Calcifilaxia (arteriolopatia cálcica urêmica): placas retiformes violáceas excruciantes, escaras necróticas pretas em pacientes em diálise e tiossulfato de sódio¶

A calcifilaxia, clinicamente designada como arteriolopatia urêmica calcificada (CUA) quando ocorre em pacientes com doença renal em estágio terminal, é uma síndrome de calcificação vascular devastadora e com risco de vida, caracterizada por calcificação medial, fibrose subintimal e oclusão trombótica aguda de pequenas arteríolas dérmicas e subcutâneas (variando de 40 a 600 micrômetros de diâmetro). Ao contrário da doença arterial periférica aterosclerótica comum, que estreita grandes artérias condutoras denominadas nas pernas, deixando os pulsos podais fracos ou ausentes, a calcifilaxia atinge a rede arteriolar microscópica embutida profundamente em tecidos de gordura subcutânea ricos em gordura (abdômen, panículo, coxas, nádegas e seios) ou extremidades distais, enquanto pulsos de grandes vasos no tornozelo e nos pés geralmente permanecem completamente palpáveis. Em um paciente em hemodiálise crônica ou diálise peritoneal, ou em um paciente com função renal normal tomando varfarina (calcifilaxia não urêmica), a perda de inibidores naturais de calcificação vascular, especificamente proteína Gla de matriz carboxilada (MGP) e fetuína-A hepática, combinada com hiperfosfatemia, hipercalcemia, produto elevado de fosfato de cálcio, análogos de vitamina D (calcitriol, paricalcitol), à base de cálcio ligantes de fosfato (acetato de cálcio, carbonato de cálcio) e injeções subcutâneas repetitivas (insulina ou heparina) desencadeiam a transformação fenotípica de células musculares lisas vasculares em células semelhantes a osteoblastos formadoras de osso. Uma vez que o lúmen arteriolar calcificado é selado por um trombo agudo de fibrina, a pele e a gordura sobrejacente sofrem um infarto catastrófico. Clinicamente, a calcifilaxia se anuncia com dor cutânea excruciante, ardente e isquêmica de 10 em 10 que frequentemente precede a necrose cutânea visível em dias, evoluindo rapidamente de púrpura retiforme violácea mosqueada (semelhante a uma rede) e nódulos subcutâneos lenhosos e duros como pedra em escaras necróticas coriáceas pretas em forma de estrela (estreladas) cercadas por bordas violáceas escuras. Como as escaras ulceradas de calcifilaxia ficam diretamente sobre a gordura desvitalizada, a invasão bacteriana secundária leva à sepse fulminante da ferida, gerando uma taxa histórica de mortalidade em um ano de 50 a 80 por cento. Se um paciente em diálise ou usuário de varfarina desenvolver placas roxas em forma de rede extremamente dolorosas, nódulos subcutâneos lenhosos ou úlceras pretas necróticas na pele, ligue para o seu local números de emergência ou dirija-se imediatamente a um pronto-socorro. Revise também nossos guias de irmãos em acesso à diálise Fístula AV sangramento com risco de vida e perda de diálise hipercalemia, erisipela vs fasceíte necrosante vs triagem de dermatite de estasee sepse e reconhecimento de choque séptico.

Suas prioridades de emergência imediatas são descontinuar imediatamente todos os aceleradores de calcificação, parar a varfarina (mudar para um anticoagulante oral direto como apixabana ou heparina de baixo peso molecular após avaliação especializada, enquanto administra vitamina K1 intravenosa para reativar a proteína Matrix Gla), parar todos os ligantes de fosfato contendo cálcio (mudar para ligantes não-cálcio como sevelamer ou lantânio), e parar análogos ativos da vitamina D (mudando para calcimiméticos como cinacalcet ou etelcalcetida se houver hiperparatireoidismo secundário grave). Simultaneamente, os médicos devem iniciar tiossulfato de sódio intravenoso (normalmente 25 gramas IV infundidos durante os 30 a 60 minutos finais de cada sessão de hemodiálise, três vezes por semana), intensificar a hemodiálise com um banho de dialisato com baixo teor de cálcio e evitar desbridamento cirúrgico profundo agressivo ou biópsias profundas traumáticas durante a fase inflamatória aguda onde patergia e isquemia microvascular causam feridas expandir catastroficamente.

