გადაუდებელი ჯანმრთელობის დაფარვის ხარვეზები, რეტროაქტიული 90-დღიანი Medicaid და COBRA ხიდები¶

სამედიცინო დაზღვევის გეგმებს შორის შეფერხების დროს სერიოზული სამედიცინო გადაუდებელი შემთხვევების, საავადმყოფოში მოხვედრის ან გადაუდებელი ოპერაციის დროს, ან იმის აღმოჩენამ, რომ გამოტოვეთ 60-დღიანი ხელმისაწვდომ ზრუნვის აქტის (ACA) სპეციალური ჩარიცხვის პერიოდი (SEP) ან რომ თქვენი COBRA-ს გაგრძელების დაფარვა ამოიწურა გადაუხდელობის გამო, შეიძლება გამოავლინოს თქვენი ოჯახი ათობით ათასი დოლარის ოდენობით. პაციენტების უმეტესობა ვარაუდობს, რომ მას შემდეგ, რაც ჩარიცხვის ვადა გადის ან სასწრაფო დახმარების ოთახში შესვლა მოხდება აქტიური სადაზღვევო ბარათის გარეშე, არ არსებობს იურიდიული გზა, რომ მიიღოთ სადაზღვევო გეგმა, რათა გადაიხადოთ უკვე მომხდარი სამედიცინო დახმარება.

ფაქტობრივად, ფედერალური კანონი შეერთებულ შტატებში აყალიბებს სამ მძლავრ რეტროაქტიული ჯანმრთელობის დაფარვის მექანიზმს, რომელიც შექმნილია სპეციალურად დაზღვევის გარეშე სამედიცინო გადასახადების ამოსაშლელად უფსკრულის დროს: (1) სავალდებულო 90-დღიანი რეტროაქტიული Medicaid დაფარვა (42 U.S.C. § 1396a(a)C.R.(34) და .4. 435.915), რომელიც აიძულებს სახელმწიფო Medicaid-ის სააგენტოებს დაბრუნდნენ 3 სრული კალენდარული თვით ადრე იმ თვემდე, რომელსაც განაცხადებთ და გადაიხადონ საავადმყოფოს გადასახადები, რომლებიც გაწეული იყო თვეში, როდესაც თქვენი შემოსავალი შემცირდა; (2) ** 105-დღიანი COBRA რეტროაქტიული ხიდის სტრატეგია (29 U.S.C. § 1165 და § 1162(2)(C))**, რომელიც საშუალებას გაძლევთ 60 დღით „იცუროთ“ COBRA-ს არჩევისთვის და კიდევ 45 დღის გადასახდელად, რომ გადაიხადოთ პირველი პრემია, 100 პროცენტი დაგიფაროთ დაკარგულ სამუშაო დღეს. და (3) ACA Marketplace "გამონაკლისი გარემოებები" რეტროაქტიული სპეციალური ჩარიცხვის აპელაციები (45 C.F.R. § 155.420(d)(9)), რომელიც იძლევა რეტროაქტიულ დაფარვას, როდესაც ჰოსპიტალიზაციამ, ინვალიდობამ ან დამსაქმებლის/დაზღვევის შეცდომის გამო გამოტოვეთ თქვენი ჩარიცხვის ფანჯარა 60.

