Предозирање сулфонилуреом (глипизидом/глибуридом): Зашто се шећер у крви више пута сруши након глукозе¶

Сулфонилурее - укључујући глипизид (Глуцотрол, Глуцотрол КСЛ), глибурид / глибенкламид (ДиаБета, Глинасе, Мицронасе), глимепирид (Амарил), гликлазид (Диамицрон) и хлорпропамид добро делује каохлорпропамид (репаглинид [Прандин] и натеглинид [Старлик]) су орални лекови за дијабетес типа 2 познати као секретагози инсулина. За разлику од метформина (који делује тако што побољшава осетљивост на инсулин и скоро никада не снижава ниво шећера у крви испод нормалног код здраве особе), сулфонилурее се везују директно за рецептор сулфонилуреје-1 (SUR1) подјединица калијума осетљивог на АТП (K-ATP) канале на бета ћелијама панкреаса, приморавајући панкреас да избацује масивне, непрекидне таласе ендогеног инсулина у крвоток без обзира на то колико ниско пада ниво шећера у крви пацијента. Сходно томе, сулфонилуреје су на педијатријској листи „Једна пилула може да убије“: 5 mg или 10 mg таблета глипизида или глибурида коју је дете случајно прогутало - или стандардне дневне дозе које се акумулирају код старије одрасле особе због акутне повреде бубрега или интеракције са лековима (као што је триметоприм-сулфаметоксазол [Бацтрим] или флуконазол) - изазива дубоко, продужавање живота мозга, трајно продужење живота мозга оштећење, и кома у трајању од 24 до 72+ сата. Још горе, лечење предозирања сулфонилуреом као обичне инсулинске реакције једноставним гурањем поновљених болуса концентроване Интравенске декстрозе (D50W или D25W) сам по себи покреће опасну повратну замку хипогликемије: сваки пораст глукозе за интравенску терапију стимулише панкреас са сулфонилуреом да ослободи још већи скок инсулина, што доводи до пада шећера у крви до смртоносних нивоа (< 30 mg/dL или < 1.7 mmol/L) 30 до 60 минута касније осим ако клиничари одмах не примене специфични фармаколошки антидот, октреотид (сандостатин), да би се зауставило ослобађање инсулина панкреаса на извору.

Ако је дете прогутало макар једну пилулу за дијабетес или ако одрасла особа која узима глипизид, глибурид, глимепирид или гликлазид постане збуњена, ознојена, дрхтава, борбена, неразговетна у говору или не реагује, позовите свој локални број за хитне случајеве (911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 у Европској унији, 112 у Европској унији) бројеви за хитне случајеве именик одмах и прегледајте хитни дијабетички случајеви, дијабетичка кетоацидоза и хиперосмоларно стање, и прва помоћ код напада.

