suspectum і H. отрути horridum містять гелодермін і гелоспектин, пептиди, які є структурними гомологами вазоактивного кишкового пептиду (VIP) людини. Ці пептиди зв’язуються з судинними VIP-рецепторами, активуючи аденілатциклазу, підвищуючи внутрішньоклітинний циклічний АМФ (цАМФ) і спричиняючи глибоку системну артеріальну вазодилатацію, важку гіпотензію (систолічний кров’яний тиск падає нижче 70-80 мм рт.ст.), рефлекторну синусову тахікардію, потовиділення (потовиділення), почервоніння, нестримну блювоту та ортостатичний синкопе. - Пряма ішемія міокарда та аритмії: Звіти про випадки документують транзиторну депресію міокарда, аномалії сегмента ST і зубця Т на 12-відведеннях ЕКГ, затримки провідності та рідко потребують інфаркт міокарда або коронарний вазоспазм, викликаний комбінованою гіпотензією та вивільненням анафілактичного медіатора.

3. Фульмінантний ангіоневротичний набряк дихальних шляхів та анафілаксія Exendin-4 IgE¶

Характерною клінічною небезпекою отруєння Heloderma, яка застає лікарів невідкладної допомоги зненацька, є швидкий, масивний ангіоневротичний набряк язика, губ, язичка, м’якого піднебіння та гортані: - ** Подвійний механізм (дегрануляція тучних клітин брадикініну + IgE):** 1. Опосередкований брадикініном ангіоневротичний набряк: так само, як ангіоневротичний набряк, спричинений інгібіторами АПФ, активація калікреїну отрути заповнює під’язикові та ларингеальні капіляри брадикініном, спричиняючи швидку екстравазацію рідини без ямок у язик і надглоткові дихальні шляхи навіть під час першого укусу жертви. 2. Анафілаксія ексендіну-4 та протеїну отрути: Отрута Heloderma suspectum є природним джерелом ексендіну-4, агоніста рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1) із 39 амінокислотами (який був синтетично розроблений для лікування діабету людини ексенатид), тоді як отрута Heloderma horridum містить ексендин-3. Разом із фосфоліпазою А2 та гіалуронідазою отрути ці чужорідні пептиди діють як потужні алергени. Доглядачі рептилій, герпетологи зоопарків або приватні колекціонери, які вже зазнали укусів, можуть розвинути вибуховий IgE-опосередкований анафілактичний шок, генералізовану кропив’янку, бронхоспазм і набряк гортані протягом декількох хвилин. - Гіпоглікемія/інсулінотропний ефект ексендину-4: Оскільки ексендин-4 є потужним агоністом рецептора GLP-1 із довшим періодом напіврозпаду в плазмі, ніж нативний людський GLP-1, системна інвеномація може стимулювати глюкозозалежну секрецію інсуліну бета-клітинами підшлункової залози, затримувати спорожнення шлунка та сприяти сильній нудоті, блюванню та випадкова реактивна гіпоглікемія, що потребує серійних перевірок рівня глюкози в крові у відділенні невідкладної допомоги.

Керівництво відділенням невідкладної допомоги на догоспітальному етапі¶

Долікарняний контрольний список (перші 60 хвилин)¶

• Безпечно від’єднайте ящірку за кілька секунд, утримуючи вагу її тіла рівно на поверхні та відкриваючи щелепи за допомогою жорсткої палиці, ручки ложки або краю кредитної картки; ніколи не використовуйте вогонь, воду або хімічні речовини.
• НЕ вбивайте і не приносьте живу отруйну ящірку до відділення невідкладної допомоги лікарні. Фотографії, зробленої смартфоном з відстані 3 метрів (10 футів), достатньо для підтвердження, і оскільки не існує специфічної протиотрути, принесення живої Heloderma в контейнері створює лише вторинну небезпеку укусу для персоналу лікарні.
• **Кожні 5 хвилин оцінюйте дихальні шляхи, дихання та кровообіг (ABC): ** Подивіться всередину рота на наявність набряку язичка або язика, послухайте, чи немає захриплості або стридору, і перевірте силу радіального пульсу.
• Введіть внутрішньом’язово епінефрин (0,3 мг дорослому / 0,15 мг дитині в передньолатеральний відділ стегна) негайно при перших ознаках набряку язика/губ, стискання горла, стридору, хрипів, дифузної кропив’янки або гіпотензивного запаморочення. Повторіть через 5-15 хвилин, якщо симптоми прогресують.
• Покладіть пацієнта лежачи (на спині) з піднятими ногами на 30 сантиметрів (12 дюймів), якщо він відчуває слабкість, запаморочення, блідість або пітливість, за винятком випадків, коли у нього активна блювота або важко дихати вертикально через набряк дихальних шляхів.
• Зніміть усі прикраси (кільця, годинники, браслети) з укушеної кінцівки, обережно промийте рану проточною водою з милом, накрийте стерильною сухою пов’язкою та знерухоміть кінцівку в шині або пращі на нейтральному рівні серця.

