Phlegmasia Cerulea Dolens, masivna iliofemoralna DVT i bolna plava ili bijela noga Hitna stanja¶

Phlegmasia cerulea dolens (doslovno prevedena kao "bolna plava upala") je fulminantna, po udove i po život opasna vaskularna hitnost uzrokovana masivnom dubokom venskom trombozom (DVT) koja potpuno blokira 100 posto dubokih i kolateralnih venskih izlaznih kanala drenirajući cijeli ekstremitet, najčešće lijevu ilijačnu i femoralnu venu u zdjelice i gornjeg dijela bedra. Za razliku od običnog DVT-a potkoljenice, gdje krv još uvijek može zaobići natrag do srca kroz manje kolateralne vene, potpuna opstrukcija iliofemoralnog odljeva zarobljava ulaznu arterijsku krv unutar noge i nema kamo izaći. U roku od nekoliko sati, hidrostatski tlak unutar kapilarnih slojeva naglo se upeterostruči, tjerajući litre tekućine u okolna tkiva, čineći cijelu nogu od prepona do nožnih prstiju tvrdom poput kamena i napeto natečenom, pretvarajući kožu u pjegavu cijanotično ljubičasto-plavu, podižući mjehuriće s hemoragičnom tekućinom (bule) i konačno kolapsirajući arterije visokog tlaka izvana izazvati akutni kompartment sindrom, vensku gangrenu, hipovolemijski cirkulacijski šok i fatalnu plućnu emboliju. Ako netko razvije iznenadno, bolno, globalno oticanje cijele noge (od pregiba kuka do stopala) popraćeno izrazitom bjelilom poput voska (phlegmasia alba dolens, ili "mliječna noga") ili dubokom ljubičasto-plavom diskoloracijom (phlegmasia cerulea dolens), nazovite lokalnog hitne brojeve smjesta. Dok čekate hitni prijevoz, konzultirajte povezane vodiče za krvožilne bolesti i infekcije plućna embolija i duboka venska tromboza (DVT), akutni ishemijski ekstremitet, arterijska okluzija i ekstremitet bez pulsa, i celulitis, erizipel, limfangitis i progresija sepse.

Budući da masivni iliofemoralni ugrušak labavo leži u širokim venama zdjelice točno na ulazu u donju šuplju venu, vaša su dva najvažnija predbolnička pravila nikada ne masirajte, trljajte, stiskajte ili stavljajte mehanički kompresijski rukav na potkoljenicu na natečenu nogu (koji može odrezati masivnu plućnu emboliju u obliku sedla koja zaustavlja srce u nekoliko sekundi) i podignite nogu umjereno iznad razine srca (za razliku od akutne arterijske ishemije, gdje podizanje pogoršava gladovanje, podizanje noge s venskom okludijom koristi gravitaciju za smanjenje venske hipertenzije i snižavanje tlaka u odjeljku).

