Febre neutropênica durante emergências de quimioterapia e tratamento de câncer¶

Para qualquer pessoa que esteja recebendo quimioterapia, terapia direcionada de medula óssea ou transplante de células-tronco, uma simples febre nunca é "apenas um resfriado": é uma emergência médica com risco de vida chamada Neutropenia Febril (Febre Neutropênica). A quimioterapia destrói glóbulos brancos que se dividem rapidamente, conhecidos como neutrófilos, a infantaria da linha de frente do corpo contra bactérias e fungos, especialmente durante a janela "nadir" (\(7\text{ a }14\text{ dias}\) após uma infusão de quimioterapia). Quando a contagem de neutrófilos cai para zero ou próximo de zero, bactérias inofensivas que vivem naturalmente na boca, nos intestinos ou na pele ao redor de uma porta venosa central podem invadir a corrente sanguínea e dobrar a cada 20 minutos sem produzir pus, vermelhidão ou tosse. Se não for tratada em casa, mesmo por algumas horas, a febre neutropênica progride rapidamente para fulminante. sepse e choque séptico. A sobrevivência depende da Regra da "porta para o antibiótico" da Hora de Ouro: chegar imediatamente a um pronto-socorro para que antibióticos intravenosos de amplo espectro sejam infundidos dentro de 60 minutos da triagem e nunca mascarar uma febre crescente com acetaminofeno (paracetamol) ou ibuprofeno de venda livre antes de ligar para a equipe de oncologia.

Faça isso agora¶

1. Verifique a temperatura oral (boca) ou timpânica/temporal imediatamente e aplique a regra estrita de \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) / \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)). De acordo com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncologia (ESMO) e diretrizes NICE do Reino Unido, Febre Neutropênica é definida como:
2. Uma única temperatura oral de \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) ou superior, OU
3. Uma temperatura oral de \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) ou superior que persiste por 1 hora (ou é medida duas vezes com pelo menos 1 hora de intervalo).
4. (Observação: muitos fundos do NHS e centros de câncer do Reino Unido usam um limite de leitura única ainda mais rigoroso de \(38,0^\circ\text{C}\) [\(100,4^\circ\text{F}\)] uma vez, ou \(37,5^\circ\text{C}\) [\(99,5^\circ\text{F}\)] duas vezes com intervalo de 1 hora; sempre siga o limite de cartão mais rígido do seu centro de câncer.)
5. Ligue para o número de emergência local imediatamente se o paciente apresentar calafrios/calafrios, tontura, confusão, falta de ar ou pressão arterial baixa. Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido ou veja todos números de emergência se o paciente tiver calafrios (rigores), sentir desmaio ao ficar em pé, tiver frequência cardíaca acelerada (\(>100\text{ bpm}\)), tiver pressão arterial sistólica abaixo de \(100\text{ mmHg}\) ou parecer pálido, manchado ou confuso, mesmo que o termômetro indique normal ou anormalmente baixo (\(<36,0^\circ\text{C}\) ou \(<96,8^\circ\text{F}\)), pois a sepse fria é a forma mais perigosa de choque séptico.
6. Se estiver estável com febre, ligue imediatamente para a Linha de Triagem Oncológica 24 horas e vá direto para o Departamento de Emergência. Não espere até o horário comercial da manhã. Peça a alguém que leve o paciente ao hospital imediatamente e peça ao oncologista de plantão para ligar com antecedência para o balcão de triagem do pronto-socorro para que hemoculturas e antibióticos intravenosos estejam prontos na chegada.
7. NÃO dê nenhum comprimido para baixar a febre (sem acetaminofeno, paracetamol, ibuprofeno ou aspirina) e nunca use um termômetro retal. Meça a temperatura sob a língua (oral) ou sob o braço (axilar; observe que as leituras axilares são cerca de \(0,5^\circ\text{C}\) [\(0,9^\circ\text{F}\)] mais baixas do que as leituras orais, portanto, uma leitura nas axilas de \(37,8^\circ\text{C}\) [\(100,0^\circ\text{F}\)] é igual a febre oral).
8. Coloque uma máscara respiratória cirúrgica ou N95/FFP2 bem ajustada no paciente antes de entrar na sala de espera do Departamento de Emergência. Como um paciente neutropênico tem praticamente nenhuma defesa imunológica, sentar-se sem máscara em uma sala de espera de emergência lotada ao lado de pacientes com tosse é perigoso. Apresente seu "Cartão de Alerta de Sepse Neutropênica por Quimioterapia" à enfermeira da triagem imediatamente e peça para ser colocado em uma sala de exame isolada imediatamente.
9. Verifique as outras quatro emergências oncológicas principais. Enquanto se prepara para o transporte, faça uma triagem rápida para Compressão maligna da medula espinhal (nova dor nas costas com fraqueza nas pernas, dormência ou problemas na bexiga), Síndrome da veia cava superior (SVC) (rosto/pescoço inchado e falta de ar), Síndrome de lise tumoral (cãibras musculares, urina escura/ausente, palpitações alguns dias após o início da quimioterapia) e Hipercalcemia de Malignidade (sede extrema, micção frequente, prisão de ventre e confusão).