გააკეთე ეს ახლა¶

1. არასოდეს გადადოთ გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება, რადგან დაფარვის ხარვეზში ხართ: ფედერალური გადაუდებელი სამედიცინო მკურნალობისა და შრომის აქტის მიხედვით (EMTALA, 42 U.S.C. § 1395dd), ამერიკის შეერთებულ შტატებში Medicare-ის მონაწილე საავადმყოფოს ყოველი გადაუდებელი განყოფილება კანონიერად მოეთხოვება სამედიცინო სკრინინგის ჩატარებას, შრომის უმოქმედო სტაბილიზაციას და სრულფასოვნად სტაბილიზირებულ მკურნალობას. თქვენს სადაზღვევო სტატუსს, მოქალაქეობას ან გადახდის უნარს, და საავადმყოფოს სარეგისტრაციო მუშაკებს ეკრძალებათ გადადოს სტაბილიზირებული მკურნალობა დაზღვევის შესახებ ან მოითხოვონ წინასწარ დეპოზიტი, იქნება ეს საავადმყოფო 1 კილომეტრში (0,6 მილი) თუ 50 კილომეტრში (31 მილი). თუ თქვენ ან საყვარელ ადამიანს გაქვთ გულმკერდის ტკივილი, ინსულტის სიმპტომები, ძლიერი სისხლდენა, სუნთქვის გაძნელება ან სიცოცხლისთვის საშიში გადაუდებელი დახმარება, დარეკეთ ადგილობრივ სასწრაფო დახმარების ნომერზე (911 აშშ-ში და კანადაში, 112 ევროკავშირში, 999 დიდ ბრიტანეთში) ან შეამოწმეთ ჩვენი გადაუდებელი ნომრები დირექტორია დაუყოვნებლივ.
2. **მიმართეთ Medicaid-ზე თვის ბოლო დღეს, რათა დაიბლოკოთ 3-თვიანი რეტროაქტიული გამოხმაურება (42 C.F.R. § 435.915): ** განსხვავებით ACA Marketplace-ის გეგმებისგან (რომელიც ძალაში შედის მხოლოდ მომდევნო თვის 1-ლი რიცხვში), Medicaid-ის უფლებამოსილება გამოითვლება ყოველთვიური შემოსავალი - 9 დღე ყოველწლიურად რეტროაქტიული დაფარვა. თუ ივლისში გადაუდებელი გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაცია განიცადეთ და სამსახური დაკარგეთ ან თითქმის ნულოვანი შემოსავალი გქონდათ ივლისში, განაცხადი Medicaid-ზე 31 ოქტომბერს აიძულებს სახელმწიფო Medicaid პროგრამას (შტატებში, სადაც არ არის ვიწრო სექციაზე უარის თქმა) რეტროაქტიულად დაფაროს თქვენი ივლისის, აგვისტოს და სექტემბრის სამედიცინო გადასახადები 1 ივლისამდე.
3. გამოიყენეთ 60-დღიანი COBRA Election + 45-დღიანი საწყისი პრემიუმ ფანჯარა სამუშაოს გადასვლისას გადაუდებელი სიტუაციის დასაფარად: თუ სამსახური დატოვეთ ბოლო 60 დღის განმავლობაში და გექნებათ შუალედი თქვენი ახალი დამსაქმებლის ჯანმრთელობის გეგმის დაწყებამდე (ან სანამ თქვენი ACA Marketplace გეგმა ამოქმედდება), ** რეალურად არ დაგჭირდეთ ძვირადღირებული COBRA-ს წინასწარი დახმარება*. ERISA-ს (29 U.S.C. § 1165) თანახმად, თქვენ გაქვთ 60 კალენდარული დღე იმ თარიღიდან, როდესაც თქვენი დამსაქმებლის დაფარვა დასრულდა ან COBRA-ს საარჩევნო ცნობა გამოგეგზავნათ COBRA-ს ასარჩევად, პლუს დამატებითი 45 კალენდარული დღე იმ თარიღიდან, როდესაც თქვენ ირჩევთ COBRA-ს, რათა გადაიხადოთ 105 დღე რისკის გარეშე. რეტროაქტიული დაცვა თქვენი სამუშაოს დაკარგვის პირველ დღეს.
4. არასოდეს ნებაყოფლობით ჩამოაგდოთ COBRA წლის შუა რიცხვებში, თუ ვივარაუდებთ, რომ შეგიძლიათ გადახვიდეთ ACA Marketplace-ის გეგმაზე: ეს არის ჯანმრთელობის დაზღვევის ერთადერთი ყველაზე მომაკვდინებელი ხაფანგი შეერთებულ შტატებში. ქვეშ 45 C.F.R. § 155.420(e), თქვენი COBRA-ს დაფარვის ნებაყოფლობით შეწყვეტა (ან თქვენი COBRA-ს გაუქმების უფლება, რადგან თქვენ შეწყვიტეთ ყოველთვიური გადასახადის გადახდა) არ არის საკვალიფიკაციო სიცოცხლის ღონისძიება და არ იწვევს 60-დღიან სპეციალურ ჩარიცხვის პერიოდს HealthCare.gov. როგორც კი აირჩევთ და გადაიხდით COBRA-ს, თქვენ არ გაქვთ გადართვა სუბსიდირებულ ACA Marketplace-ის გეგმაზე ** ღია ჩარიცხვის პერიოდამდე (1 ნოემბერი)**, თუ თქვენი 18-თვიანი სრული COBRA პერიოდი სრულად არ ამოიწურება ან არ დასრულდება დამსაქმებლის COBRA სუბსიდია.
5. ** იცოდეთ, რომ დამსაქმებლის COBRA სუბსიდიის დაკარგვა იწვევს 60-დღიან ACA-ს სპეციალურ ჩარიცხვის პერიოდს:** მიუხედავად იმისა, რომ არასუბსიდირებული COBRA-ს წლის შუა რიცხვებში გაუქმება არ ექვემდებარება SEP-ს, ფედერალური რეგულაციები (45 C.F.R. § 155.420 (დ) ითვალისწინებს, რომ ყოფილი თანამშრომელი ანაზღაურებდა ან თქვენი COBRA პრემიების ნაწილი, როგორც შეწყვეტის პაკეტის ნაწილი, ** დამსაქმებლის COBRA სუბსიდიის ვადის გასვლა არის შესარჩევი ცხოვრების ღონისძიება, რომელიც გაძლევთ 60 კალენდარული დღით დამსაქმებლის სუბსიდიის ბოლო დღეს*, რომ გააუქმოთ COBRA და დარეგისტრირდეთ სუბსიდირებულ ACA Marketplace გეგმაში.
6. ** შეიტანეთ "გამონაკლისი გარემოებების" SEP საჩივარი 45 C.F.R. § 155.420(d)(9), თუ გამოტოვეთ თქვენი 60-დღიანი ACA ფანჯარა:** თუ გამოტოვეთ თქვენი 60-დღიანი სპეციალური ჩარიცხვის პერიოდი სამუშაოზე დაფუძნებული დაფარვის დაკარგვის შემდეგ (იხილეთ ჩვენი ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმძღვანელოს დაკარგვა) იმის გამო, რომ ჰოსპიტალიზებული იყავით, სამედიცინო ქმედუუნარო იყო, დაზარალდით FEMA-ს სტიქიის შედეგად, ან დაგვიანებით/არასწორი დოკუმენტაცია მოგაწოდათ თქვენი დამსაქმებლის ან მზღვეველის მიერ, დარეკეთ Marketplace-ის სატელეფონო ცენტრში (1-800-318-2596) დაუყოვნებლივ მოითხოვეთ გამონაკლის გარემოებებში ჩარიცხვის სპეციალური პერიოდი უკუქცევითი ძალაში შესვლის თარიღით.

