Септичний тромбоз кавернозного синуса: фурункули «небезпечного трикутника обличчя», клиноподібний/решітчастий синусит, ранній параліч шостого нерва та двосторонній проптоз¶

Септичний тромбоз кавернозного синуса (CST) - це катастрофічна, небезпечна для життя нервово-судинна невідкладна ситуація, під час якої інфікований тромб (септичний тромб) утворюється всередині кавернозних синусів, пари трабекулованих, заповнених кров’ю венозних камер, розташованих безпосередньо біля основи мозку по обидва боки від гіпофіза (sella turcica) і клиноподібної пазухи. Тому що вена на обличчі (angular vein) і верхня та нижня офтальмологічні вени, що дренують середину людського обличчя та очні ямки, на 100 відсотків без клапанів (містять нуль односторонніх венозних клапанів), бактерії з видавленого фурункула або прища всередині «небезпечного трикутника обличчя» (від куточків рота до перенісся), нелікованого інфекція клиноподібного або решітчастого синуса, орбітальний целюліт або абсцес верхнього переднього зуба можуть перетікати назад (retrograde) прямо в череп. Якщо у когось із нещодавно перенесеною інфекцією носових пазух, фурункулом носа або целюлітом на обличчі розвивається сильний головний біль за очима, різка лихоманка, набряк або опуклість ока (proptosis), неможливість повернути око назовні до вуха (sixth cranial nerve palsy двоїння в очах), опущення повік (ptosis), або набряк очей, який переходить з одного ока на ОБИВА протягом 24-48 годин, зателефонуйте до місцевого номери екстрених служб (911 в Сполучених Штатах і Канаді, 112 по всьому Європейському Союзу, 999 у Великобританії, або 000 в Австралії) негайно. Очікуючи транспортування до лікарні, перегляньте наші супутні посібники орбітальний целюліт та інфекції небезпечного трикутника обличчя, гострий коалесцентний мастоїдит і тромбоз сигмовидного синуса, і сортування менінгіту та менінгококової септицемії.

Чому септичний тромбоз кавернозного синуса можна легко розпізнати біля ліжка, якщо ви знаєте, що перевірити? Тому що, на відміну від будь-якої іншої структури в організмі людини, кавернозний синус має артерію (the internal carotid artery) і черепний нерв (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) проходить безпосередньо через середину його венозного кровотоку, тоді як чотири інші черепні нерви (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) і CN \(\text{V}_2\)) проходять у його зовнішній бічній стінці. Крім того, лівий і правий кавернозні синуси з’єднані по середній лінії міжкавернозними венозними синусами. Отже, септична CST створює класичний, безпомилковий двоетапний клінічний підпис: 1. Перший (Early Hours): Ізольований Іпсилатеральний латеральний параліч погляду (Cranial Nerve VI Palsy: неможливість повернути уражене око назовні до скроні), що супроводжується глибоким ретроорбітальним головним болем і онімінням чола/рогівки (CN V1). 2. Другий (Within 24 to 48 Hours: Патогномонічна ознака): Поширення набряку повік, роздування кон’юнктиви (chemosis), вирячені очі (proptosis), і застиглі рухи очей (ophthalmoplegia) на ПРОТИВ (contralateral) очей, перетворюючи однобічну проблему очей у двосторонню катастрофу.

