Phlegmasia Cerulea Dolens, Massive Iliofemoral DVT, na Maumivu ya Dharura ya Mguu wa Bluu au Mweupe¶

Phlegmasia cerulea dolens (kihalisi hutafsiriwa kama "kuvimba kwa buluu yenye uchungu") ni dharura ya mishipa inayotishia maisha, inayotishia maisha na mishipa inayosababishwa na thrombosis kubwa ya mshipa wa kina kirefu (DVT) ambayo huzuia kabisa asilimia 100 ya njia zote mbili za mtiririko wa vena ya kina na ya dhamana inayotiririka kwenye fupanyonga na sehemu ya nje ya fupanyonga. paja la juu. Tofauti na DVT ya kawaida ya mguu wa chini, ambapo damu bado inaweza kugeuka nyuma hadi kwenye moyo kupitia mishipa midogo ya dhamana, kizuizi kamili cha utiririko wa damu usio na kifani hunasa damu inayoingia ndani ya mguu bila pa kutokea. Ndani ya saa chache, shinikizo la hydrostatic ndani ya vitanda vya kapilari hupanda mara tano, na kulazimisha lita za maji kwenye tishu zinazozunguka, kugeuza mguu mzima kutoka kwenye kinena hadi kwenye vidole vya miguu kuwa ngumu na kuvimba sana, na kuifanya ngozi kuwa na madoa ya sainotiki ya zambarau-bluu, na kuinua malengelenge ya maji ya kuvuja damu (bullae ya nje ya mishipa ya damu kutoka kwa mishipa ya papo hapo) ugonjwa wa compartment, venous gangrene, hypovolemic circulatory shock, na embolism mbaya ya mapafu. Iwapo mtu atapata uvimbe wa ghafla, wenye uchungu, wa kimataifa wa mguu mzima (kutoka kwenye mkunjo wa nyonga hadi mguu) unaoambatana na weupe kabisa wa nta (phlegmasia alba dolens, au "mguu wa maziwa") au kubadilika rangi kwa zambarau-bluu (phlegmasia cerulea dolens), piga simu eneo lako. nambari za dharura mara moja. Unaposubiri usafiri wa dharura, wasiliana na miongozo inayohusiana ya mishipa na maambukizi kwenye embolism ya mapafu na thrombosis ya mshipa wa kina (DVT), kiungo cha papo hapo cha ischemic, kuziba kwa ateri, na mwisho usio na mapigo, na seluliti, erisipela, lymphangitis, na maendeleo ya sepsis.

Kwa sababu tone kubwa la damu hukaa bila kulegea kwenye mishipa pana ya fupanyonga kwenye mlango wa vena cava ya chini, sheria zako mbili muhimu zaidi za kabla ya hospitali ni kamwe usichume, kusugua, kubana, au kupaka mshipa wa mkandamizaji wa ndama kwenye mguu uliovimba (unaoweza kunyofoa mshipa mkubwa wa nyuma na sehemu ya pili ya moyo) mguu kwa wastani juu ya kiwango cha moyo** (tofauti na iskemia kali ya ateri, ambapo mwinuko unazidisha njaa, kuinua mguu ulioziba kwa venous hutumia mvuto kupunguza shinikizo la damu la vena na shinikizo la chini la chumba).

