Awọn ela agbegbe ilera pajawiri, Medikedi ọjọ 90 sẹhin, ati awọn afara COBRA¶

Jiya pajawiri iṣoogun pataki, gbigba ile-iwosan, tabi iṣẹ abẹ ni iyara lakoko aafo laarin awọn eto iṣeduro ilera, tabi ṣe iwari pe o padanu Ofin Itọju Itọju Ifarada Ọjọ 60 rẹ (ACA) Akoko Iforukọsilẹ Pataki (SEP) tabi pe iṣeduro COBRA rẹ ti lọ fun ti kii ṣe isanwo, le fi idile rẹ han si ẹgbẹẹgbẹrun awọn owo ile-iwosan ti ko ni aabo. Pupọ awọn alaisan ro pe ni kete ti akoko ipari iforukọsilẹ ba kọja tabi gbigba yara pajawiri ṣẹlẹ laisi kaadi iṣeduro ti nṣiṣe lọwọ, ko si ọna ofin lati gba ero iṣeduro lati sanwo fun itọju iṣoogun ti o ti waye tẹlẹ.

Ni otitọ, ofin apapo ni Ilu Amẹrika kọ sinu agbara mẹta ** awọn ilana agbegbe ilera ifẹhinti *** ti a ṣe ni pataki lati pa awọn owo iṣoogun ti ko ni iṣeduro lakoko aafo kan: (1) ** Ibora Medikedi Retroactive 90-Day dandan (42 U.S.C. § 1396a (a))*(34) ati 42.3 §1 ipinlẹ, * 42 C.F. Awọn ile-iṣẹ Medikedi lati pada si ** awọn oṣu kalẹnda ni kikun ṣaaju oṣu ti o waye *** ati sanwo fun awọn owo ile-iwosan eyikeyi ti o waye lakoko oṣu kan nigbati owo-wiwọle rẹ lọ silẹ; (2) ** Awọn 105-Day COBRA Retroactive Bridge Strategy (29 U.S.C. § 1165 ati § 1162(2)(C)), eyiti o fun ọ laaye lati "fofofo" fun awọn ọjọ 60 lati yan COBRA ati awọn ọjọ 45 miiran lati san owo-ori akọkọ ti o padanu si ọjọ 100 ti o padanu; ati (3) ** Ibi Ọja ACA “Awọn ayidayida Iyatọ” Awọn afilọ Iforukọsilẹ Pataki Retroactive (45 C.F.R. § 155.420(d)(9)), eyiti o funni ni agbegbe ifẹhinti nigbati ile-iwosan, ailagbara, tabi aṣiṣe agbanisiṣẹ/ṣe iṣeduro jẹ ki o padanu iforukọsilẹ ọjọ 60 rẹ.