Učinite to sada¶

1. Odmah nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve i zatražite prijevoz u bolnicu s vaskularnom kirurgijom i intervencijskom radiologijom. Birajte 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji ili provjerite naš popis hitne brojeve. Jasno recite: "Sumnja na flegmaziju cerulea dolens / masivnu iliofemoralnu duboku vensku trombozu: cijela noga od prepona do stopala je tvrda kao kamen, masivno natečena, bolno bolna i postaje ljubičasto-plava."
2. Pacijenta držite striktno ravno u krevetu u potpunom mirovanju (NE dopustite mu da ode do kupaonice ili izađe do automobila). Hodanjem stežete snažne bedrene i zdjelične mišiće protiv golemog stupca svježeg, nepričvršćenog tromba unutar zajedničkih femoralnih i ilijačnih vena, koji mogu izbaciti masivni ugrušak izravno u srce i pluća (sedlasta plućna embolija).
3. NIKAD nemojte masirati, trljati, gnječiti ili stavljati usku kompresijsku čarapu ili pneumatsku čizmu za masažu na nogu. Budući da flegmazija uzrokuje jake, duboke grčevite bolove koji oponašaju charley konja ili zategnuti bedreni mišić, dobronamjerni članovi obitelji često trljaju bedro ili list ili stavljaju remen atletskog masažnog pištolja ili sekvencijalne kompresijske navlake. Svako vanjsko stiskanje može osloboditi fatalni embolus ili zgnječiti već ishemijske kapilarne slojeve.
4. Odmah skinite sve hlače, čarape, cipele, narukvice za gležnjeve i prstenje na nožnim prstima i lagano podignite nogu na mekane jastuke (oko 15 do 30 stupnjeva iznad razine srca). Uske traperice ili trenirke odrežite škarama umjesto da povlačite nogu. Lagano podizanje iznad razine srca smanjuje hidrostatski venski tlak unutar zarobljene kapilarne mreže i pomaže usporiti napredovanje prema kompartment sindromu (osim ako su arterijski pulsevi već potpuno nestali i podizanje vidljivo povećava ishemijsku bol u stopalu, u kojem slučaju držite nogu u ravnini sa srcem).
5. NEMOJTE nanositi grijaće jastučiće, termofore ili ledene obloge izravno na plavu ili bijelu kožu. Koža u flegmasia cerulea dolens ima kritično ugroženu mikrocirkulaciju i oslabljen osjet; grijaći jastučići dramatično ubrzavaju potrebu tkiva za kisikom i uzrokuju toplinske opekline pune debljine, dok oblozi s ledom izazivaju refleksni arterijski vazospazam koji ubrzava vensku gangrenu.
6. Neka pacijent bude strogo NPO (ništa na usta) i nadgledajte iznenadnu otežano disanje, bol u prsima ili nesvjesticu. Budući da masivna sekvestracija tekućine unutar jednog natečenog bedra i noge može zarobiti 3 do 5 litara (0,8 do 1,3 galona) krvi i plazme iz opće cirkulacije, pacijenti brzo razvijaju dubok hipovolemijski šok (ubrzan slab puls, vrtoglavica, nizak krvni tlak) čak i bez ikakvog vanjskog krvarenja i zahtijevaju trenutnu spremnost za hitnu trombolizu usmjerenu kateterom ili kiruršku trombektomiju.

Stablo odluke: akutno bolna, natečena, crvena, bijela ili ljubičasto-plava trijaža nogu¶

flowchart TD
    Start["Iznenadna jaka bol u nozi, oticanje ili promjena boje (crvena, bijela ili ljubičasto-plava)"] --> CheckExtent{"Korak 1: Provjerite oteklinu i raspodjelu boje: Je li CIJELA noga natečena od prepona/bedrenog pregiba sve do stopala?"}

    CheckExtent -->|"DA: Ogromno oticanje cijele noge od prepona do nožnih prstiju"| CheckColor{"Korak 2: Koje je boje jako natečena noga?"}

    CheckColor -->|"Pjegavi cijanotični ljubičasto-plavi ili ljubičasti, tvrd kao kamen drvenasti edem, bolna bol, mjehurići na koži (bule), slab ili odsutan puls stopala"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (FULMINANTNA OKLUZIJA VENSKOG OTOKA): Nazovite 911 / 112 / 999 Odmah; Prozor od 4 do 6 sati za sprječavanje venske gangrene, amputacije i šoka"]

    CheckColor -->|"Potpuno voštano bijelo/blijedo ('mliječna noga'), napeti edem od prepona do stopala, topla ili hladna koža, pulsiranje stopala još uvijek opipljivo"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (SUBTOTALNI ILIOFEMORALNI DVT S ARTERIJSKIM SPAZMOM): Odmah nazovite hitnu službu; Prekursor Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"NE: Noga NIJE natečena (ili je smežurana), potpuno blijeda/mrljasta, ledeno hladna, bez pulsa, sa spuštenim stopalom/utrnulošću"| AcuteArterial["AKUTNA ARTERIJSKA ISHEMIJA UDOVA (ARTERIJSKA EMBOLIJA ILI TROMBOZA): Odmah nazovite hitnu službu; Držite nogu naslonjenu (malo ispod srca), NIKADA je ne podižite"]

    CheckExtent -->|"NE: Otok je ograničen samo na potkoljenicu/pottkoljenicu ILI vruću vatrenocrvenu mrlju na koži s vrućicom"| DiffCellDVT{"Korak 3: Razlikujte standardnu DVT teleta naspram akutnog celulitisa naspram nekrotizirajućeg fasciitisa"}

    DiffCellDVT -->|"Vruća crvena koža koja se brzo širi, visoka temperatura/zimica, osjetljivost ingvinalnih limfnih čvorova, jasne ili nejasne granice"| CheckNecFasc{"Postoji li nerazmjerna bol, ljubičasti mjehurići, obamrlost kože ili krepitacija?"}