Fanya hivi sasa¶

1. Piga nambari yako ya dharura ya eneo lako mara moja na uombe usafiri wa kwenda hospitali yenye Upasuaji wa Mishipa na Radiolojia ya Kuingilia. Piga 911 nchini Marekani na Kanada, 112 kote Umoja wa Ulaya, 999 nchini Uingereza, 000 nchini Australia, au angalia orodha yetu ya nambari za dharura. Sema kwa uwazi: "Inashukiwa kuwa doleni za phlegmasia cerulea / thrombosis kubwa ya iliofemoral ya kina cha mshipa: mguu mzima kutoka kwenye kinena hadi mguu ni ngumu-mwamba, umevimba sana, una uchungu mwingi, na unageuka zambarau-bluu."
2. Mlaze mgonjwa kitandani akiwa amepumzika kabisa (USIWACHE aende bafuni au kutoka kwenye gari). Kutembea hubana misuli yenye nguvu ya paja na fupanyonga dhidi ya safu kubwa ya thrombus safi, isiyoshikamana ndani ya mishipa ya kawaida ya fupa la paja na iliaki, ambayo inaweza kutoa tone kubwa la damu moja kwa moja kwenye moyo* na mapafu* ya mapafu.
3. USIKATE kukandamiza, kusugua, kukanda, au kupaka soksi yenye kubana sana au kiatu cha nyumatiki kwenye mguu. Kwa sababu phlegmasia husababisha maumivu makali ya kubanwa ambayo huiga farasi wa charley au misuli ya paja, wanafamilia wenye nia njema mara nyingi husugua paja au ndama au kamba kwenye mkono wa kushinikizwa na bunduki au bunduki ya riadha. Kubana yoyote ya nje kunaweza kuvunja mshipa mbaya au kuponda vitanda vya kapilari vya ischemic.
4. Ondoa suruali zote, soksi, viatu, bangili za kifundo cha mguu, na pete za vidole mara moja, na uinulie mguu kidogo kwenye mito laini (takriban nyuzi 15 hadi 30 juu ya usawa wa moyo). Kata suruali ya jeans au jasho yenye kubana kwa mkasi badala ya kuvuta mguu. Kuinuliwa kwa upole juu ya kiwango cha moyo hupunguza shinikizo la hydrostatic ya vena ndani ya mtandao wa kapilari iliyonaswa na husaidia kupunguza kasi ya kuendelea kuelekea ugonjwa wa compartment (isipokuwa mapigo ya ateri tayari yametoweka kabisa na mwinuko huongeza kwa kuonekana maumivu ya mguu wa iskemia, katika hali ambayo weka usawa wa mguu na moyo).
5. USIPAKE pedi za kuongeza joto, chupa za maji ya moto, au vifurushi vya barafu moja kwa moja kwenye ngozi ya bluu au nyeupe. Ngozi ya phlegmasia cerulea dolens imehatarisha sana mzunguko wa damu na kuharibika kwa hisia; pedi za kupasha joto huharakisha kwa kasi mahitaji ya oksijeni ya tishu na kusababisha unene kamili wa mafuta kuungua, huku vifurushi vya barafu huchochea vasospasm ya ateri ya reflex ambayo huharakisha genge la vena.
6. Mweke mgonjwa kwa uangalifu sana (NPO) (hakuna chochote kwa mdomo) na ufuatilie kwa upungufu wa pumzi wa ghafla, maumivu ya kifua, au kuzirai. Kwa sababu uwekaji maji mengi ndani ya paja na mguu mmoja uliovimba unaweza kunasa lita 3 hadi 5 (galoni 0.8 hadi 1.3) ya damu na plasma kutoka kwa mzunguko wa jumla, mshtuko wa moyo, wagonjwa hupata mshtuko wa haraka. shinikizo la chini la damu) hata bila kutokwa na damu kwa nje, na zinahitaji utayari wa haraka kwa thrombolysis inayoelekezwa kwa katheta au thrombectomy ya upasuaji.

Mti wa uamuzi: maumivu makali, kuvimba, nyekundu, nyeupe au zambarau-bluu¶

flowchart TD
    Start["Maumivu Makali ya Mguu wa Ghafla, Kuvimba, au Mabadiliko ya Rangi (Nyekundu, Nyeupe, au Zambarau-Bluu)"] --> CheckExtent{"Hatua ya 1: Angalia Uvimbe na Usambazaji wa Rangi: Je, mguu MZIMA umevimba kutoka kwenye mpako wa paja/paja hadi kwenye mguu?"}

    CheckExtent -->|"NDIYO: Uvimbe mkubwa wa mguu mzima kutoka kwenye kinena hadi kwenye vidole"| CheckColor{"Hatua ya 2: Mguu Uliovimba Sana Una Rangi Gani?"}

    CheckColor -->|"Uvimbe wa Mimba ya Mwamba-Ngumu, Maumivu ya Kuumiza, Malengelenge ya Ngozi (Bullae), Mapigo ya Miguu dhaifu au Isiyokuwa na Nguvu."| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (FULMINANT VENUUS OUTFLOW OCLUSION): Piga simu 911 / 112 / 999 Mara moja; Dirisha la Saa 4 hadi 6 ili Kuzuia Gangrene ya Vena, Kukatwa Kiungo, na Mshtuko"]

    CheckColor -->|"Nyeupe Iliyokolea/Pavu ('Mguu wa Maziwa'), Uvimbe Mkazo kutoka Kiuno hadi Mguu, Ngozi yenye joto au baridi, Mapigo ya Miguu Bado Yanasikika."| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (SUBTOTAL ILIOFEMORAL DVT WITH ARTERIAL SPASM): Piga simu kwa Huduma za Dharura Mara Moja; Mtangulizi wa Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"HAPANA: Mguu HAUJAVEMBEA (au umesinyaa), Umepauka Sana/Una Madoadoa, Baridi-Baridi, Hauna Mapigo, na Kushuka kwa Mguu / Ganzi"| AcuteArterial["ACUTE ARTERIAL LIMB ISCHEMIA (ARTERIAL EMBOLISM AU THROMBOSIS): Piga simu kwa Huduma za Dharura Mara Moja; Weka Utegemezi wa Mguu (Chini ya Moyo Kidogo), KAMWE Usiinue"]

    CheckExtent -->|"HAPANA: Kuvimba ni sehemu ya chini ya mguu/ndama pekee, AU ngozi nyekundu yenye moto na homa."| DiffCellDVT{"Hatua ya 3: Tofautisha Ndama Wastani wa DVT dhidi ya Acute Cellulitis dhidi ya Necrotizing Fasciitis"}

    DiffCellDVT -->|"Ngozi nyekundu yenye joto inaenea kwa kasi, homa kali/baridi, unyeti wa nodi ya limfu ya inguinal, mipaka tofauti au isiyojulikana."| CheckNecFasc{"Je, kuna maumivu nje ya uwiano, malengelenge ya zambarau, kufa ganzi kwenye ngozi, au crepitus?"}