Faça isso agora¶

1. **Procure internação hospitalar imediata ou avaliação emergencial de nefrologia e dermatologia se um paciente em diálise (ou tomando varfarina) desenvolver placas cutâneas violáceas e dolorosas, nódulos de gordura subcutâneos duros como pedra ou escaras necróticas pretas. ** Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 999 no Reino Unido, 112 em toda a União Europeia, 000 na Austrália ou consulte nosso diretório global de números de emergência. Se o paciente também apresentar febre, calafrios, hipotensão, confusão ou drenagem purulenta fétida de uma escara ulcerada, declare uma emergência médica de sepse imediatamente.
2. Auditar e PARAR os "Quatro Grandes" Aceleradores Farmacológicos de Calcifilaxia Imediatamente Após a Chegada ao Hospital:
3. STOP Varfarina (antagonistas da vitamina K): A varfarina bloqueia a gama-carboxilação da Proteína Matrix Gla (MGP), o inibidor endógeno mais potente do corpo da calcificação arteriolar medial. Faça a transição do paciente para um anticoagulante oral sem vitamina K (como apixabana em dosagem renal ajustada) ou heparina terapêutica em consulta com hematologia e nefrologia e administre Vitamina K1 (fitonadiona, 10 mg por via oral ou IV três vezes por semana) para restaurar o MGP carboxilado ativo.
4. PARE todos os ligantes de fosfato à base de cálcio (PhosLo [acetato de cálcio], Tums [carbonato de cálcio]) e suplementos de cálcio: Mude imediatamente para ligantes de fosfato não contendo cálcio, como carbonato de sevelâmero (Renvela), carbonato de lantânio (Fosrenol) ou sucroférrico oxihidróxido (Velphoro).
5. PARE todos os análogos ativos da vitamina D (calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) e altas doses de ergocalciferol/colecalciferol: Os agonistas dos receptores de vitamina D aumentam a absorção intestinal de cálcio e fosfato e estimulam diretamente a calcificação do músculo liso vascular. Se o paciente tiver hiperparatireoidismo secundário grave (PTHi > 300 pg/mL), mude para um calcimimético (cinacalcete oral [Sensipar] ou etelcalcetido intravenoso [Parsabiv]) ou providencie paratireoidectomia urgente.
6. PARAR Ferro Intravenoso Dextrano/Sacarose e Injeções Subcutâneas em Almofadas de Gordura Afetadas: A sobrecarga de ferro catalisa a lesão local de radicais livres de hidroxila na derme isquêmica, e injeções subcutâneas repetitivas de insulina ou heparina no panículo abdominal ou nas coxas desencadeiam trauma de gordura local e trombose arteriolar patérgica. Alterne as injeções para locais magros não afetados ou faça a transição para infusão intravenosa enquanto estiver hospitalizado.
7. Iniciar tiossulfato de sódio intravenoso (Na2S2O3) a 25 gramas IV três vezes por semana (durante os 60 minutos finais de cada sessão de hemodiálise): Tiossulfato de sódio intravenoso (STS) é a terapia de resgate sistêmica fundamental para calcifilaxia aguda. Ele quela depósitos insolúveis de cálcio nos tecidos em tiossulfato de cálcio ultra-solúvel (que é 250 a 100.000 vezes mais solúvel em água do que fosfato de cálcio ou oxalato de cálcio e é rapidamente eliminado através da membrana de hemodiálise), atua como um potente antioxidante de radical livre que restaura a sintase do óxido nítrico endotelial (eNOS) e induz vasodilatação arteriolar direta que muitas vezes reduz a dor isquêmica excruciante na pele em 1 a 2 semanas.
