Phlegmasia Cerulea Dolens, მასიური Iliofemoral DVT და მტკივნეული ლურჯი ან თეთრი ფეხის გადაუდებელი შემთხვევები¶

Phlegmasia cerulea dolens (სიტყვასიტყვით ითარგმნება როგორც "მტკივნეული ცისფერი ანთება") არის მძლავრი, კიდურებისთვის საშიში და სიცოცხლისათვის საშიში სისხლძარღვთა გადაუდებელი მდგომარეობა, რომელიც გამოწვეულია ღრმა ვენის მასიური თრომბოზით (DVT), რომელიც მთლიანად ბლოკავს როგორც ღრმა, ისე გირაო ვენური გადინების არხების 100% -ს, ძირითადად ტოვებს ვენური გადინების არხებს, დრენირებს მთლიანად მარცხენა ვენებში. მენჯი და ბარძაყის ზედა ნაწილი. ჩვეულებრივი ქვედა ფეხის DVT-ისგან განსხვავებით, სადაც სისხლს ჯერ კიდევ შეუძლია შემოვლითი გზა გულში უფრო მცირე კოლატერალური ვენების მეშვეობით, სრული iliofemoral გადინების ობსტრუქცია აკავებს შემომავალ არტერიულ სისხლს ფეხის შიგნით, გასასვლელი არსად. რამდენიმე საათში კაპილარული საწოლების შიგნით ჰიდროსტატიკური წნევა ხუთჯერ იზრდება, აიძულებს ლიტრ სითხეს შემოვიდეს მიმდებარე ქსოვილებში, აქცევს მთელ ფეხს საზარდულიდან ფეხის თითებამდე კლდოვან და დაძაბულ შეშუპებას, აქცევს კანს ჭრელ ციანოტურ მეწამულ-ლურჯად, აჩენს ჰემორაგიულ სითხეებს და აძლიერებს ბუშტუკებს. გარედან გამოიწვიოს მწვავე განყოფილების სინდრომი, ვენური განგრენა, ჰიპოვოლემიური სისხლის მიმოქცევის შოკი და ფატალური ფილტვის ემბოლია. თუ ვინმეს განუვითარდება მთელი ფეხის უეცარი, მტანჯველი, გლობალური შეშუპება (ბარძაყის ნაკეცებიდან ტერფამდე), რომელსაც თან ახლავს მკვეთრი ცვილისებრი სითეთრე (phlegmasia alba dolens, ან "რძის ფეხი") ან ღრმა მეწამულ-ლურჯი ფერის შეცვლა (phlegmasia cerulea dolens), დარეკეთ ადგილობრივთან. გადაუდებელი ნომრები მაშინვე. გადაუდებელი ტრანსპორტის მოლოდინში, გაიარეთ კონსულტაცია შესაბამის სისხლძარღვთა და ინფექციურ მეგზურებთან ფილტვის ემბოლია და ღრმა ვენების თრომბოზი (DVT), მწვავე იშემიური კიდური, არტერიული ოკლუზია და პულსის გარეშე კიდური, და ცელულიტი, ერიზიპელა, ლიმფანგიტი და სეფსისის პროგრესირება.

იმის გამო, რომ მასიური iliofemoral თრომბი თავისუფლად ზის მენჯის ფართო ვენებში, ქვედა ღრუ ვენის შესასვლელთან, თქვენი ორი ყველაზე მნიშვნელოვანი წინასწარი ჰოსპიტალური წესია არასოდეს მასაჟი, გახეხვა, შეკუმშვა ან ხბოს მექანიკური კომპრესიული ყდის გამოყენება შეშუპებულ ფეხზე (რომელიც აჩერებს გულს. წამში) და ფეხი ზომიერად აწიეთ გულის დონეს (მწვავე არტერიული იშემიისგან განსხვავებით, სადაც ამაღლება აუარესებს შიმშილს, ვენებით დახურული ფეხის ამაღლება იყენებს გრავიტაციას ვენური ჰიპერტენზიის შესამცირებლად და ქვედა განყოფილებაში წნევის შესამცირებლად).

