Химиотерапия және қатерлі ісіктерді емдеу кезіндегі нейтропениялық қызба¶

Химиотерапияны, мақсатты сүйек кемігін емдеуді немесе дің жасушаларын трансплантациялауды алатын кез келген адам үшін қарапайым қызба ешқашан «суық тию» емес: бұл фебрильді нейтропения (нейтропения) деп аталатын өмірге қауіпті медициналық шұғыл жағдай. Химиотерапия нейтрофилдер деп аталатын тез бөлінетін лейкоциттерді, әсіресе "надир" терезесінде (химиотерапия инфузиясынан кейін \(7\text{ -}14\text{күн}\)) кезінде бактериялар мен саңырауқұлақтарға қарсы дененің алдыңғы қатардағы жаяу әскерін жояды. Нейтрофилдердің саны нөлге немесе нөлге жақын болғанда, ауызда, ішекте немесе орталық веноздық порттың айналасындағы теріде табиғи түрде өмір сүретін зиянсыз бактериялар қанға еніп, ірің, қызару немесе жөтел жасамай, әр 20 минут сайын екі есе көбеюі мүмкін. Үйде бірнеше сағат бойы емделмеген нейтропениялық қызба тез дамиды. сепсис және септикалық шок. Тірі қалу Алтын сағат «Есіктен антибиотикке» ережесіне байланысты: жедел жәрдемге дереу жету, сондықтан кең спекторлы антибиотиктерді көктамыр ішіне енгізу триаждан кейін 60 минут ішінде енгізеді және ешқашан жоғары температураны рецептсіз парацетамолмен (парацетамол) немесе ibuc шақыру алдында бүркемеңіз.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Ауыз (ауыз) немесе тимпаникалық/уақытша температураны дереу тексеріп, қатаң \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) / \(38,0^\circ\text{C}\) ($100,4^\circ\text){ Ережеге сәйкес қатаң түрде қолданыңыз. Американың (IDSA), Американдық клиникалық онкология қоғамының (ASCO), Еуропалық медициналық онкология қоғамының (ESMO) және Ұлыбританияның NICE нұсқауларында, Нейтропениялық қызба келесідей анықталады:
2. Бір ауызша температура \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) немесе одан жоғары, НЕМЕСЕ
3. 1 сағат бойы сақталатын (немесе кемінде 1 сағат аралықпен екі рет өлшенетін) \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) немесе одан жоғары ауызша температура.
4. *(Ескертпе: Көптеген Ұлыбританияның NHS трасттары мен онкологиялық орталықтар бір рет оқу үшін \(38,0^\circ\text{C}\) [\(100,4^\circ\text{F}\)] немесе *\(37,5^\circ\text{C}\) [\(99,5] сағат аралықта **\)37,5^\circ\text{C}$ [$99,5] екі рет оқудың одан да қатаң шегін пайдаланады. әрқашан онкологиялық орталықтың ең қатаң карта шегін ұстаныңыз.)
5. Егер науқаста қалтырау/қаттылық, бас айналу, сананың шатасуы, ентігу немесе қан қысымы төмен болса, дереу жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз. Америка Құрама Штаттары мен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999 немесе барлығын қараңыз. шұғыл нөмірлер егер науқаста дірілдеп қалтырау (қаттылық) болса, тұрғанда есінен танып қалса, жүрек соғу жиілігі жылдам болса (\(>100\text{ bpm}\)), систолалық қан қысымы \(100\text{ mmHg}\)-дан төмен болса немесе термометрі қалыптыдан төмен көрсетсе де, бозғылт, дақ немесе шатастырылған болып көрінсе. (\(<36,0^\circ\text{C}\) немесе \(<96,8^\circ\text{F}\))**, өйткені суық сепсис септикалық шоктың ең қауіпті түрі болып табылады.
6. Егер дене қызуы тұрақты болса, тәулік бойы жұмыс істейтін онкологиялық триаждық желіге дереу қоңырау шалыңыз және тікелей Жедел жәрдем бөліміне барыңыз. Таңертеңгі жұмыс уақытын күтпеңіз. Біреу науқасты дереу ауруханаға апаруын сұраңыз және **қан культуралары мен көктамырішілік антибиотиктер келген кезде дайын болуы үшін шақыру бойынша онкологтан жедел жәрдем бөлмесін алдын ала шақыруын сұраңыз.
7. Қызбаны төмендететін таблеткаларды бермеңіз (ацетаминофен, парацетамол, ибупрофен немесе аспирин жоқ) және ешқашан тік ішек термометрін қолданбаңыз. Температураны тіл астынан (ауызша) немесе қолтық астынан өлшеңіз (қолтық; аксиларлы көрсеткіштер шамамен \(0,5ext^{\circ\t болатынын ескеріңіз. [\)0,9^{\circ\text{F}\(] ауызша көрсеткіштерден төмен, сондықтан қолтық астындағы көрсеткіш **\)37,8}\circ\text{C}$ [\(100,0^\circ\text{F}\)]** ауызша безгекке тең).
8. Жедел жәрдемнің күту бөлмесіне кірер алдында науқасқа тығыз бекітілген хирургиялық немесе N95/FFP2 респиратор маскасын киіңіз. Нейтропениямен ауыратын науқастың иммундық қорғанысы іс жүзінде нөлге тең болғандықтан, жөтелмен ауыратын науқастардың қасында адам көп жиналатын жедел күту бөлмесінде бетпердесіз отыру қауіпті. "Химиотерапияның нейтропениялық сепсис туралы ескерту картасын" триаждық медбикеге дереу ұсыныңыз және дереу оқшауланған емтихан бөлмесіне орналастыруды сұраңыз.
9. Басқа төрт негізгі онкологиялық төтенше жағдайды тексеріңіз. Тасымалдауға дайындалып жатқанда, Қатерлі жұлынның қысылуы (аяқтың әлсіздігі, ұюы немесе қуықтың ауыруы бар жаңа арқа ауруы), Жоғары Вена Кава синдромы (бет/мойын ісінуі), лимоз және бұлшықет **Төменгі ауруын тексеріңіз. құрысулар, күңгірт несептің болмауы, химиотерапия басталған күннен кейін жүрек соғуы) және Қатерлі ісік гиперкальциемиясы (қатты шөлдеу, жиі зәр шығару, іш қату және сананың шатасуы).

