ყბის დისლოკაცია, ჩაკეტილი-ღია პირი და ყბა-სახის მძიმე მოტეხილობა სასუნთქი გზების მოვლა¶

ადამიანის ქვედა ყბა ფართოდ გაიჭედება თუ არა დიდი ყბის ან სტომატოლოგიური ვიზიტის შემდეგ (მწვავე დროებითი ყბის სახსრის [TMJ] დისლოკაცია), თუ ქვედა ყბა და შუა სახე დაიმსხვრევა ავტოკატასტროფის, თავდასხმის ან დაცემისას (ორმხრივი ქვედა ყბის "Flail I,I,I,I,Fallo, ან ფრაგმენტი" მოტეხილობები), სიცოცხლისთვის #1 უშუალო საფრთხეა ზედა სასუნთქი გზების მწვავე ობსტრუქცია. იმის გამო, რომ ადამიანის ენა უშუალოდ ქვედა ყბის წინა შიდა თაღზეა მიმაგრებული (ქვედა ყბის სიმფიზი), ნიკაპის ორივე მხარეს მოტეხილობა საშუალებას აძლევს მთელ ცხენის თაღს და ენას პირდაპირ უკან დაეცეს ყელის უკანა მხარეს, იმ მომენტში, როდესაც მსხვერპლი დაიდება** ზურგზე. კიდევ უფრო უარესი, გატეხილი ზედა ყბები (ლე ფორტის მოტეხილობები) წყვეტს შიდა ყბის არტერიის ტოტებს, ასხამს სისხლს, სისხლის შედედებას და ამოვარდნილ კბილებს ტრაქეაში, თუ პაციენტი ზურგზე არის მიჯაჭვული დაფაზე. თუ ვინმეს სახის ან ყბის დაზიანებით აქვს ხმაურიანი ღრიალი ან ხვრინვა სუნთქვა, ძლიერი სისხლდენა პირიდან და ცხვირიდან, ან ყბა ჩაკეტილი აქვს, სასწრაფოდ დარეკეთ ადგილობრივ სასწრაფო დახმარების ნომერზე. გადაუდებელი ნომრები. მიმოხილვა დაკავშირებული ტრავმის მოვლის შესახებ სტომატოლოგიური გადაუდებელი შემთხვევები და ამოვარდნილი კბილები, თავის დაზიანებები და ტვინის შერყევა, და ხერხემლის დაზიანებები და იმობილიზაცია.

გააკეთე ეს ახლა¶

1. არასოდეს აიძულოთ ქვედა ყბის ან შუა სახის ძლიერი მოტეხილობის მქონე გონზე დადგომა ზურგზე (მწოლიარე). თუ გაღვიძებული პაციენტი ყბის ან სისხლიანი სახით იბრძვის დასაჯდომად და წინ დახრილად, ** დაე, იჯდეს თავდაყირა, წინ დახრილი** ისე, რომ გრავიტაციამ ამოიღოს მათი ენა, კბილების სისხლი წინ და ჩაუშვას. აუზის ნაცვლად მათი ფილტვების დახრჩობა.
2. ** თუ პაციენტი უგონო მდგომარეობაშია ან საჭიროებს ხერხემლის იმობილიზაციას, მოათავსეთ იგი გვერდითი ტრავმის აღდგენის პოზიციაზე (მოგორებული გვერდით კისრის მექანიკური სტაბილიზაციით) ან დაუყოვნებლივ გაიწიეთ ენა და ქვედა ყბა წინ. ზედა სასის მოტეხილობა სასუნთქი გზების დახურვის მიზნით წამებში.
3. ** დაუყონებლივ დაურეკეთ ადგილობრივ გადაუდებელ ნომერს** (911 შეერთებულ შტატებში და კანადაში, 112 ევროკავშირის მასშტაბით, 999 გაერთიანებულ სამეფოში) ნებისმიერი მაღალი ენერგიის სახის ტრავმის, ყბის მოტეხილობის ან დისლოცირებული ყბის შემთხვევაში, რომელიც ვერ დაიხურება.
4. დაუყოვნებლივ შეხედეთ პირის ღრუს და ამოიღეთ თრომბები, ამოხეთქილი კბილები, გატეხილი პროთეზები ან ღებინება ხელთათმანიანი თითის ან შეწოვის გამოყენებით. ამოჭრილი კბილები და გატეხილი აკრილის პროთეზის ფრაგმენტები, რომლებიც პირის ღრუში სისხლს იჯდეს, ხშირად შეისუნთქავენ სასუნთქ მილში (*პირის ღრმა სუნთქვაზე). შეინახეთ დაუზიანებელი მუდმივი კბილები ცივ რძეში ან ფიზიოლოგიურ ხსნარში (იხ სტომატოლოგიური გადაუდებელი შემთხვევები).
5. ** თუ პაციენტს, რომლის ყბები დახურულია (მაქსილომანდიბულური ფიქსაცია [MMF]) ან მჭიდრო ელასტიკებით არის შეკრული ყბის ოპერაციის შემდეგ, იწყებს ღებინებას ან დახრჩობას:**
6. ** დადექით ისინი ვერტიკალურად და დაუყონებლივ დახარეთ თავი წინ** ისე, რომ თხევადი ღებინება გაქრეს მათი უკანა კბილების უკან და ცხვირიდან.
7. ** მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მათ არ შეუძლიათ სასუნთქი გზების გაწმენდა, გალურჯდებიან ან კარგავენ ცნობიერებას:** გამოიყენეთ გადაუდებელი მავთულის საჭრელი ან მძიმე ტრავმული მაკრატელი (რომელიც უნდა იყოს მიბმული პაციენტის საავადმყოფოს საწოლზე ან მუდამ მაისურის ჯიბეში ატაროს), რათა გაასწიოთ ვერტიკალური ზედა ყბათაშორისი ზოლები და ზევით ზევით გაშვებული მავთულები. ბარები (არასოდეს დაკარგოთ დრო კბილებზე შემოხვეული ჰორიზონტალური მავთულის მოჭრაზე).
8. ** უმტკივნეულო ან მტკივნეული "ჩაკეტილი-ღია ყბის" ხახუნის, სიცილის ან ღებინების შემდეგ (მწვავე წინა TMJ დისლოკაცია ნულოვანი ტრავმით):** ხელით ან რბილი პირსახოცით ნაზად დაუჭირეთ ქვედა ყბის ქვედა ნაწილი, წაისვით თბილი კომპრესი ლოყის კუნთებზე, რათა შეამციროთ ლოყის კუნთების სპაზმი ***. დაარტყით ან აიძულეთ ნიკაპი ზევით (რაც ამტვრევს კონდილარის კისერს) და გადადით სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში ნაზი შპრიცის რულეტის ან ბიმანუალური შემცირებისთვის.
9. შეამოწმეთ ქვედა ტუჩისა და ნიკაპის დაბუჟება და შეამოწმეთ უკანა კბილები ერთმანეთს ხვდება თუ არა ნორმალურად. მაშინაც კი, თუ სახის გარე ნაწილი ოდნავ შეშუპებულია დარტყმის ან დაცემის შემდეგ, გრძნობთ, რომ კბილები აღარ არის ერთმანეთთან შეხებისას (მალოკლუზია, ყბის და ქვედა ყბის მოტეხილობის ყველაზე მგრძნობიარე ნიშანი). (ქვედა ალვეოლარული ნერვის დაზიანება) ადასტურებს ქვედა ყბის გატეხვას.