გააკეთე ეს ახლა¶

1. ** დაუყონებლივ დაურეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერს და მოითხოვეთ ტრანსპორტირება სისხლძარღვთა ქირურგიისა და ინტერვენციული რადიოლოგიის მქონე საავადმყოფოში.** აკრიფეთ 911 შეერთებულ შტატებსა და კანადაში, 112 ევროკავშირში, 999 გაერთიანებულ სამეფოში, 000 ავსტრალიაში, ან შეამოწმეთ ჩვენი სია. გადაუდებელი ნომრები. მკაფიოდ თქვით: "საეჭვო phlegmasia cerulea dolens / მასიური iliofemoral ღრმა ვენის თრომბოზი: მთელი ფეხი საზარდულიდან ფეხებამდე არის კლდოვანი, მასიურად შეშუპებული, მტანჯველი მტკივნეული და ხდება მეწამულ-ლურჯად."
2. ** გააჩერეთ პაციენტი საწოლში აბსოლუტური დასვენების დროს (არ მისცეთ მას საშუალება, რომ იაროს აბაზანაში ან მანქანაში).
3. არასოდეს შეიზილოთ, არ შეიზილოთ, მოზილოთ ან არ წაისვათ მჭიდრო კომპრესიული წინდა ან პნევმატური მასაჟის ჩექმა ფეხზე. რადგან ფლეგმაზია იწვევს ძლიერ, ღრმა კრუნჩხვით ტკივილს, რომელიც მიბაძავს ჩარლის ცხენს ან ბარძაყის დაჭიმულ კუნთს, ოჯახის კარგად განწყობილი წევრები ხშირად სვამენ ბარძაყს ან ხბოს ან სამაჯურს. ყდის. ნებისმიერმა გარეგნულმა შეკუმშვამ შეიძლება მოხსნას ფატალური ემბოლია ან დაამსხვრიოს უკვე იშემიური კაპილარული საწოლები.
4. ** სასწრაფოდ მოიხსენით ყველა შარვალი, წინდა, ფეხსაცმელი, ტერფის სამაჯური და ფეხის რგოლები და ოდნავ აწიეთ ფეხი რბილ ბალიშებზე (დაახლოებით 15-30 გრადუსით გულის დონიდან). გულის დონის ზემოთ ნაზი აწევა ამცირებს ჰიდროსტატიკური ვენური წნევას ჩაკეტილ კაპილარულ ქსელში და ხელს უწყობს პროგრესის შენელებას განყოფილების სინდრომისკენ (თუ არტერიული პულსი უკვე მთლიანად გაქრა და აწევა შესამჩნევად არ ზრდის ფეხის იშემიურ ტკივილს, ამ შემთხვევაში შეინარჩუნეთ ფეხის დონე გულთან).
5. არ წაისვათ გამაცხელებელი ბალიშები, ცხელი წყლის ბოთლები ან ყინულის პაკეტები პირდაპირ ცისფერ ან თეთრ კანზე. კანს phlegmasia cerulea dolens აქვს კრიტიკულად დაქვეითებული მიკროცირკულაცია და დაქვეითებული მგრძნობელობა; გამაცხელებელი ბალიშები მკვეთრად აჩქარებს ქსოვილების ჟანგბადის მოთხოვნილებას და იწვევს სრული სისქის თერმულ დამწვრობას, ხოლო ყინულის პაკეტები იწვევს რეფლექსურ არტერიულ ვაზოსპაზმს, რომელიც აჩქარებს ვენურ განგრენას.
6. ** შეინახეთ პაციენტი მკაცრად NPO (არაფერი პირის ღრუს საშუალებით) და დააკვირდით უეცარ ქოშინს, გულმკერდის ტკივილს ან გულისცემას.** რადგან სითხის მასიური დაგროვება ერთ ადიდებულ ბარძაყსა და ფეხში შეიძლება გამოიწვიოს 3-დან 5 ლიტრამდე (0.8-დან 1.3 გალონამდე) სისხლის და ზოგადი ცირკულაციური შოკის განვითარება პაციენტებში. (სწრაფი სუსტი პულსი, თავბრუსხვევა, დაბალი არტერიული წნევა) ყოველგვარი გარეგანი სისხლდენის გარეშეც კი და საჭიროებს სასწრაფო მზადყოფნას კათეტერით მიმართული გადაუდებელი თრომბოლიზის ან ქირურგიული თრომბექტომიისთვის.

გადაწყვეტილების ხე: მწვავე მტკივნეული, შეშუპებული, წითელი, თეთრი ან მეწამულ-ლურჯი ფეხის ტრიაჟი¶

flowchart TD
    Start["ფეხის უეცარი ძლიერი ტკივილი, შეშუპება ან ფერის შეცვლა (წითელი, თეთრი ან მეწამულ-ლურჯი)"] --> CheckExtent{"ნაბიჯი 1: შეამოწმეთ შეშუპება და ფერის განაწილება: არის თუ არა მთელი ფეხი შეშუპებული საზარდულის/ბარძაყის ნაკეციდან ფეხის ბოლომდე?"}

    CheckExtent -->|"დიახ: მთელი ფეხის მასიური შეშუპება საზარდულიდან ფეხის თითებამდე"| CheckColor{"ნაბიჯი 2: რა ფერისაა მასიურად შეშუპებული ფეხი?"}

    CheckColor -->|"ჭრელი ციანოტური მეწამულ-ლურჯი ან იისფერი, კლდე-მყარი ხის შეშუპება, მტანჯველი ტკივილი, კანის ბუშტუკები (ბულები), ფეხის სუსტი ან არარსებული პულსი"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (ფულმინანტური ვენური გადინების ოკლუზია): დაუყონებლივ დარეკეთ ნომერზე 911 / 112 / 999; 4-დან 6 საათამდე ფანჯარა ვენური განგრენის, ამპუტაციისა და შოკის თავიდან ასაცილებლად"]

    CheckColor -->|"მკვეთრი ცვილისებრი თეთრი / ფერმკრთალი („რძის ფეხი“), დაძაბული შეშუპება საზარდულიდან ფეხებამდე, თბილი ან გრილი კანი, ფეხის პულსი ჯერ კიდევ შესამჩნევია"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (სუბტოტალური ILIOFEMORAL DVT არტერიული სპაზმით): სასწრაფოდ გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება; Phlegmasia Cerulea Dolens-ის წინამორბედი"]

    CheckExtent -->|"არა: ფეხი არ არის შეშუპებული (ან შეკუმშული), მკვეთრი ფერმკრთალი/ჭრელი, ყინულივით ცივი, უპულსური, ფეხის ვარდნით / დაბუჟებით"| AcuteArterial["კიდურის მწვავე არტერიული იშემია (არტერიული ემბოლია ან თრომბოზი): სასწრაფოდ გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება; შეინახეთ ფეხი დამოკიდებული (გულის ოდნავ ქვემოთ), არასოდეს აწიოთ"]

    CheckExtent -->|"არა: შეშუპება შემოიფარგლება მხოლოდ ფეხის/ხბოს ქვედა ნაწილით, ან ცხელი ცეცხლოვანი წითელი კანის ლაქა სიცხით"| DiffCellDVT{"ნაბიჯი 3: განასხვავეთ ხბოს სტანდარტული DVT მწვავე ცელულიტისგან ნეკროზული ფაშიტიტის წინააღმდეგ"}

    DiffCellDVT -->|"ცხელი წითელი კანი სწრაფად ვრცელდება, მაღალი ცხელება/შეციება, საზარდულის ლიმფური კვანძების მგრძნობელობა, მკაფიო ან გაურკვეველი საზღვრები"| CheckNecFasc{"არის არაპროპორციული ტკივილი, მეწამული ბუშტუკები, კანის დაბუჟება ან კრეპიტუსი?"}