Ṣe eyi ni bayi¶

1. Maṣe ṣe idaduro itọju ilera pajawiri nitori pe o wa ni aafo agbegbe: Labẹ Federal ** Itọju Iṣoogun Pajawiri ati Ofin Iṣẹ Iṣẹ (EMTALA, 42 U.S.C. § 1395dd)**, gbogbo Ẹka pajawiri ile-iwosan ti o kopa ti Eto ilera ni Ilu Amẹrika ni o nilo labẹ ofin lati pese idanwo iboju iṣoogun ati itọju iduroṣinṣin ni kikun (pẹlu iṣẹ abẹ pajawiri, ICU) agbara lati sanwo, ati awọn akọwe iforukọsilẹ ile-iwosan jẹ ewọ lati ṣe idaduro itọju imuduro lati beere nipa iṣeduro tabi beere idogo iwaju, boya ile-iwosan jẹ kilomita 1 (0.6 miles) tabi 50 kilomita (31 miles) kuro. Ti iwọ tabi olufẹ kan ba ni iriri irora àyà, awọn aami aisan ikọlu, ẹjẹ nla, iṣoro mimi, tabi eyikeyi pajawiri ti o lewu, pe nọmba pajawiri ti agbegbe rẹ (911 ni AMẸRIKA ati Kanada, 112 ni EU, 999 ni UK) tabi ṣayẹwo wa pajawiri awọn nọmba liana lẹsẹkẹsẹ.
2. ** Waye fun Medikedi ṣaaju ọjọ ti o kẹhin ti oṣu lati tii ni Iṣiro Ipadabọ Oṣooṣu 3 (42 C.F.R. § 435.915):** Ko dabi awọn ero ibi ọja ACA (eyiti o nikan ni ipa ni ifojusọna ni ọjọ 1^st ti oṣu ti n bọ), ** yiyan yiyan Medikedi jẹ iṣiro lori ipilẹ-owo oṣooṣu * 9 (kii ṣe pẹlu owo oya-osu 9) Retroactive Ideri**. Ti o ba jiya ile-iwosan pajawiri ti ko ni iṣeduro ni Oṣu Keje ti o padanu iṣẹ rẹ tabi ni owo-wiwọle isunmọ-odo ni Oṣu Keje, nbere fun Medikedi ni tabi ṣaaju ** Oṣu Kẹwa Ọjọ 31 ** fi agbara mu eto Medikedi ti ipinlẹ (ni awọn ipinlẹ laisi Abala 1115 ti o dín) lati pada sẹhin bo awọn owo iṣoogun Keje, Oṣu Kẹjọ ati Oṣu Kẹsan pada si Oṣu Keje ọjọ 1.
3. ** Lo Idibo Ọjọ 60 COBRA + Window Ere Ibẹrẹ Ọjọ 45 lati bo pajawiri lakoko iyipada iṣẹ: ** Ti o ba fi iṣẹ rẹ silẹ laarin awọn ọjọ 60 sẹhin ti o ni aafo ṣaaju eto ilera ti agbanisiṣẹ tuntun rẹ bẹrẹ (tabi ṣaaju ki eto Ibi Ọja ACA rẹ yoo ṣiṣẹ), **maṣe sanwo fun COBRA gbowolori ni iwaju ayafi ti o ba nilo itọju ilera gbowolori gaan. Labẹ ERISA (29 U.S.C. § 1165), o ni ** awọn ọjọ kalẹnda 60 ** lati ọjọ ti o ti pari ọjọ ti agbegbe agbanisiṣẹ rẹ pari tabi ọjọ ti o ti fi Ifitonileti Idibo COBRA ranṣẹ si ọ lati yan COBRA, pẹlu afikun awọn ọjọ kalẹnda 45 ** lẹhin ọjọ ti o yan COBRA lati san awọn ere ifẹhinti pada, fifun ọ ni eewu ọjọ 105 ti o ni aabo fun ọjọ-ọjọ 105. 1 ti pipadanu iṣẹ rẹ.
4. ** Ma ṣe fi atinuwa silẹ COBRA ni aarin ọdun ti o ro pe o le yipada si ero Ibi Ọja ACA kan: ** Eyi ni ẹgẹ iṣeduro ilera ti o ku julọ ni Amẹrika. Labẹ ** 45 C.F.R. § 155.420 (e)**, atinuwa fopin si agbegbe COBRA rẹ ni kutukutu (tabi jẹ ki COBRA rẹ fagile nitori pe o dẹkun sisan owo oṣooṣu naa) ** kii ṣe Iṣẹlẹ Igbesi aye ti o ni ẹtọ *** ati ** ko ṣe okunfa Akoko Iforukọsilẹ pataki ọjọ 60 kan *** lori HealthCare.gov. Ni kete ti o ba yan ti o sanwo fun COBRA, o ti wa ni titiipa lati yipada si eto ibi-ọja ACA ti o ni ifunni titi di ọdun ** Akoko Iforukọsilẹ Ṣii (Oṣu kọkanla 1) ***, ayafi ti akoko COBRA ti oṣu 18-oṣu rẹ pari patapata tabi ifunni COBRA agbanisiṣẹ pari.
5. ** Mọ pe sisọnu Agbanisiṣẹ COBRA Iranlọwọ ṢE nfa Akoko Iforukọsilẹ Akanse ACA 60-ọjọ:** Lakoko ti o ti n silẹ COBRA ti ko ni ifunni ni aarin ọdun ko ṣe deede fun SEP, awọn ilana ijọba ijọba (**45 C.F.R. Awọn owo-ori COBRA gẹgẹbi apakan ti package iyasilẹ, ** ipari ti ifunni COBRA agbanisiṣẹ yẹn jẹ Iṣẹlẹ Igbesi aye Iyẹyẹ *** ti o fun ọ ni ** awọn ọjọ kalẹnda 60 ** ṣaaju tabi lẹhin ọjọ ikẹhin ti ifunni agbanisiṣẹ lati konu COBRA ati forukọsilẹ ni eto ibi-ọja ACA ti o ni ifunni.
6. ** Ṣe faili "Awọn ipo Iyatọ" Ẹbẹ SEP labẹ 45 C.F.R. § 155.420(d)(9) ti o ba padanu ferese ACA 60-ọjọ rẹ:** Ti o ba padanu Akoko Iforukọsilẹ pataki 60-ọjọ rẹ lẹhin ti o padanu agbegbe ti o da lori iṣẹ (wo wa isonu ti ilera mọto guide) nitori pe o wa ni ile-iwosan, ailagbara iṣoogun, ti o kan nipasẹ ajalu adayeba FEMA, tabi ti fun ọ ni iwe pẹ / aṣiṣe nipasẹ agbanisiṣẹ tabi oludaniloju, pe Ile-iṣẹ Ipe Ọja (1-800-318-2596Lẹsẹkẹsẹ lati beere fun ** Awọn ipo Iyatọ Akoko Iforukọsilẹ Pataki pẹlu Ọjọ Imuṣiṣẹpadasẹyin.

