Жедел коалесцентті мастоидит: құлақ алға және сыртқа итерілген, құлақтан кейінгі ісіну және ми абсцессі қаупі¶

Жедел коалесцентті мастоидит - ортаңғы құлақтың жедел инфекциясы (жедел отит) төбе және ортаңғы жолдар арқылы өтетін дренажды (жедел отит) бітеп тастаған кезде дамитын мастоидты процестің (бас сүйегінің самай сүйегінің ішіндегі ұяшық тәрізді ауа жасушалары) өмірге қауіп төндіретін ауыр, өмірге қауіпті бактериялық инфекциясы. ауа жасушаларын бөлетін жіңішке сүйек қабырғаларын ерітетін қысымды ірің түзеді (сүйек бірігуі). Мастоидты сүйектің қағаз тәрізді жұқа сүйек қабырғалары мидың артқы және ортаңғы бассүйек шұңқырларымен, сигма тәрізді веноздық синусымен (миды ішкі мойын венасына ағызатын негізгі вена), бет нервімен (VII бассүйек нерві) және **ішкі құлақтың ісік ауруымен, бұзылған ісікпен» ортақтасатындықтан. құлақтың артына сыртқа қарай аурикулярлық субпериостальды абсцесс түзеді НЕМЕСЕ бас сүйегіне ішке қарай эрозияланып, сигма тәрізді синустық септикалық тромбоз, эпидуральды немесе самай бөлігінде/мишық миының абсцессін, бактериалды менингит, бет параличі, көздің синус ауруы петроздық апициттен болатын терең бет ауруымен). Құлақтың қазіргі немесе жақында болған инфекциясы бар балада немесе ересекте құлақтың тікелей артында қызару, батпақты ісіну немесе нәзік сүйектің нәзіктігі, құлақтың артындағы табиғи тері қыртысының жоғалуы немесе сыртқы құлақтың (түйіршік) айтарлықтай сыртқа, алға және төмен итерілген ("құлақ" шығуы) дамыса, жергілікті жедел жәрдем шақырыңыз. шұғыл нөмірлер дереу. Аурухананы тасымалдауға дайындалып жатқанда, қатысты инфекция және неврологиялық нұсқаулықтарды қарап шығыңыз менингит және менингококкты септицемия бөртпе триажы, орбиталық целлюлит, кавернозды синус тромбозы және бет қауіп үшбұрышы, және Белл сал ауруы және инсульт бетінің салбырауы.

