Quá liều Sulfonylurea (Glipizide/Glyburide): Tại sao lượng đường trong máu lại giảm liên tục sau khi dùng Glucose¶

Sulfonylureas - bao gồm glipizide (Glucotrol, Glucotrol XL), glyburide / glibenclamide (DiaBeta, Glynase, Micronase), glimepiride (Amaryl), gliclazide (Diamicron) và chlorpropamide - cũng như meglitinides (repaglinide [Prandin] và nateglinide [Starlix]) là thuốc trị tiểu đường Loại 2 dạng uống được gọi là thuốc kích thích tiết insulin. Không giống như metformin (hoạt động bằng cách cải thiện độ nhạy insulin và hầu như không bao giờ làm giảm lượng đường trong máu xuống dưới mức bình thường ở người khỏe mạnh), sulfonylurea liên kết trực tiếp với Sulfonylurea Receptor-1 (SUR1) tiểu đơn vị kali nhạy cảm với ATP (K-ATP) truyền trên các tế bào beta tuyến tụy, buộc tuyến tụy phải thải các đợt insulin nội sinh lớn và liên tục vào máu bất kể lượng đường trong máu của bệnh nhân giảm đến mức nào. Do đó, sulfonylurea nằm trong danh sách "Một viên thuốc có thể giết chết" dành cho trẻ em: một loại thuốc duy nhất 5 mg hoặc 10 mg viên glipizide hoặc glyburide vô tình nuốt phải bởi trẻ mới biết đi - hoặc liều tiêu chuẩn hàng ngày tích tụ ở người lớn tuổi do chấn thương thận cấp tính hoặc tương tác thuốc (như trimethoprim-sulfamethoxazole [Bactrim] hoặc fluconazole) - gây giảm glucose thần kinh sâu sắc, kéo dài, đe dọa tính mạng, co giật, tổn thương não vĩnh viễn và hôn mê kéo dài từ 24 đến 72 giờ. Tệ hơn nữa, điều trị quá liều sulfonylurea giống như phản ứng insulin thông thường bằng cách tiêm bolus lặp lại Dextrose tiêm tĩnh mạch (D50W hoặc D25W) ** gây ra một bẫy hạ đường huyết hồi phục ác tính: mỗi lần tăng glucose qua đường tĩnh mạch sẽ kích thích tuyến tụy có chứa sulfonylurea giải phóng một lượng insulin thậm chí còn lớn hơn, khiến lượng đường trong máu giảm trở lại mức gây chết người (< 30 mg/dL hoặc < 1.7 mmol/L) 30 đến 60 phút sau trừ khi bác sĩ lâm sàng sử dụng ngay thuốc giải độc dược lý cụ thể, Octreotide (Sandostatin), để ngăn chặn sự giải phóng insulin từ tuyến tụy ngay từ đầu.