    CheckNecFasc -->|"NDIYO"| NecFasc["KURUSHA FASCIITIS (MAAMBUKIZI YA KULA MWILI): Piga simu kwa Huduma za Dharura Mara Moja kwa Uharibifu Unaotokea wa Upasuaji."]
    CheckNecFasc -->|"HAPANA"| Cellulitis["Cellulitis ya Miguu ya Papo hapo au Erisipela: Tafuta Tathmini ya Haraka ya Matibabu ya Siku Moja kwa Viuavijasumu vya Kumeza au IV (na Duplex Ultrasound ikiwa DVT Inapatikana Pamoja)"]

    DiffCellDVT -->|"Kuvimba kwa ndama upande mmoja (sentimita 3 au zaidi kuliko ndama mwingine), maumivu makali, mishipa ya juu ya juu iliyopanuka, upasuaji wa hivi majuzi/kutosonga/kansa."| StandardDVT["Inashukiwa kuwa Distali au Femoropopliteal DVT: Usifanye Massage; Nenda Mara Moja kwa Idara ya Dharura kwa Venous Duplex Ultrasound na Anticoagulation"]

    PCD --> PreHospBundle["Itifaki ya Haraka ya Kabla ya Hospitali: Kupumzika Kitanda Kabisa, Kusaji Siri, Kata Nguo Zilizobana, Mwinuko Mpole wa Mguu (Digrii 15 hadi 30), NPO Mkali, Heparini ya IV Isiyo na Michanganyiko + Mitambo Inayoelekezwa kwa Catheter Thrombectomy au Thrombectomy ya Mshipa wa Upasuaji."]
    PAD --> PreHospBundle

Pathofiziolojia: maendeleo ya hatua tatu kutoka kwa DVT rahisi hadi mguu wa maziwa, mguu wa bluu, na genge la vena.¶

Ili kuelewa ni kwa nini phlegmasia cerulea dolens inatenda tofauti na kuganda kwa damu kwa kawaida kwenye ndama, inasaidia kuchunguza anatomy ya mifereji ya venous kwenye ncha ya chini na pelvis. Kwa kawaida, damu inayosukumwa kwenye mguu kupitia ateri ya fupa la paja hurudi kwenye moyo kupitia mifumo miwili iliyounganishwa: uwezo wa juu mfumo wa vena ya kina (tibia ya mbele, tibia ya nyuma, ya mbele, ya papo hapo, ya paja la ndani [profunda femoris], fupa la paja, na mishipa ya iliac) na mfumo**upande wa nyuma wa mshipa mshipa mdogo wa saphenous, na mitandao ya dhamana ya pelvic).

Katika thrombosi ya kawaida ya mshipa wa ndani wa ndama au mshipa wa juu juu wa fupa la paja, profunda femoris (mshipa wa paja la kina) na mshipa mkubwa wa saphenous hubaki wazi. Damu hupita kwa urahisi tone la damu kupitia barabara hizi kuu za dhamana, na kusababisha uvimbe wa mguu wa chini hadi wa wastani bila kutishia uhai wa kiungo. Wakati donge la damu linapoenea juu ili kuziba mshipa wa kawaida wa fupa la paja na mshipa wa nje/wa kawaida wa iliaki kwenye kinena na fupanyonga, hata hivyo, njia hizo muhimu za kutoka hufungwa kwa nguvu. Uharibifu wa kliniki kisha unaendelea katika hatua tatu tofauti za hemodynamic:

Hatua ya 1: Phlegmasia Alba Dolens ("Mguu wa Maziwa" au Mguu Mweupe wenye Maumivu)¶

• Kuziba kwa venous kwa jumla na dhamana ndogo ndogo za hataza: Thrombus kubwa huzuia kabisa shina kuu la venous iliofemoral, ilhali sehemu ndogo ya mishipa ya ngozi na fupanyonga hubaki wazi kwa shida.
• Mabadiliko makubwa ya kiowevu cha hidrotuli bila tuli ya kapilari: Shinikizo la vena hupanda kwa kasi, na kusukuma kiasi kikubwa cha maji safi ya plazima kwenye kuta za kapilari hadi kwenye nafasi ya unganishi ya chini ya ngozi (Kukosekana kwa usawa wa nguvu ya nyota). Kwa sababu tishu zilizo chini ya ngozi hujaa umajimaji wa uvimbe usio na shinikizo la juu ambao unabana kimwili kapilari ndogo za ngozi za ngozi ya chini ya papilari (na kuchochea vasospasm ya reflex ya mishipa ya ngozi), ngozi juu ya paja na ndama yote hugeuka meupe, chalky, milky nyeupe (**phlegmasia)
• Jina la kihistoria ("Mguu wa Maziwa"): Kwa karne nyingi, madaktari waliona uvimbe huu mweupe wa ghafula na wenye maumivu wa mguu mzima wa kushoto kwa wanawake mwishoni mwa miezi mitatu ya tatu ya ujauzito au muda mfupi baada ya kujifungua (wakati uterasi nzito inapobana mshipa wa kushoto wa iliaki dhidi ya uti wa mgongo wa kiuno) na wakaamini kimakosa kwamba maziwa ya matiti yameegemea upande wa mguu.
• Kwa nini ni hatua muhimu ya tahadhari: Katika hatua ya alba, uingiaji wa ateri bado haujakamilika, oksijeni bado inafika kwenye seli za misuli, na iskemia ya tishu bado haijaanza. Hata hivyo, bila kizuia mgando wa mishipa na mgandamizo wa vena, hadi asilimia 40 hadi 50 ya matukio ya phlegmasia alba dolens huganda kutoka kwa mishipa yao midogo ya dhamana na kuendelea moja kwa moja hadi kwenye fulminant phlegmasia serulea dolens.

