Trombose séptica do seio cavernoso: furúnculos do "triângulo de perigo da face", sinusite esfenoidal/etmoidal, paralisia precoce do sexto nervo e proptose bilateral¶

Trombose séptica do seio cavernoso (CST) é uma emergência neurovascular catastrófica e com risco de vida, na qual um coágulo sanguíneo infectado (trombo séptico) se forma dentro dos seios cavernosos, um par de câmaras venosas trabeculadas e cheias de sangue situadas diretamente na base do cérebro em ambos os lados da glândula pituitária (sella turcica) e o seio esfenoidal. Porque a veia facial (angular vein) e as veias oftálmicas superiores e inferiores que drenam o meio do rosto humano e das órbitas oculares são 100 por cento sem válvulas (contêm zero válvulas venosas unidirecionais), bactérias de um furúnculo ou espinha espremida dentro do "Triângulo de Perigo da Face" (dos cantos da boca até a ponte do nariz), uma infecção do seio esfenoidal ou etmoidal não tratada, uma orbital celulite ou um abscesso no dente frontal superior podem fluir para trás (retrograde) direto no crânio. Se alguém com infecção sinusal recente, fervura nasal ou celulite facial desenvolver ** forte dor de cabeça atrás dos olhos, febre alta, inchaço ou protuberância nos olhos (proptosis), incapacidade de virar o olho em direção ao ouvido (sixth cranial nerve palsy causando visão dupla), pálpebra caída (ptosis), ou inchaço ocular que salta de um olho para AMBOS os olhos dentro de 24 a 48 horas**, ligue para o seu local números de emergência (911 nos Estados Unidos e no Canadá, 112 em toda a União Europeia, 999 no Reino Unido, ou 000 na Austrália) imediatamente. Enquanto aguarda o transporte hospitalar, consulte nossos guias complementares em celulite orbital e infecções faciais do triângulo de perigo, mastoidite coalescente aguda e trombose do seio sigmóidee triagem de meningite e septicemia meningocócica.

Por que a trombose séptica do seio cavernoso é reconhecida exclusivamente à beira do leito se você sabe o que testar? Porque, diferentemente de qualquer outra estrutura do corpo humano, o seio cavernoso possui uma artéria (the internal carotid artery) e um nervo craniano (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) correndo diretamente pelo meio de sua corrente sanguínea venosa**, enquanto outros quatro nervos cranianos (CN III, NC IV, CN \(\text{V}_1\) e CN \(\text{V}_2\)) correm embutidos em sua parede lateral externa. Além disso, os seios cavernosos esquerdo e direito estão conectados através da linha média por seios venosos intercavernosos. Consequentemente, a TCS séptica produz uma assinatura clínica em duas etapas clássica e inconfundível: 1. Primeiro (Early Hours): Isolado Paralisia do olhar lateral ipsilateral (Cranial Nerve VI Palsy: incapacidade de virar o olho afetado para fora em direção à têmpora) acompanhada de dor de cabeça retro-orbital profunda e dormência na testa/córnea (CN V1). 2. Segundo (Within 24 to 48 Hours: Sinal patognomônico): Disseminação de inchaço palpebral, balonismo conjuntival (chemosis), olho esbugalhado (proptosis) e movimentos oculares congelados (ophthalmoplegia) para o OPOSTO (contralateral) olho, transformando um problema ocular unilateral em uma catástrofe bilateral.

