Khoảng trống trong phạm vi bảo hiểm y tế khẩn cấp, Medicaid 90 ngày có hiệu lực hồi tố và cầu nối COBRA¶

Số điện thoại khẩn cấp khác nhau tùy theo quốc gia. Trang này sử dụng 911, số điện thoại dành cho Hoa Kỳ và Canada. Nhiều quốc gia khác sử dụng 112, 999 hoặc số khác. Tìm số cho quốc gia của bạn.

Gặp phải một trường hợp cấp cứu y tế nghiêm trọng, nhập viện hoặc phẫu thuật khẩn cấp trong khoảng thời gian giữa các chương trình bảo hiểm y tế hoặc phát hiện ra rằng bạn đã bỏ lỡ thời hạn đăng ký đặc biệt (SEP) trong 60 ngày theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) hoặc bảo hiểm tiếp tục COBRA của bạn hết hiệu lực do không thanh toán, có thể khiến gia đình bạn phải gánh chịu hàng chục nghìn đô la hóa đơn bệnh viện không có bảo hiểm. Hầu hết bệnh nhân đều cho rằng sau khi hết thời hạn đăng ký hoặc nhập viện cấp cứu mà không có thẻ bảo hiểm còn hiệu lực thì không có cách nào hợp pháp để có được chương trình bảo hiểm chi trả cho dịch vụ chăm sóc y tế đã xảy ra.

Trên thực tế, luật liên bang ở Hoa Kỳ xây dựng ba cơ chế bảo hiểm sức khỏe hồi tố mạnh mẽ được thiết kế đặc biệt để xóa các hóa đơn y tế không có bảo hiểm trong thời gian trống: (1) Bảo hiểm Medicaid hồi tố bắt buộc trong 90 ngày (42 U.S.C. § 1396a(a)(34) và 42 C.F.R. § 435.915), buộc các cơ quan Medicaid của tiểu bang phải liên hệ lại tới 3 đầy đủ các tháng theo lịch trước tháng bạn nộp đơn và thanh toán mọi hóa đơn bệnh viện phát sinh trong tháng mà thu nhập của bạn bị giảm; (2) Chiến lược cầu nối hồi tố COBRA trong 105 ngày (29 U.S.C. § 1165 và § 1162(2)(C)), cho phép bạn "thả nổi" trong tối đa 60 ngày để chọn COBRA và 45 ngày nữa để thanh toán phí bảo hiểm đầu tiên trong khi vẫn giữ lại 100% bảo hiểm có hiệu lực hồi tố kể từ ngày bạn mất việc; và (3) Khiếu nại đăng ký đặc biệt có hiệu lực hồi tố về "các trường hợp đặc biệt" của ACA Marketplace (45 C.F.R. § 155.420(d)(9)), cung cấp bảo hiểm có hiệu lực hồi tố khi nhập viện, mất năng lực hoặc lỗi của chủ lao động/công ty bảo hiểm khiến bạn bỏ lỡ thời hạn đăng ký 60 ngày của mình.