Hatua ya 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (Mguu wa Bluu wenye Maumivu)¶

• Asilimia 100 kuziba kwa utiririshaji wa vena ya kina na ya dhamana/ya juu: Wakati thrombosi inapoenea kwa umbali na karibu ili kufuta kila mshipa wa dhamana uliosalia (pamoja na profunda femoris, makutano ya saphenous, na tawimito ya ndani/nje ya iliac), klzzwxh0034 ndani ya mguu kwa kila mpigo wa moyo.
• Mwiko mara tano katika shinikizo la kapilari haidrotutiki na nafasi kubwa ya tatu: Ndani ya saa 2 hadi 6, shinikizo la hidrostatic ndani ya venali na kapilari hupanda hadi 50 hadi 80 mmHg (mara tano ya kawaida). Mguu huvimba kwa idadi kubwa, ikichukua lita 3 hadi 6 za damu na maji ndani ya ncha.
• Vilio na sainosisi isiyo na oksijeni: Seli nyekundu za damu zilizonaswa hukaa bila kutikisika ndani ya venuli nyingi za ngozi na chini ya ngozi, ambapo tishu zinazozunguka huondoa kila molekuli ya oksijeni kutoka kwa himoglobini yao. Viwango vya juu vya hemoglobin isiyo na oksijeni (>5 g/dL katika kitanda cha kapilari) geuza ncha nzima kutoka kwenye kinena hadi kwenye ncha za vidole vya vidole ** rangi ya zambarau-bluu-bluu au nyeusi-bluu iliyochafuka**, mara nyingi huambatana na kutokwa na damu kwa ngozi (petechiae na purpura) huku kapilari zikipasuka chini ya shinikizo.
• Kuporomoka kwa pili kwa ateri na ugonjwa wa sehemu ya venous: Huku shinikizo la tishu ndani ya sehemu za misuli iliyofungwa ya ndama na paja kupanda juu 30 hadi 50 mmHg (na hatimaye kuzidi shinikizo la damu ya systolic), tishu zilizoganda, zilizojaa maji *kuponda mishipa, hata kuganda kwa damu ndani hakuna mishipa yenyewe. Katika hatua hii, mapigo ya mguu wa distal (**dorsalis pedis ** na ** posterior tibial **) hupotea, mguu hugeuka barafu-baridi, na mishipa ya hisia huanza kufa (kufa ganzi na kupooza).

Hatua ya 3: Gangrene ya Vena (Necrosis ya Tishu Isiyoweza Kurekebishwa)¶

• Ndani ya saa 4 hadi 12 baada ya kutotibiwa kwa phlegmasia cerulea dolens, kukamatwa kabisa kwa utiririshaji wa kapilari husababisha unene wa nekrosisi ya ngozi, mafuta chini ya ngozi, na misuli ya mifupa (venous gangrene).
• Alama za kliniki: Malengelenge makubwa ya majimaji yenye mvutano yaliyojazwa na zambarau iliyokolea au damu nyeusi (bulla ya kuvuja damu) hutoka kwenye mguu, kifundo cha mguu, na mguu wa chini; ngozi hukauka; vidole na forefoot kugeuka nyeusi na insensate; uharibifu mkubwa wa misuli ya miguu inayokufa hufurika damu na potasiamu (hyperkalemia), myoglobin (rhabdomyolysis na kushindwa kwa figo kali), na asidi ya lactic (asidi kali ya kimetaboliki).
• Viwango vya vifo na kukatwa viungo vyake: Mara tu doleni za phlegmasia cerulea zinapoendelea na kuwa gangrene ya vena, kukatwa kwa mguu kunahitajika katika asilimia 20 hadi 50 ya walionusurika, na kwa ujumla vifo vya hospitali hufikia asilimia 25 hadi 40.