Nếu một đứa trẻ đã nuốt dù chỉ một viên thuốc trị tiểu đường hoặc nếu người lớn đang dùng glipizide, glyburide, glimepiride hoặc gliclazide trở nên lú lẫn, đổ mồ hôi, run rẩy, gây hấn, nói ngọng hoặc không phản hồi, hãy gọi đến số khẩn cấp tại địa phương của bạn (911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên toàn Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh) thông qua trang web của chúng tôi. số khẩn cấp thư mục ngay lập tức và xem xét trường hợp khẩn cấp về bệnh tiểu đường, nhiễm toan đái tháo đường và tình trạng tăng thẩm thấuvà sơ cứu động kinh.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Gọi ngay 911 / 112 / 999 và Poison Control và kiểm tra đường huyết ở đầu ngón tay nếu bạn có máy đo: Nếu bệnh nhân buồn ngủ, lú lẫn, nói ngọng, co giật hoặc không phản ứng, hãy gọi xe cấp cứu Hỗ trợ Cuộc sống Nâng cao (ALS) ngay lập tức. Nếu trẻ mới biết đi hoặc trẻ nhỏ có thể đã nuốt thậm chí MỘT viên thuốc sulfonylurea hoặc meglitinide (glipizide, glyburide/glibenclamide, glimepiride, gliclazide, repaglinide), hãy đưa trẻ đến phòng cấp cứu ngay lập tức - mỗi lần uống sulfonylurea ở trẻ em bắt buộc phải nhập viện nội trú trong 24 giờ vì tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng có thể xảy ra đột ngột 8 đến 18 giờ sau khi nuốt viên thuốc (đặc biệt là khi trẻ đang ngủ vào ban đêm).
2. Nếu người đó TUYỆT VỜI và có thể nuốt an toàn, hãy cho ngay đường tác dụng nhanh CỘNG VỚI bữa ăn nhẹ phức hợp carbohydrate/protein: Cho 15 to 20 grams glucose tác dụng nhanh (120 mL [4 oz] nước ép trái cây thông thường hoặc soda không dành cho người ăn kiêng, 3 đến 4 viên glucose hoặc 1 thìa mật ong/đường hòa tan trong nước), ngay sau đó là bữa ăn nhẹ chứa carbohydrate và protein phức tạp (chẳng hạn như bánh quy bơ đậu phộng hoặc bánh mì kẹp phô mai). Không bao giờ cho thức ăn, nước trái cây hoặc gel vào miệng người đang buồn ngủ, co giật hoặc bất tỉnh.
3. Hiểu rõ lý do tiêm Glucagon (GlucaGen, Baqsimi, Gvoke) thường thất bại hoặc làm trầm trọng thêm các trường hợp hồi phục trong ngộ độc Sulfonylurea: Nếu người đó bất tỉnh và chưa có sẵn IV, bạn có thể sử dụng dụng cụ tiêm bắp hoặc xịt mũi khẩn cấp bộ dụng cụ Glucagon nếu có sẵn. Tuy nhiên, hãy cảnh báo các nhân viên y tế rằng glucagon phụ thuộc vào lượng glycogen dự trữ trong gan (sẽ nhanh chóng cạn kiệt khi dùng quá liều sulfonylurea) VÀ glucagon trực tiếp kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết ra NHIỀU insulin hơn, thường gây ra tình trạng hạ đường huyết hồi phục nghiêm trọng trong vòng 30 đến 45 phút.
4. Cảnh báo nhân viên y tế và bác sĩ phòng cấp cứu về "Bẫy hồi phục Dextrose IV" và yêu cầu OCTREOTIDE: Báo cho đội ngũ y tế: "Đây là quá liều Sulfonylurea (Glipizide / Glyburide / Glimepiride) - chỉ bolus D50W lặp đi lặp lại sẽ kích hoạt insulin tăng đột biến; vui lòng bắt đầu dùng Octreotide tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch ngay sau khi điều chỉnh lượng đường trong máu thấp."
5. KHÔNG hạn chế thức ăn ở trẻ không có triệu chứng đang chờ theo dõi tại bệnh viện: Khi trẻ nhập viện để theo dõi 24 giờ sau khi nuốt một viên sulfonylurea, cho phép trẻ ăn chế độ ăn bình thường đồng thời kiểm tra lượng đường trong máu đầu ngón tay mỗi 1 đến 2 giờ. Tuy nhiên, KHÔNG bắt đầu tiêm dextrose tiêm tĩnh mạch dự phòng (D5W hoặc D10W) nhỏ giọt ở trẻ không có triệu chứng với lượng đường trong máu bình thường, vì glucose tiêm tĩnh mạch dự phòng sẽ che giấu việc trẻ có thực sự nuốt viên thuốc hay không cho đến khi tắt ống nhỏ giọt và trẻ được đưa về nhà trong một vụ tai nạn nghiêm trọng.
6. Kiểm tra các lọ thuốc khác của bệnh nhân để tìm "Nhân tố Sulfonylurea ẩn": Mang từng lọ thuốc đến bệnh viện. Ở người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường Loại 2, tình trạng hôn mê sulfonylurea đe dọa tính mạng thường không phải do uống thêm thuốc mà do bắt đầu dùng thuốc kháng sinh hoặc thuốc chống nấm (Trimethoprim-Sulfamethoxazole [Bactrim/Septra], Fluconazole [Diflucan], Ciprofloxacin/Levofloxacin, hoặc Clarithromycin) hoặc phát triển tổn thương thận cấp tính (AKI), ngăn chặn sự thanh thải của các chất chuyển hóa hoạt động glyburide hoặc glimepiride.

Cây quyết định: Quản lý quá liều sulfonylurea/meglitinide ở trẻ em và người lớn bằng Octreotide¶

flowchart TD
    Start["Nghi ngờ Sulfonylurea (Glipizide, Glyburide/Glibenclamide, Glimepiride, Gliclazide) hoặc Meglitinide (Repaglinide, Nateglinide) Quá liều / Tích lũy"] --> CheckBG{"Kiểm tra STAT Đầu ngón tay & Huyết thanh Glucose trong phòng thí nghiệm"}

    CheckBG -->|Hypoglycemic: Blood Glucose < 60-70 mg/dL (< 3.3-3.9 mmol/L) OR Any Neuroglycopenic Symptoms (Confusion, Diaphoresis, Seizures, Coma)| TreatHypo["1. Immediate Glucose Restoration: - Awake/Alert: Oral Glucose (15-20 g) + Complex Carbohydrate Meal - Altered/Unconscious: IV Dextrose Bolus (Adults: D50W 50 mL [25 g]; Children: D25W 2-4 mL/kg OR D10W 5-10 mL/kg [0.5-1 g/kg]) 2. Administer Activated Charcoal (1 g/kg) if < 1-2 Hours Post-Ingestion (Or up to 4-6h for Extended-Release Glipizide XL)"]

