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Triagem de pancreatite aguda, ruptura da vesícula biliar e colangite ascendente

Os números de emergência variam de acordo com o país. Esta página usa 911, o número dos Estados Unidos e Canadá. Muitos outros países usam 112, 999 ou outro número. Encontre o número do seu país.

A dor abdominal superior que se irradia para as costas ou para a omoplata direita abrange um espectro de vida ou morte de emergências hepatobiliares e pancreáticas. O que começa como um "ataque de vesícula biliar" aparentemente rotineiro (cólica biliar) após uma refeição gordurosa pode rapidamente evoluir para colecistite aguda (uma vesícula biliar obstruída e infectada com risco de ruptura gangrenosa), colangite ascendente (um cálculo biliar obstruindo o principal ducto biliar comum com tanta força que o pus sob pressão retorna para a corrente sanguínea do fígado, causando choque séptico fatal em poucas horas) ou pancreatite necrosante aguda (onde um cálculo biliar ou ingestão excessiva de álcool faz com que o pâncreas libere enzimas digestivas que literalmente autodigerem o pâncreas e os órgãos retroperitoneais circundantes).

Suas responsabilidades imediatas quando há suspeita de uma emergência aguda na vesícula biliar, no ducto biliar ou no pâncreas são verificar os sinais de alerta letais da Tríade de Charcot (febre alta com calafrios, icterícia amarela nos olhos/pele e dor abdominal superior direita) e Pêntada de Reynolds (Tríade de Charcot mais pressão arterial baixa/choque e nova confusão), reconhecer a clássica dor epigástrica que atinge o meio das costas e melhora ligeiramente ao inclinar-se para a frente na pancreatite aguda, ligue imediatamente para os serviços médicos de emergência se houver febre, icterícia, vômito persistente ou tontura, não dê estritamente nada por via oral (sem comida, água ou antiácidos) e posicione o paciente confortavelmente inclinado ligeiramente para a frente ou de lado durante o transporte para o pronto-socorro do hospital.

Faça isso agora

  1. Ligue imediatamente para os serviços médicos de emergência se houver sinais de sepse biliar ou pancreatite grave: Ligue para o número de emergência local (911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido, 000 na Austrália) ou verifique nosso diretório de números de emergência se alguém com dor abdominal na parte superior ou no lado direito desenvolver febre ou calafrios (rigores), amarelecimento da parte branca dos olhos ou da pele (icterícia) ou urina marrom escura cor de chá, dor intensa irradiando direto do centro do estômago para as costas, vômitos implacáveis, falta de ar ou tonturas, confusão e pele pálida e pegajosa.
  2. ** Vá a um pronto-socorro se um "ataque de vesícula biliar" durar mais de 4 a 6 horas: ** A cólica biliar simples (um cálculo biliar comprimindo temporariamente o colo da vesícula biliar) quase sempre diminui dentro de 1 a 4 horas, à medida que o cálculo volta. Se a dor abdominal superior direita continuar após 4 a 6 horas ou causar uma respiração aguda ao pressionar abaixo das costelas direitas (sinal de Murphy positivo), a vesícula biliar está ativamente inflamada (colecistite aguda) e requer cuidados hospitalares urgentes.
  3. ** Não dê estritamente nada por via oral (NPO: zero comida, zero água, zero líquidos orais): ** Comer ou beber mesmo alguns goles de água estimula o duodeno a liberar o hormônio colecistocinina (CCK) e secretina, que força a vesícula biliar inflamada a se contrair violentamente contra a pedra presa e faz com que o pâncreas bombeie novas enzimas digestivas que pioram a autodigestão pancreática.
  4. Ajude o paciente a sentar-se ereto e inclinar-se para a frente (ou curvar-se de lado com os joelhos dobrados): Na pancreatite aguda, deitar de costas pressiona os órgãos abdominais pesados ​​diretamente para baixo sobre o pâncreas retroperitoneal inchado, causando uma dor agonizante. Permita que o paciente se sente e se incline para a frente sobre um travesseiro no colo ou deite-se enrolado de lado na posição fetal com os joelhos puxados em direção ao peito.
  5. Inspecione a parte branca dos olhos sob luz branca brilhante e verifique a cor da urina: Puxe suavemente a pálpebra inferior para baixo sob a luz natural ou uma lanterna de telefone branca para procurar uma coloração amarela precoce da esclera (** icterícia escleral **) e pergunte se a urina ficou marrom-âmbar escuro (como cola ou chá forte) ou se as fezes ficaram com uma cor de argila clara, o que prova que uma pedra está bloqueando o ducto biliar comum.
  6. Nunca dê aspirina, ibuprofeno (AINEs) ou analgésicos narcóticos em casa antes da triagem hospitalar: Os AINEs danificam os rins que já estão carentes de líquidos na pancreatite aguda (onde até 4 a 6 litros de plasma vazam para o retroperitônio), e tomar sobras de opioides em casa pode causar espasmos no Esfíncter de Oddi na parte inferior do ducto biliar enquanto mascara a perfuração peritoneal.
flowchart TD
    Start["Dor intensa no quadrante superior direito (QSD) ou abdominal superior central (epigástrica)"] --> CheckCholangitis{"1. Verifique a Tríade de Charcot/Pêntade de Reynolds: Há Febre/Rigores OU Olhos Amarelos/Urina Escura OU Confusão/Choque Presentes?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["Ligue para os serviços de emergência (911/112/999) imediatamente: suspeita de colangite ascendente ou pancreatite necrosante"]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. A dor atinge o meio das costas, pior ainda, com vômitos implacáveis?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. A dor abdominal superior direita dura > 4 a 6 horas OU o paciente recupera o fôlego ao pressionar as costelas direitas (sinal de Murphy)?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["Transporte imediatamente para o pronto-socorro do hospital para ultrassom, painel de lipase sanguínea/fígado e antibióticos intravenosos"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["Mantenha estritamente NPO (nada por via oral) e organize avaliação médica imediata e ultrassom biliar"]
    CallEMS --> Position["4. Posicione-se sentado, inclinado para a frente sobre um travesseiro (ou enrolado de lado se estiver vomitando); Estritamente zero comida ou água"]
    UrgentED --> Position