Árvore de decisão de crise de triagem de emergência e tratamento de câncer¶

Use este fluxograma clínico para triagem de qualquer sintoma agudo em um paciente submetido a tratamento ativo de câncer ou dentro de 6 semanas de quimioterapia.

flowchart TD
    Start["Paciente com câncer em quimioterapia, imunoterapia<br/>ou radiação desenvolve sintomas agudos"] --> SepsisFlags{"Etapa 1: Verifique os sinais de alerta imediatos de choque séptico/crise<br/>1. Tremendo calafrios (rigores), mesmo sem temperatura alta?<br/>2. Hipotermia: Temperatura < 36,0°C (96,8°F)?<br/>3. Tontura, desmaio, confusão ou fala arrastada?<br/>4. Falta de ar, respiração rápida ou dor no peito?<br/>5. Vermelhidão, pus ou dor na linha Port-a-Cath / PICC / Hickman?"}

    SepsisFlags -->|"SIM: Qualquer 1 presente"| Call911["SEPSE / CRISE ONCOLÓGICA CRÍTICA:<br/>1. Ligue imediatamente para 911/112/999 para ambulância<br/>2. Declarar 'Emergência de Sepse Neutropênica por Quimioterapia'<br/>3. Aplicar meta de antibiótico porta-a-IV de 60 minutos<br/>4. Mantenha-se deitado (ou ereto se estiver com falta de ar); ONG"]

    SepsisFlags -->|"NÃO"| TempCheck{"Etapa 2: Verifique a temperatura oral<br/>(NUNCA use um termômetro retal)<br/>A temperatura é >= 38,3°C (101,0°F) UMA VEZ<br/>OU >= 38,0°C (100,4°F) por 1 hora?"}

    TempCheck -->|"SIM: limiar de febre atingido"| NeutFever["EMERGÊNCIA DE FEBRE NEUTROPÊNICA:<br/>1. NÃO dê Tylenol/paracetamol, ibuprofeno ou aspirina<br/>2. Ligue AGORA para a Linha de Triagem Oncológica 24 horas durante a partida<br/>3. Colocar máscara no paciente; vá para o pronto-socorro AGORA<br/>4. Mostrar cartão de alerta de quimioterapia na triagem: solicitar isolamento +<br/> hemoculturas (porto + periférico) e antibióticos intravenosos <60 minutos"]

    TempCheck -->|"NÃO: Sem febre ou sinais de sepse"| OncEmerg{"Etapa 3: Verifique as emergências estruturais e metabólicas do câncer:<br/>A. Nova dor nas costas/pescoço + fraqueza nas pernas, dormência ou alteração na bexiga?<br/>B. Rosto/pescoço/braços inchados + tosse/dispnéia pior quando deitado?<br/>C. Quimioterapia recente (1-7 dias) + cólicas, náuseas, urina escura?<br/>D. Sede extrema, confusão, constipação, dor óssea?"}