Жедел коалесцентті мастоидитпен ауыратын балалардың 50 пайызына дейіні құлақ инфекциясы үшін тағайындалған ауызша антибиотиктерді АЛДАУ қабылдайтындықтан (ішкі амоксициллин ерте қызбаны жасырады, ал ірің бетінің астындағы мастоидты сүйектің еруі жалғасуда), сіздің ең маңызды визуалды тексеру кез келген баланың құлағының ауыруы немесе қызбасының екеуін тікелей салыстырыңыз: ** баланың артқы жағындағы және артқы жағындағы: шыныаяқ тәрізді бүйірге және төменге шығып тұрады және оның артындағы сүйек жотасы ақырын түрткен кезде қызарып, ісінген немесе нәзік болады, ауызша антибиотиктер сәтсіз аяқталды және балаға дереу көктамыр ішіне антибиотиктер енгізу, КТ/МРТ және ЛОР хирургиялық дренаж қажет**.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Науқастың тікелей артында жақсы жарықта тұрып, «Құлақтың артындағы туралануын және қыртысын тексеруді» орындаңыз. Алдыңғы жағынан қараған кезде мастоидтың ерте ісінуі жиі жасырылады. Баланың немесе ересек адамның артында тік тұрып, сол және оң құлақтарды қатар салыстырыңыз:
2. Құлақшаның шығыңқы болуы (Пинна): Бір сыртқы құлақ бас сүйегінен сыртқа, алға және төмен қарай итерілген ба (әсіресе нәрестелер мен 2 жасқа дейінгі сәбилерде, ірің құлақты айтарлықтай төмен және сыртқа қарай итереді)?
3. Құлақ сүйегінің жойылуы: Құлақтың артқы жағы бас сүйегімен қосылатын жердегі өткір табиғи тері қыртысын (ретроаурикулярлық ойық) қараңыз. Жедел коалесцентті мастоидитте немесе субпериостальды абсцессте ісіну бұл қыртыстарды толығымен толтырады және тегістейді (ал қарапайым жүзгіштің құлағында [** сыртқы отит**], қыртыс сақталады немесе тереңдейді).
4. Егер құлақтан кейінгі ісіну кез келген бассүйек ішілік немесе бас сүйек нервтерінің қызыл жалауларымен бірге жүрсе, дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999, Австралияда 000 нөмірін теріңіз немесе біздің тізімді тексеріңіз. шұғыл нөмірлер егер науқаста:
5. Қатты тұрақты бас ауруы, мойынның қатайуы, жарыққа сезімталдық, летаргия, тітіркену немесе құсу (менингит белгілері, мидың абсцессі немесе сигмоидты веноздық синустық тромбоз).
6. Қос көру немесе бір жақтағы құлаққа қарай бұрыла алмайтын көз (алтыншы жүйке сал ауруы/Градениго синдромы).
7. Бір жақты бет әлсіздігі немесе көзді жұмып немесе біркелкі күле алмау (бет нерві [CN VII] сал ауруы).
8. Қатты айналмалы айналуы, нистагм (көзді жұлқылау) немесе кенет кереңдік (іріңді лабиринтит).
9. Қатты қалтыраумен немесе мойынның бүйіріндегі нәзік шнур тәрізді ісінумен жүретін «пикеттік» жоғары қызба (Лемье тәрізді ішкі мойын венасының септикалық тромбофлебиті / Гризингер белгісі).
10. Ешқандай неврологиялық қызыл жалаулар болмаса, науқасты дереу балалар/ересектер отоларингологиясы (ЛОР) хирургиялық қамтуы бар аурухананың Жедел жәрдем бөліміне жеткізіңіз (ешқашан шұғыл медициналық көмек көрсету клиникасы емес). Жедел мастоидитке күдігі бар әрбір науқас **кең спектрлі антибиотиктерді көктамыр ішіне енгізуді қажет етеді **, егер MRICT/травренттік сканер егер. асқынуларға күдік бар) және хирургиялық миринотомия (құлақ барабанының дренажы) және/немесе кортикальды мастоидэктомия.
11. Науқасты ауруханаға апарар жолда қатаң түрде NPO ұстаңыз (ауызша ештеңе: нөлдік тамақ, нөл сүт, нөлдік су). ** Жедел коалесцентті мастоидитпен ауыратын барлық дерлік балалар мен көптеген ересектер шұғыл хирургиялық дренажды қажет етеді ( тимпаностомиямен миринготомия, түтікшені енгізу және іш қуысының астын кесу, мастоидэктомия**) түскеннен кейін сағат ішінде жалпы анестезиямен; асқазанды бос ұстау анестезияның кешігуіне жол бермейді.
12. Құлақ арнасына ешнәрсе ҚОЙМАҢЫЗ (үйдегі құлақ тамшылары, сутегі асқын тотығы, жылы зәйтүн майы, мақта тампондары және құлаққа арналған шамдар жоқ). Коалесцентті мастоидитте құлақ қалқаны қатты қысымда жиі дөңес немесе әлдеқашан тесіліп, қою ірің ағып кетеді; арнаға жазылмаған сұйықтықтарды немесе жағындыларды қою ортаңғы және ішкі құлаққа улы химикаттарды енгізуі мүмкін (отоуыттылық) немесе сүйек сүйектеріне қоқысты итеруі мүмкін. Құлақ арнасынан ірің ағып жатса, құлақтың сыртын таза дәке жастықшасымен ақырын сүртіңіз.
13. Қатты баспай-ақ, мастоидты сүйек пен мойын тортиколисіндегі "Богги Флуктуанс" бар-жоғын абайлап тексеріңіз. Бір саусақ тақтасын пайдаланып, есту түтігінің жоғарғы жартысының артындағы сүйектің жалпақ үшбұрышына (MacEwen's triangle) жеңіл түртіңіз. Егер сүйек үстіндегі тері жұмсақ, губка тәрізді немесе су шары тәрізді (флюктуация) болса, ірің бас сүйегінің сыртқы қыртысын жарып өтіп, субпериостальды абсцесс түзеді. Сондай-ақ, баланың басын бір иыққа (тортиколлис) қатты қисайтып ұстап тұрғанын тексеріңіз, бұл Безольд абсцессінің терең мойын бұлшықеттеріне түсетінін ескертеді.

Шешім ағашы: өткір құлақ ауруы, құлақтан кейінгі ісіну және құлақтың шығыңқы триажы¶

flowchart TD
    Start["Құлақтың ауыруы, құлағының дренажы немесе соңғы отит медиасы бар бала немесе ересек құлақтың артындағы ісіну, қызару немесе ауырсынуды дамытады"] --> StandBehind{"1-қадам: Науқастың тікелей артына тұрып, екі құлағын да тексеріңіз: сыртқы құлақ (Пинна) алға/сыртқа/төмен қарай итерілген ба, құлақтан кейінгі қыртыс тегістелген бе, НЕМЕСЕ төбе тәрізді сүйек нәзік/батпақ па?"}

    StandBehind -->|"ИӘ: шығыңқы пинна, жойылған құлақтан кейінгі қыртыс, мастоидтық нәзіктік немесе батпақты флуктуация"| CheckNeuro{"2-қадам: Интракраниальды және бассүйек нервтерінің қызыл жалауларына арналған экран: қатты бас ауруы, летаргия/құсу, мойынның қатайуы, қос көру (CN VI сал), беттің түсуі (CN VII), айналуы немесе мойын тортиколиті?"}

    CheckNeuro -->|"КЕЗ КЕЛГЕН Қызыл Туға ИӘ"| IntracranialMast["АСҚЫНАНҒАН ЖЕТІЛІ КОАЛЕСЦЕНТТЫ МАСТОИДИТ (Сигмоидты синустық тромбозға, ми/эпидуральды абсцесске, Градениго синдромына немесе безольд абсцессіне күдікпен): 911/112/999 нөміріне дереу қоңырау шалыңыз; Қатаң NPO"]

