Flemasia cerúlea dolorosa, TVP iliofemoral masiva y emergencias dolorosas en las piernas azules o blancas¶

La flegmasia cerulea dolens (traducida literalmente como "inflamación azul dolorosa") es una emergencia vascular fulminante, que pone en peligro las extremidades y la vida, causada por una trombosis venosa profunda (TVP) masiva que bloquea completamente el 100 por ciento de los canales de salida venosos profundos y colaterales que drenan toda una extremidad, más comúnmente las venas ilíaca y femoral izquierdas en la pelvis y la parte superior del muslo. A diferencia de una TVP común en la parte inferior de la pierna, donde la sangre aún puede desviarse de regreso al corazón a través de venas colaterales más pequeñas, la obstrucción completa del flujo de salida iliofemoral atrapa la sangre arterial entrante dentro de la pierna sin ningún lugar por donde salir. En cuestión de horas, la presión hidrostática dentro de los lechos capilares se quintuplica, forzando litros de líquido hacia los tejidos circundantes, volviendo toda la pierna desde la ingle hasta los dedos de los pies dura como una piedra y tensamente hinchada, tornando la piel de un azul púrpura cianótico moteado, levantando ampollas de líquido hemorrágico (bullas) y, finalmente, colapsando las arterias de alta presión desde el exterior para desencadenar el síndrome compartimental agudo, la gangrena venosa, el shock circulatorio hipovolémico y la muerte. embolia pulmonar. Si alguien desarrolla una hinchazón global repentina y agonizante de toda una pierna (desde el pliegue de la cadera hasta el pie) acompañada de una blancura cerosa (flegmasia alba dolens o "pierna de leche") o una coloración azul púrpura profunda (flegmasia cerulea dolens), llame a su médico local. números de emergencia inmediatamente. Mientras espera el transporte de emergencia, consulte las guías vasculares y de infecciones relacionadas en embolia pulmonar y trombosis venosa profunda (TVP), Extremidad isquémica aguda, oclusión arterial y extremidad sin pulso., y Celulitis, erisipela, linfangitis y progresión de sepsis..

Debido a que un coágulo iliofemoral masivo se encuentra suelto en las venas pélvicas anchas justo en la entrada de la vena cava inferior, las dos reglas prehospitalarias más importantes son nunca masajear, frotar, apretar o aplicar una manga de compresión mecánica de pantorrilla a la pierna hinchada (lo que puede cortar una enorme embolia pulmonar en silla de montar que detiene el corazón en segundos) y elevar la pierna moderadamente por encima del nivel del corazón (a diferencia de la isquemia arterial aguda, donde la elevación empeora la inanición, elevar una pierna con oclusión venosa utiliza la gravedad para reducir la hipertensión venosa y disminuir la presión compartimental).