Зробіть це зараз¶

1. Виконайте 30-секундний «тест горизонтального стеження за пальцем» (Testing Cranial Nerve VI) і негайно «Перевірити симетрію обох очей». Попросіть пацієнта тримати голову нерухомо та повільно проведіть пальцем вліво та вправо:
2. Ранній Червоний Прапор (CN VI Abducens Palsy): Чи не вдається повернути одне око до вуха (abduction deficit), через що пацієнт бачить два зображення поруч (горизонтальна диплопія), дивлячись у той бік?
3. Розширений червоний прапор (CN III & IV + Bilateral Spread): Чи опущена повіка (птоз), зіниця розширена і млява, око застигло в середньому положенні (повна зовнішня офтальмоплегія), чи почала з’являтися набряк/почервоніння другого (протилежного) ока?
4. Дзвоніть 911 / 112 / 999 негайно, якщо будь-який фурункул на обличчі, синусит або почервоніння повік супроводжується БУДЬ-ЯКИМ червоним прапорцем кавернозного синуса або орбіти:
5. Подвійне бачення (diplopia), болючі або обмежені рухи очей або опущені повіки.
6. Проптоз (випинання очного яблука) або хемоз (желеподібний напівпрозорий набряк білої кон’юнктиви, що роздувається над нижньою повікою).
7. Втрата зору, розмитість зору або втрата насиченості червоного кольору (afferent pupillary defect).
8. Оніміння, поколювання або пекучий біль у лобі, верхній повіці, носі або верхній частині щоки (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Сильний ретроорбітальний або лобовий головний біль, ригідність потиличних м’язів, світлобоязнь, сплутаність свідомості, млявість або сильна лихоманка (39.5°C+ / 103°F+) з ознобом (rigors).
10. НІКОЛИ не видавлюйте, не лопайте, не проколюйте і не маніпулюйте з прищем, фурункулом (фурункулом) або врослим волоссям у носі всередині «трикутника небезпеки обличчя». Трикутник небезпеки йде від перенісся (glabella) вниз до лівого і правого куточків верхньої губи (oral commissures), включаючи переддень носа (всередині ніздрів) і фільтрум. Видавлювання інфікованого Staphylococcus aureus фурункула в цій зоні механічно проштовхує бактерії та інфіковані мікротромби назад через безклапанні кутові та офтальмологічні вени прямо до кавернозного синуса.
11. Якщо інфекція передодня носа фурункула або кірки (nasal furunculosis) присутній всередині трикутника небезпеки без неврологічних симптомів: обережно нанесіть чистий теплий вологий компрес 15 minutes 3 to 4 times daily не натискаючи та не стискаючи, вимийте руки з милом та негайно зверніться до лікаря для місцевого інтраназального введення мупіроцину (2%) мазь і пероральні антистафілококові антибіотики (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Строго стежте за тим, щоб пацієнт направлявся до відділення невідкладної допомоги NPO (нічого через рот: нуль їжі, нуль води). Пацієнтам із септичним тромбозом кавернозного синуса внаслідок гострого клиноподібного/решітчастого синуситу, зубного абсцесу або орбітального субперіостального абсцесу часто потрібна невідкладна ендоскопічна сфеноїдотомія/хірургічне дренування етмоїдектомії під загальною анестезією протягом кількох годин після прибуття.
13. ** Підніміть узголів’я ліжка або носилок 30 to 45 degrees під час транспортування** для зменшення внутрішньочерепного та інтраорбітального венозного застою, зберігаючи шию в нейтральному, розігнутому положенні, щоб відтік внутрішньої яремної вени був безперешкодним.

Дерево рішень: Сортування обличчя Небезпечні трикутні інфекції, синусит і набряк очей¶

flowchart TD
    Trigger["Пацієнт із прищиком або фурункулом на середньому обличчі/носі («небезпечний трикутник»), гострим решітчастим/сфеноідальним синуситом, целюлітом повік або інфекцією верхнього зуба"] --> NeuroCheck{"Крок 1. Обстеження червоних прапорців кавернозного синуса та орбіти: обмеження/болючі рухи очей (особливо погляд назовні CN VI), подвійне бачення, вирячені очі (проптоз), оніміння чола/щоки (CN V1/V2), сильний ретроорбітальний головний біль, висока температура або набряк ОБОХ очей?"}

    NeuroCheck -->|"ТАК будь-якому червоному прапорцю (особливо двостороннім очним ознакам або паралічу черепних нервів)"| CSTCode["ПІДОЗРА НА СЕПТИЧНИЙ ТРОМБОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСУ (АБО СИНДРОМ ОРБІТАЛЬНОЇ ВЕРХІВКИ): Негайно зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999 -> Тримайте голову піднятою на 30-45 градусів -> Сувора НПО для хірургії"]