    CheckBG -->|Euglycemic & Asymptomatic: Blood Glucose >= 70 mg/dL (>= 3.9 mmol/L)| ObserveProtocol["1. Than hoạt tính (1 g/kg) nếu < 1-2 giờ sau khi uống 2. Cho phép ăn uống bình thường; KHÔNG Bắt đầu Dextrose IV dự phòng hoặc Octreotide (Khởi phát mặt nạ) 3. THEO DÕI BẮT BUỘC KIỂM TRA GLUCOSE Q1-2H: - Tất cả các trường hợp trẻ em nuốt vào & phóng thích kéo dài / Glyburide của người lớn: Nhập viện tối thiểu 24 giờ (bao gồm ngủ qua đêm) - Meglitinide phóng thích ngay lập tức dành cho người lớn (Repaglinide/Nateglinide): Tối thiểu 8-12 Giờ"]

    TreatHypo --> StartOctreotide["THUỐC GIẢI TRÁNH NGAY LẬP TỨC: BẮT ĐẦU OCTREOTIDE (SANDOSTATIN) SAU KHI HẠ ĐƯỜNG ĐƯỜNG ĐẦU TIÊN (Chặn các kênh Canxi kiểm soát điện áp tế bào Beta để ngừng giải phóng Insulin phản ứng): - Người lớn: 50 đến 100 mcg Tiêm dưới da (SC) hoặc IV mỗi 6 giờ (trong ít nhất 24 giờ) - Trẻ em: 1 đến 1,5 mcg/kg (Tối đa 50 mcg) SC hoặc IV mỗi 6 giờ (Hoặc Truyền IV liên tục ở tốc độ 50-125 ng/kg/phút / 25-50 mcg/giờ trong các trường hợp kháng trị)"]

    StartOctreotide --> MaintenanceCare["1. Chạy Duy trì IV Dextrose (D5W hoặc D10W) Được chuẩn độ để giữ Đường huyết ở mức 80-120 mg/dL (4,4-6,7 mmol/L) + Chế độ ăn uống không hạn chế khi thức 2. Kiểm tra đường huyết mỗi 30-60 phút cho đến khi ổn định, sau đó cứ sau 2 giờ 3. Kiểm tra nồng độ Creatinine, Kali và Insulin/C-Peptide trong huyết thanh (Xác nhận nội sinh Tăng insulin máu: Insulin cao + C-Peptide cao)"]

    ObserveProtocol --> DelayedDrop{"Đường huyết có giảm < 60-70 mg/dL tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quan sát không?"}
    DelayedDrop -->|YES| TreatHypo
    DelayedDrop -->|NO: 100% Euglycemic for 24 Full Hours Without IV Dextrose or Octreotide| SafeDischarge["An toàn khi xuất viện (Sau khi điều chỉnh thuốc điều trị bệnh tâm thần hoặc bệnh thận)"]

    MaintenanceCare --> WeanProtocol["QUY TẮC QUAN SÁT SAU 24 GIỜ BẮT BUỘC SAU OCTREOTIDE: Sau khi ngừng Octreotide & IV Dextrose, hãy theo dõi bệnh nhân trong bệnh viện chỉ theo chế độ ăn uống bằng đường uống trong 12 đến 24 giờ bổ sung để xác nhận không tái phát muộn (Đặc biệt là trong suy thận hoặc Glyburide/Glimepiride)"]

Sinh lý bệnh: Sulfonylureas khóa tuyến tụy "Bật" như thế nào và Octreotide tắt nó như thế nào¶

1. Dòng bài tiết tế bào Beta tuyến tụy (SUR1 -> K-ATP -> VGCC -> Insulin)¶

Ở tuyến tụy khỏe mạnh, tế bào beta chỉ giải phóng insulin khi lượng đường trong máu tăng sau bữa ăn:

1. Cảm biến glucose sinh lý bình thường: Khi lượng đường trong máu tăng lên trên 80 to 90 mg/dL, glucose đi vào tế bào beta tuyến tụy thông qua GLUT2 chất vận chuyển và được chuyển hóa bằng quá trình đường phân và ty thể thành ATP. Tỷ lệ ATP-ADP nội bào tăng lên** sẽ đóng các kênh kali nhạy cảm với ATP (K-ATP kênh) trên màng tế bào.
2. Khử cực và dòng canxi: Bởi vì các ion kali tích điện dương (K+) không thể thoát ra khỏi tế bào được nữa, màng tế bào beta khử cực (trở nên tích điện dương). Quá trình khử cực điện này sẽ mở ra Kênh Canxi có điện áp loại L (VGCC), cho phép canxi ngoại bào (Ca2+) tràn vào tế bào beta và kích hoạt xuất bào (kết hợp và giải phóng) các hạt tiết insulin được hình thành trước (cùng với phân tử cân bằng C-peptide) vào tĩnh mạch cửa.
3. Cách Sulfonylureas cướp công tắc: Mọi K-ATP kênh là một octamer được tạo thành từ bốn lỗ hình thành Kir6.2 tiểu đơn vị được bao quanh bởi bốn điều tiết ** Thụ thể Sulfonylurea-1 (SUR1)** tiểu đơn vị. Sulfonylureas (glipizide, glyburide, glimepiride, gliclazide) và meglitinides (repaglinide, nateglinide) liên kết trực tiếp với SUR1 tiểu đơn vị và khóa cơ học K-ATP đóng kênh, bỏ qua hoàn toàn cảm biến glucose ATP bình thường của tế bào. Ngay cả khi lượng đường trong máu của bệnh nhân tụt xuống mức 15 mg/dL và ATP nội bào giảm xuống mức đói, K-ATP kênh vẫn bị khóa, canxi tiếp tục đổ vào và tế bào beta tiếp tục bơm ra lượng insulin gây chết người đồng thời ức chế quá trình tạo glucose ở gan và quá trình phân giải glycogen.

2. Tại sao Octreotide là thuốc giải độc sinh lý hoàn hảo (Phong tỏa canxi ở hạ lưu)¶

Vì sulfonylurea khóa SUR1 / K-ATP kênh ở đầu dòng thác, cung cấp nhiều glucose hơn (D50W) chỉ làm tăng ATP nội bào và khuếch đại dòng canxi và quá trình xuất bào insulin khi nồng độ sulfonylurea bắt đầu giảm xuống hoặc ổn định.

• Cách thức hoạt động của Octreotide: Octreotide là một chất tương tự octapeptide tổng hợp có tác dụng kéo dài của hormone somatostatin. Khi tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, Octreotide liên kết với Somatostatin Subtype-2 và Subtype-5 (SSTR2 và SSTR5) Các thụ thể kết hợp G-protein trên màng tế bào beta tuyến tụy.
• Gián đoạn hạ lưu trực tiếp: Kích hoạt SSTR2 / SSTR5 ** ức chế trực tiếp các kênh canxi phụ thuộc vào điện thế (VGCC) và ức chế adenylate cyclase (cAMP) và xuất bào hạt insulin ngoại biên**. Bởi vì các kênh canxi kiểm soát điện áp nằm ở hạ lưu của SUR1 / K-ATP kênh, Octreotide ngăn chặn sự xâm nhập của canxi và ngừng hoàn toàn việc tiết insulin ngay cả khi sulfonylurea vẫn liên kết chặt chẽ với SUR1 thụ thể.
• Thuốc giải độc dòng thứ hai thay thế (Diazoxide): Trước khi Octreotide trở thành phương pháp chăm sóc tiêu chuẩn, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng Diazoxide (Proglycem), một loại thuốc benzothiadiazine không lợi tiểu, mở trực tiếp K-ATP các kênh. Ngày nay, Octreotide được ưa chuộng hơn Diazoxide vì Diazoxide gây nhịp tim nhanh phản xạ nghiêm trọng, hạ huyết áp toàn thân, ứ nước và nôn, trong khi Octreotide an toàn về mặt huyết động, dễ tiêm dưới da (50 to 100 mcg SC Q6H), và hiệu quả hơn rất nhiều trong việc loại bỏ các cơn hạ đường huyết tái diễn.

Bảng so sánh tổng thể: Thuốc trị tiểu đường đường uống quá liều (Thuốc nào gây hạ đường huyết gây tử vong?)¶

Vì bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường Loại 2 thường xuyên dùng nhiều loại thuốc uống nên việc xác định loại thuốc chính xác đã dùng sẽ xác định liệu bệnh nhân có nguy cơ bị hạ đường huyết gây tử vong hay không:

Quy trình định lượng bệnh viện và EMS theo từng bước: Dextrose, Octreotide và Khử nhiễm¶

1. Điều chỉnh Dextrose tiêm tĩnh mạch dựa trên trọng lượng (Tránh hoại tử thoát mạch và gai hồi phục)¶

Khi bệnh nhân bị hạ đường huyết do sulfonylurea (blood glucose < 60 mg/dL [3.3 mmol/L] hoặc bất kỳ triệu chứng giảm glucose thần kinh nào), ngay lập tức khôi phục lại lượng glucose trong não bình thường bằng cách sử dụng dung dịch dextrose tiêm tĩnh mạch nồng độ thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu kích ứng tĩnh mạch và hạn chế kích thích tế bào beta tuyến tụy quá mức:

• Người lớn: Quản lý 25 to 50 mL của 50% Dextrose (D50W, chứa 12.5 to 25 grams glucose) qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc ngoại vi an toàn (hoặc 100 to 250 mL của 10% Dextrose [D10W] truyền nhanh trong vòng 5 đến 10 phút, ít gây viêm tĩnh mạch hơn và đường cong đường huyết mượt mà hơn so với D50W).
• Trẻ em và trẻ mới biết đi: Không bao giờ đẩy D50W vào tĩnh mạch ngoại biên của trẻ nhỏ (độ thẩm thấu cực cao của nó [2,525 mOsm/L] gây xơ cứng tĩnh mạch nghiêm trọng và hoại tử toàn bộ mô nếu nó thoát mạch). Thay vào đó, hãy tuân theo "Quy tắc 50" (Dose in mL/kg x % Dextrose = 50, mang lại 0.5 grams/kg của glucose):
• 10% Dextrose (D10W, được ưa chuộng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ): Quản lý 5 mL/kg (0.5 g/kg) liều tiêm tĩnh mạch (tối đa 10 mL/kg [1 g/kg] đối với các cơn động kinh do hạ đường huyết nặng).
• 25% Dextrose (D25W, trẻ lớn hơn): Quản lý 2 mL/kg (0.5 g/kg) ĐẾN 4 mL/kg (1 g/kg) liều tiêm tĩnh mạch.
• Dùng đồng thời Thiamine ở người lớn suy dinh dưỡng hoặc nghiện rượu: Ở người lớn bị rối loạn sử dụng rượu mãn tính hoặc suy dinh dưỡng nặng, hãy dùng 100 mg Thiamine (Vitamin B1) tiêm tĩnh mạch cùng với (không bao giờ trì hoãn) liều dextrose ban đầu để ngăn ngừa bệnh não Wernicke cấp tính.

2. Phác đồ Octreotide (Sandostatin) chính xác và chuẩn độ truyền liên tục¶

Ngay sau khi điều chỉnh đợt hạ đường huyết đầu tiên (hoặc ngay khi đến nơi nếu EMS trước bệnh viện đã tiêm tĩnh mạch dextrose hoặc đường uống để phát hiện lượng đường trong máu thấp), hãy bắt đầu Octreotide:

1. ** Liều dùng dưới da không liên tục (SC) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) (Giao thức đầu tiên tiêu chuẩn)**:
2. Người lớn: 50 mcg to 100 mcg tiêm dưới da (SC) hoặc tiêm tĩnh mạch chậm (IV) cứ sau 6 giờ trong ít nhất 24 giờ. (Mẹo lâm sàng: Tiêm dưới da mang lại tác dụng ổn định, kéo dài trong 6 đến 8 giờ và tránh cảm giác buồn nôn hoặc nhịp tim chậm ngắn ngủi đôi khi gặp khi đẩy IV nhanh).
3. Bệnh nhân nhi: 1 to 1.5 mcg/kg (tối đa là 50 mcg mỗi liều) tiêm dưới da (SC) hoặc IV mỗi 6 giờ trong ít nhất 24 giờ.
4. Truyền Octreotide vào tĩnh mạch liên tục (Đối với trường hợp cố ý quá liều hoặc hạ đường huyết dai dẳng):
5. Nếu bệnh nhân nuốt hàng chục viên Glucotrol XL hoặc Glyburide phóng thích kéo dài và tiếp tục thấy đường huyết giảm giữa các lần uống Q6H liều lượng, dùng lần đầu 50 to 100 mcg liều tiêm tĩnh mạch (1 to 1.5 mcg/kg ở trẻ em) ngay sau đó bằng truyền Octreotide IV liên tục vào lúc 25 mcg/hour to 50 mcg/hour ở người lớn (hoặc 50 to 125 ng/kg/minute [3 to 7.5 mcg/kg/hour] ở trẻ em).
6. Khử nhiễm đường tiêu hóa cho viên nén phóng thích ngay lập tức và viên phóng thích kéo dài (Glucotrol XL):
7. Than hoạt tính liều đơn (1 g/kg, tối đa 50 g): Dùng bằng đường uống nếu bệnh nhân xuất hiện trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi uống thuốc và hoàn toàn tỉnh táo cũng như bảo vệ đường thở của họ.
8. Glipizide giải phóng kéo dài (Glucotrol XL) "GITS" Vỏ bơm thẩm thấu: Glucotrol XL sử dụng màng cellulose-acetate được khoan bằng laser không hấp thụ (Hệ thống trị liệu đường tiêu hóa, GITS) bơm từ từ glipizide ra ngoài 16 đến 24 giờ khi nó đi qua toàn bộ ruột. Trong trường hợp cố ý sử dụng quá liều Glucotrol XL, hãy sử dụng Than hoạt tính trong tối đa 4 đến 6 giờ sau khi uống và xem xét Tưới toàn bộ ruột (WBI) bằng Dung dịch điện phân Polyethylene Glycol (PEG-ES tại 1.5 to 2 L/hr ở người lớn hoặc 25 mL/kg/hr ở trẻ em) để đẩy vỏ bơm thẩm thấu không được hấp thu ra khỏi đường tiêu hóa.

