Mastoidite coalescente aguda: orelha empurrada para frente e para fora, inchaço pós-auricular e risco de abscesso cerebral¶

A mastoidite coalescente aguda é uma infecção óssea bacteriana grave e potencialmente fatal do processo mastóide (as células de ar semelhantes a um favo de mel dentro do osso temporal do crânio, diretamente atrás do ouvido externo) que se desenvolve quando uma infecção aguda do ouvido médio (otite média aguda) bloqueia a drenagem através da estreita porta da mastóide (aditus ad antrum) e acumula pus pressurizado que dissolve as finas paredes ósseas que separam as células de ar (coalescência óssea). Como o osso mastóide compartilha paredes ósseas finas como papel com a fossa craniana posterior e média do cérebro, o seio venoso sigmóide (a veia principal que drena o cérebro para a veia jugular interna), o nervo facial (nervo craniano VII) e o labirinto do ouvido interno, a mastoidite não controlada pode erodir rapidamente para fora atrás da orelha para formar um subperiosteal pós-auricular abscesso OU erosão para dentro do crânio, causando trombose séptica do seio sigmóide, abscesso epidural ou temporal/abscesso cerebral cerebelar, meningite bacteriana, paralisia facial ou síndrome de Gradenigo (paralisia ocular do sexto nervo com dor facial profunda por apicite petrosa). Se uma criança ou adulto com uma infecção de ouvido atual ou recente desenvolver vermelhidão, inchaço pantanoso ou sensibilidade óssea intensa diretamente atrás da orelha, perda da prega natural da pele atrás da orelha ou um ouvido externo (pavilhão auricular) que é visivelmente empurrado para fora, para frente e para baixo (protrusão de "orelha caída"), procure atendimento hospitalar de emergência ou ligue para o serviço local números de emergência imediatamente. Ao se preparar para o transporte hospitalar, revise as infecções relacionadas e os guias neurológicos sobre triagem de erupção cutânea de meningite e septicemia meningocócica, celulite orbitária, trombose do seio cavernoso e triângulo de perigo faciale Paralisia de Bell vs. queda facial de acidente vascular cerebral.

Como até 50 por cento das crianças que desenvolvem mastoidite coalescente aguda JÁ estão tomando antibióticos orais prescritos para uma infecção de ouvido (o que significa que a amoxicilina oral pode mascarar a febre precoce enquanto o pus continua derretendo o osso mastoide abaixo da superfície), sua verificação visual mais importante em qualquer criança com dor de ouvido ou febre é ficar diretamente atrás da criança e comparar as duas orelhas por trás: se uma orelha se projeta para o lado e para baixo como um copo e a crista óssea atrás dela está vermelha, inchada, ou sensível quando batido suavemente, os antibióticos orais falharam e a criança precisa de antibióticos intravenosos imediatos, tomografia computadorizada/ressonância magnética e drenagem cirúrgica otorrinolaringológica.