    OncEmerg -->|"A: Dor nas costas + sinais neurológicos"| MSCC["SUSPEITA DE COMPRESSÃO MALIGNA DA MEDULA ESPINHAL:<br/>Ressonância magnética de emergência da coluna + alta dose de dexametasona IV AGORA"]

    OncEmerg -->|"B: Edema facial/pescoço + dispneia"| SVCS["SUSPEITA DE SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (VCS):<br/>Sentar-se ereto (45-90 graus); Tomografia computadorizada de tórax de emergência + cuidados oncológicos"]

    OncEmerg -->|"C ou D: crise metabólica"| Metabolic["SUSPEITA DE LISE DE TUMOR OU HIPERCALCEMIA:<br/>Departamento de Emergência AGORA para ECG, eletrólitos e fluidos intravenosos"]

Parte 1: Compreendendo a Febre Neutropênica e a Janela de Perigo "Nadir"¶

1. O que é a “Contagem Absoluta de Neutrófilos” (ANC) e o Chemo Nadir?¶

Os glóbulos brancos (leucócitos) incluem vários tipos de células, mas os neutrófilos são as principais células que matam bactérias. Os médicos calculam a Contagem Absoluta de Neutrófilos (ANC) multiplicando a contagem total de glóbulos brancos pela porcentagem de neutrófilos segmentados ("segs") e bandas imaturas: - ANC normal e saudável: \(1.500\text{ a }8.000\text{ células por microlitro }(\mu\text{L})\) (ou \(1,5\text{ a }8,0 \times 10^9/\text{L}\)). - Neutropenia: ANC abaixo de \(1.500\text{células}/\mu\text{L}\) (\(<1,5 \times 10^9/\text{L}\)). - Neutropenia grave (risco de febre alta): ANC abaixo de \(500\text{cells}/\mu\text{L}\) (\(<0,5 \times 10^9/\text{L}\)), ou abaixo de \(1.000\text{cells}/\mu\text{L}\) deverá cair abaixo de \(500\) nas próximas 48 horas. - Neutropenia profunda (risco extremo): CAN abaixo de \(100\text{cells}/\mu\text{L}\) (\(<0,1 \times 10^9/\text{L}\)), comum durante a indução de leucemia aguda ou transplante de células-tronco.

Quando ocorre o "Nadir"? Após a infusão de um ciclo de quimioterapia intravenosa padrão no Dia 1, os neutrófilos que já circulam no sangue vivem por alguns dias enquanto a fábrica da medula óssea fica temporariamente atordoada. Conseqüentemente, a contagem de glóbulos brancos atinge seu ponto mais baixo (o nadir) normalmente entre o Dia 7 e o Dia 14 após a quimioterapia (embora possa ocorrer a qualquer momento durante terapias orais direcionadas diárias, radiação ou cânceres hematológicos como leucemia, linfoma e mieloma múltiplo).

2. Por que as infecções parecem completamente invisíveis quando você tem zero neutrófilos¶

Em uma pessoa com sistema imunológico normal, uma infecção é óbvia porque milhões de neutrófilos correm para o local e morrem, criando pus amarelo espesso, pele vermelha e inchada, exsudatos dolorosos na garganta ou manchas brancas densas em uma radiografia de tórax: - Sem neutrófilos = sem pus e sem sintomas clássicos: Em um paciente gravemente neutropênico: - Uma pneumonia bacteriana letal pode causar zero tosse, zero catarro e uma radiografia de tórax completamente limpa, mostrando apenas febre e respiração ligeiramente rápida. - Uma infecção grave do trato urinário (urosepsis) pode causar zero queimação ao urinar e mostrar zero glóbulos brancos (piúria) em uma tira reagente de urina, apresentando apenas febre. - Uma celulite cutânea ou perirretal mortal ao redor do ânus ou de uma porta venosa central pode mostrar zero pus ou abscesso flutuante, apresentando apenas calor sutil, leve rosa ou sensibilidade localizada junto com febre. - Aviso sobre corticosteróides que mascaram a febre: Muitos pacientes com câncer tomam diariamente ou semanalmente dexametasona ou prednisona (para inchaço cerebral, linfoma, mieloma múltiplo, efeitos colaterais da imunoterapia ou náusea). Os corticosteróides suprimem poderosamente o termostato do hipotálamo do cérebro. Um paciente tomando dexametasona pode ter sepse da corrente sanguínea neutropênica completa com uma temperatura normal de $ 37,0^\circ\text{C}$ ($ 98,6^\circ\text{F}$). Em pacientes que tomam esteróides, preste atenção em calafrios (rigores), exaustão súbita, confusão leve, tontura, frequência cardíaca acelerada ou queda de temperatura abaixo de \(36,0^\circ\text{C}\) (\(96,8^\circ\text{F}\)).

