Calcifilaxis (arteriolopatía urémica calcificada): placas retiformes violáceas insoportables, escaras necróticas negras en pacientes en diálisis y tiosulfato de sodio¶

La calcifilaxis, designada médicamente como arteriolopatía urémica calcificada (CUA) cuando ocurre en pacientes con enfermedad renal terminal, es un síndrome de calcificación vascular devastador y potencialmente mortal caracterizado por calcificación medial, fibrosis subintimal y oclusión trombótica aguda de pequeñas arteriolas dérmicas y subcutáneas (que varían de 40 a 600 micrómetros de diámetro). A diferencia de la enfermedad arterial periférica aterosclerótica ordinaria que estrecha las grandes arterias conductoras en las piernas y deja los pulsos pedales débiles o ausentes, la calcifilaxis ataca la red arteriolar microscópica incrustada profundamente dentro de tejidos grasos subcutáneos ricos en adiposos (el abdomen, el panículo, los muslos, las nalgas y los senos) o las extremidades distales, mientras que los pulsos de los grandes vasos del tobillo y del pie a menudo permanecen completamente palpables. En un paciente en hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal, o en un paciente con función renal normal que toma warfarina (calcifilaxis no urémica), la pérdida de inhibidores naturales de la calcificación vascular, específicamente proteína Gla de matriz carboxilada (MGP) y fetuina-A hepática, combinada con hiperfosfatemia, hipercalcemia, producto de fosfato de calcio elevado, análogos de vitamina D (calcitriol, paricalcitol), a base de calcio Los quelantes de fosfato (acetato de calcio, carbonato de calcio) y las inyecciones subcutáneas repetidas (insulina o heparina) desencadenan la transformación fenotípica de las células del músculo liso vascular en células similares a osteoblastos formadoras de hueso. Una vez que la luz arteriolar calcificada queda sellada por un trombo de fibrina agudo, la piel y la grasa suprayacentes sufren un infarto catastrófico. Clínicamente, la calcifilaxis se anuncia con dolor cutáneo isquémico insoportable, ardiente, 10 de 10 que con frecuencia precede a la necrosis cutánea visible por días, evolucionando rápidamente desde púrpura retiforme violácea moteada (en forma de red) y nódulos subcutáneos leñosos duros como piedras a escaras necróticas coriáceas, negras, en forma de estrella (estrelladas) rodeadas de bordes violáceos oscuros. Debido a que las escaras ulceradas de calcifilaxis se asientan directamente sobre la grasa desvitalizada, la invasión bacteriana secundaria conduce a una septicemia fulminante de la herida, lo que genera una tasa histórica de mortalidad a un año del 50 al 80 por ciento. Si un paciente en diálisis o un usuario de warfarina desarrolla placas púrpuras en forma de red, nódulos subcutáneos leñosos o úlceras cutáneas necróticas negras, que son insoportablemente dolorosas, llame a su médico local. números de emergencia o acudir inmediatamente a un departamento de urgencias. Revise también nuestras guías para hermanos en acceso a diálisis fístula AV hemorragia potencialmente mortal y pérdida de diálisis hiperpotasemia, Clasificación de erisipela versus fascitis necrotizante versus dermatitis por estasis, y Reconocimiento de sepsis y shock séptico..

Sus prioridades inmediatas de emergencia son descontinuar inmediatamente todos los aceleradores de calcificación, suspender la warfarina (cambiar a un anticoagulante oral directo como apixabán o heparina de bajo peso molecular después de la revisión de un especialista, mientras se administra vitamina K1 por vía intravenosa para reactivar la proteína Matrix Gla), suspender todos los quelantes de fosfato que contienen calcio (cambiar a quelantes no cálcicos como sevelamer o lantano) y suspender los activos. Análogos de la vitamina D (cambiar a calcimiméticos como cinacalcet o etelcalcetida si hay hiperparatiroidismo secundario grave). Simultáneamente, los médicos deben iniciar tiosulfato de sodio intravenoso (normalmente 25 gramos intravenosos infundidos durante los últimos 30 a 60 minutos de cada sesión de hemodiálisis tres veces por semana), intensificar la hemodiálisis con un baño de dializado bajo en calcio y evitar el desbridamiento quirúrgico profundo agresivo o las biopsias traumáticas con punción profunda durante la fase inflamatoria aguda donde la patergia y la isquemia microvascular causan que las heridas expandirse catastróficamente.