Faça isso agora¶

1. Fique diretamente atrás do paciente com boa iluminação e execute a "Verificação de vinco e alinhamento da orelha por trás". Olhar de frente geralmente esconde o inchaço inicial da mastóide. Fique bem atrás da criança ou adulto e compare as orelhas esquerda e direita lado a lado:
2. Protrusão da Aurícula (Pinna): Uma orelha externa é empurrada para fora do crânio, para frente e para baixo (especialmente em bebês e crianças menores de 2 anos, onde o pus empurra a orelha visivelmente para baixo e para fora)?
3. Obliteração do Sulco Pós-Auricular: Observe a acentuada prega natural da pele (sulco retroauricular) onde a parte posterior da orelha se junta ao crânio. Na mastoidite coalescente aguda ou no abscesso subperiosteal, o inchaço preenche e achata essa prega completamente (enquanto na simples orelha de nadador [otite externa], a prega permanece preservada ou se aprofunda).
4. Ligue para o número de emergência local imediatamente se o inchaço pós-auricular for acompanhado por qualquer sinal de alerta intracraniano ou do nervo craniano. Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido, 000 na Austrália ou verifique nossa lista de números de emergência se o paciente tiver:
5. Cefaléia intensa e constante, rigidez do pescoço, sensibilidade à luz, letargia, irritabilidade ou vômito (sinais de meningite, abscesso cerebral ou trombose do seio venoso sigmóide).
6. Visão dupla ou olho que não consegue se virar em direção à orelha do mesmo lado (paralisia do sexto nervo/síndrome de Gradenigo).
7. Fraqueza facial unilateral ou incapacidade de fechar os olhos ou sorrir uniformemente (paralisia do nervo facial [NC VII]).
8. Vertigem giratória intensa, nistagmo (estremecimento dos olhos) ou surdez súbita (labirintite supurativa).
9. ** Aumentando a febre alta com calafrios ou inchaço sensível em forma de cordão na lateral do pescoço ** (** Tromboflebite séptica da veia jugular interna semelhante a Lemierre / sinal de Griesinger **).
10. Se não houver sinais de alerta neurológicos, transporte o paciente imediatamente para um pronto-socorro hospitalar com cobertura cirúrgica de otorrinolaringologia pediátrica/adulta (otorrinolaringologia) (nunca uma clínica de atendimento de urgência). Todo paciente com suspeita de mastoidite aguda requer antibióticos intravenosos de amplo espectro, uma tomografia computadorizada com contraste emergente (e ressonância magnética/RMV se houver suspeita de complicações intracranianas) e miringotomia cirúrgica (drenagem do tímpano) e/ou cortical mastoidectomia.
11. Mantenha o paciente estritamente NPO (nada por via oral: zero comida, zero leite, zero água) no caminho para o hospital. Quase todas as crianças e muitos adultos com mastoidite coalescente aguda necessitam de drenagem cirúrgica urgente (miringotomia com inserção de tubo de timpanostomia, incisão e drenagem de abscesso subperiosteal ou mastoidectomia cortical) sob anestesia geral poucas horas após a admissão; manter o estômago vazio evita atrasos na anestesia.
12. NÃO coloque nada no canal auditivo (sem gotas para os ouvidos, sem água oxigenada, sem azeite de oliva quente, sem cotonetes e sem velas auriculares). Na mastoidite coalescente, o tímpano frequentemente fica abaulado sob pressão extrema ou já está perfurado e drenando pus espesso; colocar líquidos ou cotonetes não prescritos no canal pode introduzir produtos químicos tóxicos no ouvido médio e interno (ototoxicidade) ou empurrar detritos contra os ossículos. Se o pus estiver drenando do canal auditivo, simplesmente limpe a parte externa da orelha suavemente com uma gaze limpa.
13. Verifique suavemente se há "Flutuância Boggy" sobre o osso mastóide e o torcicolo do pescoço sem pressionar com força. Usando um dedo, toque levemente o triângulo plano de osso logo atrás da metade superior do canal auditivo (triângulo de MacEwen). Se a pele sobre o osso parecer macia, esponjosa ou mole como um balão de água (flutuação), o pus já rompeu o córtex externo do crânio para formar um abscesso subperiosteal. Verifique também se a criança está mantendo a cabeça rigidamente inclinada em direção a um ombro (torcicolo), o que alerta para um abscesso de Bezold rastreando os músculos profundos do pescoço.

Árvore de decisão: dor aguda de ouvido, inchaço pós-auricular e triagem de orelha em abano¶

flowchart TD
    Start["Criança ou adulto com dor de ouvido, drenagem de ouvido ou otite média recente desenvolve inchaço, vermelhidão ou dor atrás da orelha"] --> StandBehind{"Etapa 1: Fique diretamente atrás do paciente e inspecione ambas as orelhas: a orelha externa (pinna) está empurrada para frente/para fora/para baixo, a prega pós-auricular está achatada ou o osso mastóide está sensível/pantanoso?"}

    StandBehind -->|"SIM: pavilhão auricular saliente, prega pós-auricular obliterada, sensibilidade mastoidea ou flutuação pantanosa"| CheckNeuro{"Etapa 2: Triagem para sinais de alerta dos nervos intracranianos e cranianos: dor de cabeça intensa, letargia / vômito, rigidez do pescoço, visão dupla (paralisia do NC VI), queda facial (NC VII), vertigem ou torcicolo no pescoço?"}

    CheckNeuro -->|"SIM para QUALQUER Bandeira Vermelha"| IntracranialMast["MASTOIDITE COALESCENTE AGUDA COMPLICADA (suspeita de trombose do seio sigmóide, abscesso cerebral/epidural, síndrome de Gradenigo ou abscesso de Bezold): Ligue para 911/112/999 imediatamente; NPO estrito"]