გადაწყვეტილების ხე: სასუნთქი გზების მართვა და ყბის დისლოკაციის დიფერენციალური ტრიაჟი სახის მოტეხილობების წინააღმდეგ¶

flowchart TD
    Start["ყბის მწვავე / სახის ტრავმა ან პირის დახურვის უეცარი უუნარობა ('ჩაკეტილი-ღია ყბა')"] --> AirwayFirst{"ნაბიჯი 1: შეამოწმეთ სასუნთქი გზების გამტარიანობა და მექანიზმი: არის თუ არა მაღალი ენერგიის ტრავმა, მძიმე პირის ღრუს/ცხვირის სისხლდენა, ღრიალი/სტრიდორი ან არასტაბილური ქვედა ყბა?"}

    AirwayFirst -->|"დიახ: სახის მძიმე ტრავმა, სისხლდენა ან სტრიდორი/ღრჭიალი"| PositionAirway["სასწრაფო სასუნთქი გზების პოზიციური გადარჩენა: 1. დარეკეთ 911 / 112 / 999 დაუყოვნებლივ. 2. თუ გაიღვიძეთ: იჯექით თავდაყირა, წინ მიყრდნობილი, რომ სისხლი ჩამოიწუროთ და ენა წინ გაიწიოთ. 3. თუ უგონო მდგომარეობაშია: გადახვიეთ გვერდით (გვერდითი ტრავმის პოზიცია) C- ხერხემლის შიდა კონტროლით + ენა/ნიკაპი წინ მიიწიეთ. 4. ZERO ცხვირის მილები."]

    PositionAirway --> FractureType{"ყბა-სახის მოტეხილობის სპეციფიკური მაღალი რისკის ნიმუშის იდენტიფიცირება"}

    FractureType -->|"ქვედა ყბის თაღი მოშვებულია ორივე მხრიდან + ენის უკან დაცემა + პირის ღრუს სისხლჩაქცევა"| FlailMandible["ორმხრივი ქვედა ყბის ('FLAIL / Bucket-HANDLE') მოტეხილობა: გაიყვანეთ ნიკაპის წინა სეგმენტი/ენა წინ ხელით ან პირსახოცის სამაგრით/საწევი ნაკერით; გადაუდებელი გაღვიძების ან ქირურგიული სასუნთქი გზების მომზადება (კრიკოთიროტომია)."]

    FractureType -->|"ზედა ყბა / შუა სახის მობილური ზედა წინა კბილების ამოღებისას + ცხვირიდან/ხახის პროფესიური სისხლდენა"| LeFortPath["LE FORT I, II, OR III შუა სახის მოტეხილობა: შეინახეთ ვერტიკალურად/გვერდით; ცხვირის ბალონის წინა/უკანა შეფუთვა + ხელით პალატალური შემცირება შიდა ყბის არტერიის სისხლდენის შემთხვევაში; შეამოწმეთ CSF რინორეა."]

    AirwayFirst -->|"არანაირი ტრავმა ან მინიმალური ძალა (ყვირი, სიცილი, სტომატოლოგიური გამოკვლევა, ღებინება ან ანტიფსიქოზური წამალი): პირი ფართოდ ღია"| TMJCheck{"ნაბიჯი 2: შეაფასეთ არატრავმული „ჩაკეტილი-ღია პირი“: ორივე მხარე სიმეტრიულია თუ ნიკაპი ერთ მხარეს არის გადატანილი?"}

    TMJCheck -->|"პირი ჩაკეტილია ფართო ღია ცენტრში (ორმხრივი) ან ნიკაპი გადახრილი საპირისპირო მხარეს (ცალმხრივი) + ყურის წინ ღრუ ორმო"| AnteriorTMJ["TMJ-ის მწვავე წინა დისლოკაცია: 1. შეამოწმეთ მედიკამენტებით გამოწვეული მწვავე დისტონია (ჰალოპერიდოლი, მეტოკლოპრამიდი -> მიეცით IV დიფენჰიდრამინი/ბენზტროპინი). 2. გადადით გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში შპრიცის რულეტისთვის („ხელის გარეშე“) ან ბიმანუალური ჰიპოკრატიული რედუქციისთვის."]

    TMJCheck -->|"ანამნეზში დარტყმა/ჩავარდნა + კბილები არ რიგდება (მალოკლუზია) + ქვედა ტუჩის დაბუჟება + პირის ღრუს ჰემატომა"| SimpleMandible["ქვედა ყბის ან კონდილის მოტეხილობა: 1. არ სცადოთ TMJ შემცირება CT/პანორექსის რენტგენამდე. 2. წარუმატებელი 'Blade Bite Test'; საჭიროებს გადაუდებელი განყოფილების CT, IV ანტიბიოტიკებს (ღია მოტეხილობა კბილის ბუდეში) და ყბა-სახის ფიქსაცია."]