O espectro hepatobiliar e pancreático de 4 estágios: como um cálculo biliar causa quatro emergências diferentes

Para entender por que a doença do cálculo biliar varia de uma dor de 2 horas após o jantar a uma luta pela vida na terapia intensiva de 24 horas, é útil traçar o encanamento exato da árvore biliar:

A bile é produzida continuamente pelo fígado, drena através dos dutos hepáticos e é armazenada dentro da vesícula biliar em forma de pêra por meio de um ramo lateral estreito chamado ducto cístico. Quando você ingere gordura ou proteína, a vesícula biliar espreme a bile através do ducto cístico para a rodovia principal, o ducto biliar comum (CBD), que se junta ao ducto pancreático principal bem na válvula muscular (ampola de Vater / Esfíncter de Oddi) entrando na primeira parte do intestino delgado (duodeno). Dependendo do milímetro exato onde um cálculo biliar fica preso, ocorrem quatro síndromes completamente diferentes:

Condição Clínica Localização exata do bloqueio de pedra Padrão e duração da dor Febre, icterícia e principais descobertas laboratoriais
1. Cólica Biliar Não Complicada ("Ataque de Vesícula Biliar") O cálculo obstrui temporariamente o colo da vesícula biliar ou ducto cístico e depois cai de volta para dentro da vesícula biliar quando ela relaxa. Quadrante superior direito (QSD) ou dor epigástrica constante e lancinante frequentemente irradiando para a omoplata direita (escápula) após uma refeição gordurosa; sobe para um platô e se resolve completamente dentro de 1 a 4 horas. Sem febre, sem icterícia (o ducto biliar comum está bem aberto), contagem normal de glóbulos brancos e exames de sangue de fígado/pâncreas normais.
2. Colecistite Calculosa Aguda (Vesícula Biliar Obstruída e Inflamada) O cálculo fica permanentemente preso dentro do ducto cístico, prendendo a bile concentrada dentro da vesícula biliar, de modo que a parede da vesícula biliar incha, infecciona e corre o risco de ruptura gangrenosa da vesícula biliar. Dor persistente no quadrante superior direito e na omoplata direita com duração mais de 4 a 6 horas (geralmente dias); Sinal de Murphy positivo (parada inspiratória acentuada ao pressionar sob as costelas direitas). Febre baixa a moderada (38,0 a 38,8 C / 100,4 a 101,8 F) e glóbulos brancos elevados, mas geralmente sem icterícia (a menos que uma vesícula biliar muito inchada pressione externamente o ducto hepático comum adjacente, conhecido como síndrome de Mirizzi).
3. Colangite ascendente aguda (pus do ducto biliar comum infectado sob pressão) O cálculo escapa da vesícula biliar e bloqueia o principal Duto Biliar Comum (coledocolitíase); bactérias intestinais (E. coli, Klebsiella, Enterococcus) sobem para a bile estagnada acima da pedra e se multiplicam sob alta pressão, forçando as bactérias diretamente para as veias hepáticas (septicemia biliar). Dor persistente no quadrante superior direito ou epigástrica acompanhada por Tríade de Charcot (febre/rigores + icterícia + dor no quadrante superior direito) e progredindo rapidamente para Pentade de Reynolds (+ Choque Séptico + Confusão). Febre alta (>39,0 C / 102,2 F) com calafrios violentos, icterícia amarela visível e urina marrom escura, bilirrubina, fosfatase alcalina, GGT e transaminases marcadamente elevadas e hemoculturas positivas. Letal sem drenagem biliar urgente (CPRE).
4. Pancreatite aguda por cálculos biliares (ou álcool) Pequenos cálculos biliares (ou lama biliar/microlitíase) impactam ou passam através da Ampola de Vater na parte inferior do canal comum (ou álcool pesado/hipertrigliceridemia fere diretamente as células acinares pancreáticas), ativando o tripsinogênio em tripsina dentro do próprio pâncreas. dor epigástrica e abdominal superior esquerda/direita súbita, semelhante a uma faca, que atinge diretamente a coluna torácica média (50% a 90%), pior quando deitado de costas, aliviada ligeiramente ao sentar-se e inclinar-se para a frente, com ânsia de vômito e vômitos ininterruptos. Lipase sérica elevada > 3 vezes o limite superior do normal; pode ter icterícia leve transitória se um cálculo biliar ainda estiver impactado na ampola; rápida perda de líquido no terceiro espaço, causando taquicardia, hemoconcentração e choque.