    CheckNeuro -->|"SEM sinais de alerta neuro: inchaço/eritema pós-auricular localizado e pavilhão auricular saliente"| AcuteMast["MASTOIDITE COALESCENTE AGUDA / ABSCESSO SUBPERIOSTEAL: Dirigir-se imediatamente ao pronto-socorro do hospital (com cobertura de cirurgia otorrinolaringológica); NPO estrito para anestesia"]

    StandBehind -->|"SEM sensibilidade ou protrusão do osso mastóide: a dor piora acentuadamente ao puxar o pavilhão auricular externo ou pressionar o tragus; Canal auditivo inchado"| OtitisExterna["Provável otite externa aguda (“orelha de nadador”) ou linfadenite pós-auricular: procure avaliação médica no mesmo dia (observação: se for diabético ou imunocomprometido com dor profunda intensa/tecido de granulação, descartar otite externa maligna/necrosante)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["Pacote cirúrgico e diagnóstico hospitalar imediato: 1. Vancomicina Stat IV + Ceftriaxona / Cefepima IV (ou Piperacilina-Tazobactam), 2. TC de contraste de alta resolução de ossos temporais + ressonância magnética cerebral / venografia por RM (MRV), 3. Miringotomia cirúrgica otorrinolaringológica urgente +/- Mastoidectomia cortical e drenagem de abscesso"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

Anatomia e fisiopatologia: do simples fluido do ouvido médio à coalescência óssea e perfuração do crânio¶

Para entender por que toda criança com infecção do ouvido médio apresenta líquido nas células aéreas da mastóide em uma tomografia computadorizada, mas apenas um subconjunto progride para a verdadeira mastoidite coalescente aguda cirúrgica, é útil traçar os cinco estágios anatômicos da doença:

1. O Aditus ad Antrum: o estreito gargalo atrás do ouvido médio¶

Na anatomia do crânio humano, a cavidade do ouvido médio (cavidade timpânica, logo atrás do tímpano) está conectada em seu canto superior posterior a uma grande câmara de ar central no osso temporal chamada antro mastóide por meio de uma porta óssea minúscula e estreita chamada aditus ad antrum (apenas alguns milímetros de largura). Irradiando para fora do antro da mastoide, como uma esponja ou um favo de mel, estão dezenas de bolsas de ar interconectadas, revestidas de mucosa, chamadas de células de ar da mastoide. - Estágio 1: Otomastoidite Aguda Simples (Normal em Todas as Infecções de Ouvido): Como a membrana mucosa que reveste o ouvido médio é contínua com o revestimento das células aéreas da mastoide, praticamente 100 por cento das crianças com otite média aguda comum apresentam líquido inflamatório dentro das células aéreas da mastoide. Enquanto a porta aditus ad antrum permanecer aberta, esse fluido drenará livremente de volta ao ouvido médio e descerá pela trompa de Eustáquio, resolvendo-se sem danos ósseos. - Estágio 2: Mastoidite Aguda com Periostite: Se mucosa inchada, tecido de granulação ou exsudato purulento espesso obstruir completamente o gargalo do aditus ad antrum, as células de ar da mastoide se tornam uma panela de pressão selada. Bactérias (mais comumente Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes [Strep do Grupo A], Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Fusobacterium necrophorum) se multiplicam sob alta pressão, forçando a infecção através de canais venosos microscópicos no osso para inflamar a cobertura periosteal externa atrás da orelha (vermelhidão e sensibilidade pós-auricular). - Estágio 3: Mastoidite Coalescente Aguda (Osteíte e Destruição Óssea): Poucos dias após a obstrução completa, pus pressurizado, acidose e toxinas bacterianas ativam osteoclastos que dissolvem e descalcificam os delicados septos ósseos de fosfato de cálcio que dividem as células aéreas da mastóide individuais. As minúsculas células do favo de mel coalescem (fundem-se) em uma cavidade gigante e pressurizada de pus e osso necrótico. Em um exame do osso temporal através de um otoscópio, o médico vê não apenas um tímpano protuberante, mas o sinal patognomônico clássico de mastoidite coalescente: "flacidez" (abaulamento para baixo) da parede póstero-superior do conduto auditivo externo profundo, causada por pus pressurizado no antro da mastoide empurrando o fino osso do canal logo atrás do tímpano para baixo.

