ინვაგინაცია (ტელესკოპიური ნაწლავი) ჩვილებში და ჩვილებში: პერიოდული მუხლებამდე ყვირილი და მოცხარის ჟელე განავალი¶

ინვაგინაცია არის მწვავე ნაწლავის გაუვალობის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი ჩვილებსა და პატარებში 3 თვიდან 36 თვემდე: სიცოცხლისათვის საშიში მუცლის გადაუდებელი შემთხვევა, რომლის დროსაც ნაწლავის ერთი სეგმენტი (თითქმის ყოველთვის წვრილი ნაწლავის ტერმინალური ილეუმი) სრიალებს და იკეცება მეზობელ ქვემო დინების სეგმენტის მსგავსად. საკუთარი სისხლძარღვების და მეზენტერიის ჩათრევას მჭიდრო რგოლში. როგორც ხაფანგში მყოფი ნაწლავის კედელი შეშუპებულია, ვენური სისხლის ნაკადი უბრუნდება და არტერიული მიმოქცევა იხრჩობა, რაც წარმოქმნის დამანგრევლად დამახასიათებელ ციკლს ** უეცარი, უნუგეშო პაროქსიზმული ყვირილის დროს, როდესაც ბავშვი მჭიდროდ მიიწევს ორივე მუხლს მკერდზე ყოველ 15-დან 20 წუთამდე , მონაცვლეობით, მენსტრუაციის მონაცვლეობით. ნევროლოგიური ლეთარგია**, რასაც მოჰყვა ღებინება და მუქი წითელი, ლორწოს შერეული "მოცხარის ჟელე" განავალი. თუ ჩვილს ან მცირეწლოვან ბავშვს უეცარი ციკლური ყვირილის შელოცვები აქვს, მუხლებს მუცელთან მიიზიდავს, ეპიზოდებს შორის ძნელია გაღვიძება, ღებინდება მწვანე ნაღველი, ან სისხლს ატარებს საფენში, დაურეკეთ ადგილობრივს. გადაუდებელი ნომრები მაშინვე. ტრანსპორტის მოლოდინში, გადახედეთ შესაბამის მითითებებს ნაწლავის გაუვალობა, დახშობილი თიაქარი და ვოლვულუსი, აპენდიციტი და მარჯვენა ქვედა კვადრატის ტკივილი, და საკვების მოწამვლა, გასტროენტერიტი და დეჰიდრატაცია.

იმის გამო, რომ ადრეული ინვაგინაციის დროს ნაწლავის კედელი ჯერ კიდევ ცოცხალია, ** ბავშვების 85-დან 90%-ზე მეტს**, რომლებიც სასწრაფოდ მკურნალობდნენ საავადმყოფოში პედიატრიული რენტგენოლოგიით, შეუძლიათ ტელესკოპური ნაწლავის ნაზად უკან დაბრუნება რამდენიმე წუთში, არაქირურგიული *ულტრაბგერითი ან ფლუოროსკოპიით მართული პნევმატური, პნევმატური (საჰაერო) ან მთლიანად თავიდან აცილება. მუცლის ოპერაცია. პირიქით, სახლში მოლოდინში „მოცხარის ჟელეს განავლის“ გამოჩენა (ლორწოვანი გარსის ნეკროზის გვიანი ნიშანი) დახრჩული ნაწლავის პერფორაციის საშუალებას იძლევა, რაც იწვევს ფატალურ პერიტონიტს და სეპტიურ შოკს.