Төтенше триаж және онкологиялық ауруларды емдеу дағдарысы туралы шешім ағашы¶

Осы клиникалық блок-схеманы белсенді ісікпен емделіп жатқан пациентте немесе химиотерапиядан кейін 6 апта ішінде кез келген жедел симптомдарды анықтау үшін пайдаланыңыз.

flowchart TD
    Start["Химиотерапия, иммунотерапия,<br/>немесе радиация кезіндегі қатерлі ісік науқасында жедел белгілер пайда болады"] --> SepsisFlags{"1-қадам: дереу септикалық шокты / дағдарыстың қызыл жалауларын тексеріңіз<br/>1. Температура жоғары болмаса да, қалтырау (қаттылық)?<br/>2. Гипотермия: температура < 36,0°C (96,8°F)?<br/>3. Бас айналу, естен тану, сананың шатасуы немесе сөйлеудің бұзылуы?<br/>4. Ентігу, тез тыныс алу немесе кеудедегі ауырсыну ма?<br/>5. Порт-а-Кат / PICC / Хикман сызығындағы қызару, ірің немесе ауырсыну?"}

    SepsisFlags -->|"ИӘ: Кез келген 1 сыйлық"| Call911["КРИТИКАЛЫҚ ОНКОЛОГИЯЛЫҚ SEPSIS / ДАҒДРЫС:<br/>1. Жедел жәрдемге дереу 911 / 112 / 999 қоңырау шалыңыз<br/>2. «Төтенше химиотерапия нейтропениялық сепсис» <br/>3. 60 минуттық есіктен IV-антибиотиктік мақсатты орындау<br/>4. Тегіс жатыңыз (немесе ентігу кезінде тік); NPO"]

    SepsisFlags -->|"ЖОҚ"| TempCheck{"2-қадам: Ауыз қуысының температурасын тексеріңіз<br/>(Тік ішек термометрін ЕШҚАШАН пайдаланбаңыз)<br/>Температура >= 38,3°C (101,0°F) БІР РЕТ<br/>НЕМЕСЕ >= 38,0°C (100,4°F) 1 сағат бойы ма?"}

    TempCheck -->|"ИӘ: Қызба шегіне жетті"| NeutFever["НЕЙТРОПЕНИЯЛЫҚ қызбаға байланысты Төтенше жағдай:<br/>1. Тиленол/парацетамол, ибупрофен немесе аспирин<br/>2 бермеңіз. Шығу кезінде тәулік бойы жұмыс істейтін онкологиялық триаж желісіне ҚАЗІР қоңырау шалыңыз<br/>3. Науқасқа маска киіңіз; ҚАЗІР Төтенше жағдайлар бөліміне өтіңіз<br/>4. Триажда химиотерапиялық ескерту картасын көрсету: оқшаулауды сұрау +<br/> Қан культуралары (порт + перифериялық) және IV антибиотиктер < 60 мин."]

