Перша допомога при травматичній ампутації, джгути та збереження відрізаних частин¶

Травматична ампутація (повне або часткове відсікання пальця, великого пальця, кисті, руки, ноги, стопи або ноги електропилою, промисловим пресом, сільськогосподарським шнеком, газонокосаркою, аварією автомобіля або вибухом) створює дві одночасні, критичні за часом надзвичайні ситуації: врятування життя пацієнта від катастрофічної артеріальної кровотечі та збереження відрізаної частини тіла, щоб мікросудинні хірурги можуть повторно прикріпити (переплантувати) його. Після першої успішної реплантації кінцівок і великого пальця людини в 1960-х роках сучасна реконструктивна мікрохірургія дозволила зашити кровоносні судини діаметром менше 1 міліметра (0,04 дюйма) і відновити чудову функцію відрізаних великих пальців, кистей, передпліччя, шкіри голови, вух і носа.

Однак те, чи можна відрізаний палець або руку успішно приєднати в операційній, майже повністю залежить від того, як перехожі та особи, які першими реагують, поводяться як з кровоточивою культею, так і з ампутованою частиною протягом перших 15 хвилин на місці події. Дві трагічні помилки, які назавжди знищують відрізану частину тіла ще до того, як вона потрапляє до лікарні, полягають у поміщенні ампутованої частини прямо на лід або в крижану воду (що заморожує та розриває мікроскопічні кровоносні судини, спричиняючи ятрогенний некроз обмороження) і замочування відрізаної частини в баночці з водою, фізіологічним розчином або антисептиком (що зволожує і мацерує тканини). Знання, коли накладати комерційний джгут із брашпилем, а не тиснучу пов’язку на куксу, як накласти шину на часткову («майже») ампутацію, не перекручуючи шкірний міст, що залишився, і як зібрати Систему зберігання вологою-холодною двома мішками, ви рятуєте як життя, так і кінцівки.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно зателефонуйте на місцевий номер екстреної допомоги та попросіть парамедиків Advanced Life Support (ALS). Наберіть 911 у Сполучених Штатах і Канаді, 112 у всьому Європейському Союзі, 999 у Сполученому Королівстві, 000 в Австралії або перевірте довідник номери екстрених служб. Чітко вкажіть, що у вас травматична ампутація, щоб швидка медична допомога могла направити пацієнта до травматологічного центру з можливістю мікросудинної реплантації.
2. Лікуйте пацієнта ПЕРЕД пошуком відрізаної частини: спочатку зупиніть кровотечу на куксі.
3. Для кукси пальця, великого пальця або руки: Підніміть руку над рівнем серця та міцно притисніть товстий тампон стерильної марлі безпосередньо до кукси, що кровоточить, протягом 5-10 хвилин безперервно. (Ніколи не накладайте гумовий джгут, шнурок або шнурок навколо основи пальця, що кровоточить, оскільки джгути з пальців затримують венозну кров, розчавлюють пальцеві нерви та руйнують куксу.)
4. Для ампутації руки, передпліччя, стегна або гомілки (або неконтрольованого артеріального шприцювання): Негайно накладіть комерційний джгут брашпиля (наприклад, CAT або SOFTT-W) на 5-7 сантиметрів (2-3 дюйми) над куксою ампутації (ніколи не над ліктьовим або колінним суглобом), затягніть брашпиль, доки не припиниться кровотеча, і напишіть точний час на ремені.
5. Якщо палець або кінцівку ЧАСТКОВО ампутовано (все ще прикріплені смужкою шкіри, сухожилля або м’яза), НІКОЛИ не відрізайте та не відривайте їх. Обережно вирівняйте звисаючу частину в її природне анатомічне положення, щоб інші кровоносні судини всередині шкірного моста не були перекручені або перекручені, накрийте рану стерильною марлею, змоченою фізіологічним розчином, і надійно накладіть шину на всю кінцівку.
6. Зберігайте повністю відрізану частину тіла за допомогою «методу двох мішків, вологого й холодного» (цільова температура 4 градуси за Цельсієм / 39 градусів за Фаренгейтом):
7. Крок A (м’яке промивання, лише якщо забруднено): Якщо відрізаний палець або рука потрапила в бруд або тирсу, обережно промийте їх протягом кількох секунд стерильним фізіологічним розчином (0,9% хлориду натрію) або чистою бутильованою питною водою (ніколи не мийте їх і не використовуйте мило, спирт, перекис або йод).
8. **Крок B (внутрішній мішок): ** Загорніть відрізану частину в стерильну марлю, злегка змочену (вологою, не капає) стерильним фізіологічним розчином, помістіть загорнуту частину в чистий, сухий, водонепроникний пластиковий пакет на блискавці, видаліть надлишок повітря та щільно закрийте.
9. Крок C (Зовнішня ванна зі сльотою): Помістіть герметичний поліетиленовий пакет у другий зовнішній контейнер або мішок, наповнений сумішшю 50/50 подрібненого льоду ТА рідкої води (температура ванни з крижаною водою природним чином залишається рівно на 4 градусах Цельсія / 39 градусах Фаренгейта без замерзання).
10. НІКОЛИ не кладіть відрізаний палець або кінцівку прямо на лід, НІКОЛИ не пакуйте його в сухий лід і НІКОЛИ не занурюйте безпосередньо у воду або фізіологічний розчин. Прямий контакт з льодом заморожує живі клітини і гарантує невдачу реплантації.
11. Тримайте пацієнта лежачи (або сидячи з піднятою пораненою рукою), суворо НПО (нічого через рот) і загорнутий у теплі ковдри. Позначте на зовнішній сумці ім’я пацієнта та точний час травми, і переконайтеся, що охолоджена сумка їде всередині машини швидкої допомоги разом з пацієнтом.