8. Fique atento e controle as duas complicações perigosas do tiossulfato de sódio intravenoso: acidose metabólica com alto hiato aniônico e náusea/hipotensão grave:
9. Quando o tiossulfato de sódio é metabolizado pelo fígado em ácido tiossulfúrico e ânions sulfato, ele gera uma profunda acidose metabólica com hiato aniônico elevado (muitas vezes diminuindo o bicarbonato sérico abaixo de 14 a 16 mmol/L). Verifique o painel metabólico básico e o hiato aniônico antes de cada sessão de diálise e aumente a concentração de bicarbonato no banho de hemodiálise (ou administre bicarbonato de sódio oral somente se o status do volume permitir).
10. A infusão de 25 gramas de STS muito rapidamente (<30 minutos) causa vômito intratável em projéteis, náusea intensa e hipotensão intradialítica aguda. Sempre pré-medicar com Ondansetron IV (4 a 8 mg) ou Prometazina 30 minutos antes da infusão e infundir STS lentamente durante 60 minutos.
11. Otimize a prescrição de hemodiálise imediatamente: Aumente a frequência e a duração da diálise (por exemplo, 4 a 5 sessões por semana de 4 horas cada) para eliminar agressivamente o fosfato sérico e as toxinas urêmicas, e mude o banho de dialisante para uma concentração de dialisante com baixo teor de cálcio (1,5 a 2,0 mEq/L, ou 0,75 a 1,0 mmol/L) para que o cálcio seja ativamente difundido para fora do corrente sanguínea do paciente durante a diálise. Se o paciente estiver em diálise peritoneal (DP) (que acarreta uma incidência significativamente maior de calcifilaxia devido aos constantes produtos de degradação da glicose peritoneal e baixa depuração de fosfato), considere fortemente a transição urgente para hemodiálise.
12. Proteja a pele ulcerada e evite a excisão cirúrgica profunda agressiva durante a isquemia ativa (prevenindo a expansão da úlcera patérgica): Ao contrário da fasceíte necrosante (que requer desbridamento cirúrgico amplo de emergência na sala de cirurgia), o corte na derme isquêmica e calcificada circundante na calcifilaxia ativa frequentemente desencadeia patergia e necrose isquêmica progressiva da borda, criando uma cratera enorme e incurável. Mantenha as escaras pretas secas intactas, limpas, secas e protegidas, a menos que uma infecção purulenta úmida se desenvolva por baixo; quando a remoção do esfacelo necrótico for necessária para prevenir sepse, use desbridamento enzimático suave (colagenase), curativos autolíticos de hidrogel, terapia de desbridamento de larvas ou remoção conservadora cautelosa de tecido frouxo desvitalizado combinado com oxigenoterapia hiperbárica (OHB) assim que a calcificação arteriolar estiver sendo tratada.
13. Fornece controle multimodal agressivo da dor neuropática e isquêmica (evitando estritamente morfina e meperidina em pacientes em diálise): A dor da calcifilaxia está entre as síndromes de dor mais agonizantes na medicina, combinando infarto de tecido isquêmico profundo com lesão neuropática de pequenas fibras. Nunca use morfina, codeína ou meperidina na insuficiência renal (seus metabólitos tóxicos morfina-6-glicuronídeo e normeperidina acumulam-se em níveis letais causando mioclonia, convulsões e parada respiratória). Em vez disso, use Fentanil, Metadona ou Buprenorfina intravenoso ou transdérmico (todos seguros em diálise com zero metabólitos renais ativos) combinados com Gabapentina ajustada para função renal (100 a 300 mg pós-diálise) ou infusões de cetamina.