2. Onde o pus pressurizado irrompe: os 6 caminhos da erosão óssea¶

Uma vez que a cavidade coalescente se enche de pus, ela sofre erosão através da parede óssea da mastoide que for mais fina:

1. ** Erosão lateral através do córtex externo (triângulo de MacEwen) -> Abscesso subperiosteal pós-auricular (complicação extracraniana mais comum): ** O pus rompe a superfície lateral externa do osso mastóide logo atrás da orelha, levantando o periósteo resistente do crânio e formando uma bolsa de pus tensa e pantanosa (** abscesso subperiosteal ) que empurra o pavilhão da orelha externa ** para frente, para fora e para baixo.
2. Erosão inferior através da ponta da mastóide (Incisura Mastoidea) -> Abscesso de Bezold: Em crianças mais velhas e adultos com pontas da mastóide bem pneumatizadas, o pus irrompe através da fina parede medial da ponta inferior do osso mastóide e derrama **profundamente dentro da bainha fascial do esternocleidomastóideo (SCM) e dos músculos digástricos do pescoço **. Como o pus fica profundamente abaixo do músculo grosso do pescoço, pode haver pouco inchaço diretamente atrás da orelha; em vez disso, o paciente apresenta um inchaço doloroso e firme na parte superior do pescoço, rigidez grave do pescoço (torcicolo) e risco de pus seguir diretamente pela bainha carotídea até o tórax (mediastinite). (Se o pus seguir para trás sob o músculo esplênio da cabeça em direção à parte posterior do crânio, é chamado de abscesso de Citelli; se romper através da raiz do arco zigomático na frente da orelha, é chamado de abscesso de Luc).
3. Erosão medial no ápice petroso -> Apicite petrosa e síndrome de Gradenigo: O pus segue profundamente em direção à ponta da linha média do osso petroso temporal (ápice petroso), exatamente onde o gânglio trigêmeo (NC V) e o nervo abducente (NC VI) passam pelo canal de Dorello. Isso produz a clássica Tríade de Gradenigo: **(1) Otite média supurativa / drenagem do ouvido, (2) Dor retro-orbital profunda e agonizante atrás do olho e ao longo da têmpora (irritação do NC V) e (3) Paralisia do reto lateral ipsilateral (paralisia do NC VI, onde o olho do lado afetado vira para dentro e não consegue olhar para fora em direção ao ouvido, causando visão dupla horizontal) **.
4. Erosão posterior através da placa sigmóide -> Trombose séptica do seio sigmóide ("febre da cerca"): A parede posterior da cavidade mastóide é uma placa óssea fina como papel que separa as células de ar da mastóide do seio venoso dural sigmóide. A erosão ou tromboflebite nesta placa desencadeia um coágulo sanguíneo infectado dentro do seio sigmóide e da veia jugular interna, causando dramáticas febres em forma de "cerca", dor de cabeça intensa, sinal de Griesinger (edema e sensibilidade na parte posterior da mastoide causada por trombose da veia emissária da mastoide), papiledema devido ao aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia otítica) e êmbolos pulmonares sépticos para os pulmões.
5. ** Erosão superior através do teto (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> Abscesso epidural, empiema subdural, meningite ou lobo temporal / abscesso cerebral cerebelar: ** O pus sobe através do fino teto ósseo que separa a mastóide da cavidade cerebral.
6. Erosão ântero-medial no canal facial ou canais semicirculares -> Paralisia do nervo facial (NC VII) ou labirintite supurativa: O pus comprime ou inflama o nervo facial dentro do canal de Falópio (causando paralisia facial de todo o lado, incluindo a testa) ou erode no canal semicircular lateral (causando vertigens violentas, vômitos, nistagmo e perda auditiva neurossensorial permanente).

