Phlegmasia Cerulea Dolens, Napakalaking Iliofemoral DVT, at Masakit na Asul o Puting Mga Emerhensiya sa Binti¶

Ang Phlegmasia cerulea dolens (literal na isinalin bilang "masakit na asul na pamamaga") ay isang fulminant, nagbabanta sa paa at nagbabanta sa buhay na emerhensiyang vascular na sanhi ng isang napakalaking deep vein thrombosis (DVT) na ganap na humaharang sa 100 porsiyento ng parehong malalim at collateral na venous na mga channel ng pag-agos na umaagos sa kaliwang bahagi ng katawan, at pinakakaraniwang femoral. Hindi tulad ng isang ordinaryong lower-leg DVT, kung saan ang dugo ay maaari pa ring lumihis pabalik sa puso sa pamamagitan ng mas maliliit na collateral veins, ang kumpletong iliofemoral outflow obstruction ay nakakapit sa papasok na arterial blood sa loob ng binti nang walang lalabasan. Sa loob ng ilang oras, ang hydrostatic pressure sa loob ng mga capillary bed ay tumataas ng limang beses, na pumipilit sa mga litro ng likido sa nakapaligid na mga tisyu, pinipihit ang buong binti mula sa singit hanggang sa mga daliri ng paa na matigas at namamaga, nagiging batik-batik na cyanotic purple-blue ang balat, nagpapataas ng hemorrhagic fluid blisters (bullae), at kalaunan ay nagiging sanhi ng mataas na presyon sa labas ng arterya, at kalaunan ay nagiging sanhi ng mataas na presyon ng arterya. venous gangrene, hypovolemic circulatory shock, at nakamamatay na pulmonary embolism. Kung ang isang tao ay nagkaroon ng biglaang, masakit, pandaigdigang pamamaga ng isang buong binti (mula sa hip crease hanggang sa paa) na sinamahan ng alinman sa waxy whiteness (phlegmasia alba dolens, o "milk leg") o deep purple-blue discoloration (phlegmasia cerulea dolens), tawagan ang iyong lokal mga numerong pang-emergency kaagad. Habang naghihintay ng emergency na transportasyon, kumunsulta sa mga nauugnay na gabay sa vascular at impeksyon sa pulmonary embolism at deep vein thrombosis (DVT), talamak na ischemic limb, arterial occlusion, at pulseless extremity, at cellulitis, erysipelas, lymphangitis, at paglala ng sepsis.

Dahil ang isang napakalaking iliofemoral clot ay maluwag na nakaupo sa malalawak na pelvic veins sa mismong pasukan sa inferior vena cava, ang iyong dalawang pinakamahalagang panuntunan bago ang ospital ay huwag magmasahe, kuskusin, pisilin, o maglapat ng mechanical calf compression sleeve sa namamagang binti (na maaaring maggupit ng napakalaking bukol sa puso na pumipigil sa pulmonary) ** moderately above the level of the heart** (hindi tulad ng acute arterial ischemia, kung saan ang elevation ay nagpapalala ng gutom, ang pag-angat ng venous-occluded leg ay gumagamit ng gravity para bawasan ang venous hypertension at lower compartment pressure).