3. A “regra dos antibióticos porta-a-agulha de 60 minutos”¶

Uma vez que a bactéria entra na corrente sanguínea de um paciente sem neutrófilos (frequentemente bastonetes Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa translocando-se através de úlceras bucais danificadas pela quimioterapia [mucosite] ou revestimento intestinal, ou cocos Gram-positivos como Staphylococcus e Streptococcus de veia central cateteres), a mortalidade aumenta acentuadamente a cada hora de atraso. - Mandato do Hospital Internacional: Diretrizes da ASCO, IDSA, ESMO, Surviving Sepsis Campaign e UK NICE (CG151) determinam que cada departamento de emergência administre a primeira dose de um antibiótico beta-lactâmico intravenoso antipseudomonal empírico (como cefepima, piperacilina-tazobactam [Zosyn/Tazocin] ou meropenem) dentro de 60 minutos após o paciente passar pelo porta do hospital, sem esperar que o resultado laboratorial da contagem de glóbulos brancos (CBC) retorne se houver suspeita de neutropenia. - O que acontece nesses primeiros 60 minutos: os enfermeiros coletam imediatamente dois conjuntos de hemoculturas (um conjunto coletado através de cada lúmen do Port-a-Cath, linha PICC ou cateter Hickman implantado do paciente, e um conjunto coletado de uma veia periférica do braço), coletam um hemograma completo (CBC com diferencial), painel metabólico e nível de lactato no sangue, e suspendem o antibiótico intravenoso imediatamente após a coleta de sangue. - Triagem de alto risco vs. baixo risco (pontuação MASCC): Assim que a dose inicial de antibiótico intravenoso estiver em execução, oncologistas e médicos de emergência calculam o Índice de risco da Associação Multinacional de Cuidados de Suporte no Câncer (MASCC) e pontuação CISNE para determinar se o paciente deve permanecer em uma sala de isolamento de internação (obrigatório para leucemia, transplante de células-tronco, pressão arterial baixa, pneumonia, dor abdominal, confusão ou mucosite grave) ou pode fazer a transição para uma triagem próxima. terapia monitorada.

Parte 2: Reconhecendo as Cinco Outras Emergências Oncológicas que Ameaçam a Vida¶

Mesmo quando um paciente com câncer não apresenta febre, a malignidade ativa e os tratamentos modernos contra o câncer (quimioterapia, radiação e inibidores de pontos de controle imunológico) podem desencadear cinco crises estruturais ou metabólicas específicas que requerem atendimento imediato no pronto-socorro:

Passo a passo do atendimento pré-hospitalar durante a preparação para o pronto-socorro¶

Etapa 1: como medir a temperatura precisa com segurança em um paciente em quimioterapia¶

1. Use um termômetro digital oral (embaixo da língua), timpânico (ouvido) ou de artéria temporal (testa).
2. Se o paciente apenas bebeu chá quente ou água gelada, espere 15 a 20 minutos antes de medir a temperatura oral para que a leitura não seja falsamente alterada.
3. Estritamente proibido: nunca use um termômetro retal.
4. A quimioterapia danifica as células da mucosa que se dividem rapidamente e que revestem todo o trato gastrointestinal, da boca ao ânus (mucosite). Empurrar a ponta dura de um termômetro (ou supositório, enema ou tampão) no reto pode criar uma ruptura microscópica no frágil revestimento retal, permitindo milhões de E. coli e bactérias intestinais anaeróbicas entrem na corrente sanguínea instantaneamente (bacteremia) e desencadeiam um perigoso abscesso perirretal ou sangramento incontrolável se as plaquetas estiverem baixas (trombocitopenia).