3. 6 tác nhân chính kích hoạt ma túy và thận dẫn đến hôn mê Sulfonylurea ở người lớn tuổi¶

Hơn 70% số ca nhập viện vì hạ đường huyết nặng do sulfonylurea ở người lớn trên 65 tuổi xảy ra ở những bệnh nhân dùng liều theo quy định thường xuyên và gặp phải một trong sáu tác nhân thúc đẩy:

1. Chất ức chế enzyme CYP2C9 (Bactrim, Fluconazole, Metronidazole, Amiodarone): Cytochrome gan P450 CYP2C9 là enzyme chính chuyển hóa glipizide, glyburide, glimepiride và tolbutamide. Bắt đầu liệu trình 5 ngày trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim / Septra) đối với nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc fluconazole (Diflucan) đối với nhiễm trùng nấm men sẽ làm tăng nồng độ sulfonylurea trong máu lên 200% đến 400% trong vòng 48 giờ.
2. Kháng sinh Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin): Ngăn chặn trực tiếp tế bào beta tuyến tụy K-ATP cùng với sulfonylurea VÀ ức chế enzyme CYP, gây ra tình trạng rối loạn đường huyết đột ngột, nghiêm trọng và hôn mê do hạ đường huyết (có Cảnh báo trên hộp của FDA).
3. Gemfibrozil + Repaglinide (CYP2C8 + OATP1B1 Phong tỏa): Dùng thuốc fibrate cholesterol gemfibrozil (Lopid) với meglitinide repaglinide (Prandin) làm tăng nồng độ Repaglinide trong máu 8,1 lần (810%) và kéo dài thời gian bán hủy từ 1 giờ đến hơn 12 giờ; nếu itraconazol cũng có mặt, nồng độ sẽ tăng 19 lần.
4. Thuốc chặn Beta không chọn lọc (Propranolol, Nadolol, Carvedilol): Che giấu các dấu hiệu cảnh báo sớm adrenergic giao cảm về lượng đường trong máu giảm (ngăn chặn run, đánh trống ngực và lo lắng, trong khi vẫn giữ nguyên đổ mồ hôi cholinergic [đổ mồ hôi]) và đồng thời ngăn chặn quá trình phân hủy glycogen ở gan qua trung gian beta-2, do đó bệnh nhân chuyển thẳng từ cảm giác bình thường sang hôn mê thần kinh đột ngột mà không có cảnh báo.
5. **Salicylate (Aspirin) quá liều hoặc NSAID liều cao **: Loại bỏ sulfonylurea khỏi vị trí gắn albumin huyết tương và trực tiếp kích thích tiết insulin đồng thời ức chế quá trình tạo glucose.
6. Tổn thương thận cấp tính (AKI) hoặc Bệnh thận mãn tính tiến triển (CKD): Trong khi glipizide được chuyển hóa ở gan thành các sản phẩm không hoạt động, glyburide (glibenclamide) và glimepiride được chuyển đổi thành các chất chuyển hóa hydroxyl hóa có hoạt tính (4-trans-hydroxyglyburide và M1) phụ thuộc hoàn toàn vào thận để bài tiết. Nếu một người lớn tuổi dùng glyburide bị mất nước nhẹ do viêm dạ dày ruột do virus hoặc bắt đầu dùng thuốc ức chế ACE/NSAID, thì các chất chuyển hóa có hoạt tính đó sẽ tích tụ trong 3 đến 5 ngày, gây hạ đường huyết không ngừng.

Manh mối của phòng thí nghiệm pháp y: Phân biệt quá liều Sulfonylurea với tiêm Insulin ngoại sinh (Insulin so với C-Peptide)¶

Khi một người lớn hoặc trẻ em bị hạ đường huyết dai dẳng không rõ nguyên nhân (blood glucose < 40 mg/dL) và không có tiền sử uống thuốc rõ ràng, rút ​​thêm một ống máu đầu đỏ/đỉnh xanh trong giai đoạn hạ đường huyết (trước hoặc ngay khi truyền Dextrose qua đường tĩnh mạch) cho Insulin huyết thanh, C-Peptide, Beta-Hydroxybutyrate và Sàng lọc chất độc Sulfonylurea ngay lập tức giải quyết chẩn đoán:

• Tăng insulin máu tuyến tụy nội sinh (Quá liều Sulfonylurea / Meglitinide HOẶC Insulinoma): Bởi vì tế bào beta tuyến tụy của chính bệnh nhân sản xuất proinsulin, phân chia 1:1 thành 1 phân tử Insulin + 1 phân tử C-Peptide, Cả Insulin huyết thanh VÀ C-Peptide huyết thanh đều TĂNG TĂNG rõ rệt (Insulin > 3 mcIU/mL và C-Peptide > 0.6 ng/mL trong quá trình hạ đường huyết) và huyết tương/nước tiểu Sàng lọc Sulfonylurea là dương tính.
• Tiêm Insulin dược phẩm ngoại sinh (Quá liều Insulin giả/có hại/vô tình): Các loại insulin tiêm thương mại (Humulin, Novolog, Lantus, Humalog) được tinh chế mà không cần C-peptide, và insulin được tiêm sẽ ức chế tuyến tụy của chính bệnh nhân. Do đó, Insulin huyết thanh CAO CẤP trong khi C-Peptide huyết thanh BỊ ỨC CHẾ/KHÔNG THỂ PHÁT HIỆN (< 0.2 ng/mL).

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao tiêm tĩnh mạch Dextrose (D50W) tự bắn đường khiến lượng đường trong máu của bệnh nhân càng giảm mạnh hơn sau 30 phút?¶

Trong trường hợp quá liều sulfonylurea, thuốc liên kết chặt chẽ với các tế bào beta tuyến tụy, giữ kênh kali của chúng đóng lại để tuyến tụy có khả năng giải phóng insulin liên tục. Khi bác sĩ hoặc nhân viên y tế đẩy một liều Dextrose 50% (D50W) đậm đặc vào tĩnh mạch mà không cho Octreotide, lượng đường trong máu tăng đột ngột sẽ tràn vào các tế bào beta tuyến tụy và gây ra một đợt tiết insulin hoàn toàn mới, bùng nổ. Trong vòng 30 đến 60 phút, làn sóng insulin dội ngược mạnh đó sẽ quét sạch toàn bộ lượng glucose được tiêm vào và khiến lượng đường trong máu của bệnh nhân giảm xuống mức đe dọa tính mạng.

Octreotide làm thế nào để ngăn chặn lượng đường trong máu thấp khi dùng quá liều Glipizide hoặc Glyburide?¶

Octreotide là phiên bản tổng hợp của hormone somatostatin tự nhiên. Trong khi các sulfonylurea như glipizide và glyburide buộc các kênh kali của tế bào beta tuyến tụy đóng lại khi bắt đầu con đường điện, thì tế bào beta vẫn không thể giải phóng insulin trừ khi các ion canxi chảy vào qua các kênh canxi có điện thế ở cuối con đường. Octreotide liên kết với các thụ thể somatostatin trên tế bào beta và trực tiếp đóng các kênh canxi phụ thuộc vào điện áp hạ lưu - tắt sự tiết insulin của tuyến tụy trong vòng vài phút ngay cả khi viên thuốc sulfonylurea vẫn còn trong cơ thể.

Tại sao bác sĩ không thể bắt đầu nhỏ giọt đường tĩnh mạch để phòng ngừa (D5W hoặc D10W) ngay cho trẻ mới biết đi có thể đã nuốt viên thuốc Glipizide nhưng vẫn có lượng đường trong máu bình thường?¶

Khi một đứa trẻ được đưa đến phòng cấp cứu sau khi tìm thấy một chai glipizide hoặc glyburide đã mở nắp, các bác sĩ thường không biết chắc liệu đứa trẻ đó có thực sự nuốt một viên thuốc hay chỉ làm rơi nó xuống sàn. Nếu bác sĩ cho đứa trẻ không có triệu chứng truyền dịch dextrose qua đường tĩnh mạch phòng ngừa hoặc cho Octreotide ngay khi lượng đường trong máu bình thường, thì việc nhỏ giọt sẽ che giấu một cách giả tạo sự sụt giảm lượng đường trong máu trong vài giờ, khiến nhóm nghiên cứu kết luận sai rằng không có viên thuốc nào được nuốt và xuất viện cho đứa trẻ về nhà ngay khi viên thuốc đạt đến đỉnh điểm - hoặc phải nhập viện nhiều ngày không cần thiết. Thay vào đó, những trẻ không có triệu chứng được nhập viện trong 24 giờ với chế độ ăn bình thường không tiêm glucose trong khi kiểm tra lượng đường trong máu ở đầu ngón tay cứ sau 1 đến 2 giờ, bắt đầu tiêm tĩnh mạch Dextrose và Octreotide ngay khi xảy ra mức giảm thực sự dưới 60 đến 70 mg/dL.