Por que 'cólica biliar' é um nome impróprio: a dor na vesícula biliar é constante, não indo e vindo em ondas de 2 minutos

Apesar do nome médico cólica biliar, a dor do cálculo biliar não oscila a cada poucos minutos, como cólicas intestinais. Em vez disso, quando a vesícula biliar se contrai contra uma pedra após uma refeição, a dor aumenta continuamente ao longo de 15 a 30 minutos até um ** platô grave e constante, semelhante a um vício ** no abdome superior direito ou no centro do tórax, que dura de 1 a 4 horas seguidas antes de desaparecer. Como a vesícula biliar fica logo abaixo do diafragma, até 20% dos pacientes confundem uma lesão aguda da parede inferior. ataque cardíaco (infarto do miocárdio) para um ataque de vesícula biliar ou vice-versa.

Colangite ascendente: reconhecendo a tríade de Charcot e a pentad de Reynolds antes do colapso séptico

Colangite ascendente aguda é uma das emergências de deterioração mais rápida em medicina interna e cirurgia. Normalmente, a bile flui do fígado para o intestino com uma pressão secretora baixa de 10 a 15 centímetros de água, e o Esfíncter de Oddi muscular impede que as bactérias intestinais nadem contra a corrente.

Quando um cálculo biliar (ou um tumor ou estreitamento do ducto biliar) obstrui o ducto biliar comum, a pressão intrabiliar sobe acima de 20 a 25 centímetros de água. Nesse limiar de pressão crítico, os limites microscópicos entre os canalículos biliares e os sinusóides sanguíneos do fígado (refluxo colangiovenoso) se abrem, bombeando bile purulenta e carregada de bactérias diretamente para as veias hepáticas e para o lado direito do coração.

1. Tríade de Charcot (tríade diagnóstica clássica de colangite ascendente)

Descrita pela primeira vez pelo neurologista Jean-Martin Charcot em 1877, a Tríade de Charcot tem mais de 90% de especificidade para colangite ascendente aguda (embora todos os três sinais apareçam juntos simultaneamente em apenas 50 a 70% dos pacientes, portanto, a presença de quaisquer dois requer investigação hospitalar de emergência imediata):

  1. Febre com calafrios (rigores) (presente em 90 por cento dos pacientes): Aumento repentino de temperatura para 38,5 a 40,0 graus Celsius (101,3 a 104,0 graus Fahrenheit) acompanhado por calafrios incontroláveis de bater os dentes causados por bacteremia gram-negativa que entra na corrente sanguínea.
  2. ** Sinais de icterícia / obstrução biliar (presentes em 60 a 70 por cento dos pacientes): ** Descoloração amarela da parte branca dos olhos (** icterícia escleral **, visível quando a bilirrubina no sangue excede 2,5 a 3,0 mg / dL) e pele, acompanhada por ** urina marrom-cola escura ou cor de chá ** (bilirrubina conjugada derramada na urina) e ** pálida, fezes cor de massa ou argila ** (falta de pigmento biliar chegando ao intestino).
  3. Quadrante superior direito (QSD) ou dor abdominal epigástrica (presente em 70 a 80 por cento dos pacientes): Dor profunda ou aguda abaixo da caixa torácica direita (Observação: em idosos com mais de 70 anos, a dor abdominal pode estar completamente ausente e a colangite se apresenta simplesmente como febre inexplicável, confusão e urina escura).