გააკეთე ეს ახლა¶

1. ** სასწრაფოდ გადადით უახლოეს საავადმყოფოს სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში ან დარეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერზე.** აკრიფეთ 911 შეერთებულ შტატებსა და კანადაში, 112 ევროკავშირში, 999 გაერთიანებულ სამეფოში, 000 ავსტრალიაში, ან მიმართეთ ჩვენს დირექტორიას. გადაუდებელი ნომრები. თუ ეს შესაძლებელია, პირდაპირ მიმართეთ ბავშვთა საავადმყოფოს ან საავადმყოფოს 24-საათიანი პედიატრიული ულტრაბგერითი და რენტგენოლოგიური კლიმატური შესაძლებლობებით, ან სასწრაფოდ გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება, თუ ბავშვი ლეთარგიულია, ფერმკრთალი, დისპლეი ან ღებინდება მწვანე სითხე.
2. ** შეინახეთ ჩვილის ან ჩვილის პირის ღრუში (NPO: NO რძე, ფორმულა, დედის რძე, წყალი, პედიალიტი ან მყარი საკვები).** ბავშვის ნაწლავი მთლიანად დაბლოკილია და შეიძლება მოითხოვოს დაუყონებლივ რენტგენოლოგიური ჰაერის/ფიზიოლოგიური კლიმატის შემცირება სედაციის ან გადაუდებელი ოპერაციის დროს ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ. დაბრკოლებულ კუჭში სითხის ან საკვების მიცემა იწვევს ჭურვის ღებინებას, ადიდებს ნაწლავს ბლოკის ზემოთ და ზრდის ფილტვების ასპირაციის რისკს.
3. არასოდეს მისცეთ ტკივილგამაყუჩებლები, გულისრევის საწინააღმდეგო საშუალებები, დიარეის საწინააღმდეგო საშუალებები (ლოპერამიდი/ბისმუტი), ან სახლის ოყნა/საფაღარათო საშუალებები. იბუპროფენის, აცეტამინოფენის ან ონდანსეტრონის მიცემა ნიღბავს პერიტონიტის ნიშნებს, სახლში რექტალური სუპოზიტორიის, გლიცერინული ტელემამორენაქსის, გლიცერინის უკმარისობის დროს. შეუძლია ნაწლავის ნეკროზული ქსოვილის პერფორაცია.
4. ** ჩაატარეთ ყვირილის ეპიზოდები თქვენს ტელეფონში და აღწერეთ ტრიაჟის მედდას "ჩართვა-გამორთვის" ნიმუში.** ჩვეულებრივი კოლიკისგან ან ყურის ტკივილისგან განსხვავებით, როდესაც ბავშვი საათობით ტირის განუწყვეტლივ, ინვაგინაცია მიჰყვება ნაწლავის რიტმული შეკუმშვის ტალღებს (პერისტალტიკას): ბავშვი გადადის ძალადობრივ თამაშზე ან ძილზე. მკერდზე და ფერმკრთალ კანზე 2-დან 5 წუთის განმავლობაში**, შემდეგ წყვეტს ტირილს ისე მოულოდნელად, როგორც დაიწყო და ხდება ფერმკრთალი, ოფლიანი და გამოფიტული ** 10-დან 30 წუთის განმავლობაში ** მომდევნო ტალღის დარტყმამდე.
5. ** შეინახეთ ბავშვის ბოლო დაბინძურებული საფენი პლასტმასის ჩანთაში და თან მიიტანეთ სასწრაფო დახმარების ოთახში.** მაშინაც კი, თუ განავალი ჯერ კიდევ არ ჰგავს კაშკაშა წითელ სისხლს ან "მოცხარის ჟელეს", საფენების 70%-მდე ინვაგინაციის ტესტი დადებითია მიკროსკოპული ფარული სისხლი (გუაიაკი დადებითი, ნაწლავის ადრეული სისხლდენა). მყისიერი საწოლთან მინიშნება.
6. ** სასწრაფოდ გააფრთხილეთ სასწრაფო დახმარების ჯგუფი, თუ ბავშვს უჩვეულოდ ეძინება, დისპლეი ან უყურებს უაზროდ ("ლეთარგიული ინვაგინაცია").** ჩვილების 10-დან 20 პროცენტამდე, იშემიური ნაწლავის მიერ გამოთავისუფლებული ოპიოიდების მსგავსი ენდოგენური პეპტიდები და ციტოკინები იწვევენ ** ღრმა ნევროლოგიურ ლეტარგიას (* pppoint, ლეთარგია). სანამ რაიმე მუცლის ნიშანი ან სისხლიანი განავალი გამოჩნდებოდა, ხშირად კლინიცისტები არასწორ დიაგნოზს უსვამენ ბავშვს მენინგიტის, სეფსისის, პოსტიქტალური კრუნჩხვის ან წამლის შემთხვევით გადაყლაპვისას, თუ არ ჩაუტარდება მუცლის ულტრაბგერა.

გადაწყვეტილების ხე: ჩვილის ციკლური ყვირილის, ლეტარგიის, ნაღვლის ღებინების და ინვაგინაციის შეფასება¶

flowchart TD
    Start["ჩვილი ან ბავშვი (განსაკუთრებით 3-დან 36 თვემდე) უეცარი ყვირილის, ღებინების, ლეთარგიით ან სისხლიანი განავლით"] --> GreenVomit{"აქვს თუ არა ბავშვი ღებინებას ღია მწვანე ან ყვითელ-მწვანე ნაღველი (ნაღვლიანი ღებინება), ან უჩვენებს ხისტი გაშლილი მუცელი ან შოკი?"}

    GreenVomit -->|"დიახ: ქირურგიული ობსტრუქცია / ვოლვულუსი ან ნეკროზული ჩაჭრა"| Emergency["სასწრაფოდ სიცოცხლისთვის საშიში ქირურგიული სასწრაფო: დარეკეთ 911 / 112 / 999 დაუყოვნებლივ, მკაცრად NPO, IV სითხის რეანიმაცია და პედიატრიული ქირურგია"]

    GreenVomit -->|"არა: შეამოწმეთ პაროქსიზმული ყვირილი და ლეთარგია"| PatternCheck{"აქვს თუ არა ბავშვს ციკლური 2-5 წუთიანი ყვირილის შეტევები ყოველ 15-30 წუთში მუხლების მიზიდვა მკერდზე, აუხსნელი ღრმა ლეთარგია/მოვარდნა შეტევებს შორის, მუცლის მარჯვენა მხარის მასა, ან სისხლი/ლორწო განავალში?"}

    PatternCheck -->|"დიახ ნებისმიერ ნიშანს: საეჭვო შეტევა"| Ultrasound["სასწრაფო ჰოსპიტალის გადაუდებელი დახმარების განყოფილების ტრიაჟი: მკაცრად NPO, Save Diaper, უშუალოდ საწოლის მუცლის ღრუს ულტრაბგერა (მოძებნეთ სამიზნე / ხარის თვალის ნიშანი)"]

    PatternCheck -->|"არა: უწყვეტი ტირილი > 3 საათის განმავლობაში კარგად ბავშვში < 4 თვე, ნორმალური სიფხიზლე, ნორმალური განავალი, არ არის ღებინება"| OtherCheck["შეაფასეთ ინფანტილური კოლიკა, თმის ტურნიკე, რქოვანას აბრაზია, შუა ოტიტი ან ინკარცირებული საზარდულის თიაქარი (ყოველთვის ამოიღეთ საფენი საზარდულის შესამოწმებლად.)"]