Gawin ito ngayon¶

1. Tumawag kaagad sa iyong lokal na numero ng emergency at humiling ng transportasyon sa isang ospital na may Vascular Surgery at Interventional Radiology. I-dial ang 911 sa United States at Canada, 112 sa buong European Union, 999 sa United Kingdom, 000 sa Australia, o tingnan ang aming listahan ng mga numerong pang-emergency. Sabihin nang malinaw: "Pinaghihinalaang phlegmasia cerulea dolens / massive iliofemoral deep vein thrombosis: ang buong binti mula sa singit hanggang paa ay matigas sa bato, malaki ang pamamaga, masakit na masakit, at nagiging kulay ube-asul."
2. Panatilihin ang pasyente na mahigpit na nakaratay sa kama sa ganap na pahinga (HUWAG silang maglakad papunta sa banyo o palabas sa isang kotse). Ang paglalakad ay nag-iikli ng malakas na hita at pelvic na mga kalamnan laban sa isang higanteng haligi ng sariwa, hindi nakakabit na thrombus sa loob ng karaniwang femoral at iliac veins, na maaaring mag-alis ng napakalaking clot nang direkta sa puso at baga (**saddle pulmo).
3. HUWAG imasahe, kuskusin, masahin, o lagyan ng masikip na compression stocking o pneumatic massage boot ang binti. Dahil ang phlegmasia ay nagdudulot ng matindi, malalim na pananakit ng cramping na gaya ng charley horse o hinila na kalamnan ng hita, madalas na kinukuskos ng mga miyembro ng pamilya ang hita o guya o strap sa isang over-the-counter na athletic massage compression o sunud-sunod na manggas. Ang anumang panlabas na pagpisil ay maaaring makawala ng nakamamatay na embolus o madurog na ang mga ischemic na capillary bed.
4. Agad na tanggalin ang lahat ng pantalon, medyas, sapatos, ankle bracelet, at singsing sa paa, at bahagyang itaas ang binti sa malambot na mga unan (mga 15 hanggang 30 degrees sa itaas ng antas ng puso). Gupitin ang masikip na maong o sweatpants gamit ang gunting sa halip na hilahin ang binti. Ang banayad na elevation sa itaas ng antas ng puso ay binabawasan ang hydrostatic venous pressure sa loob ng nakulong na capillary network at nakakatulong na mapabagal ang pag-unlad patungo sa compartment syndrome (maliban kung ang mga arterial pulse ay ganap na nawala at ang elevation ay nakikitang nagpapataas ng ischemic foot pain, kung saan panatilihin ang antas ng binti sa puso).
5. HUWAG maglapat ng mga heating pad, bote ng mainit na tubig, o ice pack nang direkta sa asul o puting balat. Ang balat sa phlegmasia cerulea dolens ay may kritikal na nakompromiso ang microcirculation at may kapansanan sa sensasyon; ang mga heating pad ay kapansin-pansing nagpapabilis sa pangangailangan ng tissue ng oxygen at nagiging sanhi ng buong kapal ng thermal burn, habang ang mga ice pack ay nagpapalitaw ng reflex arterial vasospasm na nagpapabilis sa venous gangrene.
6. Panatilihin ang pasyente nang mahigpit na NPO (wala sa pamamagitan ng bibig) at subaybayan kung may biglaang paghinga, pananakit ng dibdib, o pagkahimatay. Dahil ang napakalaking fluid sequestration sa loob ng isang namamaga na hita at binti ay maaaring ma-trap 3 hanggang 5 litro (0.8 hanggang 1.3 gallons) ng dugo at plasma na lumabas sa pangkalahatang sirkulasyon, ang mga pasyente ay mabilis na nagkakaroon ng mahinang presyon ng dugo (nakikitang may mababang presyon ng dugo ang mga pasyente (nakikitang may mababang presyon ng dugo ang mga pasyente). kahit na walang anumang panlabas na pagdurugo, at nangangailangan sila ng agarang kahandaan para sa lumilitaw na catheter-directed thrombolysis o surgical thrombectomy.

Decision tree: matinding masakit, namamaga, pula, puti, o purple-blue na triage ng binti¶

flowchart TD
    Start["Biglang Malubhang Pananakit, Pamamaga, o Pagbabago ng Kulay (Pula, Puti, o Lila-Asul)"] --> CheckExtent{"Hakbang 1: Suriin ang Pamamaga at Pamamahagi ng Kulay: Ang BUONG binti ba ay namamaga mula sa lukot ng singit/hita hanggang sa paa?"}

    CheckExtent -->|"OO: Malaking pamamaga ang buong binti mula sa singit hanggang paa"| CheckColor{"Hakbang 2: Anong Kulay ang Massively Swollen Leg?"}

    CheckColor -->|"May batik-batik na Cyanotic Purple-Blue o Violaceous, Rock-Hard Woody Edema, Agonizing Pain, Balat Blisters (Bullae), Mahina o Wala na Mga Pulse ng Paa"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (FULMINANT VENOUS OUTFLOW OCCLUSION): Tumawag kaagad sa 911 / 112 / 999; 4 hanggang 6 na Oras na Window para Maiwasan ang Venous Gangrene, Amputation, at Shock"]

    CheckColor -->|"Stark Waxy White / Maputla ('Milk Leg'), Tense Edema mula Singit hanggang Paa, Mainit o Malamig na Balat, Mga Pintig ng Paa ay Nararamdaman Pa"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (SUBTOTAL ILIOFEMORAL DVT WITH ARTERIAL SPASM): Tumawag Kaagad sa Mga Serbisyong Pang-emergency; Precursor sa Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"HINDI: Ang binti ay HINDI namamaga (o lumiliit), Maputla/Batik-batik, Ice-Cold, Pulseless, may Foot Drop / Numbness"| AcuteArterial["ACUTE ARTERIAL LIMB ISCHEMIA (ARTERIAL EMBOLISM O THROMBOSIS): Tumawag Kaagad sa Mga Serbisyong Pang-emergency; Panatilihing Nakadepende ang Leg (Bahagyang Nasa Ibaba ng Puso), HUWAG Itaas"]

    CheckExtent -->|"HINDI: Ang pamamaga ay limitado sa ibabang binti/biya lamang, O mainit na nagniningas na pulang balat na may lagnat"| DiffCellDVT{"Hakbang 3: I-differentiate ang Standard Calf DVT kumpara sa Acute Cellulitis kumpara sa Necrotizing Fasciitis"}