Kwa nini Mguu wa Kushoto hupigwa mara 3 hadi 4 mara nyingi zaidi kuliko wa Kulia: Ugonjwa wa May-Thurner (Mgandamizo wa Mshipa wa Iliac)¶

Ukweli wa kliniki unaoshangaza wa phlegmasia alba dolens na phlegmasia cerulea dolens ni kwamba asilimia 75 hadi 85 ya matukio yote hutokea kwenye mguu wa kushoto badala ya mguu wa kulia. Athari hii ya kiatomia inasababishwa na ugonjwa wa May-Thurner (ugonjwa wa mgandamizo wa iliocaval):

1. Mtego wa mkasi wa anatomiki kwenye pelvisi: Katika anatomia ya binadamu, aota ya fumbatio inaposhuka kando ya upande wa kushoto wa uti wa mgongo wa lumbar na kugawanyika katika mishipa ya kawaida ya iliaki ya kulia na kushoto, mshipa mnene, mgumu, wa shinikizo la juu klzzwxh:0058 upangaji wa mifupwa vertebra ya tano ya lumbar (L5).
2. Kupiga nyundo sugu kwa mshipa na "mshindo wa vena": Kwa kila mpigo mmoja wa moyo (zaidi ya mara 100,000 kwa siku), ateri ya iliaki inayodunda ya kulia hupiga nyundo ya mshipa wa kushoto wa iliaki ulionaswa dhidi ya uti wa mgongo. Kwa miaka mingi, muwasho huu sugu wa kimitambo husababisha utando wa ndani (intima) wa mshipa wa kushoto wa iliaki kuunda utando wenye nyuzi, synechiae, na madaraja ya kovu ya ndani ("venous spurs") ambayo hupunguza mkondo wa mshipa kwa asilimia 50 hadi 80.
3. Kichochezi cha ghafla: Pigo la pili la prothrombotic linapotokea, kama vile ugonjwa mbaya (kongosho, mapafu, ovari, au saratani ya utumbo, ambayo husababisha asilimia 20 hadi 40 ya visa vya phlegmasia cerulea dolen), ujauzito, matumizi ya uzazi wa mpango mdomo, upasuaji mkubwa wa nyonga au mifupa, (HIT), au thrombosi ya kichujio cha vena cava ya chini (IVC), thrombosi ya mshipa mwembamba wa kushoto wa mshipa wa iliaki hujifunga papo hapo, na kusababisha thrombosi ya nyuma inayolipuka chini ya mguu mzima wa kushoto.

Kutofautisha Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, Acute Arterial Ischemia, na Acute Cellulitis¶

Kwa sababu kutambua kimakosa dolens ya phlegmasia cerulea kama seluliti rahisi ya bakteria (na kumpeleka mgonjwa nyumbani kwa dawa za kumeza za viuavijasumu) au kuichanganya na embolism ya ateri (na kuning'iniza mguu chini ya kitanda) husababisha kupoteza au kifo, matabibu hutumia jedwali kali la kulinganisha la kitanda:

Jinsi ya kufanya ukaguzi salama wa mishipa ya fahamu na hemodynamic nyumbani¶

Wakati wa kusubiri ambulensi, kukusanya taarifa za msingi kwa daktari wa upasuaji wa mishipa bila kufinya mguu:

1. Kagua mpaka wa juu wa uvimbe kwenye kinena na fumbatio: Angalia mshipa wa nyonga (nguinal ligament), matako, na ukuta wa chini wa tumbo. Iwapo rangi ya zambarau-bluu au mishipa ya uso iliyonasa huenea kwenye mpasuko wa kinena hadi kwenye fumbatio au fupanyonga, donge hilo huenea hadi mshipa wa kawaida wa iliaki au inferior vena cava (IVC).
2. Angalia hisia za vidole, msogeo na malengelenge ("Venous 6 Ps"):
3. Gusa kidole kikubwa cha mguu kwa wepesi: Uliza ikiwa ngozi inahisi kawaida, inauma (paresthesia), au ganzi (anesthesia).
4. Angalia wigi wa vidole vilivyo hai: Mwombe mgonjwa atikisa vidole vyake kwa upole juu na chini (usisukume mguu wake juu kwa nguvu wewe mwenyewe, kwani ujanja wa kizamani wa ishara ya Homans hauwezi kutegemewa kiafya na unaweza kutoa tone la damu). Kutokuwa na uwezo wa kusonga vidole au kifundo cha mguu (** tone la mguu **) inaonyesha ischemia muhimu ya compartment.
5. Angalia malengelenge kwenye ngozi: Kumbuka iwapo malengelenge ya wazi (serous bullae) au malengelenge meusi ya damu (bulla ya kuvuja damu) yametokea; malengelenge ya damu huashiria gongo la vena linalokaribia.
6. Fuatilia ishara za mapigo ya moyo na mshtuko: Kwa sababu lita 3 hadi 5 za umajimaji zinaweza kujaa ndani ya mguu, mapigo ya moyo zaidi ya mipigo 100 hadi 120 kwa dakika, ngozi iliyopauka ya jasho, au kizunguzungu huonyesha mshtuko wa hypovolemic.
7. Andaa orodha ya historia ya matibabu: Andika kansa yoyote inayojulikana, dawa za kupunguza damu zinazotumika sasa (na kipimo chochote ambacho hukukosa), uwepo wa kichujio cha IVC, na kukabiliwa na heparini ndani ya siku 5 hadi 14 zilizopita. Mfiduo wa hivi majuzi wa heparini hospitalini unaweza kusababisha Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT), mmenyuko wa kinga na kusababisha kuganda kwa venous na ateri kulipuka ambayo inahitaji anticoagulation isiyo ya heparini ya haraka (argatroban au bivalirudin).