    Ultrasound --> Reduction["დადასტურებული ინვაგინაცია პერფორაციის ან პერიტონიტის გარეშე: IV სითხის ბოლუსი + რენტგენოლოგიური პნევმატური (ჰაერი) ან ჰიდროსტატიკური (ფიზიოლოგიური) კლიმატური რედუქცია (85-90% წარმატება ოპერაციის გარეშე)"]

პათოფიზიოლოგია: როგორ ტელესკოპია ნაწლავი და რატომ ახშობს ის საკუთარ სისხლს¶

ინვაგინაცია ხდება მაშინ, როდესაც კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის პროქსიმალური სეგმენტი (ე.წ. intussusceptum) იჭერს ნაწლავის შეკუმშვის ტალღას (პერისტალტიკას) და მოძრაობს წინ ნაწლავის უშუალოდ მიმდებარე დისტალური სეგმენტის სანათურში (ე.წ. intussuscipiens).

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. რატომ იღებენ 3-დან 36 თვემდე ჩვილებს "იდიოპათიური" ილეოკოლური ინვაგინაცია (შემთხვევების 90%)¶

3 თვიდან 3 წლამდე შემთხვევების 90 პროცენტში (მაქსიმალური სიხშირით 5-დან 9 თვემდე ასაკში), ტელესკოპინგი ხდება ილეოცეკალურ სარქველზე, სადაც ვიწრო ტერმინალური ილეუმი უერთდება უფრო ფართო ბრმა ნაწლავს და აღმავალ მსხვილ ნაწლავს (ილეოკოლური ინვაგინაცია). - ** ვირუსული "პეიერის პაჩი" გამომწვევი:** რატომ უყურებს ჯანმრთელი 7 თვის ბავშვი ნაწლავებს მოულოდნელად ტელესკოპით? ახალშობილთა ტერმინალური ილეუმის კედელი შეფუთულია ლორწოვანი ლიმფოიდური ქსოვილის ლაქებით, რომელსაც ეწოდება პეიერის ლაქები. ჩვეულებრივი ** ვირუსული ზედა სასუნთქი გზების ინფექციიდან (ადენოვირუსი)** ან კუჭის ვირუსული ბუშტის (გასტროენტერიტის) შემდეგ მალევე, ან ზოგჯერ პერორალური **როტავირუსის ვაქცინის პირველი ან მეორე დოზის მიღებიდან 1-დან 7 დღეში, პეიერის ეს ლაქები ნაწლავის კედელში შეშუპებულია ვირუსთან საბრძოლველად. - როგორ მოქმედებს ადიდებულმა ლიმფური კვანძი, როგორც „წამყვანი წერტილი“: ჩვილის რიტმული პერისტალტიკის ტალღები ცრუობს ამობურცულ, ადიდებულ პეიერის ნაყენს საკვების ნაჭრად და ცდილობს მის წინ გადაწევას საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში, აზიდავს ტერმინალური ილეუმის მთელ კედელს კალციუმის ნაწლავში.

2. როდესაც ნამდვილი "პათოლოგიური წამყვან წერტილი" არის დამნაშავე (ბავშვები < 3 months or > 3-დან 5 წლამდე)¶

როდესაც ინვაგინაცია ხდება **კლასიკური 3-დან 36 თვემდე ასაკის ფანჯრის მიღმა (განსაკუთრებით ბავშვებში 3-დან 5 წლამდე ან 3 თვეზე უმცროსი), ან როდესაც ის მრავალჯერ მეორდება, ექიმები ეძებენ სტრუქტურულ პათოლოგიურ წამყვან წერტილს (PLP) ნაწლავში: - მეკელის დივერტიკული (#1 სტრუქტურული ტყვიის წერტილი ბავშვებში, წვრილი ნაწლავის თანდაყოლილი გამონაბოლქვი), - ჰენოხ-შონლაინის პურპურა (IgA ვასკულიტი) იწვევს სუბმუკოზურ ჰემატომას წვრილი ნაწლავის კედელში (ჩვეულებრივ ილეო-ილეალური ინვაგინაცია; იხ. ჰენოხ-შონლეინის პურპურა და IgA ვასკულიტი), - ნაწლავის პოლიპები (არასრულწლოვანთა პოლიპები ან Peutz-Jeghers სინდრომი), - ნაწლავის ლიმფომა (ბურკიტის ლიმფომა) 5-დან 6 წლამდე ასაკის ბავშვებში, - კისტოზური ფიბროზი (სქელი, ჩასუნთქული მეკონიუმის/ფეკალური საცობები ტერმინალურ ილეუმში), ან ნაწლავის დუბლიკაციების ცისტები.