    NeuroCheck -->|"НЕМАЄ паралічу черепних нервів або двостороннього поширення, АЛЕ одне око має червоні опухлі повіки"| CheckOrbital{"Крок 2. Відрізняйте постсептальний (орбітальний) целюліт від пресептального (періорбітального) целюліту: чи є біль під час руху ока, проптоз, хемоз або погіршення зору?"}

    CheckOrbital -->|"ТАК: Біль при русі очей, проптозі або зміні зору"| OrbitalCell["ПОСТСЕПТАЛЬНИЙ (ОРБІТАЛЬНИЙ) ЦЕЛЮЛІТ (безпосередній передвісник тромбозу кавернозного синуса): Негайно зверніться до відділення невідкладної допомоги для внутрішньовенного введення антибіотиків і контрастної КТ орбіти/синуса"]

    CheckOrbital -->|"НІ: Лише поверхневе почервоніння повік; Безболісні повні рухи очей, нормальний зір, відсутність температури/головного болю"| PreSeptal["Пресептальний (периорбітальний) целюліт або локалізований фурункул на обличчі: зверніться за медичною допомогою в той же день для пероральних/в/в антибіотиків; НІКОЛИ не видавлюйте фурункул; Повторно перевіряйте рухи очей кожні 4 години"]

    CSTCode --> HospitalCST["Негайний госпітальний нейроваскулярний та ЛОР пакет: 1. Посів крові + STAT менінгеальна доза IV ванкоміцину + IV цефтриаксон/цефепім + IV метронідазол, 2. МРТ головного мозку з контрастним підсиленням з МР-венографією (MRV) + КТ орбіт/синусів з тонким зрізом контрасту, 3. IV нефракціонований гепарин / Антикоагуляція НМГ (якщо виключено кровотечу), 4. Екстрене ендоскопічне дренування клиноподібної/решітчастої пазухи або абсцесу"]

Частина 1: Анатомія «небезпечного трикутника» та внутрішня архітектура кавернозного синуса¶

Розуміння двох анатомічних схем, (1) безклапанної венозної магістралі від носа до основи черепа та (2) карти поперечного перерізу черепних нервів усередині кавернозного синуса, пояснює кожен окремий симптом, який розвивається у пацієнта.

1. 3 венозних шляхи входу в кавернозний синус¶

Чому кавернозний синус є центральним венозним перехрестям верхньої частини обличчя, очей, вух і мозку? 1. Передній шлях (з «трикутника небезпеки обличчя» та очниці): - Намалюйте трикутник від кутів рота (labial commissures) до перенісся (nasion/glabella). - Венозна кров від верхньої губи, філтрума, кінчика носа та передодня носа стікає в лицьову вену -> кутову вену (у внутрішнього кута ока), яка анастомозує безпосередньо з верхньою офтальмологічною веною (SOV) і нижня очна вена (IOV). - Оскільки ці вени мають нульові клапани, септичний тромбофлебіт поширюється прямо назад через верхню орбітальну щілину в передню частину кавернозного синуса. 2. Медіальний шлях (від клиноподібної та решітчастої пазух: сучасна причина №1): - У сучасну еру антибіотиків гострий клиноподібний синусит і задній решітчастий синусит спричиняють over 50 to 60 percent усіх випадків септичного тромбозу кавернозного синуса. - Лівий і правий кавернозні синуси прилягають безпосередньо до тонких, як папір, бічних кісткових стінок клиноподібного синуса (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Інфекція проникає безпосередньо через тонку кістку або через крихітні безклапанні диплоїчні та емісарні вени. 3. Нижні та задні шляхи (від верхніх зубів і соскоподібного відростка): - Зубні абсцеси верхньої щелепи (maxillary molars/incisors) рухаються вгору через крилоподібне венозне сплетення через овальний отвір/лацерум у дно кавернозного синуса, тоді як інфекції вуха/соскоподібного відростка (кам’янистий апіцит/синдром Граденіго) рухаються вперед уздовж верхнього та нижнього кам’янистих синусів.