Уради ово сада¶

1. Одмах позовите 911 / 112 / 999 и Контролу тровања и проверите ниво глукозе у крви у прстима ако имате мерач: Ако је пацијент поспан, збуњен, мрко говори, грчи или не реагује, одмах позовите хитну помоћ за напредно одржавање живота (АЛС). Ако је мало дете или мало дете можда прогутало чак и ЈЕДНУ пилулу сулфонилуреје или меглитинида (glipizide, glyburide/glibenclamide, glimepiride, gliclazide, repaglinide), одмах их одвезите у хитну помоћ - сваки педијатријски унос сулфонилурее захтева обавезан 24-часовни пријем у болницу јер тешка хипогликемија може да наступи изненада 8 до 18 сати након гутања пилуле (нарочито док дете спава ноћу).
2. Ако је особа БУДНА и способна да безбедно прогута, одмах дајте брзо делујући шећер ПЛУС сложену ужину угљених хидрата/протеина: Дајте 15 to 20 grams брзо делујућа глукоза (120 mL [4 oz] обичног воћног сока или не-дијеталне соде, 3 до 4 таблете глукозе, или 1 кашика меда/шећера раствореног у води), а затим одмах следи сложена ужина са угљеним хидратима и протеинима (као што су крекери са путером од кикирикија или сендвич са сиром). Никада не стављајте храну, сок или гел у уста поспаној особи или особи која је у несвести.
3. Схватите зашто ињекције глукагона (GlucaGen, Baqsimi, Gvoke) често не успевају или се погоршавају повратни удари код тровања сулфонилуреом: Ако је особа без свести и још увек није доступна ИВ, можете користити хитни интрамускуларни или интраназални Глукагон комплет ако је при руци. Међутим, упозорите болничаре да се глукагон ослања на залихе гликогена у јетри (које се брзо исцрпљују у случају предозирања сулфонилуреом) И глукагон директно стимулише бета ћелије панкреаса да луче ВИШЕ инсулина, често изазивајући озбиљну повратну хипогликемију у року од 30 до 45 минута.
4. Упозорите болничаре и лекаре хитне помоћи на „замку за враћање декстрозе за ИВ“ и затражите ОКТРЕОТИД: Реците медицинском тиму: „Ово је предозирање сулфонилуреом (глипизид/глибурид/глимепирид) - само поновљени болуси Д50В ће покренути повратни скок у субкутаном инзулину након што је потребно да почнете тачно у октобру; низак шећер у крви."
5. НЕ ограничавајте исхрану асимптоматском детету које чека под надзором у болници: Када дете буде примљено на 24-часовно посматрање након што је прогутало пилулу сулфонилурее, дозволите детету да једе нормалну исхрану док проверавате шећер у крви уз кревет на сваких 1 до 2 сата. Међутим, НЕ започињати профилактичку интравенску примену декстрозе (D5W или D10W) капање код асимптоматског детета са нормалним шећером у крви, јер профилактичка ИВ глукоза скрива да ли је дете заиста прогутало пилулу све док се кап не искључи и дете буде послато кући у смртоносну несрећу.
6. Проверите пацијентове друге бочице са лековима за „скривене мултипликаторе сулфонилуреје“: Однесите сваку бочицу са таблетама у болницу. Код старијих особа са дијабетесом типа 2, кома сулфонилурее која је опасна по живот се најчешће изазива не узимањем додатних пилула, већ узимањем антибиотика или антифунгала (**Триметоприм-Сулфаметоксазол [Бацтрим/Септра], Флуконазол [Дифлуцан], Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Левофлоксацин, Левофлоксацин) акутна повреда бубрега (АКИ), која блокира уклањање активних метаболита глибурида или глимепирида.

Стабло одлуке: Лечење предозирања сулфонилуреом/меглитинидом код деце и одраслих са октреотидом¶

flowchart TD
    Start["Сумња на предозирање/акумулацију сулфонилурее (глипизид, глибурид/глибенкламид, глимепирид, гликлазид) или меглитинид (репаглинид, натеглинид)"] --> CheckBG{"Проверите СТАТ штапић за прсте уз кревет и глукозу у лабораторијском серуму"}

    CheckBG -->|Hypoglycemic: Blood Glucose < 60-70 mg/dL (< 3.3-3.9 mmol/L) OR Any Neuroglycopenic Symptoms (Confusion, Diaphoresis, Seizures, Coma)| TreatHypo["1. Immediate Glucose Restoration: - Awake/Alert: Oral Glucose (15-20 g) + Complex Carbohydrate Meal - Altered/Unconscious: IV Dextrose Bolus (Adults: D50W 50 mL [25 g]; Children: D25W 2-4 mL/kg OR D10W 5-10 mL/kg [0.5-1 g/kg]) 2. Administer Activated Charcoal (1 g/kg) if < 1-2 Hours Post-Ingestion (Or up to 4-6h for Extended-Release Glipizide XL)"]