3. 4-ეტაპიანი სისხლძარღვთა დახშობის კასკადი¶

მას შემდეგ, რაც შიდა ნაწლავი (intussusceptum) გაიყვანება გარეთა ყდის შიგნით (intussuscipiens), მისი გულშემატკივართა ფორმის სისხლძარღვების ფურცელი (მეზენტერია) ჩაითრევა და მჭიდროდ იკეცება ნაწლავის ორ კედელს შორის: 1. სტადია 1 - ლიმფური და ვენური ობსტრუქცია (საათი 1-დან 12-მდე): რადგან ვენებსა და ლიმფებს აქვთ თხელი, დაბალი წნევის კედლები, ისინი ჯერ იკეტება. ვენური სისხლი ვერ გადის ტელესკოპური ნაწლავიდან, რაც იწვევს მასიურ შეშუპებას და შეშუპებას (შეშუპება), რომელიც ისე მჭიდროდ კეტავს ტელესკოპს, რომ ვეღარ გაძვრება თავისით. 2. სტადია 2 - თასოვანი უჯრედის ლორწოს გამოყოფა + კაპილარული სისხლდენა ("მოცხარის ჟელე"): ვენური წნევის მწვერვალების დროს, მახრჩობელ ნაწლავში გობლის უჯრედები ასხამენ სქელ გამჭვირვალე ლორწოს, ხოლო გაჟღენთილი ლორწოვანის კაპილარები სკდება და სისხლდენა სანათურში. ერთმანეთში შერეული და სწორი ნაწლავიდან გამოდევნილი, ეს მუქი წითელი სისხლი და ჟელატინის ლორწო ქმნის კლასიკურ "მოცხარის ჟელეს" განავალს. 3. ** სტადია 3 - არტერიული იშემია და ლორწოვანი გარსის ნეკროზი (12-დან 36 საათამდე): ** შეშუპება აჭარბებს არტერიულ წნევას და წყვეტს ახალ ჟანგბადს ნაწლავის კედელზე. 4. ** სტადია 4 - ტრანსმურალური განგრენა, პერფორაცია და სეპტიური შოკი (24-დან 72 საათამდე):** მკვდარი ნაწლავის კედელი იფეთქება და ფეკალური ბაქტერიები იღვრება მუცლის ღრუში (პერიტონიტი), რაც იწვევს ჰიპოვოლემიურ და სეპტიურ შოკს.

ინვაგინაციის ამოცნობა გასტროენტერიტის, ინფანტილური კოლიკის და მენინგიტის წინააღმდეგ¶

იმის გამო, რომ ინვაგინაცია ხშირად მოჰყვება ვირუსულ გაციებას ან კუჭის შეცდომებს და იწყება წყვეტილი ტირილით და ღებინებით, სანამ სისხლი გამოჩნდება განავალში, ეს არის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად არასწორად დიაგნოზირებული გადაუდებელი შემთხვევა პედიატრიაში.

კლინიკური შედარების ცხრილი: ინვაგინაცია ვირუსული გასტროენტერიტის წინააღმდეგ ახალშობილთა კოლიკის წინააღმდეგ ინკარსერირებული თიაქრის წინააღმდეგ¶

"ლეთარგიული / ენცეფალოპათიური ჩვილის" ხაფანგი (რატომ ასახავს ინვაგინაცია მენინგიტს ან დოზის გადაჭარბებას)¶

პედიატრიულ გადაუდებელ მედიცინაში ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი კლინიკური მარგალიტი არის ის, რომ ** ინვაგინაციის მქონე ჩვილების 10-20 პროცენტს აღენიშნება „უმტკივნეულო ან ლეთარგიული ინვაგინაცია“: - როდესაც ჩვილის ნაწლავი იშემიური ხდება, ნაწლავი ათავისუფლებს ენდოგენური ენდორფინების (ოპიოიდური პეპტიდები) და ანთებითი ციტოკინების მასიურ ნაკადს სისხლში. - 5-დან 10 თვემდე ბავშვში, ეს ენდოგენური ოპიოიდები პირდაპირ მოქმედებენ ტვინზე, როგორც მორფინის დოზა: ბავშვი მოდის სასწრაფო დახმარების ოთახში ** დაღლილი (ჰიპოტონური), ფერმკრთალი, ძილიანობა (ძნელად იღვიძებს), მკვეთრი ან დუნე გუგები და ზედაპირული სუნთქვა, ზოგჯერ შესამჩნევია სისხლიანი ეპიზოდი. - ექიმები ხშირად ატარებენ წელის პუნქციას (ზურგის ონკანები) საეჭვო მენინგიტის დროს, უბრძანებენ თავის CT სკანირებას თავის ტრავმისთვის, ან უტარებენ ნალოქსონს საეჭვო ოპიოიდური მოწამვლისთვის, სანამ გააცნობიერებენ, რომ ბავშვს რეალურად აქვს ტელესკოპური ნაწლავი. ** ყველა ჩვილს, რომელსაც აქვს აუხსნელი მწვავე ლეთარგია, შეცვლილი ფსიქიკური მდგომარეობა ან უეცარი ფერმკრთალი, უნდა გაიაროს 2-წუთიანი მუცლის ღრუს ექოსკოპია.**

ჰოსპიტალური დიაგნოზი: ულტრაბგერითი "სამიზნე ნიშანი" (98%-დან 100%-მდე სიზუსტით)¶

სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში მისვლისას, ინვაგინაციის ოქროს სტანდარტის დიაგნოსტიკური ტესტი არის სწრაფი, უმტკივნეულო, დასხივების გარეშე მუცლის ულტრაბგერა:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• ** რატომ არ არის საკმარისი მუცლის ჩვეულებრივი რენტგენი:** მუცლის ღრუს რენტგენი ნორმალურია ადრეული ინვაგინაციის შემთხვევების 25-დან 50 პროცენტამდე-მდე. უბრალო რენტგენოგრაფია ინიშნება ძირითადად იმ შემთხვევაში, თუ ექიმი ეჭვობს თავისუფალ ინტრაპერიტონეალურ ჰაერს (პერფორაციას) კლიზმის შემცირების მცდელობამდე.
• რას ეუბნება ექოსკოპია რადიოლოგს და ქირურგს:
• ადასტურებს სამიზნე / ხარის თვალის ნიშანს (ჩვეულებრივ > 2.5 cm გარე დიამეტრში მარჯვენა მუცელში, შედარებით < 1.5 cm კეთილთვისებიანი გარდამავალი წვრილი ნაწლავიდან წვრილ ნაწლავში ინვაგინაციების დროს, რომლებიც სპონტანურად ქრება).
• ამოწმებს კოლორ დოპლერის სისხლის ნაკადს ტელესკოპური ნაწლავის კედელში და ეძებს ჩამორჩენილ სითხეს რგოლებს შორის ან თავისუფალ პერიტონეალურ სითხეს შორის.