    CheckNeuro -->|"Нейро қызыл жалаулар ЖОҚ: құлақшадан кейінгі ісіну/эритема және шығыңқы пинна"| AcuteMast["ЖЕТІЛІ КОАЛЕСЦЕНТТЫ МАСТОИДИТ / СУПЕРИОСТАЛДЫ АБСЦЕС: дереу аурухананың жедел жәрдем бөліміне барыңыз (ЛОР хирургиясы бар); Анестезияға арналған қатаң NPO"]

    StandBehind -->|"Мастоидты сүйектің нәзіктігі немесе шығыңқы болуы ЖОҚ: Ауырсыну сыртқы құлақты тартқанда немесе трагусты басқанда күрт күшейеді; Құлақ арнасы ісінген"| OtitisExterna["Ықтимал жедел отит сыртқы отит («Сүзуші құлағы») немесе пост-аурикулярлық лимфаденит: сол күні дәрігерге қаралыңыз (Ескертпе: егер қант диабеті немесе иммунитеті әлсіреген ауыр терең ауырсыну/түйіршіктеу тіндері болса, қатерлі/некроздаушы сыртқы отитке жол бермеңіз)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["Шұғыл аурухананың диагностикалық және хирургиялық жинағы: 1. Стат IV Ванкомицин + IV цефтриаксон/цефепим (немесе пиперациллин-тазобактам), 2. Уақытша сүйектердің жоғары ажыратымдылықтағы контрастты КТ + мидың МРТ/МР венографиясы (MRV), 3. Шұғыл ЛОР-МРТ және хирургиялық хирургиялық операция. Абсцесс дренажы"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

Анатомия және патофизиология: қарапайым ортаңғы құлақ сұйықтығынан сүйектің біріктірілуіне және бас сүйегінің перфорациясына дейін¶

Неліктен ортаңғы құлақ инфекциясы бар баланың КТ-да мастоидты ауа жасушаларында сұйықтық бар екенін түсіну үшін, бұл аурудың бес анатомиялық кезеңін анықтауға көмектеседі:

1. Aditus ad Antrum: Ортаңғы құлақтың артындағы тар саңылау¶

Адам бас сүйегінің анатомиясында ортаңғы құлақ қуысы (тимпаникалық қуыс, құлақ қалқанының дәл артында) aditus ad antrum (ені бірнеше миллиметр) деп аталатын кішкентай, тар сүйекті есік арқылы мастоидты антрум деп аталатын самай сүйегіндегі үлкен орталық ауа камерасымен оның жоғарғы артқы бұрышында жалғасады. Мастоидты антрумнан губка немесе бал тәрізді сыртқа сәулеленетін мастоидты ауа жасушалары деп аталатын өзара байланысқан шырышты қабықпен қапталған ондаған ауа қалталары. - 1-кезең: Қарапайым жедел отомастоидит (әрбір құлақ инфекциясында қалыпты): Ортаңғы құлақты жабатын шырышты қабат мастоидты ауа жасушаларының шырышты қабатымен үздіксіз болғандықтан, іс жүзінде ** кәдімгі жедел отит медиасы бар балалардың 100 пайызында мастоидтық ауа жасушаларында қабыну сұйықтығы бар**. aditus ad antrum есігі ашық тұрғанда, бұл сұйықтық ортаңғы құлаққа және евстахиялық түтікке еркін ағып, сүйекке зақым келтірместен шешіледі. - 2-кезең: Периоститпен жедел мастоидит: Егер шырышты қабықтың ісінуі, түйіршіктелген тін немесе қалың іріңді экссудат aditus ad antrum тығынын толығымен бітеп тастаса, мастоидты ауа жасушалары тығыздалған қысымды пешке айналады. Бактериялар (*көбінесе Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes[A тобы], Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae және Fusobacterium necrophorum) микроскоп арқылы микроскоп арқылы инфекцияның жоғары қысымда көбеюі үшін, құлақтың артындағы сыртқы периостальды жабынның қабынуы (аурикулярдан кейінгі қызару және нәзіктік). - 3-кезең: Жедел коалесцентті мастоидит (остеит және сүйек деструкциясы): Толық бітелуден кейін бірнеше күн ішінде қысымды ірің, ацидоз және бактериялық токсиндер остеокласттарды белсендіреді, олар жеке маст тәрізді жасушаларды бөлетін нәзік кальций-фосфатты сүйек перделерін ерітеді және декальцификациялайды. Кішкентай ұяшық жасушалары біріктіріліп (бірігіп) бір алып, қысымдалған ірің мен некрозды сүйек қуысына айналады. Отоскоп арқылы уақытша сүйекті тексеру кезінде дәрігер тек қана дөңес құлақ қалқанын ғана емес, сонымен қатар коалесценттік мастоидиттің классикалық патогномикалық белгісін де көреді: терең сыртқы есту жолының артқы жоғарғы қабырғасының «салбырауы» (төмен қарай домбығуы), кеуде қуысының оң жақ иық сүйегінің артындағы қысымды іріңнен туындаған.