    CheckNecFasc -->|"დიახ"| NecFasc["ნეკროზული ფაშიიტი (ხორცჭამია ინფექცია): სასწრაფოდ დარეკეთ სასწრაფო დახმარების სამსახურში გადაუდებელი ქირურგიული მოცილებისთვის"]
    CheckNecFasc -->|"არა"| Cellulitis["კიდურების მწვავე ცელულიტი ან ერიზიპელა: მოიძიეთ სასწრაფო სამედიცინო შეფასება ორალური ან IV ანტიბიოტიკებისთვის (და დუპლექსის ულტრაბგერა, თუ DVT თანაარსებობს)"]

    DiffCellDVT -->|"ხბოს ცალმხრივი შეშუპება (3 სმ ან მეტი, ვიდრე სხვა ხბო), ღრმა ტკივილი, გაფართოებული ზედაპირული ვენები, ბოლო ოპერაცია/უმოძრაობა/კიბო"| StandardDVT["საეჭვო დისტალური ან ფემოროპოპლიტალური DVT: არ გააკეთოთ მასაჟი; სასწრაფოდ გადადით სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში ვენური დუპლექსის ულტრაბგერითი და ანტიკოაგულაციისთვის"]

    PCD --> PreHospBundle["სასწრაფო ჰოსპიტალური პროტოკოლი: აბსოლუტური საწოლის დასვენება, ნულოვანი მასაჟი, მჭიდრო ტანსაცმლის მოჭრა, ფეხის ნაზი აწევა (15-დან 30 გრადუსამდე), მკაცრი NPO, დაუყოვნებელი IV არაფრაქციული ჰეპარინი + კათეტერით მიმართული მექანიკური თრომბექტომია ან ქირურგიული ვენური თრომბექტომია"]
    PAD --> PreHospBundle

პათოფიზიოლოგია: სამეტაპიანი პროგრესირება მარტივი DVT-დან რძის ფეხებამდე, ცისფერ ტერფამდე და ვენურ განგრენამდე¶

იმის გასაგებად, თუ რატომ იქცევა phlegmasia cerulea dolens ასე განსხვავებულად ხბოში ჩვეულებრივი სისხლის შედედებისგან, ეს გვეხმარება ქვედა კიდურებში და მენჯში ვენური დრენაჟის ანატომიის შესწავლაში. ჩვეულებრივ, ბარძაყის არტერიის მეშვეობით ფეხში გადატუმბული სისხლი ბრუნდება გულში ორი ურთიერთდაკავშირებული სისტემით: მაღალი სიმძლავრის ღრმა ვენური სისტემის (წინა წვივის, უკანა წვივის, პერონეალური, პოპლიტალური, ღრმა ბარძაყის [profunda femoris], ბარძაყის და თეძოს და წვივის გვერდითი ვენები და***. საფენური ვენა, მცირე საფენური ვენა და მენჯის ჯვარედინი გირაოს ქსელები).

ხბოს ან ზედაპირული ბარძაყის ვენის სტანდარტული ღრმა ვენების თრომბოზის დროს profunda femoris (ბარძაყის ღრმა ვენა) და დიდი საფენური ვენა რჩება ღია. სისხლი უბრალოდ გვერდს უვლის თრომბს ამ გირაოს მაგისტრალებზე, რაც იწვევს ქვედა ფეხის ზომიერ და ზომიერ შეშუპებას კიდურის გადარჩენის საფრთხის გარეშე. როდესაც თრომბი ზევით ვრცელდება, რათა შეაერთოს თეძოს საერთო ვენა და გარე/საერთო თეძოს ვენა საზარდულისა და მენჯის არეში, თუმცა, ეს კრიტიკული გირაოს გასასვლელები იკეტება. შემდეგ კლინიკური გაუარესება პროგრესირებს სამ განსხვავებულ ჰემოდინამიკურ ეტაპზე:

ეტაპი 1: ფლეგმაზია ალბა დოლენსი ("რძის ფეხი" ან მტკივნეული თეთრი ფეხი)¶

• ** სუბტოტალური ვენური ოკლუზია პატენტური მიკრო-გირაოთი:** მასიური თრომბი მთლიანად ბლოკავს ძირითად ღრმა ილიოფემორულ ვენურ ღეროს, ხოლო მიკროსკოპული დერმული და მენჯის ვენების მცირე ნაწილი ძლივს ღია რჩება.
• ** მასიური ჰიდროსტატიკური სითხის ცვლა კაპილარების სტაზის გარეშე:** ვენური წნევა მკვეთრად იზრდება, კაპილარების კედლებზე გამჭვირვალე პლაზმური წყლის მასიური რაოდენობა კანქვეშა ინტერსტიციულ სივრცეში გადადის (ვარსკვლავური ძალის დისბალანსი). იმის გამო, რომ კანქვეშა ქსოვილი ივსება მაღალი წნევის გამჭვირვალე შეშუპებითი სითხით, რომელიც ფიზიკურად შეკუმშავს პაწაწინა ზედაპირულ სუბპაპილარულ დერმალურ კაპილარებს (და იწვევს კანის არტერიოლების რეფლექსურ სიმპათიკურ ვაზოსპაზმს), კანი მთელ ბარძაყზე და ხბოზე იქცევა მკვეთრი, ცარცისფერი, რძიანი თეთრი****დოლლეგი.
• ისტორიული სახელწოდება ("რძის ფეხი"): საუკუნეების განმავლობაში ექიმები აკვირდებოდნენ ამ უეცარ, მტკივნეულ თეთრ შეშუპებას ქალებში მთელი მარცხენა ფეხის გვიან ორსულობის მესამე ტრიმესტრში ან მშობიარობიდან ცოტა ხანში (როდესაც მძიმე საშვილოსნო აკუმშავს მარცხენა იღლიის ვენას წელის ხერხემალზე).
• რატომ არის კრიტიკული გამაფრთხილებელი ეტაპი: ალბას სტადიაზე, არტერიული შემოდინება ჯერ კიდევ ხელუხლებელია, ჟანგბადი ჯერ კიდევ აღწევს კუნთების უჯრედებს და ქსოვილის იშემია ჯერ არ დაწყებულა. თუმცა, დაუყოვნებელი ინტრავენური ანტიკოაგულაციისა და ვენური დეკომპრესიის გარეშე, phlegmasia alba dolens-ის შემთხვევების **40-დან 50 პროცენტამდე ** იხსნება მათი დარჩენილი პაწაწინა გირაოს ვენები და გადადის უშუალოდ ფულმინანტურ phlegmasia cerulea dolens-ში.