საბოლოო ჰოსპიტალური მკურნალობა: არაქირურგიული პნევმატური ან ჰიდროსტატიკური კლიმატური რედუქცია¶

სანამ რაიმე შემცირების მცდელობა დაიწყება, სასწრაფო დახმარების ჯგუფი დებს ინტრავენურ (IV) ხაზს, ხაზავს ძირითად ლაბორატორიებს, იძლევა ინტრავენური იზოტონური სითხის ბოლუსს (20 mL/kg 0.9% ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარი ან ლაქტაციური რინგერი) მესამე სივრცის დეჰიდრატაციის გამოსასწორებლად, ახდენს კუჭის დეკომპრესიას ნაზოგასტრიული მილით, თუ ბავშვი ღებინებს და აფრთხილებს პედიატრიულ ქირურგიულ ჯგუფს გვერდით დაუდგეს.

1. შეამოწმეთ 3 აბსოლუტური უკუჩვენება კლიმატის შემცირებისთვის¶

რენტგენოლოგიური ოყნა არ უნდა ჩატარდეს არასდროს, თუ არსებობს შემდეგი სამი ნიშნიდან რომელიმე (ეს ბავშვები მიდიან პირდაპირ საოპერაციო ოთახში ქირურგიული ლაპაროტომიისთვის): 1. პნევმოპერიტონეუმი (მუცლის ღრუში თავისუფალი ჰაერი რენტგენზე): ადასტურებს, რომ ნაწლავი უკვე პერფორირებულია. 2. კლინიკური პერიტონიტი: ხისტი, დაფის მსგავსი, დახვეწილი მუცელი, რომელიც მიუთითებს მკვდარ/პერფორირებულ ნაწლავზე. 3. არასტაბილური სეპტიური ან ჰიპოვოლემიური შოკი, რომელიც სწრაფად არ სტაბილიზდება სითხის საწყისი ინტრავენური რეანიმაციით.

2. როგორ მუშაობს არაქირურგიული კლიმატის შემცირება (85%-დან 90%-მდე წარმატების მაჩვენებელი)¶

თუ არ არის პერფორაცია ან პერიტონიტი, პედიატრი რენტგენოლოგი ახორციელებს თერაპიულ ილეოკოლური ოყნას რედუქციას ფლუოროსკოპიის ან ულტრაბგერის კომპლექტში: - რბილი კათეტერი ნაზად მოთავსებულია ბავშვის სწორ ნაწლავში და დუნდულოები ერთმანეთთან ლენტით არის მიბმული, რათა შეიქმნას ნაზი დალუქვა. - ** მეთოდი A - პნევმატური (საჰაერო) კლიმატი ფლუოროსკოპიის ქვეშ:** რეგულირებადი სამედიცინო ჰაერი ნაზად შეიწოვება მსხვილ ნაწლავში, ხოლო რენტგენოლოგი უყურებს რეალურ დროში დაბალი დოზის რენტგენის ფლუოროსკოპიას, არასოდეს დაუშვებს ინტრაკოლონურ წნევას 80-დან 120 მმ.ვცხ.სვ-ს გადააჭარბოს. ჰაერის ბალიში უბიძგებს ტელესკოპურ ილეუმს განივი და აღმავალი მსხვილი ნაწლავის გავლით, სანამ ის ბოლომდე არ ამოიწურება ილეოცეკალური სარქვლის მეშვეობით ტერმინალურ ილეუმში (დადასტურებული ჰაერის რეფლუქსის თავისუფლად ხილვით წვრილ ნაწლავში). - ** მეთოდი B - ჰიდროსტატიკური (თბილი ფიზიოლოგიური ხსნარი ან წყალში ხსნადი კონტრასტი) კლიმატი ულტრაბგერითი: ** თბილი ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარი ჩამოკიდებული მაგიდის ზემოთ 3 ფუტის (90-დან 100 სმ-მდე) სიმაღლეზე, ნაზად მიედინება მსხვილ ნაწლავში უწყვეტი რეალურ დროში ულტრაბგერითი ვიზუალიზაციის პირობებში (ნულოვანი გამოსხივება) მანამ, სანამ არ დამიზნდება მარილის მთლიანი მასით. სარქველი ტერმინალურ ილეუმში. - ** რა მოხდება, თუ პირველი მცდელობა მხოლოდ ნაწლავის ნახევრად ამოძრავებს?** თუ ბავშვი რჩება კლინიკურად სტაბილური პერიტონიტის გარეშე და პირველი ოყნა ნაწილობრივ ამცირებს ინვაგინაციას, გაიდლაინები გვირჩევენ გადაიმედებული ნაწლავის შეშუპების მცდელობას (ნაწლავის კედელში ვენური შეშუპების მოლოდინში 30 წუთიდან 2 საათამდე, სანამ ბავშვს მეორე ან მესამე ოპერაცია სჭირდება უსაფრთხოდ).