მდგომარეობა 1: დროებითი ქვედა ყბის სახსრის (TMJ) მწვავე დისლოკაცია ("ჩაკეტილი-ღია ყბა")¶

ანატომია: როგორ იკეცება ქვედა ყბის კონდილი სასახსრე არხის წინ¶

დროთ-ქვედა ყბის სახსარი (TMJ) არის სახსარი სახსარი, სადაც მომრგვალებული ბურთი ქვედა ყბის ძვლის უკანა ზედა ნაწილში (ქვედა ყბის კონდილა) ზის ზედაპირულ ბუდეში თავის ქალას ძირში ყურის არხის წინ (გლენოიდური ფოსო). ამ ბუდის პირდაპირ დგას გლუვი ძვლოვანი ბორცვი, რომელსაც ეწოდება დროებითი ძვლის სასახსრე გამონაყარი: 1. ** პირის ღრუს ნორმალური გახსნა:** პირის ოდნავ გაღებისას, კონდილი ბრუნავს როგორც საკიდი თავის ბუდეში. როდესაც ფართოდ ხსნით სქელი სენდვიჩის მოსასხმად ან კბენით, გვერდითი პტერიგოიდური კუნთი წევს კონდილს წინ, სასახსრე ამაღლების უკანა ფერდობზე და პირის დახურვისას ის ისევ თავის ბუდეში სრიალებს. 2. ** TMJ-ის წინა დისლოკაცია (TMJ დისლოკაციის 95%):** უკიდურესი ფართო პირის ღრუს გახსნისას, როგორიცაა ღრმა ყვირილი, ხმამაღალი სიცილი, კბილის გახანგრძლივებული ამოღება, ღებინება, კრუნჩხვები ან ლარინგოსკოპია, ქვედა ყბის კონდილი სრიალებს *ძალიან შორს, წინ გადახტომა ინფრატემპორალური ფოსო. 3. რატომ ვერ იხურება ყბა თავისთავად (მასეტერის სპაზმის ხაფანგი): იმ მომენტში, როდესაც კონდილი სრიალდება სასახსრე მწვერვალის წინ, ყბის ჩამკეტი კუნთები (მასეტერი, დროებითი და მედიალური პტერიგოიდი) გადადის მტკივნეულ დამცავ სპაზმში. იმის მაგივრად, რომ ყბა უკუსათ მის ბუდეში, ეს სპაზმური კუნთები წევს კონდილს პირდაპირ ზევით, სასახსრე ამაღლების მწვერვალზე, მექანიკურად იკეტება ყბა ფართოდ ღია.

ორმხრივი და ცალმხრივი წინა TMJ დისლოკაცია (ვიზუალური ნიშნები)¶

• ** ორმხრივი წინა TMJ დისლოკაცია (ყველაზე გავრცელებული): ** ორივე მარცხენა და მარჯვენა კონდილი ხტება წინ თავისი ბუდეებიდან. პირი ჩაკეტილია სიმეტრიულად ფართოდ ღია (\(3\text{ }5\text{სანტიმეტრი}\)-მდე წინა კბილებს შორის), ქვედა ყბა წინ სწევს (პროგნათური გარეგნობა), პირი ნერწყვს ასველებს, დახშული მეტყველებით საუბრობს და აქვს საგრძნობი ღრუ ორმო ორივე ყურის წინ..
• ** ცალმხრივი წინა TMJ დისლოკაცია:** მხოლოდ ერთი კონდილი ხტება წინ თავისი ბუდედან. პირი ღიაა, და ნიკაპი შესამჩნევად არის გადაწეული საპირისპირო (ჯანმრთელი) მხარისკენ.
• ** კონტრასტი კონდილარის კისრის მოტეხილობით:**
  • ** ცალმხრივი TMJ დისლოკაცია:** ნიკაპი გადახრილია დაზიანებული მხარისგან მოშორებით (ჯანსაღი მხარისკენ) და პირი ჩაკეტილია ღია.
  • ქვედა ყბის კონდილის ცალმხრივი მოტეხილობა: ნიკაპი გადაიხრება დაზიანებული (გატეხილი) მხარისკენ პირის გახსნისას.

ყოველთვის გამორიცხეთ მედიკამენტებით გამოწვეული მწვავე ორმანდიბულური დისტონია (დიდი TMJ მიმიკა)¶

სანამ ჩავთვალოთ, რომ დაკეტილი-ღია ან დაგრეხილი ყბა წმინდა მექანიკურია, ჰკითხეთ: ** "მიიღო თუ არა პაციენტმა გულისრევის საწინააღმდეგო წამალი, ანტიფსიქოზური ან ქუჩის წამალი ბოლო 24-72 საათის განმავლობაში?"** - მედიკამენტებმა, რომლებიც ბლოკავს დოფამინის D2 რეცეპტორებს, კონკრეტულად ** მეტოკლოპრამიდს (რეგლანი), პროქლორპერაზინი (კომპაზინი), პრომეთაზინი (ფენერგანი), ჰალოპერიდოლი (ჰალდოლი), რისპერიდონი, ოლანზაპინი ან არიპიპრაზოლი**, შეიძლება გამოიწვიოს მწვავე ექსტრაპირამიდული (ან) დისტომიდალური დისტონური რეაქცია.. - რა ხდება: გვერდითი პტერიგოიდის, ენისა და კისრის კუნთების უნებლიე ტეტანური შეკუმშვა ყბას ფართოდ ღია ან გვერდით წევს (ხშირად მეორად თმჯ-ის დისლოკაცია), რომელსაც თან ახლავს ენის გამოძვრა ან თვალების ზევით გადახვევა (ოკულოგიური კრიზისი). - ** გადაუდებელი მკურნალობა: ** ინტრავენური ან ინტრამუსკულარული დიფენჰიდრამინის (\(25\text{}50\text{mg}\)) ან ბენზტროპინის (\(1\text{}2\text{ mg}\) IV/IM)** შეყვანა არღვევს ცენტრალურ კუნთების სპაზმს **5-დან 15 წუთამდე. სპონტანურად.