2. Поперечна анатомія кавернозного синуса: чому Cranial Nerve VI Перший невдача¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Подивіться уважно на анатомічну схему вище: - Захищені всередині фіброзної зовнішньої бічної стінки (зверху вниз) розташовані чотири нерви: 1. Черепний нерв III (Oculomotor Nerve): Піднімає верхню повіку (levator palpebrae), звужує зіницю (parasympathetic fibers), і рухає око вгору, вниз і всередину. 2. Черепний нерв IV (Trochlear Nerve): Переміщує око вниз і всередину (superior oblique muscle). 3. Черепний нерв \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Забезпечує відчуття рогівки, верхньої повіки, чола та перенісся. 4. Черепний нерв \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Забезпечує відчуття нижньої повіки, щоки, бокової частини носа та верхньої губи/зубів. - Пливаючи незахищеним прямо посередині камери венозної крові (безпосередньо поряд із внутрішньою сонною артерією та її симпатичним нервовим сплетенням) знаходиться Черепний нерв VI (Abducens Nerve), який контролює латеральний прямий м’яз (м’яз, який повертає очне яблуко назовні до вуха). - Клінічний наслідок: Коли гній і септичні згустки крові вперше потрапляють у кавернозний синус, Черепний нерв VI (Abducens) спочатку потрапляє безпосередньо в інфікований тромб, викликаючи ізольований латеральний параліч прямого м’яза (inability to turn the eye outward) годин до того, як згусток розшириться достатньо, щоб стиснути CN III, IV, \(\text{V}_1\) і \(\text{V}_2\) на зовнішній стінці (що згодом спричиняє повне замороження ока [total ophthalmoplegia], опущена кришка [ptosis], розширена зіниця [mydriasis] від CN III парасимпатичного відділу або звужена зіниця [miosis] якщо спочатку уражені каротидні симпатичні відділи, і оніміння чола/щоки).

3. Чому інфекція переходить на протилежне око за 24-48 годин (The Intercavernous Bridge)¶

У простому орбітальному целюліті (інфекція, обмежена всередині однієї очної ямки), симптоми зберігаються виключно в одному оці (unilateral) тому що дві кісткові очні ямки розділені решітчастою носовою порожниною. - Навпаки, лівий і правий кавернозні синуси з’єднані безпосередньо разом через ніжку гіпофіза, як сходинки драбини, переднім і заднім міжкавернозними (круговими) синусами. - Протягом 24-48 годин після згортання одного кавернозного синуса септичний тромб поширюється безпосередньо через міжкавернозний міст у протилежний (contralateral) кавернозний синус, внаслідок чого в іншому оці пацієнта раптово розвивається периорбітальний набряк, хемоз, проптоз і параліч III/IV/VI черепних нервів. Послідовне прогресування від одностороннього до двостороннього проптозу та офтальмоплегії у пацієнта з лихоманкою є патогномонічним для септичного тромбозу кавернозного синуса, поки не буде доведено протилежне.

Частина 2: Диференціація тромбозу кавернозного синуса від орбітального целюліту, пресептального целюліту та каротидно-кавернозної фістули¶

Використовуйте цю таблицю клінічного порівняння, щоб відрізнити септичну CST від трьох її найближчих імітаторів:

Частина 3: Мікроби-збудники та чому може виникнути інсульт внутрішньої сонної артерії¶

1. Які бактерії викликають септичний тромбоз кавернозного синуса?¶

Оскільки септичний КСТ виникає або на шкірі передодня носа/верхньої губи (Danger Triangle), навколоносових пазух або зубів, емпіричне лікування повинно бути націлене на чотири групи патогенів: - Staphylococcus aureus (60% to 70% усіх випадків: #1 Загальний патоген): Нараховується майже 100% випадків, пов’язаних із фурункулами носа, видавленими прищами на обличчі та травмами шкіри, а також велика частка випадків гострого клиноподібного/решітчастого синуситу. Метицилінрезистентний Staphylococcus aureus, отриманий позалікарняним та пов’язаним із медичним обслуговуванням (MRSA) стає все більш поширеним, що робить емпіричне внутрішньовенне введення ванкоміцину (або лінезоліду/даптоміцину) обов’язковим з першої хвилини. - Streptococcus Вид (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes і група Streptococcus anginosus/milleri): Часто зустрічається у синусогенних і отогенних випадках. - Оральні та синусові стриктні анаероби (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Часто, коли інфекція походить від одонтогенного (зубного) абсцесу, хронічного клиноподібного синуситу або Лем’єр-подібного тромбофлебіту. - Ангіоінвазивні грибки у хворих на цукровий діабет/пацієнтів з ослабленим імунітетом (Mucor/Rhizopus [Mucormycosis] і Aspergillus fumigatus): - КРИТИЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ЧЕРВОНИЙ ПРАПОР: У будь-якого пацієнта з погано контрольованим цукровим діабетом (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), нейтропенія, лейкемія, трансплантація солідних органів, високі дози кортикостероїдів або терапія дефероксаміном, які мають синусит, чорний некротичний струп на носових раковинах або твердому піднебінні та тромбоз кавернозного синуса, підозра на Ріно-орбітально-церебральний мукормікоз (ROCM), що вимагає негайного внутрішньовенного введення ліпосомального амфотерицину B (5 to 10 mg/kg/day) та невідкладна хірургічна санація.