    CheckNecFasc -->|"DA"| NecFasc["NEKROTIZIRAJUĆI FASCIITIS (INFEKCIJA KOJA PROJEDA MESO): Odmah pozovite hitnu službu radi hitnog kirurškog debridmana"]
    CheckNecFasc -->|"NE"| Cellulitis["Akutni celulitis udova ili erizipel: zatražite hitnu liječničku procjenu istog dana za oralne ili intravenske antibiotike (i dupleks ultrazvuk ako paralelno postoji DVT)"]

    DiffCellDVT -->|"Jednostrano oticanje potkoljenice (3 cm ili više veće od druge potkoljenice), duboka bol, proširene površinske vene, nedavna operacija/nepokretnost/rak"| StandardDVT["Sumnja na distalni ili femoro-poplitealni DVT: Ne masirajte; Otiđite odmah u odjel hitne pomoći na venski dupleks ultrazvuk i antikoagulaciju"]

    PCD --> PreHospBundle["Neposredni predbolnički protokol: apsolutno mirovanje u krevetu, NULTA masaža, odsijecanje tijesne odjeće, lagano podizanje nogu (15 do 30 stupnjeva), strogi NPO, trenutna IV nefrakcionirani heparin + mehanička trombektomija usmjerena kateterom ili kirurška venska trombektomija"]
    PAD --> PreHospBundle

Patofiziologija: napredovanje u tri faze od jednostavne DVT do mliječne noge, plave noge i venske gangrene¶

Da bismo razumjeli zašto se flegmasia cerulea dolens ponaša toliko drugačije od uobičajenog krvnog ugruška u potkoljenici, pomaže ispitivanje anatomije venske drenaže u donjim ekstremitetima i zdjelici. Normalno, krv pumpana u nogu kroz femoralnu arteriju vraća se u srce preko dva međusobno povezana sustava: dubokog venskog sustava velikog kapaciteta (prednji tibijalni, stražnji tibijalni, peronealni, poplitealni, duboki femoralni [profunda femoris], femoralne i ilijačne vene) i površinski i kolateralni venski sustav (velika safena vena, mala vena safena i križne kolateralne mreže zdjelice).

U standardnoj dubokoj venskoj trombozi potkoljenice ili površinske femoralne vene, profunda femoris (duboka bedrena vena) i velika vena safena ostaju otvorene. Krv jednostavno zaobilazi ugrušak kroz te kolateralne magistrale, uzrokujući blago do umjereno oticanje potkoljenice bez ugrožavanja opstanka uda. Kada se ugrušak proširi prema gore kako bi začepio zajedničku femoralnu venu i vanjsku/zajedničku ilijačnu venu u preponama i zdjelici, međutim, ti kritični kolateralni izlazi su zalupljeni. Kliničko pogoršanje zatim napreduje kroz tri različita hemodinamska stadija:

Stadij 1: Phlegmasia Alba Dolens ("mliječna noga" ili bolna bijela noga)¶

• Subtotalna venska okluzija s otvorenim mikro-kolateralama: Masivni tromb potpuno blokira glavno duboko iliofemoralno vensko deblo, dok maleni dio mikroskopskih dermalnih i zdjeličnih kolateralnih vena ostaje jedva otvoren.
• Ogroman hidrostatski pomak tekućine bez kapilarnog zastoja: venski tlak naglo raste, tjerajući ogromne količine čiste plazmatske vode preko stijenki kapilara u potkožni intersticijski prostor (neravnoteža Starlingove sile). Budući da se potkožno tkivo puni prozirnom edemskom tekućinom pod visokim pritiskom koja fizički komprimira sitne površinske subpapilarne dermalne kapilare (i izaziva refleksni simpatički vazospazam kožnih arteriola), koža na cijelom bedru i listovima postaje oštra, kredasta, mliječnobijela (phlegmasia alba dolens).
• Povijesni naziv ("Mliječna noga"): Stoljećima su liječnici promatrali ovu iznenadnu, bolnu bijelu oteklinu cijele lijeve noge kod žena kasno u trećem tromjesečju trudnoće ili nedugo nakon poroda (kada teška trudna maternica stisne lijevu ilijačnu venu uz lumbalnu kralježnicu) i pogrešno vjerovali da se majčino mlijeko vratilo u nogu.
• Zašto je kritična faza upozorenja: U fazi alba, arterijski dotok je još uvijek netaknut, kisik još uvijek dolazi do mišićnih stanica, a ishemija tkiva još nije započela. Međutim, bez trenutne intravenske antikoagulacije i venske dekompresije, do 40 do 50 posto slučajeva flegmazije alba dolens ugruša se od preostalih sićušnih kolateralnih vena i napreduje izravno u fulminantnu flegmazija cerulea dolens.