გადაწყვეტილების ხე: დაზღვევის გარეშე სამედიცინო გადასახადის ან დაფარვის ხარვეზის გადარჩენა¶

გამოიყენეთ ეს ტრიაჟის სქემა, რათა დაადგინოთ, რომელ ნორმატიულ უსაფრთხოების ქსელს შეუძლია რეტროაქტიულად წაშალოს დაუზღვევი სამედიცინო გადაუდებელი შემთხვევა ან ხელახლა გახსნას დახურული ჩარიცხვის ფანჯარა.

flowchart TD
    A["დაუზღვევი სამედიცინო გადაუდებელი ან გამოტოვებული ჯანმრთელობის დაზღვევის ჩარიცხვის ფანჯარა"] --> B{"რამდენი დღეა სამუშაოზე დაფუძნებული გაშუქების დასრულებიდან?"}
    B -->|"დაფარვის დაკარგვიდან 60 დღის განმავლობაში (ან COBRA შეტყობინების მიღებიდან)"| C["აქტიური 60-დღიანი ფანჯრის შიგნით: შეადარეთ COBRA რეტროაქტიული არჩევნები ACA SEP-ის წინააღმდეგ"]
    C -->|"უკვე ჰქონდა ძირითადი ER/საავადმყოფოს ანგარიში გაპობის დროს"| D["დაუყოვნებლივ აირჩიეთ COBRA (რეტროაქტიური დღე 1-მდე) + გამოიყენეთ 45-დღიანი საწყისი გადახდის ფანჯარა"]
    C -->|"ჯერ არ არის ძირითადი გადასახადები და გვჭირდება ხელმისაწვდომი მიმდინარე გეგმა"| E["დარეგისტრირდით ACA Marketplace-ის გეგმაში 60-დღიანი სექტემბრის მეშვეობით + გამოიყენეთ COBRA, როგორც უფასო 60-დღიანი გადაუდებელი სარეზერვო საშუალება"]
    B -->|"ბოლო 60 დღე ან COBRA უკვე ამოიწურა"| F{"შეამოწმეთ 4 გადაუდებელი რეტროაქტიული სიცოცხლის ხაზი"}
    F -->|"მიმდინარე თვიური შემოსავალი სახელმწიფო Medicaid-ის ლიმიტის ქვემოთ (მაგ., 138% FPL / - $1,732/თვე მარტოხელა)"| G["მიმართეთ Medicaid-ს დაუყოვნებლივ + მოითხოვეთ 90-დღიანი რეტროაქტიული დაფარვა (42 C.F.R. 435.915)"]
    F -->|"დამსაქმებლის თანამდებობიდან გათავისუფლება COBRA სუბსიდია ახლახან დასრულდა"| H["მოითხოვეთ 60-დღიანი COBRA სუბსიდიის ვადის გასვლის SEP 45 C.F.R-ის ქვეშ. 155.420(d)(15) HealthCare.gov-ზე"]
    F -->|"გამოტოვებული 60-დღიანი SEP ჰოსპიტალიზაციის, კატასტროფის ან დამსაქმებლის/შეტყობინების შეცდომის გამო"| I["შეიტანეთ განსაკუთრებული გარემოებები SEP აპელაცია 45 C.F.R. 155.420(d)(9) რეტროაქტიული დაფარვისთვის"]
    F -->|"COBRA-ს გაუქმდა ბოლო 30 დღის განმავლობაში გადაუხდელობის გამო"| J["COBRA-ს განკურნება სავალდებულო 30-დღიანი საშეღავათო პერიოდის განმავლობაში (29 U.S.C. 1162(2)(C)) ან უმნიშვნელო დეფიციტის წესი"]

სტრატეგია 1: 105-დღიანი COBRA რეტროაქტიული ხიდი (როგორ მივიღოთ უფსკრული დაცვა)¶

როდესაც 31 მარტს ტოვებთ სამსახურს და თქვენი ახალი დამსაქმებლის ჯანმრთელობის დაზღვევა არ იწყება 1 მაისამდე ან 1 ივნისამდე, თქვენ წინაშე დგახართ საშინელი 30-დან 60-დღიან დაუზღვევი უფსკრული. თვეში 900-დან 2400 დოლარამდე გადახდა COBRA-სთვის (რომელიც იხდის ჯგუფის სრული პრემიის 102%-ს) მხოლოდ იმისთვის, რომ დაიფაროს 45-დღიანი ხარვეზი, როცა ჯანმრთელი ხართ, ხარჯავს ნაღდ ფულს, რომელიც გჭირდებათ ქირით. ამის ნაცვლად, გამოიყენეთ ნორმატიული COBRA Retroactive Bridge ERISA §§ 602 და 605 (29 U.S.C. §§ 1162, 1165) და 26 C.F.R. § 54.4980B-6:

როგორ მუშაობს 60-დღიანი + 45-დღიანი ნორმატიული საათი¶

1. ** 60-დღიანი საარჩევნო ფანჯარა (29 U.S.C. § 1165(a)(1)):** თქვენი დამსაქმებლის ჯგუფის დაფარვის დასრულების შემდეგ, თქვენ გაქვთ მინიმუმ 60 კალენდარული დღე მოგვიანებით (ა) თქვენი აქტიური გაშუქების შეწყვეტის თარიღიდან, ან (ბ) იმ თარიღიდან, როდესაც გეგმის ადმინისტრატორმა დაბრუნდა თქვენი ოფიციალური არჩევნებისთვის.
2. ** რეტროაქტიული დაფარვა დაბრუნდება პირველ დღეს:** ბაზარზე არსებული ყველა კერძო ჯანდაცვის გეგმისგან განსხვავებით, თუ თქვენ მოაწერთ ხელს და ფოსტით აწერთ თქვენს COBRA საარჩევნო ფორმას 59, ფედერალური კანონი მოითხოვს, რომ გეგმა აღადგინოს თქვენი ჯანმრთელობის დაზღვევა ** უკუქცევით 1** დღეს (ზუსტად იმ წუთში, როდესაც თქვენი სამუშაოზე დაფუძნებული დაფარვა დასრულდა, დაფარვის გზ-ით) **0.
3. 45-დღიანი საწყისი პრემიის გადახდის ფანჯარა (29 აშშ. § 1162(2)(C)): თქვენ აკრძალული გაქვთ ფულის გაგზავნა თქვენი COBRA საარჩევნო ფორმის საშუალებით. ფედერალური წესდების თანახმად, როგორც კი არჩევნებს გააკეთებთ, გეგმამ უნდა მოგცეთ 45 კალენდარული დღე თქვენი COBRA-ს არჩევნების თარიღიდან, რათა გადაიხადოთ საწყისი რეტროაქტიული პრემიები.
4. როგორ შევასრულოთ "COBRA Float" უსაფრთხოდ:
5. შეავსეთ თქვენი COBRA საარჩევნო ფორმა 1-ელ დღეს, მოაწერეთ ხელი მას და ჩადეთ შტამპიან კონვერტში, რომელიც მიმართულია COBRA-ს ადმინისტრატორს თქვენს სამზარეულოს მაგიდაზე (ასლი დაუტოვეთ თქვენს მეუღლეს ან სასწრაფო დახმარების კონტაქტს).
6. თუ თქვენ გადალახავთ 30-დან 60-დღიან გარდამავალ ხარვეზს თქვენი ახალი დამსაქმებლის ჯანმრთელობის გეგმაში (ან თქვენს ახალ ACA Marketplace გეგმაში) ძვლის გატეხვის ან საავადმყოფოში წასვლის გარეშე, თქვენ უბრალოდ არასდროს გამოაგზავნოთ COBRA ფორმა და გადაიხადეთ $0 60 დღის კატასტროფული დაცვისთვის.
7. თუ თქვენ განიცდით აპენდიციტის შეტევას ან ავტოავარიას 42 დღეს (18,000 აშშ დოლარი ER კუპიურა) 1,400 აშშ დოლარის COBRA პრემიის გადახდისას, თქვენ გამოგიგზავნით ხელმოწერილი COBRA საარჩევნო ფორმას სერტიფიცირებული ფოსტით 60 დღემდე, გადაიხდით რეტროაქტიული COBRA-ს ორ თვეს, და სადაზღვევო კომპანიამ უნდა გადაიხადოს პრემია 40$ ($2, 2, 5 დღე). $18,000 საავადმყოფოს სრული მოთხოვნა.

სტრატეგია 2: სავალდებულო 90-დღიანი რეტროაქტიული Medicaid და სავარაუდო საავადმყოფოს დასაშვებობა¶

თუ სამედიცინო გადაუდებელი შემთხვევის დადგომისას არ ხართ დაზღვეული, არასოდეს იფიქროთ, რომ ზედმეტ ფულს გამოიმუშავებთ Medicaid-ისთვის იმის მიხედვით, თუ რა გამოიმუშავეთ კალენდარული წლის დასაწყისში.

რატომ სარგებლობენ მაღალანაზღაურებადი ადამიანები, რომლებიც კარგავენ სამუშაოს, დაუყოვნებლივ სარგებლობენ Medicaid-ისთვის¶

Affordable Care Act-ის შეცვლილი შესწორებული მთლიანი შემოსავლის (MAGI) Medicaid-ის დათვლის წესების მიხედვით (42 C.F.R. § 435.603(h)), ხოლო ACA Marketplace სუბსიდიები უყურებს თქვენს პროგნოზირებულ მთლიანი წლის წლიურ შემოსავალს, Medicaid-ის უფლებამოსილება განისაზღვრება მკაცრად ლუქსით უფრო ადრეულ თვეში ან გარკვეული დაუბეგრავი შეღავათები). მაშინაც კი, თუ თქვენ გამოიმუშავეთ $85,000 იანვრიდან ივლისამდე, თუ სამსახურიდან გაათავისუფლეთ 31 ივლისს და თქვენი ამჟამინდელი თვიური შემოსავალი აგვისტოში არის \(0 (ან სიღარიბის ფედერალური დონის 138%-ზე დაბალი 40+ Medicaid Expansion შტატებში, დაახლოებით **\)1,732/თვეში მარტოხელა ზრდასრულისთვის ** ან 4/თვეში ლეგალურია ოჯახზე*$3,58 ლეგალურად). სრული Medicaid-ისთვის აგვისტოში.