ჰოსპიტალური შემცირების ტექნიკა წინა TMJ დისლოკაციისთვის¶

(პირველი დახმარების წესი: არასოდეს დაარტყით, არ დაარტყათ ან აწიოთ ამობურცული ნიკაპის წინა მხარე ზევით, რამაც შეიძლება მოიტეხოს კონდილარის კისერი. დაპატარავება მოითხოვს უკანა მოლარის კბილების გადაადგილებას ** ჯერ ქვევით* სასახსრე გამონაყარის მწვერვალის გასასუფთავებლად და შემდეგ უკან სრიალისთვის).*

1. არაინვაზიური "ხელის გარეშე" შპრიცის რულონის ტექნიკა (ყველაზე სწრაფი და ნაკლებად მტკივნეული თანამედროვე მეთოდი, 95%+ წარმატების მაჩვენებელი):
2. არ არის საჭირო ინტრავენური სედაცია და ექიმის თითები პირის ღრუში.
3. კლინიცისტი ათავსებს პლასტმასის 5 მილილიტრიანი ან 10 მილილიტრიანი სამედიცინო შპრიცის კასრს ჰორიზონტალურად პაციენტის ზედა და ქვედა უკანა მოლარულ კბილებს შორის ამოვარდნილ მხარეს.
4. პაციენტი ნაზად იკბინება შპრიცის ლულაზე და ** ახვევს შპრიცს წინ და უკან უკანა კბილებს შორის, როგორც მოძრავი ქინძისთავი**.
5. როგორ მუშაობს: შპრიცის ლულაზე კბენა იყენებს მას, როგორც I კლასის საყრდენი წერტილი ყბის უკანა ნაწილის ქვევით გადასატანად, ხოლო მოძრავი კონდილი უკან სრიალებს სასახსრე ზედა ნაწილზე მის ბუდეში 60-დან 120 წამამდე.
6. ექსტრაორალური ტექნიკა: ერთ მხარეს, ექიმი აბრუნებს კორონოიდულ პროცესს ლოყის გარე მხარეს, ხოლო საპირისპირო კონდილს ნაზად უბიძგებს უკან, თავიდან აიცილებს თითების ჩადებას პირის ღრუში.
7. ** კლასიკური ინტრაორალური ბიმანუალური (ჰიპოკრატული) შემცირება (ადგილობრივი TMJ ლიდოკაინის ბლოკით ან სედაციით):**
8. ექიმი ორივე თითს ახვევს სქელ მარლით, მჯდომარე პაციენტის თავს მყარად ამაგრებს კედელს, ათავსებს ორივე თითს ზურგის ქვედა მოლარის ქედებზე (გარე ირიბი ქედი), ახვევს თითებს ნიკაპის ქვეშ, უბიძგებს მყარად ქვევით ზურგის მოლარებს, ოდნავ ასწია ქვევით და ოდნავ ასწია დუნდულის ქვემოთ. სრიალებს ყბა **უკან **.
9. შემცირების შემდგომი მოვლა: წაისვით რბილი თავსაბურავი, დაიცავით რბილი დიეტა ღეჭვის გარეშე 7-დან 10 დღის განმავლობაში და ყოველთვის დაიდეთ მუშტი ნიკაპის ქვეშ, როცა იღიმება ისე, რომ პირი არ გაიხსნას 2 სანტიმეტრზე ფართოდ.

*(შენიშვნა იშვიათი ზედა და უკანა TMJ დისლოკაციების შესახებ: თუ მაღალი ენერგიის დარტყმა მოხვდება ნიკაპზე, კონდილის გადაადგილება შესაძლებელია ზემოთ კრანიალური ფოსოში [ზედა დისლოკაცია] ან უკან ყურის არხში [უკანა დისლოკაცია, რომელიც იწვევს სისხლძარღვის დახურვის მცდელობას. ყურის სისხლდენით ან ნევროლოგიური ნიშნებით დაუყონებლივ ჩაიტარეთ კომპიუტერული ტომოგრაფია).;

მდგომარეობა 2: ქვედა ყბის მოტეხილობები და ლეტალური ყბა¶

რატომ იშლება ქვედა ყბა ერთდროულად ორ ადგილას (ბეჭედის ძვლის წესი)¶

ქვედა ყბა (ქვედა ქვედა ყბა) არის ხისტი U-ის ფორმის ძვლოვანი თაღი, რომელიც მიმაგრებულია თავის ქალაზე ორივე ბოლოში დროებითი ყბის სახსრებით, რაც ქმნის დახურულ ბიომექანიკურ რგოლს: - კლინიკური რგოლის წესი: ისევე, როგორც ხისტი პრეცელი ან ძვლოვანი მენჯი, თითქმის არასოდეს გატეხავთ ხისტი ძვლის რგოლს მხოლოდ ერთ ადგილას. ქვედა ყბის ყველა მოტეხილობის 50 პროცენტზე მეტი ორმხრივია ან მრავლობითი (მაგალითად, ყბის მარჯვენა დარტყმა იწვევს მოტეხილობას მარჯვენა ქვედა ყბის სხეულზე/პარასიმფიზზე პირდაპირ მუშტის ქვეშ და მეორე მოტეხილობა ქვედა ქვედა ყბის მარცხენა კუთხეში ან მარცხენა ქვედა ყბის კისერზე** მოპირდაპირე მხარეს). - როდესაც ერთი მოტეხილობა აღმოჩენილია ქვედა ყბის არეში, კლინიცისტებმა უნდა მოიძიონ მეორე მოტეხილობა მოპირდაპირე მხარეს.