Haz esto ahora¶

1. Llame a su número de emergencia local de inmediato y solicite transporte a un hospital con Cirugía Vascular y Radiología Intervencionista. Marque 911 en Estados Unidos y Canadá, 112 en toda la Unión Europea, 999 en el Reino Unido, 000 en Australia, o consulte nuestra lista de números de emergencia. Indique claramente: "Sospecha de flegmasia cerulea dolens/trombosis venosa profunda iliofemoral masiva: toda la pierna, desde la ingle hasta el pie, está dura como una roca, enormemente hinchada, dolorosamente agonizante y de un color azul púrpura".
2. Mantenga al paciente estrictamente acostado en cama en reposo absoluto (NO le permita caminar al baño o salir al automóvil). Caminar contrae los poderosos músculos del muslo y la pelvis contra una columna gigante de trombo fresco y suelto dentro de las venas femoral e ilíaca común, que puede desalojar un coágulo masivo directamente hacia el corazón y los pulmones (embolia pulmonar en silla de montar).
3. NUNCA masajee, frote, amase ni aplique una media de compresión apretada o una bota de masaje neumática en la pierna. Debido a que la flegmasia causa calambres severos y profundos que imitan un caballo charley o un tirón en el músculo del muslo, miembros bien intencionados de la familia con frecuencia frotan el muslo o la pantorrilla o se atan con una pistola de masaje atlético de venta libre o una manga de compresión secuencial. Cualquier presión externa puede provocar un émbolo mortal o aplastar lechos capilares ya isquémicos.
4. Quítese todos los pantalones, calcetines, zapatos, tobilleras y anillos en los dedos de los pies inmediatamente y eleve ligeramente la pierna sobre almohadas suaves (entre 15 y 30 grados por encima del nivel del corazón). Córtese los jeans ajustados o los pantalones deportivos con tijeras en lugar de tirar de la pierna. La elevación suave por encima del nivel del corazón reduce la presión venosa hidrostática dentro de la red capilar atrapada y ayuda a retardar la progresión hacia el síndrome compartimental (a menos que los pulsos arteriales ya hayan desaparecido por completo y la elevación aumente visiblemente el dolor isquémico del pie, en cuyo caso mantenga la pierna al nivel del corazón).
5. NO aplique almohadillas térmicas, bolsas de agua caliente ni bolsas de hielo directamente sobre la piel azul o blanca. La piel en la flegmasia cerulea dolens tiene una microcirculación críticamente comprometida y una sensación alterada; las almohadillas térmicas aceleran drásticamente la demanda de oxígeno de los tejidos y provocan quemaduras térmicas de espesor total, mientras que las bolsas de hielo desencadenan un vasoespasmo arterial reflejo que acelera la gangrena venosa.
6. Mantenga al paciente estrictamente sin nada por vía oral (nada por la boca) y controle si hay dificultad para respirar repentina, dolor en el pecho o desmayos. Debido a que el secuestro masivo de líquido dentro de un solo muslo y pierna hinchados puede atrapar 3 a 5 litros (0,8 a 1,3 galones) de sangre y plasma fuera de la circulación general, los pacientes desarrollan rápidamente un shock hipovolémico profundo (pulso rápido y débil, mareos, presión arterial baja) incluso sin ningún sangrado externo, y requieren preparación inmediata para emergencias. trombólisis dirigida por catéter o trombectomía quirúrgica.

Árbol de decisiones: clasificación de piernas con dolor agudo, hinchazón, enrojecimiento, blanco o azul violeta¶

flowchart TD
    Start["Dolor, hinchazón o cambio de color repentino y severo en las piernas (rojo, blanco o violeta-azul)"] --> CheckExtent{"Paso 1: Verifique la hinchazón y la distribución del color: ¿Está TODA la pierna hinchada desde el pliegue de la ingle/muslo hasta el pie?"}

    CheckExtent -->|"SÍ: Hinchazón masiva de toda la pierna desde la ingle hasta los dedos de los pies."| CheckColor{"Paso 2: ¿De qué color es la pierna muy hinchada?"}

    CheckColor -->|"Moteado cianótico azul púrpura o violáceo, edema leñoso duro como una piedra, dolor agonizante, ampollas en la piel (bullas), pulsos débiles o ausentes en los pies."| PCD["FLEGMASIA CERULEA DOLENS (OCLUSIÓN DE SALIDA VENOSA FULMINANTE): Llamar al 911 / 112 / 999 Inmediatamente; Periodo de 4 a 6 horas para prevenir la gangrena venosa, la amputación y el shock"]

    CheckColor -->|"Blanco ceroso intenso/pálido ('pierna de leche'), edema tenso desde la ingle hasta el pie, piel cálida o fría, pulsos del pie aún palpables"| PAD["FLEGMASIA ALBA DOLENS (TVP ILIOFEMORAL SUBTOTAL CON ESPASMO ARTERIAL): Llame a los servicios de emergencia de inmediato; Precursor de la flegmasia cerulea dolens"]

    CheckExtent -->|"NO: La pierna NO está hinchada (o encogida), muy pálida/moteada, helada, sin pulso, con pie caído/entumecido"| AcuteArterial["ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES (EMBOLISMO O TROMBOSIS ARTERIAL): Llame a los servicios de emergencia de inmediato; Mantenga la pierna dependiente (ligeramente por debajo del corazón), NUNCA eleve"]

    CheckExtent -->|"NO: La hinchazón se limita solo a la parte inferior de la pierna o la pantorrilla, O una zona cutánea de color rojo intenso y caliente con fiebre."| DiffCellDVT{"Paso 3: diferenciar la TVP estándar de la pantorrilla de la celulitis aguda de la fascitis necrotizante"}