Stadij 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (bolna plava noga)¶

• 100-postotna okluzija i dubokog I kolateralnog/površinskog venskog odljeva: kada se tromboza proširi distalno i proksimalno da obliterira svaku preostalu kolateralnu venu (uključujući profundu femoris, saphenous spoj i unutarnje/vanjske ilijačne pritoke), nula krvi ne može napustiti nogu, dok visokotlačna femoralna arterija nastavlja pumpati krv u nogu sa svakim otkucajem srca.
• Peterostruki skok kapilarnog hidrostatskog tlaka i masivni treći razmak: U roku od 2 do 6 sati, hidrostatski tlak unutar venula i kapilara naraste do 50 do 80 mmHg (pet puta više od normalnog). Noga natekne do ogromnih razmjera, izdvajajući 3 do 6 litara krvi i tekućine unutar ekstremiteta.
• Deoksigenirana stagnacija i cijanoza: Zarobljena crvena krvna zrnca stoje nepomično unutar masivno nabrijanih dermalnih i subdermalnih venula, gdje okolna tkiva oduzimaju svaku molekulu kisika njihovom hemoglobinu. Visoke koncentracije deoksigeniranog hemoglobina (>5 g/dL u kapilarnom krevetu) cijeli ekstremitet od preponskog nabora do vrhova nožnih prstiju oboji u duboku, tamnu, ljubičasto-ljubičastu ili crno-plavu boju, često popraćenu točkastim dermalnim krvarenjima (petehije i purpura) dok kapilare pucaju pod pritiskom.
• Sekundarni arterijski kolaps i sindrom venskog odjeljka: Kako tlak intersticijalnog tkiva unutar zatvorenih mišićnih dijelova potkoljenice i bedra raste iznad 30 do 50 mmHg (i na kraju premašuje sistolički arterijski krvni tlak), napeta tkiva prepuna tekućine gnječe arterije koje se zatvaraju izvana, zaustavljajući arterijski dotok iako nema krvi ugrušak unutar samih arterija. U ovoj točki nestaju distalni pulsevi stopala (dorsalis pedis i posterior tibial), stopalo postaje ledeno hladno, a osjetilni živci počinju odumirati (utrnulost i paraliza).

Stadij 3: venska gangrena (nepovratna nekroza tkiva)¶

• Unutar 4 do 12 sati nakon neliječene flegmazije cerulea dolens, potpuni prekid kapilarne perfuzije uzrokuje nekrozu pune debljine kože, potkožnog masnog tkiva i skeletnih mišića (venska gangrena).
• Klinička obilježja: Veliki, napeti tekući mjehurići ispunjeni tamnoljubičastom ili crnom krvlju (hemoragične bule) izbijaju preko stopala, gležnja i potkoljenice; koža se ljušti; prsti i prednji dio stopala postaju crni i bez osjećaja; masovno raspadanje umirućih mišića nogu preplavljuje krvotok kalijem (hiperkalijemija), mioglobinom (rabdomioliza i akutno zatajenje bubrega) i mliječnom kiselinom (teška metabolička acidoza).
• Stope smrtnosti i amputacije: Nakon što flegmasia cerulea dolens napreduje do venske gangrene, potrebna je velika amputacija noge u 20 do 50 posto preživjelih, a ukupna bolnička smrtnost doseže 25 do 40 posto.