    DiffCellDVT -->|"Mabilis na kumakalat ang mainit na pulang balat, mataas na lagnat/panginginig, panlalambot ng inguinal lymph node, kakaiba o hindi malinaw na mga hangganan"| CheckNecFasc{"Mayroon bang sakit na wala sa proporsyon, mga purple na paltos, pamamanhid ng balat, o crepitus?"}

    CheckNecFasc -->|"OO"| NecFasc["NECROTIZING FASCIITIS (FLESH-EATING INFECTION): Tumawag kaagad sa Mga Serbisyong Pang-emergency para sa Emergent Surgical Debridement"]
    CheckNecFasc -->|"HINDI"| Cellulitis["Acute Limb Cellulitis o Erysipelas: Humingi ng Agarang Pagsusuri sa Kaparehong Araw na Medikal para sa Oral o IV Antibiotics (at Duplex Ultrasound kung DVT Co-Exist)"]

    DiffCellDVT -->|"Unilateral na pamamaga ng guya (3 cm o mas malaki kaysa sa ibang guya), malalim na pananakit, dilat na mababaw na ugat, kamakailang operasyon/kawalang-kilos/kanser"| StandardDVT["Pinaghihinalaang Distal o Femoropopliteal DVT: Huwag Magmasahe; Pumunta Kaagad sa Emergency Department para sa Venous Duplex Ultrasound at Anticoagulation"]

    PCD --> PreHospBundle["Agarang Pre-Hospital Protocol: Absolute Bed Rest, ZERO Massage, Gupitin ang Masikip na Damit, Malumanay na Pagtaas ng binti (15 hanggang 30 Degrees), Strict NPO, Immediate IV Unfractionated Heparin + Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy o Surgical Venous Thrombectomy"]
    PAD --> PreHospBundle

Pathophysiology: ang tatlong yugto ng pag-unlad mula sa simpleng DVT hanggang sa milk leg, blue leg, at venous gangrene¶

Upang maunawaan kung bakit kakaiba ang pag-uugali ng phlegmasia cerulea dolens mula sa karaniwang namuong dugo sa guya, nakakatulong na suriin ang anatomy ng venous drainage sa lower extremity at pelvis. Karaniwan, ang dugong ibinobomba sa binti sa pamamagitan ng femoral artery ay bumabalik sa puso sa pamamagitan ng dalawang magkaugnay na sistema: ang mataas na kapasidad deep venous system (anterior tibial, posterior tibial, peroneal, popliteal, deep femoral [profunda femoris], femoral, at iliac veins) at ang superficial at veneous, veins saphenous at collateral (ingreat small saphenous system) pelvic cross-collateral network).

Sa karaniwang deep vein thrombosis ng guya o mababaw na femoral vein, ang profunda femoris (deep thigh vein) at ang great saphenous vein ay nananatiling bukas. Dinadaan lang ng dugo ang namuong dugo sa pamamagitan ng mga collateral na highway na ito, na nagiging sanhi ng banayad hanggang katamtamang pamamaga sa ibabang binti nang hindi nagbabanta sa kaligtasan ng paa. Kapag ang isang namuong dugo ay umabot paitaas upang isaksak ang common femoral vein at external/common iliac vein sa singit at pelvis, gayunpaman, ang mga kritikal na collateral na labasan ay sinasara. Ang klinikal na pagkasira pagkatapos ay umuusad sa tatlong natatanging yugto ng hemodynamic:

Stage 1: Phlegmasia Alba Dolens ("Milk Leg" o Masakit na White Leg)¶

• Subtotal venous occlusion na may patent micro-collaterals: Isang napakalaking thrombus ang ganap na humaharang sa major deep iliofemoral venous trunk, habang ang isang maliit na bahagi ng microscopic dermal at pelvic collateral veins ay nananatiling halos hindi nakabukas.
• Malaking hydrostatic fluid shift na walang capillary stasis: Ang venous pressure ay tumataas nang husto, na nagtutulak ng napakalaking dami ng malinaw na plasma water sa mga pader ng capillary papunta sa subcutaneous interstitial space (Starling force imbalance). Dahil ang subcutaneous tissue ay napupuno ng high-pressure clear edema fluid na pisikal na pumipiga sa maliliit na mababaw na subpapillary dermal capillaries (at nag-trigger ng reflex sympathetic vasospasm ng skin arterioles), ang balat sa ibabaw ng buong hita at guya ay nagiging puro, may tisa, parang gatas na puti (phlegmasia alba dolens).
• Makasaysayang pangalan ("Milk Leg"): Sa loob ng maraming siglo, napagmasdan ng mga doktor ang biglaang, masakit na puting pamamaga ng buong kaliwang paa sa mga kababaihan sa huling bahagi ng ikatlong trimester ng pagbubuntis o ilang sandali pagkatapos ng panganganak (kapag ang mabigat na gravid na matris ay pinipiga ang kaliwang iliac vein laban sa lumbar spine) at nagkamali silang naniniwala na ang gatas ng ina ay bumalik sa binti.
• Bakit ito ay isang kritikal na yugto ng babala: Sa yugto ng alba, buo pa rin ang pag-agos ng arterial, umaabot pa rin ang oxygen sa mga selula ng kalamnan, at hindi pa nagsisimula ang tissue ischemia. Gayunpaman, nang walang agarang intravenous anticoagulation at venous decompression, hanggang 40 hanggang 50 porsyento ng mga kaso ng phlegmasia alba dolens ay namumuo sa kanilang natitirang maliliit na collateral veins at direktang umuusad sa fulminant phlegmasia cerulea dolens.