Дерево екстрених рішень для повних і часткових травматичних ампутацій¶

flowchart TD
    Start["Complete or Partial Traumatic Amputation<br/>(Finger, Thumb, Hand, Arm, Toe, Foot, Leg, Ear, Nose, or Scalp)"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Priority 1: Treat the Patient and Control Stump Hemorrhage First"]
    PartialCheck{"Is the Body Part COMPLETELY Detached<br/>or PARTIALLY Attached by a Skin/Tissue Bridge?"}
    PartialCare["PARTIAL ('NEAR') AMPUTATION PROTOCOL<br/>1. NEVER cut or sever the remaining skin/tendon bridge<br/>2. Control bleeding with firm direct pressure (or proximal tourniquet if arterial)<br/>3. Gently untwist/align part into natural anatomical position<br/>4. Cover wound with sterile saline-moistened gauze + bulky pad<br/>5. Splint limb securely; if part is completely cold/white, place cool pack<br/>   OUTSIDE a thick dry towel barrier distal to wound without freezing"]
    StumpLevel{"COMPLETE AMPUTATION: What Level of the Limb is Severed?"}
    MajorStump["MAJOR LIMB AMPUTATION (Hand, Wrist, Forearm, Upper Arm, Foot, Leg, Thigh)<br/>1. Apply Commercial Windlass Tourniquet 5-7 cm (2-3 in) ABOVE stump<br/>   (Even if arterial spasm temporarily hides spurting)<br/>2. Tighten until all bleeding stops and record exact time<br/>3. Cover raw stump end with sterile saline-moistened gauze + dry bulky dressing"]
    DigitStump["DIGIT OR FACIAL AMPUTATION (Finger, Thumb, Toe, Ear, Nose)<br/>1. Elevate hand/foot above heart level<br/>2. Apply firm direct pressure to stump with thick sterile gauze for 5-10 min<br/>3. Wrap snug pressure bandage around hand/stump<br/>4. NEVER put a rubber band or string tourniquet around the base of a finger"]
    PartCare["TWO-BAG MOIST-COLD PRESERVATION OF SEVERED PART<br/>1. Gently rinse off gross dirt with sterile saline (DO NOT scrub or use soap)<br/>2. Wrap part in sterile gauze lightly dampened with sterile normal saline<br/>3. Seal wrapped part inside a dry, watertight plastic bag (Bag 1)<br/>4. Place Bag 1 into a mixture of Crushed Ice + Water (4 deg C / 39 deg F) (Bag 2)<br/>5. NEVER touch part directly to ice; NEVER use dry ice; NEVER soak in liquid"]
    Transport["Keep Patient Warm, Calm, and Strictly NPO (Nothing by Mouth)<br/>Send labeled cooled part in the SAME ambulance with the patient"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> PartialCheck
    PartialCheck -->|Partially Attached| PartialCare
    PartialCheck -->|Completely Detached| StumpLevel
    StumpLevel -->|Major Limb / Uncontrolled Arterial| MajorStump
    StumpLevel -->|Finger, Thumb, Toe, Ear, Nose| DigitStump
    MajorStump --> PartCare
    DigitStump --> PartCare
    PartialCare --> Transport
    PartCare --> Transport