Làm điều này ngay bây giờ¶

Không bao giờ trì hoãn dịch vụ chăm sóc y tế khẩn cấp vì bạn đang trong khoảng thời gian được bảo hiểm: Theo Đạo luật chuyển dạ và điều trị y tế khẩn cấp của liên bang (EMTALA, 42 U.S.C. § 1395dd), mọi khoa cấp cứu của bệnh viện tham gia Medicare ở Hoa Kỳ đều được yêu cầu về mặt pháp lý để cung cấp dịch vụ khám sàng lọc y tế và điều trị ổn định hoàn toàn (bao gồm phẫu thuật cấp cứu, chăm sóc ICU và chuyển dạ tích cực) bất kể tình trạng bảo hiểm, quyền công dân hoặc khả năng thanh toán của bạn và nhân viên đăng ký bệnh viện đều bị cấm từ việc trì hoãn điều trị ổn định để hỏi về bảo hiểm hoặc yêu cầu đặt cọc trước, cho dù bệnh viện cách đó 1 km (0,6 dặm) hay 50 km (31 dặm). Nếu bạn hoặc người thân đang bị đau ngực, có triệu chứng đột quỵ, chảy máu nghiêm trọng, khó thở hoặc bất kỳ trường hợp khẩn cấp nào đe dọa tính mạng, hãy gọi số khẩn cấp tại địa phương của bạn (911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 ở EU, 999 ở Anh) hoặc kiểm tra số khẩn cấp thư mục ngay lập tức.
Đăng ký Medicaid trước ngày cuối cùng của tháng để khóa Xem lại hồi tố 3 tháng (42 C.F.R. § 435.915): Không giống như các chương trình ACA Marketplace (chỉ có hiệu lực từ ngày 1 của tháng tiếp theo), Tính đủ điều kiện Medicaid được tính toán trên cơ sở thu nhập của tháng hiện tại (không phải thu nhập hàng năm) và bao gồm Bảo hiểm hồi tố 90 ngày. Nếu bạn phải nhập viện khẩn cấp không có bảo hiểm vào tháng 7 và mất việc hoặc có thu nhập gần như bằng 0 vào tháng 7, việc đăng ký Medicaid vào hoặc trước ngày 31 tháng 10 sẽ buộc chương trình Medicaid của tiểu bang (ở những tiểu bang không có khoản miễn trừ Mục 1115 hẹp) phải thanh toán hồi tố các hóa đơn y tế tháng 7, tháng 8 và tháng 9 của bạn trở về ngày 1 tháng 7.
Sử dụng Cuộc bầu cử COBRA 60 ngày + Cửa sổ trả phí ban đầu 45 ngày để giải quyết trường hợp khẩn cấp trong quá trình chuyển đổi công việc: Nếu bạn rời bỏ công việc của mình trong vòng 60 ngày qua và có khoảng trống trước khi chương trình sức khỏe của chủ lao động mới của bạn bắt đầu (hoặc trước khi chương trình ACA Marketplace của bạn có hiệu lực), không trả trước cho COBRA đắt tiền trừ khi bạn thực sự cần chăm sóc y tế đắt tiền. Theo ERISA (29 U.S.C. § 1165), bạn có 60 ngày dương lịch kể từ ngày bảo hiểm của chủ lao động của bạn kết thúc hoặc ngày Thông báo bầu cử COBRA được gửi cho bạn để bầu chọn COBRA, cộng thêm 45 ngày dương lịch sau ngày bạn chọn COBRA thanh toán phí bảo hiểm hồi tố, mang lại cho bạn 105 ngày bảo vệ hồi tố không rủi ro tính đến Ngày đầu tiên bạn bị mất việc làm.
Đừng bao giờ tự nguyện bỏ COBRA vào giữa năm nếu bạn có thể chuyển sang gói ACA Marketplace: Đây là cái bẫy bảo hiểm y tế nguy hiểm nhất ở Hoa Kỳ. Dưới 45 C.F.R. § 155.420(e), tự nguyện chấm dứt sớm bảo hiểm COBRA của bạn (hoặc để COBRA của bạn bị hủy vì bạn đã ngừng thanh toán hóa đơn hàng tháng) KHÔNG phải là Sự kiện cuộc sống đủ điều kiện và KHÔNG kích hoạt Thời gian đăng ký đặc biệt 60 ngày trên HealthCare.gov. Sau khi chọn và thanh toán cho COBRA, bạn sẽ không thể chuyển sang gói ACA Marketplace được trợ cấp cho đến khi Thời gian đăng ký mở (ngày 1 tháng 11) hàng năm, trừ khi thời hạn COBRA đầy đủ 18 tháng của bạn hoàn toàn hết hạn hoặc trợ cấp COBRA của chủ lao động kết thúc.
Biết rằng việc mất Trợ cấp COBRA của Nhà tuyển dụng KHÔNG kích hoạt Thời gian đăng ký đặc biệt ACA 60 ngày: Mặc dù việc loại bỏ COBRA không được trợ cấp vào giữa năm không đủ điều kiện nhận SEP, nhưng các quy định của liên bang (45 C.F.R. § 155.420(d)(15)) quy định rõ ràng rằng nếu chủ lao động cũ của bạn thanh toán toàn bộ hoặc một phần phí bảo hiểm COBRA của bạn như một phần của gói thôi việc, ** thời hạn đó sẽ hết hạn Trợ cấp COBRA của chủ lao động LÀ một Sự kiện Cuộc sống Đủ điều kiện** mang lại cho bạn 60 ngày theo lịch trước hoặc sau ngày cuối cùng mà chủ lao động trợ cấp để loại bỏ COBRA và đăng ký vào gói ACA Marketplace được trợ cấp.
Nộp đơn khiếu nại SEP về "Trường hợp đặc biệt" theo 45 C.F.R. § 155.420(d)(9) nếu bạn bỏ lỡ thời hạn ACA 60 ngày của mình: Nếu bạn đã bỏ lỡ Thời hạn đăng ký đặc biệt 60 ngày sau khi mất bảo hiểm theo công việc (xem hướng dẫn mất bảo hiểm y tế) vì bạn đã phải nhập viện, mất khả năng y tế, bị ảnh hưởng bởi thảm họa thiên nhiên của FEMA hoặc do chủ lao động hoặc công ty bảo hiểm của bạn cấp giấy tờ muộn/sai, hãy gọi cho Trung tâm cuộc gọi Marketplace (1-800-318-2596) ngay lập tức để yêu cầu Thời gian đăng ký đặc biệt dành cho các trường hợp đặc biệt có ngày hiệu lực hồi tố.

Cây quyết định: Giải cứu hóa đơn y tế không có bảo hiểm hoặc khoảng trống bảo hiểm¶

Sử dụng biểu đồ phân loại này để xác định mạng lưới an toàn theo luật định nào có thể xóa bỏ tình trạng cấp cứu y tế không có bảo hiểm hoặc mở lại cửa sổ đăng ký đã đóng.