Diferenciando Mastoidite Coalescente Aguda de Orelha de Nadador (Otite Externa), Linfadenite e Infecção de Ouvido Não Complicada¶

Como os pequenos gânglios linfáticos ficam diretamente sobre o osso mastoide, atrás da orelha (linfonodos auriculares posteriores) e incham sempre que uma criança sofre uma picada de inseto no couro cabeludo, touca de berço ou orelha de nadador, use esta mesa de cabeceira para diferenciar a mastoidite verdadeira das imitações benignas:

As 5 síndromes de bandeira vermelha intracraniana e extracraniana a serem verificadas à beira do leito¶

Enquanto aguarda o transporte para o departamento de emergência do hospital, realize esta triagem neurológica de 60 segundos e relate imediatamente qualquer resultado positivo à enfermeira e ao médico da triagem:

1. A verificação do movimento ocular para a síndrome de Gradenigo (paralisia do nervo craniano VI): Segure um brinquedo ou o dedo na frente do paciente e mova-o lentamente horizontalmente para a esquerda e para a direita sem mover a cabeça. Se o olho do mesmo lado da orelha infectada não puder virar para fora em direção à têmpora (fazendo com que os olhos se cruzem e o paciente veja duplo, ou fazendo com que a criança incline a cabeça ou cubra um olho enquanto assiste TV), combinada com dor atrás desse olho, a infecção atingiu o ápice petroso (síndrome de Gradenigo) bem próximo ao seio cavernoso e à artéria carótida interna.
2. A verificação de sorrir e piscar para paralisia do nervo facial (nervo craniano VII): Peça ao paciente para sorrir grande, estufar as bochechas, fechar os olhos com força e levantar as sobrancelhas. Se o lado do rosto com infecção no ouvido cair (incluindo o canto da boca E a testa/pálpebra), o pus dentro do ouvido médio ou da mastóide está comprimindo o nervo facial dentro do canal ósseo de Falópio. Isso requer miringotomia cirúrgica imediata (e muitas vezes descompressão da mastoide) mais antibióticos intravenosos e corticosteróides em poucas horas para prevenir paralisia facial permanente.
3. Verificação da veia emissária da mastóide para sinal de Griesinger (trombose do seio sigmóide): Olhe e sinta um pouco mais atrás do processo mastóide (sobre a borda posterior da mastóide, onde a veia emissária da mastóide sai do crânio). Edema (inchaço pastoso que deixa uma marca quando pressionado) e sensibilidade intensa sobre a mastoide posterior, combinados com febre alta, dor de cabeça ou vômito, é o sinal de Griesinger, o marcador externo clássico de trombose séptica do seio venoso dural sigmóide.
4. A verificação da lateral do pescoço para abscesso de Bezold: Observe a postura do pescoço do paciente e sinta suavemente ao longo do músculo diagonal espesso que vai de trás da orelha até a clavícula (músculo esternocleidomastóideo). Se o paciente se recusar a virar o pescoço (torcicolo) e apresentar plenitude profunda e sensível na parte superior do pescoço, abaixo da ponta do osso mastoide, o pus rompeu através da ponta medial da mastoide para os espaços profundos do pescoço (abscesso de Bezold).
5. A verificação de diabetes/imunocomprometimento para otite externa maligna (necrosante): Em um adulto mais velho com diabetes mellitus, quimioterapia, HIV ou terapia imunossupressora que desenvolve dor noturna profunda, incansável e profunda no ouvido e na base do crânio (muitas vezes com drenagem purulenta do ouvido e paralisia dos nervos cranianos VII, IX, X ou XII), o culpado é quase sempre Pseudomonas aeruginosa osteomielite da base do crânio do osso temporal (Otite Externa Maligna), que requer terapia antipseudomonal intravenosa imediata (cefepima, piperacilina-tazobactam, ceftazidima ou ciprofloxacina em altas doses) e TC/RM com contraste.

Diagnóstico hospitalar definitivo e conduta cirúrgica otorrinolaringológica¶

Quando uma criança ou adulto chega ao pronto-socorro do hospital com mastoidite aguda, o manejo segue um caminho médico, radiológico e otorrinolaringológico coordenado:

1. Antibióticos intravenosos imediatos de amplo espectro (cobrindo pneumococos resistentes à penicilina, estreptococos do grupo A, S. aureus e Fusobacterium)¶