Haz esto ahora¶

1. Solicite ingreso hospitalario inmediato o evaluación de nefrología y dermatología de emergencia si un paciente en diálisis (o tomando warfarina) desarrolla placas cutáneas moteadas de color violáceo insoportablemente dolorosas, nódulos de grasa subcutánea duros como piedras o escaras necróticas negras. Marque 911 en los Estados Unidos y Canadá, 999 en el Reino Unido, 112 en toda la Unión Europea, 000 en Australia, o consulte nuestro directorio global de números de emergencia. Si el paciente también tiene fiebre, escalofríos, hipotensión, confusión o drenaje purulento y fétido de una escara ulcerada, declare una emergencia médica por sepsis de inmediato.
2. Audite y DETENGA los "cuatro grandes" aceleradores farmacológicos de la calcifilaxis inmediatamente después de su llegada al hospital:
3. STOP Warfarina (antagonistas de la vitamina K): La warfarina bloquea la gamma-carboxilación de la Proteína Matrix Gla (MGP), el inhibidor endógeno más potente del cuerpo de la calcificación arteriolar medial. Haga la transición del paciente a un anticoagulante oral sin vitamina K (como apixabán en dosis ajustada renal) o heparina terapéutica en consulta con hematología y nefrología, y administre Vitamina K1 (fitonadiona, 10 mg por vía oral o intravenosa tres veces por semana) para restaurar la MGP carboxilada activa.
4. DEJE de usar todos los quelantes de fosfato a base de calcio (PhosLo [acetato de calcio], Tums [carbonato de calcio]) y los suplementos de calcio: Cambie inmediatamente a quelantes de fosfato que no contengan calcio como carbonato de sevelámero (Renvela), carbonato de lantano (Fosrenol) o oxihidróxido sucroférrico. (Velforo).
5. DETENGA todos los análogos activos de la vitamina D (calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) y dosis altas de ergocalciferol/colecalciferol: Los agonistas del receptor de vitamina D aumentan la absorción intestinal de calcio y fosfato y estimulan directamente la calcificación del músculo liso vascular. Si el paciente tiene hiperparatiroidismo secundario grave (PTHi > 300 pg/ml), cambie a un calcimimético (cinacalcet oral [Sensipar] o etelcalcetida intravenosa [Parsabiv]) o programe una paratiroidectomía urgente.
6. DETENER las inyecciones intravenosas de hierro dextrano/sacarosa y las inyecciones subcutáneas en las bolsas de grasa afectadas: La sobrecarga de hierro cataliza la lesión local por radicales libres hidroxilo en la dermis isquémica, y las inyecciones subcutáneas de insulina o heparina repetitivas en el panículo abdominal o los muslos desencadenan un traumatismo adiposo local y una trombosis arteriolar patérgica. Rotar las inyecciones a sitios magros no afectados o hacer la transición a infusión intravenosa mientras esté hospitalizado.
7. Iniciar tiosulfato de sodio intravenoso (Na2S2O3) a 25 gramos IV tres veces por semana (durante los últimos 60 minutos de cada sesión de hemodiálisis): El tiosulfato de sodio intravenoso (STS) es la terapia de rescate sistémica fundamental para la calcifilaxis aguda. Quela los depósitos de calcio tisular insoluble en tiosulfato de calcio ultrasoluble (que es de 250 a 100 000 veces más soluble en agua que el fosfato de calcio o el oxalato de calcio y se elimina rápidamente a través de la membrana de hemodiálisis), actúa como un potente antioxidante de radicales libres que restaura la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) e induce vasodilatación arteriolar directa que a menudo reduce Dolor isquémico insoportable en la piel dentro de 1 a 2 semanas.