Zašto se lijeva noga udara 3 do 4 puta češće nego desna: May-Thurnerov sindrom (kompresija ilijačne vene)¶

Zapanjujuća klinička činjenica za flegmasia alba dolens i phlegmasia cerulea dolens jest da se 75 do 85 posto svih slučajeva javlja u lijevoj nozi umjesto u desnoj nozi. Ovu anatomsku ranjivost uzrokuje May-Thurnerov sindrom (iliokavalni kompresijski sindrom):

1. Anatomska škarasta zamka u zdjelici: U ljudskoj anatomiji, dok se trbušna aorta spušta duž lijeve strane lumbalne kralježnice i dijeli na desnu i lijevu zajedničku ilijačnu arteriju, debela, kruta, visokog pritiska desna zajednička ilijačna arterija prelazi izravno preko prednje strane tanke stijenke, niskotlačne lijeve zajedničke ilijačne vene, čvrsto stežući venu uz tvrdi koštani promontorij petog lumbalnog kralješka (L5).
2. Kronično pulsirajuće lupanje i "venski trnovi": Sa svakim otkucajem srca (više od 100 000 puta na dan), pulsirajuća desna ilijačna arterija udara zarobljenu lijevu ilijačnu venu o kralježnicu. Tijekom godina, ova kronična mehanička iritacija uzrokuje da unutarnja ovojnica (intima) lijeve ilijačne vene formira fibrozne mreže, sinehije i unutarnje ožiljke ("venski trnovi") koji sužavaju venski kanal za 50 do 80 posto.
3. Iznenadni okidač: Kada dođe do drugog protrombotičkog udara, kao što je maligna bolest u pozadini (rak gušterače, pluća, jajnika ili probavnog sustava, koji čini 20 do 40 posto slučajeva flegmazije cerulea dolens), trudnoća, uporaba oralnih kontraceptiva, velika zdjelična ili ortopedska operacija, dehidracija, trombocitopenija izazvana heparinom (HIT), ili tromboza filtra donje šuplje vene (IVC), sužene lijeve ilijačne vene se trenutno zatvaraju, izazivajući eksplozivnu retrogradnu trombozu niz cijelu lijevu nogu.

Razlikovanje Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, akutne arterijske ishemije i akutnog celulitisa¶

Budući da pogrešno dijagnosticiranje flegmazije cerulee dolens kao jednostavnog bakterijskog celulitisa (i slanje pacijenta kući na oralne antibiotike) ili brkanje s arterijskom embolijom (i spuštanje noge s kreveta) dovodi do gubitka ekstremiteta ili smrti, kliničari koriste strogu usporednu tablicu pored kreveta:

Kako obaviti siguran, praktičan neurovaskularni i hemodinamski pregled kod kuće¶

Dok čekate hitnu pomoć, prikupite osnovne informacije za vaskularnog kirurga bez stiskanja noge:

1. Provjerite gornju granicu otekline na preponama i trbuhu: Pogledajte pregib kuka (ingvinalni ligament), stražnjicu i donji trbušni zid. Ako se ljubičasto-plava diskoloracija ili nabrijane površinske vene protežu preko preponskog nabora na trbuh ili zdjelicu, ugrušak se proteže uz zajedničku ilijačnu venu ili donju šuplju venu (IVC).
2. Provjerite osjet nožnih prstiju, kretanje i žuljeve ("The Venous 6 Ps"):
3. Lagano dodirnite nožni palac: Pitajte osjećate li kožu normalno, trnci (parestezija) ili utrnulo (anestezija).
4. Provjerite aktivno mrdanje nožnih prstiju: Zamolite pacijenta da nježno mrda nožnim prstima gore-dolje (nemojte sami snažno gurati stopalo prema gore jer je zastarjeli manevar Homansovog znaka medicinski nepouzdan i može izbaciti ugrušak). Nemogućnost pomicanja nožnih prstiju ili gležnja (pad stopala) ukazuje na kritičnu ishemiju odjeljka.
5. Provjerite mjehuriće na koži: Zabilježite jesu li nastali prozirni mjehurići (serozne bule) ili tamni krvavi mjehurići (hemoragične bule); krvni mjehurići označavaju nadolazeću vensku gangrenu.
6. Pratite puls i znakove šoka: Budući da se 3 do 5 litara tekućine može nakupiti u nozi, otkucaji srca iznad 100 do 120 otkucaja u minuti, blijeda znojna koža ili vrtoglavica ukazuju na hipovolemijski šok.
7. Pripremite popis povijesti bolesti: Zapišite sve poznate vrste raka, trenutne lijekove za razrjeđivanje krvi (i sve propuštene doze), prisutnost IVC filtra i svaku izloženost heparinu u posljednjih 5 do 14 dana. Nedavno izlaganje heparinu u bolnici može potaknuti heparinom izazvanu trombocitopeniju (HIT), imunološku reakciju koja uzrokuje eksplozivne venske i arterijske ugruške koji zahtijevaju trenutnu neheparinsku antikoagulaciju (argatroban ili bivalirudin).