    TempCheck -->|"ЖОҚ: қызба немесе сепсис белгілері жоқ"| OncEmerg{"3-қадам: Құрылымдық және метаболикалық қатерлі ісіктің төтенше жағдайларын тексеріңіз:<br/>A. Жаңа арқа/мойын ауруы + аяқтың әлсіздігі, ұйқышылдық немесе қуықтың өзгеруі?<br/>B. Бет/мойын/қол ісінген + жөтел/ентігу жатқанда күшейген?<br/>C. Соңғы химиотерапия (1-7 күн) + құрысулар, жүрек айнуы, зәрдің қараюы?<br/>D. Қатты шөлдеу, шатасу, іш қату, сүйек ауруы?"}

    OncEmerg -->|"A: арқадағы ауырсыну + нейрондық белгілер"| MSCC["Омыртқа бағанының қатерлі ісігінің қысылуына күдікті:<br/>Шұғыл омыртқа МРТ + ҚАЗІР жоғары дозалы IV дексаметазон"]

    OncEmerg -->|"B: бет/мойын ісінуі + ентігу"| SVCS["ҮСТІК КӨҢІЛ ВЕНА СИНДРОМЫНА күдікті:<br/>Тік отыру (45-90°); Кеуде қуысының шұғыл КТ + онкологиялық көмек"]

    OncEmerg -->|"C немесе D: метаболикалық дағдарыс"| Metabolic["ҚАЗІР ЭКГ, электролиттер және веналық сұйықтықтар үшін жедел жәрдем бөлімі ісіктің лизисіне немесе гиперкальциемиясына күдікті."]

1-бөлім: Нейтропениялық қызбаны және «Надир» қауіпті терезесін түсіну¶

1. «Нейтрофильдердің абсолютті саны» (ANC) және химио-надир дегеніміз не?¶

Ақ қан жасушалары (лейкоциттер) бірнеше жасуша түрлерін қамтиды, бірақ нейтрофилдер негізгі бактерияларды өлтіретін жасушалар болып табылады. Дәрігерлер Абсолютті нейтрофилдер санын (ANC) лейкоциттердің жалпы санын сегменттелген нейтрофилдер («сегтер») және жетілмеген жолақтардың пайызына көбейту арқылы есептейді: - Қалыпты сау ANC: 1500\(\мәтін{-}8000\мәтін{ бір микролитрдегі ұяшықтар }(\mu\text{L})\) (немесе \(1,5\text{ - }8,0 \рет 10^9/\text{L}\)). - Нейтропения: ANC төмен \(1500\text{жасушалар}/\mu\text{L}\) (\(<1,5 \рет 10^9/\text{L}\)). - Ауыр нейтропения (жоғары қызба қаупі): ANC \(500\text{cell}/\mu\text{L}\) (\(<0,5 \times 10^9/\text{L}\)) немесе төмен $1000\text{ ұяшық}/\mu\text келесі \(8 сағат ішінде {L}\)0 төмендейді деп күтілуде. - Терең нейтропения (өте қауіпті): ANC төмен \(100\text{cell}/\mu\text{L}\) (\(<0,1 \times 10^9/\text{L}\)), жедел лейкозды индукциялау немесе дің жасушаларын трансплантациялау кезінде жиі кездеседі.

«Нәдір» қашан болады? Стандартты ішілік химиотерапия циклі 1-ші күні инфузиядан кейін, сүйек кемігінің зауыты уақытша таң қалған кезде қанда айналып тұрған нейтрофилдер бірнеше күн өмір сүреді. Демек, лейкоциттер саны өзінің ең төменгі рок-төменгі нүктесіне (надир) жетеді, әдетте химиотерапиядан кейінгі 7-ші және 14-ші күндері арасында (бірақ ол күнделікті ауызша мақсатты терапия, сәулелену немесе лейкемия, лимфома және көптеген миелома сияқты гематологиялық қатерлі ісік кезінде кез келген уақытта пайда болуы мүмкін).

2. Нейтрофилдер нөлдік болған кезде инфекциялар неге мүлдем көрінбейді¶

Қалыпты иммундық жүйесі бар адамда инфекция айқын, себебі миллиондаған нейтрофилдер бұл жерге тез жетіп өледі, қалың сары ірің, тері қызарып ісінеді, тамақтың ауыратын экссудаты немесе кеуде қуысының рентгенографиясында тығыз ақ дақтар пайда болады: - Нейтрофилдер жоқ = Ірің және классикалық симптомдар жоқ: Ауыр нейтропениясы бар науқаста: - Өлімге әкелетін бактериялық пневмония нөлдік жөтелге, қақырық нөлге және кеуде қуысының толық анық рентгенографиясына себеп болуы мүмкін, бұл тек қызба мен сәл жылдам тыныс алуды көрсетеді. - Ауыр зәр шығару жолдарының инфекциясы (уросепсис) зәр шығару кезінде нөлдік күйдіру тудыруы мүмкін және зәр өлшегіште нөлдік лейкоциттер (пиурия) көрінуі мүмкін, бұл тек қызбамен көрінеді. - Анустың немесе орталық веноздық порттың айналасындағы өлімге әкелетін тері немесе периректалды целлюлит нөлдік ірің немесе флуктуациялық абсцесс көрсетуі мүмкін, ол тек нәзік жылумен, әлсіз қызғылттанумен немесе қызбамен бірге локализацияланған нәзіктікпен көрінеді. - Қызбаны бүркемелейтін кортикостероидтар туралы ескерту: Көптеген қатерлі ісікпен ауыратын науқастар күнделікті немесе апта сайын дексаметазон немесе преднизолон қабылдайды (ми ісінуі, лимфома, бірнеше миелома, иммунотерапияның жанама әсерлері немесе жүрек айнуы үшін). Кортикостероидтар мидың гипоталамус термостатын күшті түрде басады. Дексаметазон қабылдап жүрген науқаста қалыпты температурасы \(37,0^\circ\text{C}\) (\(98,6^\circ\text{F}\)) болатын толыққанды қан айналымы сепсисі болуы мүмкін. Оның орнына стероидты емделушілерде дірілдеген қалтырау (қаттылық), кенет шаршау, жүрек соғу жиілігінің төмендеуі, бас айналу, әлсіздік бар-жоғын бақылаңыз. \(36,0^\circ\text{C}\) (\(96,8^\circ\text{F}\)).