2. Ускладнення внутрішньої сонної артерії (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Пам’ятайте, що внутрішня сонна артерія (ICA), головна артерія, що постачає кров до передніх двох третин мозку, проходить безпосередньо через середину кавернозного синуса, залитого гноєм і згустками. - Бактеріальна інвазія та інтенсивне запалення стінки сонної артерії (infectious arteritis) може викликати спазм судин, звуження сонної артерії (stenosis), септична каротидна оклюзія або кавернозна каротидна мікотична аневризма, що спричиняє гострий гемісферний ішемічний інсульт (раптовий контралатеральний параліч руки/ноги та афазія) у період до 10 to 15 percent пацієнтів. - Крім того, некроз сусідньої гіпофіза (sella turcica) може призвести до гострої, небезпечної для життя вторинної надниркової недостатності (pituitary apoplexy / hypocortisolism), викликаючи резистентну гіпотензію, яка реагує лише на внутрішньовенне введення стресової дози гідрокортизону (100 mg IV STAT).

Частина 4: Золотий стандарт лікарняної діагностики (MRI/MRV + Contrast CT) і остаточне лікування¶

Коли пацієнт надходить до відділення невідкладної допомоги з підозрою на септичний тромбоз кавернозного синуса, виживання без постійної сліпоти чи інсульту залежить від виконання чотирьох лікарняних втручань паралельно протягом першої години:

1. Негайна менінгеальна доза антибіотиків широкого спектру внутрішньовенного введення (протягом < 60 Minutes)¶

Після взяття двох наборів аеробних і анаеробних культур крові (які є позитивними в 70% випадків гострого септичного КСТ), клініцисти негайно вводять внутрішньовенні антибіотики, що проникають у центральну нервову систему (менінгеальні дози): - Компонент 1 (анти-MRSA/антистафілококове покриття): Внутрішньовенне введення ванкоміцину (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, з a 25-30 mg/kg навантажувальна доза, спрямована до корита 15-20 mcg/mL) АБО Внутрішньовенне введення лінезоліду (600 mg IV every 12 hours) (що дозволяє досягти вищих концентрацій у спинномозковій рідині та тканинах мозку, якщо ванкоміцин протипоказаний). (Якщо посіви пізніше підтвердять метицилін-чутливий S. aureus [MSSA], вузькі до високих доз внутрішньовенно Нафциліну або Оксациліну 2 g IV every 4 hours). - Компонент 2 (цефалоспорин третього або четвертого покоління для пневмококів і грамнегативних бактерій): Цефтриаксон для внутрішньовенного введення (2 grams IV every 12 hours: повне менінгеальне подвійне дозування) АБО Внутрішньовенне введення цефепіму (2 grams IV every 8 hours) (при підозрі на Pseudomonas або вплив на здоров’я). - Компонент 3 (Анаеробне проникнення в мозок/синус): Внутрішньовенне введення метронідазолу (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Як альтернатива, Внутрішньовенне введення меропенему 2 grams IV every 8 hours + Ванкоміцин охоплює всі три класи бактерій у схемі з двох препаратів). - **Тривалість внутрішньовенної терапії: ** Мінімум 3-4 тижні внутрішньовенних антибіотиків (продовжено до 6-8 тижнів, якщо супроводжується остеомієлітом лобової/клиноподібної кістки або внутрішньочерепним мозковим/епідуральним абсцесом).