2. Қысымдағы ірің қай жерде: сүйек эрозиясының 6 жолы¶

Біріктірілген қуыс іріңге толған соң, мастоидтың қай сүйек қабырғасы ең жұқа болса, сол арқылы эрозияға ұшырайды:

1. Сыртқы қыртыс арқылы бүйірлік эрозия (МакЭвен үшбұрышы) -> Құлақ асты асты абсцессі (ең жиі кездесетін экстракраниальды асқыну): Іріңді бөртпе сүйегінің сыртқы бүйір бетін құлақтың артында жарып өтіп, қатты сүйек қабығын көтеріп, бас сүйегінен ірің түзеді. (субпериостальды абсцесс) сыртқы құлақтың түйіршіктерін алға, сыртқа және төмен қарай итереді.
2. Мастоидты ұшы арқылы төменгі эрозия (Incisura Mastoidea) -> Безольд абсцессі: Мастоидты ұштары жақсы пневматизацияланған егде жастағы балалар мен ересектерде мастоидты сүйектің төменгі ұшының жұқа медиальды қабырғасы арқылы ірің шығып, бұйым асты сүйектерінің фасциальді қабығына және дигальді бұлшықеттердің (СКМ) тереңдігіне құйылады. мойын. Ірің қалың мойын бұлшықетінің астында терең орналасқандықтан, құлақтың артында аздап ісіну болуы мүмкін; оның орнына науқас мойынның үстіңгі жағындағы ауырсынуды, қатты ісінуді, мойынның қатты қатаюын (тортиколлис) және ұйқы безінің қабығынан төмен қарай кеудеге іріңнің түсу қаупін (медиастинит) көрсетеді. (Егер ірің бас сүйегінің артқы жағына қарай көкбауыр бұлшықетінің астынан артқа қарай ізі түссе, оны Цителли абсцессі деп атайды, егер ол құлақтың алдындағы зигоматикалық доғаның түбірі арқылы алға қарай жарылып кетсе, Люк абсцессі деп аталады).
3. Мұнай ұшына медиальді эрозия -> Петрозды апицит және Градениго синдромы: Іріңді самай сүйегінің ортаңғы сызығының ұшына (сүйек ұшы), дәл үштік ганглион (CN V) және **абдуценс нерві (CNVI) өтетін жерде (CNVI) өтеді. Бұл классикалық Градениго триадасын тудырады: (1) іріңді отит медиасы / құлақтың дренажы, (2) көздің артындағы және ғибадатхананың бойындағы терең, азапты ретро-орбитальды ауырсыну (CN V тітіркенуі) және (3) екі жақты бүйірлік тік ішек сал ауруы (CN VI сал ауруы, көз сыртқа және сыртқа қарамайтын жерде, көлденең қос көруді тудырады).
4. Сигма тәрізді пластинка арқылы артқы эрозия -> Сигма тәрізді синустың септикалық тромбозы («Пикет-фэнс безгегі»): Мастоидты қуыстың артқы қабырғасы сигма тәрізді веноздық синустан мастоидты ауа жасушаларын бөліп тұратын жұқа қағаз тәрізді сүйек пластина болып табылады. Бұл пластинкадағы эрозия немесе тромбофлебит сигма тәрізді синус пен ішкі мойын венасының ішінде жұқтырған қан ұйығышын тудырады, бұл күрт ** «пикеттік қоршау» қызбаларын**, қатты бас ауруын, Гризинджер белгісін (мастоидальды ісіну және көктамырдың артқы жағындағы ісіну ** эмоздық вена эмозымен туындаған), бассүйек ішілік қысымның жоғарылауынан (отитикалық гидроцефалия) және өкпеге септикалық өкпе эмболиясынан.
5. Төбе арқылы өтетін жоғары эрозия (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> Эпидуральды абсцесс, субдуральды эмпиема, менингит немесе уақытша бөлік/ми миының абсцессі: Іріңді мастоидты ми қуысынан бөліп тұратын жіңішке сүйекті төбе арқылы жоғары қарай үзіледі.
6. Бет арнасының немесе жартылай шеңберлі каналдардың алдыңғы-медиальды эрозиясы -> Бет нервінің сал ауруы (CN VII) немесе іріңді лабиринтит: Іріңдік фаллопиялық арнаның ішіндегі бет нервін қысады немесе қабынуы (маңдайды қоса, беттің бүкіл жақты сал ауруын тудырады) немесе вертикальды, жартылай айналмалы каналдарды эрозиялайды. құсу, нистагм және тұрақты сенсорлық есту қабілетінің жоғалуы).

Жедел коалесцентті мастоидиттің жүзгіш құлағынан (сыртқы отит), лимфадениттен және асқынбаған құлақ инфекциясынан айырмашылығы¶

Кішкентай лимфа түйіндері құлақтың артындағы төбе сүйегінің үстіне тікелей орналасатындықтан (артқы құлақ лимфа түйіндері) және баланың бас терісі шаққанда, бесік қалпақшасы немесе жүзгіш құлағы болған кезде ісінетіндіктен, шынайы мастоидитке қатерсіз мимикалардан бөлек айту үшін мына төсек үстелін пайдаланыңыз:

Төсек жанында тексеруге болатын 5 интракраниальды және экстракраниальды қызыл жалау синдромы¶

Аурухананың жедел жәрдем бөліміне тасымалдауды күту кезінде осы 60 секундтық неврологиялық скринингті орындаңыз және кез келген оң нәтиже туралы триаждық медбике мен дәрігерге дереу хабарлаңыз:

1. Градениго синдромын (VI-шы бас сүйек нервінің сал ауруы) көздің қозғалысын тексеру: Науқастың алдында ойыншықты немесе саусағыңызды ұстап, басын қозғалтпай көлденеңінен баяу солға және оңға жылжытыңыз. Егер жұқтырған құлақпен бір жағындағы көз ғибадатханаға қарай сыртқа бұрыла алмаса (көздің айқастырып, науқастың екі рет көруіне әкеліп соқтырса немесе баланың теледидар көріп отырғанда басын еңкейтуіне немесе бір көзін жабуына себеп болса), сол көздің артындағы ауырсынумен біріктіріліп, инфекция петрозды шыңға (Градениго синдромы) ішкі синус пен синустың оң жағында орналасқан.
2. Бет нервінің сал ауруын (VII бассүйек жүйкесі) бар-жоғын «Күлімдеп, жыпылықтаған тексеру» әдісі: Пациенттен үлкен күліп, беттерін үрлеуін, екі көзін мықтап жабуын және қастарын көтеруін сұраңыз. Құлақ инфекциясы бар бет жағы салбырап кетсе (оның ішінде ауыздың бұрышы ЖӘНЕ маңдай/қабақ), ортаңғы құлақтың немесе мастоидтың ішіндегі ірің бет нервін сүйекті фаллопиялық каналдың ішіндегі қысады. Бұл тұрақты бет салдануының алдын алу үшін бірнеше сағат ішінде жедел хирургиялық миринотомияны (және көбінесе мастоидты декомпрессияны) және көктамыр ішіне антибиотиктерді және кортикостероидтарды қажет етеді.
3. Мастоидты эмиссарлы венаның Гризингер белгісін тексеру (сигма тәрізді синус тромбозы): Мастоидты өсіндінің артына (мастоидты эмиссарлы вена бас сүйегінен шығатын мастоидтың артқы шекарасынан) сәл артқа қараңыз және сезініңіз. Шұңқырлы ісіну (басылғанда сызат қалдыратын қамыр тәрізді ісік) және артқы мастоидтың нәзік сезімі жоғары қызбамен, бас ауруы немесе құсумен бірге Гризинджер белгісі, сигма тәрізді венозды септикалық тромбоздың классикалық сыртқы белгісі.
4. Мойынның бүйір жағындағы абсцесс бар-жоғын тексеру: Науқастың мойын позасына қараңыз және құлақтың артынан төмен қарай мойын сүйегіне қарай созылған қалың диагональды бұлшықеттің бойымен ақырын сезініңіз (төбе асты бұлшықеті). Егер науқас мойнын бұрудан бас тартса (тортиколлис) және мойынның үстіңгі бөлігінде төбе сүйегінің ұшынан төмен терең, нәзік толықтық болса, ірің мойынның терең аралықтарына (Безольд абсцессі) жарылған.
5. Қатерлі (некроздаушы) сыртқы отитке қант диабеті/иммунитет тапшылығы тексеруі: қант диабеті, химиотерапия, АҚТҚ немесе иммуносупрессант терапиясы бар егде жастағы ересек адамда түнгі уақытта тынымсыз, қызықсыз, терең құлақтың және бас сүйегінің түбінің ауыруы (көбінесе V, IX, бас сүйегінің іріңді және іріңді ісіктері бар). немесе XII сал ауруы), кінәлі әрқашан дерлік Pseudomonas aeruginosa бас сүйегінің самай сүйегінің остеомиелиті (қатерлі отит сыртқы отит), дереу көктамырішілік антипсевдомональды терапияны қажет етеді (**цефепим, пиперациллин-тазобактам, цефтацилин жоғары **ксадиме және цефталоциаз) контрастты КТ/МРТ.

Стационардың нақты диагнозы және ЛОР хирургиясы¶

Бала немесе ересек аурухананың жедел жәрдем бөліміне жедел мастоидитпен келген кезде, емдеу үйлестірілген медициналық, радиологиялық және отоларингологиялық жолды ұстанады:

1. Кең спектрлі көктамыр ішіне дереу енгізілетін антибиотиктер (пенициллинге төзімді пневмококкты, А тобындағы стрептококкты, S. aureus және фузобактерияны қамтитын)¶

Ауызша антибиотиктер біріктірілген мастоидты абсцесске өте алмайтындықтан және пациенттердің жартысына жуығы ауызша амоксициллинді қабылдамағандықтан, дәрігерлер дереу қан культурасын алып, гематоэнцефалдық бөгет пен сүйекке енетін жоғары дозаны эмпирикалық көктамырішілік антибиотиктерді бастайды: - Бірінші қатардағы стандартты IV режимі (IDSA/AAP/ENT UK нұсқаулары): Ванкомицинді көктамыр ішіне енгізу (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (метициллинге төзімді Staphylococcus aureus [MRSA] және пенициллинге төзімді Streptococcus pneumoniae жабу үшін) PLUS көктамырішілік Цефтриаксон (50 to 100 mg/kg/day менингиальді дозада) НЕМЕСЕ көктамырішілік Цефепим/Пиперациллин-Тазобактам/Меропенем (созылмалы құлақтардағы Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, анаэробты Fusobacterium necrophorum және Pseudomonas aeruginosa құлақшаларын қамту үшін). - Метронидазолды қосу: Егер бассүйекішілік эпидуральды/ми абсцессі немесе Fusobacterium сигма тәрізді синустық тромбозға күдік болса және цефтриаксон қолданылса, орталық жүйке жүйесіне қатаң анаэробты ену үшін к/і метронидазол қосылады.