3. «60 минуттық есіктен инеге антибиотик ережесі»¶

Бактериялар нейтрофилдері жоқ науқастың қан ағымына енгеннен кейін (жиі Грамтеріс таяқшалар ішкі таяқшасы, Klebsiella pneumoniae немесе Pseudomonas aeruginosa химиотерапиядан зақымданған ауыз жарасы немесе ауыз қуысының шырышты қабығындағы жаралар [шырыштық лизиттік лизитпен ауысады. Стафилококк және Стрептококк сияқты орталық веноздық катетерден шыққан кокктар) өлім-жітім әрбір кешіктірілген сағат сайын күрт артады. - Халықаралық госпиталь мандаты: ASCO, IDSA, ESMO, Surviving Sepsis Campaign және UK NICE (CG151) нұсқаулары әрбір жедел жәрдем бөлімшесі эмпирикалық псевдомональді көктамырішілік бета-лактамух антибиотик, пипелин, пипелин, пипелин® препаратының бірінші дозасын енгізуді міндеттейді. [Zosyn/Tazocin], немесе меропенем) науқас аурухана есігінен кіргеннен кейін 60 минут ішінде, зертханалық лейкоциттер санының (ЦБК) нәтижесін күтпестен, егер нейтропенияға күдік болса. - Алғашқы 60 минутта не болады: Медбикелер дереу қан культурасының екі жиынтығын (бір жиынтық пациенттің имплантацияланған Порт-а-Кат, PICC сызығы немесе Хикман катетерінің әрбір люменінен өткізіледі және бір жиынтық қолдың шеткері венасынан алынады), толық қан анализін (дифференциалды CBC және метаболикалық панель және метаболикалық панель) алады. Антибиотикті қан алғаннан кейін бірден енгізу. - Қауіпті жоғары және төмен тәуекелді триаж (MASCC ұпайы): Антибиотиктің бастапқы IV дозасы іске қосылғаннан кейін онкологтар мен жедел жәрдем дәрігерлері науқастың емделушінің стационарлық емделуге жату керектігін анықтау үшін Қатерлі ісікке қолдау көрсету жөніндегі көпұлтты қауымдастықтың (MASCC) тәуекел индексін және CISNE көрсеткішін есептейді. жасуша трансплантациясы, төмен қан қысымы, пневмония, іштің ауыруы, сананың шатасуы немесе ауыр шырышты қабыну) немесе мұқият бақыланатын терапияға көшуі мүмкін.

2-бөлім: Өмірге қауіп төндіретін бес басқа онкологиялық төтенше жағдайды тану¶

Қатерлі ісікпен ауыратын науқаста қызба болмаса да, белсенді қатерлі ісік және қазіргі заманғы қатерлі ісік емдеуі (химиотерапия, радиация және иммундық бақылау нүктесі ингибиторлары) шұғыл жедел жәрдем көмегін қажет ететін бес арнайы құрылымдық немесе метаболикалық дағдарысты тудыруы мүмкін:

Төтенше жағдайлар бөліміне дайындық кезінде кезең-кезеңімен дәрігерге дейінгі көмек көрсету¶

1-қадам: Химиотерапиямен ауыратын науқаста дәл температураны қалай қауіпсіз өлшеуге болады¶

1. Сандық ауызша (тіл астындағы), тимпаникалық (құлақ) немесе уақытша артерия (маңдай) термометрін пайдаланыңыз.
2. Егер пациент жай ғана ыстық шай немесе мұзды су ішсе, көрсеткіш жалған өзгермеуі үшін ауызша температураны өлшемес бұрын 15-20 минут күтіңіз.
3. Қатаң тыйым салынады: ешқашан тік ішек термометрін қолданбаңыз.
4. Химиотерапия ауыздан анусқа дейінгі бүкіл асқазан-ішек жолын қаптайтын тез бөлінетін шырышты жасушаларды зақымдайды (мукозит). Термометрдің қатты ұшын (немесе суппозиторий, клизма немесе тампон) тік ішекке итеру тік ішектің нәзік кілегей қабатында микроскопиялық жыртылуды тудыруы мүмкін, бұл миллиондаған E. coli және анаэробты ішек бактериялары қанға бірден енеді (бактеремия) және тромбоциттер деңгейі төмен болса (тромбоцитопения) қауіпті периректалды абсцесс немесе бақыланбайтын қан кетуді тудырады.