flowchart TD
    A["Cấp cứu y tế không có bảo hiểm HOẶC Thời hạn đăng ký bảo hiểm y tế bị bỏ lỡ"] --> B{"Bao nhiêu ngày kể từ khi bảo hiểm theo công việc kết thúc?"}
    B -->|"Trong vòng 60 ngày kể từ ngày mất bảo hiểm (hoặc nhận được thông báo COBRA)"| C["Bên trong khung thời gian 60 ngày hoạt động: So sánh Cuộc bầu cử có hiệu lực hồi tố COBRA với ACA SEP"]
    C -->|"Đã có hóa đơn cấp cứu/bệnh viện lớn trong thời gian chênh lệch"| D["Bầu chọn COBRA ngay lập tức (Có hiệu lực từ ngày 1) + Sử dụng thời hạn thanh toán ban đầu trong 45 ngày"]
    C -->|"Chưa có hóa đơn lớn và cần kế hoạch liên tục với giá cả phải chăng"| E["Đăng ký Gói thị trường ACA thông qua SEP 60 ngày + Sử dụng COBRA làm bản sao lưu khẩn cấp miễn phí trong 60 ngày"]
    B -->|"60 ngày qua HOẶC COBRA đã hết hiệu lực"| F{"Kiểm tra 4 Dây cứu sinh hồi tố khẩn cấp"}
    F -->|"Thu nhập hàng tháng hiện tại dưới mức giới hạn Medicaid của Tiểu bang (ví dụ: 138% FPL / -$1.732/tháng Đơn)"| G["Đăng ký Medicaid ngay lập tức + Yêu cầu Bảo hiểm hồi tố trong 90 ngày (42 C.F.R. 435.915)"]
    F -->|"Trợ cấp thôi việc của người sử dụng lao động COBRA vừa kết thúc"| H["Gọi SEP hết hạn trợ cấp COBRA 60 ngày theo 45 C.F.R. 155.420(d)(15) trên HealthCare.gov"]
    F -->|"Bỏ lỡ 60 ngày SEP do nhập viện, thiên tai hoặc lỗi của chủ lao động/thông báo"| I["Nộp đơn kháng cáo trong các trường hợp đặc biệt SEP theo 45 C.F.R. 155.420(d)(9) đối với Bảo hiểm hồi tố"]
    F -->|"COBRA đã hết hiệu lực trong vòng 30 ngày qua do không thanh toán"| J["Chữa trị COBRA trong Thời gian ân hạn 30 ngày bắt buộc (29 U.S.C. 1162(2)(C)) hoặc Quy tắc thiếu hụt không đáng kể"]

Chiến lược 1: Cầu hồi tố COBRA trong 105 ngày (Cách nhận được bảo vệ khoảng trống miễn phí)¶

Khi bạn nghỉ việc vào ngày 31 tháng 3 và bảo hiểm y tế của chủ lao động mới của bạn không bắt đầu cho đến ngày 1 tháng 5 hoặc ngày 1 tháng 6, bạn phải đối mặt với khoảng thời gian không có bảo hiểm đáng sợ từ 30 đến 60 ngày. Trả trước từ 900 đến 2.400 đô la mỗi tháng cho COBRA (tính phí 102% toàn bộ phí bảo hiểm của nhóm) chỉ để bù đắp khoảng cách 45 ngày khi bạn khỏe mạnh, lãng phí số tiền mặt bạn cần để thuê. Thay vào đó, hãy sử dụng Cầu hồi tố COBRA theo luật định theo ERISA §§ 602 và 605 (29 U.S.C. §§ 1162, 1165) và 26 C.F.R. § 54.4980B-6:

Cách hoạt động của đồng hồ luật định 60 Ngày + 45 Ngày¶

Thời hạn bầu cử 60 ngày (29 U.S.C. § 1165(a)(1)): Sau khi bảo hiểm nhóm chủ lao động của bạn kết thúc, bạn có tối thiểu 60 ngày theo lịch kể từ sau của (a) ngày bảo hiểm đang hoạt động của bạn chấm dứt hoặc (b) ngày quản trị viên kế hoạch gửi Thông báo bầu cử COBRA chính thức của bạn để ký và gửi lại biểu mẫu bầu cử.
Bảo hiểm hồi tố trở lại Ngày 1: Không giống như mọi chương trình bảo hiểm y tế tư nhân trên thị trường, nếu bạn ký và đóng dấu bưu điện Mẫu bầu cử COBRA của mình vào Ngày 59, luật liên bang yêu cầu kế hoạch khôi phục bảo hiểm y tế của bạn có hiệu lực trở về trước Ngày 1 (thời điểm chính xác thời điểm bảo hiểm theo công việc của bạn kết thúc), với khoảng cách bằng không trong phạm vi bảo hiểm.
Thời hạn thanh toán phí bảo hiểm ban đầu trong 45 ngày (29 U.S.C. § 1162(2)(C)): Bạn bị cấm không được yêu cầu gửi tiền cùng với Biểu mẫu bầu cử COBRA của mình. Theo quy chế liên bang, sau khi bạn thực hiện lựa chọn, chương trình phải cho bạn 45 ngày theo lịch sau ngày bầu cử COBRA để thanh toán phí bảo hiểm hồi tố ban đầu.
Cách thực hiện "COBRA Float" một cách an toàn:
Điền vào Mẫu bầu cử COBRA của bạn vào Ngày 1, ký tên và cho vào phong bì dán tem gửi cho quản trị viên COBRA trên bàn bếp của bạn (để lại một bản sao cho vợ/chồng hoặc người liên hệ khẩn cấp của bạn).
Nếu bạn vượt qua khoảng thời gian chuyển đổi từ 30 đến 60 ngày sang chương trình sức khỏe của chủ lao động mới (hoặc chương trình ACA Marketplace mới của bạn) mà không bị gãy xương hoặc phải đến bệnh viện, bạn chỉ cần không bao giờ gửi biểu mẫu COBRA và bạn đã trả $0 cho 60 ngày bảo vệ trong thảm họa.
Nếu bạn bị viêm ruột thừa hoặc tai nạn ô tô vào Ngày 42 (hóa đơn ER trị giá 18.000 đô la) trong khi đang trả phí bảo hiểm COBRA 1.400 đô la, bạn gửi Mẫu bầu cử COBRA đã ký của mình qua Thư Bảo đảm trước Ngày 60, thanh toán hai tháng phí bảo hiểm COBRA hồi tố ($ 2.800) trong vòng 45 ngày và công ty bảo hiểm phải thanh toán đầy đủ khoản yêu cầu bồi thường bệnh viện 18.000 đô la.