Igi ipinnu: Ngbala owo iwosan ti ko ni iṣeduro tabi aafo agbegbe¶

Lo aworan atọka yii lati ṣe idanimọ iru nẹtiwọọki aabo ti ofin le ṣe nu ifẹhinti lẹnu iṣẹ pajawiri iṣoogun ti ko ni iṣeduro tabi ṣi ferese iforukọsilẹ pipade.

flowchart TD
    A["Pajawiri iṣoogun ti ko ni iṣeduro TABI Ferese Iforukọsilẹ Iṣeduro Ilera Ti o padanu"] --> B{"Ọjọ melo ni Lati Ibode-orisun Job ti pari?"}
    B -->|"Laarin Awọn ọjọ 60 ti Isọdanu Ibo (tabi Gbigba Akiyesi COBRA)"| C["Ninu inu Ferese 60-ọjọ ti nṣiṣe lọwọ: Ṣe afiwe COBRA Idibo Retroactive vs. ACA SEP"]
    C -->|"Tẹlẹ ti ni Bill Major ER/Ile iwosan Lakoko aafo naa"| D["Yan COBRA Lẹsẹkẹsẹ (Apadabọ si Ọjọ 1) + Lo Ferese Isanwo Ibẹrẹ Ọjọ 45"]
    C -->|"Ko si Awọn owo-owo pataki Sibẹsibẹ & Nilo Eto Ti nlọ lọwọ ifarada"| E["Fi orukọ silẹ ni Eto Ibi-ọja ACA nipasẹ 60-ọjọ SEP + Lo COBRA bi Afẹyinti Pajawiri Ọjọ 60 Ọfẹ"]
    B -->|"Awọn ọjọ 60 ti o ti kọja TABI COBRA Ti lọ tẹlẹ"| F{"Ṣayẹwo 4 Pajawiri Retroactive Lifelines"}
    F -->|"Owo oya Oṣooṣu lọwọlọwọ Ni isalẹ Idiwọn Medikedi ti Ipinle (fun apẹẹrẹ, 138% FPL / -$1,732/mo Nikan)"| G["Waye fun Medikedi Lẹsẹkẹsẹ + Beere Ibora Ipadabọ Ọjọ 90 (42 C.F.R. 435.915)"]
    F -->|"Agbanisiṣẹ Iyasọtọ Iyasọtọ COBRA Iranlọwọ ti pari"| H["Pe Ọjọ 60-ọjọ COBRA Ipari Ifiranṣẹ Iranlọwọ SEP labẹ 45 C.F.R. 155.420 (d) (15) lori HealthCare.gov"]
    F -->|"Ti o padanu 60-ọjọ SEP Nitori Ile-iwosan, Ajalu, tabi Agbanisiṣẹ/Aṣiṣe akiyesi"| I["Faili Iyatọ Awọn ayidayida Ibẹwẹ SEP labẹ 45 C.F.R. 155.420 (d) (9) fun Retroactive Ideri"]
    F -->|"COBRA Lapsed Laarin Awọn ọjọ 30 sẹhin fun Ti kii-sanwo"| J["Ṣe arowoto COBRA Laarin Akoko Oore-ọfẹ 30-Dandandan (29 U.S.C. 1162(2)(C)) tabi Ofin Isubu Alailẹgbẹ"]

Ilana 1: Ọjọ 105 COBRA Retroactive Bridge (Bi o ṣe le ni aabo aafo ọfẹ)¶

Nigbati o ba lọ kuro ni iṣẹ ni Oṣu Kẹta Ọjọ 31 ati iṣeduro ilera agbanisiṣẹ titun rẹ ko bẹrẹ titi di Oṣu Karun ọjọ 1 tabi Oṣu Karun ọjọ 1, o dojukọ aafo 30-si-60 ti ẹru ti ẹru ti ko ni iṣeduro. Nsanwo $900 si $2,400 fun oṣu kan ni iwaju fun COBRA (eyiti o jẹ idiyele 102% ti Ere ẹgbẹ ni kikun) o kan lati bo aafo ọjọ 45 kan nigbati o ba ni ilera sọdọti owo ti o nilo fun iyalo. Dipo, lo ofin ** COBRA Retroactive Bridge ** labẹ ERISA §§ 602 ati 605 (29 U.S.C. §§ 1162, 1165) ati **26 C.F.R. § 54.4980B-6 ***:

Bawo ni aago ọjọ 60-ọjọ + 45-ọjọ ṣiṣẹ¶

1. ** Ferese idibo Ọjọ-ọjọ 60 (29 U.S.C. § 1165(a)(1)):** Lẹhin ti agbegbe ẹgbẹ agbanisiṣẹ rẹ pari, o ni o kere ju ** awọn ọjọ kalẹnda 60 ** lati ** nigbamii ** ti (a) ọjọ ti agbegbe iṣẹ rẹ ti fopin, tabi (b) ọjọ ti oluṣakoso ero ti fi ami si osise rẹ ** COBRA Idibo ati pada si Idibo.
2. ** Ideri Ipadabọ Pada si Ọjọ 1: ** Ko dabi gbogbo eto ilera aladani lori ọja, ti o ba fowo si ati samisi Fọọmu Idibo COBRA rẹ ni ọjọ 59 **, ofin apapo nilo ero lati tun pada si iṣeduro ilera rẹ **retroactively pada si Ọjọ 1 ** (iṣẹju gangan ti agbegbe iṣẹ rẹ ti pari), pẹlu ** aafo odo ni agbegbe.
3. ** Ferese Isanwo Ere Ibẹrẹ Ọjọ 45 (29 U.S.C. § 1162(2)(C)):** O jẹ ewọ ** lati nilo lati fi owo ranṣẹ pẹlu Fọọmu Idibo COBRA rẹ. Labẹ ofin apapo, ni kete ti o ba ṣe idibo, ero naa gbọdọ fun ọ ni ** awọn ọjọ kalẹnda 45 lẹhin ọjọ ti idibo COBRA rẹ *** lati san awọn ere ifẹhinti akọkọ.
4. ** Bii o ṣe le ṣiṣẹ “COBRA Lilefoofo” lailewu: ***
5. Fọwọsi Fọọmu Idibo COBRA rẹ ni Ọjọ 1, fowo si, ki o si fi sii ninu apoowe ti o ni ontẹ ti a koju si oluṣakoso COBRA lori tabili ibi idana ounjẹ rẹ (fifi ẹda kan silẹ pẹlu iyawo rẹ tabi olubasọrọ pajawiri).
6. Ti o ba ṣe nipasẹ 30-si-60-ọjọ aafo iyipada si eto ilera ti agbanisiṣẹ titun rẹ (tabi ero ACA tuntun rẹ) laisi fifọ egungun tabi lilọ si ile-iwosan, o rọrun ** ma ṣe fiweranṣẹ fọọmu COBRA naa ***, ati pe o san $0 fun ọjọ 60 ti aabo ajalu.
7. Ti o ba jiya ikọlu appendicitis tabi jamba ọkọ ayọkẹlẹ ni Ọjọ 42 (owo $ 18,000 ER) lakoko ti o n san owo-ori COBRA \(1,400 kan, o fi imeeli ranṣẹ si Fọọmu idibo COBRA ti o fowo si nipasẹ Iwe-ẹri Ifọwọsi ṣaaju Ọjọ 60, san awọn oṣu meji ti awọn ere COBRA retroactive (\) 2,800,00,00 ile-iwosan), ati pe ile-iwosan $100 ni awọn ọjọ 45. kun.

Ilana 2: Dandan 90-Ọjọ Retroactive Medicaid & Yiyẹ ni Ile-iwosan Iyanju¶

Ti o ko ba ni iṣeduro nigbati pajawiri iṣoogun kan deba, **maṣe ro pe o jo'gun owo pupọ fun Medikedi *** da lori ohun ti o jere ni iṣaaju ninu ọdun kalẹnda.

Kini idi ti awọn ti n gba owo-giga ti o padanu awọn iṣẹ wọn ṣe yẹ fun Medikedi lẹsẹkẹsẹ¶

Labẹ Ofin Itọju Ifarada ti Titunṣe Titunse Owo-wiwọle Gross (MAGI) Awọn ofin kika Medikedi (42 C.F.R. § 435.603(h)), lakoko ti awọn ifunni ibi-itaja ACA n wo owo-wiwọle ọdọọdun ọdun kikun**, yiyan yiyan Medikedi ti pinnu ni pataki nipasẹ owo oya ti oṣu lọwọlọwọ tabi diẹ ninu awọn anfani ti kii ṣe owo-ori). Paapaa ti o ba jere $85,000 laarin Oṣu Kini ati Oṣu Keje, ti o ba fi silẹ ni Oṣu Keje Ọjọ 31 ati pe owo oṣooṣu rẹ lọwọlọwọ ni Oṣu Kẹjọ jẹ $ 0 (tabi isalẹ 138% ti Ipele Osi Federal ni awọn ipinlẹ Imugboroosi Medikedi 40+, ni aijọju **\(1,732/osu fun agbalagba kan ṣoṣo *** tabi **\)3,588 fun idile mẹrin ni ofin). Medikedi ni kikun ni Oṣu Kẹjọ ***.