Протокол госпітальної токсикології та невідкладної медицини¶

Оскільки не існує комерційної протиотрути для Heloderma suspectum або Heloderma horridum, невідкладна допомога в лікарні спрямована на раннє забезпечення дихальних шляхів, гемодинамічну реанімацію, регіональну блокаду болю та видалення зуба із стороннім тілом:

1. Негайна безпека дихальних шляхів (найвищий пріоритет):
2. Будь-який пацієнт із набряком язика, під’язиковим набряком, глухим голосом, слинотечею, дисфагією або стридором потребує негайного введення В/В адреналіну, антигістамінних препаратів Н1/Н2 (дифенгідрамін + фамотидин), В/в кортикостероїдів (метилпреднізолон 125 мг в/в або дексаметазону). 10 мг внутрішньовенно), а також невідкладну анестезіологічну консультацію/консультацію ЛОР для ранньої ендотрахеальної інтубації.
3. Critical Pearl: Оскільки ангіоневротичний набряк Heloderma включає масивний калікреїн-брадикініновий компонент на додаток до гістаміну, стандартні антигістамінні препарати та стероїди можуть не зупинити розширення язика. Проводьте ранню інтубацію за допомогою відеоларингоскопії або волоконно-оптичної інтубації у стані неспання з подвійним налаштуванням, готовим до екстреної хірургічної крикотиреотомії до того, як голосова щілина закриється.
4. Гемодинамічна реанімація при калікреїновому/гелодерміновому шоці:
5. Встановіть дві внутрішньовенні лінії великого отвору та введіть ізотонічні кристалоїдні болюси (від 20 до 30 мл/кг фізіологічного розчину або розчину Рінгера з лактатом), щоб заповнити вазодилятоване судинне русло та протидіяти капілярному витоку в третій простір.
6. Якщо гіпотензія зберігається, незважаючи на реанімацію рідини, почніть безперервну інфузію прямого адренергічного вазопресору: норадреналіну або епінефрину, титрованого для підтримки середнього артеріального тиску (САТ) вище 65 мм рт.
7. Повний контроль болю: чому регіональні нервові блоки перемагають лише високі дози опіоїдів:
8. Пекучий біль від укусу Heloderma може вимагати великих доз внутрішньовенних опіоїдів (які вивільняють гістамін і можуть погіршити гіпотензію).
9. Після документального підтвердження ретельного нейроваскулярного та сухожилкового обстеження укушеного пальця або руки золотим стандартом лікарняної аналгезії є локальна блокада пальцевих нервів або блокада регіональних нервів зап’ястка/передпліччя під контролем ультразвуку (блокада променевого, серединного або ліктьового нервів) із застосуванням 0,5% бупівакаїну або ропівакаїну тривалої дії БЕЗ епінефрин (ніколи не вводьте адреналін у пальцеву нервову блокаду навколо артерій пальця). Регіонарний блок знімає нестерпний біль протягом 5-10 хвилин без зниження артеріального тиску.
10. Обов’язкове рентгенівське обстеження м’яких тканин і експлорація на випадіння рифлених зубів:
11. Оскільки зуби Heloderma є крихкими та субплевродонтними, уламки зубів присутні у 30-50% жувальних прикусів.
12. Зробіть рентгенівські знімки м’яких тканин (рентгенівські знімки) та/або високочастотне ультразвукове дослідження укушеного пальця або руки в усіх пацієнтів, оскільки кальциновані зуби Heloderma є рентгеноконтрастними.
13. Після анестезії руки за допомогою блокади регіонарного нерва рясно промокніть рану стерильним фізіологічним розчином і обережно досліджуйте пункції тонкими щипцями, щоб витягти будь-які утримані осколки зуба (ніколи не виконуйте сліпі глибокі розрізи або профілактичну фасціотомію, якщо компартмент-синдром не підтверджено манометрією, що перевищує 30 мм рт. ст.).
14. Лабораторна панель, ЕКГ та профілактика:
15. Отримайте ЕКГ у 12 відведеннях і безперервний серцевий моніторинг, розгорнутий аналіз крові (CBC), комплексну метаболічну панель (CMP) із серійним визначенням глюкози в крові на місці надання медичної допомоги (для моніторингу опосередкованої ексендин-4 гіпоглікемії або ниркової гіпоперфузії), профіль згортання крові (PT/INR, PTT, фібриноген, тромбоцити) та креатинкіназа (CK).
16. Призначте правцевий анатоксин / бустер Tdap, якщо необхідно, і призначте 5-7-денний курс пероральних антибіотиків широкого спектру дії, що охоплює грамнегативні палички рептилій в роті (Salmonella, Pseudomonas, Aeromonas, Serratia) і шкірні грампозитивні коки, як правило амоксицилін-клавуланат (875/125 мг перорально двічі на день) або ципрофлоксацин плюс кліндаміцин / доксициклін.
17. Спостерігайте за всіма безсимптомними або помірно симптоматичними пацієнтами протягом мінімум від 6 до 12 годин у відділенні невідкладної допомоги та госпіталізуйте всіх пацієнтів із системними симптомами, гіпотензією, ангіоневротичним набряком або прогресуючим набряком кінцівок у контрольоване відділення або відділення інтенсивної терапії щонайменше на 24 години.