3. როდესაც საჭიროა ქირურგიული შემცირება (ლაპაროსკოპია ან ლაპაროტომია) (შემთხვევების 10%-დან 15%-მდე)¶

თუ რენტგენოლოგიური კლიმატური რედუქცია უკუნაჩვენებია ან ვერ ახერხებს ნაწლავის უკან დახევას ილეოცეკალურ სარქველში, პედიატრიულმა ქირურგი მიიყვანს ბავშვს საოპერაციო ოთახში: - მექანიკური რედუქცია (კოპეს ტექნიკა): მცირე მარჯვენა ქვედა კვადრატის ჭრილობის ან ლაპაროსკოპის მეშვეობით, ქირურგი ნაზად **აწებავს („რძეს“) ინვაგინაციის დისტალურ მწვერვალს გარედან (არასდროს აჭიმავს პროქსიმალურ ილეუმს, რომელიც არღვევს ნაწლავებს). - ნაწლავის რეზექცია: თუ დადგინდა, რომ ტელესკოპური ნაწლავი არის განგრენოზული/ნეკროზული, პერფორირებული ან გამოწვეული სტრუქტურული პათოლოგიური ტყვიის წერტილით (როგორიცაა მეკელის დივერტიკული ან პოლიპი), ქირურგი ამოიღებს დაზიანებულ სეგმენტს და ხელახლა აკავშირებს ჯანსაღ ბოლოებს.

საწოლის შეფასების სია მშობლებისა და მედპერსონალისთვის: დეჰიდრატაციის, პერფუზიის და მუცლის ნიშნების შეფასება¶

საავადმყოფოს გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში საეჭვო ინვაგინაციის მქონე ჩვილის ან ჩვილის ტრანსპორტირებისას, პარამედიკოსებმა და მშობლებმა სისტემატურად უნდა აკონტროლონ ბავშვის სისხლის მიმოქცევის მდგომარეობა და მუცლის პროგრესირება მუცელზე უხეშად დაჭერის გარეშე:

• ** შეამოწმეთ კაპილარების შევსების დრო და კანის პერფუზია:** ნაზად დააჭირეთ ბავშვის მკერდის ძვლის (მკერდის ძვლის) ცენტრში ან შუბლზე 5 წამის განმავლობაში და გაათავისუფლეთ. ფერი უნდა დაბრუნდეს 2 წამში. კაპილარების დაგვიანებული შევსება 3 წამით ან მეტი, მაგარი ჭრელი კიდურები ან ფერმკრთალი/ფერფლისფერი კანი მიუთითებს იმაზე, რომ ობსტრუქციული ნაწლავი იტირებს პლაზმის მასიურ მოცულობებს ნაწლავის კედელსა და მუცლის ღრუში, რაც იწვევს ადრეულ ჰიპოვოლემიურ შოკს.
• შეამოწმეთ გულისცემა და სუნთქვის ნიმუში: ჩვილებში **160-დან 180 დარტყმაზე წუთში 160-დან 180-მდე დარტყმაზე დასვენების დროს (თუნდაც ტირილს შორის, როცა ბავშვი მშვიდად იწვა) არის სითხის დაკარგვის, ნაწლავის იშემიის ან სეფსისის განვითარების კრიტიკული გამაფრთხილებელი ნიშანი.
• ** შეამოწმეთ ღებინების ფერი თეთრ ქსოვილზე:** ყოველთვის დაიჭირეთ ან შეამოწმეთ ღებინება თეთრ პირსახოცზე ან ფურცელზე.
• ** თეთრი, გამჭვირვალე ან ყვითელი ხაჭო რძე/საჭმელი:** ტიპიური ადრეული რეფლექსური ღებინება გამოწვეული საშოს ნერვის გაჭიმვით, როდესაც მეზენტერია იჭრება ინვაგინაციაში.
• ** კაშკაშა ცაცხვი-მწვანე ან მუქი ისპანახი-მწვანე სითხე (ნაღვლიანი ღებინება):** ადასტურებს ნაწლავის სრულ მექანიკურ გაუვალობას ვატერის ამპულას ქვემოთ; გააფრთხილეთ ტრიაჟის ექთანი ჩასვლისთანავე.
• ** შეამოწმეთ საფენი და დათვალეთ სველი საფენები გასული 12 საათის განმავლობაში:** ამოიღეთ საფენი მთლიანად გამოკვლევის დროს, როგორც განავლის შესამოწმებლად ფარულ სისხლზე ან მუქ წითელ ჟელატინის "მოცხარის ჟელეზე" ლორწოს შესამოწმებლად, ასევე ** შესამოწმებლად საზარდულის ნაოჭები და საზარდულის ნაოჭები, რომ ბავშვს არ აქვს ნაწლავი* ინვაგინაციის იმიტაციას.
• ** მოძებნეთ ცეკვის ნიშანი და მარჯვენა ზედა კვადრატის სისრულე:** როდესაც ბავშვი მოდუნდება ყვირილის სპაზმებს შორის, ექიმი ნაზად პალპაციით მუცელზე ხშირად გრძნობს მყარ, ოდნავ ნაზ, მრუდე ** "ძეხვის ფორმის" ცილინდრის მარჯვენა ზედა ოთხკუთხედში ან mid-epigaum-ის შიგნით. მსხვილი ნაწლავი), რომელსაც თან ახლავს ღრუ, სიცარიელის შეგრძნება მარჯვენა ქვედა კვადრატში (ცეკვის ნიშანი), რადგან ბრმა ნაწლავი და ილეოცეკალური სარქველი გამოყვანილია ზემოთ ნორმალური მდგომარეობიდან.