    DiffCellDVT -->|"Piel enrojecida y caliente que se extiende rápidamente, fiebre alta/escalofríos, sensibilidad en los ganglios linfáticos inguinales, bordes distintos o indistintos"| CheckNecFasc{"¿Hay dolor desproporcionado, ampollas moradas, entumecimiento de la piel o crepitación?"}

    CheckNecFasc -->|"SI"| NecFasc["FASCIITIS NECROTIZANTE (INFECCIÓN CARNE): Llame a los servicios de emergencia de inmediato para un desbridamiento quirúrgico urgente"]
    CheckNecFasc -->|"NO"| Cellulitis["Celulitis aguda de las extremidades o erisipela: busque una evaluación médica urgente el mismo día para recibir antibióticos orales o intravenosos (y ecografía dúplex si coexiste TVP)"]

    DiffCellDVT -->|"Hinchazón unilateral de la pantorrilla (3 cm o más que la otra pantorrilla), dolor profundo, venas superficiales dilatadas, cirugía/inmovilidad/cáncer reciente"| StandardDVT["Sospecha de TVP distal o femoropoplítea: no masajear; Vaya inmediatamente al servicio de urgencias para realizar ecografía venosa dúplex y anticoagulación."]

    PCD --> PreHospBundle["Protocolo prehospitalario inmediato: reposo absoluto en cama, masaje CERO, corte de ropa ajustada, elevación suave de las piernas (15 a 30 grados), NPO estricta, heparina intravenosa no fraccionada inmediata + trombectomía mecánica dirigida por catéter o trombectomía venosa quirúrgica"]
    PAD --> PreHospBundle

Fisiopatología: la progresión en tres etapas desde la TVP simple hasta la pierna lechera, la pierna azul y la gangrena venosa¶

Para comprender por qué la flegmasia cerulea dolens se comporta de manera tan diferente a un coágulo de sangre rutinario en la pantorrilla, es útil examinar la anatomía del drenaje venoso en la extremidad inferior y la pelvis. Normalmente, la sangre bombeada hacia la pierna a través de la arteria femoral regresa al corazón a través de dos sistemas interconectados: el sistema venoso profundo de alta capacidad (venas tibial anterior, tibial posterior, peronea, poplítea, femoral profunda [profunda femoris], femoral e ilíaca) y el sistema venoso superficial y colateral (vena safena mayor, vena safena menor y redes colaterales cruzadas pélvicas).

En una trombosis venosa profunda estándar de la pantorrilla o de la vena femoral superficial, la vena femoral profunda (vena profunda del muslo) y la vena safena mayor permanecen abiertas. La sangre simplemente pasa por alto el coágulo a través de estas vías colaterales, provocando una hinchazón leve a moderada en la parte inferior de la pierna sin amenazar la supervivencia de la extremidad. Sin embargo, cuando un coágulo se extiende hacia arriba para tapar la vena femoral común y la vena ilíaca común/externa en la ingle y la pelvis, esas salidas colaterales críticas se cierran de golpe. Luego, el deterioro clínico progresa a lo largo de tres etapas hemodinámicas distintas:

Etapa 1: Flemasia Alba Dolens ("Pierna Leche" o Pierna Blanca Dolorosa)¶

• Oclusión venosa subtotal con microcolaterales permeables: Un trombo masivo bloquea completamente el principal tronco venoso iliofemoral profundo, mientras que una pequeña fracción de las venas colaterales microscópicas dérmicas y pélvicas permanecen apenas abiertas.
• Desplazamiento masivo de líquido hidrostático sin estasis capilar: La presión venosa aumenta bruscamente, impulsando cantidades masivas de agua plasmática clara a través de las paredes capilares hacia el espacio intersticial subcutáneo (desequilibrio de fuerza de Starling). Debido a que el tejido subcutáneo se llena con un líquido edematoso transparente a alta presión que comprime físicamente los diminutos capilares dérmicos subpapilares superficiales (y desencadena un vasoespasmo simpático reflejo de las arteriolas de la piel), la piel de todo el muslo y la pantorrilla se vuelve blanca, lechosa, calcárea (flegmasia alba dolens).
• Nombre histórico ("Pierna de leche"): Durante siglos, los médicos observaron esta repentina y dolorosa hinchazón blanca de toda la pierna izquierda en mujeres al final del tercer trimestre del embarazo o poco después del parto (cuando el pesado útero grávido comprime la vena ilíaca izquierda contra la columna lumbar) y creyeron erróneamente que la leche materna se había acumulado en la pierna.
• Por qué es una etapa de advertencia crítica: En la etapa alba, el flujo arterial aún está intacto, el oxígeno aún llega a las células musculares y la isquemia tisular aún no ha comenzado. Sin embargo, sin anticoagulación intravenosa inmediata y descompresión venosa, hasta 40 a 50 por ciento de los casos de flegmasia alba dolens coagulan las pequeñas venas colaterales restantes y progresan directamente a una flegmasia cerulea dolens fulminante.