Árvore de decisão: suspeita de calcifilaxia (arteriolopatia calcífica urêmica) vs necrose cutânea com varfarina vs fascite necrosante¶

flowchart TD
    A["Paciente em diálise (HD/PD) ou usuário de varfarina apresenta dor cutânea excruciante 10/10 em queimação + placas retiformes violáceas (em forma de rede), nódulos subcutâneos lenhosos ou escaras necróticas estreladas pretas no abdômen, coxas, nádegas ou pernas"] --> B{"Etapa 1: Tela imediata de sepse e fascite necrosante: há crepitação, líquido para lavar louça, bolhas fasciais que se espalham rapidamente, febre alta ou choque séptico?"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["Ressuscitar com cristalóides IV + antibióticos IV de amplo espectro (vancomicina + cefepima / piperacilina-tazobactam + metronidazol) + consulta cirúrgica urgente / consulta de feridas para drenagem de escaras infectadas"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["Etapa 2: auditoria vascular e de medicamentos à beira do leito + radiografias simples de tecidos moles (raios X com técnica de mamografia) ou cintilografia óssea"]
    C --> D
    D --> E{"Verifique o momento do início da varfarina (a necrose evoluiu do dia 3 ao dia 10 após o início da varfarina sem ponte de heparina?)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["NECROSE AGUDA DA PELE INDUZIDA POR VARFARINA (Trombose Venular Microvascular): Parar Varfarina + Administrar Vitamina K IV + Iniciar Heparina Não Fracionada IV Terapêutica + Plasma Fresco Congelado / Concentrado de Proteína C"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["CALCIFILAXIA CONFIRMADA (Arteriolopatia Calcífico-Urêmica - ACU)"]
    G --> H["PASSO 1 (interromper todos os aceleradores imediatamente): 1. PARE a varfarina (administre 10 mg de vitamina K1 3x/sem; mude para apixabana se for necessária anticoagulação); 2. PARAR Aglutinantes de Fosfato de Cálcio (Mudar para Sevelamer/Lantânio); 3. PARE os análogos de calcitriol/vitamina D; 4. PARE as injeções de ferro e SubQ em placas"]
    H --> I["PASSO 2 (Iniciar terapia definitiva de quelação de cálcio e vasodilatadora): Administrar TIOSULFATO DE SÓDIO IV (25 gramas IV nos 60 minutos finais de cada sessão de hemodiálise 3x/semana) + Pré-medicação com Ondansetron IV"]
    I --> J["PASSO 3 (Otimizar a diálise e o eixo da paratireóide): Aumentar a hemodiálise para 4-5x/semana com banho de dialisante com BAIXO CÁLCIO (1,5 mEq/L); Se iPTH > 300 pg/mL, iniciar Cinacalcet/Etelcalcetida ou providenciar paratireoidectomia urgente"]
    J --> K["PASSO 4 (Analgesia Segura e Tratamento de Feridas): Use Fentanil, Metadona ou Buprenorfina + Gabapentina Pós-HD (NUNCA Morfina/Meperidina); Evite excisão cirúrgica profunda de escaras secas; Considere Oxigênio Hiperbárico (OHB) e Tiossulfato de Sódio Intralesional"]

Fisiopatologia: como as células musculares lisas vasculares se transformam em osso e por que o tecido adiposo é o alvo principal¶

Durante décadas, os médicos presumiram que a calcifilaxia era simplesmente uma precipitação química passiva de cálcio e fosfato quando o produto fosfato de cálcio (Ca x PO4) sérico excedia 55 a 70 mg ao quadrado por dL ao quadrado. A biologia vascular moderna provou que a calcifilaxia é na verdade uma transformação osteogênica ativa mediada por células seguida por um segundo golpe trombótico agudo:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
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[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
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Calcifilaxia Central (Rica em Adiposo) vs. Periférica (Acral): Padrões Clínicos e Prognóstico¶

Os médicos classificam a calcifilaxia em duas distribuições anatômicas distintas que acarretam resultados de sobrevivência muito diferentes: 1. Calcifilaxia central (proximal/rica em tecido adiposo) (70% a 80% dos casos): Atinge áreas com tecido adiposo subcutâneo espesso, especificamente o panículo abdominal, coxas mediais e laterais, nádegas, flancos e seios femininos. Como os lóbulos adiposos são supridos por vasos arteriolares terminais longos e tortuosos, com má circulação colateral, e como os adipócitos maduros secretam adipocinas pró-calcificadas (leptina, TNF-alfa e IL-6) que aceleram a ativação do músculo liso vascular RUNX2, os coxins adiposos centrais são exclusivamente vulneráveis. A calcifilaxia central apresenta a maior taxa de mortalidade (60% a 80% em 1 ano) porque grandes úlceras abdominais e de coxa rapidamente se tornam colonizadas por bactérias Gram-negativas entéricas e Staphylococcus aureus, levando à bacteremia fatal. 2. Calcifilaxia periférica (distal/acral) (20% a 30% dos casos): Atinge áreas distais magras com gordura subcutânea mínima, incluindo panturrilhas, canelas, tornozelos, dedos dos pés, dedos e, ocasionalmente, a glande do pênis (calcifilaxia peniana). Lesões periféricas apresentam uma taxa de mortalidade relativamente mais baixa (embora ainda grave) de 20% a 40%, embora a gangrena digital ou peniana exija uma diferenciação cuidadosa da doença arterial periférica (DAP) aterosclerótica de grandes vasos e da embolização de cristais de colesterol. 3. Calcifilaxia não urêmica (NUC, 10% a 15% dos casos): Ocorre em pacientes com função renal normal (TFGe > 60 mL/min) causada por uso crônico de varfarina, hiperparatireoidismo primário, doenças autoimunes em uso de corticosteroides crônicos ou cirrose alcoólica (síntese hepática prejudicada de fetuína-A e proteína C/S).