2-қадам: «Жасырын бес» инфекцияның ену орындарын тексеріңіз¶

Онкология триажының медбикесімен сөйлескен кезде немесе тасымалдауды күтіп тұрғанда, осы бес нүктені көзбен тексеріп (ешқашан қыспаңыз, ашпаңыз немесе жараны соқпаңыз) және көргендеріңізді хабарлаңыз: 1. Орталық веноздық кіру құрылғысы (Port-a-Cath, PICC Line немесе Хикман туннельдік катетері): Стерильді мөлдір таңғышты алып тастамай, кеуде портының немесе қолдың PICC сызығындағы теріні қараңыз. Туннель жолында қызару, ісіну, жылу, нәзіктік немесе сары қыртыс бар ма? Қызба немесе қалтырау **жуудан немесе портты пайдаланғаннан кейін 30-60 минут ішінде басталды ма? (Колонизацияланған катетер люменінің классикалық белгісі; аурухана қызметкерлері оны қалай емдеу керектігін шешпес бұрын порттан қан культурасын алуы керек.) 2. **Ауыз, қызыл иек және тамақ уыз қуысының шырышты қабығының қабынуы): Аузыңыздың ішіне лефон жарығын түсіріңіз. Ауырсынатын қызыл жаралар, ақ сүзбе тәрізді дақтар (молочница/кандидоз** қызыл иектің қан кетуі немесе сұйықтықты жұтудың қиындауы бар ма? 3. Өкпе және тыныс алу:** Пациенттің ныштықта 60 секунд ішінде қанша тыныс алатынын есептеңіз (тыныс алу жиілігі минутына 20-22 тыныс алудан ғары жөтелолмаса да сепсис немесе пневмонияның ерте ескерту белгісі) және бар болса, саусақ пульсоксиметрін тексеріңіз. 4. Іш және периректальды аймақ:** Пациенттен іштің оң жақты ауыруы (**тифлит**) немесе **отырғанда немесе нәжіс шығару кезінде анус неме құйрық сүйегінің айналасындағы ауырсыну, күйдіру немесе ауырсыну бар-жоғын сұраңыз (перианальды ллюлит , пациенттердің өміріне қауіп төндіретін септестік нетропикалық нетропоздың жиі, жасырын көзі). 5. Зәр және тері: Соңғы 12 сағат ішінде зәр шығарудың ыңғайсыздығын, бұлыңғыр немесе қызғылт болып көрінетінін немесе көлемінің күрт төмендегенін сұраңыз.

3-қадам: Тромбоцитопенияны (төмен тромбоциттер) бір уақытта басқарыңыз¶

Химиотерапия бүкіл сүйек кемігін басатындықтан, қандағы лейкоциттер (нейтропения) төмен пациентте қан тромбоциттері өте қауіпті түрде төмен болады (тромбоцитопения, әсіресе тромбоциттер 10 000 доллардан                                                          | - Жіліншіктердің, тобықтардың және білектердің терісін басқанда түспейтін ұсақ қызыл немесе күлгін нүктелерді (петехия), түсініксіз қара көгеруді (экхимоздар) немесе ауыз ішіндегі қан көпіршіктерін (ылғалды пурпура) тексеріңіз. - Егер науқаста мұрнынан немесе қызыл иектен қан кетсе, дене қызуы көтерілсе, оларды алға еңкейтіп тік отырғызыңыз, жұмсақ төменгі мұрынды 20 минут бойы үздіксіз қысыңыз (қараңыз). мұрыннан қан кету) және жедел жәрдем бөлмесіне дереу хабарлаңыз, себебі олар IV антибиотиктермен қатар шұғыл ** тромбоциттерді құю** қажет болуы мүмкін.