Etapa 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (pierna azul dolorosa)¶

• Oclusión del 100 por ciento del flujo venoso profundo Y colateral/superficial: Cuando la trombosis se extiende distal y proximalmente para obliterar todas las venas colaterales restantes (incluidas la femoral profunda, la unión safena y los afluentes ilíacos internos/externos), cero sangre puede salir de la pierna, mientras que la arteria femoral de alta presión continúa bombeando sangre hacia la pierna con cada latido del corazón.
• Aumento quíntuple de la presión hidrostática capilar y tercer espaciado masivo: En 2 a 6 horas, la presión hidrostática dentro de las vénulas y los capilares aumenta hasta 50 a 80 mmHg (cinco veces lo normal). La pierna se hincha hasta alcanzar proporciones monumentales, secuestrando de 3 a 6 litros de sangre y líquido dentro de la extremidad.
• Estancamiento desoxigenado y cianosis: Los glóbulos rojos atrapados permanecen inmóviles dentro de las vénulas dérmicas y subdérmicas enormemente hinchadas, donde los tejidos circundantes eliminan cada molécula de oxígeno de su hemoglobina. Altas concentraciones de hemoglobina desoxigenada (>5 g/dL en el lecho capilar) hacen que toda la extremidad, desde el pliegue de la ingle hasta las puntas de los dedos de los pies, adquiera un color púrpura-azul violáceo o negro-azul profundo, oscuro y oscuro, a menudo acompañado de hemorragias dérmicas puntuales (petequias y púrpura) cuando los capilares estallan bajo la presión.
• Colapso arterial secundario y síndrome compartimental venoso: A medida que la presión del tejido intersticial dentro de los compartimentos musculares cerrados de la pantorrilla y el muslo aumenta por encima de 30 a 50 mmHg (y eventualmente excede la presión arterial sistólica), los tejidos tensos y llenos de líquido aplastan las arterias para cerrarlas desde el exterior, deteniendo el flujo arterial aunque no haya ningún coágulo de sangre dentro de las propias arterias. En este punto, los pulsos distales del pie (dorsalis pedis y tibial posterior) desaparecen, el pie se congela y los nervios sensoriales comienzan a morir (entumecimiento y parálisis).

Etapa 3: gangrena venosa (necrosis tisular irreversible)¶

• En un plazo de 4 a 12 horas después de la flegmasia cerulea dolens no tratada, la detención completa de la perfusión capilar causa necrosis total de la piel, la grasa subcutánea y el músculo esquelético (gangrena venosa).
• Características clínicas: Ampollas de líquido grandes y tensas llenas de sangre de color púrpura oscuro o negro (bullas hemorrágicas) brotan en el pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna; la piel se desprende; los dedos y el antepié se vuelven negros e insensibles; La degradación masiva del músculo moribundo de la pierna inunda el torrente sanguíneo con potasio (hiperpotasemia), mioglobina (rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda) y ácido láctico (acidosis metabólica grave).
• Tasas de mortalidad y amputación: Una vez que la flegmasia cerulea dolens progresa a gangrena venosa, se requiere una amputación mayor de la pierna en 20 a 50 por ciento de los sobrevivientes, y la mortalidad hospitalaria general alcanza 25 a 40 por ciento.