Como os antibióticos orais não conseguem penetrar um abscesso mastóide coalescente e até metade dos pacientes já falharam com a amoxicilina oral, os médicos coletam imediatamente hemoculturas e iniciam antibióticos intravenosos empíricos em altas doses, capazes de cruzar a barreira hematoencefálica e penetrar no osso: - Regime IV padrão de primeira linha (Diretrizes IDSA / AAP / ENT UK): Vancomicina intravenosa (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (para cobrir Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA] e Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina) MAIS Ceftriaxona intravenosa (50 to 100 mg/kg/day na dosagem meníngea) OU Cefepima intravenosa / Piperacilina-Tazobactam / Meropenem (para cobrir Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, anaeróbico Fusobacterium necrophorum e Pseudomonas aeruginosa em orelhas crônicas/perfuradas). - Adição de metronidazol: Se houver suspeita de abscesso epidural/cerebral intracraniano ou trombose do seio sigmóide por Fusobacterium e ceftriaxona for usada, metronidazol intravenoso é adicionado para penetração anaeróbica estrita no sistema nervoso central.

2. TC de contraste de alta resolução dos ossos temporais + ressonância magnética cerebral / venografia por RM (MRV)¶

• Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) dos ossos temporais com contraste intravenoso: O roteiro cirúrgico primário. Janelas ósseas de corte fino sem contraste mostram erosão e perda dos septos ósseos internos entre as células aéreas da mastoide (coalescência óssea), erosão do córtex mastoideo externo ou erosão da placa sigmóide interna/teto tegmen, enquanto o contraste intravenoso destaca a bolsa que realça a borda de um abscesso subperiosteal pós-auricular, um abscesso cervical de Bezold ou um defeito de enchimento ("sinal do delta vazio") dentro do seio venoso sigmóide.
• Ressonância magnética cerebral com contraste com venografia por RM (MRV): Solicitada junto com a TC sempre que houver dor de cabeça, letargia, febre persistente, paralisia do sexto nervo ou suspeita de trombose do seio sigmóide, abscesso epidural, empiema subdural ou lobo temporal/abscesso cerebral cerebelar está presente (já que a ressonância magnética é muito superior à TC para detectar realce intracraniano dural precoce, trombose venosa e cerebrite).

3. Drenagem cirúrgica otorrinolaringológica gradual (reabertura da panela de pressão)¶

De acordo com os protocolos Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) e ENT UK, a drenagem cirúrgica é adaptada ao estágio da doença: 1. Miringotomia ampla com inserção de tubo de timpanostomia (ilhó) (realizada em quase todos os casos): Sob anestesia geral breve (ou anestesia tópica em pacientes mais velhos), o cirurgião otorrinolaringologista usa um microscópio cirúrgico para fazer uma incisão no tímpano saliente, aspira o pus pressurizado do ouvido médio para coloração de Gram bacteriana, culturas aeróbicas/anaeróbicas e testes de sensibilidade a antibióticos e coloca um tubo de ventilação (**timpanostomia ilhó **) para que o ouvido médio e o antro da mastoide possam drenar continuamente para fora e receber gotas auriculares antibióticas esteróides tópicas (ciprofloxacina-dexametasona). Na mastoidite inicial não coalescente sem abscesso, antibióticos intravenosos mais miringotomia resolvem a infecção em 70 a 80 por cento dos pacientes em 48 horas. 2. Drenagem de abscesso subperiosteal e mastoidectomia cortical (mastoidectomia simples): Se o paciente tiver um abscesso subperiosteal pós-auricular, coalescência óssea na TC, abscesso de Bezold, paralisia do nervo facial, síndrome de Gradenigo, complicações intracranianas, OU não melhora após 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos e miringotomia, o cirurgião otorrinolaringologista faz uma incisão cuidadosamente atrás da orelha, drena o pus subperiosteal e usa uma broca cirúrgica de diamante de alta velocidade sob o microscópio para abrir o córtex externo do osso mastoide (mastoidectomia cortical), removendo todas as partições ósseas necróticas, lavando o antro da mastoide e reabrindo o aditus ad antrum bloqueado para que a drenagem saudável seja permanentemente restaurada sem danificar os ossos auditivos (ossículos).

Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

A suspeita de mastoidite coalescente aguda requer avaliação imediata em um pronto-socorro hospitalar equipado com tomografia computadorizada/ressonância magnética 24 horas e cirurgia de otorrinolaringologia pediátrica/adulta (ORL):

• Estados Unidos e Canadá: Disque 911 se houver algum sinal de alerta neurológico, ocular, do nervo facial ou sepse, ou vá diretamente para um departamento de emergência de um grande hospital (de preferência, um pronto-socorro dedicado do Hospital Infantil para pacientes pediátricos). Gerenciado de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) e da Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS).
• Reino Unido: Disque 999 para sinais de alerta intracranianos ou vá imediatamente para o hospital de urgência mais próximo Departamento de Emergência (A&E) com Cirurgia Otorrinolaringológica de plantão. Gerenciado de acordo com os padrões clínicos do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE NG91: Otite Média, Aguda, Mastoidite) e ENT UK.
• União Europeia: Disque 112. Gerenciado de acordo com as diretrizes da Academia Europeia de Otologia e Neurotologia (EAONO) e da Sociedade Europeia de Otorrinolaringologia Pediátrica (ESPO) para mastoidite aguda.
• Austrália e Nova Zelândia: Disque 000 na Austrália ou 111 na Nova Zelândia. Gerenciado pela Sociedade Australiana de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ASOHNS) e Diretrizes de Prática Clínica de Mastoidite Aguda de Melbourne do Royal Children's Hospital (RCH).
• Índia e Ásia-Pacífico: disque 112 (ou 108 na Índia), 995 em Cingapura, 119 no Japão e Coreia do Sul ou 999 na Malásia e Hong Kong. Solicite um hospital terciário com serviços de otorrinolaringologia e neurocirúrgica.

Perguntas frequentes¶

Como posso saber a diferença entre uma infecção de ouvido normal e uma mastoidite aguda olhando para a orelha do meu filho?¶

Em uma infecção comum do ouvido médio (otite média aguda), a infecção permanece dentro do tímpano: a criança tem dor de ouvido e febre, mas a parte externa da orelha e o osso do crânio atrás da orelha parecem completamente normais. Para verificar se há mastoidite aguda, fique diretamente atrás de seu filho com boa iluminação e compare as duas orelhas por trás: na mastoidite, a pele diretamente sobre o osso atrás da orelha fica vermelha, inchada e intensamente sensível ao toque, o vinco natural acentuado onde a parte de trás da orelha encontra a cabeça se preenche e se achata, e o ouvido externo (pavilhão auricular) é visivelmente empurrado para fora, para frente e para baixo como uma xícara saliente.

Uma criança ainda pode ter mastoidite aguda mesmo que esteja tomando antibióticos orais (como amoxicilina) há dias?¶

Sim. Em estudos clínicos, entre 35 e 50 por cento das crianças internadas no hospital com mastoidite coalescente aguda ou um abcesso subperiosteal pós-auricular já estavam a tomar antibióticos orais prescritos para uma infecção no ouvido. Conhecidos como "mastoidite mascarada", os antibióticos orais geralmente reduzem a febre e a dor de ouvido temporariamente, mas não conseguem penetrar nas células aéreas ósseas da mastoide bloqueadas e cheias de pus (ou falham porque as bactérias são resistentes à amoxicilina oral). Se uma criança que toma antibióticos orais para uma infecção de ouvido desenvolver vermelhidão ou inchaço atrás da orelha, uma orelha saliente ou febre e dor de cabeça recorrentes, vá direto ao pronto-socorro do hospital para receber antibióticos intravenosos.

Como os médicos sabem a diferença entre mastoidite aguda e “orelha de nadador” (otite externa) ou um linfonodo inchado atrás da orelha?¶

Primeiro, puxe suavemente a cartilagem do ouvido externo ou empurre a pequena aba triangular na frente do canal auditivo (o tragus): no ouvido do nadador (otite externa), mover o ouvido externo causa uma dor terrível porque a pele do canal auditivo externo está inflamada, enquanto o osso mastóide em si não está sensível e o tímpano está normal. Em segundo lugar, em um linfonodo inchado e inofensivo atrás da orelha (geralmente devido a uma picada de inseto, eczema ou crosta de berço no couro cabeludo), você pode sentir uma protuberância pequena, discreta e móvel do tamanho de uma ervilha no topo do osso, o vinco atrás da orelha permanece afiado, a orelha não é empurrada para frente e o tímpano interno parece completamente normal.