Faça isso agora¶

1. **Realize o "Teste ocular de rastreamento horizontal do dedo" de 30 segundos (Testing Cranial Nerve VI) e "Verificação de simetria de ambos os olhos" imediatamente. ** Peça ao paciente para manter a cabeça imóvel e seguir seu dedo lentamente para a extrema esquerda e para a direita:
2. ** Bandeira Vermelha Antecipada (CN VI Abducens Palsy):** Um olho não consegue virar totalmente para fora em direção ao ouvido (abduction deficit), fazendo com que o paciente veja duas imagens lado a lado (diplopia horizontal) ao olhar para esse lado?
3. Bandeira Vermelha Avançada (CN III & IV + Bilateral Spread): A pálpebra está caída (ptose), a pupila está dilatada e lenta, o olho está congelado na posição intermediária (oftalmoplegia externa completa) ou inchaço/vermelhidão começou a aparecer no segundo olho (oposto)?
4. Chamar 911 / 112 / 999 imediatamente se qualquer fervura facial, sinusite ou vermelhidão nas pálpebras for acompanhada por QUALQUER Seio Cavernoso ou Bandeira Vermelha Orbital:
5. Visão dupla (diplopia), movimentos oculares dolorosos ou restritos ou pálpebra caída.
6. Proptose (globo ocular saliente) ou quemose (inchaço translúcido e gelatinoso da conjuntiva branca que se projeta sobre a pálpebra inferior).
7. Perda de visão, visão turva ou perda da saturação da cor vermelha (afferent pupillary defect).
8. ** Dormência, formigamento ou queimação na testa, pálpebra superior, nariz ou bochecha superior ** (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Cefaléia retro-orbital ou frontal intensa, rigidez de nuca, fotofobia, confusão, letargia ou febre alta em forma de "cerca de estacas" (39.5°C+ / 103°F+) com calafrios (rigors).
10. ** NUNCA esprema, estale, lance ou manipule uma espinha, furúnculo (fervura) ou pêlos nasais encravados dentro do "Triângulo de Perigo do Rosto". ** O Triângulo de Perigo vai da ** ponte do nariz (glabella) até os cantos esquerdo e direito do lábio superior (oral commissures)**, incluindo o vestíbulo nasal (dentro das narinas) e o filtro. Espremer uma fervura de Staphylococcus aureus infectada nesta zona força mecanicamente as bactérias e os microtrombos infectados para trás através das veias angulares e oftálmicas sem válvulas, direto para o seio cavernoso.
11. Se houver fervura ou infecção no vestíbulo nasal com crosta (nasal furunculosis) está presente dentro do Triângulo de Perigo sem sintomas neurológicos: aplique uma compressa limpa, quente e úmida suavemente para 15 minutes 3 to 4 times daily sem pressionar ou apertar, lave as mãos com sabão e consulte um médico imediatamente para mupirocina intranasal tópica (2%) pomada e antibióticos antiestafilocócicos orais (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Mantenha estritamente o paciente indo para o Departamento de Emergência do hospital NPO (nada por via oral: zero comida, zero água). Pacientes com trombose séptica do seio cavernoso resultante de sinusite esfenoidal/etmoidal aguda, abscesso dentário ou abscesso subperiosteal orbital frequentemente requerem esfenoidotomia endoscópica emergente/drenagem cirúrgica etmoidectomia sob anestesia geral poucas horas após a chegada.
13. Eleve a cabeceira da cama ou maca para 30 to 45 degrees durante o transporte para reduzir a congestão venosa intracraniana e intra-orbital, mantendo o pescoço em uma posição neutra e não dobrada para que o fluxo venoso jugular interno seja desobstruído.

Árvore de decisão: triagem facial de infecções do Triângulo de Perigo, sinusite e inchaço ocular¶

flowchart TD
    Trigger["Paciente com espinha ou furúnculo na face média/nasal ('triângulo de perigo'), sinusite etmoidal/esfenoidal aguda, celulite palpebral ou infecção dentária superior"] --> NeuroCheck{"Etapa 1: Tela para seio cavernoso e bandeiras vermelhas orbitais: movimento ocular restrito/doloroso (especialmente olhar para fora CN VI), visão dupla, olho saliente (proptose), dormência na testa/bochecha (CN V1/V2), dor de cabeça retro-orbital intensa, febre alta ou inchaço em AMBOS os olhos?"}