Регіональні номери екстрених служб і протоколи агентств¶

• Сполучені Штати та Канада: негайно набирайте 911 у разі будь-якого укусу монстра Гіла або ящірки-намистинки. Зв’яжіться з США по контролю за отруєннями за номером 1-800-222-1222 (з’єднання на південному заході з Інформаційним центром по отруєнням і лікам Арізони в Тусоні або Інформаційним центром по отруєнням і лікам Баннера у Феніксі) або до канадського провінційного токсикологічного центру, щоб отримати протоколи лікарень.
• Мексика та Центральна Америка (Гватемала): Наберіть 911 у Мексиці або 122/123 у Гватемалі. У Мексиці лікарі можуть проконсультуватися з RETOMEX (Red Toxicológica Mexicana) для підтримки Heloderma horridum і Heloderma suspectum. Протиотрути мексиканського скорпіона або ямкової гадюки не нейтралізують отруту Heloderma і не повинні застосовуватися.
• Сполучене Королівство: Наберіть 999 для швидкої допомоги, якщо доглядач у зоопарку чи ліцензійній колекції рептилій покусаний. Лікарі повинні проконсультуватися з NPIS / TOXBASE і Ліверпульською школою тропічної медицини.
• Європейський Союз: Наберіть 112 для екстреної медичної допомоги після укусів у неволі та зверніться до свого національного токсикологічного центру, щоб отримати допоміжні токсикологічні протоколи.
• Австралія та Нова Зеландія: наберіть 000 в Австралії або 111 у Новій Зеландії для контакту з рептиліями в неволі та зв’яжіться з Австралійським інформаційним центром з отруєнь за номером 13 11 26 (або з Національним токсикологічним центром Нової Зеландії за номером 0800 764 766). На відміну від місцевих австралійських змій, Іммобілізуючу пов’язку (PIB) НЕ слід накладати на екзотичний укус Heloderma.

Часті запитання¶

Чому монстр Гіла тримається й жує, а не вдаряє й відпускає, як гримуча змія?¶

На відміну від гримучих змій, які мають порожнисті підшкірні ікла у верхній щелепі, з’єднані з отруйними залозами під тиском, які впорскують отруту за частки секунди, монстри Гіла та мексиканські ящірки мають отруйні залози в нижній щелепі без м’язових компресорів. Їхня отрута потрапляє в ротову порожнину біля основи зубів з глибокими борозенками і за допомогою капілярної дії втягується вгору в рану. Щоб доставити захисну дозу отрути, ящірка повинна стиснути своїми потужними щелепами і ритмічно жувати шкіру, щоб ввести отруту вздовж зубних канавок у кровоточать капіляри.

Який найшвидший і найбезпечніший спосіб змусити монстра Гілу відпустити вашу руку?¶

По-перше, негайно підтримуйте всю вагу тіла ящірки на землі, столі або вашій вільній руці, щоб вона не висіла в повітрі на вашому пальці, оскільки звисання викликає рефлекторне замикання щелепи та глибше жування. Потім просуньте твердий плоский предмет, наприклад, міцну дерев’яну палицю, ручку ложки, ніж для масла, плоску викрутку або стопку кредитних карток у бік рота за передніми зубами, розкрийте щелепи та витягніть руку. Ніколи не тримайте вогонь під підборіддям ящірки та ніколи не занурюйте її у воду, оскільки обидва викликають шалене биття та ще гірше розривають тканини.