O que é a síndrome de Gradenigo e por que uma infecção no ouvido causa visão dupla ou estrabismo?¶

No fundo do crânio, a ponta do osso temporal (ápice petroso) fica bem ao lado do sexto nervo craniano (o nervo abducente, que controla o músculo que vira o globo ocular para fora em direção à têmpora) e do quinto nervo craniano (o nervo trigêmeo, que controla a sensação facial). Se o pus de uma infecção da mastoide seguir medialmente até o ápice petroso (apicite petrosa), ele comprime ambos os nervos, produzindo a tríade de Gradenigo: (1) ouvido infectado e com drenagem, (2) dor profunda e intensa atrás do olho e na têmpora daquele lado, e (3) incapacidade de virar o olho para fora (paralisia do sexto nervo, causando estrabismo e visão dupla). É um sinal de alerta urgente de envolvimento da base do crânio e do seio cavernoso, exigindo antibióticos intravenosos imediatos e cirurgia otorrinolaringológica.

Por que a trombose do seio sigmóide é um grande perigo na mastoidite aguda?¶

A parede posterior das células aéreas da mastóide é separada apenas por uma camada óssea fina como papel do seio venoso dural sigmóide, a veia gigante que drena o sangue do cérebro para a veia jugular interna no pescoço. Quando a mastoidite coalescente corrói ou inflama essa fina parede óssea, um coágulo sanguíneo infectado (trombo séptico) se forma dentro do seio sigmóide. Isso bloqueia a saída do sangue venoso do cérebro, aumentando a pressão dentro do crânio (causando fortes dores de cabeça, vômitos, visão turva devido ao inchaço do nervo óptico e convulsões) e despejando coágulos infectados nos pulmões, exigindo antibióticos intravenosos imediatos, drenagem cirúrgica da mastoide e, muitas vezes, anticoagulantes.

Toda criança com mastoidite aguda precisa de cirurgia aberta do osso mastóide (mastoidectomia)?¶

Nem sempre. Se a mastoidite aguda for detectada precocemente (antes que as paredes ósseas internas tenham se fundido em um abscesso coalescente ou formado uma bolsa de pus sob a pele atrás da orelha), 70 a 80 por cento das crianças se recuperam completamente com altas doses de antibióticos intravenosos combinados com um pequeno procedimento de 10 minutos no tímpano chamado miringotomia e inserção de ilhó (tubo de ventilação) para permitir que a pressão seja drenada através do canal auditivo. Se uma tomografia computadorizada mostrar que um abscesso subperiosteal já se formou atrás da orelha, se as células ósseas aéreas coalesceram ou se a criança não melhora dentro de 24 a 48 horas, o cirurgião otorrinolaringologista realiza uma mastoidectomia cortical atrás da orelha para lavar o osso infectado, preservando a audição da criança.

Fontes e orientações oficiais¶

• Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) e ENT Reino Unido (Reino Unido): Otite Média (Aguda): Prescrição de Antimicrobianos e Encaminhamento de Emergência para Suspeita de Mastoidite Aguda (Diretriz NICE NG91) (critérios de transferência hospitalar imediata para inchaço pós-auricular, protrusão do pavilhão auricular e nervos cranianos ou sinais de alerta intracranianos).
• Academia Americana de Pediatria (AAP) e Academia Americana de Médicos de Família (AAFP, Estados Unidos): Diretrizes de Prática Clínica: Diagnóstico e Tratamento da Otite Média Aguda (Pediatria, progressão para mastoidite coalescente aguda, falha de amoxicilina oral em mastoidite mascarada e drenagem cirúrgica urgente em otorrinolaringologia).
• Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS, Estados Unidos): Consenso clínico e diretrizes práticas sobre complicações supurativas de otite média (mastoidite coalescente, abscesso subperiosteal, abscesso de Bezold, apicite petrosa/síndrome de Gradenigo e trombose otogênica do seio sigmóide).
• Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA, Estados Unidos): Diretrizes de Prática Clínica para o Tratamento de Meningite Otogênica e Associada à Assistência à Saúde, Abscesso Epidural e Abscesso Cerebral (vancomicina intravenosa empírica mais regimes de cefalosporina de terceira/quarta geração e metronidazol).
• Royal Children's Hospital (RCH) Melbourne e Sociedade Australiana de Otorrinolaringologia Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ASOHNS, Austrália): Diretrizes de Prática Clínica: Mastoidite Aguda em Crianças (Triagem Diagnóstica, Protocolos de Ceftriaxona/Flucloxacilina/Vancomicina IV e Indicações Cirúrgicas).

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