Stage 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (Masakit na Asul na Binti)¶

• 100 porsyentong occlusion ng parehong malalim AT collateral/superficial venous outflow: Kapag ang thrombosis ay umaabot sa distal at proximally para mawala ang bawat natitirang collateral vein (kabilang ang profunda femoris, saphenous junction, at internal/external iliac tributaries), zero blood ay maaaring umalis sa leg na may mataas na presyon ng dugo sa femoral pump**. bawat tibok ng puso.
• Fivefold spike sa capillary hydrostatic pressure at napakalaking third-spacing: Sa loob ng 2 hanggang 6 na oras, ang hydrostatic pressure sa loob ng venule at capillaries ay tumataas hanggang 50 hanggang 80 mmHg (limang beses sa normal). Ang binti ay namamaga sa napakalaking sukat, na kumukuha ng 3 hanggang 6 na litro ng dugo at likido sa loob ng dulo.
• Deoxygenated stagnation at cyanosis: Ang mga nakakulong na pulang selula ng dugo ay nakaupo nang hindi gumagalaw sa loob ng napakalaking namumuong dermal at subdermal venules, kung saan inaalis ng mga tissue sa paligid ang bawat molekula ng oxygen sa kanilang hemoglobin. Mataas na konsentrasyon ng deoxygenated hemoglobin (>5 g/dL sa capillary bed) iikot ang buong extremity mula sa singit hanggang sa dulo ng mga daliri sa isang malalim, madilim, marahas na kulay purple-blue o black-blue, kadalasang sinasamahan ng pinpoint dermal hemorrhages (petechiae at purpura) habang ang mga capillaries ay pumutok sa ilalim ng pressure.
• Secondary arterial collapse at venous compartment syndrome: Habang ang interstitial tissue pressure sa loob ng saradong muscular compartments ng guya at hita ay tumataas nang higit sa 30 hanggang 50 mmHg (at kalaunan ay lumampas sa systolic arterial blood pressure), ang tense, fluid-packed tissues ay dumudurog sa mga arterya na nakasara mula sa labas, kahit na ang arterial ay hindi na umaagos sa kanilang sarili. Sa puntong ito, nawawala ang mga distal na pulso ng paa (dorsalis pedis at posterior tibial), nagiging yelo ang paa, at nagsisimulang mamatay ang sensory nerves (pamamanhid at paralisis).

Stage 3: Venous Gangrene (Irreversible Tissue Necrosis)¶

• Sa loob ng 4 hanggang 12 oras ng hindi nagamot na phlegmasia cerulea dolens, ang kumpletong pag-aresto sa capillary perfusion ay nagdudulot ng full-thickness necrosis ng balat, subcutaneous fat, at skeletal muscle (venous gangrene).
• Clinical hallmarks: Malaki, tense fluid blisters na puno ng dark purple o itim na dugo (hemorrhagic bullae) ay bumubulusok sa paa, bukung-bukong, at ibabang binti; ang balat ay sloughs off; ang mga daliri sa paa at forefoot ay nagiging itim at insensate; ang napakalaking pagkasira ng namamatay na kalamnan sa binti ay bumabaha sa daloy ng dugo ng potassium (hyperkalemia), myoglobin (rhabdomyolysis at acute kidney failure), at lactic acid (severe metabolic acidosis).
• Mga rate ng mortality at amputation: Kapag ang phlegmasia cerulea dolens ay napunta sa venous gangrene, kailangan ang major amputation ng binti sa 20 hanggang 50 percent ng mga survivors, at ang kabuuang pagkamatay sa ospital ay umabot sa 25 hanggang 40 percent.