2. Reynolds Pentad (Colangite Supurativa Fulminante / Diretrizes de Tóquio Grau III Grave)

Quando a colangite ascendente não é tratada por algumas horas, o ducto biliar se enche de pus espesso e franco sob alta pressão (colangite supurativa aguda) e o paciente desenvolve Reynolds Pentad (que apresenta uma taxa de mortalidade superior a 50 por cento, a menos que a drenagem endoscópica ou percutânea de emergência do ducto biliar seja realizada imediatamente):

  • 1. Febre e calafrios
  • 2. Icterícia
  • **3. Dor abdominal no quadrante superior direito **
  • 4. Hipotensão e Choque Séptico: A pressão arterial sistólica cai abaixo de 90 mmHg, a frequência cardíaca dispara acima de 110 a 130 batimentos por minuto, as extremidades ficam manchadas ou úmidas e a produção de urina para.
  • 5. Estado Mental Alterado (Depressão do SNC): Nova confusão, desorientação, letargia, delírio ou coma causada por endotoxemia e hipoperfusão cerebral.

Colecistite aguda e perfuração da vesícula biliar: como verificar o sinal de Murphy e o sinal de Boas

Quando um cálculo biliar permanece preso dentro do ducto cístico por mais de 4 a 6 horas, os sais biliares presos queimam quimicamente o revestimento interno da vesícula biliar (inflamação química da lisolecitina), a vesícula biliar incha fortemente (hidropisia da vesícula biliar) e uma infecção bacteriana secundária se instala (colecistite calculosa aguda).

1. Como os médicos verificam o "Sinal de Murphy" ultrassonográfico e de cabeceira

  • Faça com que o paciente se deite de costas com os joelhos ligeiramente flexionados.
  • Coloque os dedos suavemente logo abaixo da margem costal direita (a borda inferior da caixa torácica direita) ao longo da linha médio-clavicular (direto para baixo do meio da clavícula direita), onde fica a ponta (fundo) da vesícula biliar.
  • Peça ao paciente para respirar lenta e profundamente pela boca.
  • Sinal de Murphy positivo: À medida que o diafragma empurra o fígado e a vesícula biliar inflamada para baixo durante a inspiração, a vesícula biliar sensível atinge os dedos examinadores, fazendo com que o paciente engasgue e pare abruptamente de inspirar no meio da respiração ("parada inspiratória") devido a uma pontada repentina de dor. (Se doer igualmente sem parar a respiração dos dois lados, o teste é negativo).

2. Dor referida na omoplata direita e “Sinal de Boas”

  • Por que uma vesícula biliar no abdômen faz com que sua omoplata direita (escápula) ou a ponta do ombro direito doam? A vesícula biliar e a cápsula do fígado irritam a parte inferior direita do diafragma, que é inervada pelo nervo frênico direito (raízes nervosas cervicais C3, C4 e C5). Como C3 a C5 também irrigam a pele sobre o ombro direito e a área subescapular (nervos supraclaviculares), o cérebro percebe a inflamação da vesícula biliar como uma dor profunda abaixo da omoplata direita.
  • Sinal de Boas: Aumento da sensibilidade da pele ou dor ao toque leve (hiperestesia) nas costas direitas, logo abaixo da escápula direita (dermátomos T7 a T11) é um sinal específico clássico de colecistite aguda.

3. Sinais de alerta para colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa e ruptura da vesícula biliar

Em idosos, homens com mais de 60 anos e pacientes com diabetes, o suprimento de sangue para a vesícula biliar (a artéria cística, uma única artéria final sem vasos colaterais de reserva) coagula rapidamente, levando a:

  • ** Colecistite gangrenosa e perfuração da vesícula biliar (ruptura): ** Ironicamente, quando a parede da vesícula biliar morre devido à gangrena, seus nervos dolorosos também morrem, de modo que a dor no quadrante superior direito do paciente pode ** diminuir enganosamente por algumas horas ** pouco antes da vesícula biliar morta estourar e derramar bile tóxica no abdômen (** peritonite biliar **, que acarreta uma taxa de mortalidade de 20 a 30 por cento).
  • Colecistite Enfisematosa (Emergência Diabética): Bactérias formadoras de gases (Clostridium perfringens, E. coli) invadem a parede isquêmica da vesícula biliar em pacientes diabéticos, enchendo a parede da vesícula biliar com bolhas de gás (produzindo crepitação crepitante e gangrena rápida em 24 horas).
  • Colecistite acalculosa: Necrose da vesícula biliar com risco de vida sem quaisquer cálculos biliares, ocorrendo em pacientes gravemente enfermos com trauma, queimadura ou sepse na UTI devido à isquemia da vesícula biliar e estase biliar.

Pancreatite aguda: por que a autodigestão causa choque massivo no terceiro espaçamento e insuficiência pulmonar

O pâncreas produz poderosas enzimas digestivas (tripsina, lipase, amilase, elastase e fosfolipase A2) projetadas para permanecer inativas com segurança como pró-enzimas (zimógenos) até atingirem o intestino delgado. Na pancreatite aguda (causada em 70 a 80 por cento dos casos por cálculos biliares ou uso excessivo de álcool e nos casos restantes por hipertrigliceridemia extrema acima de 1.000 mg/dL, procedimentos de CPRE, hipercalcemia, trauma abdominal como uma batida no guidão de uma bicicleta em uma criança, ou medicamentos como ácido valpróico, azatioprina, Agonistas do GLP-1 ou diuréticos tiazídicos), essas enzimas são ativadas prematuramente dentro do próprio pâncreas, digerindo o tecido pancreático e a gordura retroperitoneal (saponificação).

1. Apresentação clínica clássica da pancreatite aguda

  • Dor epigástrica repentina, semelhante a uma faca, que atinge diretamente as costas: Ao contrário da cólica biliar (que aumenta após uma refeição e desaparece em 3 horas), a dor da pancreatite atinge intensidade máxima em 10 a 30 minutos, irradia diretamente através da parte superior do abdômen até T10 a L2, no meio das costas como uma barra de ferro quente em 50 a 90 por cento dos pacientes, e dura dias sem alívio.
  • Alívio posicional (Trípode Pancreático / Postura Joelho-Peito): Deitar de costas alonga o peritônio posterior sobre o pâncreas inchado e intensifica a dor. Os pacientes instintivamente sentam-se eretos, inclinados para a frente ou curvam-se de lado com os joelhos firmemente pressionados contra o peito.
  • Vômitos implacáveis ​​e sem alívio (Íleo Gástrico e Duodenal): A inflamação diretamente atrás do estômago e do duodeno paralisa as contrações musculares, causando arfante seco contínuo e vômito bilioso que nunca alivia a dor abdominal.

2. Por que a pancreatite grave mata nas primeiras 48 horas: terceiro espaçamento retroperitoneal, SDRA e hipocalcemia

Quando enzimas pancreáticas (especialmente elastase e fosfolipase A2) e citocinas inflamatórias escapam para o retroperitônio e para a corrente sanguínea sistêmica, ocorrem três complicações sistêmicas potencialmente fatais (Classificação de Atlanta revisada: pancreatite aguda moderadamente grave a grave):