Gbigbe Ilana Medikedi Ipadabọ Osu mẹta (42 U.S.C. § 1396a(a)(34))¶

Labẹ ofin Medikedi ti ijọba apapọ (42 U.S.C. § 1396a(a)(34) ati 42 C.F.R. § 435.915), awọn ile-iṣẹ Medikedi ipinlẹ gbọdọ jẹ ki iranlọwọ iṣoogun wa fun itọju ati awọn iṣẹ ti a pese ni tabi lẹhin oṣu kẹta ṣaaju oṣu ti ẹni kọọkan ṣe ohun elo**, ti a pese pẹlu awọn ipo meji.

1. ** O gba awọn iṣẹ iṣoogun ti o ni aabo lakoko oṣu to ṣaju yẹn *** (bii ibẹwo ER, iduro ile-iwosan, iṣẹ abẹ, gbigbe ọkọ alaisan, tabi iwe ilana oogun), boya tabi rara o ti san owo naa tẹlẹ; ATI
2. ** Iwọ yoo ti yẹ fun Medikedi ni akoko ti awọn iṣẹ ti pese *** ti o ba ti lo pada lẹhinna (itumo owo-wiwọle oṣooṣu rẹ ni oṣu to ṣaju yẹn wa laarin opin Medikedi, tabi awọn owo iṣoogun ajalu rẹ kọja owo-wiwọle ti o pọ ju labẹ ipinlẹ kan ** Isanwo-isalẹ / ipin ti eto idiyele *** Eto ilera).

** Igbesẹ Igbesẹ ni Bedside Ile-iwosan (Yiyẹ Agbero Ile-iwosan, 42 C.F.R. § 435.1110):** Lakoko ti o ti gba ọ si ile-iwosan, beere lati sọrọ pẹlu Oludamoran Iṣowo Owo Medikedi tabi Agbẹjọro Alaisan *** ati beere ** Ohun elo Itọju Ile-iwosan (Osu 3-Osu Ṣaaju Ipilẹṣẹ Ipilẹṣẹ)**. Labẹ 42 C.F.R. § 435.1110, awọn ile-iwosan ti o peye le fun ọ ni agbegbe Medicaid fun igba diẹ ni aaye-aye ni ọjọ kanna ti o da lori owo-wiwọle oṣooṣu lọwọlọwọ rẹ ki o le kun awọn iwe ilana oogun lori itusilẹ lakoko ti o ti ni ilọsiwaju ohun elo 90-ọjọ retroactive.

Afiwera ti pajawiri agbegbe afara ati retroactive ofin¶

Ṣiṣatunṣe eto imulo COBRA ti o ti kọja: Akoko Oore-ọfẹ 30-Ọjọ & Ofin “Kukuru Kukuru”¶

Ti oluṣakoso COBRA rẹ ba fi akiyesi ifopinsi kan ranṣẹ si ọ ti o sọ pe agbegbe COBRA rẹ ti fagile patapata nitori isanwo Ere oṣooṣu kan ti pẹ tabi kukuru nipasẹ awọn dọla diẹ, ṣayẹwo awọn aabo ofin mẹta wọnyi lẹsẹkẹsẹ:

1. ** Akoko Oore-ọfẹ Oṣooṣu ti o jẹ dandan 30-ọjọ (29 U.S.C. § 1162 (2) (C) ati 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5):** Fun sisanwo COBRA oṣooṣu lẹhin ibẹrẹ akoko 45-ọjọ rẹ, ofin ijọba apapọ paṣẹ fun akoko oore-ọfẹ ti o kere ju 45-ọjọ. Paapaa ti iwe-owo COBRA rẹ ba sọ pe “Nitori ọjọ 1^st ti oṣu,” isanwo ti a fiweranṣẹ (tabi ti a fi silẹ ni itanna) ni tabi ṣaaju ọjọ 30^th lẹhin ọjọ ti o yẹ ** jẹ akoko ti ofin, ati pe alabojuto gbọdọ tun pada si agbegbe pada si 1^st ti oṣu naa.
2. ** Ofin IRS “Ikukuru Ko ṣe pataki” (26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5(d)):** Awọn alabojuto COBRA fagile awọn eto imulo nigbagbogbo nigbati ilosoke oṣuwọn ọdọọdun yi ere oṣooṣu rẹ lati $812 si $845 ati isanwo-laifọwọyi rẹ firanṣẹ $812. Labẹ Ilana Iṣura § 54.4980B-8, Q&A-5(d), ti o ba san owo-ori COBRA ti akoko ti o kuru nipasẹ ”iye ti ko ṣe pataki”, ti a ṣalaye nipasẹ abo abo aabo ti ijọba gẹgẹ bi ** kere si $ 50 tabi 10 ogorun ti Ere ti a beere fun**, ero naa jẹ idinamọ lati ọdọ COBRA akọkọ rẹ. akiyesi aipe ati fun ọ ni afikun ** 30 awọn ọjọ kalẹnda *** lati akiyesi yẹn lati san iyatọ ti o padanu.
3. ** Aleebu tabi Sonu Akiyesi Idibo COBRA (ERISA § 502©(1), 29 U.S.C. § 1132©(1)):** Labẹ 29 U.S.C. § 1166, agbanisiṣẹ rẹ ati alabojuto ero ni awọn akoko ipari ti ofin to muna (eyiti o to awọn ọjọ 44 ni idapo ***) lati firanṣẹ Akiyesi Idibo COBRA rẹ si adirẹsi ti o mọ kẹhin (pẹlu awọn akiyesi igbẹkẹle lọtọ ti o ba nilo). Ti wọn ba kuna lati fi Ifitonileti Idibo COBRA ranṣẹ ni akoko, aago idibo ọjọ 60 rẹ ko bẹrẹ ni ofin lati ṣiṣẹ **, ati pe Alakoso Eto dojukọ awọn ijiya ti ofin ti o to $ 110+ fun ọjọ kan ** pẹlu layabiliti fun awọn iṣeduro iṣoogun ti a ṣipaya.