Тепла чи холодна ішемія Часові вікна: чому охолодження пальця чи передпліччя змінює годинник¶

Як довго відрізана частина тіла може проіснувати без кровотоку, перш ніж її тканини остаточно загинуть (ішемічний некроз)? Відповідь залежить від ключового біологічного факту: чи містить відрізана частина тіла скелетні м’язи.

• Скелетний м’яз (який заповнює передпліччя, плече, стегно, гомілку та долоню) має дуже високу метаболічну потребу в кисні. При кімнатній температурі (теплова ішемія) відірваний скелетний м’яз починає зазнавати необоротної смерті клітин і вивільнення токсичного калію та міоглобіну вже через 4-6 годин.
• Пальці та великі пальці (цифри), навпаки, містять НУЛЬ скелетних м’язів. М’язи, які рухають пальцями, фактично сидять у передпліччі та долоні, тягнучи пальці за допомогою довгих білих ниток (сухожилля). Оскільки палець складається лише з кісток, сухожиль, нервів, кровоносних судин, жиру та шкіри (всі вони мають дуже низькі метаболічні потреби в кисні), належним чином охолоджений палець або великий палець можна успішно переплантувати до 12 годин після теплої ішемії або до 24 годин (і в задокументованих випадках 30+ годин) при зберіганні при 4 градусах Цельсія (39 градусах за Фаренгейтом).

Механізми ампутації: чому гільйотинний поріз легше переплантувати, ніж авульсію чи розчавлення¶

Мікрохірурги перевіряють, як була відрізана частина, оскільки механізм визначає, скільки сантиметрів пошкодженої артерії потрібно обрізати або замінити трансплантатом вени:

1. Гостра ("гільйотина") ампутація: спричинена кухарським ножем, листовим металом, гільйотиним різаком для паперу, склом або мачете. Шкіра, кістка, сухожилля, нерви та артерії чітко розрізані в одній вузькій площині з мінімальними синцями з обох боків. Забезпечує найвищий рівень успіху реплантації (від 85% до 92%).
2. Ампутація місцевого розчавлення: спричинена падінням на палець або руку важкої сталевої балки, колокола, дверей автомобіля або гідравлічного преса. Кровоносні судини розчавлюються в зоні від 1 до 3 сантиметрів (0,5 до 1,2 дюйма), що вимагає хірургічного обрізання судини та вкорочення кістки або трансплантатів міжпозиційної вени.
3. Авульсія (відривання) або «відрив кільця»: виникає, коли кінцівку захоплює обертовий шнек, мотузка, карданний вал або коли обручка зачеплюється за драбину, паркан або кузов вантажівки, коли людина стрибає вниз, позбавляючи шкіру, нерви та довгі згорнуті стрічки цифрових артерій з пальця, подібно до відривання. рукавичка. Навіть незважаючи на те, що кістка все ще може бути неушкодженою всередині «розірваного» кільцевого відділу, мікроскопічна внутрішня оболонка (tunica intima) артерій розтягується і розривається на кілька сантиметрів у долоні («Знак червоної стрічки» на боці судини), що вимагає складних мікрохірургічних пересадок вени.