8. Esté atento y controle las dos complicaciones peligrosas del tiosulfato de sodio intravenoso: acidosis metabólica con brecha aniónica alta y náuseas/hipotensión graves:
9. Cuando el tiosulfato de sodio es metabolizado por el hígado en ácido tiosulfúrico y aniones sulfato, genera una profunda acidosis metabólica con brecha aniónica alta (a menudo disminuyendo el bicarbonato sérico por debajo de 14 a 16 mmol/L). Verifique un panel metabólico básico y una brecha aniónica antes de cada sesión de diálisis y aumente la concentración de bicarbonato del baño de hemodiálisis (o administre bicarbonato de sodio oral solo si el estado del volumen lo permite).
10. La infusión de 25 gramos de STS demasiado rápido (< 30 minutos) provoca vómitos intratables en proyectil, náuseas intensas e hipotensión intradiálisis aguda. Siempre premedique con Ondansetrón IV (4 a 8 mg) o Prometazina 30 minutos antes de la infusión, e infunda STS lentamente durante 60 minutos.
11. Optimice la prescripción de hemodiálisis de inmediato: Aumente la frecuencia y duración de la diálisis (por ejemplo, 4 a 5 sesiones por semana de 4 horas cada una) para eliminar agresivamente el fosfato sérico y las toxinas urémicas, y cambie el baño de dializado a una concentración de dializado baja en calcio (1,5 a 2,0 mEq/L, o 0,75 a 1,0 mmol/L) para que el calcio se difunda activamente. fuera del torrente sanguíneo del paciente durante la diálisis. Si el paciente está en diálisis peritoneal (DP) (que conlleva una incidencia significativamente mayor de calcifilaxis debido a los constantes productos de degradación peritoneal de la glucosa y la eliminación deficiente de fosfato), considere firmemente la transición urgente a hemodiálisis.
12. Proteja la piel ulcerada y evite la escisión quirúrgica profunda agresiva durante la isquemia activa (previniendo la expansión de la úlcera patérgica): A diferencia de la fascitis necrotizante (que requiere un desbridamiento quirúrgico amplio de emergencia en el quirófano), cortar la dermis isquémica calcificada circundante en la calcifilaxis activa con frecuencia desencadena patergia y necrosis progresiva del borde isquémico, creando un cráter masivo e irreparable. Mantenga las escaras secas negras intactas limpias, secas y protegidas a menos que se desarrolle una infección purulenta húmeda debajo; cuando se necesita la eliminación de esfacelo necrótico para prevenir la sepsis, utilice desbridamiento enzimático suave (colagenasa), apósitos autolíticos de hidrogel, terapia de desbridamiento con gusanos o eliminación conservadora cautelosa del tejido laxo desvitalizado junto con terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) una vez que se esté tratando la calcificación arteriolar.
13. Proporcionar un control agresivo multimodal del dolor neuropático e isquémico (evitando estrictamente la morfina y la meperidina en pacientes en diálisis): El dolor por calcifilaxis se encuentra entre los síndromes de dolor más agonizantes en medicina y combina un infarto de tejido isquémico profundo con una lesión neuropática de fibras pequeñas. Nunca use morfina, codeína o meperidina en insuficiencia renal (sus metabolitos tóxicos morfina-6-glucurónido y normeperidina se acumulan hasta niveles letales que causan mioclonías, convulsiones y paro respiratorio). En su lugar, utilice fentanilo, metadona o buprenorfina intravenosos o transdérmicos (todos seguros en diálisis con cero metabolitos renales activos) combinados con gabapentina (100 a 300 mg posdiálisis) o infusiones de ketamina ajustadas renalmente.