2. Уақытша сүйектердің жоғары ажыратымдылықтағы контрастты КТ + мидың МРТ/MR венографиясы (MRV)¶

• Тамырішілік контрастпен уақытша сүйектердің жоғары ажыратымдылықтағы компьютерлік томографиясы (HRCT): Бастапқы хирургиялық жол картасы. Контрастсыз жіңішке сүйек терезелері сүйек тәрізді ауа жасушалары арасындағы ішкі сүйек пердесінің эрозиясын және жоғалуын (сүйектің бірігуі), сыртқы мастоидты қыртыстың эрозиясын немесе ішкі сигма тәрізді пластинаның/тегмен төбесінің эрозиясын көрсетеді, ал көктамырішілік контраст қалта асты аймағын ** айқындап көрсетеді. абсцесс**, Безольд мойынының абсцессі немесе сигма тәрізді веноздық синуста ішіндегі толтыру ақауы («бос дельта белгісі»).
• МР венографиясымен (MRV) контрастты күшейтілген мидың МРТ-сы: Кез келген бас ауруы, летаргия, тұрақты қызба, алтыншы нервтердің сал ауруы немесе сигма тәрізді синустық тромбозға, эпидуральды абсцесс, субдуральды эмпиема немесе мидың самай бөлігі/ми миының жоғарғы бөлігінің абсцессіне күдік болған кезде КТ-мен қатар тағайындалады. интракраниальды дуральды күшейтуді, веноздық тромбозды және церебритті ерте анықтау).

3. Қадамдық ЛОР хирургиялық дренаж (қысым пешті қайта ашу)¶

Американдық отоларингология академиясы-бас және мойын хирургиясы (AAO-HNS) және ENT UK хаттамалары бойынша хирургиялық дренаж аурудың сатысына бейімделген: 1. Тимпаностомия түтігін (громмет) енгізу арқылы кең миринготомия (барлық дерлік жағдайларда орындалады): Қысқаша жалпы анестезия (немесе егде жастағы емделушілерде жергілікті анестезия) кезінде ЛОР-хирург операциялық микроскоптың көмегімен құлақ қалқанының дөңес бөлігіне тілік жасайды, ортаңғы қысымды сорып алады. аэробты/анаэробты культураларды және антибиотиктерге сезімталдықты сынауды** жүргізіп, ортаңғы құлақ пен мастоидты антрум үздіксіз сыртқа ағып, жергілікті антибиотик-стероидты құлақ тамшыларын (ципрофлоксацин-дексаметазон) қабылдауы үшін желдету түтігін (тимпаностомия) орналастырады. Абсцесссіз ерте коалесцентті емес мастоидитте көктамырішілік антибиотиктер плюс миринготомия пациенттердің 70-80 пайызында 48 сағат ішінде инфекцияны жояды. 2. Субпериостальды абсцессті дренаждау және кортикальды мастоидэктомия (қарапайым мастоидэктомия): Науқаста аурикулярлық субпериостальды абсцесс, CT-да сүйек бірігуі, Безолд абсцессі, бет нервінің сал ауруы, интракциялар, синхронизмдер** болса. НЕМЕСЕ 24-тен 48 сағатқа дейін IV антибиотиктер мен миринготомиядан кейін жақсармаса, ЛОР-хирург құлақтың артына ұқыпты түрде тігілген тілік жасайды, субпериостальды іріңді ағызады және масттың сыртқы қабығын ашу үшін микроскоптың астындағы жоғары жылдамдықты гауһар тасты хирургиялық бүркені пайдаланады (**барлық реактивті реактивті қабықты), некротикалық сүйек қалқалары, мастоидты антрумды жуу және бітеліп қалған aditus ad antrum қайта ашу, осылайша сау дренаж есту сүйектеріне (сүйекшелерге) зақым келтірместен тұрақты түрде қалпына келеді.

Аймақтық жедел жәрдем нөмірлері және агенттік хаттамалары¶

Жедел коалесцентті мастоидитке күдік тәулік бойы КТ/МРТ және педиатриялық/ересектер отоларингологиясы (ЛОР) хирургиясымен жабдықталған аурухананың жедел жәрдем бөлімшесіне шұғыл тексеруді қажет етеді:

• Америка Құрама Штаттары және Канада: Қандай да бір неврологиялық, көз, бет нерві немесе сепсис қызыл жалаулары болса, 911 нөмірін теріңіз немесе тікелей аурухананың негізгі жедел жәрдем бөліміне барыңыз (ең дұрысы, педиатриялық науқастар үшін арнайы Балалар ауруханасы ED**). Американдық педиатрия академиясы (AAP) және Американдық оториноларингология академиясы-бас және мойын хирургиясы (AAO-HNS) нұсқаулары бойынша басқарылады.
• Біріккен Корольдік: Интракраниальды қызыл жалаулар үшін 999 нөмірін теріңіз немесе дереу жақын жердегі жедел ауруханаға Жедел жәрдем бөліміне (A&E) қоңырау шалу арқылы ЛОР хирургиясы барыңыз. Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE NG91: отит медиасы, өткір, мастоидит жолы) және ENT UK клиникалық стандарттары бойынша басқарылады.
• Еуропа Одағы: 112 нөмірін теріңіз. Еуропалық отология және невротология академиясы (EAONO) және Еуропалық педиатриялық оториноларингология қоғамы (ESPO) жедел мастоидит нұсқауларына сәйкес басқарылады.
• Австралия және Жаңа Зеландия: Австралияда 000 немесе Жаңа Зеландияда 111 теріңіз. Австралиялық отоларингология бас және мойын хирургиясы қоғамы (ASOHNS) және Мельбурн Корольдік балалар ауруханасы (RCH) жедел мастоидит клиникалық практикасы бойынша нұсқаулықтар бойынша басқарылады.
• Үндістан және Азия-Тынық мұхиты: 112 (немесе Үндістанда 108), Сингапурда 995, Жапония мен Оңтүстік Кореяда 119 немесе Малайзия мен Гонконгта 999 теріңіз. ЛОР және нейрохирургиялық қызметтері бар үшінші сатыдағы аурухананы сұраңыз.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Баламның құлағына қарап қалыпты құлақ инфекциясы мен жедел мастоидит арасындағы айырмашылықты қалай анықтауға болады?¶

Кәдімгі ортаңғы құлақ инфекциясында (өткір отит медиасы) инфекция құлақ қалқанының ішінде қалады: баланың құлағы ауырып, дене қызуы көтеріледі, бірақ құлақтың сырты және құлақтың артындағы бас сүйегі мүлдем қалыпты көрінеді және сезінеді. Жедел мастоидиттің бар-жоғын тексеру үшін баланың артында жақсы жарық жерде тұрып, екі құлағын артқы жағынан салыстырыңыз: мастоидитте құлақтың артындағы сүйектің тікелей үстіндегі тері қызылға айналады, ісінеді және ұстағанда қатты нәзік болады, құлақтың артқы жағы баспен түйісетін жердегі өткір табиғи қыртыс толтырылады және тегістеледі, сыртқы құлақ алға және сыртқа қарай итеріледі, шығыңқы кесе.

Бала бірнеше күн бойы ауызша антибиотиктерді (мысалы, Амоксициллин) қабылдаса да, жедел мастоидитпен ауыруы мүмкін бе?¶

Иә. Клиникалық зерттеулерде жедел коалесцентті мастоидитпен немесе пост-аурикулярлық субпериостальды абсцесспен ауруханаға түскен балалардың 35-50 пайызы құлақ инфекциясы үшін тағайындалған ауызша антибиотиктерді қабылдаған. «Баскалы мастоидит» ретінде белгілі, ауызша антибиотиктер көбінесе безгегі мен құлақ ауруын уақытша төмендетеді, сонымен бірге мастоидтың бітеліп, ірің толтырылған сүйек ауа жасушаларына енбейді (немесе бактериялар ауызша амоксициллинге төзімді болғандықтан сәтсіздікке ұшырайды). Құлақ инфекциясы үшін ауызша антибиотиктерді қабылдап жатқан баланың құлағының артында қызару немесе ісіну пайда болса, құлақ сыртқа шығып кетсе немесе дене қызуы көтеріліп, бас ауырса, антибиотиктерді көктамыр ішіне енгізу үшін дереу аурухананың жедел жәрдем бөліміне барыңыз.

Дәрігерлер жедел мастоидит пен «жүзгіштің құлағы» (ортаңғы отит) немесе құлақтың артындағы ісінген лимфа түйіні арасындағы айырмашылықты қалай анықтайды?¶

Алдымен сыртқы құлақ шеміршегін ақырын тартыңыз немесе құлақ арнасының (tragus) алдындағы кішкентай үшбұрышты құлақшаны итеріңіз: жүзгіштің құлағында (ортаңғы отит) сыртқы құлақты жылжыту қатты ауырсынуды тудырады, өйткені сыртқы құлақ арнасының терісі қабынған, ал төбе сүйегінің өзі жұмсақ емес және құлақ қуысы қалыпты емес. Екіншіден, құлақтың артындағы зиянсыз ісінген лимфа түйінінде (көбінесе бас терісінің шағуынан, экземадан немесе бесік қалпақшасынан) сүйектің үстінде кішкентай, дискретті, жылжымалы бұршақ тәрізді бөртпенің отыруын сезінуге болады, құлақтың артындағы қыртыс өткір болып қалады, құлақ толығымен алға қарай итерілмеген және құлақшаның ішіне қарай қалыпты емес.

Gradenigo синдромы дегеніміз не және неге құлақ инфекциясы екі жақты көруді немесе айқас көзді тудырады?¶

Бас сүйегінің тереңдігінде самай сүйегінің ұшы (сүйек ұшы) алтыншы бассүйек нервінің (көз алмасын ғибадатханаға қарай сыртқа бұратын бұлшықетті басқаратын ұрлау нерві) және бесінші бассүйек нервінің (бет сезімін басқаратын үшкіл нерв) дәл жанында орналасады. Егер мастоидты инфекцияның іріңді бөлігі сүйек ұшына (петрозды апицит) медиальді түрде түссе, ол екі жүйкені қысып, Градениго триадасын тудырады: (1) жұқтырған, ағып жатқан құлақ, (2) көздің артында және сол жағындағы ғибадатхананың үстіндегі терең, қатты ауырсыну және (3) бұл көзді сыртқа бұра алмау (алты-жақ және екі көзді көру). Бұл дереу IV антибиотиктерді және ЛОР хирургиясын қажет ететін бас сүйегінің негізі және кавернозды синусын зақымдануының шұғыл ескерту белгісі.