Bakit ang Kaliwang binti ay tinamaan ng 3 hanggang 4 na beses na mas madalas kaysa sa Kanan: May-Thurner Syndrome (Iliac Vein Compression)¶

Ang isang kapansin-pansing klinikal na katotohanan ng parehong phlegmasia alba dolens at phlegmasia cerulea dolens ay ang 75 hanggang 85 porsiyento ng lahat ng kaso ay nangyayari sa kaliwang binti kaysa sa kanang binti. Ang anatomical vulnerability na ito ay sanhi ng May-Thurner syndrome (iliocaval compression syndrome):

1. Ang anatomical scissor trap sa pelvis: Sa anatomy ng tao, habang ang abdominal aorta ay bumababa sa kaliwang bahagi ng lumbar spine at nahahati sa kanan at kaliwang common iliac arteries, ang makapal, matibay, mataas na presyon right common iliac artery ay tumatawid nang direkta sa harap ng manipis na pader at mababang presyon ng ugat sa kaliwa ng karaniwang ugat ilia. promontory ng fifth lumbar vertebra (L5).
2. Chronic pulsatile hammering at "venous spurs": Sa bawat pagtibok ng puso (mahigit 100,000 beses sa isang araw), ang pumipintig na kanang iliac artery ay humahampas sa nakakulong na kaliwang iliac vein laban sa gulugod. Sa paglipas ng mga taon, ang talamak na mekanikal na pangangati na ito ay nagiging sanhi ng panloob na lining (intima) ng kaliwang iliac vein upang bumuo ng fibrous webs, synechiae, at internal scar bridges ("venous spurs") na nagpapaliit sa channel ng ugat ng 50 hanggang 80 porsyento.
3. Ang biglaang pag-trigger: Kapag nagkaroon ng pangalawang prothrombotic hit, gaya ng pinagbabatayan na malignancy (pancreatic, lung, ovarian, o gastrointestinal cancer, na bumubuo sa 20 hanggang 40 porsiyento ng mga kaso ng phlegmasia cerulea dolens), pagbubuntis, paggamit ng oral contraceptive, major pelvic o orthopedic thrombocydration, heparin o orthopedic thrombohydration. isang inferior vena cava (IVC) filter thrombosis, ang makitid na kaliwang iliac vein clots ay agad na nagsasara, na nag-trigger ng isang sumasabog na retrograde thrombosis pababa sa buong kaliwang binti.

Pag-iiba ng Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, Acute Arterial Ischemia, at Acute Cellulitis¶

Dahil ang maling pag-diagnose ng phlegmasia cerulea dolens bilang simpleng bacterial cellulitis (at pagpapauwi sa pasyente gamit ang oral antibiotics) o pagkalito dito sa arterial embolism (at pagbitay ng binti pababa sa kama) ay humahantong sa pagkawala ng paa o kamatayan, ang mga clinician ay gumagamit ng mahigpit na talahanayan ng paghahambing sa gilid ng kama:

Paano magsagawa ng ligtas, hands-off na neurovascular at hemodynamic check sa bahay¶

Habang naghihintay ng ambulansya, kumuha ng baseline na impormasyon para sa vascular surgeon nang hindi pinipiga ang binti:

1. Suriin ang itaas na hangganan ng pamamaga sa singit at tiyan: Tingnan ang hip crease (inguinal ligament), puwit, at ibabang bahagi ng tiyan. Kung ang lilang-asul na pagkawalan ng kulay o ang mga ugat sa ibabaw ay lumalawak sa tupi ng singit papunta sa tiyan o pelvis, ang namuong dugo ay umaabot hanggang sa common iliac vein o inferior vena cava (IVC).
2. Suriin ang sensasyon, paggalaw, at paltos ng daliri ng paa ("The Venous 6 Ps"):
3. Hawakan nang bahagya ang hinlalaki sa paa: Itanong kung normal ba ang pakiramdam ng balat (paresthesia), o manhid (anesthesia).
4. Suriin ang active toe wiggle: Hilingin sa pasyente na dahan-dahang igalaw ang kanyang mga daliri sa paa pataas at pababa (huwag mong piliting itulak ang kanilang paa pataas, dahil ang lumang Homans sign maneuver ay medikal na hindi maaasahan at maaaring mag-alis ng namuong dugo). Ang kawalan ng kakayahang igalaw ang mga daliri sa paa o bukung-bukong (foot drop) ay nagpapahiwatig ng kritikal na compartment ischemia.
5. Suriin ang mga paltos sa balat: Tandaan kung may nabuong malinaw na mga paltos (serous bullae) o maitim na paltos ng dugo (hemorrhagic bullae); ang mga paltos ng dugo ay nagpapahiwatig ng paparating na venous gangrene.
6. Subaybayan ang mga senyales ng pulso at pagkabigla: Dahil ang 3 hanggang 5 litro ng likido ay maaaring mag-pool sa loob ng binti, ang tibok ng puso na higit sa 100 hanggang 120 beats bawat minuto, maputlang pawis na balat, o pagkahilo ay nagpapahiwatig ng hypovolemic shock.
7. Maghanda ng listahan ng medikal na kasaysayan: Isulat ang anumang kilalang kanser, kasalukuyang mga pampanipis ng dugo (at anumang napalampas na dosis), pagkakaroon ng IVC filter, at anumang pagkakalantad sa heparin sa loob ng nakalipas na 5 hanggang 14 na araw. Ang kamakailang pagkakalantad sa heparin sa ospital ay maaaring mag-trigger ng Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT), isang immune reaction na nagdudulot ng mga paputok na venous at arterial clots na nangangailangan ng agarang non-heparin anticoagulation (argatroban o bivalirudin).