Por qué la pierna izquierda recibe golpes de 3 a 4 veces más a menudo que la derecha: síndrome de May-Thurner (compresión de la vena ilíaca)¶

Un hecho clínico sorprendente tanto de la flegmasia alba dolens como de la flegmasia cerulea dolens es que 75 a 85 por ciento de todos los casos ocurren en la pierna izquierda en lugar de en la derecha. Esta vulnerabilidad anatómica es causada por el síndrome de May-Thurner (síndrome de compresión iliocava):

1. La trampa de tijera anatómica en la pelvis: En la anatomía humana, a medida que la aorta abdominal desciende a lo largo del lado izquierdo de la columna lumbar y se divide en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda, la gruesa, rígida y de alta presión arteria ilíaca común derecha cruza directamente sobre el frente de la vena ilíaca común izquierda de pared delgada y baja presión, sujetando la vena firmemente contra el duro promontorio óseo de la quinta vértebra lumbar. (L5).
2. Martilleo pulsátil crónico y "espolones venosos": Con cada latido del corazón (más de 100.000 veces al día), la arteria ilíaca derecha pulsante golpea la vena ilíaca izquierda atrapada contra la columna. Con el paso de los años, esta irritación mecánica crónica hace que el revestimiento interno (íntima) de la vena ilíaca izquierda forme redes fibrosas, sinequias y puentes cicatriciales internos ("espolones venosos") que estrechan el canal de la vena entre un 50 y un 80 por ciento.
3. El desencadenante repentino: Cuando se produce un segundo golpe protrombótico, como una neoplasia maligna subyacente (cáncer de páncreas, pulmón, ovario o gastrointestinal, que representa 20 a 40 por ciento de los casos de flegmasia cerulea dolens), embarazo, uso de anticonceptivos orales, cirugía pélvica u ortopédica mayor, deshidratación, trombocitopenia inducida por heparina (TIH) o una trombosis del filtro de la vena cava inferior (VCI), el Los coágulos estrechados de la vena ilíaca izquierda se cerraron instantáneamente, provocando una trombosis retrógrada explosiva en toda la pierna izquierda.

Diferenciación de flegmasia cerulea dolens, flegmasia alba dolens, isquemia arterial aguda y celulitis aguda¶

Debido a que diagnosticar erróneamente la flegmasia cerulea dolens como una simple celulitis bacteriana (y enviar al paciente a casa con antibióticos orales) o confundirla con una embolia arterial (y colgar la pierna de la cama) conduce a la pérdida de la extremidad o la muerte, los médicos utilizan una tabla de comparación estricta junto a la cama:

Cómo realizar un control neurovascular y hemodinámico seguro y sin intervención en casa¶

Mientras espera la ambulancia, recopile información básica para el cirujano vascular sin apretar la pierna:

1. Inspeccione el límite superior de la hinchazón en la ingle y el abdomen: Observe el pliegue de la cadera (ligamento inguinal), las nalgas y la pared abdominal inferior. Si una decoloración azul púrpura o venas superficiales congestionadas se extienden a través del pliegue de la ingle hasta el abdomen o la pelvis, el coágulo se extiende hasta la vena ilíaca común o la vena cava inferior (VCI).
2. Compruebe la sensación, el movimiento y las ampollas de los dedos de los pies ("Las 6 P venosas"):
3. Toque ligeramente el dedo gordo del pie: Pregunte si la piel se siente normal, con hormigueo (parestesia) o entumecida (anestesia).
4. Compruebe el movimiento activo de los dedos del pie: Pídale al paciente que mueva suavemente los dedos del pie hacia arriba y hacia abajo (no empuje el pie hacia arriba con fuerza, ya que la obsoleta maniobra del signo de Homans no es médicamente confiable y puede desalojar un coágulo). La incapacidad para mover los dedos de los pies o el tobillo (pie caído) indica isquemia compartimental crítica.
5. Revise las ampollas en la piel: Observe si se han formado ampollas claras (ampollas serosas) o ampollas de sangre oscura (ampollas hemorrágicas); Las ampollas de sangre indican una gangrena venosa inminente.
6. Monitoree el pulso y los signos de shock: Debido a que 3 a 5 litros de líquido pueden acumularse dentro de la pierna, una frecuencia cardíaca superior a 100 a 120 latidos por minuto, piel pálida y sudorosa o mareos indican shock hipovolémico.
7. Prepare una lista de antecedentes médicos: Anote cualquier cáncer conocido, anticoagulantes actuales (y cualquier dosis omitida), presencia de un filtro IVC y cualquier exposición a la heparina en los últimos 5 a 14 días. La exposición reciente a la heparina en el hospital puede desencadenar trombocitopenia inducida por heparina (TIH), una reacción inmune que causa coágulos venosos y arteriales explosivos que requiere anticoagulación inmediata sin heparina (argatroban o bivalirudina).