Неліктен сигма тәрізді синус тромбозы жедел мастоидитте үлкен қауіп болып табылады?¶

Мастоидты ауа жасушаларының артқы қабырғасы сигма тәрізді dural веноздық синустан, мидан қанды мойынның ішкі мойын венасына ағызатын алып венадан қағаз тәрізді жұқа сүйек қабығымен бөлінген. Коалесцентті мастоидит жұқа сүйек қабырғасы арқылы эрозияға ұшыраған немесе қабынған кезде, сигма тәрізді синустың ішінде жұқтырған қан ұйығы (септикалық тромб) пайда болады. Бұл веноздық қанның мидан кетуіне тосқауыл қояды, бас сүйегінің ішіндегі қысымды жоғарылатады (қатты бас ауруы, құсу, көру нервтерінің ісінуінен бұлыңғыр көру және құрысулар) және өкпеге жұқтырған тромбтардың түсуі, дереу антибиотиктерді көктамыр ішіне енгізуді, хирургиялық мастоидтық қанды ағызуды және жиі ағызуды қажет етеді.

Жедел мастоидитпен ауыратын әрбір балаға сүт безінің ашық хирургиясы (мастоидэктомия) қажет пе?¶

Әрқашан емес. Жедел мастоидит ерте анықталса (ішкі сүйек қабырғалары біріктірілген абсцесске дейін ерігенге дейін немесе құлақтың артында терінің астында ірің қалтасы пайда болғанға дейін), балалардың 70-80 пайызы жоғары дозада көктамырішілік антибиотиктермен, сондай-ақ шағын 10 минуттық құлаққапты енгізу процедурасымен және ми-барабанды түтікке енгізу арқылы толық қалпына келеді. құлақ арнасы арқылы қысымның ағуы. Егер компьютерлік томография құлақтың артында субпериостальды абсцесс пайда болғанын көрсетсе, сүйек ауа жасушалары біріктірілсе немесе бала 24-48 сағат ішінде жақсармаса, ЛОР хирург баланың есту қабілетін сақтай отырып, жұқтырған сүйекті жуу үшін құлақтың артына кортикальды мастоидэктомия жасайды.

Дереккөздер және ресми нұсқаулар¶

• Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE) және Ұлыбританиядағы ENT (Ұлыбритания): Отиттер медиасы (өткір): микробқа қарсы препараттарды тағайындау және жедел мастоидитке күдікті үшін шұғыл көмек көрсету (NICE нұсқаулығы NG91) (құлақ ауруы, нервтердің бітелуі, бас сүйегінің зақымдануы және шаншу үшін дереу ауруханаға жатқызу критерийлері). интракраниальды қызыл жалаулар).
• Американдық педиатрия академиясы (AAP) және американдық отбасылық дәрігерлер академиясы (AAFP, Америка Құрама Штаттары): Клиникалық практикалық нұсқаулық: жедел отит медиасын диагностикалау және басқару (Педиатрия, жедел коалесцентті мастоидитке прогрессия, ауыз қуысының амоксициллинді және сюрпозды мастоидологиядағы сәтсіздігі. дренаж).
• Американдық отоларингология академиясы-бас және мойын хирургиясы (AAO-HNS, Америка Құрама Штаттары): Отит медиасының іріңді асқынулары бойынша клиникалық консенсус және практикалық нұсқаулар (коалесцентті мастоидит, субпериостальды абсцесс, безольд абсцессі, петроозды апицит және сингогенді сигоидрома, граноларингология) Тромбоз).
• Американың жұқпалы аурулар қоғамы (IDSA, Америка Құрама Штаттары): Денсаулық сақтаумен байланысты және отогендік менингит, эпидуральды абсцесс және ми абсцессін басқаруға арналған клиникалық практикалық нұсқаулық (эмпирикалық ішілік ванкомицин плюс үшінші/төртінші ұрпақ цефалоспориндері мен метронды реагенттер).
• Royal Children's Hospital (RCH) Мельбурн және Австралиялық бас және мойын хирургиясы қоғамы (ASOHNS, Австралия): Клиникалық тәжірибе бойынша нұсқаулық: Балалардағы жедел мастоидит (диагностикалық триаж, IV цефтриаксон/флюклоксациллин/ванкомицинация, хирургиялық емдеу.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Менингит және менингококкты септицемия, ағармайтын бөртпе триажы
• Орбитальды целлюлит, кавернозды синус тромбозы және қауіпті үшбұрышты бет инфекциялары
• Белл сал ауруы және инсульттің бетінің салбырауы, маңдайы сақинасы және көзге скотч
• Кенеттен сенсорлық есту қабілетінің жоғалуы (құлақ соғуы) және жарылған құлақ қалқанына күтім жасау
• Сепсис пен септикалық шокты тану және алғашқы көмек көрсету