2. Нейровізуалізація високої роздільної здатності (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Звичайні неконтрастні КТ голови пропускають до 30% to 50% ранніх тромбозів кавернозного синуса. - МРТ головного мозку з контрастуванням і МРТ-венографією (MRV) є найбільш чутливим діагностичним золотим стандартом: він візуалізує пряме розширення та опукле латеральне випинання стінок кавернозного синуса, відсутність сигналу венозного кровотоку/дефекти наповнення всередині кавернозного синуса, розширення та тромбоз верхньої офтальмологічної вени (SOV), посилення дуральної оболонки та звуження інтракавернозної внутрішньої сонної артерії. - Тонкий зріз високої роздільної здатності (1 mm) Контрастна КТ орбіт і навколоносових пазух (CT Venography / CTV): Виконується одразу разом із МРТ для картування кісткової ерозії клиноподібної та решітчастої пазух та проведення ендоскопічного хірургічного дренування.

3. Антикоагулянт (Intravenous Unfractionated Heparin або LMWH)¶

Чи варто давати препарати для розрідження крові (anticoagulation) пацієнту з інфікованим згустком у кавернозному синусі? - Поточний клінічний консенсус (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Кокранівські огляди): Після нейровізуалізації (CT/MRI) виключає значний внутрішньочерепний крововилив або розрив каротидної мікотичної аневризми, рання додаткова антикоагуляція за допомогою внутрішньовенного нефракціонованого гепарину (UFH: бажано спочатку, оскільки його можна вимкнути та повернути назад за допомогою протаміну за кілька хвилин до операції на пазухах) або низькомолекулярного гепарину (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) зупиняє поширення тромбу через міжкавернозний синус у протилежне око та покращує проникнення антибіотиків у тромб, значно знижуючи смертність (from -30% down to < 10-15%) і постійна сліпота черепних нервів. Антикоагулянтну терапію зазвичай продовжують від 6 тижнів до 3 місяців до венозної реканалізації.

4. Терміновий хірургічний контроль джерела (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy або дренування абсцесу)¶

Антибіотики та гепарин не можуть стерилізувати закритий кістковий клиноподібний синус, наповнений гноєм під тиском. Якщо КТ ідентифікує гострий клиноподібний/решітчастий синусит, орбітальний субперіостальний абсцес або зубний/лицевий абсцес, Отоларинголог (ЛОР-хірург) або Щелепно-лицевий хірург терміново доставляє пацієнта в операційну для Функціональної ендоскопічної хірургії пазухи (FESS: широка ендоскопічна сфеноїдотомія та етмоїдектомія) або дренування абсцесу. (Примітка: хірурги дренують первинну пазуху або лицьове джерело; вони НЕ розрізають безпосередньо саму камеру кавернозного синуса).

Регіональні номери екстреної допомоги та нейроваскулярне сортування¶

Підозра на септичний тромбоз кавернозного синуса потребує негайної транспортування каретою швидкої допомоги до відділення невідкладної медичної допомоги з лікування інсульту / третинної лікарні, оснащеного цілодобовою МРТ/МРТ, нейрохірургією, неврологією, офтальмологією та отоларингологією (ЛОР) хірургією:

• Сполучені Штати та Канада: негайно наберіть 911. Під керівництвом Американської асоціації серця / Американської асоціації інсульту (AHA/ASA) Наукова заява про діагностику та лікування церебрального венозного тромбозу (CVT), Товариство інфекціоністів Америки (IDSA) і рекомендації AAO-HNS.
• Сполучене Королівство: Наберіть 999 або негайно вирушайте до великої лікарні невідкладної допомоги Відділення невідкладної допомоги (A&E) з чергуванням ЛОР, офтальмологія та неврологія/нейрохірургія. Керується Європейською організацією інсульту (ESO) / Рекомендації NICE щодо тромбозу венозних синусів головного мозку та протоколи ЛОР Великобританії.
• Європейський Союз: Наберіть 112. Керується Європейською організацією інсульту (ESO) Рекомендації з діагностики та лікування церебрального венозного тромбозу.
• Австралія та Нова Зеландія: Наберіть 000 в Австралії або 111 у Новій Зеландії. Керується Stroke Foundation / ANZAN і Therapeutic Guidelines: Antibiotic (Septic Venous Sinus Thrombosis).
• Азіатсько-Тихоокеанський регіон: наберіть 119 (Японія, Південна Корея), 995 (Сінгапур) або 112 / 108 (Індія). Вимагайте негайного переведення до нейрохірургічного та ЛОР центру третинного рівня.