Daakọ-ati-lẹẹmọ awoṣe: Ibeere Ibode Ipadabọ & COBRA / SEP Ibẹwẹ¶

Lo Abala 1 lati beere fun ** ACA Awọn ayidayida Iyatọ Iyatọ SEP ***, Abala 2 lati beere fun ** Medikedi Retroactive Ọjọ 90-90, tabi Abala 3 lati yiyipada arufin ** Ifopinsi COBRA ***.

SECTION 1: REQUEST FOR ACA MARKETPLACE "EXCEPTIONAL CIRCUMSTANCES" RETROACTIVE SEP
(PURSUANT TO 45 C.F.R. § 155.420(d)(9), § 155.420(d)(4), AND § 155.420(b)(2)(iii))

Date: [Insert Date]
TO: Health Insurance Marketplace Appeals Center / State-Based Exchange Appeals Unit
    [Mail to: Health Insurance Marketplace, Attn: Appeals, 465 Industrial Blvd, London, KY 40750-0061]
RE: Marketplace Application ID: [Insert ID] | Applicant: [Your Full Name & DOB]

Dear Marketplace Eligibility & Appeals Specialist:

I hereby request an immediate Special Enrollment Period (SEP) with a RETROACTIVE EFFECTIVE DATE of [Insert Date Coverage Should Have Started] pursuant to 45 C.F.R. § 155.420(d)(9) (Exceptional Circumstances) and/or 45 C.F.R. § 155.420(d)(4) (Misconduct or Error of Non-Exchange Entity / Employer / Issuer).

1. QUALIFYING LIFE EVENT & REASON FOR DELAY:
   My prior Minimum Minimum Coverage terminated on [Date]. I was prevented from completing my Marketplace plan selection within the standard 60-day window due to:
   [ ] Serious medical incapacitation / emergency hospitalization from [Date] to [Date] (hospital admission records attached).
   [ ] Failure of my former employer / health plan administrator to provide timely written notice of my coverage termination date or COBRA subsidy expiration until [Date] (late notice attached).
   [ ] A technical error / misrepresentation by the Marketplace, insurance carrier, or enrollment assister on [Date].

2. DEMAND FOR RETROACTIVE EFFECTIVE DATE:
   Pursuant to 45 C.F.R. § 155.420(b)(2)(iii), I request that my Marketplace coverage be made retroactively effective to [Insert Date] upon my payment of the corresponding binder premiums so that emergency medical claims incurred during the involuntary gap are covered.

--------------------------------------------------------------------------------
SECTION 2: NOTICE TO COBRA ADMINISTRATOR OF UNLAWFUL TERMINATION / INSIGNIFICANT SHORTFALL

TO: [Name of COBRA Third-Party Administrator & Employer Plan Administrator]
RE: Participant: [Your Full Name] | COBRA Account No.: [Insert Number]

PLEASE TAKE NOTICE that your purported termination of my COBRA continuation coverage effective [Date] violates ERISA §§ 602 and 605 (29 U.S.C. §§ 1162, 1165) and Treasury Regulation 26 C.F.R. § 54.4980B-8:
[ ] My premium payment was postmarked / transmitted on [Date], within the mandatory 45-day initial payment window or 30-day monthly grace period under 29 U.S.C. § 1162(2)(C) and 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5.
[ ] Any alleged underpayment of $[Amount] was less than the lesser of $50 or 10% of the required premium, triggering the mandatory 30-day written cure notice requirement under 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5(d). Enclosed is immediate payment of $[Amount].