    NeuroCheck -->|"SIM para QUALQUER sinal de alerta (especialmente sinais oculares bilaterais ou paralisia do nervo craniano)"| CSTCode["SUSPEITA DE TROMBOSE SÉPTICA DO SEIO CAVERNOSO (OU SÍNDROME DO APEX ORBITAL): Ligue para 911/112/999 imediatamente -> Mantenha a cabeça elevada 30-45 graus -> NPO estrito para cirurgia"]

    NeuroCheck -->|"SEM paralisia de nervo craniano ou propagação bilateral, mas um olho tem pálpebras vermelhas e inchadas"| CheckOrbital{"Etapa 2: Diferenciar celulite pós-septal (orbital) versus celulite pré-septal (periorbital): há dor ao mover o olho, proptose, quemose ou diminuição da visão?"}

    CheckOrbital -->|"SIM: Dor com movimento ocular, proptose ou alteração da visão"| OrbitalCell["CELULITE PÓS-SEPTAL (ORBITAL) (precursor imediato da trombose do seio cavernoso): vá imediatamente ao pronto-socorro do hospital para antibióticos intravenosos e tomografia computadorizada de órbita / seio com contraste"]

    CheckOrbital -->|"NÃO: apenas vermelhidão superficial das pálpebras; Movimento ocular total indolor, visão normal, sem febre/dor de cabeça"| PreSeptal["Celulite pré-septal (periorbital) ou furúnculo facial localizado: procure atendimento médico no mesmo dia para antibióticos orais/IV; NUNCA aperte a fervura; Verifique novamente os movimentos oculares a cada 4 horas"]

    CSTCode --> HospitalCST["Pacote neurovascular e otorrinolaringológico hospitalar imediato: 1. Hemoculturas + Vancomicina IV de dose meníngea STAT + Ceftriaxona / Cefepima IV + Metronidazol IV, 2. Ressonância magnética cerebral com contraste aprimorado com venografia por RM (MRV) + TC com contraste de fatia fina de órbitas / seios da face, 3. Heparina não fracionada IV / anticoagulação de HBPM (uma vez hemorragia Excluído), 4. Drenagem endoscópica emergente de seio esfenoidal/etmoidal ou abscesso"]

Parte 1: Anatomia do “Triângulo de Perigo” e a Arquitetura Interna do Seio Cavernoso¶

A compreensão de dois projetos anatômicos, (1) a estrada venosa sem válvula do nariz à base do crânio e (2) o mapa transversal dos nervos cranianos dentro do seio cavernoso, explica cada sintoma que um paciente desenvolve.

1. As três vias de entrada venosa no seio cavernoso¶

Por que o seio cavernoso é o cruzamento venoso central da parte superior da face, olhos, ouvidos e cérebro? 1. Via anterior (do "triângulo de perigo da face" e cavidade ocular): - Desenhe um triângulo a partir dos ** cantos da boca (labial commissures)** até a ponte do nariz (nasion/glabella). - O sangue venoso do lábio superior, filtro, ponta nasal e vestíbulo nasal drena para a veia facial -> veia angular (no canto interno do olho), que se anastomosa diretamente com a veia oftálmica superior (SOV) e veia oftálmica inferior (IOV). - Como essas veias têm válvulas zero, a tromboflebite séptica se propaga diretamente para trás, através da fissura orbital superior, até a frente do seio cavernoso. 2. Via Medial (Dos Seios Esfenoidal e Etmoidal: A Causa Moderna nº 1): - Na era moderna dos antibióticos, sinusite esfenoidal aguda e sinusite etmoidal posterior são responsáveis por over 50 to 60 percentde todos os casos de trombose séptica do seio cavernoso. - Os seios cavernosos esquerdo e direito ficam colados diretamente contra as paredes ósseas laterais finas como papel do seio esfenoidal (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). A infecção atravessa diretamente o osso fino ou através de minúsculas veias diplóicas e emissárias sem válvulas. 3. Vias inferiores e posteriores (dos dentes superiores e do osso mastóide): - Abscessos dentários da mandíbula superior (maxillary molars/incisors) viajam para cima através do plexo venoso pterigóideo através do forame oval/lácero até a parte inferior do seio cavernoso, enquanto infecções de ouvido/mastóide (apicite petrosa/síndrome de Gradenigo) viajam para frente ao longo dos seios petrosos superiores e inferiores.