Reanimación hospitalaria y procedimientos definitivos de salvación de extremidades.¶

Cuando un paciente con flegmasia cerulea dolens llega al servicio de urgencias, el tratamiento se centra en la descompresión venosa inmediata:

1. Anticoagulación intravenosa inmediata y reanimación con líquidos: Los médicos administran un bolo intravenoso y una infusión continua de heparina no fraccionada (HNF) (o argatroban si se sospecha TIH) junto con cristaloides isotónicos intravenosos agresivos para revertir el shock hipovolémico y eliminar la mioglobina de los riñones. La pierna se eleva fuertemente (30 a 60 grados) para reducir el edema.
2. Ecografía dúplex y venografía por TC (CTV) a pie de cama: La ecografía de compresión a pie de cama confirma el trombo en las venas femoral común y poplítea en minutos, mientras que la venografía por TC pélvica mapea la extensión superior del coágulo en las venas ilíacas y la vena cava inferior e identifica la compresión ilíaca de May-Thurner o tumores pélvicos.
3. Eliminación activa del coágulo (trombectomía endovascular versus trombectomía quirúrgica abierta): Debido a que los anticoagulantes por sí solos no pueden disolver un coágulo obstructivo masivo lo suficientemente rápido como para prevenir la gangrena venosa, las pautas de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) y la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) exigen la extirpación urgente del trombo:
4. Trombectomía mecánica dirigida por catéter (PMT) y trombólisis (CDT): Los especialistas intervencionistas avanzan catéteres reolíticos o de aspiración de gran calibre (como ClotTriever, Indigo o AngioJet) o catéteres de trombólisis asistida por ultrasonido (EKOS que infunde alteplasa [rtPA]) a través de la vena poplítea para aspirar y disolver el coágulo iliofemoral, seguido de vena ilíaca. colocación de stent si se encuentra una lesión por compresión de May-Thurner en la ecografía intravascular (IVUS).
5. Trombectomía venosa iliofemoral quirúrgica abierta: En pacientes con gangrena venosa fulminante, colapso arterial inminente o contraindicaciones para medicamentos trombolíticos, los cirujanos vasculares exponen la vena femoral común en la ingle, pasan un catéter con balón de Fogarty en la vena ilíaca y envuelven la pierna firmemente con un vendaje de compresión Esmarch para extruir el coágulo. Si la presión compartimental permanece por encima de 30 mmHg después de restablecer el flujo venoso, se realiza una fasciotomía de pantorrilla de cuatro compartimentos.

Números de emergencia regionales y protocolos de agencias¶

La sospecha de flegmasia cerulea dolens o flegmasia alba dolens requiere transporte inmediato en ambulancia a un hospital terciario importante equipado con cirugía vascular, radiología intervencionista y cuidados intensivos las 24 horas:

• Estados Unidos y Canadá: Marque 911. Solicitar transporte a un servicio de urgencias de un hospital importante con capacidades de Cirugía Vascular y Radiología Intervencionista (nunca acudir a una clínica de atención de urgencia). Gestionado según las directrices de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS), el Foro Venoso Americano (AVF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA).
• Reino Unido: Marque 999 para solicitar una ambulancia de emergencia inmediata a un importante hospital de agudos Departamento de Emergencias que actúa como un Centro de Cirugía Arterial/Vascular regional. Gestionado según los protocolos del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE NG158) y la Sociedad Vascular de Gran Bretaña e Irlanda (VSGBI).
• Unión Europea: Marca 112. Gestionado según las Guías de práctica clínica para el tratamiento de la trombosis venosa de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS).
• Australia y Nueva Zelanda: Marque 000 en Australia o 111 en Nueva Zelanda. Gestionado según las directrices de la Sociedad Australiana y Nueva Zelanda de Cirugía Vascular (ANZSVS) y la Sociedad de Trombosis y Hemostasia de Australia y Nueva Zelanda (THANZ).
• India y Asia-Pacífico: Marque 112 (o 108 en India), 995 en Singapur, 119 en Japón y Corea del Sur, o 999 en Malasia y Hong Kong. Solicite un hospital terciario con servicios de cirugía endovascular y vascular.