Árbol de decisión: sospecha de calcifilaxis (arteriolopatía urémica calcificada) versus necrosis cutánea por warfarina versus fascitis necrotizante¶

flowchart TD
    A["El paciente en diálisis (HD/PD) o usuario de warfarina presenta un dolor insoportable y ardiente en la piel 10/10 + placas violáceas retiformes (en forma de red), nódulos subcutáneos leñosos o escaras necróticas estrelladas negras en el abdomen, los muslos, las nalgas o las piernas."] --> B{"Paso 1: Detección inmediata de sepsis y fascitis necrotizante: ¿Hay crepitación, líquido del lavavajillas, ampollas fasciales de rápida propagación, fiebre alta o shock séptico?"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["Reanimación con cristaloides intravenosos + antibióticos intravenosos de amplio espectro (vancomicina + cefepima/piperacilina-tazobactam + metronidazol) + consulta quirúrgica urgente/herida por drenaje de escaras infectadas"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["Paso 2: Auditoría vascular y de medicación junto a la cama + Radiografías simples de tejidos blandos (mamografía-técnica de rayos X) o gammagrafía ósea"]
    C --> D
    D --> E{"Verifique el momento del inicio de la warfarina (¿Evolucionó la necrosis entre el día 3 y el día 10 después de iniciar la warfarina sin puente de heparina?)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["NECROSIS CUTÁNEA AGUDA INDUCIDA POR WARFARINA (trombosis venular microvascular): suspender la warfarina + administrar vitamina K intravenosa + iniciar tratamiento terapéutico con heparina intravenosa no fraccionada + plasma fresco congelado/concentrado de proteína C"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["CALCIFILOXIS CONFIRMADA (Arteriolopatía Urémica Calcificante - CUA)"]
    G --> H["PASO 1 (Detener todos los aceleradores inmediatamente): 1. DEJAR de warfarina (administre vitamina K1 10 mg 3 veces por semana; cambie a Apixaban si es necesario anticoagulación); 2. DETENER los quelantes de fosfato de calcio (cambiar a sevelamer/lantano); 3. DETENER los análogos de calcitriol/vitamina D; 4. DETENER las inyecciones de hierro y SubQ en placas"]
    H --> I["PASO 2 (Iniciar terapia vasodilatadora y quelante de calcio definitiva): Administrar TIOSULFATO DE SODIO IV (25 gramos IV durante los últimos 60 minutos de cada sesión de hemodiálisis 3 veces por semana) + Premedicación con ondansetrón IV"]
    I --> J["PASO 3 (Optimizar la diálisis y el eje paratiroideo): aumentar la hemodiálisis a 4-5 veces por semana con un baño de dializado BAJO EN CALCIO (1,5 mEq/L); Si PTHi > 300 pg/ml, iniciar cinacalcet/etelcalcetida o concertar paratiroidectomía urgente"]
    J --> K["PASO 4 (Analgesia segura y cuidado de heridas): use fentanilo, metadona o buprenorfina + gabapentina post-HD (NUNCA morfina/meperidina); Evite la escisión quirúrgica profunda de las escaras secas; Considere el oxígeno hiperbárico (TOHB) y el tiosulfato de sodio intralesional"]

Fisiopatología: cómo las células del músculo liso vascular se convierten en hueso y por qué el tejido adiposo es el objetivo principal¶

Durante décadas, los médicos asumieron que la calcifilaxis era simplemente una precipitación química pasiva de calcio y fosfato cuando el producto de fosfato de calcio (Ca x PO4) en suero excedía de 55 a 70 mg al cuadrado por dL al cuadrado. La biología vascular moderna ha demostrado que la calcifilaxis es en realidad una transformación osteogénica activa mediada por células seguida de un segundo golpe trombótico agudo:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
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[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
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Calcifilaxis central (rica en tejido adiposo) versus periférica (acral): patrones clínicos y pronóstico¶

Los médicos clasifican la calcifilaxis en dos distribuciones anatómicas distintas que conllevan resultados de supervivencia muy diferentes: 1. Calcifilaxis central (proximal/rica en tejido adiposo) (70% a 80% de los casos): Afecta áreas con tejido adiposo subcutáneo grueso, específicamente el panículo abdominal, los muslos medial y lateral, las nalgas, los flancos y los senos femeninos. Debido a que los lóbulos adiposos son irrigados por vasos arteriolares terminales, largos y tortuosos, con mala circulación colateral y debido a que los adipocitos maduros secretan adipocinas procalcificadas (leptina, TNF-alfa e IL-6) que aceleran la activación de RUNX2 del músculo liso vascular, las almohadillas de grasa centrales son singularmente vulnerables. La calcifilaxis central conlleva la tasa de mortalidad más alta (60 % a 80 % al año) porque las úlceras grandes del abdomen y del muslo son rápidamente colonizadas por bacterias entéricas gramnegativas y Staphylococcus aureus, lo que provoca una bacteriemia mortal. 2. Calcifilaxis periférica (distal/acral) (20% a 30% de los casos): Afecta áreas distales delgadas con grasa subcutánea mínima, incluidas las pantorrillas, espinillas, tobillos, dedos de los pies, manos y ocasionalmente el glande (calcifilaxis del pene). Las lesiones periféricas conllevan una tasa de mortalidad relativamente más baja (aunque aún grave) de 20% a 40%, aunque la gangrena digital o del pene requiere una cuidadosa diferenciación de la enfermedad arterial periférica aterosclerótica (EAP) de grandes vasos y la embolización de cristales de colesterol. 3. Calcifilaxis no urémica (NUC, 10% a 15% de los casos): Ocurre en pacientes con función renal normal (eGFR > 60 ml/min) impulsada por uso crónico de warfarina, hiperparatiroidismo primario, enfermedades autoinmunes con corticosteroides crónicos o cirrosis alcohólica (alteración de la síntesis hepática de fetuina-A y proteína). C/S).