2. Anatomia Transversal do Seio Cavernoso: Porquê Cranial Nerve VI Falha primeiro¶

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       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
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                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
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Observe atentamente o diagrama anatômico acima: - Protegido dentro da parede lateral externa fibrosa (de cima para baixo) ficam quatro nervos: 1. Nervo Craniano III (Oculomotor Nerve): Levanta a pálpebra superior (levator palpebrae), contrai a pupila (parasympathetic fibers) e move o olho para cima, para baixo e para dentro. 2. Nervo Craniano IV (Trochlear Nerve): Move o olho para baixo e para dentro (superior oblique muscle). 3. Nervo Craniano \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Proporciona sensação à córnea, pálpebra superior, testa e ponte do nariz. 4. Nervo Craniano \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Proporciona sensação na pálpebra inferior, bochecha, lateral do nariz e lábio/dentes superiores. - Flutuando desprotegido bem no meio da câmara de sangue venoso (diretamente ao lado da artéria carótida interna e seu plexo nervoso simpático) fica Nervo Craniano VI (Abducens Nerve), que controla o músculo reto lateral (o músculo que vira o globo ocular para fora, em direção à orelha). - Consequência Clínica: Quando o pus e os coágulos sanguíneos sépticos entram pela primeira vez no seio cavernoso, Nervo Craniano VI (Abducens) é banhado diretamente no trombo infectado primeiro, produzindo uma paralisia isolada do reto lateral (inability to turn the eye outward) horas antes que o coágulo se expanda o suficiente para comprimir CN III, IV, \(\text{V}_1\) e \(\text{V}_2\) na parede externa (o que subsequentemente causa olho completamente congelado [total ophthalmoplegia], tampa caída [ptosis], pupila dilatada [mydriasis] do NC III parassimpático ou pupila contraída [miosis] se o sistema simpático carotídeo for atingido primeiro e dormência na testa/bochecha).

3. Por que a infecção atinge o olho oposto em 24 a 48 horas (The Intercavernous Bridge)¶

Na celulite orbital simples (uma infecção confinada dentro de uma órbita ocular), os sintomas permanecem estritamente em um olho (unilateral) porque as duas órbitas oculares ósseas são separadas pela cavidade nasal etmoidal. - Em contraste, os seios cavernosos esquerdo e direito são unidos diretamente através do pedúnculo hipofisário, como os degraus de uma escada, pelos seios intercavernosos (circulares) anteriores e posteriores. - Dentro de 24 a 48 horas após a coagulação de um seio cavernoso, o trombo séptico se propaga diretamente através da ponte intercavernosa para o oposto (contralateral) seio cavernoso, fazendo com que o outro olho do paciente desenvolva repentinamente edema periorbital, quemose, proptose e paralisia de nervos cranianos III/IV/VI. A progressão sequencial de proptose unilateral para bilateral e oftalmoplegia em um paciente febril é patognomônica de trombose séptica do seio cavernoso até prova em contrário.

Parte 2: Diferenciando Trombose do Seio Cavernoso de Celulite Orbital, Celulite Pré-Septal e Fístula Carótido-Cavernosa¶

Use esta tabela de comparação clínica para distinguir a TSC séptica de seus três imitadores mais próximos:

Parte 3: Os micróbios causadores e por que pode ocorrer acidente vascular cerebral na artéria carótida interna¶