Preguntas frecuentes¶

¿Cuál es la diferencia entre flegmasia alba dolens ("pierna de leche") y flegmasia cerulea dolens ("pierna azul")?¶

Ambas afecciones son causadas por una trombosis venosa profunda (TVP) masiva que bloquea las venas ilíacas y femorales principales en la pelvis y la ingle, y representan dos etapas del mismo espectro potencialmente mortal. En la flegmasia alba dolens (la etapa anterior de la "pierna de leche"), las venas profundas principales están bloqueadas en un 100 por ciento, pero las pequeñas venas colaterales permanecen abiertas; El líquido se filtra hacia los tejidos y aprieta los capilares de la piel, por lo que toda la pierna se hincha y adquiere un color blanco lechoso, mientras que el flujo sanguíneo arterial y los pulsos del pie permanecen intactos. En la flegmasia cerulea dolens (la etapa avanzada de "pierna azul"), tanto las venas profundas como las venas colaterales se cierran por completo; cero sangre puede salir de la pierna, la sangre desoxigenada estancada tiñe toda la extremidad de un azul violeta intenso con ampollas de sangre, y la presión altísima del tejido aplasta las arterias y las cierra, lo que provoca gangrena venosa en cuestión de horas si no se descomprime de manera urgente.

¿Por qué NUNCA se debe masajear ni frotar una pierna hinchada y dolorosa que pueda tener TVP?¶

Cuando se forma un coágulo de sangre masivo dentro de las venas profundas de la pantorrilla, el muslo o la pelvis, la parte superior de ese coágulo es suave, friable y, a menudo, flota sueltamente dentro de la vena femoral ancha o ilíaca como una salchicha con la cola libre. Si masajea, amasa, frota o aplica una bota de compresión mecánica en la pierna para aliviar el dolor de los calambres musculares, la compresión física puede romper una gran parte de ese coágulo. En cuestión de segundos, ese coágulo roto sube por la vena cava inferior, pasa por el lado derecho del corazón y tapona las principales arterias pulmonares de los pulmones (una embolia pulmonar masiva), lo que puede provocar un paro cardíaco repentino.

¿Debería elevar la pierna o mantenerla baja si alguien tiene flegmasia cerulea dolens versus una obstrucción arterial?¶

Esta es una distinción crítica en primeros auxilios vasculares. En una obstrucción arterial aguda (donde un coágulo tapa la arteria femoral o poplítea para que la sangre no pueda entrar en la pierna pálida, encogida y helada), NUNCA debe elevar la pierna por encima del corazón porque la gravedad se opone al débil goteo arterial; Mantener una pierna isquémica arterial nivelada o ligeramente dependiente. Por el contrario, en la flegmasia alba dolens o la flegmasia cerulea dolens, las arterias bombean sangre hacia la pierna, pero las venas están 100 por ciento bloqueadas, por lo que la sangre no puede SALIR de la pierna morada enormemente hinchada; elevar la pierna suavemente sobre almohadas (de 15 a 30 grados por encima del nivel del corazón) utiliza la gravedad para disminuir la presión hidrostática venosa y reducir la hinchazón del compartimento mientras se espera la trombectomía hospitalaria.

¿Por qué los coágulos sanguíneos iliofemorales masivos ocurren de 3 a 4 veces más a menudo en la pierna izquierda que en la derecha?¶

En la anatomía pélvica humana, la arteria ilíaca común derecha, rígida y de alta presión, cruza directamente sobre la parte frontal de la vena ilíaca común izquierda, blanda y de paredes delgadas, sujetando la vena izquierda firmemente contra la quinta vértebra lumbar ósea de la columna. Conocida como síndrome de May-Thurner (síndrome de compresión de la vena ilíaca), esta pulsación arterial constante aplana la vena ilíaca izquierda y crea redes fibrosas internas con el tiempo. Cuando un desencadenante como el embarazo, la cirugía, la deshidratación o el cáncer aumentan la coagulación de la sangre, la vena ilíaca izquierda comprimida se cierra mucho más fácilmente que la vena ilíaca derecha no comprimida.