Chiến lược 2: Tính đủ điều kiện của Medicaid hồi tố và bệnh viện giả định trong 90 ngày bắt buộc¶

Nếu bạn không có bảo hiểm khi xảy ra trường hợp khẩn cấp về y tế, đừng bao giờ cho rằng bạn kiếm được quá nhiều tiền cho Medicaid dựa trên số tiền bạn kiếm được trước đó trong năm dương lịch.

Tại sao những người có thu nhập cao bị mất việc lại đủ điều kiện nhận Medicaid ngay lập tức¶

Theo quy tắc tính Medicaid gộp đã điều chỉnh đã điều chỉnh (MAGI) của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (42 C.F.R. § 435.603(h)), trong khi trợ cấp của ACA Marketplace xem xét thu nhập hàng năm cả năm dự kiến của bạn, Tính đủ điều kiện nhận Medicaid được xác định nghiêm ngặt bởi thu nhập hàng tháng hiện tại của bạn (và không bao gồm khoản trợ cấp thôi việc một lần được trả trong một tháng trước đó hoặc một số phúc lợi không chịu thuế nhất định). Ngay cả khi bạn kiếm được 85.000 USD từ tháng 1 đến tháng 7, nếu bạn bị sa thải vào ngày 31 tháng 7 và thu nhập hàng tháng hiện tại của bạn trong tháng 8 là 0 USD (hoặc thấp hơn 138% Mức nghèo liên bang ở hơn 40 tiểu bang mở rộng Medicaid, khoảng $1.732/tháng cho một người lớn** hoặc **$3.588/tháng cho một gia đình bốn người), bạn vẫn đủ điều kiện hợp pháp để nhận Medicaid đầy đủ vào tháng 8.

Thực thi Quy chế Medicaid có hiệu lực hồi tố 3 tháng (42 U.S.C. § 1396a(a)(34))¶

Theo luật Medicaid liên bang (42 U.S.C. § 1396a(a)(34) và 42 C.F.R. § 435.915), các cơ quan Medicaid của tiểu bang phải cung cấp hỗ trợ y tế cho việc chăm sóc và các dịch vụ được cung cấp trong hoặc sau tháng thứ ba trước tháng mà cá nhân nộp đơn, miễn là đáp ứng hai điều kiện:

Bạn đã nhận được các dịch vụ y tế được đài thọ trong tháng trước đó (chẳng hạn như thăm khám cấp cứu, nằm viện, phẫu thuật, vận chuyển bằng xe cứu thương hoặc kê đơn), cho dù bạn đã thanh toán hóa đơn hay chưa; VÀ
Bạn sẽ đủ điều kiện nhận Medicaid tại thời điểm các dịch vụ được cung cấp nếu bạn đã đăng ký vào thời điểm đó (có nghĩa là thu nhập hàng tháng của bạn trong tháng trước đó nằm trong giới hạn Medicaid hoặc hóa đơn y tế thảm khốc của bạn vượt quá thu nhập vượt mức của bạn theo chương trình Chi tiêu/Chia sẻ chi phí cho người cần thiết về mặt y tế).

Bước hành động tại đầu giường bệnh viện (Tính đủ điều kiện giả định của bệnh viện, 42 C.F.R. § 435.1110): Trong khi bạn vẫn nhập viện, hãy yêu cầu nói chuyện với Cố vấn tài chính Medicaid hoặc Người bảo vệ bệnh nhân của bệnh viện và yêu cầu Khả năng hội đủ điều kiện giả định của bệnh viện (HPE) và Đơn đăng ký Medicaid có hiệu lực hồi tố (Bổ sung bảo hiểm trước 3 tháng). Dưới 42 C.F.R. § 435.1110, các bệnh viện đủ tiêu chuẩn có thể cấp cho bạn bảo hiểm Medicaid tạm thời tại chỗ trong cùng ngày dựa trên thu nhập hàng tháng hiện tại của bạn để bạn có thể mua thuốc theo toa khi xuất viện trong khi đơn đăng ký hồi tố đầy đủ 90 ngày của bạn được xử lý.

Không bao giờ tự nguyện thả COBRA vào giữa năm mà không có sự kiện cuộc sống đủ điều kiện

Dưới 45 C.F.R. § 155.420(e), việc chọn ngừng thanh toán hóa đơn COBRA hàng tháng của bạn trước khi thời hạn COBRA 18 tháng của bạn hết hạn KHÔNG phải là Sự kiện Cuộc sống Đủ điều kiện và KHÔNG mở Thời gian Đăng ký Đặc biệt 60 ngày trên HealthCare.gov. Trừ khi trợ cấp COBRA của chủ lao động của bạn vừa kết thúc, thu nhập của bạn giảm xuống mức đủ điều kiện Medicaid hoặc bạn chuyển sang mã ZIP mới, việc bỏ COBRA vào giữa năm khiến bạn không thể tham gia các gói ACA Marketplace cho đến khi đăng ký mở ngày 1 tháng 11.