Resuscitation sa ospital at tiyak na mga pamamaraan sa pagsagip ng paa¶

Kapag ang isang pasyente na may phlegmasia cerulea dolens ay nakarating sa emergency department, ang paggamot ay nakatuon sa agarang venous decompression:

1. Immediate Intravenous Anticoagulation at Fluid Resuscitation: Nagbibigay ang mga clinician ng intravenous bolus at tuluy-tuloy na pagbubuhos ng unfractionated heparin (UFH) (o argatroban kung pinaghihinalaang HIT) kasama ng mga agresibong intravenous isotonic crystalloids upang baligtarin ang hypovolemic shock at flush myoglobin. Ang binti ay itinaas nang matarik (30 hanggang 60 degrees) upang mabawasan ang edema.
2. Bedside Duplex Ultrasound at CT Venography (CTV): Kinukumpirma ng bedside compression ultrasound ang thrombus sa karaniwang femoral at popliteal veins sa ilang minuto, habang ang pelvic CT Venography ay nagmamapa sa itaas na lawak ng clot sa iliac veins at inferior vena cava at kinikilala ang May-Thurner iliac compression o pelvic compression.
3. Active Clot Removal (Endovascular vs. Open Surgical Thrombectomy): Dahil ang mga blood thinner lang ay hindi makakatunaw ng napakalaking obstructing clot nang sapat na mabilis upang maiwasan ang venous gangrene, Society for Vascular Surgery (SVS) at European Society for Vascular Surgery (ESVS) na mga alituntunin ay nag-uutos ng pagbabagong-bago:
4. Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy (PMT) at Thrombolysis (CDT): Ang mga interventional specialist ay nagsusulong ng large-bore aspiration o rheolytic catheters (gaya ng ClotTriever, Indigo, o AngioJet) o ultrasound-assisted thrombolysis catheters (EKOS infusing alteplase to the popliteal valite sa pamamagitan ng rtPA at dispute dispute)) iliofemoral clot, na sinusundan ng iliac vein stenting kung may nakitang May-Thurner compression lesion sa intravascular ultrasound (IVUS).
5. Open Surgical Iliofemoral Venous Thrombectomy: Sa mga pasyenteng may fulminant venous gangrene, nalalapit na arterial collapse, o kontraindikasyon sa mga thrombolytic na gamot, inilalantad ng mga vascular surgeon ang karaniwang femoral vein sa singit, ipapasa ang Fogarty balloon catheter sa iliac vein, at balutin nang mahigpit ang compression expression**. namuo. Kung ang presyon ng compartment ay nananatiling higit sa 30 mmHg pagkatapos maibalik ang venous outflow, isang four-compartment calf fasciotomy ay isinasagawa.

Mga panrehiyong numero ng emergency at mga protocol ng ahensya¶

Ang pinaghihinalaang phlegmasia cerulea dolens o phlegmasia alba dolens ay nangangailangan ng agarang transportasyon ng ambulansya sa isang pangunahing tertiary hospital na nilagyan ng 24-hour Vascular Surgery, Interventional Radiology, at Intensive Care:

• Estados Unidos at Canada: I-dial ang 911. Humiling ng transportasyon sa isang pangunahing emergency department ng ospital na may mga kakayahan sa Vascular Surgery at Interventional Radiology (huwag pumunta sa isang klinika ng agarang pangangalaga). Pinamamahalaan sa ilalim ng Society for Vascular Surgery (SVS), American Venous Forum (AVF), at American Heart Association (AHA) na mga alituntunin.
• United Kingdom: I-dial ang 999 para sa agarang emerhensiyang ambulansya sa isang pangunahing acute hospital Emergency Department (A&E) na nagsisilbing rehiyonal na Arterial/Vascular Surgery Hub. Pinamamahalaan sa ilalim ng National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG158) at Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI) na mga protocol.
• European Union: I-dial ang 112. Pinamamahalaan sa ilalim ng European Society for Vascular Surgery (ESVS) Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis.
• Australia at New Zealand: I-dial ang 000 sa Australia o 111 sa New Zealand. Pinamamahalaan sa ilalim ng Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS) at Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand (THANZ) na mga alituntunin.
• India at Asia-Pacific: I-dial ang 112 (o 108 sa India), 995 sa Singapore, 119 sa Japan at South Korea, o 999 sa Malaysia at Hong Kong. Humiling ng isang tertiary na ospital na may mga serbisyo ng endovascular at vascular surgical.