3-თვიანი რეტროაქტიული Medicaid-ის დებულების აღსრულება (42 U.S.C. § 1396a(a)(34))¶

Medicaid-ის ფედერალური კანონის მიხედვით (42 U.S.C. § 1396a(a)(34) და 42 C.F.R. § 435.915), სახელმწიფო Medicaid-ის სააგენტოებმა უნდა უზრუნველყონ სამედიცინო დახმარება ხელმისაწვდომი ზრუნვისა და მომსახურებისთვის, რომელიც მიწოდებულია ** მესამე თვემდე იმ თვემდე, როდესაც ინდივიდი შეიტანს განცხადებას**:

1. თქვენ მიიღეთ დაფარული სამედიცინო მომსახურება წინა თვის განმავლობაში (როგორიცაა ER-ის ვიზიტი, საავადმყოფოში ყოფნა, ოპერაცია, სასწრაფოს ტრანსპორტირება ან დანიშნულება), მიუხედავად იმისა, უკვე გადაიხადეთ თუ არა ანგარიში; და
2. თქვენ გექნებოდათ უფლება მიეღოთ Medicaid სერვისების მიწოდების დროს, თუ მიმართეთ მაშინ (რაც ნიშნავს, რომ თქვენი ყოველთვიური შემოსავალი წინა თვეში იყო Medicaid ლიმიტის ფარგლებში, ან თქვენი კატასტროფული სამედიცინო გადასახადები გადააჭარბა თქვენს ჭარბ შემოსავალს სახელმწიფო Medically Needy Spend-Down / Share of Cost პროგრამის ფარგლებში).

** სამოქმედო ნაბიჯი საავადმყოფოს საწოლთან (საავადმყოფოს სავარაუდო დასაშვებობა, 42 C.F.R. § 435.1110):** სანამ ჯერ კიდევ საავადმყოფოში ხართ, სთხოვეთ ისაუბროთ საავადმყოფოს Medicaid-ის ფინანსურ მრჩეველთან ან პაციენტის ადვოკატთან და მოითხოვეთ საავადმყოფოს პრეზუმპციურობის (Hospital Presumptive) Religibility (Hospital Presumptive)** (3-თვიანი დაფარვის დანამატი)**. 42 წლამდე C.F.R. § 435.1110, კვალიფიციურ საავადმყოფოებს შეუძლიათ მოგცენ დროებითი ადგილზე Medicaid დაფარვა იმავე დღეს, თქვენი მიმდინარე ყოველთვიური შემოსავლის საფუძველზე, ასე რომ თქვენ შეგიძლიათ შეავსოთ რეცეპტები გაწერისთანავე, სანამ თქვენი სრული 90-დღიანი რეტროაქტიული განაცხადი განიხილება.

ავარიული დაფარვის ხიდების და რეტროაქტიული წესების შედარება¶

ვადაგასული COBRA-ს პოლიტიკის განკურნება: 30-დღიანი საშეღავათო პერიოდი და წესი „უმნიშვნელო დეფიციტი“¶

თუ თქვენი COBRA-ს ადმინისტრატორი გამოგიგზავნით შეწყვეტის შესახებ შეტყობინებას, რომელშიც ნათქვამია, რომ თქვენი COBRA დაფარვა სამუდამოდ გაუქმდა, რადგან ყოველთვიური პრემიის გადახდა დაგვიანებულია ან რამდენიმე დოლარით იყო მოკლე, დაუყოვნებლივ შეამოწმეთ ეს სამი კანონიერი დაცვა:

1. ** სავალდებულო 30-დღიანი ყოველთვიური საშეღავათო პერიოდი (29 U.S.C. § 1162(2)(C) და 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5):** COBRA ყოველთვიური გადახდისთვის თქვენი საწყისი 45-დღიანი გადახდის შემდეგ, ფედერალური კანონი ითვალისწინებს მინიმუმ 3-დღიან საგრანტო პერიოდს. მაშინაც კი, თუ თქვენს COBRA-ს კანონპროექტში ნათქვამია: „ანაზღაურება ხდება თვის 1-ში“, გადახდა, რომელიც გაგზავნილია საფოსტო მარკით (ან ელექტრონულად) გადახდის თარიღიდან ** 30-ე დღეს**მდე, კანონიერად დროულია და მზღვეველმა უნდა აღადგინოს დაფარვა თვის 1-ში.
2. ** IRS „უმნიშვნელო დეფიციტის“ წესი (26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5(d)):** COBRA-ს ადმინისტრატორები ხშირად აუქმებენ პოლიტიკას, როდესაც წლიური განაკვეთის ზრდა ცვლის თქვენს ყოველთვიურ პრემიას $812-დან $845-მდე და თქვენი ავტომატური გადახდა გამოგიგზავნით \(81. სახაზინო რეგულაციის **§ 54.4980B-8, Q&A-5(d)**, თუ დროულად გადაიხდით COBRA პრემიას, რომელიც მოკლეა **"მნიშვნელოვანი თანხით"**, რომელიც განსაზღვრულია ფედერალური უსაფრთხო ნავსადგურის მიერ, როგორც **50\)-ზე ნაკლები ან საჭირო პრემიის 10 პროცენტი, გეგმა არ გამოგიგზავნით ადმინისტრატორს უპირველეს ყოვლისა, სანამ არ გამოგიგზავნით COB-ს** ბიტს. წერილობითი შეტყობინება ხარვეზის შესახებ და გაძლევთ დამატებით 30 კალენდარულ დღეს ამ შეტყობინებიდან, რომ გადაიხადოთ დაკარგული სხვაობა.
3. ** დეფექტური ან დაკარგული COBRA საარჩევნო ცნობა (ERISA § 502©(1), 29 U.S.C. § 1132©(1)):** 29 U.S.C. § 1166, თქვენს დამქირავებელს და გეგმის ადმინისტრატორს აქვს მკაცრი კანონით განსაზღვრული ვადები (ჩვეულებრივ, 44 დღემდე ერთად), რათა გამოაგზავნოთ თქვენი COBRA საარჩევნო შეტყობინება თქვენს ბოლო ცნობილ მისამართზე (მოთხოვნის შემთხვევაში ცალკე შეტყობინებების ჩათვლით). თუ მათ ვერ გამოაგზავნათ COBRA საარჩევნო შეტყობინება დროულად, თქვენი 60-დღიანი საარჩევნო საათი ლეგალურად არასოდეს დაწყებულა და გეგმის ადმინისტრატორს ემუქრება კანონიერი ჯარიმები $110+ დღეში პლუს პასუხისმგებლობა თქვენი დაუფარავი სამედიცინო პრეტენზიებისთვის.

დააკოპირეთ და ჩასვით შაბლონი: რეტროაქტიული დაფარვის მოთხოვნა და COBRA / SEP აპელაცია¶

გამოიყენეთ 1-ლი ნაწილი ACA განსაკუთრებული გარემოებების რეტროაქტიული SEP-ის მოთხოვნით, სექცია 2 90-დღიანი რეტროაქტიული Medicaid-ისთვის განაცხადის მისაღებად, ან სექცია 3 უკანონო **COBRA-ს შეწყვეტის გასაუქმებლად.

SECTION 1: REQUEST FOR ACA MARKETPLACE "EXCEPTIONAL CIRCUMSTANCES" RETROACTIVE SEP
(PURSUANT TO 45 C.F.R. § 155.420(d)(9), § 155.420(d)(4), AND § 155.420(b)(2)(iii))

Date: [Insert Date]
TO: Health Insurance Marketplace Appeals Center / State-Based Exchange Appeals Unit
    [Mail to: Health Insurance Marketplace, Attn: Appeals, 465 Industrial Blvd, London, KY 40750-0061]
RE: Marketplace Application ID: [Insert ID] | Applicant: [Your Full Name & DOB]

Dear Marketplace Eligibility & Appeals Specialist:

I hereby request an immediate Special Enrollment Period (SEP) with a RETROACTIVE EFFECTIVE DATE of [Insert Date Coverage Should Have Started] pursuant to 45 C.F.R. § 155.420(d)(9) (Exceptional Circumstances) and/or 45 C.F.R. § 155.420(d)(4) (Misconduct or Error of Non-Exchange Entity / Employer / Issuer).

1. QUALIFYING LIFE EVENT & REASON FOR DELAY:
   My prior Minimum Minimum Coverage terminated on [Date]. I was prevented from completing my Marketplace plan selection within the standard 60-day window due to:
   [ ] Serious medical incapacitation / emergency hospitalization from [Date] to [Date] (hospital admission records attached).
   [ ] Failure of my former employer / health plan administrator to provide timely written notice of my coverage termination date or COBRA subsidy expiration until [Date] (late notice attached).
   [ ] A technical error / misrepresentation by the Marketplace, insurance carrier, or enrollment assister on [Date].

2. DEMAND FOR RETROACTIVE EFFECTIVE DATE:
   Pursuant to 45 C.F.R. § 155.420(b)(2)(iii), I request that my Marketplace coverage be made retroactively effective to [Insert Date] upon my payment of the corresponding binder premiums so that emergency medical claims incurred during the involuntary gap are covered.

--------------------------------------------------------------------------------
SECTION 2: NOTICE TO COBRA ADMINISTRATOR OF UNLAWFUL TERMINATION / INSIGNIFICANT SHORTFALL

TO: [Name of COBRA Third-Party Administrator & Employer Plan Administrator]
RE: Participant: [Your Full Name] | COBRA Account No.: [Insert Number]

PLEASE TAKE NOTICE that your purported termination of my COBRA continuation coverage effective [Date] violates ERISA §§ 602 and 605 (29 U.S.C. §§ 1162, 1165) and Treasury Regulation 26 C.F.R. § 54.4980B-8:
[ ] My premium payment was postmarked / transmitted on [Date], within the mandatory 45-day initial payment window or 30-day monthly grace period under 29 U.S.C. § 1162(2)(C) and 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5.
[ ] Any alleged underpayment of $[Amount] was less than the lesser of $50 or 10% of the required premium, triggering the mandatory 30-day written cure notice requirement under 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5(d). Enclosed is immediate payment of $[Amount].