So sánh các cầu bảo hiểm khẩn cấp và các quy tắc hồi tố¶

Cơ chế bảo hiểm	Luật liên bang điều chỉnh	Ai đủ điều kiện?	Phạm vi tiếp cận hồi tố (bao gồm các hóa đơn trước đây?)	Thời hạn và cạm bẫy chính
Medicaid có hiệu lực trong 90 ngày (MAGI hoặc Giảm chi tiêu cho nhu cầu y tế)	42 U.S.C. § 1396a(a)(34); 42 C.F.R. § 435.915	Bất kỳ ai có thu nhập hàng tháng trong tháng có hóa đơn y tế đáp ứng giới hạn Medicaid của tiểu bang (hoặc có hóa đơn y tế xóa sạch thu nhập vượt mức ở các tiểu bang "Chi tiêu")	Có, tối đa 3 tháng dương lịch trước tháng nộp đơn (quay lại ngày đầu tiên của tháng thứ 3 trước đó)	Phải nộp đơn đăng ký Medicaid trước ngày dương lịch cuối cùng của tháng thứ 3 sau thời gian nằm viện; kiểm tra xem tiểu bang của bạn có áp dụng miễn trừ rút ngắn thời gian hồi tố theo Mục 1115 đối với người lớn không mang thai hay không
Cầu bảo hiểm liên tục COBRA	ERISA §§ 601 đến 608 (29 U.S.C. §§ 1161 đến 1168); 26 C.F.R. § 54.4980B	Nhân viên (và vợ/chồng/người phụ thuộc) đã mất bảo hiểm sức khỏe nhóm tại một chủ lao động có 20+ nhân viên (hoặc 2 đến 19 nhân viên theo Tiểu bang "Mini-COBRA")	Có, có hiệu lực hồi tố 100% vào ngày chính xác mà kế hoạch sử dụng lao động đang hoạt động của bạn kết thúc	60 ngày để bầu chọn COBRA + 45 ngày sau cuộc bầu cử để thanh toán phí bảo hiểm hồi tố ban đầu; Thời gian ân hạn 30 ngày cho các khoản thanh toán hàng tháng tiếp theo
Đăng ký đặc biệt về mất bảo hiểm trên thị trường ACA (SEP)	45 CFR § 155.420(d)(1)	Bất kỳ ai mất Bảo hiểm Tối thiểu Tối thiểu (mất việc làm, hết tuổi tham gia chương trình của cha mẹ ở tuổi 26, mất Medicaid/CHIP hoặc mệt mỏi COBRA)	Không (Dự kiến có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo nếu được bầu trước khi thua cuộc hoặc vào ngày đầu tiên của tháng sau lần lựa chọn)	60 ngày trước hoặc 60 ngày sau mất bảo hiểm (kéo dài đến 90 ngày ở các tiểu bang áp dụng thời hạn mất Medicaid/CHIP tùy chọn). Việc tự nguyện thả COBRA KHÔNG đủ điều kiện
Đã hết hạn Trợ cấp COBRA của Nhà tuyển dụng SEP	45 CFR § 155.420(d)(15)	Những người lao động mà người chủ cũ đã trả toàn bộ hoặc một phần phí bảo hiểm COBRA của họ theo thỏa thuận thôi việc, khi trợ cấp cho người sử dụng lao động đó kết thúc	Không (Có hiệu lực vào ngày 1 của tháng sau khi trợ cấp kết thúc nếu được chọn trước)	60 ngày trước hoặc 60 ngày sau ngày đóng góp COBRA cuối cùng của người sử dụng lao động; cho phép chuyển từ COBRA không được trợ cấp sang gói ACA được trợ cấp vào giữa năm
ACA "Trường hợp đặc biệt" có hiệu lực hồi tố SEP	45 CFR § 155.420(d)(9) & § 155.420(b)(2)(iii)	Những người tiêu dùng đã bỏ lỡ 60 ngày SEP do mất khả năng y tế/nhập viện nghiêm trọng, thiên tai của FEMA hoặc lỗi của chủ lao động/chương trình/Thị trường	Có, có hiệu lực trở về trước quay lại phạm vi bảo hiểm theo ngày sẽ có hiệu lực nếu không xảy ra trường hợp ngoại lệ hoặc lỗi	Gọi `1-800-318-2596` để yêu cầu SEP trường hợp đặc biệt và chuyển lên Trung tâm khiếu nại Marketplace trong vòng 90 ngày nếu bị từ chối

Khắc phục chính sách COBRA đã hết hiệu lực: Thời gian gia hạn 30 ngày & Quy tắc "Thiếu hụt không đáng kể"¶

Nếu quản trị viên COBRA của bạn gửi cho bạn thông báo chấm dứt tuyên bố rằng bảo hiểm COBRA của bạn đã bị hủy vĩnh viễn do khoản thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng đến muộn hoặc thiếu một vài đô la, hãy kiểm tra ngay ba biện pháp bảo vệ theo luật định sau:

Thời gian ân hạn hàng tháng bắt buộc 30 ngày (29 U.S.C. § 1162(2)(C) và 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5): Đối với mỗi khoản thanh toán COBRA hàng tháng sau khoản thanh toán 45 ngày đầu tiên của bạn, luật liên bang yêu cầu thời gian gia hạn tối thiểu là 30 ngày theo lịch. Ngay cả khi hóa đơn COBRA của bạn có nội dung "Hạn chót vào ngày đầu tiên của tháng", khoản thanh toán được đóng dấu bưu điện (hoặc gửi bằng điện tử) vào hoặc trước ngày thứ 30 sau ngày đáo hạn là hợp pháp về mặt pháp lý và công ty bảo hiểm phải khôi phục phạm vi bảo hiểm trở lại ngày đầu tiên của tháng.
Quy tắc "Thiếu hụt không đáng kể" của IRS (26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5(d)): Quản trị viên COBRA thường xuyên hủy các chính sách khi mức tăng lãi suất hàng năm làm thay đổi phí bảo hiểm hàng tháng của bạn từ $812 lên $845 và khoản thanh toán tự động của bạn sẽ gửi $812. Theo Quy định của Kho bạc § 54.4980B-8, Q&A-5(d), nếu bạn thanh toán phí bảo hiểm COBRA kịp thời với số tiền thiếu "số tiền không đáng kể", được xác định bởi bến cảng an toàn liên bang là ít hơn $50 hoặc 10 phần trăm phí bảo hiểm bắt buộc, chương trình sẽ bị cấm chấm dứt COBRA của bạn trừ khi quản trị viên trước tiên gửi cho bạn thông báo thiếu hụt bằng văn bản và cung cấp cho bạn thêm 30 ngày theo lịch kể từ thông báo đó để thanh toán thiếu sự khác biệt.
Thông báo bầu cử COBRA bị thiếu hoặc bị thiếu (ERISA § 502©(1), 29 U.S.C. § 1132©(1)): Dưới 29 U.S.C. § 1166, người sử dụng lao động và người quản lý kế hoạch của bạn có thời hạn nghiêm ngặt theo luật định (thường lên tới 44 ngày kết hợp) để gửi Thông báo bầu cử COBRA của bạn đến địa chỉ đã biết gần đây nhất của bạn (bao gồm cả các thông báo phụ thuộc riêng nếu được yêu cầu). Nếu họ không gửi Thông báo bầu cử COBRA đúng hạn, đồng hồ bầu cử 60 ngày của bạn không bao giờ bắt đầu chạy một cách hợp pháp và Quản trị viên Chương trình sẽ phải đối mặt với các hình phạt theo luật định lên tới $110+ mỗi ngày cộng với trách nhiệm pháp lý đối với các yêu cầu y tế chưa được phát hiện của bạn.

Mẫu sao chép và dán: Nhu cầu bảo hiểm có hiệu lực hồi tố & Khiếu nại COBRA / SEP¶

Sử dụng Phần 1 để yêu cầu ACA Các trường hợp đặc biệt SEP có hiệu lực hồi tố, Phần 2 để đăng ký Medicaid hồi tố 90 ngày hoặc Phần 3 để hủy bỏ Chấm dứt COBRA bất hợp pháp.

SECTION 1: REQUEST FOR ACA MARKETPLACE "EXCEPTIONAL CIRCUMSTANCES" RETROACTIVE SEP
(PURSUANT TO 45 C.F.R. § 155.420(d)(9), § 155.420(d)(4), AND § 155.420(b)(2)(iii))

Date: [Insert Date]
TO: Health Insurance Marketplace Appeals Center / State-Based Exchange Appeals Unit
    [Mail to: Health Insurance Marketplace, Attn: Appeals, 465 Industrial Blvd, London, KY 40750-0061]
RE: Marketplace Application ID: [Insert ID] | Applicant: [Your Full Name & DOB]

Dear Marketplace Eligibility & Appeals Specialist:

I hereby request an immediate Special Enrollment Period (SEP) with a RETROACTIVE EFFECTIVE DATE of [Insert Date Coverage Should Have Started] pursuant to 45 C.F.R. § 155.420(d)(9) (Exceptional Circumstances) and/or 45 C.F.R. § 155.420(d)(4) (Misconduct or Error of Non-Exchange Entity / Employer / Issuer).

1. QUALIFYING LIFE EVENT & REASON FOR DELAY:
   My prior Minimum Minimum Coverage terminated on [Date]. I was prevented from completing my Marketplace plan selection within the standard 60-day window due to:
   [ ] Serious medical incapacitation / emergency hospitalization from [Date] to [Date] (hospital admission records attached).
   [ ] Failure of my former employer / health plan administrator to provide timely written notice of my coverage termination date or COBRA subsidy expiration until [Date] (late notice attached).
   [ ] A technical error / misrepresentation by the Marketplace, insurance carrier, or enrollment assister on [Date].

2. DEMAND FOR RETROACTIVE EFFECTIVE DATE:
   Pursuant to 45 C.F.R. § 155.420(b)(2)(iii), I request that my Marketplace coverage be made retroactively effective to [Insert Date] upon my payment of the corresponding binder premiums so that emergency medical claims incurred during the involuntary gap are covered.

--------------------------------------------------------------------------------
SECTION 2: NOTICE TO COBRA ADMINISTRATOR OF UNLAWFUL TERMINATION / INSIGNIFICANT SHORTFALL

TO: [Name of COBRA Third-Party Administrator & Employer Plan Administrator]
RE: Participant: [Your Full Name] | COBRA Account No.: [Insert Number]

PLEASE TAKE NOTICE that your purported termination of my COBRA continuation coverage effective [Date] violates ERISA §§ 602 and 605 (29 U.S.C. §§ 1162, 1165) and Treasury Regulation 26 C.F.R. § 54.4980B-8:
[ ] My premium payment was postmarked / transmitted on [Date], within the mandatory 45-day initial payment window or 30-day monthly grace period under 29 U.S.C. § 1162(2)(C) and 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5.
[ ] Any alleged underpayment of $[Amount] was less than the lesser of $50 or 10% of the required premium, triggering the mandatory 30-day written cure notice requirement under 26 C.F.R. § 54.4980B-8, Q&A-5(d). Enclosed is immediate payment of $[Amount].

Demand is hereby made for immediate reinstatement of my COBRA coverage with zero gap.