Bolnička reanimacija i konačni postupci spašavanja udova¶

Kada pacijent s flegmasia cerulea dolens stigne u odjel hitne pomoći, liječenje je usmjereno na trenutnu vensku dekompresiju:

1. Trenutna intravenska antikoagulacija i reanimacija tekućine: Kliničari daju intravenski bolus i kontinuiranu infuziju nefrakcioniranog heparina (UFH) (ili argatrobana ako se sumnja na HIT) uz agresivne intravenske izotonične kristaloide za poništavanje hipovolemičnog šoka i ispiranje mioglobina iz bubrega. Noga je strmo podignuta (30 do 60 stupnjeva) kako bi se smanjio edem.
2. Dvostruki ultrazvuk uz krevet i CT venografija (CTV): Ultrazvuk kompresije uz krevet potvrđuje tromb u zajedničkim femoralnim i poplitealnim venama za nekoliko minuta, dok CT venografija kartira gornji opseg ugruška u ilijakalnim venama i donjoj šupljoj veni i identificira May-Thurnerovu kompresiju ilijake ili tumore zdjelice.
3. Aktivno uklanjanje ugruška (Endovaskularna naspram otvorene kirurške trombektomije): Budući da sami razrjeđivači krvi ne mogu dovoljno brzo otopiti masivni opstrukcijski ugrušak da spriječe vensku gangrenu, smjernice Društva za vaskularnu kirurgiju (SVS) i Europskog društva za vaskularnu kirurgiju (ESVS) nalažu hitno uklanjanje tromba:
4. Kateterski usmjerena mehanička trombektomija (PMT) i tromboliza (CDT): Interventni stručnjaci postavljaju aspiracijske ili reolitičke katetere velikog promjera (kao što su ClotTriever, Indigo ili AngioJet) ili ultrazvučno potpomognute katetere za trombolizu (EKOS s infuzijom alteplaze [rtPA]) putem poplitealnu venu za vakumiranje i otapanje iliofemoralnog ugruška, nakon čega slijedi stentiranje ilijačne vene ako se intravaskularnim ultrazvukom (IVUS) pronađe kompresijska lezija po May-Thurneru.
5. Otvorena kirurška iliofemoralna venska trombektomija: U bolesnika s fulminantnom venskom gangrenom, prijetećim arterijskim kolapsom ili kontraindikacijama za trombolitičke lijekove, vaskularni kirurzi otkrivaju zajedničku femoralnu venu u preponama, uvode Fogarty balon kateter u ilijačnu venu i čvrsto omotaju nogu Esmarchom kompresijski zavoj za istiskivanje ugruška. Ako tlak u odjeljku ostane iznad 30 mmHg nakon uspostavljanja venskog odljeva, izvodi se fasciotomija potkoljenice s četiri odjeljka.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

Sumnja na phlegmasia cerulea dolens ili phlegmasia alba dolens zahtijeva hitan prijevoz vozilom hitne pomoći u veliku tercijarnu bolnicu opremljenu 24-satnom vaskularnom kirurgijom, intervencijskom radiologijom i intenzivnom njegom:

• Sjedinjene Države i Kanada: Birajte 911. Zatražite prijevoz do hitnog odjela velike bolnice s mogućnostima vaskularne kirurgije i intervencijske radiologije (nikada ne idite u kliniku za hitnu skrb). Upravlja se prema smjernicama Društva za vaskularnu kirurgiju (SVS), Američkog venskog foruma (AVF) i Američkog udruženja za srce (AHA).
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Nazovite 999 za hitnu hitnu hitnu pomoć u veliku akutnu bolnicu Odjel hitne pomoći (A&E) koja služi kao regionalno Središte arterijske/vaskularne kirurgije. Vodi se prema protokolima Nacionalnog instituta za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE NG158) i Vaskularnog društva Velike Britanije i Irske (VSGBI).
• Europska unija: Birajte 112. Vodi se prema Smjernicama kliničke prakse o liječenju venske tromboze Europskog društva za vaskularnu kirurgiju (ESVS).
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Vodi se prema smjernicama Australskog i novozelandskog društva za vaskularnu kirurgiju (ANZSVS) i Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand (THANZ).
• Indija i Azija-Pacifik: Birajte 112 (ili 108 u Indiji), 995 u Singapuru, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 999 u Maleziji i Hong Kongu. Zatražite tercijarnu bolnicu s uslugama endovaskularne i vaskularne kirurgije.