4-қадам: CAR-T жасушасы және екі спецификалық антидене бар емделушілер үшін арнайы төтенше ескерту (CRS және ICANS)¶

Егер пациент соңғы 4 апта ішінде CAR-T жасушаларының терапиясын (химерлік антиген рецепторларының Т-жасушалық терапиясы) немесе биспецификалық Т-жасушаларының әсер етуші антиденелерін лейкемия, лимфома немесе бірнеше миелома үшін қабылдаған болса, кенеттен қызбаның бір мезгілде өмірге қауіпті екі себебі бар: 1. Нейтропениялық бактериялық сепсис (жедел 60 минуттық IV антибиотиктерді қажет етеді), ЖӘНЕ 2. Цитокинді босату синдромы (CRS) және иммундық әсер етуші жасушалармен байланысты нейроуыттылық синдромы (ICANS): жоғары қызбаны (\(>38,0^\circ\text{C}\)\(40,5\)\circ\text{C},$), қан қысымының кенет төмендеуіне және кенет төмендеуіне әкелетін жаппай иммундық белсендіру. (діріл, қолжазбаның өзгеруі, сөзді табудың қиындығы, сананың шатасуы немесе құрысулар). - Міндетті әрекет: Жедел триажда әрқашан пациенттің CAR-T / Bispecific Wallet картасын дереу көрсетіңіз; Кең спектрлі IV антибиотиктерден басқа, бұл емделушілерге олардың жасушалық терапия орталығымен келісілген интерлейкин-6 рецепторларының антагонисті тоцилизумаб және/немесе кортикостероидтарды шұғыл енгізу қажет.

911/112/999 және Төтенше триаж үшін нақты байланыс сценарийі¶

Зерттеулер көрсеткендей, нейтропениялық қатерлі ісікпен ауыратын науқастар, егер пациент немесе отбасы мүшелері алғашқы байланыста «Химиотерапия нейтропениялық сепсис: 60 минуттық антибиотикалық терезе» клиникалық сөздерін айтпаса, жедел жәрдем бөлмесінің көп күту орындарында жиі қауіпті кешігулерге ұшырайды. Бұл сценарийді сөзбе-сөз пайдаланыңыз:

• 911 / 112 / 999 нөміріне қоңырау шалған кезде (егер қалтырау, бас айналу, ентігу немесе сананың шатасуы болса):

  *"Нейтропениялық сепсиске күдікпен [Нақты мекен-жай] бойынша жедел жәрдем керек. Науқас [Жасы] жастағы [ер/әйел] [рак түрі] бойынша химиотерапиядан өтіп жатыр, соңғы химиотерапия инфузиясы [күні, X күн бұрын]. [Оның] температурасы [X] градус жоғары. [дірілдеу / бас айналу / ентігу / сананың шатасуы] және имплантацияланған [кеуде Порт-а-Кат / қол PICC сызығы] бар. Біз ешқандай Tylenol немесе ибупрофен берген жоқпыз.

• Төтенше жағдайлар бөлімінің триаждық үстеліне барған кезде (көлікпен келген жағдайда):

  "Бұл науқас белсенді химиотерапияда (инфузиядан кейінгі [X] күні, ең төменгі терезеде) және Нейтропениялық қызба [X.X°C / XXX.X°F] бар. Міне [оның] онкологиялық нейтропениялық сепсис туралы ескерту картасы. ASCO, IDSA және NICE нұсқауларына сәйкес, ол қорғаныс/қадағалауды талап етеді. шеткергі және Порт-а-Кат қан дақылдары және триаждан кейін 60 минут ішінде кең спектрлі антибиотиктердің бірінші дозасын көктамыр ішіне енгізу.»

• Егер пациент иммунотерапияда болса (Пембролизумаб/Кейтруда, Ниволумаб/Опдиво немесе Ипилимумаб/Ервой сияқты бақылау нүктесінің тежегіштері):

  "Триажға арналған маңызды ескертпе: бұл пациент дәстүрлі химиотерапияны ғана емес, Онкологиялық иммунотерапияны ([Дәрінің атауы]) қабылдауда. Олардың симптомдары аутоиммунды пневмонит, колит, миокардит сияқты иммундық әсер етуші жағымсыз құбылыс (IRAE) болуы мүмкін, ол дереу адренальды криз бойынша кеңес беруді қажет етеді. жоғары доза кортикостероидтар инфекцияны жоққа шығаруға қосымша.»

Төтенше жағдайлар бөлімі Go-Bag үшін 2 минут ішінде не алу керек¶

• Науқастың «Химиотерапия/иммунотерапия әмиянының ескерту картасы» (дәл дәрілік режимді, соңғы цикл күнін, онкологтың тәулік бойы жұмыс істейтін пейджерін/телефон нөмірін және порт түрін көрсетеді).
• Port-a-Cath идентификациялық картасы немесе қуат инъекциялық порт фобы (жедел медбикелерге КТ контрасты үшін кеуде портының «қуатпен инъекцияға жарамды» екенін және Хубер инесі [\(3/4\text{-inch}\) қарсы \(1\text{-inch}\)] портқа сәйкес келетінін айтады).
• Ұйсыздандыратын крем (лидокаин/прилокаин EMLA кремі) егер тағайындалса: көлікте ауруханаға бара жатқанда полиэтилен орамымен жабылған Порт-а-Кат кеудеге бір тамшы ұйып қалу кремін жағу теріні 30 минут ішінде жансыздандырады, сондықтан Хубер инесі арқылы портқа кіру ауыртпалықсыз болады.
• Үйде қолданылатын барлық дәрілер (әсіресе левофлоксацин немесе триметоприм-сульфаметоксазол сияқты кез келген профилактикалық антибиотиктер, флуконазол/позаконазол сияқты зеңге қарсы препараттар, ацикловир сияқты вирусқа қарсы препараттар, **пегфилграстим [Неуласта] немесе фильграстим **нер, қан **инт) сияқты өсу факторы инъекциялары).
• Телефон зарядтағыш және таза қосалқы маска.