Demand is hereby made for immediate reinstatement of my COBRA coverage with zero gap.

Sincerely,

____________________________________
[Your Signature, Printed Name, Address, Phone, and Email]

Agbegbe ilera pajawiri kariaye & awọn afara iye owo oogun¶

Ti o ba padanu oogun/eto ilera afikun aaye iṣẹ rẹ tabi dojukọ iwe-owo iṣoogun nla kan lakoko iyipada agbegbe ni ita Ilu Amẹrika, mu awọn eto gbogbogbo ti ofin ṣiṣẹ lẹsẹkẹsẹ:

• ** Ilu Kanada (Agbegbe Pharmacare ti gbogbo eniyan & Trillium / Atunyẹwo Owo-wiwọle PharmaCare Fair):** Lakoko ti ile-iwosan mojuto ati awọn iṣẹ dokita ti wa ni gbogbo agbaye labẹ iṣeduro ilera ti agbegbe (OHIP, MSP, AHCIP, RAMQ), sisọnu iṣẹ rẹ yọkuro ti agbanisiṣẹ rẹ ** Itẹsiwaju Ilera ati Eto Oogun oogun ***. Ti o ba dojukọ awọn oogun pataki ti o gbowolori lojiji (gẹgẹbi hisulini, awọn onimọ-jinlẹ, tabi awọn oogun ọkan), waye lẹsẹkẹsẹ fun eto oogun ajalu ti gbogbo eniyan ti o da lori owo oya ti agbegbe rẹ, gẹgẹbi Eto Oògùn Ontario Trillium ** (eyiti o ṣe idiyele awọn idiyele oogun ti apo rẹ ni aijọju ** 4% ti owo oya ile apapọ rẹ *), BC Fair Pharman Copy Iṣe pataki: Beere eto naa fun Atunyẹwo Owo-wiwọle Ninu Ọdun kan / Atunwo Iyatọ nitorinaa iyọkuro rẹ jẹ iṣiro lori owo-wiwọle ti o dinku lọwọlọwọ lẹhin-ipadanu iṣẹ ***, kii ṣe ipadabọ owo-ori ọdun to kọja. Tun ṣe akiyesi pe o ni ** 60 ọjọ *** lati padanu ero ẹgbẹ agbanisiṣẹ rẹ lati yipada si eto ilera “FollowMe / Iṣeduro Wiwọle” ẹni kọọkan pẹlu ** ko si iwe afọwọkọ iṣoogun ***.
• United Kingdom (Eto Owo-wiwọle Kekere NHS, Fọọmu HC1 & 3-osu Retroactive HC5 Agbapada): Lakoko ti itọju pajawiri ile-iwosan NHS jẹ ọfẹ ni aaye lilo fun awọn olugbe UK, sisọnu owo-wiwọle le jẹ ki o ko le sanwo fun awọn iwe ilana NHS ** (ni England), itọju ehín, tabi itọju oju-oju. Ti o ko ba gba Kirẹditi Agbaye ti o peye, fi silẹ ** Ohun elo Ero Owo-wiwọle Kekere NHS (Fọọmu HC1)** lori ayelujara tabi nipasẹ ifiweranṣẹ lati gba Iwe-ẹri HC2 kan (awọn iwe ilana oogun ọfẹ ati itọju ehín 100%) tabi ** HC3 Ijẹrisi *** (iranlọwọ apa kan). ** Ofin Agbapada Apadabọ:** Ti o ba gbọdọ sanwo fun iwe oogun tabi itọju ehín NHS pajawiri loni lakoko ti o nduro fun HC1 tabi Kirẹditi Gbogbo agbaye lati fọwọsi, beere lọwọ elegbogi fun osise kan Fọọmu Gbigbawọle NHS FP57 ni akoko gangan ti o sanwo (o ko le gba FP57 nigbamii) ki o si fi ** Idapada Owo sisan pada laarin awọn oṣu 3.
• ** Australia (Medicare Safety Net, Kekere Kaadi Itọju Ilera & Ilera Aladani Idaduro 60-ọjọ):** Gbogbo awọn olugbe ti o ni ẹtọ ṣe idaduro ile-iwosan gbogbogbo ati iwọle si ile elegbogi PBS nipasẹ *Medicare , laibikita pipadanu iṣẹ. Ti owo-wiwọle rẹ ba lọ silẹ ni kiakia lẹhin ti o padanu iṣẹ rẹ, kan si ** Awọn iṣẹ Australia (Centrelink) *** fun ** Kaadi Itọju Ilera ti Owo oya Kekere ** (ti pinnu lori ferese owo-wiwọle sẹsẹ ọsẹ 8 kan, kii ṣe owo-ori owo-ori ọdọọdun), eyiti o dinku Eto Awọn anfani elegbogi rẹ (PBS) awọn isanwo oogun ($ 7. Awọn isanwo isanwo si $ 7. Iṣeduro owo-ori rẹ ($ UD7). Nẹtiwọọki Abo (EMSN) ala. Ti o ko ba le san owo rẹ ** Iṣeduro Ilera Aladani *** awọn ere ile-iwosan (tabi fẹ lati yago fun Owo-ori Iṣeduro Iṣeduro Iṣeduro ati ijiya ikojọpọ Ideri Ilera igbesi aye), beere lọwọ alabojuto ilera aladani rẹ fun deede ** Ini Inira Owo / Idaduro Ilana Alainiṣẹ *** (awọn owo pupọ julọ gba awọn ere idadoro fun awọn oṣu meji si ọdun meji 2 tabi ipo igbesi aye).