Demand is hereby made for immediate reinstatement of my COBRA coverage with zero gap.

Sincerely,

____________________________________
[Your Signature, Printed Name, Address, Phone, and Email]

საერთაშორისო სასწრაფო სამედიცინო დაფარვისა და რეცეპტების ღირებულების ხიდები¶

თუ თქვენ დაკარგავთ სამუშაო ადგილის დამატებით წამლებს/ჯანმრთელობის გეგმას ან დაგემუქრებით მწვავე სამედიცინო გადასახადი შეერთებული შტატების ფარგლებს გარეთ დაფარვის დროს, დაუყოვნებლივ გაააქტიურეთ ეს კანონიერი საჯარო პროგრამები:

• ** კანადა (პროვინციული საჯარო Pharmacare & Trillium / Fair PharmaCare შემოსავლის გადაფასება):** მიუხედავად იმისა, რომ ძირითადი საავადმყოფო და ექიმის მომსახურება საყოველთაოდ დაფარულია პროვინციული ჯანმრთელობის დაზღვევით (OHIP, MSP, AHCIP, RAMQ), სამუშაოს დაკარგვა გამორიცხავს თქვენი დამსაქმებლის ** გაფართოებულ ჯანმრთელობისა და რეცეპტით წამლების გეგმას**. თუ მოულოდნელად შეხვდებით ძვირადღირებულ სპეციალიზებულ მედიკამენტებს (როგორიცაა ინსულინი, ბიოლოგიური ან გულის მედიკამენტები), დაუყოვნებლივ მიმართეთ თქვენი პროვინციის შემოსავალზე დაფუძნებულ საჯარო კატასტროფის წამლების პროგრამას, როგორიცაა Ontario Trillium Drug Program (რომელიც ამცირებს თქვენი ჯიბიდან რეცეპტის ხარჯებს ****** ოჯახური შემოსავლის უხეშად******** ფარმაცევტულ ფასს). არაჯგუფური გაშუქება**. კრიტიკული ქმედება: სთხოვეთ პროგრამას წლიური შემოსავლის გადაფასება/გამონაკლისის მიმოხილვა, რათა თქვენი გამოქვითვა გამოითვლება თქვენს მიმდინარე შემცირებულ შემოსავალზე სამუშაოს დაკარგვის შემდეგ და არა გასული წლის საგადასახადო დეკლარაციაზე. ასევე გაითვალისწინეთ, რომ გაქვთ 60 დღე დამსაქმებლის ჯგუფის გეგმის დაკარგვიდან, რომ გადაიყვანოთ ინდივიდუალურ "FollowMe / Assured Access" ჯანდაცვის გეგმაზე ** სამედიცინო დაზღვევის გარეშე **.
• გაერთიანებული სამეფო (NHS დაბალი შემოსავლის სქემა, HC1 ფორმა და 3-თვიანი რეტროაქტიული HC5 ანაზღაურება): მიუხედავად იმისა, რომ NHS საავადმყოფოში გადაუდებელი მკურნალობა უფასოა გაერთიანებული სამეფოს რეზიდენტებისთვის, თქვენი შემოსავლის დაკარგვამ შეიძლება ვერ გადაიხადოთ NHS რეცეპტები (ინგლისში), სტომატოლოგიური მკურნალობა ან ოპტიკური მოვლა. თუ ჯერ არ მიგიღიათ საკვალიფიკაციო უნივერსალური კრედიტი, წარმოადგინეთ NHS დაბალი შემოსავლის სქემის განაცხადი (ფორმა HC1) ონლაინ ან ფოსტით, რომ მიიღოთ HC2 სერტიფიკატი (100% უფასო რეცეპტები და სტომატოლოგიური მომსახურება) ან HC3 სერთიფიკატი (ნაწილობრივი დახმარება). რეტროაქტიული თანხის დაბრუნების წესი: თუ დღეს უნდა გადაიხადოთ რეცეპტი ან სასწრაფო NHS სტომატოლოგიური მომსახურება, სანამ ელოდებით თქვენი HC1 ან უნივერსალური კრედიტის დამტკიცებას, სთხოვეთ ფარმაცევტს ოფიციალური NHS ქვითრის ფორმა FP57 გადახდის ზუსტად მომენტში (თქვენ ვერ მიიღებთ FP57-ს *** HC-ის სრულ დაბრუნების მოთხოვნას ** 3 თვის შემდეგ) ნაღდი ფულის დაბრუნება.
• ავსტრალია (Medicare Safety Net, დაბალი შემოსავალი ჯანდაცვის ბარათი და Private Health 60-დღიანი შეჩერება): ყველა უფლებამოსილი რეზიდენტი ინარჩუნებს საჯარო საავადმყოფოსა და PBS ფარმაცევტულ წვდომას Medicare-ის მეშვეობით, სამუშაოს დაკარგვის მიუხედავად. თუ სამუშაოს დაკარგვის შემდეგ თქვენი შემოსავალი მკვეთრად შემცირდება, მიმართეთ Services Australia (Centrelink) დაბალი შემოსავლის ჯანდაცვის ბარათი (განისაზღვრება 8-კვირიანი შემოსავალის განმავლობაში, არა წლიური საგადასახადო შემოსავალი), რაც ამცირებს თქვენს ფარმაცევტული სარგებლის სქემას (PBS) რეცეპტის 7$-მდე. აქვეითებს თქვენს გაფართოებული Medicare Safety Net (EMSN) ბარიერს. თუ თქვენ ვეღარ ახერხებთ თქვენი ** პირადი ჯანმრთელობის დაზღვევის ** საავადმყოფოს პრემიებს (ან გსურთ თავიდან აიცილოთ Medicare Levy-ის დამატებითი გადასახადი და ჯანდაცვის სიცოცხლის დაზღვევის დატვირთვის ჯარიმა), სთხოვეთ თქვენს კერძო ჯანდაცვის დამზღვევს ფორმალური ** ფინანსური გაჭირვების / უმუშევრობის პოლიტიკის შეჩერება** (ფინანსების უმეტესობა საშუალებას იძლევა შეაჩეროს პრემიები 2 წლით ან სიცოცხლის ლოდინის გარეშე ** 2 თვით. სტატუსი).