რეგიონული საგანგებო ნომრები და სააგენტოს პროტოკოლები¶

საეჭვო ინვაგინაცია არის დროში კრიტიკული პედიატრიული ქირურგიული და რადიოლოგიური გადაუდებელი შემთხვევა:

• შეერთებული შტატები და კანადა: აკრიფეთ 911 ან სასწრაფოდ მიმართეთ უახლოეს პედიატრიულ გადაუდებელ განყოფილებას/ბავშვთა საავადმყოფოს (რადგან საზოგადოების გადაუდებელი დახმარების ცენტრებსა და ბევრ მხოლოდ ზრდასრულთათვის თავისუფალ ER-ს არ ჰყავთ პედიატრიული რენტგენოლოგი ადგილზე, რათა ჩაატაროს ჰაერის/ფიზიოლოგიური კლიმატის შემცირება). იმართება American Academy of Pediatrics (AAP) და American Pediatric Surgical Association (APSA) კლინიკური გაიდლაინებით.
• გაერთიანებული სამეფო: აკრიფეთ 999 ან გადადით პირდაპირ საავადმყოფოში პედიატრიული გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტი (A&E). ** NICE მწვავე მუცლის ტკივილისა და ქირურგთა სამეფო კოლეჯის / BSPED** პროტოკოლების მიხედვით, ნაღვლის ღებინების ან ინვაგინაციის ეჭვის მქონე ჩვილებს დაუყონებლივ უტარდებათ პედიატრიული ქირურგიული და რადიოლოგიური ტრიაჟი.
• ევროკავშირი: აკრიფეთ 112. იმართება ევროპის ბავშვთა რადიოლოგიის საზოგადოების (ESPR) და ევროპის პედიატრიულ ქირურგთა ასოციაციის (EUPSA) გაიდლაინებით.
• ავსტრალია და ახალი ზელანდია: აკრიფეთ 000 ავსტრალიაში ან 111 ახალ ზელანდიაში. იმართება **სამეფო ბავშვთა საავადმყოფოს (RCH) მელბურნის კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო ინვაგინაციისთვის **.
• ინდოეთი და აზია-წყნარი ოკეანე: აკრიფეთ 112 (ან 108 ინდოეთში), 995 სინგაპურში, 119 იაპონიასა და სამხრეთ კორეაში, ან 999 მალაიზიასა და ჰონგ კონგში. გადადით მესამეულ საავადმყოფოში 24-საათიანი პედიატრიული ულტრაბგერითი და პედიატრიული ქირურგიით.

ხშირად დასმული კითხვები¶

რატომ ყვირის ინვაგინაციის მქონე ბავშვი ყოველ 15-20 წუთში, შემდეგ კი სრულიად ჩუმად ან ძილიანად მოქმედებს მათ შორის?¶

ადამიანის წვრილი ნაწლავი რიტმულად იკუმშება ტალღებით (პერისტალტიკა) ყოველ 15-20 წუთში, რათა საკვები წინ გადაიწიოს. ინვაგინაციის დროს, ყოველ ჯერზე, როცა პერისტალტიკური ტალღა ხვდება ნაწლავის ტელესკოპურ სეგმენტს, ის ძალადად იკუმშება ჩარჩენილ ნაწლავს და აწვება მის ნერვებით მდიდარ მეზენტერიას, რაც იწვევს 2-დან 5 წუთამდე აუტანელ კოლიკურ ტკივილს, სადაც ბავშვი ყვირის და ორივე მუხლს მკერდზე აზიდავს. როდესაც შეკუმშვის ტალღა გაივლის, ტკივილი ხანმოკლე ჩერდება, რის გამოც ჩვილი ფერმკრთალი, ოფლიანი და დაღლილი ან ღრმა ლეთარგიულია, სანამ შემდეგი პერისტალტიკური ტალღა არ მოვა 15 წუთის შემდეგ.

რატომ შეიძლება ბავშვს მენინგიტი ან ტვინის პრობლემა ჰქონდეს?¶

შემთხვევების 10-დან 20 პროცენტამდე ჟანგბადით შიმშილი, შეკუმშული ნაწლავის კედელი ათავისუფლებს დიდი რაოდენობით ენდოგენურ ოპიოიდების მსგავს პეპტიდებს (ენდორფინებს) და ანთებით ციტოკინებს ბავშვის სისხლში. ეს ბუნებრივი ოპიოიდები მოქმედებენ ჩვილის ტვინზე და იწვევს ღრმა ლეთარგიას, კუნთების ტონუსს (მოვარდნას), ცარიელ მზერას და პატარა მოსწავლეებს, ზოგჯერ მანამ, სანამ ბავშვი განავალში სისხლს გამოიყოფს ან გამოხატავს მუცლის ტკივილს. ექიმები ამას უწოდებენ "ენცეფალოპათიურ ან ლეთარგიულ ინვაგინაციას" და მუცლის ღრუს სწრაფი ექოსკოპია დაუყოვნებლივ ავლენს ნაწლავის ფარულ ბლოკირებას.

როგორ გამოიყურება "მოცხარის ჟელე განავალი" და აქვს თუ არა ის ყველა ჩვილს, რომელსაც ინვაგინაცია აქვს?¶

მოცხარის ჟელეს განავალი საფენში შერეულ მუქ წითელ ან მორუხო ჟელატინის მურაბას ჰგავს. ის წარმოიქმნება მაშინ, როდესაც ტელესკოპური ნაწლავის შიგნით ვენური შეგუბება იწვევს ლორწოვანი გარსის დაშლას და სისხლდენას ლორწოს სქელ გამონადენში ნაწლავის გობლის უჯრედებიდან. თუმცა, ჩვილების 25-დან 50 პროცენტზე ნაკლებს აქვს ხილული მოცხარის ჟელე განავალი, როდესაც ისინი პირველად მიდიან სასწრაფო დახმარების ოთახში, რადგან ეს ლორწოვანის იშემიის გვიანი ნიშანია; არასოდეს დაელოდოთ საფენში სისხლს საავადმყოფოში წასვლამდე.