1. Quais bactérias causam trombose séptica do seio cavernoso?¶

Como a TSC séptica surge da pele do vestíbulo nasal/lábio superior (Danger Triangle), o tratamento empírico dos seios paranasais, ou dentes, deve ter como alvo imediato quatro grupos de patógenos: - Staphylococcus aureus (60% to 70% de todos os casos: #1 Patógeno Geral): Responsável por quase 100% de casos decorrentes de furúnculos nasais, espinhas faciais espremidas e trauma de pele, e uma grande parcela de casos de sinusite esfenoidal/etmoidal aguda. Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade e associado aos cuidados de saúde (MRSA)* é cada vez mais comum, tornando a Vancomicina intravenosa empírica (ou Linezolida/Daptomicina) obrigatória a partir do Minuto 1. - Streptococcus Espécies (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes e grupo Streptococcus anginosus/milleri): Comum em casos sinusogênicos e otogênicos. - ** Anaeróbios estritos orais e sinusais (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus):** Comum quando a infecção se origina de um abscesso odontogênico (dental), sinusite esfenoidal crônica ou tromboflebite tipo Lemierre. - Fungos angioinvasivos em pacientes diabéticos/imunocomprometidos (Mucor/Rhizopus [Mucormycosis] e Aspergillus fumigatus): - BANDEIRA VERMELHA CLÍNICA CRÍTICA: Em qualquer paciente com diabetes mellitus mal controlado (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), neutropenia, leucemia, transplante de órgão sólido, corticosteróides em altas doses ou terapia com deferoxamina que apresenta sinusite, escara necrótica preta nas conchas nasais ou palato duro e trombose do seio cavernoso, suspeita Mucormicose rino-orbital-cerebral (ROCM), que requer anfotericina B lipossomal intravenosa imediata (5 to 10 mg/kg/day) e desbridamento cirúrgico emergente.

2. A complicação da artéria carótida interna (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Lembre-se de que a artéria carótida interna (ICA), a principal artéria que fornece sangue aos dois terços anteriores do cérebro, passa diretamente pelo meio do seio cavernoso banhado em pus e coágulo. - Invasão bacteriana e inflamação intensa da parede arterial carotídea (infectious arteritis) pode desencadear vasospasmo, estreitamento da carótida (stenosis), oclusão séptica da carótida ou um aneurisma micótico da carótida cavernosa, causando acidente vascular cerebral isquêmico hemisférico agudo (paralisia súbita de braço/perna contralateral e afasia) em até 10 to 15 percent de pacientes. - Além disso, necrose da glândula pituitária vizinha (sella turcica)** pode precipitar insuficiência adrenal secundária aguda com risco de vida (pituitary apoplexy / hypocortisolism), causando hipotensão refratária que só responde à hidrocortisona intravenosa em dose de estresse (100 mg IV STAT).

Parte 4: Padrão Ouro de Diagnóstico Hospitalar (MRI/MRV + Contrast CT) e Tratamento Definitivo¶

Quando um paciente chega ao Serviço de Urgência com suspeita de trombose séptica do seio cavernoso, a sobrevivência sem cegueira permanente ou acidente vascular cerebral depende da execução de quatro intervenções hospitalares em paralelo na primeira hora:

1. Antibióticos intravenosos de amplo espectro com dose meníngea imediata (dentro < 60 Minutes)¶

Depois de colher dois conjuntos de hemoculturas aeróbias e anaeróbicas (que são positivas em 70% dos casos de TSC séptica aguda), os médicos administram imediatamente antibióticos intravenosos penetrantes no sistema nervoso central (dose meníngea): - Componente 1 (cobertura anti-MRSA/antiestafilocócica): Vancomicina intravenosa (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, com um 25-30 mg/kg dose de carga visando o vale 15-20 mcg/mL) OU Linezolida intravenosa (600 mg IV every 12 hours) (que atinge concentrações superiores no LCR e no tecido cerebral se a vancomicina for contraindicada). (Se as culturas confirmarem posteriormente S. aureus sensível à meticilina [MSSA], estreita a alta dose IV Nafcilina ou Oxacilina 2 g IV every 4 hours). - Componente 2 (cefalosporina de terceira ou quarta geração para pneumococos e gram-negativos): Ceftriaxona intravenosa (2 grams IV every 12 hours: dose dupla meníngea completa) OU Cefepima intravenosa (2 grams IV every 8 hours) (se houver suspeita de Pseudomonas ou exposição a cuidados de saúde). - Componente 3 (penetração anaeróbica cerebral/sinusal): Metronidazol intravenoso (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Alternativamente, Meropenem intravenoso 2 grams IV every 8 hours + A vancomicina cobre todas as três classes bacterianas em um regime de dois medicamentos). - Duração da terapia intravenosa: Mínimo de 3 a 4 semanas de antibióticos intravenosos (estendido para 6 a 8 semanas se acompanhado de osteomielite do osso frontal/esfenoide ou abscesso intracraniano cerebral/epidural).