Надир химиотерапиясы кезінде инфекцияның күнделікті алдын алу (7-14 күн)¶

Ешбір сақтық шарасы нейтропениялық қызбаның 100 пайызын болдырмайды (өйткені инфекциялардың көпшілігі пациенттің өзінің қалыпты асқорыту трактінің флорасынан болады), аз күндер кезінде осы дәлелге негізделген ережелерді сақтау алдын алуға болатын ауруханаға жатқызуды азайтады: 1. Ауыз қуысына күтім жасау (шырышты қабықтың енуінің алдын алу): аузыңызды күніне 4 рет (әр тамақтан кейін және төсекке дейін) \(1/2\text{ шай қасық}\) тұз және \(1/2\text{ шай қасық}\) ас содасы (натрий гидрокарбонаты) (\(24\ext) ерітілген жұмсақ ерітіндісімен шайыңыз. унция}\)) жылы су. Өте жұмсақ тіс щеткасын пайдаланыңыз және ауыз қуысын құрғататын және жарып жіберетін алкоголь негізіндегі коммерциялық ауыз шайғыштарынан аулақ болыңыз. 2. Іш қатудың және анальды жарықтардың алдын алу: Химиотерапия және жүрек айнуына қарсы препараттар (мысалы, ондансетрон/Зофран) ауыр іш қатуды тудырады. Қатты нәжісті шығаруға тырысу нәзік анальды шырышты (анальды жарықтар) жыртып, ішек бактерияларының қанға енуіне тікелей портал жасайды. Онколог ұсынған нәжіс жұмсартқыштарды/іш жүргізетіндерді ерте қабылдаңыз, көп сұйықтық ішіңіз және ешқашан тік ішек суппозиторийлерін немесе клизмаларды қолданбаңыз. 3. Тағам және қол гигиенасы: Тамақ ішер алдында және ваннаны пайдаланғаннан кейін қолды 20 секунд сабынмен және жылы сумен жуыңыз. Барлық етті, құс етін, балықты және жұмыртқаны қауіпсіз ішкі температураға дейін мұқият пісіріңіз, шикі жемістер мен көкөністерді мұқият жуыңыз және пастерленбеген сүт өнімдері, шикі өскіндер, шикі ұлулар/суши және бөлме температурасында тұрған буфет тағамдарынан аулақ болыңыз. 4. Pegfilgrastim (Neulasta) сүйек ауруы және шынайы безгегі туралы түсінік: Көптеген пациенттер химиотерапиядан кейін 24 сағаттан кейін лейкоциттер деңгейін жоғарылататын инъекцияны (пегфилграстим немесе филграстим, G-CSF) алады. Сүйек кемігі келесі 2-5 күн ішінде жаңа нейтрофилдерді жылдам шығаратындықтан, пациенттер жиі жамбастарында, кеуде сүйектерінде және белдерінде қатты ауырсынуды сезінеді (онколог бекіткен жағдайда лоратадин [Кларитин] жиі жеңілдетеді). Алайда, ешқашан \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) немесе одан жоғары қызбаны «Неуласта оқынан» деп есептемеңіз.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Химиотерапия кезінде жеңіл қызба немесе бас ауруы үшін Тиленолды (ацетаминофен / парацетамол) немесе ибупрофенді қабылдау неге соншалықты қауіпті?¶

Химиотерапия лейкоциттерді (нейтрофилдер) төмендеткенде, сіздің денеңіз бактериялар енген кезде ірің, қызару немесе локализацияланған ісіну жасай алмайды, сондықтан қызбаның көтерілуі көбінесе өмірге қауіп төндіретін қан ағымының инфекциясы басталғанының ТЕК ескерту белгісі болып табылады. Ацетаминофен, парацетамол, ибупрофен немесе аспирин қабылдау температураны бірнеше сағат бойы жасанды түрде төмендетеді және бұл ескерту белгісін жасырады, ал бактериялар қанда тез көбейеді. Химиотерапия кезінде температураны тексермей және онкологиялық топтан нақты рұқсат алмайынша, температураны төмендететін дәрілерді ешқашан қабылдамаңыз.