როგორ იწვევს ქვედა ქვედა ყბის ორმხრივი მოტეხილობა ასფიქსიას ("ქვედა ქვედა ყბა")¶

ადამიანის ენის ყველაზე დიდი კუნთი (გენიოგლოსუსის კუნთი, რომელიც ენას წინ მიიწევს ფარინგეალური სასუნთქი გზების გასახსნელად) პირდაპირ ემაგრება ორ პაწაწინა ძვლოვან ხერხემლს (გენიალურ ტუბერკულოზს) წინა ნიკაპის ძვლის უკანა ზედაპირზე (ქვედა ყბის სიმფიზი): - თუ თავდასხმის, საჭის დარტყმის, გასროლის ან დაცემის შედეგად ქვედა ყბა მოტყდება ნიკაპის ორივე მარცხენა და მარჯვენა მხარეს (ორმხრივი პარასიმფიზური ან ორმხრივი სხეულის "ვედრო სახელურის" მოტეხილობა), ნიკაპის ცენტრალური ფრაგმენტი, სადაც ენა მიმაგრებულია, ახლა მთლიანად მოწყვეტილია თავის ქალას. - ** რა ხდება, როდესაც პაციენტი წევს ზურგზე:** იმ მომენტში, როდესაც სასწრაფო სამედიცინო სპეციალისტები ან გვერდით მყოფი პაციენტები აწვენ პაციენტს ქვედა ქვედა ყბის ორმხრივი მოტეხილობით ზურგზე, გრავიტაციით და მილოჰიოიდური და გენიოჰიოიდური კუნთების ქვევით მიზიდულობით მიათრევს ეს გათიშული ცენტრალური ნიკაპის ძვალი და მთელი ფუძე ზურგის კედელზე, ზურგის უკანა კედელზე ან ზურგის კედელზე. სასუნთქი გზები მთლიანად დახურულია (მწვავე მექანიკური გლოსოპტოზი). - ** გადაუდებელი გადარჩენა: 1. ** დაჯექით გონზე მყოფი პაციენტი თავდაყირა, წინ დახრილი* ისე, რომ გრავიტაციამ გამოიყვანოს ნიკაპის სეგმენტი და ენა ყელიდან წინ. 2. უგონო მდგომარეობაში ან მწოლიარე პაციენტში: არ დაეყრდნოთ თავის ნორმალურ დახრილობას (რაც არაფერს აკეთებს, როცა ნიკაპი თავის ქალას მოწყვეტილია). მოჭერით წინა ქვედა კბილები და ნიკაპის ძვლის ფრაგმენტი ხელთათმანიანი ხელით (ან შემოახვიეთ თავად ენაზე) და გატეხეთ ნიკაპის ცენტრალური სეგმენტი და ენა პირდაპირ წინ (წინ) ჭერისკენ. რეანიმაციის განყოფილებაში ტრავმატული ქირურგები ატარებენ სქელ აბრეშუმის ნაკერს ან პირსახოცის სამაგრს შუა ხაზის ენაზე ან სიმფიზის ირგვლივ, რათა გააჩერონ ის წინ სასუნთქი გზების ინტუბირებამდე ან ქირურგიული კრიკოთიროტომიის ჩატარებამდე.

ქვედა ყბის მოტეხილობის ნიშნები საწოლის გვერდზე (და "ენის დანა ნაკბენის ტესტი")¶

შეამოწმეთ სახის ტრავმის მქონე თითოეულ პაციენტს ** ქვედა ყბის მოტეხილობის ხუთი კლასიკური ნიშანი : 1. ** სუბიექტური მალოკლუზია (ყველაზე მგრძნობიარე სიმპტომი): ჰკითხეთ პაციენტს ნაზად: "როდესაც კბილებს მსუბუქად ათავსებთ ერთმანეთს, თქვენი ნაკბენი ნორმალურად გრძნობს თავს, თუ კბილები ძალიან ადრე ხვდება?" ადამიანის კბილებს აქვთ ნეირორეცეპტორები, რომლებიც მგრძნობიარეა 0,1 მილიმეტრზე ნაკლები ცვლაზე; თუ პაციენტი ამბობს, რომ მათი ნაკბენი იგრძნობა "მოწყვეტილი", ყბის მოტეხილობა ხდება მანამ, სანამ საპირისპირო ტომოგრაფიით არ დამტკიცდება. 2. ** სუბლინგვალური ჰემატომა (პათოგნომონური ნიშანი):** სთხოვეთ პაციენტს აწიოს ენის წვერი პირის ღრუსკენ და შეხედოს პირის იატაკს ენის ქვეშ. მუქი მეწამული ან წითელი ** სისხლჩაქცევა (ექიმოზი) ან აწეული ჰემატომა პირის ფსკერზე** პრაქტიკულად 100 პროცენტით დიაგნოზირებულია ქვედა ქვედა ყბის სხეულის ან სიმფიზური მოტეხილობის შესახებ. 3. ქვედა ტუჩისა და ნიკაპის დაბუჟება (ქვედა ალვეოლარული/გონებრივი ნერვის ანესთეზია): ქვედა ალვეოლარული ნერვი გადის ღრუ ძვლოვან გვირაბში ქვედა ყბის ცენტრის ცენტრში ნიკაპთან გასვლამდე. კუთხის, სხეულის ან პარასიმფიზის მოტეხილობა ჭიმავს ან წყვეტს ამ ნერვს, რის გამოც ქვედა ტუჩის და ნიკაპის ნახევარი დაბუჟებულია. 4. ** ღრძილების დაძაბვა და სისხლდენა კბილებს შორის:** თვალსაჩინო უფსკრული კიბეზე ან ღრძილის ხაზში ორ ქვედა კბილს შორის. (ინფექციის მნიშვნელოვანი წესი: იმის გამო, რომ პაროდონტის ლიგატების სივრცე ყოველი კბილის ირგვლივ პირდაპირ კავშირშია ქვედა ყბის ძვალთან, ** ყბის ყბის ყოველი მოტეხილობა, რომელიც გადის კბილის მატარებელ სეგმენტში, არის კლინიკურად ღია (ნაერთი) მოტეხილობა, რომელიც ექვემდებარება ნერწყვის ბაქტერიას ან მოითხოვს ანტიბაქტერიულ ბაქტერიას, როგორიცაა ამპიციკული ინტრავენური შეყვანა. კლინდამიცინი). 5. ენის დანა ნაკბენის ტესტი (95% უარყოფითი პროგნოზირებადი მნიშვნელობა კლინიკურ კვლევებში): თუ პაციენტს აქვს ყბის ზომიერი ტკივილი და ნორმალური გარეგნობის კბილები, სასწრაფო დახმარების კლინიცისტი ათავსებს ხის ენის დეპრესორს მარცხენა მოლარებს შორის, სთხოვს პაციენტს ძლიერად უკბინოს და ახვევს ხის პირს. თუ პაციენტს შეუძლია საკმარისად უკბინოს მარცხნივ ასევე მარჯვენა მხარეს, რომ ექიმმა შეძლოს ხის ენის დანა შუაზე გადახვევით, ქვედა ყბის კლინიკურად მნიშვნელოვანი მოტეხილობა გამორიცხულია \(>95\%\) დარწმუნებით.

მდგომარეობა 3: Le Fort I, II და III შუა სახის მოტეხილობები¶

მაღალსიჩქარიანი სატრანსპორტო საშუალებების შეჯახების, მოტოციკლეტის შეჯახების, სამრეწველო ზემოქმედების ან ძლიერი დაცემისას, ბლაგვი ძალა, რომელიც ატყდება სახის შუაში, მოტეხილობს ** ყბა (ზედა ყბა), ცხვირის ძვლები, ორბიტები და სპენოიდული ძვლის პტერიგოიდური ფირფიტები** სამი კლასიკური სტრუქტურული სუსტი ხაზის გასწვრივ, რომელიც აღწერილია French Le Forge-ს მიერ.