Često postavljana pitanja¶

Koja je razlika između phlegmasia alba dolens ("mliječna noga") i phlegmasia cerulea dolens ("plava noga")?¶

Oba stanja uzrokovana su masivnom dubokom venskom trombozom (DVT) koja blokira glavne ilijačne i femoralne vene u zdjelici i preponama i predstavljaju dva stupnja istog spektra opasnih po život. Kod flegmazije alba dolens (raniji stadij "mliječne noge"), glavne duboke vene su 100 posto blokirane, ali male kolateralne vene ostaju otvorene; tekućina curi u tkiva i stišće kapilare kože pa cijela noga natekne i postaje izrazito mliječno bijela, dok arterijski protok krvi i puls stopala ostaju netaknuti. U flegmasia cerulea dolens (uznapredovali stadij "plave noge"), i duboke vene i kolateralne vene potpuno se zatvore; nula krvi može izaći iz noge, ustajala deoksigenirana krv oboji cijeli ud u duboko ljubičasto-plavu s krvnim mjehurićima, a vrtoglavo visok pritisak tkiva zatvara arterije, što dovodi do venske gangrene unutar nekoliko sati ako se hitno ne dekompresira.

Zašto NIKADA ne smijete masirati ili trljati natečenu, bolnu nogu koja bi mogla imati DVT?¶

Kada se masivni krvni ugrušak formira unutar dubokih vena potkoljenice, bedra ili zdjelice, gornji dio tog ugruška je mekan, trošan i često labavo pluta unutar široke femoralne ili ilijačne vene poput kobasice sa slobodnim repom. Ako masirate, gnječite, trljate ili primjenjujete mehaničku kompresijsku čizmu na nogu kako biste ublažili bol u mišićima, fizičkim stiskanjem može se odvojiti veliki dio tog ugruška. Unutar nekoliko sekundi taj puknuti ugrušak putuje donjom šupljom venom, prolazi kroz desnu stranu srca i začepljuje glavne plućne arterije pluća (masivna plućna embolija), što može uzrokovati iznenadni srčani zastoj.

Trebate li podignuti nogu ili je držati prema dolje ako netko ima phlegmasia cerulea dolens naspram arterijske blokade?¶

Ovo je ključna razlika u vaskularnoj prvoj pomoći. U akutnom arterijskom začepljenju (gdje ugrušak začepi femoralnu ili poplitealnu arteriju tako da krv ne može ući U blijedu, smežuranu, ledeno hladnu nogu), NIKADA ne smijete podići nogu iznad srca jer se gravitacija suprotstavlja slabom arterijskom curenju; držati arterijsko ishemijsku nogu u razini ili blago ovisnom. Nasuprot tome, kod flegmazije alba dolens ili flegmazije cerulea dolens, arterije pumpaju krv u nogu, ali su vene 100 posto blokirane tako da krv ne može izaći iz izrazito natečene ljubičaste noge; lagano podizanje noge na jastucima (15 do 30 stupnjeva iznad razine srca) koristi gravitaciju za snižavanje venskog hidrostatskog tlaka i smanjenje oticanja odjeljka dok se čeka na bolničku trombektomiju.

Zašto se masivni iliofemoralni krvni ugrušci događaju 3 do 4 puta češće u lijevoj nego u desnoj nozi?¶

U anatomiji ljudske zdjelice, kruta desna zajednička ilijačna arterija visokog tlaka prelazi izravno preko prednje strane meke, tanke stijenke lijeve zajedničke ilijačne vene, čvrsto privijajući lijevu venu uz koštani peti lumbalni kralježak kralježnice. Poznato kao May-Thurnerov sindrom (sindrom kompresije ilijačne vene), ovo stalno arterijsko pulsiranje spljošti lijevu ilijačnu venu i s vremenom stvara unutarnje fibrozne mreže. Kada okidač kao što je trudnoća, operacija, dehidracija ili rak poveća zgrušavanje krvi, stisnuta lijeva ilijačna vena se ugruša mnogo lakše nego nekomprimirana desna ilijačna vena.