Diagnóstico diferencial lado a lado: calcifilaxis versus necrosis cutánea inducida por warfarina versus fascitis necrotizante versus embolización de colesterol versus pioderma gangrenoso¶

Debido a que diagnosticar erróneamente la calcifilaxis como pioderma gangrenoso (y administrar corticosteroides sistémicos en dosis altas que aceleran la calcificación y sepsis) o diagnosticarla erróneamente como fascitis necrotizante (y realizar un desbridamiento por escisión radical amplia que desencadena una patergia catastrófica que no cura) puede costarle la vida al paciente, utilice esta tabla de comparación clínica al lado de la cama:

Errores de diagnóstico: cuándo evitar una biopsia de piel versus cómo realizar una biopsia telescópica segura¶

1. Cuando es suficiente el diagnóstico clínico + imágenes no invasivas (no se necesita biopsia): En un paciente con enfermedad renal terminal en diálisis que presenta las clásicas placas retiformes violáceas insoportablemente dolorosas, nódulos subcutáneos leñosos o escaras negras estrelladas en el abdomen o los muslos, una biopsia de piel con frecuencia es innecesaria y potencialmente peligrosa. Cortar una placa de calcifilaxis isquémica conlleva un riesgo de 30 a 50 por ciento de desencadenar ulceración patérgica, expansión de la herida que no cicatriza y sepsis fatal secundaria.
2. Alternativas de imágenes no invasivas de alta sensibilidad:
3. Radiografías simples de tejidos blandos utilizando la técnica de mamografía de alta resolución: Revela calcificaciones finas, en forma de encaje y arborizadas (en forma de rama de árbol o de red) de pequeñas arteriolas subcutáneas (< 100 a 500 micrómetros) con una especificidad que se aproxima al 90 por ciento.
4. Gammagrafía ósea trifásica con tecnecio-99m (Tc-99m MDP): Demuestra una ávida captación del radiotrazador dentro de las almohadillas de grasa subcutánea calcificada e inflamada en los muslos, el abdomen y las nalgas (sensibilidad del 89% al 97%).
5. Cómo realizar una biopsia de forma segura cuando el diagnóstico es incierto (casos no urémicos): Nunca realice una biopsia del centro de la escara negra necrótica y evite las biopsias en cuña por escisión amplia. Utilice una técnica de "doble punzón" (telescópica) guiada por un dermatopatólogo en la periferia indurada viable (una herramienta de perforación de 6 mm para llegar a la dermis seguida de una herramienta de perforación coaxial de 4 mm avanzada profundamente en la grasa subcutánea) y solicite tinciones de Von Kossa (nitrato de plata) y calcio Alizarin Red S.

Protocolo hospitalario paso a paso: dosificación de tiosulfato de sodio, rescate intralesional, oxígeno hiperbárico y nuevas terapias (SNF472)¶

1. Protocolos de tiosulfato de sodio (Na2S2O3) intravenoso e intralesional¶

• Dosificación estándar para hemodiálisis intravenosa: Administre 25 gramos (100 ml de una solución al 25 %) diluidos en 100 ml de solución salina normal al 0,9 % por vía intravenosa durante los últimos 30 a 60 minutos de cada sesión de hemodiálisis, 3 veces por semana (para pacientes que pesen menos de 60 kg, reduzca a 12,5 a 18,75 gramos para prevenir acidosis metabólica grave y vómitos).
• Dosificación en pacientes con calcifilaxis no urémica: En pacientes con función renal normal (eGFR > 60 ml/min), administre 12,5 a 25 gramos por vía intravenosa en infusión durante 60 minutos, de 3 a 5 veces por semana mientras se monitorea de cerca el bicarbonato sérico, la brecha aniónica, el calcio y el intervalo QT.
• Inyecciones intralesionales de tiosulfato de sodio: Para placas localizadas o pacientes intolerantes al STS intravenoso, los dermatólogos inyectan 1 a 3 ml de 250 mg/ml (25 %) de tiosulfato de sodio diluido 1:1 con lidocaína al 1 % (sin epinefrina) en los bordes violáceos endurecidos activos una vez por semana. Nunca instilar STS concentrado por vía intraperitoneal (provoca peritonitis química).