  1. Sequestro maciço de fluido retroperitoneal (choque hipovolêmico "queimadura interna"): O retroperitônio inflamado atua como uma queimadura interna maciça de terceiro grau, sugando 4 a 8 litros (1 a 2 galões) de plasma da corrente sanguínea nas primeiras 24 a 48 horas. Isso deixa o sangue do paciente espesso e concentrado (hemoconcentração com aumento do hematócrito e do nitrogênio ureico no sangue), deixando os rins famintos (lesão renal aguda) e o próprio pâncreas (transformando a pancreatite intersticial leve em pancreatite necrosante aguda).
  2. Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e derrame pleural esquerdo: A fosfolipase A2 pancreática circulante viaja pela corrente sanguínea até os pulmões e destrói o surfactante pulmonar dentro dos sacos de ar (alvéolos), enquanto o exsudato inflamatório se infiltra através do diafragma esquerdo para preencher a cavidade torácica esquerda com líquido (derrame pleural do lado esquerdo). Qualquer paciente com pancreatite que desenvolver respiração rápida (>24 respirações/min), falta de ar ou queda na saturação de oxigênio está desenvolvendo vazamento capilar pulmonar e precisa de suporte respiratório imediato na UTI.
  3. Hipocalcemia Aguda Grave ("Saponificação de Gordura"): A lipase pancreática digere a gordura retroperitoneal em ácidos graxos livres, que se ligam ao cálcio sanguíneo circulante para formar sabonetes de cálcio branco calcário (saponificação de gordura). Essa queda repentina no cálcio no sangue pode desencadear espasmos musculares, formigamento na boca e nos dedos, sinais positivos de Chvostek/Trousseau e arritmias cardíacas.
  4. Sinais cutâneos hemorrágicos retroperitoneais (sinal de Cullen, sinal de Gray Turner e sinal de Fox): Na pancreatite hemorrágica ou necrosante grave (ocorre em 1 a 3 por cento dos casos, geralmente aparecendo 24 a 72 horas após o início e associada a alta mortalidade), o líquido pancreático manchado de sangue rastreia através dos planos do tecido retroperitoneal para manchar a pele:
  5. Sinal de Cullen: Hematomas roxo-azulados ao redor do umbigo (umbigo) (rastreamento de sangue ao longo do ligamento falciforme).
  6. Sinal de Turner cinza: hematomas roxo-azulados ou acastanhados ao longo dos flancos esquerdo e direito entre as costelas inferiores e o osso do quadril.
  7. Sinal de Fox: Hematomas na parte superior externa da coxa, abaixo do ligamento inguinal.

Primeiros socorros pré-hospitalares e o que esperar no pronto-socorro

Passo a passo do atendimento pré-hospitalar enquanto aguarda o transporte

  1. Aplicar NPO estrito (Zero comida, zero água, zero líquidos orais): Mesmo que o paciente implore por água após vomitar, não o deixe beber. Use um pano úmido e frio para limpar o rosto e os lábios ou deixe-os enxaguar a boca com água e cuspir completamente.
  2. Apoie um posicionamento confortável e proteja as vias aéreas durante o vômito:
  3. Se o paciente estiver alerta e tiver dor aguda de pancreatite, deixe-o sentar-se ereto, ligeiramente inclinado para a frente, abraçando um travesseiro contra a parte superior do abdômen, ou deitar-se sobre o lado esquerdo com os joelhos dobrados.
  4. Mantenha sempre uma bacia para vômito ou um saco plástico ao seu alcance para que eles não tenham que se levantar ou se esforçar ao vomitar.
  5. Se o paciente estiver em choque séptico ou hipovolêmico (pálido, suor frio, tontura, PA sistólica abaixo de 90 mmHg ou confuso em Reynolds Pentad), deite-o de lado (posição de recuperação) em vez de sentar-se ereto para que o fluxo sanguíneo para o cérebro seja preservado enquanto protege as vias aéreas do vômito.
  6. Afrouxe as roupas justas na cintura e no peito: Desabotoe as calças, afrouxe os cintos e desenganche os sutiãs apertados que pressionam o epigástrio inchado e restringem a respiração diafragmática.
  7. Prepare um resumo médico de 30 segundos para médicos de emergência: Esteja pronto para informar a equipe de triagem:
  8. Se o paciente tem histórico de cálculos biliares conhecidos, cólica biliar anterior ou se ainda tem a vesícula biliar (nota: mesmo pessoas que tiveram a vesícula biliar removida anos atrás por meio de colecistectomia ainda podem desenvolver cálculos biliares primários ou retidos no ducto biliar comum e colangite ascendente).
  9. Ingestão exata de álcool nas últimas 72 horas, histórico de triglicerídeos elevados e lista completa de medicamentos diários.
  10. Se eles tomam anticoagulantes (anticoagulantes como apixabana, rivaroxabana, varfarina ou clopidogrel), o que os médicos devem saber antes de realizar procedimentos endoscópicos de emergência do ducto biliar (CPRE) ou drenagem percutânea da vesícula biliar.

Como os departamentos de emergência diagnosticam e tratam emergências pancreaticobiliares