Покрокова техніка: Догляд за хворим і куксою¶

Крок 1: Зупиніть кровотечу на куксі (прямий тиск чи джгут брашпиля)¶

1. Для ампутації пальця, великого пальця або ноги:
2. Попросіть пацієнта сісти або лягти і підняти травмовану руку або ногу вище рівня серця.
3. Помістіть товстий стопку стерильних марлевих подушечок прямо на кровоточиву куксу і міцно притисніть пальцями в рукавичці протягом 5-10 хвилин, не підглядаючи.
4. Після того, як активне бризкання припиниться, намотайте на куксу та руку щільну (не стискаючу) стерильну роликову пов’язку.
5. Чому ви НІКОЛИ не повинні прив’язувати гумку, мотузку, гумку для волосся чи затискні щипці до кукси пальця, що кровоточить: Кожна цифрова артерія проходить поруч із пальцевим нервом у крихітному нервово-судинному пучку шириною менше 2 міліметрів. Затискання гемостатичного засобу наосліп у куксі пальця або зав’язування тугої гумової стрічки навколо основи пальця розчавлює пальцевий нерв і сегмент здорової артерії, до якого мікрохірург повинен пришити палець, і може спричинити гангрену кукси пальця, що залишилася. Прямий тиск і елевація контролюватимуть 99 відсотків пальцевих ампутацій.
6. Для великих ампутацій кінцівок (кисті, зап’ястя, передпліччя, руки, стопи, ноги, стегна):
7. Негайно накладіть комерційний джгут із брашпилем (CAT, SOFTT-W або SAM XT) на 5-7 сантиметрів (2-3 дюйми) проксимальніше (вище) ампутаційної рани безпосередньо на голу шкіру, якщо це можливо.
8. Ніколи не накладайте джгут на ліктьовий або колінний суглоб (де дві кістки передпліччя або гомілки захищають міжкісткові артерії від здавлення); якщо ампутація відбувається трохи нижче коліна або ліктя, накладіть джгут прямо над коліном або ліктем на єдину кістку стегна або плеча.
9. Затягніть брашпиль, доки повністю не припиниться яскраво-червона кровотеча, закріпіть стрижень у кліпсі та напишіть точний час накладання на етикетці джгута та на лобі пацієнта.
10. Накрийте необроблений кінець кукси стерильною марлевою подушечкою, змоченою стерильним фізіологічним розчином, зверху накладіть суху об’ємну пов’язку для травм і щільно загорніть, щоб захистити оголену кістку та нервові кінці від повітря.

Крок 2: Управління частковою («майже» або неповною) ампутацією¶

Коли пилка, газонокосарка чи аварія залишають палець, руку чи ногу висять на мосту зі шкіри, м’язів чи сухожиль: 1. Ніколи не завершуйте ампутацію. Навіть 1-сантиметрова (0,4-дюймова) смужка неушкодженої шкіри на тильній стороні пальця часто містить спинні вени та лімфатичні судини, необхідні для відтоку крові з пальця після того, як хірург відремонтує артерію з боку долоні. Розрізання шкірного містка руйнує венозний дренаж і може призвести до загибелі пальця. 2. Обережно розкрутіть і вирівняйте: Якщо частково відрізану руку, ногу чи палець скрутили на 90 або 180 градусів або склали назад, обережно підніміть і підтримуйте їх у нормальне анатомічне положення, щоб кровоносні судини всередині шкірного моста не перегиналися. 3. Пов’язка та шина: Накрийте відкриту розривну рану та оголену кістку стерильною марлею, змоченою фізіологічним розчином, рясно прокладіть навколо пальця або кінцівки сухою стерильною пов’язкою та накладіть шину на всю руку/зап’ястя або стопу/щиколотку на м’якій дошці або ковкій шині, щоб вона не плюхнулася чи перекрутилася під час транспортування. 4. Як охолодити ЧАСТКОВО ампутовану частину, яка не має кровотоку? Якщо частково прикріплена рука або палець за межами порізу абсолютно біла, холодна та без пульсу (це означає, що артерія перерізана і лише шкіра/сухожилля залишається прикріпленою), загорніть шиновану частину в спершу товсту суху стерильну пов’язку та рушник і покладіть прохолодний пакет поза товстим рушником поруч із ішемічною частиною, тому вона залишається м’яко прохолодною, не заморожуючи ні частину, ні живий шкірний міст.