ეტაპი 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (მტკივნეული ლურჯი ფეხი)¶

• ** ღრმა და გირაოს/ზედაპირული ვენური გადინების 100 პროცენტიანი ოკლუზია:** როდესაც თრომბოზი ვრცელდება დისტალურად და პროქსიმალურად, რათა გაანადგუროს ყველა დარჩენილი თანმხლები ვენა (ბარძაყის წინა ნაწილის, საფენური შეერთების და შიდა/გარე თეძოს შენაკადების), *- ფეხის არტერიის მაღალი წნევა შეიძლება გაგრძელდეს. ყოველი გულისცემის დროს ფეხში სისხლის გადატუმბვა.
• კაპილარული ჰიდროსტატიკური წნევის ხუთჯერადი მატება და მასიური მესამე ინტერვალი: 2-დან 6 საათამდე ჰიდროსტატიკური წნევა ვენულებსა და კაპილარებში იზრდება 50-დან 80 მმ-მდე (ნორმის ხუთჯერ). ფეხი მონუმენტური პროპორციებით შეშუპებულია, კიდურების შიგნით ილექება 3-დან 6 ლიტრამდე სისხლი და სითხე.
• დეოქსიგენირებული სტაგნაცია და ციანოზი: დაჭერილი სისხლის წითელი უჯრედები გაუნძრევლად სხედან მასიურად გაჟღენთილ დერმალურ და კანქვეშა ვენულებში, სადაც მიმდებარე ქსოვილები აშორებენ ჟანგბადის ყველა მოლეკულას ჰემოგლობინს. დეოქსიგენირებული ჰემოგლობინის მაღალი კონცენტრაცია (>5 g/dL კაპილარულ საწოლში) გადააქციეთ მთელი კიდური საზარდულის ნაოჭიდან ფეხის თითების წვერებამდე ღრმა, ბუნდოვანი, იისფერი მეწამულ-ლურჯი ან შავ-ლურჯი ფერით, რომელსაც ხშირად თან ახლავს კანქვეშა სისხლჩაქცევები (პეტექია და პურპურა) კაპილარების აფეთქების შედეგად.
• მეორადი არტერიული კოლაფსი და ვენური კომპარმენტის სინდრომი: როდესაც ხბოსა და ბარძაყის დახურულ კუნთოვან განყოფილებებში ინტერსტიციული ქსოვილის წნევა იზრდება 30-50 მმ Hg (და საბოლოოდ აჭარბებს სისტოლურ არტერიულ წნევას), დაძაბული, სითხით შეფუთული ქსოვილები ახშობს არტერიებს*, მიუხედავად იმისა, რომ არტერიები არ იხურება**. შედედება თავად არტერიების შიგნით. ამ დროს ფეხის დისტალური პულსები (dorsalis pedis და ** უკანა წვივის**) ქრება, ფეხი ცივდება და სენსორული ნერვები იწყებს კვდომას (დაბუჟება და დამბლა).

ეტაპი 3: ვენური განგრენა (შეუქცევადი ქსოვილის ნეკროზი)¶

• 4-დან 12 საათამდე არანამკურნალევი phlegmasia cerulea dolens კაპილარული პერფუზიის სრული შეჩერება იწვევს კანის, კანქვეშა ცხიმისა და ჩონჩხის კუნთების სრულ სისქის ნეკროზს (ვენური განგრენა).
• კლინიკური ნიშნები: მუქი მეწამული ან შავი სისხლით სავსე დიდი, დაძაბული სითხის ბუშტუკები (ჰემორაგიული ბულები) ჩნდება ფეხის, ტერფის და ქვედა ფეხის გასწვრივ; კანი იშლება; ფეხის თითები და წინა ფეხი შავდება და არ გრძნობს თავს; მომაკვდავი ფეხის კუნთის მასიური დაშლა სისხლს ავსებს კალიუმით (ჰიპერკალიემია), მიოგლობინი (რაბდომიოლიზი და თირკმლის მწვავე უკმარისობა) და რძემჟავა (მძიმე მეტაბოლური აციდოზი).
• ** სიკვდილიანობისა და ამპუტაციის სიხშირე:** როგორც კი phlegmasia cerulea dolens პროგრესირებს ვენურ განგრენაში, ფეხის ძირითადი ამპუტაცია საჭიროა ** გადარჩენილთა 20-50 პროცენტში** და საერთო საავადმყოფოში სიკვდილიანობა აღწევს 25-40 პროცენტს.

რატომ ურტყამს მარცხენა ფეხი 3-4-ჯერ უფრო ხშირად, ვიდრე მარჯვენა: მეი-თურნერის სინდრომი (ილიაკის ვენის შეკუმშვა)¶

როგორც phlegmasia alba dolens-ის, ასევე phlegmasia cerulea dolens-ის გასაოცარი კლინიკური ფაქტია ის, რომ ** ყველა შემთხვევის 75-დან 85 პროცენტამდე ხდება მარცხენა ფეხზე** და არა მარჯვენა ფეხზე. ეს ანატომიური დაუცველობა გამოწვეულია მეი-ტურნერის სინდრომით (ილიოკავალური შეკუმშვის სინდრომი):