Le Fort I, II და III მოტეხილობების სამაგისტრო კლინიკური შედარება¶

ყბა-სახის სისხლდენის გადაუდებელი კონტროლი და CSF გაჟონვის ამოცნობა¶

1. ** რატომ ლე ფორტის მოტეხილობების სისხლდენა ტორენტულად:** შუა სახეს მიეწოდება შიდა ყბის არტერია (გარე საძილე არტერიის დიდი ტერმინალური განშტოება, რომელიც გადის მოტეხილი პტერიგოიდური ფირფიტების უკან) და წინა/უკანა ეთმოიდური არტერიები (შიდა კაროტიდიდან). როდესაც Le Fort II ან III მოტეხილობა ამსხვრევს ყბის უკანა ნაწილს, სისხლი ერთდროულად იღვრება ორივე ნესტოდან და პირდაპირ ყელის უკან, სწრაფად ავსებს კუჭს და სასუნთქ გზებს.
2. პრეჰოსპიტალური / ER სისხლდენის კონტროლი: დადექით პაციენტი თავდაყირა, წინ დახრილი, თუ გაღვიძებულია, ან გვერდითი აღდგენის მდგომარეობაში, თუ უგონო მდგომარეობაშია. მას შემდეგ, რაც პირის ღრუს ენდოტრაქეალური მილი ან ქირურგიული კრიკოთიროტომია დაიცავს სასუნთქ გზებს, სასწრაფო დახმარების ექიმები ათავსებენ ** ორბალონიანი უკანა/წინა ცხვირის ეპისტაქსის კათეტერებს (ან ფოლის კათეტერებს), მჭიდროდ აკრავენ პირის ღრუს და ფარინქსის ** გაზით, ზემოქმედებისა და ხელით სტაბილიზირებული ყბის საწინააღმდეგოდ. ზევით (ძვლის ფრაგმენტების შემცირება ანელებს არტერიის რღვევას) ინტერვენციული რადიოლოგიის გააქტიურებისას ტრანსკათეტერული არტერიის ემბოლიზაციისთვის.
3. როგორ ამოვიცნოთ ცერებროსპინალური სითხის (CSF) გაჟონვა ცხვირის სისხლთან შერეული:
4. Le Fort II ან III მოტეხილობისას, გამჭვირვალე წყლიანი ცერებროსპინალური სითხე, რომელიც გამოდის ცხვირის სახურავზე დახეული დურალური გარსიდან, სისხლს ერევა.
5. ** ნიშნები:** პაციენტი ამჩნევს მუდმივ მეტალის ან მარილიანი წყლიანი წვეთოვანს, რომელიც მიედინება ყელის უკანა მხარეს ჯდომისას, ან გამჭვირვალე სითხე სწრაფად ჩამოდის ცხვირიდან, როცა წინ იხრება. თუ ცხვირის სისხლიანი სითხის წვეთი დაეცემა თეთრ ბალიშზე ან მარლის ფურცელზე, უფრო გამჭვირვალე წყლიანი CSF უფრო სწრაფად მიგრირებს გარეთ, ვიდრე სისხლის წითელი უჯრედები, წარმოქმნის მკრთალ მოყვითალო-ვარდისფერ რგოლს ცენტრალური სისხლის ლაქის გარშემო (ჰალო“ ან „ორმაგი რგოლი“ ნიშანი; დადასტურებულია საავადმყოფოს B2-2 ტესტირებაში).
6. პირველი დახმარების წესი CSF რინორეის დროს: **არასოდეს შეიკრათ ცხვირი მჭიდროდ სახლში, არასოდეს აწიოთ ცხვირი და არასოდეს შეეცადოთ ნესტოების ჩაკეტვა, რათა თავიდან აიცილოთ გამჭვირვალე სითხის ამოღება. (დაძაბულობის პნევმოცეფალუსი). თავისუფლად დაიჭირეთ წვეთოვანი სითხე სტერილურ მარლის ბალიშზე, რომელიც ცხვირის ქვეშ არის.

სპეციალური სცენარი: გადაუდებელი დახმარება პაციენტებისთვის სადენიანი ყბებით (მაქსილომანდიბულური ფიქსაცია)¶

პაციენტები, რომლებიც გამოჯანმრთელდებიან ქვედა ყბის ან ლე ფორტის მოტეხილობის ოპერაციის შემდეგ, ხშირად ბრუნდებიან სახლში 2-დან 6 კვირამდე მეტალის თაღოვანი ზოლებით, რომლებიც დაკავშირებულია ზედა და ქვედა ღრძილებთან და ერთმანეთთან დაკავშირებული ვერტიკალური უჟანგავი ფოლადის მავთულით ან მძიმე ორთოდონტიული რეზინის ზოლებით (მაქსილომანდიბულური ფიქსაცია [MMF]).

ღებინების და დახრჩობის პროტოკოლი სადენიანი ყბის პაციენტებისთვის¶

1. ** რატომ ღებინება ჩვეულებრივ არ საჭიროებს მავთულის ავტომატურ გაჭრას:** თხევადი ღებინება და კუჭის მჟავა შეიძლება გაიაროს უკანა მოლარის უკან (რეტრომოლარული ტრიგონი), კბილებს შორის და ნესტოების მეშვეობით. ყველა სადენიანი ყბის პაციენტს უნდა დაენიშნოს პერორალური ან ხსნადი სუბლინგვალური ონდანსეტრონი (ზოფრანი) სახლში, რათა თავიდან აიცილოს გულისრევა მის დაწყებამდე.
2. სავალდებულო მავთულის საჭრელი წესი: უჟანგავი ფოლადის ყბათაშორისი მავთულის ფიქსაციის მქონე ყველა პაციენტმა უნდა ატაროს გამოყოფილი ქირურგიული მავთულის საჭრელი (ან მძიმე ტრავმული მაკრატელი ელასტიური ზოლებისთვის) კისრის გარშემო, ჯიბეში ან თვალსაჩინოდ დამაგრებული საწოლის თავზე 24 საათის განმავლობაში.
3. სად უნდა გაიჭრას სიცოცხლისთვის საშიში სასუნთქი გზების გადაუდებელი შემთხვევა: თუ სადენიანი ყბის მქონე პაციენტი ისუნთქავს მყარი ღებინებას, ვერ ასუფთავებს თავის სასუნთქ გზებს წინ დახრილი, ხდება ციანოტური (ლურჯი) ან უგონო მდგომარეობაში ხდება:
4. გაშალეთ ზედა და ქვედა ტუჩები ერთმანეთისგან, რათა გამოაშკარავდეს ღრძილებზე ლითონის თაღის ზოლები.
5. **მოჭერით მხოლოდ ვერტიკალური მავთულები (ან რეზინის ზოლები), რომლებიც გადიან ზევით-ქვევით ზედა და ქვედა ყბებს შორის ** (ჩვეულებრივ, 2-დან 3-მდე მავთულის მარყუჟი მარცხენა მხარეს და 2-დან 3-მდე მარყუჟი მარჯვენა მხარეს).
6. არ შეეცადოთ ცალკეული კბილების ძირზე შემოხვეული ჰორიზონტალური მავთულების მოჭრა, რომლებიც არ აკავებენ ყბებს. მას შემდეგ, რაც ვერტიკალური მარყუჟები ამოიჭრება, ქვედა ყბა დაუყოვნებლივ იხსნება.