Kako možete prepoznati razliku između duboke venske tromboze (DVT) i bakterijskog celulitisa?¶

Standardna DVT i bakterijski celulitis mogu izgledati slično jer oba uzrokuju toplu, otečenu, osjetljivu, ružičasto-crvenu potkoljenicu, pa čak i blagu vrućicu. Međutim, celulitis je površinska infekcija kože (često počinje od ispucale kože između nožnih prstiju od atletskog stopala ili ogrebotine potkoljenice) koja uzrokuje žarko crvenu kožu, lokaliziranu oteklinu ispod koljena, osjetljive limfne čvorove u preponama i visoku temperaturu/zimicu, dok pulsiranje stopala ostaje snažno. Masivna iliofemoralna DVT uzrokuje globalno, napeto oticanje CIJELE noge od preponskog nabora sve do stopala, izražene proširene površinske vene, duboku bol u mišićima koja puca i ili voštanobijelu ili tamnu ljubičasto-plavu diskoloraciju. Budući da njih dvoje mogu rano izgledati identično (ili se čak pojaviti zajedno), hitni venski dupleks ultrazvuk jedini je siguran način da ih se razlikuje.

Može li phlegmasia cerulea dolens biti prvi znak nedijagnosticiranog raka ili reakcije na heparin?¶

Da. U medicinskim studijama, između 20 i 40 posto pacijenata kod kojih se razvije spontana flegmazija cerulea dolens ima u pozadini hiperkoagulabilnu malignu bolest (kao što je rak gušterače, pluća, želuca, jajnika ili hematološki rak) koji oslobađa čimbenike koji potiču stvaranje ugrušaka u krvotok. Također, pacijenti koji su primali heparin za razrjeđivanje krvi u bolnici unutar prethodnih 5 do 14 dana mogu razviti trombocitopeniju izazvanu heparinom (HIT), imunološku reakciju gdje antitijela pokreću eksplozivne venske i arterijske krvne ugruške; uvijek recite liječniku hitne pomoći ako je pacijent nedavno bio hospitaliziran kako bi mogli provjeriti broj trombocita i koristiti neheparinske razrjeđivače krvi ako je potrebno.

Izvori i službene upute¶

• Europsko društvo za vaskularnu kirurgiju (ESVS, Europa): ESVS 2021 Smjernice kliničke prakse o liječenju venske tromboze (Kakkos et al., Europski časopis za vaskularnu i endovaskularnu kirurgiju, odjeljak 4.6: Liječenje Phlegmasia Cerulea Dolens, neposredna IV nefrakcionirani heparin, strma noga elevacija, reanimacija tekućinom, tromboliza usmjerena kateterom i otvorena kirurška venska trombektomija).
• Društvo za vaskularnu kirurgiju (SVS) & Američki venski forum (AVF, Sjedinjene Američke Države): Rane strategije uklanjanja tromba za akutnu duboku vensku trombozu: Smjernice kliničke prakse (hitna farmakomehanička ili kirurška trombektomija za iliofemoralnu DVT koja ugrožava udove i flegmasia cerulea dolens).
• American Heart Association (AHA, Sjedinjene Američke Države): Liječenje masivne i submasivne plućne embolije, iliofemoralne duboke venske tromboze i kronične tromboembolične plućne hipertenzije: Znanstvena izjava Američkog kardiološkog udruženja (Cirkulacija, neposredna endovaskularna ili kirurška dekompresija za flegmasia cerulea dolens i stentiranje ilijačne vene May-Thurner).
• American College of Chest Physicians (CHEST, Sjedinjene Američke Države): Antitrombotička terapija za VTE bolest: CHEST smjernice i izvješće stručne skupine (indikacije za trombolizu usmjerenu kateterom i kiruršku vensku trombektomiju u nadolazećoj venskoj gangreni).
• Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Venske tromboembolijske bolesti: dijagnoza, liječenje i testiranje trombofilije (NICE smjernica NG158).

Povezani vodiči¶

• Plućna embolija i duboka venska tromboza (DVT)
• Akutni ishemijski ud, arterijska okluzija i ekstremitet bez pulsa
• Celulitis, erizipel, limfangitis, crvene pruge i napredovanje apscesne sepse
• Kompartment sindrom šake, stopala ili podlaktice, usko razdvajanje gipsa i trijaža 6 Ps
• Nekrotizirajući fasciitis (infekcija koja jede meso) i celulitis su crvene zastavice