1. ** ანატომიური მაკრატლის ხაფანგი მენჯში:** ადამიანის ანატომიაში, როდესაც მუცლის აორტა ეშვება წელის ხერხემლის მარცხენა მხარეს და იშლება მარჯვენა და მარცხენა საერთო თეძოს არტერიებში, სქელი, ხისტი, მაღალი წნევის ** მარჯვენა საერთო თეძოს არტერია კვეთს უშუალოდ წვრილი ძარღვის მარცხნივ ძარღვის წინა მხარეს*. მჭიდროდ დგას **მეხუთე წელის ხერხემლის (L5) მყარ ძვლოვან ბურჯზე.
2. ქრონიკული პულსირებული ჩაქუჩები და "ვენური სპურები": ყოველი გულისცემა (100000-ზე მეტი დღეში), პულსირებადი მარჯვენა იღლიის არტერია ჩაქუჩით აჭედებს მარცხენა იღლიის ვენას ხერხემალზე. წლების განმავლობაში, ეს ქრონიკული მექანიკური გაღიზიანება იწვევს მარცხენა იღლიის ვენის შიდა გარსს (ინტიმას) ბოჭკოვანი ქსელების, სინექიების და შიდა ნაწიბუროვანი ხიდების („ვენური შტრიხები“) წარმოქმნას, რომლებიც ავიწროებენ ვენის არხს 50-80 პროცენტით.
3. ** უეცარი გამომწვევი:** როდესაც ხდება მეორე პროთრომბოზული დარტყმა, როგორიცაა ძირითადი ავთვისებიანი სიმსივნე (პანკრეასის, ფილტვის, საკვერცხის ან კუჭ-ნაწლავის კიბო, რომელიც შეადგენს 20-დან 40%-მდე phlegmasia cerulea dolens შემთხვევებს), ორსულობა, ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენება, მენჯის ან მენჯის დიდი ნაწილის ქირურგია. თრომბოციტოპენია (HIT) ან ქვედა ღრუ ვენის (IVC) ფილტრის თრომბოზი, შევიწროებული მარცხენა იღლიის ვენის კოლტები მყისიერად იკეტება, რაც იწვევს ფეთქებადი რეტროგრადული თრომბოზის მთელ მარცხენა ფეხიზე.

დიფერენცირებული Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, მწვავე არტერიული იშემია და მწვავე ცელულიტი¶

იმის გამო, რომ ცერულა დოლენსის ფლეგმაზია, როგორც მარტივი ბაქტერიული ცელულიტის არასწორი დიაგნოზი (და პაციენტის სახლში პერორალური ანტიბიოტიკებით გაგზავნა) ან არტერიულ ემბოლიაში მისი აღრევა (და საწოლიდან ფეხის ჩამოკიდება) იწვევს კიდურების დაკარგვას ან სიკვდილს, ექიმები იყენებენ მკაცრ შედარების ცხრილს:

როგორ ჩავატაროთ უსაფრთხო, ხელის მოშორებით ნეიროვასკულარული და ჰემოდინამიკური შემოწმება სახლში¶

სასწრაფო დახმარების მოლოდინში, შეაგროვეთ საბაზისო ინფორმაცია სისხლძარღვთა ქირურგისთვის ფეხის დაჭერის გარეშე:

1. ** შეამოწმეთ შეშუპების ზედა საზღვარი საზარდულისა და მუცლის არეში:** შეხედეთ ბარძაყის ნაკეცს (ენგუინალური ლიგამენტი), დუნდულოებსა და მუცლის ქვედა კედელს. თუ მეწამულ-ლურჯი შეფერილობა ან გაფუჭებული ზედაპირის ვენები ვრცელდება საზარდულის ნაკეცზე მუცლის ან მენჯისკენ, თრომბი ვრცელდება საერთო იღლიის ვენაზე ან ქვედა ღრუ ვენაში (IVC).
2. ** შეამოწმეთ ფეხის შეგრძნება, მოძრაობა და ბუშტუკები ("ვენური 6 პ"):**
3. ** მსუბუქად შეეხეთ ფეხის თითს:** ჰკითხეთ კანი ნორმალურად გრძნობს თავს, ჩხვლეტას (პარესთეზია) თუ დაბუჟებას (ანესთეზია).
4. შეამოწმეთ ფეხის თითების აქტიური მოძრაობა: სთხოვეთ პაციენტს ნაზად აწიოს ფეხის თითები მაღლა და ქვევით (არ აწიოთ ფეხი ძალით ზემოთ, რადგან მოძველებული Homans ნიშნის მანევრი სამედიცინო თვალსაზრისით არასანდოა და შეუძლია თრომბის მოხსნა). თითების ან ტერფის გადაადგილების შეუძლებლობა (ფეხის ვარდნა) მიუთითებს კრიტიკულ განყოფილების იშემიაზე.
5. შეამოწმეთ კანის ბუშტუკები: გაითვალისწინეთ, წარმოიქმნა თუ არა გამჭვირვალე ბუშტუკები (სეროზული ბუშტუკები) ან მუქი სისხლიანი ბუშტუკები (ჰემორაგიული ბულები); სისხლის ბუშტუკები მიუთითებს მოსალოდნელ ვენურ განგრენაზე.
6. ** პულსის და შოკის ნიშნების მონიტორინგი: ** იმის გამო, რომ 3-დან 5 ლიტრამდე სითხე შეიძლება დაგროვდეს ფეხის შიგნით, გულისცემის სიხშირე 100-დან 120-მდე წუთში, კანის ფერმკრთალი ოფლიანობით ან თავბრუსხვევა მიუთითებს ჰიპოვოლემიურ შოკზე.
7. მოამზადეთ სამედიცინო ისტორიის სია: ჩაწერეთ ნებისმიერი ცნობილი კიბო, მიმდინარე სისხლის გამათხელებლები (და ნებისმიერი გამოტოვებული დოზა), IVC ფილტრის არსებობა და ჰეპარინის ნებისმიერი ზემოქმედება ბოლო 5-14 დღის განმავლობაში. ბოლოდროინდელმა ჰოსპიტალურმა ჰეპარინმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენია (HIT), იმუნური რეაქცია, რომელიც იწვევს ფეთქებად ვენურ და არტერიულ შედედებას, რომელიც საჭიროებს დაუყონებლივ არაჰეპარინულ ანტიკოაგულაციას (არგატრობანი ან ბივალირუდინი).