Mga madalas itanong¶

Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng phlegmasia alba dolens ("binti ng gatas") at phlegmasia cerulea dolens ("asul na binti")?¶

Ang parehong mga kondisyon ay sanhi ng isang napakalaking deep vein thrombosis (DVT) na humaharang sa pangunahing iliac at femoral veins sa pelvis at singit, at kinakatawan nila ang dalawang yugto ng parehong spectrum na nagbabanta sa buhay. Sa phlegmasia alba dolens (ang naunang yugto ng "binti ng gatas"), 100 porsiyentong nakaharang ang pangunahing malalim na ugat, ngunit nananatiling bukas ang maliliit na collateral veins; ang likido ay tumutulo sa mga tisyu at pinipiga ang mga capillary ng balat upang ang buong binti ay namamaga at nagiging parang gatas na puti, habang ang daloy ng arterial na dugo at mga pulso ng paa ay nananatiling buo. Sa phlegmasia cerulea dolens (ang advanced na "asul na binti" na yugto), ang mga malalalim na ugat at ang collateral na mga ugat ay namuong ganap; ang walang dugo ay maaaring lumabas sa binti, ang stagnant na deoxygenated na dugo ay nagiging malalim na ube-asul na may mga paltos ng dugo, at ang mataas na presyon ng tissue ay dumudurog sa mga arterya na nagsara, na humahantong sa venous gangrene sa loob ng ilang oras kung hindi man ay biglang na-decompress.

Bakit HINDI mo kailangang imasahe o kuskusin ang namamaga, masakit na binti na maaaring may DVT?¶

Kapag nabubuo ang napakalaking namuong dugo sa loob ng malalalim na ugat ng guya, hita, o pelvis, ang tuktok na bahagi ng namuong iyon ay malambot, marupok, at kadalasang lumulutang nang maluwag sa loob ng malawak na femoral o iliac vein tulad ng sausage na may libreng buntot. Kung magmasahe ka, magmamasa, kuskusin, o mag-apply ng mechanical compression boot sa binti upang paginhawahin ang pananakit ng kalamnan cramping, ang pisikal na pagpisil ay maaaring maputol ang isang malaking tipak ng namuong iyon. Sa loob ng ilang segundo, ang sirang clot na iyon ay naglalakbay pataas sa inferior vena cava, dumadaan sa kanang bahagi ng puso, at nagsasara sa pangunahing pulmonary arteries ng baga (isang napakalaking pulmonary embolism), na maaaring magdulot ng biglaang pag-aresto sa puso.

Dapat mo bang itaas ang binti o panatilihin ito pababa kung ang isang tao ay may phlegmasia cerulea dolens kumpara sa isang arterial blockage?¶

Ito ay isang kritikal na pagkakaiba sa vascular first aid. Sa isang talamak na pagbara ng arterial (kung saan ang isang namuong dugo ay sumasaklaw sa femoral o popliteal artery upang ang dugo ay hindi makapasok sa maputla, nanliit, malamig na yelo na binti), HINDI mo dapat iangat ang binti sa itaas ng puso dahil ang gravity ay sumasalungat sa mahinang arterial trickle; panatilihin ang isang arterial ischemic leg level o bahagyang nakadepende. Sa kabaligtaran, sa phlegmasia alba dolens o phlegmasia cerulea dolens, ang mga arterya ay nagbobomba ng dugo sa binti, ngunit ang mga ugat ay 100 porsiyentong nakaharang kaya ang dugo ay hindi makalabas sa napakalaking namamaga na purple na binti; dahan-dahang itinataas ang binti sa mga unan (15 hanggang 30 degrees sa itaas ng antas ng puso) ay gumagamit ng gravity upang mapababa ang venous hydrostatic pressure at mabawasan ang pamamaga ng kompartamento habang naghihintay ng thrombectomy sa ospital.

Bakit nangyayari ang napakalaking iliofemoral blood clots nang 3 hanggang 4 na beses na mas madalas sa kaliwang binti kaysa sa kanang binti?¶

Sa pelvic anatomy ng tao, ang matibay, high-pressure na right common iliac artery ay direktang tumatawid sa harap ng malambot, manipis na pader na kaliwang common iliac vein, na pinipindot nang mahigpit ang kaliwang ugat laban sa bony fifth lumbar vertebra ng spine. Kilala bilang May-Thurner syndrome (iliac vein compression syndrome), ang pare-parehong arterial pulsation na ito ay nag-flatten sa kaliwang iliac vein at lumilikha ng mga panloob na fibrous webs sa paglipas ng panahon. Kapag ang trigger tulad ng pagbubuntis, operasyon, dehydration, o cancer ay nagpapataas ng pamumuo ng dugo, ang naipit na kaliwang iliac vein ay namumuo nang mas madali kaysa sa hindi na-compress na kanang iliac vein.