Awọn ibeere ti a beere nigbagbogbo¶

Awọn orisun ṣayẹwo¶

• ** U.S. Sakaani ti Ilera ati Awọn Iṣẹ Eda Eniyan (HHS) ati Awọn ile-iṣẹ fun Eto ilera & Awọn iṣẹ Medikedi (CMS, Orilẹ Amẹrika):** Ilana Iṣeyẹ Medikedi Aṣeyọri Ọjọ 90-Dandandan (42 U.S.C. § 1396a(a)(34)) ati Awọn Ilana (42 C.F.R. § 1550) (42 C.F.R. § 435.603), Iyẹyẹ Iṣeduro Ile-iwosan (42 C.F.R. § 435.1110), ati Itọju Iṣoogun pajawiri ati Ofin Iṣẹ (EMTALA, 42 U.S.C. § 1395dd).
• ** Awọn ile-iṣẹ fun Eto ilera & Awọn iṣẹ Medikedi (CMS / HealthCare.gov, United States):** * Awọn akoko Iforukọsilẹ Pataki Paṣipaarọ ACA (45 C.F.R. § 155.420)*, *Ipari ti Agbanisiṣẹ COBRA Awọn ifunni SEP (45 C.F.R. § 155.420) Awọn Ọjọ Imudara Atunṣe (45 C.F.R. § 155.420 (d) (9) ati § 155.420 (b) (2) (iii)) , ati * Igba-Kukuru, Ofin Ipari Iṣeduro Lopin (45 C.F.R. § 144.103).
• ** U.S. Sakaani ti Iṣẹ (EBSA) ati Iṣẹ Owo-wiwọle ti inu (Amẹrika):** * Ofin Ilaja Isuna Omnibus Iṣọkan (COBRA, ERISA §§ 601 si 608, 29 U.S.C. §§ 1161 si 1168)* ati Iṣeduro Iṣura COBRA. 54.4980B-6 lori Awọn akoko idibo ati § 54.4980B-8 lori Windows 45-Day/30-Day Payment and Insignificant Shortfalls).
• ** Ile-iṣẹ Ilera ti Ontario ati Ile-iṣẹ ti Ilera ti BC (Canada): *** Eto Oògùn Trillium Ninu Awọn Itọsọna Atunyẹwo Owo-wiwọle Ọdun * ati * Awọn Ofin Atunwo Owo-wiwọle PharmaCare Fair PharmaCare*.
• ** Alaṣẹ Awọn Iṣẹ Iṣowo NHS (NHSBSA, United Kingdom):** * Eto Owo-wiwọle Kekere NHS (HC1/HC2/HC3) ati Awọn Ofin Idapada Iwe-itọju Ipadabọ (Awọn fọọmu FP57 ati HC5)*.
• ** Awọn iṣẹ Ilu Ọstrelia ati Aladani Iṣeduro Ilera Aladani (Australia): *** Kaadi Itọju Ilera ti Owo oya Kekere 8-Ọsẹ Owo oya *, Nẹtiwọki Aabo Eto ilera gbooro, ati Iṣeduro Iṣeduro Iṣowo Owo Ikọkọ Awọn Itọsọna Idaduro.

Jẹmọ awọn itọsọna¶

• Isonu ti iṣeduro ilera, COBRA, ati Iforukọsilẹ Pataki
• Awọn ikojọpọ owo iṣoogun, iranlọwọ owo ile-iwosan, ati itọju ifẹ
• Igba kukuru ati igba pipẹ awọn iṣeduro iṣeduro alaabo (awọn ẹjọ ERISA)
• Ipadanu iṣẹ lojiji ati iwalaaye owo lẹsẹkẹsẹ
• Npe aisan ati gbigba isinmi iṣoogun ti o ni aabo (FMLA)
• Awọn nọmba pajawiri nipasẹ orilẹ-ede