საავადმყოფოს რეანიმაცია და კიდურების საბოლოო გადარჩენის პროცედურები¶

როდესაც ფლეგმაზია ცერულეა დოლენსის მქონე პაციენტი მიდის სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში, მკურნალობა ფოკუსირებულია დაუყოვნებლივ ვენურ დეკომპრესიაზე:

1. ** დაუყოვნებელი ინტრავენური ანტიკოაგულაცია და სითხის რეანიმაცია:** კლინიცისტები ატარებენ ინტრავენურ ბოლუსს და უწყვეტ ინფუზიას არაფრაქციული ჰეპარინის (UFH) (ან არგატრობანის თუ HIT საეჭვოა) აგრესიულ **ინტრავენურ იზოტონურ იზოტონურ კრისტალოიდამდე*თან ერთად თირკმლები. ფეხი ციცაბო ამაღლებულია (30-დან 60 გრადუსამდე) შეშუპების შესამცირებლად.
2. საწოლზე დუპლექსის ულტრაბგერა და CT ვენოგრაფია (CTV): საწოლის კომპრესიული ულტრაბგერა ადასტურებს თრომბს ბარძაყის საერთო და პოპლიტეალურ ვენებში წუთებში, ხოლო მენჯის CT ვენოგრაფია ასახავს თრომბის ზედა ზომას თეძოს ვენებში და ქვედა ღრუ ვენაში და განსაზღვრავს მენჯის ღრუს სიმსივნეს **
3. ** თრომბის აქტიური მოცილება (ენდოვასკულარული წინააღმდეგ ღია ქირურგიული თრომბექტომია):** იმის გამო, რომ მხოლოდ სისხლის გამათხელებლები ვერ ხსნიან მასიურ ობსტრუქციულ თრომბს საკმარისად სწრაფად, რათა თავიდან აიცილონ ვენური განგრენა, სისხლძარღვთა ქირურგიის საზოგადოება (SVS) და **ევროპული ასოციაცია (ESVascular mandatSur) მოხსნა:
4. ** კათეტერზე მიმართული მექანიკური თრომბექტომია (PMT) და თრომბოლიზი (CDT):** ინტერვენციული სპეციალისტები ახორციელებენ მსხვილ ნახვრეტის ასპირაციას ან რეოლიზურ კათეტერებს (როგორიცაა ClotTriever, Indigo, ან AngioJet) ან ულტრაბგერითი დახმარებით თრომბოლიზის კათეტერები (PAALTEPL) ვენის ვაკუუმი და ილიოფემორული თრომბის დასაშლელად, რასაც მოჰყვება იგივე ვენის სტენტირება თუ ინტრავასკულარული ულტრაბგერითი (IVUS) აღმოჩენილია მაი-თურნერის კომპრესიული დაზიანება.
5. ღია ქირურგიული ილიოფემორული ვენური თრომბექტომია: პაციენტებში ფულმინანტური ვენური განგრენით, მოსალოდნელი არტერიული კოლაფსით ან თრომბოლიზური საშუალებების უკუჩვენებით, სისხლძარღვთა ქირურგები ავლენენ ბარძაყის საერთო ვენას საზარდულის არეში, გადადიან klzzwxh:0088 კათეტერში. **Earch-ის შეკუმშვის სახვევი თრომბისქსტრუდისთვის. თუ ვენური გადინების აღდგენის შემდეგ კუპეში წნევა რჩება 30 მმ Hg**-ზე მეტი, ტარდება **4 გყოფილებიანი ხბოს ფასციოტომია**.

რეგიონული საგანგებო ნომრები და სააგენტოს პროტოკოლები¶

საეჭვო phlegmasia cerulea dolens ან phlegmasia alba dolens საჭიროებს სასწრაფო დახმარების სასწრაფო ტრანსპორტირებას მთავარ მესამეულ საავადმყოფოში, რომელიც აღჭურვილია 24-საათიანი სისხლძარღვთა ქირურგიით, ინტერვენციული რადიოლოგიით და ინტენსიური თერაპიის საშუალებით:

• შეერთებული შტატები და კანადა: აკრიფეთ 911. მოითხოვეთ ტრანსპორტირება ძირითადი საავადმყოფოს სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში სისხლძარღვთა ქირურგიისა და ინტერვენციული რადიოლოგიის შესაძლებლობებით (არასოდეს წახვიდეთ სასწრაფო დახმარების კლინიკაში). იმართება ვასკულარული ქირურგიის საზოგადოების (SVS), ამერიკული ვენური ფორუმის (AVF) და **ამერიკული გულის ასოციაციის (AHA) ** გაიდლაინებით.
• გაერთიანებული სამეფო: აკრიფეთ 999 სასწრაფო დახმარების სასწრაფო დახმარებისთვის მთავარ მწვავე საავადმყოფოში გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტი (A&E), რომელიც ემსახურება როგორც რეგიონულ არტერიული/სისხლძარღვთა ქირურგიის კერას. იმართება ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE NG158) და დიდი ბრიტანეთისა და ირლანდიის სისხლძარღვთა საზოგადოების (VSGBI) პროტოკოლებით.
• ევროკავშირი: აკრიფეთ 112. იმართება ევროპული სისხლძარღვთა ქირურგიის საზოგადოების (ESVS) კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებით ვენური თრომბოზის მართვის შესახებ.
• ავსტრალია და ახალი ზელანდია: აკრიფეთ 000 ავსტრალიაში ან 111 ახალ ზელანდიაში. იმართება ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის სისხლძარღვთა ქირურგიის საზოგადოების (ANZSVS) და **ავსტრალიისა და ახალი ზელანდიის თრომბოზისა და ჰემოსტაზის საზოგადოების (THANZ) ** გაიდლაინებით.
• ინდოეთი და აზია-წყნარი ოკეანე: აკრიფეთ 112 (ან 108 ინდოეთში), 995 სინგაპურში, 119 იაპონიასა და სამხრეთ კორეაში, ან 999 მალაიზიასა და ჰონგ კონგში. მოითხოვეთ მესამეული საავადმყოფო ენდოვასკულარული და სისხლძარღვთა ქირურგიული მომსახურებით.