2. Neuroimagem de alta resolução (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

As tomografias computadorizadas de crânio simples sem contraste falham em até 30% to 50% de tromboses precoces do seio cavernoso. - Ressonância magnética cerebral com contraste aprimorado com venografia por RM (MRV) é o padrão ouro diagnóstico mais sensível: ele visualiza a expansão direta e abaulamento lateral convexo das paredes do seio cavernoso, sinal de fluxo venoso ausente/defeitos de enchimento dentro do seio cavernoso, dilatação e trombose da veia oftálmica superior (SOV), realce dural e estreitamento da artéria carótida interna intracavernosa. - ** Fatia fina de alta resolução (1 mm) TC Contraste das Órbitas e Seios Paranasais (CT Venography / CTV):** Realizado imediatamente junto com a ressonância magnética para mapear a erosão óssea dos seios esfenoidal e etmoidal e orientar a drenagem cirúrgica endoscópica.

3. Anticoagulação (Intravenous Unfractionated Heparin ou LMWH)¶

Você deve dar anticoagulantes (anticoagulation) para um paciente com um coágulo infectado no seio cavernoso? - Consenso Clínico Atual (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane Reviews): Uma vez neuroimagem (CT/MRI) exclui hemorragia intracraniana significativa ou ruptura de aneurisma micótico da carótida, anticoagulação adjuvante precoce com heparina não fracionada intravenosa (UFH: preferido inicialmente porque pode ser desligado e revertido com protamina minutos antes da cirurgia sinusal) ou heparina de baixo peso molecular (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) interrompe a propagação do coágulo através do seio intercavernoso para o olho oposto e melhora a penetração do antibiótico no trombo, reduzindo significativamente a mortalidade (from -30% down to < 10-15%) e cegueira permanente dos nervos cranianos. A anticoagulação normalmente é continuada por 6 semanas a 3 meses até a recanalização venosa.

4. Controle de Fonte Cirúrgica Urgente (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy ou drenagem de abscesso)¶

Antibióticos e heparina não podem esterilizar um seio esfenoidal ósseo fechado repleto de pus pressurizado. Se a tomografia computadorizada identificar sinusite esfenoidal/etmoidal aguda, um abscesso subperiosteal orbital ou um abscesso dentário/facial, um Otorrinolaringologista (cirurgião otorrinolaringologista) ou Cirurgião Oral e Maxilofacial leva o paciente urgentemente à sala de cirurgia para Cirurgia Endoscópica Funcional do Seio (FESS: esfenoidotomia endoscópica ampla e etmoidectomia) ou drenagem de abscesso. (Observação: os cirurgiões drenam o seio primário ou a fonte facial; eles NÃO cortam diretamente na própria câmara do seio cavernoso).