Часті запитання¶

Що таке «трикутник небезпеки обличчя» і чому видавлювання прища в ньому може спричинити тромб у мозку?¶

«Небезпечний трикутник обличчя» , це трикутна зона, що тягнеться від перенісся до лівого та правого кутів рота, включаючи ніс, ніздрі та верхню губу. На відміну від вен в інших частинах тіла, які мають односторонні клапани, щоб кров текла лише до серця, лицьова вена (кутова вена), а також верхня та нижня очні вени навколо очей не мають нульових клапанів. Коли ви видавлюєте або вириваєте глибокий фурункул або прищ (зазвичай інфікований Staphylococcus aureus) всередині ніздрів або верхньої губи, навколишній набряк блокує нормальний низхідний дренаж, а тиск здавлювання штовхає інфіковану кров і бактерії назад через очні вени прямо в кавернозний синус біля основи мозку.

Чому нездатність повернути одне око назовні («параліч шостого нерва») є першою попереджувальною ознакою тромбозу кавернозного синуса?¶

П’ять черепних нервів проходять через кавернозний синус на шляху до ока та обличчя: черепні нерви III, IV, V1 і V2 безпечно закріплені всередині міцної фіброзної зовнішньої стінки синуса, тоді як черепний нерв VI (відвідний нерв, який контролює м’яз, який повертає ваше очне яблуко назовні до вуха) плаває абсолютно незахищеним прямо посередині крові. басейн поруч із внутрішньою сонною артерією. Коли бактерії та згустки крові вперше потрапляють у кавернозний синус, VІ черепний нерв є першим нервом, залитим гноєм і тиском. Пацієнту, у якого є інфекція носових пазух або фурункул на обличчі, і раптово розвивається горизонтальне двоїння в очах, тому що одне око не може бути повернуто назовні, потрібне термінове МРТ/МРТ та негайно внутрішньовенне введення антибіотиків.

Як лікарі відрізняють орбітальний целюліт від тромбозу кавернозного синуса?¶

Хоча обидва стани можуть спричинити червоне, опухле, опукле око (проптоз), лихоманку та біль або обмеження рухів очей, три підказки вказують конкретно на тромбоз кавернозного синуса: (1) Двостороннє поширення: оскільки лівий і правий кавернозні синуси з’єднані по середній лінії міжкавернозними венами, набряк і параліч ока переходять від першого ока до протилежного протягом 24-48 хвилин. години; (2) Оніміння трійчастого нерва: щипання або легке торкання чола пацієнта (CN V1) або верхньої частини щоки (CN V2) виявляє оніміння або втрату рефлексу моргання рогівки; і (3) Сильна неврологічна токсичність, включаючи болісний головний біль за очима, ригідність потиличних м’язів, розширену/мляву зіницю та повне застигання рухів очей, непропорційних набряку повік.

Що насправді є основною причиною септичного тромбозу кавернозного синуса сьогодні, якщо не видавлювання прищів?¶

До відкриття антибіотиків основною причиною тромбозу кавернозного синуса було видавлювання фурункулів («фурункулів») обличчя та носа всередині небезпечного трикутника. Сьогодні, хоча фурункули носа все ще викликають 15-25 відсотків випадків, сучасною причиною №1 (відповідальною за понад 50-60 відсотків випадків) є гострий бактеріальний клиновидний синусит і решітчастий синусит. Оскільки клиноподібна пазуха розташована глибоко позаду носа, відділена від кавернозної пазухи кістковою стінкою товщиною менше 0,5 міліметра (яка часто має природні мікроскопічні щілини), нелікована інфекція глибокого синуса може проникнути прямо в кавернозний синус.