Қандай термометрдің көрсеткіші химиотерапия кезінде төтенше жағдайға жатады?¶

Халықаралық онкологиялық нұсқауларға (ASCO, IDSA және ESMO) сәйкес нейтропениялық қызбаға қатысты төтенше жағдай - бұл кез келген бір ауыз қуысының температурасы 38,3°C (101,0°F) немесе одан жоғары, НЕМЕСЕ 38,0°C (100,4°F) немесе одан жоғары, ол 1 толық сағатқа созылатын (көптеген Ұлыбританияның NHS стандартының 80С деңгейінде бір рет қолданылатын бір реттік ауызша температурасы). / 100,4°F). Сонымен қатар, химиотерапиялық емделушіде қалтырау (қатаң), бас айналуы, сананың шатасуы, ентігу немесе температура 36,0°C (96,8°F) төмен болса, бұл термометрдің жоғары көрсеткіші болмаса да, шұғыл төтенше жағдай болып табылады.

Неліктен шұғыл нұсқаулар химиотерапиялық емделушіге тік ішек термометрін немесе тік ішек суппозиторийін қолдануға тыйым салады?¶

Химиотерапия тік ішек пен ішектің нәзік шырышты қабығын жұқартып, әлсіретеді, сонымен бірге инфекциямен күресетін лейкоциттер мен қан ұйығыш тромбоциттерді азайтады. Ректальды термометрді, суппозиторийді немесе клизманы енгізу нәзік тік ішек қабырғасын оңай сызып тастауы немесе жыртуы мүмкін, бұл миллиондаған ішек бактерияларын тікелей қанға енгізеді (өліммен аяқталатын грам-теріс сепсис тудырады) және ауыр тік ішектен қан кетуді тудыруы мүмкін.

Неліктен онкологиялық науқаста арқадағы ауырсыну жұлынның қысылуын жедел тексеруді қажет етеді?¶

Көптеген жиі кездесетін қатерлі ісік аурулары (әсіресе сүт безі, простата, өкпе, бүйрек және бірнеше миелома) омыртқаның сүйектеріне таралуы мүмкін. Егер ісік шөгіндісі жұлын каналына өссе, пациенттердің 90 пайыздан астамында ең бірінші симптом жаңа немесе күшейетін арқа немесе мойын ауруы (классикалық түрде төсекте жалпақ жатқанда немесе жөтелгенде күшейеді) аяқтар әлсіреу немесе жансызданудан бірнеше күн немесе апта бұрын. Науқас әлі жүре алатын кезде шұғыл МРТ және жоғары дозада IV дексаметазон көмегімен жұлынның қатерлі ісігін ерте анықтау олардың жүру және қуықты бақылау қабілетін сақтайды.

Дереккөздер тексерілді¶

• Американдық клиникалық онкология қоғамы (ASCO) және Американың жұқпалы аурулар қоғамы (IDSA, Америка Құрама Штаттары): Қатерлі ісікпен емделген ересектердегі қызба мен нейтропенияны амбулаторлық емдеу: ASCO және IDSA клиникалық тәжірибе нұсқаулығын жаңарту (Taplitz және т. Қатерлі ісікке шалдыққан нейтропениямен ауыратын науқастарда микробқа қарсы агенттерді қолдану бойынша практикалық нұсқаулық* (Фрейфельд және т.б.).
• Ұлттық денсаулық сақтау және күтім көрсету институты (NICE, Біріккен Корольдік): Нейтропениялық сепсис: қатерлі ісікпен ауыратын адамдарда алдын алу және басқару (NICE Clinical Guideline CG151, антибиотикке 60 минуттық мандат) және Ересектердегі жұлынның метастатикалық қысылуы: NICE және тәуекелді бағалау NG234).
• Еуропалық медициналық онкология қоғамы (ESMO): фебрильді нейтропенияны басқару: ESMO клиникалық практикалық нұсқаулықтары (Кластерский және т.б., Онкология жылнамалары) және Иммунотерапиядан токсиндерді басқару жөніндегі ESMO нұсқаулықтары.
• Ұлттық кешенді онкологиялық желі (NCCN, Америка Құрама Штаттары): NCCN онкологиядағы клиникалық практикалық нұсқаулықтары: қатерлі ісікке байланысты инфекциялардың алдын алу және емдеу және иммундық бақылау пунктінің ингибиторларымен байланысты уыттылықтарды басқару.
• Онкологиялық медбикелер қоғамы (ONS) және Ұлыбританияның онкологиялық мейірбикелер қоғамы (UKONS): Жедел онкологияны бастапқы басқару жөніндегі нұсқаулықтар және 24 сағаттық триажды жылдам бағалау құралдары.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Сепсис пен септикалық шокты тану және төтенше жағдайға жауап беру
• Cauda equina синдромы және жұлынның жедел қысылуының қызыл жалаулары
• Бүйрек үсті безінің кризі және Аддисон ауруы кезінде шұғыл инъекция
• Өкпе эмболиясы және терең вена тромбозы (DVT)
• Қан сұйылтқыштар немесе гемофилия кезінде өмірге қауіп төндіретін қан кету