Passo 2: Inspecione os “Cinco Locais de Entrada de Infecção”¶

Ao falar com a enfermeira da triagem oncológica ou esperar pelo transporte, verifique visualmente estes cinco pontos (nunca aperte, estale ou cutuque qualquer ferida) e relate o que você vê: 1. Dispositivo de acesso venoso central (Port-a-Cath, linha PICC ou cateter com túnel Hickman): Observe a pele sobre a porta torácica ou a linha PICC do braço sem retirar o curativo transparente estéril. Há alguma vermelhidão, inchaço, calor, sensibilidade ou crosta amarela ao longo do túnel? A febre ou calafrios começaram dentro de 30 a 60 minutos após a lavagem ou uso da porta? (Um sinal clássico de lúmen de cateter colonizado; a equipe do hospital deve coletar hemoculturas da porta antes de decidir como tratá-las.) 2. Boca, gengivas e garganta (mucosite oral): Acenda uma luz de telefone dentro da boca. Existem úlceras vermelhas dolorosas, manchas brancas semelhantes a coalhada (candidíase/candidíase), sangramento nas gengivas ou dificuldade em engolir líquidos? 3. Pulmões e respiração: conte quantas respirações o paciente respira em 60 segundos em repouso (uma frequência respiratória acima de 20 a 22 respirações por minuto é um sinal de alerta precoce de sepse ou pneumonia, mesmo sem tosse) e verifique um oxímetro de pulso de dedo, se disponível. 4. Abdômen e área perirretal: Pergunte ao paciente se ele tem alguma dor abdominal no lado direito (tiflite) ou qualquer dor, queimação ou sensibilidade ao redor do ânus ou cóccix ao sentar ou evacuar (a celulite perianal é uma fonte frequente e oculta de sepse gram-negativa e anaeróbica com risco de vida em pacientes neutropênicos). 5. Urina e pele: Pergunte se a micção é desconfortável, parece turva ou rosada ou diminuiu drasticamente de volume nas últimas 12 horas.

Etapa 3: gerenciar a trombocitopenia (plaquetas baixas) simultaneamente¶

Como a quimioterapia suprime toda a medula óssea, um paciente com níveis baixos de glóbulos brancos (neutropenia) muitas vezes tem plaquetas sanguíneas perigosamente baixas (trombocitopenia, especialmente quando as plaquetas caem abaixo de \(10.000\text{ para }20.000/\mu\text{L}\)) exatamente ao mesmo tempo: - Verifique a pele das canelas, tornozelos e antebraços em busca de pequenos pontos vermelhos ou roxos que não desaparecem quando pressionados (petéquias), hematomas escuros inexplicáveis (equimoses) ou bolhas de sangue dentro da boca (púrpura úmida). - Se o paciente tiver sangramento nasal ou gengival junto com febre, sente-o ereto, inclinado para a frente, aperte a parte inferior do nariz continuamente por 20 minutos (ver hemorragias nasais) e informe o pronto-socorro imediatamente, pois eles podem precisar de uma transfusão de plaquetas urgente junto com os antibióticos intravenosos.