  • Investigação diagnóstica rápida (os "critérios de Atlanta" para pancreatite):
  • Os médicos diagnosticam pancreatite aguda quando pelo menos 2 dos 3 Critérios de Atlanta são atendidos: (1) Dor epigástrica característica com irradiação para as costas, (2) Lipase sérica (ou amilase) elevada a pelo menos 3 vezes o limite superior do normal e/ou (3) Achados característicos de inflamação pancreática na tomografia computadorizada com contraste, ressonância magnética ou ultrassonografia.
  • Cada paciente também recebe um ultra-som do quadrante superior direito (o melhor teste inicial para detectar cálculos biliares, espessamento da parede da vesícula biliar >3 mm, líquido pericolecístico, sinal de Murphy ultrassonográfico e dilatação do ducto biliar comum >6 a 8 mm), além de hemograma completo, exame hepático (bilirrubina, AST, ALT, fosfatase alcalina), lactato sérico, nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina, cálcio, e triglicerídeos.
  • Reanimação com fluidos intravenosos direcionada por objetivo (solução de Ringer com lactato):
  • Na pancreatite aguda, a hidratação intravenosa precoce com solução de Ringer com lactato (que estudos clínicos mostram que reduz a inflamação sistêmica e a acidose hiperclorêmica melhor que a solução salina normal) restaura a microcirculação pancreática e previne a necrose pancreática. Seguindo o marco estudo WATERFALL, as diretrizes modernas usam reanimação com fluidos intravenosos moderados e direcionados a objetivos (bolus de 10 mL/kg se hipovolêmico, seguido de 1,5 mL/kg/hora titulado de perto para débito urinário >0,5 mL/kg/hora, queda de BUN e hematócrito, evitando cuidadosamente a sobrecarga de fluido pulmonar).
  • Descompressão Biliar de Emergência (CPRE) e Colecistectomia:
  • Para colangite ascendente aguda: Antibióticos intravenosos imediatos de amplo espectro (como piperacilina-tazobactam, cefepima mais metronidazol ou meropenem) dentro de 1 hora, seguidos por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica urgente (CPRE) com esfincterotomia endoscópica e colocação de stent para extrair a pedra obstrutiva do ducto biliar comum e drenar o pus pressurizado.
  • Para Colecistite Aguda: Antibióticos intravenosos e colecistectomia laparoscópica precoce (remoção cirúrgica da vesícula biliar, idealmente durante a mesma internação hospitalar dentro de 24 a 72 horas, ou drenagem percutânea por tubo de colecistostomia se o paciente estiver muito instável para anestesia geral).
  • Para pancreatite por cálculos biliares: Depois que a pancreatite por cálculos biliares leve a moderada se resolve em 48 a 72 horas, os cirurgiões realizam colecistectomia laparoscópica com a mesma admissão antes do paciente ir para casa, porque dar alta a um paciente com pancreatite por cálculos biliares sem remover a vesícula biliar acarreta um risco de 25 a 30 por cento de um segundo ataque potencialmente fatal de pancreatite ou colangite dentro de 6 semanas.

Como os hospitais classificam a urgência: Diretrizes de Tóquio (TG18) e a pontuação BISAP

Quando você chega ao pronto-socorro, os médicos usam dois sistemas de classificação clínica validados internacionalmente para decidir se você precisa de internação imediata na unidade de terapia intensiva e drenagem endoscópica/cirúrgica de emergência em poucas horas:

1. Classificação de gravidade das Diretrizes de Tóquio (TG18) para Colangite Ascendente Aguda

Grau de gravidade TG18 Critérios Clínicos e Laboratoriais Cronograma de Ação Hospitalar
Grau I (colangite aguda leve) Atende aos critérios diagnósticos para colangite (febre/inflamação + colestase/icterícia + dilatação/cálculo biliar na imagem) sem falência de órgãos ou marcadores de alto risco de Grau II. Antibióticos intravenosos imediatos e hidratação intravenosa de suporte; drenagem biliar (CPRE) realizada dentro de 24 a 48 horas se não resolver rapidamente.
Grau II (colangite aguda moderada) Quaisquer dois dos cinco sinais de alerta a seguir: (1) Contagem anormal de glóbulos brancos (>12.000 ou <4.000/mm3), (2) Febre alta 39,0 graus Celsius (102,2 graus Fahrenheit) ou superior, (3) Idade 75 anos ou mais, (4) Bilirrubina total 5,0 mg/dL ou superior, ou (5) Albumina sanguínea baixa (hipoalbuminemia). Requer Drenagem Biliar Precoce (CPRE ou drenagem biliar trans-hepática percutânea) dentro de 24 horas junto com antibióticos intravenosos de amplo espectro.
Grau III (colangite aguda grave/supurativa) Colangite acompanhada por disfunção em pelo menos um sistema orgânico importante: hipotensão cardiovascular que requer dopamina/norepinefrina, confusão/letargia neurológica (Reynolds Pentad), relação PaO2/FiO2 respiratória <300, Renal creatinine >2,0 mg/dL, INR hepático >1,5 ou contagem de plaquetas <100.000/mm3. Descompressão biliar de emergência imediata (CPRE urgente em poucas horas) após estabilização hemodinâmica e primeira dose de antibióticos intravenosos; retardar a drenagem na colangite de grau III é rapidamente fatal.