Покрокова техніка: «Метод двох мішків, вологий і холодний» для відрізаних частин¶

Кожна особа, яка перебуває на місці події, повинна знати, як упакувати повністю відрізаний палець, великий палець, руку, вухо, ніс, шкіру голови або уламок зуба/кістки, щоб він прибув до лікарні в ідеальному біологічному стані:

Крок 1. Знайдіть відрізану частину та акуратно попрацюйте з нею¶

• Призначте стороннього спостерігача для пошуку ВСІХ відрізаних частин на місці (якщо пилкою було порізано кілька пальців, перевірте робочі рукавички, на столі пилки чи в складках одягу: навіть серйозно понівечений палець, який не можна переплантувати сам, є надзвичайно цінним для мікрохірурга як "банк запасних частин" для збору відповідних нервів, артерій, вен, шкіри чи кісткових трансплантатів для збереження великий палець або інші пальці пацієнта).
• Візьміть деталь чистими медичними рукавичками. Ніколи не затискайте та не тягніть тонкі звисаючі кровоносні судини або нервові нитки, що тягнуться від порізаного кінця.

Крок 2: обережно промийте ТІЛЬКИ якщо сильно забруднено (ніколи не тріть)¶

• Якщо деталь чиста, не мийте її.
• Якщо він покритий брудом, травою або тирсою, обережно потримайте його та полийте його м’яким струменем стерильного 0,9% нормального фізіологічного розчину (або чистої питної води в пляшках, якщо фізіологічного розчину немає), щоб спливти сміття.
• Ніколи не тріть, не чистіть і не витирайте поверхню зрізу і ніколи не торкайтеся відрізаної частини милом, спиртом, перекисом водню, повідон-йодом (бетадин), хлоргексидином або ванною з водопровідною водою. Антисептики хімічно припікають і вбивають ніжні ендотеліальні клітини, що вистилають мікроскопічні артерії.

Крок 3: Загорніть у вологий (не капає) шар стерильної марлі¶

• Візьміть стерильну марлеву подушечку або чисту безворсову тканину та змочіть її стерильним фізіологічним розчином (або чистою питною водою), потім відіжміть надлишок рідини, щоб марля була злегка вологою, НЕ насиченою.
• Оберніть вологу марлю навколо відрізаного пальця або кінцівки. Цей вологий шар запобігає висиханню повітря, одночасно діючи як ізоляційна подушка всередині сумки.

Крок 4: Закрийте водонепроникний пакет №1 (сухий внутрішній бар’єр)¶

• Помістіть загорнуту в марлю частину тіла в чистий водонепроникний пластиковий пакет на блискавці (або стерильну чашку/контейнер для зразків для кінчика пальця, вуха чи носа; або чистий міцний пластиковий пакет для сміття для передпліччя чи стопи).
• Обережно видавіть зайве повітря та повністю герметично закрийте пакет, щоб тала вода ззовні не могла просочитися всередину та просочити тканину.

Крок 5. Занурте мішок №1 у мішок №2, що містить ванну з льодом і водою 50/50¶

• Візьміть другий більший пластиковий пакет, відро або кулер і наповніть його приблизно рівними частинами звичайного подрібненого/кубикового льоду ТА холодної водопровідної води (ванна з крижаною водою).
• Помістіть запечатаний мішок №1 у мішок №2, щоб він плавав у суміші льоду та води.

Крок 6: Маркуйте та транспортуйте разом¶

• Напишіть повне ім’я пацієнта, частину тіла та точний час ампутації на скотчі на зовнішній стороні сумки №2.
• Тримайте пацієнта в теплі (закутайте в ковдри, щоб запобігти системній гіпотермії та спазму судин), суворо НПО (нічого через рот), щоб екстрена анестезія могла початися негайно, і надішліть охолоджену відрізану частину в тій самій машині швидкої допомоги з пацієнтом.