Números de emergência regionais e triagem neurovascular¶

A suspeita de trombose séptica do seio cavernoso requer transporte imediato de ambulância para um Departamento de Emergência de Hospital Terciário / AVC Abrangente equipado com ressonância magnética/RMV 24 horas, neurocirurgia, neurologia, oftalmologia e cirurgia otorrinolaringológica (ENT):

• Estados Unidos e Canadá: Disque 911 imediatamente. Gerenciado pela American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) Declaração Científica sobre Diagnóstico e Tratamento da Trombose Venosa Cerebral (CVT), Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) e diretrizes AAO-HNS.
• Reino Unido: Disque 999 ou dirija-se imediatamente a um grande hospital de urgência Departamento de Emergência (A&E) com plantão Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Neurologia/Neurocirurgia. Gerenciado pela Organização Europeia de AVC (ESO) / Diretrizes para Trombose do Seio Venoso Cerebral da NICE e protocolos ENT UK.
• União Europeia: Disque 112. Gerenciado pela Organização Europeia de AVC (ESO) Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da Trombose Venosa Cerebral.
• Austrália e Nova Zelândia: Disque 000 na Austrália ou 111 na Nova Zelândia. Gerenciado sob Stroke Foundation / ANZAN e Diretrizes Terapêuticas: Antibiótico (Trombose do Seio Venoso Séptico).
• Ásia-Pacífico: Disque 119 (Japão, Coreia do Sul), 995 (Singapura) ou 112/108 (Índia). Solicite transferência imediata para um centro neurocirúrgico e otorrinolaringológico terciário.

Perguntas frequentes¶

O que é o “Triângulo de Perigo do Rosto” e por que espremer uma espinha ali pode causar um coágulo sanguíneo no cérebro?¶

O "Triângulo de Perigo do Rosto" é a zona triangular que vai da ponte do nariz até os cantos esquerdo e direito da boca, incluindo nariz, narinas e lábio superior. Ao contrário das veias do resto do corpo, que possuem válvulas unidirecionais para manter o sangue fluindo apenas em direção ao coração, a veia facial (veia angular) e as veias oftálmicas superior e inferior ao redor dos olhos não possuem válvulas. Quando você espreme ou estoura uma fervura ou espinha profunda (normalmente infectada com Staphylococcus aureus) dentro das narinas ou do lábio superior, o inchaço circundante bloqueia a drenagem descendente normal, e a pressão de compressão empurra o sangue infectado e as bactérias para trás através das veias oculares diretamente para o seio cavernoso na base do cérebro.

Por que a incapacidade de virar um olho para fora ("paralisia do sexto nervo") é o primeiro sinal de alerta de trombose do seio cavernoso?¶

Cinco nervos cranianos passam pelo seio cavernoso a caminho do olho e do rosto: os nervos cranianos III, IV, V1 e V2 estão inseridos com segurança dentro da resistente parede fibrosa externa do seio, enquanto o nervo craniano VI (o nervo abducente, que controla o músculo que gira o globo ocular para fora em direção ao ouvido) flutua completamente desprotegido bem no meio da poça de sangue próximo à artéria carótida interna. Quando bactérias e coágulos sanguíneos entram pela primeira vez no seio cavernoso, o Nervo Craniano VI é o primeiro nervo banhado em pus e pressão. Um paciente que tem uma infecção sinusal ou furúnculo facial e de repente desenvolve visão dupla horizontal porque um olho não consegue virar para fora precisa de uma ressonância magnética/RMV de emergência e antibióticos intravenosos imediatamente.

Como os médicos sabem a diferença entre celulite orbital e trombose do seio cavernoso?¶

Embora ambas as condições possam causar olhos vermelhos, inchados e salientes (proptose), febre e movimentos oculares dolorosos ou restritos, três pistas apontam especificamente para a trombose do seio cavernoso: (1) Disseminação bilateral: como os seios cavernosos esquerdo e direito estão conectados através da linha média por veias intercavernosas, o inchaço e a paralisia ocular saltam do primeiro olho para o olho oposto dentro de 24 a 48 horas; (2) Dormência do nervo trigêmeo: beliscar ou tocar levemente a testa do paciente (NC V1) ou a parte superior da bochecha (NC V2) revela dormência ou perda do reflexo de piscar da córnea; e (3) Toxicidade neurológica grave, incluindo dor de cabeça agonizante atrás dos olhos, rigidez do pescoço, pupila dilatada/lenta e movimento ocular congelado completo desproporcional ao inchaço das pálpebras.