Чи існує протиотрута від укусу монстра Гіла або мексиканської ящірки-намистинки?¶

Ні. Немає жодної комерційної схваленої FDA чи міжнародної протиотрути для клінічного використання людьми проти укусів Heloderma suspectum (Gila monster) або Heloderma horridum (мексиканської ящірки-намистинки). Оскільки при сучасній невідкладній допомозі смертельні наслідки трапляються рідко, лікарняне лікування зосереджується на швидкому захисті дихальних шляхів від ангіоневротичного набряку язика та горла, внутрішньом’язовому або внутрішньовенному введенні адреналіну, внутрішньовенному введенні кристалоїдних рідин і вазопресорів при низькому артеріальному тиску, блокаді регіональних нервів при сильному болю та рентгені для видалення зламаних зубів.

Чому лікарі завжди призначають рентген вашої руки після укусу монстра Гіла?¶

Монстри Гіла та ящірки-намистини мають крихкі зуби з глибокими рифленнями, які нещільно прикріплені до внутрішньої поверхні щелепної кістки, а не закріплені в глибоких кісткових гніздах. Коли ящірка жує або коли жертва відриває свою руку, від 30 до 50 відсотків укусів залишають один або кілька фрагментів зламаного зуба глибоко всередині шкіри або сухожильних оболонок. Оскільки ці кальцифіковані зуби чітко видно на рентгенівських знімках м’яких тканин, лікарі роблять рентгенограми та видаляють кожен осколок під блоком нерва, щоб запобігти серйозним гранульомам чужорідних тіл і глибоким бактеріальним інфекціям.

Як отрута монстра Гіла пов’язана з ліками для схуднення від діабету, і чому це має значення в укусі?¶

У 1990-х роках дослідники виявили в отруті монстра Гіла гормоноподібний пептид під назвою ексендин-4, який імітує людський глюкагоноподібний пептид-1 (GLP-1) і став основою для синтетичного ліки від діабету ексенатиду (і надихнув клас агоністів рецепторів GLP-1). Під час справжнього укусу монстра Гіла ексендин-4 разом із фосфоліпазою А2 і калікреїнами може стимулювати вивільнення інсуліну (іноді спричиняючи падіння цукру в крові та сильну блювоту) і може спровокувати сильну анафілаксію, опосередковану IgE, і масивний набряк язика, особливо у майстрів рептилій, які були сенсибілізовані внаслідок попереднього укусу або впливу.

Чи варто мені намотати іммобілізуючу пов’язку або покласти лід на укус Gila monster?¶

Ні. Ніколи не накладайте джгут, іммобілізуючу пов’язку (PIB) або пакет із льодом на укус монстра Гіла або мексиканської ящірки-намистинки. Оскільки отрута Heloderma містить ферменти фосфоліпазу А2 та гіалуронідазу, що пошкоджують тканини, які спричиняють швидкий локальний набряк, щільне обгортання руки затримує отруту в пальцях і збільшує тиск усередині відділів руки, тоді як лід спричиняє сильне звуження судин і холодове пошкодження на додачу до пошкодження отрутою.

Джерела та офіційне керівництво¶

• Арізонський центр інформації про отрути та ліки (Університет Арізони, Сполучені Штати): Клінічне лікування отруєння Heloderma suspectum (Gila Monster): Ангіоневротичний набряк дихальних шляхів, гіпотензія, блокада регіонального нерва та видалення зуба.
• Американська асоціація токсикологічних центрів (AAPCC) і ACMT (Сполучені Штати): Фармакологія отрути Helodermatidae (гілатоксин, гелодермін, ексендин-4) і підтримуюча сортування у відділенні інтенсивної терапії (Cantrell et al.; Hooker & Caravati, Annals of Emergency Medicine).
• Wilderness Medical Society (WMS): Практичні рекомендації щодо лікування отруєнь у пустельних середовищах Північної Америки.
• Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC / NIOSH, Сполучені Штати): Отруйні рептилії Сполучених Штатів: ідентифікація та перша допомога монстрам Гіла.
• Red Toxicológica Mexicana (RETOMEX, Мексика): Guía de Tratamiento de Mordedura de Lagarto Enchaquirado (Heloderma horridum) y Monstruo de Gila.

Пов'язані посібники¶

• Невідкладна допомога при алергічних реакціях та анафілаксії
• Рикошетна анафілаксія, двофазні реакції та другий час EpiPen
• Укуси змій та отруйні рептилії
• Профілактика укусів тварин і важких ранових інфекцій
• Номери екстрених служб по країнах