Diagnóstico diferencial lado a lado: calcifilaxia vs necrose cutânea induzida por varfarina vs fascite necrosante vs embolização de colesterol vs pioderma gangrenoso¶

Como diagnosticar erroneamente a calcifilaxia como pioderma gangrenoso (e administrar corticosteroides sistêmicos em altas doses que aceleram a calcificação e a sepse) ou diagnosticar erroneamente como fasceíte necrosante (e realizar desbridamento excisional amplo e radical que desencadeia uma patergia catastrófica que não cicatriza) pode custar a vida do paciente, use esta tabela de comparação clínica à beira do leito:

Armadilhas de diagnóstico: quando evitar uma biópsia de pele versus como realizar uma biópsia telescópica segura¶

1. Quando o diagnóstico clínico + imagens não invasivas são suficientes (sem necessidade de biópsia): Em um paciente com doença renal em estágio terminal em diálise que apresenta placas retiformes violáceas clássicas e extremamente dolorosas, nódulos subcutâneos lenhosos ou escaras pretas estreladas no abdômen ou nas coxas, uma biópsia de pele é frequentemente desnecessária e potencialmente perigosa. Cortar uma placa de calcifilaxia isquêmica acarreta um risco de 30 a 50 por cento de desencadear ulceração patérgica, expansão de ferida que não cicatriza e sepse fatal secundária.
2. Alternativas de imagem não invasiva de alta sensibilidade:
3. Radiografias simples de tecidos moles usando técnica de mamografia de alta resolução: revela calcificações finas, rendadas e arborizadas (em forma de galho de árvore ou em forma de rede) de pequenas arteríolas subcutâneas (< 100 a 500 micrômetros) com uma especificidade que se aproxima de 90 por cento.
4. Cintilografia óssea trifásica com tecnécio-99m (Tc-99m MDP): demonstra a captação ávida do radiotraçador dentro das almofadas de gordura subcutânea inflamadas e calcificadas nas coxas, abdômen e nádegas (sensibilidade de 89% a 97%).
5. Como realizar uma biópsia com segurança quando o diagnóstico é incerto (casos não urêmicos): Nunca faça biópsia do centro da escara negra necrótica e evite biópsias excisionais amplas. Use uma Técnica de "Double-Punch" (Telescópica) guiada por dermatopatologista na periferia endurecida viável (uma ferramenta de punção de 6 mm para alcançar a derme seguida por uma ferramenta de punção coaxial de 4 mm avançada profundamente na gordura subcutânea) e solicite colorações de cálcio Von Kossa (nitrato de prata) e Alizarin Red S.

Protocolo Hospitalar Passo a Passo: Dosagem de Tiossulfato de Sódio, Resgate Intralesional, Oxigênio Hiperbárico e Novas Terapias (SNF472)¶

1. Protocolos de tiossulfato de sódio intravenoso e intralesional (Na2S2O3)¶

• Dosagem padrão para hemodiálise intravenosa: Administrar 25 gramas (100 mL de uma solução a 25%) diluídos em 100 mL de solução salina normal a 0,9% por via intravenosa durante os 30 a 60 minutos finais de cada sessão de hemodiálise, 3 vezes por semana (para pacientes com peso inferior a 60 kg, reduzir para 12,5 a 18,75 gramas para prevenir acidose metabólica grave e vômitos).
• Dosagem em pacientes com calcifilaxia não urêmica: Em pacientes com função renal normal (TFGe > 60 mL/min), administrar 12,5 a 25 gramas IV infundidos durante 60 minutos, 3 a 5 vezes por semana enquanto monitora de perto o bicarbonato sérico, o anion gap, o cálcio e o intervalo QT.
• Injeções intralesionais de tiossulfato de sódio: Para placas localizadas ou pacientes intolerantes a STS IV, os dermatologistas injetam 1 a 3 mL de 250 mg/mL (25%) de tiossulfato de sódio diluído 1:1 com lidocaína a 1% (sem epinefrina) nas bordas violáceas endurecidas ativas uma vez por semana. Nunca instale STS concentrado por via intraperitoneal (causa peritonite química).