ხშირად დასმული კითხვები¶

წყაროები შემოწმდა¶

• ** აშშ ჯანმრთელობისა და ადამიანური სერვისების დეპარტამენტი (HHS) და Medicare & Medicaid სერვისების ცენტრები (CMS, შეერთებული შტატები):** სავალდებულო 90-დღიანი რეტროაქტიული Medicaid უფლებამოსილების დებულება (42 U.S.C. § 1396a(a)(34)) და რეგულაციები (42 C.F.G. შემოსავლის წესები (42 C.F.R. § 435.603), საავადმყოფოს სავარაუდო დასაშვებობა (42 C.F.R. § 435.1110) და *გადაუდებელი სამედიცინო მკურნალობისა და შრომის აქტი (EMTALA, 42 U.S.C. § 1395dd)
• Medicare & Medicaid-ის სერვისების ცენტრები (CMS / HealthCare.gov, შეერთებული შტატები): ACA Exchange სპეციალური ჩარიცხვის პერიოდები (45 C.F.R. § 155.420), * დამსაქმებლის COBRA შენატანების ვადა გასულია SEP (45 C.F.R. *2E)155. გარემოებები SEP და რეტროაქტიული ძალაში შესვლის თარიღები (45 C.F.R. § 155.420(d)(9) და § 155.420(b)(2)(iii)), და *მოკლევადიანი, შეზღუდული ხანგრძლივობის დაზღვევის საბოლოო წესი (45 C.30F).
• ** აშშ შრომის დეპარტამენტი (EBSA) და შიდა შემოსავლების სამსახური (აშშ):** კონსოლიდირებული Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, ERISA §§ 601-დან 608-მდე, 29 U.S.C. §§ 1161-დან 1168-მდე) და Treasury RegulationC.FR6. § 54.4980B-6 საარჩევნო პერიოდებზე და § 54.4980B-8 45-დღიანი/30-დღიანი გადახდის ფანჯრებზე და უმნიშვნელო ხარვეზებზე).
• ონტარიოს ჯანდაცვის სამინისტრო და BC ჯანდაცვის სამინისტრო (კანადა): Trillium Drug Program-ის წლიური შემოსავლის გადაფასების სახელმძღვანელო მითითებები და BC Fair PharmaCare შემოსავლის მიმოხილვის წესები.
• NHS ბიზნეს სერვისების ორგანო (NHSBSA, გაერთიანებული სამეფო): NHS დაბალი შემოსავლის სქემა (HC1/HC2/HC3) და რეტროაქტიული რეცეპტის/სტომატოლოგიური თანხის დაბრუნების წესები (ფორმები FP57 და HC5).
• მომსახურებები ავსტრალია და კერძო ჯანდაცვის დაზღვევის ომბუდსმენი (ავსტრალია): დაბალშემოსავლიანი ჯანდაცვის ბარათის 8-კვირიანი შემოსავლის ტესტი, გაფართოებული Medicare Safety Net და Private Health Insurance Financial Hardship Suspension Guidelines.

დაკავშირებული გიდები¶

• ჯანმრთელობის დაზღვევის დაკარგვა, COBRA და სპეციალური ჩარიცხვა
• სამედიცინო გადასახადების შეგროვება, საავადმყოფოს ფინანსური დახმარება და საქველმოქმედო მოვლა
• მოკლევადიანი და გრძელვადიანი ინვალიდობის დაზღვევის მოთხოვნის უარყოფა (ERISA აპელაციები)
• სამუშაოს უეცარი დაკარგვა და მყისიერი ფინანსური გადარჩენა
• ავადმყოფის გამოძახება და დაცული სამედიცინო შვებულების მიღება (FMLA)
• საგანგებო ნომრები ქვეყნების მიხედვით