ხშირად დასმული კითხვები¶

რა განსხვავებაა phlegmasia alba dolens ("რძის ფეხი") და phlegmasia cerulea dolens ("ლურჯი ფეხი") შორის?¶

ორივე მდგომარეობა გამოწვეულია ღრმა ვენების მასიური თრომბოზით (DVT), რომელიც ბლოკავს მენჯის და საზარდულის ძირითად თეძოს და ბარძაყის ვენებს და ისინი წარმოადგენენ ერთი და იგივე სიცოცხლისათვის საშიში სპექტრის ორ სტადიას. phlegmasia alba dolens-ის დროს (ადრე „რძის ფეხის“ სტადია), მთავარი ღრმა ვენები 100 პროცენტით დაბლოკილია, მაგრამ პაწაწინა ვენები ღია რჩება; სითხე ჟონავს ქსოვილებში და იკუმშება კანის კაპილარებს, ასე რომ, მთელი ფეხი შეშუპებულია და მკვეთრად რძიანი თეთრი ხდება, ხოლო არტერიული სისხლის ნაკადი და ფეხის პულსი ხელუხლებელი რჩება. Phlegmasia cerulea dolens-ის დროს (მოწინავე "ლურჯი ფეხის" სტადია) ღრმა ვენები და გირაოს ვენები მთლიანად იხურება; ნულოვან სისხლს შეუძლია ფეხიდან გასვლა, სტაგნაციური დეოქსიგენირებული სისხლი მთელ კიდურს ღრმა მეწამულ-ლურჯს აქცევს სისხლის ბუშტუკებით, ხოლო ქსოვილის მაღალი წნევა ახშობს არტერიებს, რაც იწვევს ვენურ განგრენას რამდენიმე საათში, თუ სასწრაფოდ არ დეკომპრესია.

რატომ არასოდეს არ უნდა შეიზილოთ ან შეიზილოთ შეშუპებული, მტკივნეული ფეხი, რომელსაც შეიძლება ჰქონდეს DVT?¶

როდესაც მასიური სისხლის შედედება წარმოიქმნება ხბოს, ბარძაყის ან მენჯის ღრმა ვენებში, ამ თრომბის ზედა ნაწილი რბილია, ფხვიერი და ხშირად თავისუფლად ცურავს ფართო ბარძაყის ან თეძოს ვენაში, როგორც ძეხვი თავისუფალი კუდით. თუ თქვენ მასაჟით, მოზილეთ, გახეხეთ ან წაისვით მექანიკური შეკუმშვის ჩექმა ფეხზე კუნთების კრუნჩხვის ტკივილის შესამსუბუქებლად, ფიზიკურმა შეკუმშვამ შეიძლება გაწყვიტოს თრომბის დიდი ნაწილი. წამებში ეს გატეხილი თრომბი მიემართება ქვედა ღრუ ვენაში, გადის გულის მარჯვენა მხარეს და ახურავს ფილტვების მთავარ ფილტვის არტერიებს (ფილტვის მასიური ემბოლია), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს გულის უეცარი გაჩერება.

უნდა აწიოთ თუ არა ფეხი, თუ ვინმეს აქვს ფლეგმაზია cerulea dolens არტერიული ბლოკირების წინააღმდეგ?¶

ეს არის კრიტიკული განსხვავება სისხლძარღვთა პირველადი დახმარების დროს. არტერიის მწვავე ბლოკირებისას (როდესაც თრომბი ახურავს ბარძაყის ან პოპლიტეალურ არტერიას ისე, რომ სისხლი ვერ მოხვდება ფერმკრთალ, შეკუმშულ, ყინულივით ცივ ფეხში), არასოდეს არ უნდა აწიოთ ფეხი გულზე მაღლა, რადგან გრავიტაცია ეწინააღმდეგება სუსტ არტერიულ ნაკადს; შეინარჩუნეთ ფეხის არტერიული იშემიური დონე ან ოდნავ დამოკიდებული. ამის საპირისპიროდ, phlegmasia alba dolens ან phlegmasia cerulea dolens, არტერიები სისხლს ტუმბავს ფეხში, მაგრამ ვენები 100 პროცენტით დაბლოკილია, ამიტომ სისხლი არ შეიძლება გამოვიდეს მასიურად შეშუპებული მეწამული ფეხიდან; ფეხის ნაზად აწევა ბალიშებზე (გულის დონიდან 15-დან 30 გრადუსამდე) იყენებს გრავიტაციას ვენური ჰიდროსტატიკური წნევის შესამცირებლად და განყოფილების შეშუპების შესამცირებლად საავადმყოფოში თრომბექტომიის მოლოდინში.

რატომ ჩნდება მასიური ილიოფემორული სისხლის შედედება 3-4-ჯერ უფრო ხშირად მარცხენა ფეხზე, ვიდრე მარჯვენა ფეხზე?¶

ადამიანის მენჯის ანატომიაში, ხისტი, მაღალი წნევის მარჯვენა საერთო თეძოს არტერია პირდაპირ კვეთს რბილი, თხელკედლიანი მარცხენა საერთო თეძოს ვენის წინა მხარეს, მარცხენა ვენას მჭიდროდ ამაგრებს ხერხემლის მეხუთე წელის ხერხემლის ძვლოვან ნაწილს. ცნობილია, როგორც მეი-თურნერის სინდრომი (იგივე ვენის შეკუმშვის სინდრომი), ეს მუდმივი არტერიული პულსაცია აბრტყელებს მარცხენა იღლიის ვენას და დროთა განმავლობაში ქმნის შიდა ბოჭკოვან ქსელებს. როდესაც ტრიგერები, როგორიცაა ორსულობა, ოპერაცია, გაუწყლოება ან კიბო, აძლიერებს სისხლის შედედებას, შეკუმშული მარცხენა თეძოს ვენის შედედება ბევრად უფრო ადვილად იხურება, ვიდრე შეუკუმშული მარჯვენა თეძოს ვენა.