2. Control del hiperparatiroidismo secundario y oxigenoterapia hiperbárica (TOHB)¶

• Calcimiméticos sobre paratiroidectomía: Si la hormona paratiroidea intacta (PTHi) excede 300 pg/mL, comience con Cinacalcet oral (Sensipar, 30 a 180 mg/día) o Etelcalcetida intravenosa (Parsabiv, 2,5 a 5 mg IV 3 veces/semana post-HD). El ensayo EVOLVE demostró que cinacalcet reduce la incidencia de calcifilaxis entre un 69% y un 75%. Reserve la paratiroidectomía quirúrgica urgente para el hiperparatiroidismo refractario (PTHi > 500 a 1000 pg/ml) con hipercalcemia persistente. Los bisfosfonatos (pamidronato) y el fitato hexasódico (SNF472) no autorizados por vía intravenosa inhiben el crecimiento de cristales de hidroxiapatita en casos refractarios.
• Terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) y cuidado seguro de las heridas: Debido a que las úlceras por calcifilaxis tienen hipoxia grave (PO2 transcutánea < 20 mmHg), TOHB de 2,0 a 2,5 ATA durante 90 minutos diarios (20 a 40 sesiones) restaura la oxigenación de los tejidos y estimula la angiogénesis. Deje intactas las escaras negras secas y no infectadas como apósito biológico; use pomada de colagenasa enzimática suave, apósitos de hidrogel o terapia médica estéril con gusanos (Lucilia sericata) para eliminar el esfacelo.

Números de emergencia regionales y protocolos de agencias¶

• Estados Unidos y Canadá: Marque 911 inmediatamente para cualquier paciente en diálisis con úlceras necróticas de rápida expansión, fiebre, hipotensión o dolor isquémico intratable. Los médicos pueden consultar el Programa multidisciplinario de calcifilaxis del Massachusetts General Hospital (MGH) y las pautas KDIGO CKD-MBD.
• Reino Unido: Marque 999 o diríjase a un Departamento de Emergencias o Unidad Renal del NHS según los protocolos de calcifilaxis de la Asociación Renal del Reino Unido (UKKA) y la Asociación Británica de Dermatólogos (BAD).
• Unión Europea, Australia y Asia-Pacífico: Marque 112 en toda la UE (Red Europea de Calcifilaxis [EuCalNet]), 000 en Australia / 111 en Nueva Zelanda (KHA-CARI), o 119/995/999 en toda Asia-Pacífico.

Preguntas frecuentes¶

¿En qué se diferencia la calcifilaxis de la enfermedad arterial periférica (EAP) ordinaria en un paciente en diálisis?¶

En la enfermedad arterial periférica (EAP) común, las placas de colesterol estrechan las arterias grandes y nombradas de las piernas, lo que provoca calambres en las pantorrillas al caminar, ausencia del pulso en los pies y úlceras en los dedos de los pies o los talones. En la calcifilaxis (arteriolopatía urémica calcificante), las grandes arterias de las piernas suelen estar completamente abiertas y los pulsos del tobillo y del pie del paciente siguen siendo fuertes. En cambio, la calcifilaxis convierte selectivamente arteriolas microscópicas (de menos de 0,6 milímetros de ancho) dentro de las almohadillas de grasa subcutánea profunda en hueso, seguidas de coágulos sanguíneos agudos que tapan esos pequeños vasos. Es por eso que la calcifilaxis generalmente afecta áreas ricas en grasa como el abdomen, los muslos, las nalgas y los senos, causando una erupción en forma de red de color púrpura y costras coriáceas negras a pesar de los pulsos normales del pie.