Ufufuo wa hospitali na taratibu za uhakika za uokoaji wa viungo¶

Mgonjwa aliye na phlegmasia cerulea dolens anapofikia idara ya dharura, matibabu huzingatia mtengano wa venous mara moja:

1. Kinga ya Kuganda kwa Mishipa ya Hapo Hapo na Kuhuisha Maji: Madaktari huweka bolus kwa njia ya mshipa na upenyezaji unaoendelea wa heparini isiyo na migawanyiko (UFH) (au argatroban ikishukiwa kwamba HIT inashukiwa) pamoja na intravenous isotonic crystal fluloids na mshtuko wa mafua ya isotonic kutoka kwenye figo na mshtuko wa figo. Mguu umeinuliwa kwa mwinuko (30 hadi digrii 60) ili kupunguza uvimbe.
2. Ultrasound ya Duplex ya kando ya kitanda na CT Venografia (CTV): Usindikaji wa mgandamizo wa kando ya kitanda huthibitisha thrombus katika mishipa ya kawaida ya fupa la paja na popliteal kwa dakika, huku pelvic CT Venografia hupanga kiwango cha juu cha donge la damu kwenye mishipa ya iliac na vena cava ya chini na kubainisha uvimbe wa iliac *May-Turner.
3. Uondoaji wa Kuganda kwa Damu Inayotumika (Endovascular vs. Open Surgical Thrombectomy): Kwa sababu dawa za kupunguza damu pekee haziwezi kuyeyusha donge kubwa la damu kwa haraka vya kutosha ili kuzuia ugonjwa wa mshipa, Society for Vascular Surgery (SVS) na Jumuiya ya Ulaya ya Upasuaji wa Mishipa (ESVS) miongozo ya kuondolewa haraka
4. Mchaniko wa Kitambo Unaoelekezwa kwa Catheter (PMT) na Thrombolysis (CDT): Wataalamu wa matibabu huendeleza uvutaji hewa mkubwa au catheta za rheolytic (kama vile ClotTriever, Indigo, au AngioJet) au katheta za thrombolysis zinazosaidiwa na ultrasound (EKOS infurt to klzzwxh:0110 na vacuteplase) kuyeyusha tone la iliofemoral, ikifuatiwa na iliavein stenting** ikiwa kidonda cha mgandamizo cha May-Thurner kinapatikana kwenye ultrasound ya mishipa ya damu (IVUS).
5. Open Upasuaji Iliofemoral Venous Thrombectomy: Kwa wagonjwa walio na gangrene iliyokamilika ya vena, kuporomoka kwa ateri, au ukiukaji wa dawa za thrombolytic, madaktari wa upasuaji wa mishipa hufichua mshipa wa kawaida wa fupa la paja, pitisha katheta ya puto yenye unyevunyevu kwenye mshipa wa mshipa uliobana, na mshipa wa kukunja mshipa. bandeji** ili kutoa tone la damu. Ikiwa shinikizo la chumba linasalia zaidi ya ** 30 mmHg** baada ya utiririshaji wa vena kurejeshwa, fasciotomy ya ndama ya vyumba vinne inafanywa.

Nambari za dharura za kikanda na itifaki za wakala¶

Phlegmasia cerulea dolens au phlegmasia alba dolens inayoshukiwa inahitaji usafiri wa haraka wa gari la wagonjwa hadi hospitali kuu ya elimu ya juu iliyo na Upasuaji wa Mishipa ya saa 24, Radiolojia ya Kuingilia kati, na Uangalizi Maalum:

• Marekani na Kanada: Piga 911. Omba usafiri hadi idara kuu ya dharura ya hospitali yenye uwezo wa Upasuaji wa Mishipa na Radiolojia ya Kuingilia kati (usiende kamwe kwenye kliniki ya huduma ya dharura). Inasimamiwa chini ya Society for Vascular Surgery (SVS), American Venous Forum (AVF), na miongozo ya Shirika la Moyo la Marekani (AHA).
• Uingereza: Piga 999 kwa ambulensi ya dharura ya haraka kwa hospitali kuu ya papo hapo Idara ya Dharura (A&E) inayotumika kama Kitovu cha Upasuaji wa Mishipa/Mishipa**. Inasimamiwa chini ya Taasisi ya Kitaifa ya Afya na Ubora (NICE NG158) na Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI) itifaki.
• Umoja wa Ulaya: Piga 112. Inasimamiwa chini ya Jumuiya ya Ulaya ya Upasuaji wa Mishipa (ESVS) Miongozo ya Kitabibu ya Udhibiti wa Kuvimba kwa Mshipa.
• Australia na New Zealand: Piga 000 nchini Australia au 111 nchini New Zealand. Inasimamiwa chini ya miongozo ya Chama cha Australia na New Zealand kwa Upasuaji wa Mishipa (ANZSVS) na Thrombosis na Haemostasis ya Australia na New Zealand (THANZ).
• India na Asia-Pasifiki: Piga 112 (au 108 nchini India), 995 nchini Singapore, 119 nchini Japani na Korea Kusini, au 999 nchini Malaysia na Hong Kong. Omba hospitali ya juu yenye huduma za upasuaji wa endovascular na mishipa.