რეგიონული საგანგებო ნომრები და სააგენტოს პროტოკოლები¶

• შეერთებული შტატები და კანადა: აკრიფეთ 911. ACS ATLS და AAOMS ტრავმის პროტოკოლებით, ყბა-სახის ტრავმა სასუნთქი გზების კომპრომისით ტრანსპორტირდება თავდაყირა/წინ დახრილი (თუ გამოფხიზლებულია და ხერხემალი გაწმენდილია) ან შეწოვით და გვერდითი განლაგებით ტრავმის ცენტრში, რომელიც აღჭურვილია ვიდეოლარინგოსკოპიის და ქირურგიული კრიკოთიროტომიისთვის.
• გაერთიანებული სამეფო: აკრიფეთ 999 (ან 112). მიჰყევით რეანიმაციის საბჭოს გაერთიანებული სამეფოს, NICE დიდი ტრავმა (NG39) და BAOMS გაიდლაინებს ყბა-სახის სისხლდენის კონტროლისთვის, ცხვირის სასუნთქი გზების თავიდან ასაცილებლად ქალას ფუძის ტრავმის დროს და TMJ-ის შემცირება.
• ევროკავშირი: აკრიფეთ 112. დაიცავით ERC და EACMFS სასუნთქი გზების ტრავმის გაიდლაინები.
• ავსტრალია და ახალი ზელანდია: აკრიფეთ 000 ავსტრალიაში ან 111 ახალ ზელანდიაში. დაიცავით ANZCOR და ANZAOMS პროტოკოლები.
• ინდოეთი და აზია-წყნარი ოკეანე: აკრიფეთ 112 ინდოეთში, 119 იაპონიასა და სამხრეთ კორეაში, ან 995 სინგაპურში. მოტოციკლეტის შეჯახებისას ქვედა ყბის და ლე ფორტის კომბინირებული მოტეხილობებით, ტრანსპორტის დროს დაზარალებული დაიხარეთ წინ ან გვერდით, რათა პირის ღრუს სისხლი გადინდეს გარედან.

იხ გადაუდებელი ნომრები ყველა საერთაშორისო საგანგებო დისპეტჩერიზაციის ნომრისთვის.

ხშირად დასმული კითხვები¶

რატომ გაიკეტა ყბის საკეტი დიდი ყბის შემდეგ და რატომ არ შემიძლია ნიკაპი მაღლა ავწიო მის დასახურავად?¶

როდესაც პირს უჩვეულოდ ფართოდ ხსნით ყიჟინის, სიცილის ან სტომატოლოგიური პროცედურის დროს, მომრგვალებული სახსრის ბურთულა ქვედა ყბის უკანა მხარეს (**ქვედა ყბის კონდილი**) სრიალებს წინ, ძვლოვანი გორაკის მწვერვალზე, ყურის ბუდის წინ (**სახსრის ამაღლება**). მაშინვე ლოყის კუნთები (**მამასტერები**) სპაზმით და ასწიეთ კონდილი ზევით იმ ძვლოვანი ბორცვის წინ, დაჭერით მას. ნიკაპის წინა ნაწილის პირდაპირ აწევის მცდელობა ძვალს უფრო ძლიერად ახვევს გორაკს; ექიმმა ჯერ უნდა დააჭიროს **უკანა მოლარის კბილებს ქვევით** (ან შპრიცის ლულა უკანა მოლარებს შორის გააგოროთ), რათა გაიწმინდოს ძვლოვანი ბორცვი, სანამ ყბა უკან შეაღწევს თავის ბუდეში.

როგორ შეიძლება გულისრევის საწინააღმდეგო აბებმა, როგორიცაა Reglan ან Compazine, გამოიწვიოს ჩემი ყბის დისლოკაცია?¶

გულისრევის საწინააღმდეგო საშუალებები, როგორიცაა მეტოკლოპრამიდი (რეგლანი) და პროქლორპერაზინი (კომპაზინი), ისევე როგორც ანტიფსიქოზური მედიკამენტები, როგორიცაა ჰალოპერიდოლი ან რისპერიდონი, ბლოკავს დოფამინის რეცეპტორებს თავის ტვინის ბაზალურ განგლიებში. ზოგიერთ ადამიანში, განსაკუთრებით ბავშვებში, მოზარდებში და მოზარდებში, ეს იწვევს უეცარ უნებლიე კუნთების სპაზმს, რომელსაც ეწოდება **მწვავე დისტონიური რეაქცია (ორმანდიბულარული დისტონია)**, სადაც პტერიგოიდური კუნთები ძალადობრივად აჭერენ ყბას ფართოდ ღია ან გვერდით. **დიფენჰიდრამინის (ბენადრილი) ან ბენზტროპინის** ინტრავენური ინექცია სასწრაფო დახმარების ოთახში აბრუნებს კუნთების სპაზმს რამდენიმე წუთში.

რატომ არის საკაცეზე ზურგზე დაწოლა ასე საშიში, როცა ქვედა ყბა ორივე მხრიდან აქვს მოტეხილი?¶

თქვენი ენა მიმაგრებულია უშუალოდ წინა ნიკაპის ძვლის უკანა მხარეს (**ქვედა ყბის სიმფიზი**). ჩვეულებრივ, ქვედა ყბის ხისტი თაღი აკავებს თქვენს ნიკაპს და ენას სასუნთქი მილისგან. როდესაც ქვედა ყბა მოტეხილია ნიკაპის ორივე მხარეს (**ორმხრივი „ფლაკონი“ ან „ვედრო სახელურის“ მოტეხილობა**), ნიკაპის წინა ნაწილი იშლება. დაზარალებულის ზურგზე დაწოლა იწვევს გატეხილი ნიკაპის და ენის პირდაპირ ყელში ჩავარდნას, რაც მათ ახშობს, თუ ის არ ჯდება წინ დახრილი ან ვინმე არ აწევს მათ ნიკაპს და ენას წინ.