როგორ აფიქსირებს ჰაეროვანი ან მარილიანი ნაწლავის ნაწლავი ოპერაციის გარეშე?¶

ულტრაბგერითი ან რენტგენით მართული კლიზმის შემცირების დროს, პედიატრი რენტგენოლოგი ათავსებს რბილ მილს ბავშვის სწორ ნაწლავში და ნაზად შეჰყავს რეგულირებადი სამედიცინო ჰაერი (პნევმატური კლიმატი) ან თბილი მარილიანი წყალი (ჰიდროსტატიკური კლიმატი) მსხვილ ნაწლავში. ჰაერის ან წყლის ნაზი სვეტი დგუშივით უბიძგებს ტელესკოპური წვრილი ნაწლავის წვერს, ხსნის ტელესკოპს უკან მსხვილი ნაწლავის გავლით, სანამ ის არ დაბრუნდება ნორმალურ მდგომარეობაში. ეს არაქირურგიული პროცედურა წარმატებულია ბავშვების 85-დან 90 პროცენტამდე, თუ ადრე კეთდება.

შეიძლება თუ არა როტავირუსის ვაქცინაციამ ან ჩვეულებრივმა გაციების ვირუსმა გამოიწვიოს ინვაგინაცია?¶

ჩვილ ბავშვთა ინვაგინაციის შემთხვევების უმეტესობა გამოწვეულია ზედა სასუნთქი გზების რუტინული ვირუსული ინფექციით (როგორიცაა ადენოვირუსი) ან კუჭის ვირუსი, რომელიც იწვევს წვრილი ნაწლავის კედლის შიგნით ნორმალური ლიმფური კვანძების შეშუპებას და მოქმედებს როგორც ფიზიკური „წამყვანი წერტილი“, რომელიც იჭრება მსხვილ ნაწლავში. პერორალური როტავირუსის ვაქცინები ძალიან მცირე რისკს შეიცავს (დაახლოებით 1-დან 5-მდე დამატებითი შემთხვევა 100000 ვაქცინირებულ ჩვილზე, ძირითადად პირველი ან მეორე დოზის მიღებიდან პირველი 7 დღის განმავლობაში), ამავდროულად ხელს უშლის ათასობით სიცოცხლისათვის საშიში როტავირუსის დეჰიდრატაციის ჰოსპიტალიზაციას; მშობლებს უბრალოდ ურჩევენ თვალყური ადევნონ ციკლურ მუხლებამდე ტირილს ვაქცინაციის შემდგომ კვირაში.

შეიძლება განმეორდეს ინვაგინაცია მისი გამოსწორების შემდეგ?¶

დიახ. ინვაგინაცია განმეორდება ბავშვების დაახლოებით 8-12 პროცენტში ჰაერის ან მარილიანი კლიმატის წარმატებული შემცირების შემდეგ, ამ რეციდივების დაახლოებით ნახევარი ხდება პირველი 24-დან 72 საათამდე, სანამ ნაწლავის კედელში ადიდებულმა ლიმფოიდური ქსოვილი ჯერ კიდევ იკლებს. თუ ციკლური ყვირილის შელოცვები, მუხლებამდე მკერდამდე პოზა, ღებინება ან ლეთარგია დაბრუნდება პირდაპირ გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში, განმეორებითი შემთხვევები ჩვეულებრივ შეიძლება შემცირდეს სხვა კლიზმით, თუმცა მრავალჯერადი რეციდივები იწვევს სტრუქტურული ტყვიის წერტილის შეფასებას, როგორიცაა მეკელის დივერტიკული.

წყაროები და ოფიციალური მითითებები¶

• ამერიკული პედიატრიის აკადემია (AAP) და ამერიკის პედიატრიული ქირურგიის ასოციაცია (APSA, შეერთებული შტატები): კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები და ქირურგიული შედეგები პედიატრიული ილეოკოლური ინვაგინაციისთვის.
• სამეფო ბავშვთა საავადმყოფო (RCH) მელბურნი (ავსტრალია): კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინი: ინვაგინაცია, გადაუდებელი შეფასება, ულტრაბგერითი სამიზნე ნიშანი და პნევმატური ნაწლავის შემცირება.
• ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO): მწვავე ინვაგინაცია ახალშობილებში და ბავშვებში: შემთხვევა, კლინიკური პრეზენტაცია და მართვა, გლობალური პერსპექტივა.
• ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) და პედიატრიისა და ბავშვთა ჯანმრთელობის სამეფო კოლეჯი (RCPCH, გაერთიანებული სამეფო): მწვავე პედიატრიული ნაწლავის გაუვალობის და ნაღვლის ღებინების ამოცნობა და ტრიაჟი.
• ევროპული პედიატრიული რადიოლოგიის საზოგადოება (ESPR): გადამდები დიაგნოსტიკური ულტრაბგერითი და გამოსახულების ხელმძღვანელობით შემცირების ინვაგინაცია ბავშვებში.

დაკავშირებული გიდები¶

• ნაწლავის გაუვალობა, დახშობილი თიაქარი და ვოლვულუსის გადაუდებელი ნიშნები
• ჰენოხ-შონლეინის პურპურა (IgA ვასკულიტი), პალპაციური პურპურა და ინვაგინაციის ტრიაჟი
• პილორული სტენოზი, ჭურვის არანაღვლიანი ღებინება და მეტაბოლური ალკალოზი
• აპენდიციტი, აპენდიქსის გახეთქვა, პერიტონიტი და ტკივილი მარჯვენა ქვედა კვადრატში
• საკვების მოწამვლა, მწვავე გასტროენტერიტი და დეჰიდრატაცია