Maswali yanayoulizwa mara kwa mara¶

Kuna tofauti gani kati ya phlegmasia alba dolens ("mguu wa maziwa") na phlegmasia cerulea dolens ("mguu wa bluu")?¶

Hali zote mbili husababishwa na thrombosi kubwa ya mshipa wa kina kirefu (DVT) kuziba mishipa kuu ya iliaki na ya fupa la paja kwenye pelvisi na kinena, na zinawakilisha hatua mbili za wigo sawa wa kutishia maisha. Katika phlegmasia alba dolens (hatua ya awali ya "mguu wa maziwa"), mishipa kuu ya kina imezuiwa kwa asilimia 100, lakini mishipa midogo ya dhamana inabaki wazi; umajimaji huvuja kwenye tishu na kubana kapilari za ngozi hivyo mguu mzima kuvimba na kugeuka kuwa nyeupe kabisa ya milky, huku mtiririko wa damu ya ateri na mapigo ya miguu yakibakia sawa. Katika phlegmasia cerulea dolens (hatua ya juu ya "mguu wa bluu"), mishipa ya kina na mishipa ya dhamana hufunga kabisa; damu sifuri inaweza kutoka kwenye mguu, damu iliyotuama isiyo na oksijeni hugeuza kiungo kizima cha zambarau-bluu na malengelenge ya damu, na shinikizo la anga la juu la tishu huvunja ateri kufunga, na kusababisha gangrene ya vena ndani ya masaa kama haijafinywa mara moja.

Kwa nini USIKOSE usaji au kusugua mguu uliovimba, unaoumiza ambao unaweza kuwa na DVT?¶

Bonge kubwa la damu linapotokea ndani ya mishipa ya ndani ya ndama, paja, au fupanyonga, sehemu ya juu ya donge hilo ni laini, linaloweza kunyugika, na mara nyingi huelea ovyo ovyo ndani ya mshipa mpana wa fupa la paja au iliaki kama soseji yenye mkia usio na mkia. Ikiwa unasaga, unakanda, unasugua au unapaka buti ya kukandamiza kwa mguu ili kutuliza maumivu ya kukakamaa kwa misuli, kubana kwa mwili kunaweza kuvunja kipande kikubwa cha donge hilo. Ndani ya sekunde chache, donge hilo lililovunjika husafiri hadi kwenye vena cava ya chini, hupitia upande wa kulia wa moyo, na kuziba ateri kuu za mapafu (mshipa mkubwa wa mapafu), ambayo inaweza kusababisha mshtuko wa ghafla wa moyo.

Je, unapaswa kuinua mguu au kuuweka chini ikiwa mtu ana phlegmasia cerulea dolens dhidi ya kuziba kwa ateri?¶

Hii ni tofauti muhimu katika misaada ya kwanza ya mishipa. Katika kuziba kwa ateri ya papo hapo (ambapo donge la damu huziba ateri ya fupa la paja au popliteal ili damu isiweze kuingia NDANI ya mguu uliofifia, uliosinyaa, wenye baridi ya barafu), ni lazima USIWAHI kuinua mguu juu ya moyo kwa sababu mvuto unapinga mchirizi wa ateri dhaifu; kuweka kiwango cha mguu wa ischemic au tegemezi kidogo. Kinyume chake, katika phlegmasia alba dolens au phlegmasia cerulea dolens, mishipa inasukuma damu kwenye mguu, lakini mishipa imeziba kwa asilimia 100 hivyo damu haiwezi kutoka kwa mguu wa zambarau uliovimba sana; kuinua mguu kwa upole kwenye mito (digrii 15 hadi 30 juu ya kiwango cha moyo) hutumia mvuto kupunguza shinikizo la hydrostatic ya vena na kupunguza uvimbe wa sehemu inapongojea thrombectomy ya hospitali.

Kwa nini vifungo vikubwa vya damu iliofemoral hutokea mara 3 hadi 4 mara nyingi zaidi kwenye mguu wa kushoto kuliko mguu wa kulia?¶

Katika anatomia ya fupanyonga ya binadamu, mshipa mgumu wa kulia wa mshipa wa kawaida wa iliaki wa kulia huvuka moja kwa moja juu ya sehemu ya mbele ya mshipa wa kushoto wa mshipa wa kawaida wa iliaki ulio na ukuta mwembamba, ikibana mshipa wa kushoto kwa nguvu dhidi ya uti wa mgongo wa mfupa wa tano wa mgongo. Inajulikana kama ugonjwa wa May-Thurner (dalili ya mshipa wa iliac), mshindo huu wa ateri usiobadilika husawazisha mshipa wa kushoto wa iliaki na kuunda utando wa ndani wa nyuzi baada ya muda. Wakati kichochezi kama vile ujauzito, upasuaji, upungufu wa maji mwilini, au saratani inapoongeza kuganda kwa damu, mshipa wa kushoto wa iliaki uliobanwa hufunga kwa urahisi zaidi kuliko mshipa wa kulia usiobanwa.