2. Controle do hiperparatireoidismo secundário e da oxigenoterapia hiperbárica (OHB)¶

• Calcimiméticos sobre paratireoidectomia: Se o hormônio da paratireóide intacto (iPTH) exceder 300 pg/mL, inicie Cinacalcet oral (Sensipar, 30 a 180 mg/dia) ou Etelcalcetida intravenosa (Parsabiv, 2,5 a 5 mg IV 3x/semana pós-HD). O estudo EVOLVE mostrou que o cinacalcet reduz a incidência de calcifilaxia em 69% a 75%. Reservar paratireoidectomia cirúrgica urgente para hiperparatireoidismo refratário (iPTH > 500 a 1.000 pg/mL) com hipercalcemia persistente. bifosfonatos (pamidronato) e fitato hexassódico (SNF472) off-label IV inibem o crescimento de cristais de hidroxiapatita em casos refratários.
• Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) e tratamento seguro de feridas: Como as úlceras de calcifilaxia apresentam hipóxia grave (PO2 transcutâneo < 20 mmHg), OHB de 2,0 a 2,5 ATA por 90 minutos diários (20 a 40 sessões) restaura a oxigenação tecidual e estimula a angiogênese. Deixar intactas as escaras pretas secas e não infectadas como curativo biológico; use pomada de colagenase enzimática suave, curativos de hidrogel ou terapia médica estéril com larvas (Lucilia sericata) para remoção de crostas.

Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

• Estados Unidos e Canadá: Ligue para 911 imediatamente para qualquer paciente em diálise com úlceras necróticas de rápida expansão, febre, hipotensão ou dor isquêmica intratável. Os médicos podem consultar o Programa Multidisciplinar de Calcifilaxia do Massachusetts General Hospital (MGH) e as diretrizes do KDIGO CKD-MBD.
• Reino Unido: Disque 999 ou dirija-se a um Departamento de Emergência/Unidade Renal do NHS sob os protocolos de calcifilaxia da UK Kidney Association (UKKA) e da British Association of Dermatologists (BAD).
• União Europeia, Austrália e Ásia-Pacífico: Disque 112 em toda a UE (Rede Europeia de Calcifilaxia [EuCalNet]), 000 na Austrália / 111 na Nova Zelândia (KHA-CARI) ou 119/995/999 em toda a Ásia-Pacífico.

Perguntas frequentes¶

Qual a diferença entre a calcifilaxia e a doença arterial periférica (DAP) comum em um paciente em diálise?¶

Na doença arterial periférica comum (DAP), as placas de colesterol estreitam as grandes artérias das pernas, chamadas de artérias, causando cólicas na panturrilha ao caminhar, ausência de pulso nos pés e úlceras nos dedos dos pés ou calcanhares. Na calcifilaxia (arteriolopatia cálcica-urêmica), as grandes artérias das pernas geralmente estão completamente abertas e os pulsos do tornozelo e do pé do paciente ainda são fortes. Em vez disso, a calcifilaxia transforma seletivamente as arteríolas microscópicas (menos de 0,6 milímetros de largura) dentro das camadas profundas de gordura subcutânea em osso, seguidas por coágulos sanguíneos agudos que obstruem esses pequenos vasos. É por isso que a calcifilaxia normalmente atinge áreas ricas em gordura, como abdômen, coxas, nádegas e seios, causando uma erupção cutânea roxa e crostas pretas, apesar dos pulsos normais nos pés.