Etapa 4: Alerta de emergência especial para pacientes com células CAR-T e anticorpos biespecíficos (CRS e ICANS)¶

Se um paciente recebeu recentemente terapia com células T CAR-T (terapia com células T receptoras de antígeno quimérico) ou um anticorpo acoplador de células T biespecífico para leucemia, linfoma ou mieloma múltiplo nas últimas 4 semanas, uma febre súbita tem duas causas simultâneas de risco de vida: 1. Sepse bacteriana neutropênica (exigindo antibióticos intravenosos imediatos de 60 minutos), E 2. Síndrome de liberação de citocinas (SRC) e síndrome de neurotoxicidade associada a células imunoefetoras (ICANS): Ativação imunológica maciça que causa febre alta (\(>38,0^\circ\text{C}\) a \(40,5^\circ\text{C}\)), queda da pressão arterial, baixo nível de oxigênio e alterações neurológicas repentinas (tremores, alterações na caligrafia, dificuldade em encontrar palavras, confusão ou convulsões). - Ação Obrigatória: Apresentar sempre o CAR-T / Cartão Carteira Biespecífico do paciente na triagem de emergência imediatamente; além de antibióticos intravenosos de amplo espectro, esses pacientes necessitam de administração urgente do antagonista do receptor de interleucina-6 tocilizumabe e/ou corticosteróides coordenada com seu centro de terapia celular.

Roteiro de comunicação exato para 911/112/999 e triagem de emergência¶

Estudos mostram que pacientes com câncer neutropênico frequentemente sofrem atrasos perigosos em salas de espera lotadas de pronto-socorro, a menos que o paciente ou membro da família declare as palavras clínicas "Quimioterapia Sepse Neutropênica: Janela de Antibiótico de 60 Minutos" logo no primeiro contato. Use este script palavra por palavra:

• Ao ligar para 911/112/999 (se houver calafrios, tonturas, falta de ar ou confusão):

  *"Preciso de uma ambulância em [endereço exato] por suspeita de sepse neutropênica. O paciente é um [homem/mulher] de [idade] anos de idade em quimioterapia para [tipo de câncer], com sua última infusão de quimioterapia em [data, X dias atrás]. [Ele/ela] tem uma temperatura de [X graus Celsius/Fahrenheit] acompanhada de [calafrios/tontura/falta de ar/confusão] e tem um [port-a-Cath no peito] implantado / linha PICC do braço]. NÃO administramos Tylenol ou ibuprofeno.

• Ao se dirigir ao Balcão de Triagem do Departamento de Emergência (se chegar de carro):

  "Este paciente está em quimioterapia ativa (dia [X] pós-infusão, dentro da janela do nadir) e tem febre neutropênica de [X.X°C / XXX.X°F]. Aqui está [seu/dela] cartão de alerta de sepse neutropênica oncológica. De acordo com as diretrizes da ASCO, IDSA e NICE, [ele/ela] requer isolamento protetor imediato, hemoculturas periféricas e Port-a-Cath e primeira dose intravenosa antibióticos de amplo espectro dentro de 60 minutos após a triagem."

• Se o paciente estiver em imunoterapia (inibidores de checkpoint como Pembrolizumab/Keytruda, Nivolumab/Opdivo ou Ipilimumab/Yervoy):

  "Nota importante para triagem: este paciente está recebendo imunoterapia contra o câncer ([nome do medicamento]), não apenas quimioterapia tradicional. Seus sintomas podem ser um Evento Adverso Relacionado ao Sistema Imunológico (IRAE), como pneumonite autoimune, colite, miocardite ou crise adrenal, o que requer consulta imediata ao oncologista para corticosteroides em altas doses, além de descartar infecção."

O que levar em 2 minutos para o Go-Bag do Departamento de Emergência¶

• O "Cartão de Alerta da Carteira de Quimioterapia/Imunoterapia" do paciente (mostra o regime medicamentoso exato, data do último ciclo, pager/número de telefone 24 horas do oncologista e tipo de porta).
• Cartão de identificação Port-a-Cath ou chaveiro de porta power-injectable (informa às enfermeiras de emergência se a porta torácica é "Power-Injectable" para contraste de tomografia computadorizada e qual o tamanho da agulha Huber [\(3/4\text{-inch}\) vs. \(1\text{-inch}\)] que cabe na porta).
• **Creme anestésico (creme EMLA de lidocaína / prilocaína) ** se prescrito: aplicar um pouco do creme anestésico prescrito sobre o peito Port-a-Cath coberto por filme plástico enquanto viaja de carro para o hospital entorpece a pele em 30 minutos, portanto, o acesso à porta com a agulha Huber é indolor.
• Todos os medicamentos caseiros atuais (especialmente quaisquer antibióticos profiláticos como levofloxacina ou trimetoprim-sulfametoxazol, antifúngicos como fluconazol/posaconazol, antivirais como aciclovir, injeções de fator de crescimento como pegfilgrastim [Neulasta] ou filgrastim [Neupogen] e anticoagulantes).
• Carregador de telefone e máscara sobressalente limpa.