Unawezaje kutofautisha kati ya thrombosis ya mshipa wa kina (DVT) na selulitisi ya bakteria?¶

DVT ya kawaida na seluliti ya bakteria inaweza kuonekana sawa kwa sababu zote mbili husababisha joto, kuvimba, laini, nyekundu-nyekundu mguu wa chini na hata homa kidogo. Hata hivyo, cellulitis ni maambukizi ya ngozi ya uso (mara nyingi huanzia kwenye ngozi iliyopasuka kati ya vidole kutoka kwa mguu wa mwanariadha au shin scratch) ambayo husababisha ngozi nyekundu ya moto, uvimbe wa ndani chini ya goti, nodi za lymph laini za groin, na homa kali / baridi, wakati mapigo ya mguu yanabaki kuwa na nguvu. DVT kubwa isiyo ya kihafidhina husababisha uvimbe wa kimataifa, wenye mvutano wa mguu MZIMA kutoka kwa mpasuko wa kinena hadi kwenye mguu, mishipa ya uso iliyotanuka, maumivu ya misuli ya kupasuka sana, na kubadilika rangi kuwa nyeupe-nta au dusky zambarau-bluu. Kwa sababu hizi mbili zinaweza kuonekana sawa mapema (au hata kutokea pamoja), uchunguzi wa dharura wa venous duplex ultrasound ndiyo njia pekee salama ya kuwatofautisha.

Je, phlegmasia cerulea dolens inaweza kuwa ishara ya kwanza ya saratani isiyojulikana au majibu ya heparini?¶

Ndiyo. Katika tafiti za kimatibabu, kati ya asilimia 20 na 40 ya wagonjwa wanaopata phlegmasia cerulea dolens wana ugonjwa mbaya unaoweza kuganda (kama vile kongosho, mapafu, tumbo, ovari, au saratani ya damu) ambayo hutoa sababu zinazokuza kuganda kwa damu. Pia, wagonjwa waliopokea dawa za kupunguza damu ya heparini katika hospitali ndani ya siku 5 hadi 14 zilizopita wanaweza kuendeleza Thrombocytopenia ya Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT), mmenyuko wa kinga ambapo kingamwili huanzisha vifungo vya damu vya venous na ateri; kila mara mwambie daktari wa dharura ikiwa mgonjwa alilazwa hospitalini hivi karibuni ili waweze kuangalia hesabu za platelet na kutumia dawa zisizo za heparini za kupunguza damu ikihitajika.

Vyanzo na mwongozo rasmi¶

• Jumuiya ya Ulaya ya Upasuaji wa Mishipa (ESVS, Ulaya): ESVS 2021 Miongozo ya Mazoezi ya Kliniki juu ya Udhibiti wa Kuvimba kwa Mshipa (Kakkos et al., Jarida la Uropa la Upasuaji wa Mishipa na Mishipa ya Mishipa, Sehemu ya 4.6: Usimamizi wa Phlegmasia Cerulea Dolens, kiowevu cha mguu usiovunjika, kiowevu cha mguu wa haraka ufufuo, thrombolysis iliyoelekezwa kwa katheta, na thrombectomy ya venous ya upasuaji).
• Jumuiya ya Upasuaji wa Mishipa (SVS) & Jukwaa la Mishipa la Marekani (AVF, Marekani): Mbinu za Mapema za Kuondoa Thrombus kwa Ugonjwa wa Kuvimba kwa Mshipa Mkali wa Kina: Miongozo ya Mazoezi ya Kitabibu (upasuaji wa dharura wa dawa au upasuaji wa thrombectomy kwa thrombus inayohatarisha viungo na mishipa ya damu ya DV).
• Shirika la Moyo la Marekani (AHA, Marekani): Udhibiti wa Upasuaji Mkubwa na Mdogo wa Mapafu, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, na Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Taarifa ya Kisayansi kutoka Shirika la Moyo la Marekani (Circulation, endovascular endovascular and surgical decoctional and surgical decoctional May mshipa wa iliac).
• Chuo cha Kimarekani cha Madaktari wa Kifua (CHEST, Marekani): Tiba ya Kuzuia Maumivu kwa ajili ya Ugonjwa wa VTE: Mwongozo wa KIFUA na Ripoti ya Jopo la Wataalam (dalili za thrombolisisi inayoongozwa na katheta na thrombectomy ya vena ya upasuaji katika gangrene ya vena).
• Taasisi ya Kitaifa ya Afya na Ubora wa Utunzaji (NICE, Uingereza): Magonjwa ya Venous Thromboembolic: Utambuzi, Usimamizi na Uchunguzi wa Thrombophilia (Mwongozo NICE NG158).

Miongozo inayohusiana¶

• Embolism ya mapafu na thrombosis ya mshipa wa kina (DVT)
• Miguu ya papo hapo ya ischemic, kuziba kwa ateri, na ncha isiyo na mapigo
• Cellulitis, erisipela, lymphangitis, michirizi nyekundu, na maendeleo ya sepsis ya jipu.
• Ugonjwa wa compartment wa mkono, mguu, au paji la uso, mgawanyiko wa kutupwa uliobana, na utatuzi wa Ps 6
• Necrotizing fasciitis (maambukizi ya kula nyama) na bendera nyekundu ya cellulitis