¿Cómo se puede diferenciar entre una trombosis venosa profunda (TVP) y una celulitis bacteriana?¶

La TVP estándar y la celulitis bacteriana pueden parecer similares porque ambas causan una pierna caliente, hinchada, sensible, de color rosado rojizo e incluso fiebre leve. Sin embargo, la celulitis es una infección superficial de la piel (a menudo comienza con la piel agrietada entre los dedos de los pies debido al pie de atleta o un rasguño en la espinilla) que causa piel de color rojo intenso, hinchazón localizada debajo de la rodilla, sensibilidad en los ganglios linfáticos de la ingle y fiebre alta/escalofríos, mientras que los pulsos del pie permanecen fuertes. Una TVP iliofemoral masiva causa una hinchazón tensa y global de TODA la pierna desde el pliegue de la ingle hasta el pie, venas superficiales dilatadas prominentes, dolor muscular profundo y explosivo y una decoloración de color blanco ceroso o azul púrpura oscuro. Debido a que los dos pueden parecer idénticos desde el principio (o incluso ocurrir juntos), una ecografía venosa dúplex urgente es la única forma segura de diferenciarlos.

¿Puede la flegmasia cerulea dolens ser el primer signo de un cáncer no diagnosticado o de una reacción a la heparina?¶

Sí. En estudios médicos, entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes que desarrollan flegmasia cerulea dolens espontánea tienen una neoplasia maligna hipercoagulable subyacente (como cáncer de páncreas, pulmón, estómago, ovario o hematológico) que libera factores promotores de coágulos en el torrente sanguíneo. Además, los pacientes que recibieron anticoagulantes con heparina en un hospital dentro de los 5 a 14 días anteriores pueden desarrollar trombocitopenia inducida por heparina (TIH), una reacción inmune en la que los anticuerpos desencadenan coágulos sanguíneos arteriales y venosos explosivos; Informe siempre al médico de urgencias si el paciente fue hospitalizado recientemente para que pueda controlar los recuentos de plaquetas y usar anticoagulantes sin heparina si es necesario.

Fuentes y orientación oficial¶

• Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS, Europa): Directrices de práctica clínica de la ESVS 2021 sobre el tratamiento de la trombosis venosa (Kakkos et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Sección 4.6: Manejo de la flegmasia cerulea dolens, heparina intravenosa no fraccionada inmediata, elevación pronunciada de las piernas, reanimación con líquidos, trombólisis dirigida por catéter y trombectomía venosa quirúrgica abierta).
• Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) y Foro Venoso Americano (AVF, Estados Unidos): Estrategias de eliminación temprana de trombos para la trombosis venosa profunda aguda: pautas de práctica clínica (trombectomía farmacomecánica o quirúrgica urgente para TVP iliofemoral que amenaza las extremidades y flegmasia cerulea dolens).
• Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, Estados Unidos): Manejo de la embolia pulmonar masiva y submasiva, la trombosis venosa profunda iliofemoral y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón (Circulación, descompresión endovascular o quirúrgica inmediata para la flegmasia cerulea dolens y colocación de stent en la vena ilíaca May-Thurner).
• Colegio Americano de Médicos de Tórax (CHEST, Estados Unidos): Terapia antitrombótica para la enfermedad TEV: Guía de CHEST e informe del panel de expertos (indicaciones para trombólisis dirigida por catéter y trombectomía venosa quirúrgica en gangrena venosa inminente).
• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE, Reino Unido): Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, tratamiento y pruebas de trombofilia (Directriz NICE NG158).

Guías relacionadas¶

• Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda (TVP)
• Extremidad isquémica aguda, oclusión arterial y extremidad sin pulso.
• Celulitis, erisipela, linfangitis, estrías rojas y progresión de sepsis de abscesos.
• Síndrome compartimental de la mano, el pie o el antebrazo, división ajustada del yeso y clasificación 6 Ps
• Fascitis necrotizante (infección carnívora) y señales de alerta de celulitis