Tại sao những người lớn tuổi đã dùng cùng một liều Glyburide hoặc Glimepiride một cách an toàn trong nhiều năm đột nhiên rơi vào tình trạng hôn mê do hạ đường huyết sau khi bắt đầu dùng kháng sinh Bactrim (Trimethoprim-Sulfamethoxazole) hoặc Fluconazole?¶

Các sulfonylurea như glipizide, glyburide và glimepiride bị phân hủy ở gan bởi enzyme cytochrome P450 CYP2C9 và được bài tiết qua các chất vận chuyển ở ống thận. Thuốc kháng sinh và thuốc chống nấm thông thường - đặc biệt là Sulfamethoxazole-Trimethoprim (Bactrim/Septra), Fluconazole (Diflucan), Metronidazole và Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) - có khả năng ức chế enzyme CYP2C9 và ngăn chặn sự thanh thải của thận, khiến thuốc trị tiểu đường bình thường hàng ngày của bệnh nhân tích tụ trong máu gấp 3 đến 5 lần nồng độ bình thường và gây ra hôn mê hạ đường huyết nghiêm trọng, kéo dài.

Tại sao bệnh nhân phải ở lại bệnh viện thêm 12 đến 24 giờ SAU KHI ngừng tiêm Octreotide và truyền đường tĩnh mạch?¶

Octreotide có thời gian bán hủy chỉ vài giờ, trong khi sulfonylurea khi dùng quá liều (đặc biệt là Glipizide XL phóng thích kéo dài, Chlorpropamide tác dụng kéo dài hoặc các chất chuyển hóa có hoạt tính của Glyburide và Glimepiride ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận) có thể vẫn gắn kết với tuyến tụy trong 36 đến hơn 72 giờ. Trong khi bệnh nhân đang dùng Octreotide cứ sau 6 giờ, lượng đường trong máu của họ sẽ hoàn toàn bình thường vì Octreotide đang giữ tuyến tụy đóng lại. Cách duy nhất để chứng minh rằng sulfonylurea cuối cùng đã được đào thải khỏi cơ thể là ngừng dùng Octreotide và IV dextrose và theo dõi bệnh nhân chỉ bằng các bữa ăn thông thường trong 12 đến 24 giờ để xác minh rằng tình trạng hạ đường huyết không tái phát.

Hướng dẫn liên quan¶

• Cấp cứu bệnh tiểu đường: hạ đường huyết và sơ cứu tăng đường huyết
• Nhiễm toan đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu (HHS)
• Trạng thái động kinh, co giật kéo dài và thuốc cấp cứu
• Chấn thương thận cấp tính, tiêu cơ vân và phân loại nước tiểu sẫm màu
• Sơ cứu ngộ độc và phân loại kiểm soát chất độc

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Trường Cao đẳng Chất độc Y tế Hoa Kỳ (ACMT) và các Trung tâm Chất độc Hoa Kỳ: Hướng dẫn Đồng thuận Dựa trên Bằng chứng về Quản lý Ngoài Bệnh viện đối với việc nuốt phải Sulfonylurea và Hướng dẫn Dự trữ Thuốc giải độc cho Octreotide.
• Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) & Hiệp hội Nội tiết: Tiêu chuẩn chăm sóc bệnh tiểu đường: Đánh giá và quản lý rối loạn hạ đường huyết ở người lớn và trẻ em cũng như độc tính của Sulfonylurea.
• Đại học Y khoa Cấp cứu Hoàng gia (RCEM) & Dịch vụ Thông tin Chất độc Quốc gia (NPIS, Vương quốc Anh): Quy trình lâm sàng TOXBASE đối với trường hợp quá liều Sulfonylurea và dự trữ thuốc giải độc loại A Octreotide.
• Các phương pháp điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc (EXTRIP) & Hợp tác nghiên cứu độc tính lâm sàng: Hướng dẫn "Một viên thuốc có thể giết chết" dành cho trẻ em: Quan sát bắt buộc 24 giờ và Cứu hộ Octreotide khi phơi nhiễm Sulfonylurea.
• Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Mẫu công thức và quản lý tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng từ thuốc kích thích bài tiết Insulin đường uống (Glibenclamide / Gliclazide).

Hướng dẫn này nhằm mục đích cung cấp thông tin và không thay thế đánh giá y tế cấp cứu chuyên nghiệp, tư vấn Kiểm soát Chất độc hoặc theo dõi nội trú tại bệnh viện. Vì một viên sulfonylurea có thể gây ra các cơn động kinh hạ đường huyết chậm, tái phát và hôn mê, chúng tôi khuyên bạn nên tham gia khóa học sơ cứu và hô hấp nhân tạo thực hành được công nhận thông qua Liên đoàn Chữ thập đỏ và Trăng lưỡi liềm đỏ quốc tế (IFRC), Hội Chữ thập đỏ quốc gia của bạn, Xe cứu thương St John hoặc một nhà cung cấp địa phương được chứng nhận.