Paano mo masasabi ang pagkakaiba sa pagitan ng deep vein thrombosis (DVT) at bacterial cellulitis?¶

Ang karaniwang DVT at bacterial cellulitis ay maaaring magkamukha dahil parehong nagiging sanhi ng mainit, namamaga, malambot, kulay-rosas-pulang ibabang binti at kahit isang banayad na lagnat. Gayunpaman, ang cellulitis ay isang impeksyon sa balat sa ibabaw (madalas na nagsisimula sa bitak na balat sa pagitan ng mga daliri sa paa mula sa paa ng atleta o isang shin scratch) na nagdudulot ng maapoy na pulang balat, lokal na pamamaga sa ibaba ng tuhod, malambot na mga lymph node sa singit, at mataas na lagnat/panginginig, habang ang mga pulso ng paa ay nananatiling malakas. Ang isang napakalaking iliofemoral DVT ay nagdudulot ng pandaigdigang, tense na pamamaga ng BUONG binti mula sa lukot ng singit hanggang sa paa, kitang-kitang dilat na mga ugat sa ibabaw, malalim na pagsabog ng pananakit ng kalamnan, at alinman sa waxy white o dusky purple-blue na kulay. Dahil ang dalawa ay maaaring magkamukha nang maaga (o mangyari pa ngang magkasama), ang isang kagyat na venous duplex ultrasound ay ang tanging ligtas na paraan upang paghiwalayin sila.

Maaari bang ang phlegmasia cerulea dolens ang unang senyales ng hindi natukoy na cancer o reaksyon ng heparin?¶

Oo. Sa mga medikal na pag-aaral, sa pagitan ng 20 at 40 porsiyento ng mga pasyente na nagkakaroon ng spontaneous phlegmasia cerulea dolens ay may pinagbabatayan na hypercoagulable malignancy (gaya ng pancreatic, baga, tiyan, ovarian, o hematologic cancer) na naglalabas ng mga clot-promoting factor sa bloodstream. Gayundin, ang mga pasyenteng tumanggap ng mga pampanipis ng dugo ng heparin sa isang ospital sa loob ng nakaraang 5 hanggang 14 na araw ay maaaring magkaroon ng Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT), isang immune reaction kung saan ang mga antibodies ay nag-trigger ng mga paputok na venous at arterial blood clots; laging sabihin sa emergency na manggagamot kung ang pasyente ay naospital kamakailan upang masuri nila ang bilang ng platelet at gumamit ng mga non-heparin na pampalabnaw ng dugo kung kinakailangan.

Mga mapagkukunan at opisyal na patnubay¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europe): ESVS 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis (Kakkos et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Seksyon 4.6: Pamamahala ng Phlegmasia Cerulea Dolens, immediate na heparin IV resuscitation, catheter-directed thrombolysis, at open surgical venous thrombectomy).
• Society for Vascular Surgery (SVS) at American Venous Forum (AVF, United States): Early Thrombus Removal Strategies for Acute Deep Venous Thrombosis: Clinical Practice Guidelines (urgent pharmacomechanical o surgical thrombectomy para sa limb-thrombus iliofemoral DVT at iliofemoral dolenmasias)
• American Heart Association (AHA, United States): Pamamahala ng Massive at Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, at Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Isang Scientific Statement mula sa American Heart Association (Circulation, agarang endovascular o surgical docompression para sa Mayliaphlelegner decompression at Mayliaphullener vein stenting).
• American College of Chest Physicians (CHEST, United States): Antithrombotic Therapy para sa VTE Disease: CHEST Guideline at Expert Panel Report (mga indikasyon para sa catheter-directed thrombolysis at surgical venous thrombectomy sa paparating na venous gangrene).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom): Venous Thromboembolic Diseases: Diagnosis, Pamamahala at Thrombophilia Testing (NICE Guideline NG158).

Mga kaugnay na gabay¶

• Pulmonary embolism at deep vein thrombosis (DVT)
• Acute ischemic limb, arterial occlusion, at pulseless extremity
• Cellulitis, erysipelas, lymphangitis, red streaking, at abscess sepsis progression
• Compartment syndrome ng kamay, paa, o bisig, mahigpit na paghahati ng cast, at 6 Ps triage
• Necrotizing fasciitis (impeksyon sa pagkain ng laman) at mga pulang bandila ng cellulitis