Prevenção diária de infecções durante o Nadir da Quimioterapia (Dias 7 a 14)¶

Embora nenhuma precaução evite 100 por cento das febres neutropênicas (porque a maioria das infecções vem da flora normal do trato digestivo do paciente), seguir estas regras baseadas em evidências durante os dias de baixa contagem reduz as hospitalizações evitáveis: 1. Cuidados bucais (prevenção da entrada de mucosite): Enxágue a boca 4 vezes ao dia (após cada refeição e antes de dormir) com uma solução branda de \(1/2\text{ colher de chá}\) sal e \(1/2\text{ colher de chá}\) bicarbonato de sódio (bicarbonato de sódio) dissolvido em \(240\text{ mL}\) (\(8\text{ onças}\)) de água morna. Use uma escova de dentes ultramacia e evite enxaguantes bucais comerciais à base de álcool, que secam e racham a mucosa oral. 2. Prevenção de constipação e fissuras anais: Quimioterapia e medicamentos antináuseas (como ondansetron/Zofran) causam constipação grave. O esforço para evacuar fezes duras rompe o frágil revestimento anal (fissura anal), criando uma porta direta para as bactérias intestinais entrarem no sangue. Tome precocemente os amaciantes / laxantes orais recomendados pelo oncologista, beba bastante líquido e nunca use supositórios retais ou enemas. 3. Higiene de Alimentos e Mãos: Lave as mãos com sabão e água morna por 20 segundos antes de comer e depois de usar o banheiro. Cozinhe bem todas as carnes, aves, peixes e ovos em temperaturas internas seguras, lave frutas e vegetais crus com cuidado e evite laticínios não pasteurizados, couve crua, marisco/sushi cru e comida de buffet que esteja em temperatura ambiente. 4. Entenda a dor óssea de Pegfilgrastim (Neulasta) versus febre verdadeira: Muitos pacientes recebem uma injeção de reforço de glóbulos brancos (pegfilgrastim ou filgrastim, G-CSF) 24 horas após a quimioterapia. Como a medula óssea fabrica rapidamente novos neutrófilos nos próximos 2 a 5 dias, os pacientes geralmente sentem dores profundas nos quadris, no esterno e na parte inferior das costas (geralmente aliviadas pela loratadina [Claritin], se aprovada pelo oncologista). No entanto, nunca presuma que uma febre de \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) ou superior é "apenas da injeção de Neulasta": sempre verifique sua temperatura e ligue imediatamente para o oncológico se houver febre.

Perguntas frequentes¶

Por que tomar Tylenol (acetaminofeno / paracetamol) ou ibuprofeno para febre leve ou dor de cabeça é tão perigoso durante a quimioterapia?¶

Quando a quimioterapia reduz os glóbulos brancos (neutrófilos), o seu corpo não consegue produzir pus, vermelhidão ou inchaço localizado quando as bactérias invadem, por isso uma febre crescente é muitas vezes o ÚNICO sinal de alerta de que uma infecção da corrente sanguínea com risco de vida começou. Tomar paracetamol, paracetamol, ibuprofeno ou aspirina reduz a temperatura artificialmente por várias horas e esconde esse sinal de alerta enquanto as bactérias se multiplicam rapidamente no sangue. Nunca tome nenhum medicamento para reduzir a febre durante a quimioterapia sem primeiro verificar sua temperatura e obter autorização explícita de sua equipe de oncologia.