Особливі сценарії ампутації: шкіра голови, вуха, ніс, кінчики пальців у дітей та чому слід уникати нікотину/кофеїну¶

1. Авульсії шкіри голови, відрізані вуха, носи та губи¶

Коли довге волосся потрапило в промислове обладнання або собака укусила або розбила вухо, ніс або губу: * Авульсія шкіри голови: шкіра голови має одну з найбагатших артеріальних мереж в тілі та сильно кровоточить. Контролюйте кровотечу зі шкіри голови за допомогою сильного прямого натискання та щільного пов’язування голови та збережіть всю пошкоджену шкіру голови (включно з волоссям), використовуючи той самий метод з двома мішками, вологим і холодним. Мікрохірурги можуть повторно з’єднати одну поверхневу скроневу артерію та вену, щоб відновити всю волосяну шкіру голови. * **Вуха, носи та губи: ** Зберігайте кожен від’єднаний шматочок хряща та шкіри за допомогою методу вологості й холоду двох мішків. Навіть якщо мікросудинний анастомоз крихітної вушної судини неможливий, пластичні хірурги використовують збережений хрящовий каркас для композитної реконструкції.

2. Педіатричні ампутації кінчиків пальців (автомобільні двері та петлі)¶

Маленьким дітям часто ампутують кінчики пальців, коли важкі двері грюкають їм на палець: * Діти мають надзвичайну регенеративну та мікросудинну здатність до загоєння. Навіть крихітний ковпачок пальця, відрізаний за межі останнього суглоба (дистальної фаланги) у дитини, часто можна повторно прикріпити як композитний трансплантат або мікрохірургічний реплантат, якщо його належним чином охолодити у вологій марлі в герметичному пакеті на ванні з крижаною водою.

3. Повна заборона на куріння, нікотин, вейпінг і кофеїн¶

На догоспітальному етапі та протягом тижнів після операції з реплантації пацієнт повинен отримати суворі інструкції: нуль сигарет, нікотинових сигарет або пакетів і кофеїну: * Нікотин є одним із найпотужніших відомих вазоконстрикторів периферичних артерій. Навіть одна затяжка сигаретою або вейпом викликає сильний спазм відновлених пальцевих артерій діаметром 0,8 міліметра, знижуючи кровотік до пересадженого пальця більш ніж на 80 відсотків і викликаючи миттєвий тромбоз і смерть повторно прикріпленої частини. * З тієї ж причини тримайте тіло пацієнта в теплі за допомогою ковдр у машині швидкої допомоги; тремтіння і вплив холоду викликають симпатичне звуження судин в руках і ногах.

Спокійний, методичний контроль кровотечі та належне холодове збереження двох мішків дають мікрохірургам найкращий шанс відновити руку чи кінцівку людини. Подумайте про проходження сертифікованого курсу першої допомоги та зупинки кровотечі у вашому національному Товаристві Червоного Хреста чи Червоного Півмісяця, Американському коледжі хірургів або Швидкій допомозі Святого Іоанна.

Часті запитання¶

Джерела перевірені¶

• Американське товариство хірургії кисті (ASSH, Сполучені Штати): Клінічні рекомендації щодо невідкладної допомоги ампутованим пальцям, рукам і кінцівкам (протокол збереження двох мішків і показання до реплантації).
• Британське товариство хірургії кисті (BSSH) і Британська асоціація пластичних, реконструктивних і естетичних хірургів (BAPRAS, Сполучене Королівство): Стандарти лікування великих травм верхніх кінцівок і ампутаційної реплантації.
• Американський коледж хірургів (ACS, Сполучені Штати): Зупинка кровотечі та розширена підтримка життя після травми (ATLS): контроль кровотечі в кінцівках, джгути брашпиля та сортування травматичної ампутації.
• Комітет з тактичної бойової допомоги пораненим (CoTCCC / Joint Trauma System, Сполучені Штати): Рекомендації TCCC: застосування джгута для травматичних ампутацій.
• Міжнародна федерація товариств Червоного Хреста та Червоного Півмісяця (МФЧХ, Міжнародна): Міжнародні рекомендації з надання першої допомоги, реанімації та навчання: ампутації та сильна кровотеча.

Пов'язані посібники¶

• Контроль сильної кровотечі та джгути
• Відкриті (складні) переломи та шинування
• Роздавлення та розпізнавання компартмент-синдрому
• Розпізнавання шоку та невідкладна допомога
• Невідкладна стоматологічна допомога та вибитий зуб
• Номери екстрених служб і міжнародна відправка