Sincerely,

____________________________________
[Your Signature, Printed Name, Address, Phone, and Email]

Bảo hiểm y tế khẩn cấp quốc tế và cầu nối chi phí thuốc theo toa¶

Nếu bạn mất chương trình bảo hiểm/thuốc bổ sung tại nơi làm việc hoặc phải đối mặt với hóa đơn y tế cấp tính trong quá trình chuyển đổi bảo hiểm bên ngoài Hoa Kỳ, hãy kích hoạt ngay các chương trình công theo luật định này:

Canada (Đánh giá lại thu nhập của Pharmacare công cộng cấp tỉnh & Trillium / Fair PharmaCare): Mặc dù các dịch vụ cốt lõi của bệnh viện và bác sĩ được bảo hiểm toàn cầu theo bảo hiểm y tế cấp tỉnh (OHIP, MSP, AHCIP, RAMQ), việc mất việc sẽ loại bỏ Chương trình thuốc theo toa và sức khỏe mở rộng của chủ lao động của bạn. Nếu bạn bất ngờ phải đối mặt với các loại thuốc đặc trị đắt tiền (chẳng hạn như insulin, thuốc sinh học hoặc thuốc trợ tim), hãy đăng ký ngay chương trình thuốc thảm họa công cộng dựa trên thu nhập của tỉnh bạn, chẳng hạn như Chương trình Thuốc Ontario Trillium (giới hạn chi phí thuốc tự chi trả của bạn vào khoảng 4% thu nhập ròng của hộ gia đình bạn), BC Fair PharmaCare hoặc Bảo hiểm phi nhóm của Alberta. Hành động quan trọng: Yêu cầu chương trình Đánh giá lại thu nhập trong năm / Đánh giá ngoại lệ để khoản khấu trừ của bạn được tính dựa trên thu nhập giảm sau khi mất việc làm hiện tại của bạn**, chứ không phải tờ khai thuế năm ngoái. Ngoài ra, hãy lưu ý rằng bạn có 60 ngày kể từ khi mất gói bảo hiểm nhóm của chủ lao động để chuyển đổi sang gói bảo hiểm sức khỏe "FollowMe / Assured Access" cá nhân mà không có bảo lãnh y tế.
Vương quốc Anh (Chương trình thu nhập thấp NHS, Biểu mẫu HC1 & Hoàn tiền HC5 có hiệu lực sau 3 tháng): Mặc dù việc điều trị khẩn cấp tại bệnh viện NHS được miễn phí tại thời điểm sử dụng cho cư dân Vương quốc Anh, nhưng việc mất thu nhập có thể khiến bạn không thể thanh toán đơn thuốc NHS (ở Anh), điều trị nha khoa hoặc chăm sóc mắt. Nếu bạn chưa nhận được Tín dụng toàn cầu đủ điều kiện, hãy gửi Đơn đăng ký Chương trình thu nhập thấp NHS (Mẫu HC1) trực tuyến hoặc qua đường bưu điện để nhận Chứng chỉ HC2 (100% đơn thuốc và chăm sóc nha khoa miễn phí) hoặc Chứng chỉ HC3 (trợ giúp một phần). Quy tắc hoàn tiền có hiệu lực hồi tố: Nếu bạn phải thanh toán cho một đơn thuốc hoặc dịch vụ chăm sóc nha khoa NHS khẩn cấp ngay hôm nay trong khi chờ HC1 hoặc Tín dụng toàn cầu của bạn được phê duyệt, hãy yêu cầu dược sĩ cung cấp Mẫu biên nhận NHS FP57 chính thức vào đúng thời điểm bạn thanh toán (sau này bạn không thể nhận được FP57) và gửi Mẫu yêu cầu hoàn tiền HC5 trong vòng 3 tháng để nhận được khoản hoàn trả đầy đủ bằng tiền mặt.
Úc (Mạng lưới an toàn Medicare, Thẻ chăm sóc sức khỏe thu nhập thấp & Đình chỉ y tế tư nhân 60 ngày): Tất cả cư dân đủ điều kiện vẫn được tiếp cận bệnh viện công và dược phẩm PBS thông qua Medicare, bất kể bị mất việc làm. Nếu thu nhập của bạn giảm mạnh sau khi mất việc, hãy đăng ký Services Australia (Centrelink) để xin Thẻ chăm sóc sức khỏe thu nhập thấp (được xác định trong vòng 8 tuần**, không phải thu nhập thuế hàng năm), điều này sẽ cắt giảm các khoản đồng thanh toán theo toa Chương trình phúc lợi dược phẩm (PBS) của bạn xuống mức ưu đãi ($7,70 AUD) và giảm ngưỡng Mạng lưới an toàn Medicare mở rộng (EMSN) của bạn. Nếu bạn không còn đủ khả năng chi trả phí bảo hiểm bệnh viện Bảo hiểm Y tế Tư nhân (hoặc muốn tránh khoản phụ phí Medicare Levy và Bảo hiểm Y tế Trọn đời), hãy yêu cầu công ty bảo hiểm y tế tư nhân của bạn chính thức Tạm dừng Chính sách Khó khăn Tài chính / Thất nghiệp (hầu hết các quỹ cho phép tạm dừng phí bảo hiểm trong 2 tháng đến 2 năm mà không làm mất thời gian chờ đợi hoặc trạng thái Bảo hiểm Y tế Trọn đời).

Câu hỏi thường gặp¶

If I already signed up and started paying for COBRA, is there any way to switch to a cheaper ACA Marketplace plan before November Open Enrollment?