Por que tomar o anticoagulante Warfarina (Coumadin) desencadeia a calcifilaxia e por que deve ser interrompido no Dia 1?¶

Para evitar que o cálcio e o fosfato no sangue se transformem em ossos dentro das nossas artérias, as células musculares que revestem os minúsculos vasos sanguíneos produzem um escudo proteico protetor chamado Matrix Gla Protein (MGP), que requer vitamina K para ativá-lo. A varfarina bloqueia a vitamina K no fígado e no interior das paredes dos vasos sanguíneos, desativando a proteína Matrix Gla ativa em mais de 80%. Sem o seu escudo MGP, as minúsculas arteríolas no tecido adiposo de um paciente em diálise calcificam-se rapidamente e transformam-se em ossos frágeis, aumentando o risco de calcifilaxia em até 10 vezes. Interromper imediatamente a varfarina, administrar suplementos de vitamina K1 para reativar o MGP e mudar para um anticoagulante sem vitamina K (como apixabana em dose renal) é obrigatório no Dia 1.

Como a calcifilaxia é diferenciada da necrose cutânea aguda induzida por varfarina (WISN)?¶

A necrose cutânea aguda induzida por varfarina (WISN) ocorre nos primeiros 3 a 10 dias após o início de altas doses de varfarina sem ponte de heparina: como a varfarina reduz o anticoagulante natural Proteína C (meia-vida de 6 horas) muito mais rápido do que o Fator II de coagulação (meia-vida de 60 horas), o paciente entra em um estado de hipercoagulabilidade temporário que coagula veias dérmicas e capilares, com zero cálcio no vasos sanguíneos. A calcifilaxia, por outro lado, desenvolve-se após meses ou anos de uso crônico de varfarina ou diálise renal, envolve calcificação óssea crônica de pequenas arteríolas e é tratada com tiossulfato de sódio intravenoso e interrupção da varfarina.

Como o tiossulfato de sódio intravenoso (STS) cura úlceras de calcifilaxia e alivia a dor?¶

O tiossulfato de sódio intravenoso (infundido em 25 gramas durante a última hora de cada sessão de hemodiálise três vezes por semana) combate a calcifilaxia de três maneiras: ele quela quimicamente os depósitos de cálcio insolúveis dentro das paredes arteriolares em tiossulfato de cálcio ultra-solúvel que sai através da máquina de diálise, atua como um potente antioxidante na pele faminta e regenera o óxido nítrico endotelial para dilatar os microvasos sobreviventes, muitas vezes aliviando dor insuportável em queimação dentro de 7 a 14 dias.

Por que o desbridamento cirúrgico agressivo é perigoso durante a calcifilaxia ativa precoce?¶

Na calcifilaxia ativa, a pele roxa circundante e a gordura subjacente ficam gravemente privadas de fluxo sanguíneo porque a rede arteriolar microscópica está calcificada e coagulada. Cortar essa borda isquêmica com um bisturi desencadeia patergia e trombose microvascular aguda, fazendo com que as bordas recém-cortadas morram e fiquem pretas. A menos que uma escara tenha pus úmido ou sepse bacteriana espalhada presa sob ela e que precise ser drenada, os especialistas usam pomadas enzimáticas suaves, curativos de hidrogel, larvas médicas estéreis e oxigenoterapia hiperbárica, enquanto o tiossulfato de sódio limpa o cálcio vascular.

Fontes e orientações oficiais¶

• Revisão da prática clínica do New England Journal of Medicine (NEJM) (Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM): Calcifilaxia: patogênese da arteriolopatia calcífica urêmica, inibição da proteína Matrix Gla pela varfarina, triagem diagnóstica e protocolo de tiossulfato de sódio intravenoso.
• Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO): Atualização das Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica - Desordem Mineral e Óssea (DMO-DRC).
• Programa de calcifilaxia do Massachusetts General Hospital (MGH) e Sociedade Americana de Nefrologia (ASN): Protocolo de manejo interdisciplinar para calcifilaxia urêmica e não urêmica.
• Associação Renal do Reino Unido (UKKA), Associação Britânica de Dermatologistas (BAD) e Rede Europeia de Calcifilaxia (EuCalNet): Orientação Clínica sobre Arteriolopatia Calciforme Urêmica em Pacientes em Diálise.

Guias relacionados¶

• Acesso à diálise Fístula AV sangramento com risco de vida e hipercalemia perdida na diálise
• Erisipela vs fasceíte necrosante vs dermatite de estase: dor fora de proporção, bolhas e triagem de pontuação LRINEC
• Fasceíte necrosante (infecção que come carne) e sinais de alerta para celulite
• Reconhecimento e primeiros socorros de sepse e choque séptico
• Números de emergência por país