2. Índice de gravidade à beira do leito na pancreatite aguda (pontuação BISAP)

Durante as primeiras 24 horas de admissão hospitalar por pancreatite aguda, os médicos de emergência calculam a Pontuação BISAP de 5 pontos (1 ponto cada para BUN >25 mg/dL, Iestado mental/confusão prejudicado, Ssíndrome de resposta inflamatória sistêmica [SIRS], Age >60 anos e P derrame leural na radiografia de tórax ou ultrassom). Pacientes com uma pontuação BISAP de 0 a 1 têm menos de 1 por cento de risco de mortalidade, enquanto uma pontuação BISAP de 3, 4 ou 5 identifica pacientes com alto risco de falência persistente de órgãos, necrose pancreática e mortalidade superior a 15 a 20 por cento, desencadeando transferência imediata para uma unidade de terapia intensiva ou de redução monitorada.

Faça um curso certificado de primeiros socorros

Reconhecer os sinais de alerta de sepse, controlar o choque agudo e proteger as vias aéreas de um paciente com vômito são habilidades críticas de emergência. Considere inscrever-se em um curso prático de primeiros socorros e RCP através da Cruz Vermelha, da St John Ambulance ou de um fornecedor local credenciado.

Perguntas frequentes

How can I tell when a "gallbladder attack" has turned into an emergency that needs the hospital right now?

An uncomplicated gallbladder attack (biliary colic) causes steady right upper abdominal pain that eases and disappears within 1 to 4 hours. You must go to an emergency department immediately if the pain lasts longer than 4 to 6 hours, if taking a deep breath while pressing under your right ribs causes a sharp catch in your breath (Murphy sign, indicating acute cholecystitis), or if you develop a fever, shaking chills, yellowing of the eyes (jaundice), dark brown urine, or severe pain boring straight through to your mid-back with relentless vomiting.

What are Charcot Triad and Reynolds Pentad, and why are they so dangerous?

Charcot Triad is the classic warning combination of (1) high fever with chills, (2) yellow jaundice in the eyes or skin, and (3) right upper abdominal pain. It signals acute ascending cholangitis, where a gallstone has blocked the main common bile duct and trapped infected bile under high pressure, forcing bacteria directly into the liver's bloodstream. When low blood pressure (septic shock) and new confusion are added, the five signs are called Reynolds Pentad, which is rapidly fatal without emergency hospital antibiotics and endoscopic bile duct drainage (ERCP).

Why must you avoid drinking even plain water if you suspect acute pancreatitis or cholecystitis?

When water or food enters the stomach and first part of the small intestine (duodenum), intestinal cells automatically release the hormones cholecystokinin (CCK) and secretin. These hormones force the inflamed, blocked gallbladder to squeeze violently against the trapped stone and stimulate the pancreas to secrete a fresh wave of digestive enzymes, worsening both pain and pancreatic self-digestion. Hospital treatment relies on keeping the gut completely at rest while giving fluids directly into a vein.

Can you still get a blocked bile duct (cholangitis) or gallstone pancreatitis if your gallbladder was already removed years ago?

Yes. Even after surgical removal of the gallbladder (cholecystectomy), a small gallstone left behind from surgery or a new pigment stone that forms directly inside the main common bile duct (primary choledocholithiasis) can plug the lower bile duct and cause acute ascending cholangitis or gallstone pancreatitis years later.

Fontes verificadas

  • Diretrizes de Tóquio (TG18): Diretrizes de Tóquio atualizadas para o tratamento de colangite aguda e colecistite aguda (classificação de gravidade, tríade de Charcot e critérios de drenagem biliar urgente).
  • American College of Gastroenterology (ACG, Estados Unidos): Diretriz Clínica ACG: Manejo da Pancreatite Aguda (Atualização de 2024) e Diretriz ASGE sobre o Papel da Endoscopia na Coledocolitíase e Colangite.
  • Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES): Diretrizes WSES 2020 para a detecção e tratamento da colecistite calculosa aguda e Diretrizes WSES para o tratamento da pancreatite aguda grave.
  • Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE, Reino Unido): Gallstone Disease: Diagnóstico e Tratamento (CG188) e Pancreatite (NG104).
  • de-Madaria E, Buxbaum JL, et al. (WATERFALL Trial Investigators, New England Journal of Medicine, 2022): Ressuscitação fluida agressiva ou moderada na pancreatite aguda.

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