Once your 60-day initial loss-of-coverage Special Enrollment Period (SEP) has expired and you are actively paying for COBRA, you cannot voluntarily stop paying your COBRA bill to trigger an ACA Marketplace SEP mid-year (45 C.F.R. § 155.420(e)). However, there are four legal ways out of COBRA mid-year: (1) your 18-month (or 36-month) full COBRA continuation period naturally runs out ("exhaustion of COBRA"); (2) your former employer was subsidizing part of your COBRA premium and that employer subsidy ends (45 C.F.R. § 155.420(d)(15)); (3) your current monthly income drops low enough to qualify you for free Medicaid (which you can enroll in 365 days a year, and once approved for Medicaid, you can cancel COBRA); or (4) you move to a new permanent residential ZIP code outside your COBRA plan's service area.

Can I elect COBRA for just one person in my family (such as my spouse who is pregnant or needs surgery) while putting everyone else on a cheaper ACA Marketplace plan?

Yes. Under federal COBRA regulations (26 C.F.R. § 54.4980B-6, Q&A-6), every "qualified beneficiary" in your household (you, your spouse, and each covered dependent child) has an independent legal right to elect or decline COBRA separately. If one family member is in the middle of cancer treatment or has already met their annual deductible on the employer's plan, that single family member can elect single-person COBRA coverage while the rest of the family uses their 60-day loss-of-coverage Special Enrollment Period to enroll in a low-cost subsidized ACA Marketplace plan or CHIP.

What happens if a hospital sends my uninsured ER bill to collections while my 90-Day Retroactive Medicaid application is still pending?

Notify the hospital's billing department and any third-party collection agency in writing immediately that a Retroactive Medicaid Application (and/or Hospital Financial Assistance Charity Care application under Internal Revenue Code § 501(r)) is pending for the dates of service. Under 42 C.F.R. § 447.15, once a patient's retroactive Medicaid eligibility is approved for those dates of service and you provide your Medicaid ID number to a participating hospital, the hospital must bill the state Medicaid agency (subject to state timely-filing exceptions for retroactive approvals) and is prohibited by federal law from balance-billing or collecting those covered charges from you.

Does buying a "Short-Term Limited-Duration Insurance (STLDI)" plan protect me during a gap, and does it give me an ACA Special Enrollment Period when it ends?

Exercise extreme caution with Short-Term Limited-Duration Insurance (STLDI) plans. First, federal HHS rules (updated in 2024 under 45 C.F.R. § 144.103) cap new STLDI policies at a maximum initial duration of 3 months (4 months total including renewals), and STLDI plans are exempt from the Affordable Care Act, meaning they routinely exclude pre-existing conditions, refuse to cover maternity or prescription drugs, and impose strict dollar caps. Second, because an STLDI policy is NOT "Minimum Minimum Coverage," when your short-term policy expires after 3 or 4 months, its expiration does NOT give you a 60-day Special Enrollment Period to buy a real ACA Marketplace plan, leaving you completely uninsured until November Open Enrollment.

Đã kiểm tra nguồn¶

CHÚNG TA. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) và Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS, Hoa Kỳ): Quy chế đủ điều kiện nhận Medicaid hồi tố 90 ngày bắt buộc (42 U.S.C. § 1396a(a)(34)) và Quy định (42 C.F.R. § 435.915), Quy tắc thu nhập hàng tháng hiện tại của MAGI (42 C.F.R. § 435.603), Khả năng hội đủ điều kiện giả định của bệnh viện (42 C.F.R. § 435.1110) và Đạo luật Lao động và Điều trị Y tế Khẩn cấp (EMTALA, 42 U.S.C. § 1395dd).
Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS / HealthCare.gov, Hoa Kỳ): Thời gian đăng ký đặc biệt của ACA Exchange (45 C.F.R. § 155.420), Hết hạn đóng góp COBRA của chủ lao động SEP (45 C.F.R. § 155.420(d)(15)), Các trường hợp đặc biệt SEP và Ngày có hiệu lực hồi tố (45 C.F.R. § 155.420(d)(9) và § 155.420(b)(2)(iii)), và Quy tắc cuối cùng về bảo hiểm ngắn hạn, có thời hạn (45 C.F.R. § 144.103).
CHÚNG TA. Bộ Lao động (EBSA) và Sở Thuế vụ (Hoa Kỳ): Đạo luật điều hòa ngân sách Omnibus tổng hợp (COBRA, ERISA §§ 601 đến 608, 29 U.S.C. §§ 1161 đến 1168) và Quy định về bảo hiểm liên tục của Kho bạc COBRA (26 C.F.R. § 54.4980B-6 trở đi Giai đoạn bầu cử và § 54.4980B-8 về Thời hạn thanh toán 45 ngày/30 ngày và những khoản thiếu hụt không đáng kể).
Bộ Y tế Ontario và Bộ Y tế BC (Canada): Hướng dẫn Đánh giá lại Thu nhập Trong Năm của Chương trình Thuốc Trillium và Quy tắc Đánh giá Thu nhập của BC Fair PharmaCare.
Cơ quan dịch vụ kinh doanh NHS (NHSBSA, Vương quốc Anh): Chương trình thu nhập thấp NHS (HC1/HC2/HC3) và Quy tắc kê đơn hồi tố/Hoàn tiền nha khoa (Mẫu FP57 và HC5).
Dịch vụ Thanh tra Bảo hiểm Y tế Tư nhân và Úc (Úc): Thẻ chăm sóc sức khỏe thu nhập thấp Kiểm tra thu nhập 8 tuần, Mạng lưới an toàn Medicare mở rộng và Hướng dẫn đình chỉ khó khăn tài chính của bảo hiểm y tế tư nhân.