¿Por qué tomar el anticoagulante warfarina (Coumadin) desencadena la calcifilaxis y por qué se debe suspender el día 1?¶

Para evitar que el calcio y el fosfato de la sangre se conviertan en hueso dentro de las arterias, las células musculares que recubren los pequeños vasos sanguíneos producen un escudo proteico protector llamado Matrix Gla Protein (MGP), que requiere vitamina K para activarse. La warfarina bloquea la vitamina K en el hígado y dentro de las paredes de los vasos sanguíneos, inhibiendo la proteína Matrix Gla activa en más del 80 por ciento. Sin su escudo MGP, las diminutas arteriolas del tejido graso de un paciente en diálisis se calcifican rápidamente hasta convertirse en hueso quebradizo, lo que aumenta hasta 10 veces el riesgo de calcifilaxis. Es obligatorio suspender la warfarina inmediatamente, administrar suplementos de vitamina K1 para volver a activar la MGP y cambiar a un anticoagulante sin vitamina K (como apixaban en dosis renal) el día 1.

¿Cómo se distingue la calcifilaxis de la necrosis cutánea aguda inducida por warfarina (WISN)?¶

La necrosis cutánea aguda inducida por warfarina (WISN) aparece dentro de los primeros 3 a 10 días después de comenzar con dosis altas de warfarina sin un puente de heparina: debido a que la warfarina elimina la proteína C anticoagulante natural (vida media de 6 horas) mucho más rápido que el factor de coagulación II (vida media de 60 horas), el paciente entra en un estado de hipercoagulabilidad temporal que coagula las venas y capilares dérmicos, con cero calcio en los vasos sanguíneos. La calcifilaxis, por el contrario, se desarrolla después de meses o años de uso crónico de warfarina o diálisis renal, implica calcificación ósea crónica de arteriolas diminutas y se trata con tiosulfato de sodio intravenoso y suspensión de la warfarina.

¿Cómo cura el tiosulfato de sodio intravenoso (STS) las úlceras por calcifilaxis y alivia el dolor?¶

El tiosulfato de sodio intravenoso (infundido a 25 gramos durante la última hora de cada sesión de hemodiálisis tres veces por semana) combate la calcifilaxis de tres maneras: quela químicamente los depósitos de calcio insoluble dentro de las paredes arteriolares en tiosulfato de calcio ultrasoluble que se elimina a través de la máquina de diálisis, actúa como un potente antioxidante en la piel hambrienta y regenera el óxido nítrico endotelial para dilatar los microvasos supervivientes, a menudo aliviar el dolor ardiente insoportable en un plazo de 7 a 14 días.

¿Por qué es peligroso el desbridamiento quirúrgico agresivo durante la calcifilaxis activa temprana?¶

En la calcifilaxis activa, la piel púrpura circundante y la grasa subyacente carecen gravemente de flujo sanguíneo porque la red arteriolar microscópica está calcificada y coagulada. Cortar ese borde isquémico con un bisturí desencadena patergia y trombosis microvascular aguda, lo que hace que los bordes recién cortados mueran y se vuelvan negros. A menos que una escara tenga pus húmedo o sepsis bacteriana que se propaga atrapada debajo y deba drenarse, los especialistas usan ungüentos enzimáticos suaves, apósitos de hidrogel, gusanos médicos estériles y oxigenoterapia hiperbárica mientras el tiosulfato de sodio elimina el calcio vascular.

Fuentes y orientación oficial¶

• Revisión de práctica clínica del New England Journal of Medicine (NEJM) (Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM): Calcifilaxis: patogénesis de la arteriolopatía urémica calcificada, inhibición de la proteína Gla de la matriz mediante warfarina, clasificación diagnóstica y protocolo de tiosulfato de sodio intravenoso.
• Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO): Actualización de las directrices de práctica clínica para la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD).
• Programa de calcifilaxis del Hospital General de Massachusetts (MGH) y Sociedad Estadounidense de Nefrología (ASN): Protocolo de manejo interdisciplinario para la calcifilaxis urémica y no urémica.
• Asociación del Riñón del Reino Unido (UKKA), Asociación Británica de Dermatólogos (BAD) y Red Europea de Calcifilaxis (EuCalNet): Orientación clínica sobre la arteriolopatía urémica calcificante en pacientes en diálisis.

Guías relacionadas¶

• Acceso a diálisis Fístula AV Sangrado potencialmente mortal e hiperpotasemia perdida de diálisis
• Erisipela versus fascitis necrotizante versus dermatitis por estasis: dolor desproporcionado, ampollas y clasificación de la puntuación LRINEC
• Fascitis necrotizante (infección carnívora) y señales de alerta de celulitis
• Reconocimiento de sepsis y shock séptico y primeros auxilios.
• Números de emergencia por país