Qual é realmente a causa número 1 da trombose séptica do seio cavernoso hoje, se não for espremer espinhas?¶

Antes da descoberta dos antibióticos, a compressão de furúnculos faciais e nasais ("furúnculos") dentro do Triângulo de Perigo era a principal causa de trombose do seio cavernoso. Hoje, embora furúnculos nasais ainda causem 15 a 25 por cento dos casos, a causa moderna número 1 (responsável por mais de 50 a 60 por cento dos casos) é a sinusite esfenoidal bacteriana aguda e a sinusite etmoidal. Como o seio esfenoidal fica bem atrás do nariz, separado do seio cavernoso por uma parede óssea com menos de 0,5 milímetros de espessura (que geralmente apresenta lacunas microscópicas naturais), uma infecção sinusal profunda não tratada pode erodir diretamente para o seio cavernoso.

Por que os médicos administram anticoagulantes (heparina) para um coágulo infectado dentro do seio cavernoso?¶

À primeira vista, administrar um anticoagulante durante uma infecção parece arriscado, e é por isso que os médicos realizam primeiro uma tomografia computadorizada e uma ressonância magnética para garantir que não haja sangramento cerebral ativo. Uma vez descartado o sangramento, a heparina não fracionada intravenosa (ou heparina de baixo peso molecular) junto com antibióticos intravenosos em altas doses desempenha um papel crítico para salvar vidas: impede que o coágulo sanguíneo séptico se espalhe pelas veias intercavernosas para o outro olho do paciente ou para trás no resto dos seios venosos do cérebro, evita que a artéria carótida interna coagule e cause um acidente vascular cerebral maciço e mantém os canais venosos abertos para que os antibióticos intravenosos possam penetrar na infecção.

O que devo fazer se tiver um furúnculo doloroso dentro da narina ou no lábio superior neste momento?¶

Primeiro, mantenha as mãos longe dele: nunca aperte, belisque, pegue ou estoure com uma agulha. Aplique uma toalha limpa, quente e úmida suavemente sobre a área por 15 minutos, três a quatro vezes ao dia, para estimular a drenagem externa natural sem pressão. Consulte um médico no mesmo dia para prescrever mupirocina tópica (2%), pomada nasal e antibióticos orais que cobrem Staphylococcus aureus (e MRSA, se prevalente em sua comunidade). Se você desenvolver febre, espalhar vermelhidão no canto interno dos olhos, dor de cabeça atrás dos olhos, inchaço nas pálpebras ou visão dupla, vá direto ao pronto-socorro do hospital.

Fontes e orientações oficiais¶

• American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA, Estados Unidos): Declaração Científica: Diagnóstico e Tratamento de Trombose Venosa Cerebral (TVC) e Trombose Séptica do Seio Cavernoso (AVC, contraste padrão-ouro de diagnóstico por ressonância magnética/RMV, antibióticos de amplo espectro em dose para o SNC e anticoagulação precoce com heparina não fracionada/HBPM).
• Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA, Estados Unidos): Diretrizes de Prática Clínica para Complicações Supurativas Intracranianas de Sinusite e Infecções Faciais (regimes empíricos de vancomicina intravenosa mais cefalosporina de terceira/quarta geração e metronidazol).
• Organização Europeia de AVC (ESO) e Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE, Europa/Reino Unido): Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Trombose Venosa Cerebral (segurança da anticoagulação e controle da fonte cirúrgica).
• Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS, Estados Unidos) e ENT Reino Unido: Complicações de Rinossinusite Aguda (Sinusite Esfenoidal/Etmoidal, Classificação de Chandler de Complicações Orbitais Trombose do Seio Cavernoso Estágio V e Esfenoidotomia Endoscópica Urgente).
• Academia Americana de Oftalmologia (AAO): Triagem Neuro-Oftálmica da Síndrome do Seio Cavernoso (Paralisia Isolada do Abducente do VI Nervo Craniano Precoce, Hipoestesia Trigeminal V1/V2 e Disseminação Intercavernosa Contralateral).

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