Чому лікарі призначають препарати для розрідження крові (гепарин) для інфікованого тромбу всередині кавернозного синусу?¶

На перший погляд, давати препарат для розрідження крові під час інфекції звучить ризиковано, тому лікарі спочатку роблять КТ та МРТ, щоб переконатися у відсутності активної мозкової кровотечі. Коли кровотечу виключено, внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину (або низькомолекулярного гепарину) разом із високими дозами внутрішньовенних антибіотиків відіграє вирішальну рятівну роль: він зупиняє поширення септичного тромбу через міжкавернозні вени в інше око пацієнта або назад у решту венозних синусів мозку, запобігає згортанню внутрішньої сонної артерії. і викликає масивний інсульт, а також утримує венозні канали відкритими, щоб внутрішньовенні антибіотики могли проникнути в інфекцію.

Що робити, якщо зараз у мене з’явився болісний фурункул в ніздрі або на верхній губі?¶

По-перше, тримайте руки подалі від нього: ніколи не стискайте, не щипайте, не вибирайте та не тріскайте його голкою. Обережно прикладайте чисту, теплу, вологу ганчірку до ділянки на 15 хвилин три-чотири рази на день, щоб стимулювати природний дренаж назовні без тиску. Зверніться до лікаря в той же день, щоб отримати рецепт місцевої назальної мазі з мупіроцину (2%) і пероральних антибіотиків, які охоплюють золотистий стафілокок (та MRSA, якщо він поширений у вашій місцевості). Якщо у вас з’явилася лихоманка, почервоніння до внутрішнього куточка ока, головний біль за очима, набряклість повік або двоїння в очах, негайно зверніться до відділення невідкладної допомоги.

Джерела та офіційне керівництво¶

• Американська кардіологічна асоціація/Американська асоціація інсульту (AHA/ASA, Сполучені Штати): Наукова заява: Діагностика та лікування церебрального венозного тромбозу (CVT) і септичного тромбозу кавернозного синуса (Інсульт, контрастна МРТ/МРТ діагностична золотий стандарт, антибіотики широкого спектру дії для ЦНС і рання антикоагуляція нефракціонованим/НМГ гепарином).
• Товариство інфекціоністів Америки (IDSA, Сполучені Штати): Клінічні практичні рекомендації щодо внутрішньочерепних гнійних ускладнень синуситу та інфекцій обличчя (емпіричне внутрішньовенне введення ванкоміцину плюс схеми цефалоспоринів третього/четвертого покоління та метронідазолу).
• Європейська організація з лікування інсульту (ESO) та Національний інститут здоров’я та передового догляду (NICE, Європа/Велика Британія): Рекомендації з діагностики та лікування церебрального венозного тромбозу (безпека антикоагуляції та хірургічний контроль над джерелом).
• Американська академія отоларингології - хірургія голови та шиї (AAO-HNS, Сполучені Штати) та ЛОР Великобританія: Ускладнення гострого риносинуситу (сфеноідальний/етмоїдний синусит, класифікація орбітальних ускладнень за класифікацією Чандлера, тромбоз кавернозного синуса V стадії та невідкладна ендоскопічна сфеноїдомія).
• Американська академія офтальмології (AAO): Нейро-офтальмологічний сортування синдрому кавернозного синуса (ізольований ранній параліч відвідного VI черепного нерва, гіпоестезія V1/V2 трійчастого нерва та контралатеральне міжкавернозне поширення).

Пов'язані посібники¶

• Орбітальний целюліт, тромбоз кавернозного синуса та інфекції обличчя небезпечного трикутника
• Гострий коалесцентний мастоїдит: виступаюча вушна раковина та тромбоз сигмовидного синуса
• Менінгіт і менінгококова септицемія без збліднення висипу
• Целюліт, бешихове запалення, лімфангіт з червоними смугами та прогресування абсцесного сепсису
• Параліч Белла проти інсульту Обвисання обличчя, збереження чола та заклеювання очей