როგორ შეგიძლიათ განასხვავოთ ღრმა ვენის თრომბოზს (DVT) და ბაქტერიულ ცელულიტს შორის?¶

სტანდარტული DVT და ბაქტერიული ცელულიტი შეიძლება გამოიყურებოდეს მსგავსი, რადგან ორივე იწვევს თბილ, შეშუპებულ, ნაზი, ვარდისფერ-წითელ ქვედა კიდურს და თუნდაც მსუბუქ ცხელებას. თუმცა, ცელულიტი არის ზედაპირული კანის ინფექცია (ხშირად იწყება დაბზარული კანიდან თითებს შორის სპორტსმენის ფეხიდან ან წვივის ნაკაწრიდან), რომელიც იწვევს ცეცხლოვან წითელ კანს, ლოკალიზებულ შეშუპებას მუხლის ქვემოთ, საზარდულის ლიმფურ კვანძებს და მაღალ ცხელებას/გაციებას, ხოლო ფეხის პულსი რჩება ძლიერი. მასიური iliofemoral DVT იწვევს მთელი ფეხის გლობალურ, დაძაბულ შეშუპებას საზარდულის ნაკეციდან ფეხის ბოლომდე, გამოკვეთილ გაფართოებულ ზედაპირულ ვენებს, ღრმა აფეთქებულ კუნთების ტკივილს და ცვილისებრ თეთრ ან ბუნდოვან მეწამულ-ლურჯ შეფერილობას. იმის გამო, რომ ორივე შეიძლება ადრეულად გამოიყურებოდეს იდენტური (ან თუნდაც ერთად მოხდეს), სასწრაფო ვენური დუპლექსის ულტრაბგერითი ერთადერთი უსაფრთხო გზაა მათი ერთმანეთისგან გარჩევის მიზნით.

შეიძლება თუ არა ცერულეა დოლენსის ფლეგმაზია იყოს დაუდგენელი კიბოს ან ჰეპარინის რეაქციის პირველი ნიშანი?¶

დიახ. სამედიცინო კვლევებში, პაციენტთა 20-დან 40 პროცენტს შორის, რომლებსაც უვითარდებათ სპონტანური ფლეგმაზია cerulea dolens, აქვთ ჰიპერკოაგულირებადი ავთვისებიანი სიმსივნე (როგორიცაა პანკრეასის, ფილტვის, კუჭის, საკვერცხის ან ჰემატოლოგიური კიბო), რომელიც ათავისუფლებს თრომბის გამაძლიერებელ ფაქტორებს სისხლში. ასევე, პაციენტებს, რომლებმაც მიიღეს ჰეპარინის სისხლის გამათხელებლები საავადმყოფოში წინა 5-14 დღის განმავლობაში, შეიძლება განუვითარდეთ ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენია (HIT), იმუნური რეაქცია, სადაც ანტისხეულები იწვევენ ფეთქებად ვენურ და არტერიულ სისხლის შედედებას; ყოველთვის უთხარით სასწრაფო დახმარების ექიმს, თუ პაციენტი ახლახან ჰოსპიტალიზირებული იყო, რათა მან შეამოწმოს თრომბოციტების რაოდენობა და საჭიროების შემთხვევაში გამოიყენოს არაჰეპარინის სისხლის გამათხელებლები.

წყაროები და ოფიციალური მითითებები¶

• სისხლძარღვთა ქირურგიის ევროპული საზოგადოება (ESVS, ევროპა): ESVS 2021 კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები ვენური თრომბოზის მენეჯმენტის შესახებ (Kakkos et al., სისხლძარღვთა და ენდოვასკულარული ქირურგიის ევროპული ჟურნალი, სექცია 4.6: მენეჯმენტი იმმედია ფრაგმენტირებული ფლეგმაციით, IV ცერებროზული ფრაგმენტის მენეჯმენტი. ფეხის ციცაბო აწევა, სითხის რეანიმაცია, კათეტერით მიმართული თრომბოლიზი და ღია ქირურგიული ვენური თრომბექტომია).
• სისხლძარღვთა ქირურგიის საზოგადოება (SVS) და ამერიკული ვენური ფორუმი (AVF, შეერთებული შტატები): თრომბის ადრეული მოცილების სტრატეგიები მწვავე ღრმა ვენური თრომბოზისთვის: კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო მითითებები (გადაუდებელი ფარმაკომექანიკური ან ქირურგიული თრომბექტომია კიდურების საფრთხის ქვეშ მყოფი ცეროფლემური დრეფსიისა და ცეროფლემიისთვის).
• ** ამერიკის გულის ასოციაცია (AHA, შეერთებული შტატები): ** * მასიური და სუბმასიური ფილტვის ემბოლიის, ილიოფემორული ღრმა ვენის თრომბოზის და ქრონიკული თრომბოემბოლიური ფილტვის ჰიპერტენზიის მართვა: ამერიკული გულის ასოციაციის სამეცნიერო განცხადება* (ცირკულირება, დაუყოვნებელი ცეროფლეგური სისხლძარღვოვანი ენდოვასკულური დეპრესიისთვის და მაი-თურნერის ილიას ვენის სტენტირება).
• გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (გულმკერდის, შეერთებული შტატები): ანტითრომბოზული თერაპია VTE დაავადებისთვის: გულმკერდის სახელმძღვანელო და ექსპერტთა ჯგუფის ანგარიში (ჩვენებები კათეტერით მიმართული თრომბოლიზისა და ქირურგიული ვენური თრომბექტომიისთვის მოსალოდნელ ვენურ განგრენაში).
• ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE, გაერთიანებული სამეფო): ვენური თრომბოემბოლიური დაავადებები: დიაგნოზი, მართვა და თრომბოფილიის ტესტირება (NICE გაიდლაინი NG158).

დაკავშირებული გიდები¶

• ფილტვის ემბოლია და ღრმა ვენების თრომბოზი (DVT)
• მწვავე იშემიური კიდური, არტერიული ოკლუზია და უპულსური კიდური
• ცელულიტი, ერიზიპელა, ლიმფანგიტი, წითელი ზოლები და აბსცესის სეფსისის პროგრესირება
• ხელის, ფეხის ან წინამხრის კუპეს სინდრომი, მჭიდრო გაყოფა და 6 პს ტრიაჟი
• ნეკროზული ფაშიტიტი (ხორცჭამია ინფექცია) და ცელულიტის წითელი დროშები