Que leitura exata do termômetro conta como emergência médica durante a quimioterapia?¶

De acordo com as diretrizes internacionais de oncologia (ASCO, IDSA e ESMO), uma emergência de febre neutropênica é qualquer temperatura oral única de 38,3°C (101,0°F) ou superior, OU uma temperatura oral de 38,0°C (100,4°F) ou superior que dura 1 hora inteira (muitos hospitais do NHS do Reino Unido usam uma regra ainda mais rigorosa de uma única leitura de 38,0°C/100,4°F). Além disso, se um paciente de quimioterapia apresentar calafrios (rigores), tontura, confusão, falta de ar ou uma temperatura anormalmente BAIXA abaixo de 36,0°C (96,8°F), é uma emergência imediata, mesmo sem uma leitura alta do termômetro.

Por que as diretrizes de emergência proíbem o uso de termômetro retal ou supositório retal em pacientes em quimioterapia?¶

A quimioterapia afina e enfraquece a delicada membrana mucosa que reveste o reto e os intestinos, ao mesmo tempo que reduz os glóbulos brancos que combatem as infecções e as plaquetas coagulantes do sangue. A inserção de um termômetro retal, supositório ou enema pode facilmente arranhar ou rasgar a frágil parede retal, introduzindo milhões de bactérias intestinais diretamente na corrente sanguínea (causando sepse gram-negativa fatal) e provocando sangramento retal grave.

Por que a dor nas costas em um paciente com câncer exige uma verificação urgente de compressão da medula espinhal?¶

Muitos tipos de câncer comuns (especialmente de mama, próstata, pulmão, rim e mieloma múltiplo) podem se espalhar para os ossos da coluna vertebral. Se um depósito tumoral crescer no canal espinhal, o primeiro sintoma em mais de 90 por cento dos pacientes é dor nas costas ou pescoço nova ou agravada (classicamente pior quando deitado na cama ou tossindo) dias ou semanas antes de as pernas ficarem fracas ou dormentes. Detectar precocemente a compressão maligna da medula espinhal com uma ressonância magnética de emergência e dexametasona intravenosa em altas doses, enquanto o paciente ainda pode andar, preserva sua capacidade de andar e manter o controle da bexiga.

Fontes verificadas¶

• Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA, Estados Unidos): Manejo Ambulatorial de Febre e Neutropenia em Adultos Tratados de Malignidade: Atualização das Diretrizes de Prática Clínica da ASCO e IDSA (Taplitz et al., Journal of Clinical Oncology) e Diretrizes de Prática Clínica da IDSA para o Uso de Agentes Antimicrobianos em Pacientes Neutropênicos com Câncer (Freifeld et al. al.).
• Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE, Reino Unido): Sepse Neutropênica: Prevenção e Tratamento em Pessoas com Câncer (Diretriz Clínica CG151 da NICE, o mandato de 60 minutos até a entrada do antibiótico) e Compressão Metastática da Medula Espinhal em Adultos: Avaliação, Diagnóstico e Tratamento de Risco (Diretriz NICE NG234).
• Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO): Manejo da Neutropenia Febril: Diretrizes de Prática Clínica da ESMO (Klastersky et al., Annals of Oncology) e Diretrizes da ESMO sobre Tratamento de Toxicidades por Imunoterapia.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Estados Unidos): Diretrizes de Prática Clínica da NCCN em Oncologia: Prevenção e Tratamento de Infecções Relacionadas ao Câncer e Gerenciamento de Toxicidades Relacionadas aos Inibidores de Pontos de Verificação Imunológico.
• Sociedade de Enfermagem Oncológica (ONS) e Sociedade de Enfermagem Oncológica do Reino Unido (UKONS): Diretrizes de manejo inicial de oncologia aguda e kit de ferramentas de avaliação rápida de triagem de 24 horas.

Guias relacionados¶

• Reconhecimento de sepse e choque séptico e resposta de emergência
• Síndrome da cauda equina e sinais de alerta para compressão aguda da medula espinhal
• Crise adrenal e injeção de emergência para doença de Addison
• Embolia pulmonar e trombose venosa profunda (TVP)
• Sangramento com risco de vida em anticoagulantes ou na hemofilia