რატომ განიხილება ნებისმიერი გატეხილი ყბა, სადაც ღრძილებიდან სისხლდენა ორ კბილს შორისაა, როგორც „ღია ნაერთის მოტეხილობა“?¶

მაშინაც კი, თუ ლოყისა და ნიკაპის გარე კანს აქვს ნულოვანი ნაკაწრები, მიკროსკოპული ლიგატების ჯიბე ყოველი კბილის ფესვის გარშემო (**პაროდონტის ლიგატი**) პირდაპირ უერთდება ყბის ძვლის ტვინს. როდესაც მოტეხილობის ხაზი იბზარება ორ კბილს შორის და წყვეტს ღრძილს პირის ღრუში, ადამიანის ნერწყვი, რომელიც შეიცავს ასობით მილიონ ბაქტერიას თითო მილილიტრში, ჩაედინება უშუალოდ ნედლი გატეხილ ძვალში, რაც მას **ღია მოტეხილობად** აქცევს, რომელიც საჭიროებს ანტიბიოტიკების დანიშნულებას ძვლის ინფექციის თავიდან ასაცილებლად (**ოსტეომიელიტი**).

რატომ ეკრძალებათ ექიმებს და პარამედიკოსებს სასუნთქი მილის ან კუჭის მილის ცხვირით ჩადება შუა სახის (Le Fort) ავარიის შემდეგ?¶

Le Fort II ან Le Fort III შუა სახის მოტეხილობა, ან ნებისმიერი ტრავმა, რომელიც იწვევს ორმხრივ შავ თვალებს ("ენოტის თვალები"), ყურების უკან სისხლჩაქცევა ("ბრძოლის ნიშანი") ან დამსხვრეული ცხვირის ხიდი, ხშირად იბზარება ეთმოიდური ძვლის ქაღალდის თხელ **კრიბრიფორმულ ფირფიტაზე**, რომელიც ქმნის ცხვირის ღრუს სახურავსა და სახურავს. მოქნილი ცხვირის სასუნთქი გზების ან ნაზოგასტრიკული მილის ცხვირზე ასვლა, როდესაც ეს ძვლის ფირფიტა დაბზარულია, შეუძლია მილის პირდაპირ ცხვირის სახურავიდან **ტვინის შუბლის წილებში** გაგზავნა; ყველა მილი უნდა გაიაროს პირის ღრუს ნაცვლად.

მას შემდეგ, რაც ჩემი ამოვარდნილი ყბა დაბრუნდება სასწრაფო დახმარების ოთახში, როგორ შევაჩერო ეს განმეორება?¶

ყოველ ჯერზე, როცა დროებითი ყბის სახსარი იშლება, ლიგატის კაფსულა, რომელიც აკავებს სახსრის ბურთულს, იჭიმება, რაც აადვილებს განმეორებით დისლოკაციას პირველი 2 კვირის განმავლობაში. მკაცრად მიჰყევით რბილ საკვებს, რომელიც მოითხოვს ნულოვანი ფართობის კბენას 10-14 დღის განმავლობაში, მოერიდეთ პირის გახსნას ერთ თითზე ფართოდ და ** ყოველთვის ძლიერად დააჭირეთ მუშტი ნიკაპის ქვეშ, როცა იგრძნობთ, რომ ყბას, ცემინებას ან სიცილს იწყებთ**, რათა ყბის ფართოდ გახსნა არ მოხდეს.

დაკავშირებული გიდები¶

• სტომატოლოგიური გადაუდებელი შემთხვევები და დაზიანებული კბილების მოვლა
• დახრჩობა და სასუნთქი გზების ობსტრუქცია პირველადი დახმარება
• თავის დაზიანებები და ტვინის შერყევა
• ხერხემლის დაზიანებები და იმობილიზაცია

წყაროები და ოფიციალური მითითებები¶

• ** ქირურგთა ამერიკული კოლეჯის (ACS, შეერთებული შტატები) კომიტეტი ტრავმის შესახებ: ** Advanced Trauma Life Support (ATLS) სტუდენტური კურსის სახელმძღვანელო (ყბა-სახის ტრავმის სასუნთქი გზების განლაგება, ქვედა ქვედა ყბის ენის წევა, ნაზოფარინგეალური/ნაზოგასტრიკული მილების უკუჩვენება კრიბრიფორმულ თეფშზე/სისხლის სისხლძარღვებში).
• პირის ღრუსა და ყბა-სახის ქირურგთა ამერიკის ასოციაცია (AAOMS, შეერთებული შტატები): მოვლის პარამეტრები: კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო ორალური და ყბა-სახის ქირურგიისთვის (ტრავმა და დროებითი ყბის სახსრის დისლოკაციის მართვა).
• პირის ღრუსა და ყბა-სახის ქირურგთა ბრიტანეთის ასოციაცია (BAOMS) და ჯანმრთელობისა და მოვლის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE, დიდი ბრიტანეთი): ძირითადი ტრავმა: შეფასება და საწყისი მართვა (NG39) და * ყბა-სახის სისხლდენის და სასუნთქი გზების ობსტრუქციის გადაუდებელი მენეჯმენტი*.
• ევროპის რეანიმაციული საბჭო (ERC) და ევროპის ასოციაცია კრანიო-მაქსილო-სახის ქირურგიისთვის (EACMFS): საჰაერო გზების მენეჯმენტის გაიდლაინები ტრავმულ ყბა-სახის დაზიანებებში.
• გადაუდებელი დახმარების ექიმთა ამერიკული კოლეჯი (ACEP, შეერთებული შტატები): კლინიკური პროცედურები გადაუდებელ მედიცინაში: დროებითი ქვედა ყბის სახსრის დისლოკაციის შემცირება (შპრიცის როლი, ექსტრაორალური და ინტრაორალური ტექნიკა) და ენის დანა ნაკბენის ტესტის ვალიდაცია.