    CheckBG -->|Euglycemic & Asymptomatic: Blood Glucose >= 70 mg/dL (>= 3.9 mmol/L)| ObserveProtocol["1. Активни угаљ (1 г/кг) ако < 1-2 сата након ингестије 2. Дозволите нормалну оралну исхрану; НЕМОЈТЕ започињати профилактичку интравенску терапију декстрозом или октреотидом (почиње маскирање) 3. ОБАВЕЗНО ПОСМАТРАЊЕ СА ПРОВЕРОМ ГЛУКОЗЕ К1-2Х: - Сви педијатријски ингестији и продужено ослобађање / глибурид код одраслих: пријем на минимално 24 сата (укључује медијуме преко ноћи) (Репаглинид/Натеглинид): Најмање 8-12 сати"]

    TreatHypo --> StartOctreotide["НЕПОСРЕДНИ АНТИДОТ: ЗАПОЧНИТЕ ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН) НАКОН ПРВЕ ХИПОГЛИКЕМИЈСКЕ ЕПИЗОДЕ (блокира бета-ћелијске канале напона калцијума да би се зауставило повратно ослобађање инсулина): - Одрасли: 50 до 100 мцг СЦ најмање 2 сата или 4 сата поткожно (6 сати) Деца: 1 до 1,5 мцг/кг (макс. 50 мцг) СЦ или ИВ сваких 6 сати (или континуирана ИВ инфузија при 50-125 нг/кг/мин / 25-50 мцг/х у ватросталним случајевима)"]

    StartOctreotide --> MaintenanceCare["1. Покрени одржавање ИВ декстрозе (Д5В или Д10В) титрирано да задржи глукозу у крви 80-120 мг/дЛ (4,4-6,7 ммол/Л) + неограничену оралну исхрану када се пробудиш 2. Провери глукозу у крви на сваких 30-60 минута. Затим 3 на сваких 2 сата до 2 сата. Нивои калијума и инсулина/Ц-пептида (потврдите ендогену хиперинсулинемију: висок инсулин + висок Ц-пептид)"]

    ObserveProtocol --> DelayedDrop{"Да ли глукоза у крви пада <60-70 мг/дЛ у било ком тренутку током посматрања?"}
    DelayedDrop -->|YES| TreatHypo
    DelayedDrop -->|NO: 100% Euglycemic for 24 Full Hours Without IV Dextrose or Octreotide| SafeDischarge["Безбедан за отпуштање (након заштите деце / прилагођавања психијатријских или бубрежних лекова)"]

    MaintenanceCare --> WeanProtocol["ОБАВЕЗНО 24-САТНО ПРАВИЛО ПОСМАТРАЊА ПОСЛЕДОКРЕОТИДА: Након престанка давања октреотида и ИВ декстрозе, посматрајте пацијента у болници на самој оралној исхрани пуних 12 до 24 додатна сата да потврдите да нема касног рецидива (посебно код бубрежне инсуфицијенције/Глипирне инсуфицијенције)"]

Патофизиологија: како сулфонилуреје закључавају панкреас "укључено" и како га октреотид "искључује"¶

1. Каскада секреције бета ћелија панкреаса (SUR1 -> K-ATP -> VGCC -> Insulin)¶

У здравом панкреасу, бета ћелије ослобађају инсулин само када глукоза у крви порасте након оброка:

1. Нормално физиолошко детектовање глукозе: Када ниво глукозе у крви порасте изнад 80 to 90 mg/dL, глукоза улази у бета ћелију панкреаса преко GLUT2 транспортери и метаболише се гликолизом и митохондријама у АТП. Растући интрацелуларни однос АТП према АДП затвара АТП-осетљиве калијумове канале (K-ATP канала) на ћелијској мембрани.
2. Деполаризација и прилив калцијума: Због позитивно наелектрисаних јона калијума (K+) више не може да исцури из ћелије, бета-ћелијска мембрана се деполаризује (постаје позитивно наелектрисана). Ова електрична деполаризација отвара Л-типа калцијумских канала са напоном (VGCC), омогућавајући екстрацелуларни калцијум (Ca2+) да преплави бета ћелију и покрене егзоцитозу (фузију и ослобађање) претходно формираних инсулинских секреторних гранула (поред еквимоларног Ц-пептида) у порталну вену.
3. Како препарати сулфонилуреје отимају прекидач: Свако K-ATP канал је октамер изграђен од четири поре које формирају Kir6.2 подјединице окружене са четири регулаторна Рецептор сулфонилуреје-1 (SUR1) подјединице. Сулфонилуреје (глипизид, глибурид, глимепирид, гликлазид) и меглитиниди (репаглинид, натеглинид) везују се директно за SUR1 подјединицу и механички закључати K-ATP канал затворен, потпуно заобилазећи нормални ћелијски АТП сензор глукозе. Чак и када пацијентов шећер у крви падне на 15 mg/dL а интрацелуларни АТП пада до нивоа гладовања, K-ATP канал остаје закључан затворен, калцијум наставља да се улива, а бета ћелија наставља да испумпава смртоносне количине инсулина док истовремено потискује глуконеогенезу и гликогенолизу у јетри.

2. Зашто је октреотид савршен физиолошки противотров (низводна блокада калцијума)¶

Пошто сулфонилурее блокирају SUR1 / K-ATP канал на врху каскаде, дајући више глукозе (D50W) само повећава интрацелуларни АТП и појачава прилив калцијума и егзоцитозу инсулина када концентрација сулфонилуреје почне да пада или падне.

• Како делује октреотид: октреотид је синтетички октапептидни аналог хормона соматостатина дугог дејства. Када се убризгава субкутано или интравенозно, октреотид се везује за соматостатин подтип-2 и подтип-5 (SSTR2 и SSTR5) Г-протеин-везани рецептори на мембрани бета ћелија панкреаса.
• Директан низводни прекид: Активација од SSTR2 / SSTR5 директно инхибира напонско-зависне калцијумове канале (VGCC) и инхибира аденилат циклазу (cAMP) и егзоцитоза дисталних инсулинских гранула. Зато што се напонски вођени калцијумски канали налазе низводно од SUR1 / K-ATP канала, Октреотид искључује унос калцијума и потпуно зауставља лучење инсулина чак и док је сулфонилуреа још увек чврсто везана за SUR1 рецептор.
• Алтернативни антидот друге линије (Диазоксид): Пре него што је октреотид постао стандард неге, клиничари су користили Диазоксид (Proglycem), недиуретички бензотиадиазин који се директно отвара K-ATP канала. Данас је октреотид веома пожељан у односу на диазоксид јер диазоксид изазива тешку рефлексну тахикардију, системску хипотензију, задржавање течности и повраћање, док је октреотид хемодинамски безбедан, лако се даје субкутано (50 to 100 mcg SC Q6H), и знатно ефикаснији у елиминисању понављајућих хипогликемијских падова.

Главна табела поређења: Предозирани орални лекови за дијабетес (који изазивају смртоносну хипогликемију?)¶

Пошто пацијенти са дијабетесом типа 2 често узимају више оралних лекова, идентификација која тачна класа лека је прогутана одређује да ли је пацијент у ризику од смртоносне хипогликемије:

Протокол дозирања болница и ЕМС корак по корак: декстроза, октреотид и деконтаминација¶

1. Интравенска корекција декстрозе заснована на тежини (избегавање некрозе екстравазације и скокова одскока)¶

Када пацијент има хипогликемију изазвану сулфонилуреом (blood glucose < 60 mg/dL [3.3 mmol/L] или било који неурогликопенични симптоми), одмах повратите нормалну глукозу у мозгу користећи најнижу ефикасну концентрацију интравенске декстрозе како би се минимизирала иритација вена и ограничила прекомерна стимулација бета ћелија панкреаса:

• Одрасли: Администрација 25 to 50 mL од 50% декстрозе (D50W, који садржи 12.5 to 25 grams глукозе) преко безбедне периферне или централне ИВ линије (или 100 to 250 mL од 10% декстрозе [D10W] се брзо инфундира током 5 до 10 минута, што узрокује мање флебитиса и глаткију гликемијску криву од D50W).
• Деца и мала деца: Никад не гурај D50W у периферну вену малог детета (његова екстремна хиперосмоларност [2,525 mOsm/L] изазива тешку склерозу вена и некрозу ткива пуне дебљине ако се екстравазира). Уместо тога, следите педијатријско "Правило 50" (Dose in mL/kg x % Dextrose = 50, који испоручује 0.5 grams/kg глукозе):
• 10% декстрозе (D10W, пожељно код одојчади и мале деце): Администрирајте 5 mL/kg (0.5 g/kg) ИВ болус (до 10 mL/kg [1 g/kg] за тешке хипогликемијске нападе).
• 25% декстрозе (D25W, старија деца): Администрација 2 mL/kg (0.5 g/kg) до 4 mL/kg (1 g/kg) ИВ болус.
• Истовремена примена тиамина код неухрањених или алкохоличара: Код одраслих са хроничним поремећајем употребе алкохола или тешком потхрањеношћу, примените 100 mg интравенског тиамина (витамина Б1) уз (никада не одлаже) почетни болус декстрозе да би се спречила акутна Верникеова енцефалопатија.

2. Тачан режим октреотида (сандостатина) и континуирана титрација инфузије¶

Одмах након исправљања прве хипогликемијске епизоде (или одмах по доласку ако је хитна медицинска помоћ већ примила ИВ декстрозу или орални шећер за документовани низак ниво глукозе у крви), започните Октреотид:

1. Интермитентно поткожно (СЦ) или интравенско (ИВ) дозирање (Стандард Фирст-Лине Протоцол):
2. Одрасли: 50 mcg to 100 mcg субкутано (СЦ) или полако интравенозно (ИВ) сваких 6 сати најмање 24 сата. (Клинички савет: поткожна ињекција обезбеђује глатки, трајни депо ефекат током 6 до 8 сати и избегава кратку мучнину или брадикардију која се повремено јавља брзим интравенским гурањима).
3. Педијатријски пацијенти: 1 to 1.5 mcg/kg (максимално 50 mcg по дози) субкутано (СЦ) или ИВ сваких 6 сати најмање 24 сата.
4. Континуирана интравенска инфузија октреотида (за масовна намерна предозирања или рефракторну хипогликемију):
5. Ако је пацијент прогутао десетине таблета Глуцотрол КСЛ или Глибуриде са продуженим ослобађањем и настави да доживљава пад глукозе у крви између повремених Q6H дозе, дајте почетну 50 to 100 mcg ИВ болус (1 to 1.5 mcg/kg код деце) након чега је одмах уследила континуирана ИВ инфузија октреотида на 25 mcg/hour to 50 mcg/hour код одраслих (или 50 to 125 ng/kg/minute [3 to 7.5 mcg/kg/hour] код деце).
6. Гастроинтестинална деконтаминација за тренутно ослобађање у односу на таблете са продуженим ослобађањем (Глуцотрол КСЛ):
7. Појединачна доза активног угља (1 g/kg, мак 50 g): Дајте орално ако се пацијент појави у року од 1 до 2 сата од ингестије и потпуно је будан и штити своје дисајне путеве.
8. Глипизид са продуженим ослобађањем (Глуцотрол КСЛ) „ГИТС“ шкољке осмотске пумпе: Глуцотрол КСЛ користи целулозно-ацетатну мембрану која се не апсорбује ласером (Гастроинтестинални терапијски систем, ГИТС) која се полако испумпава** у току 2 сата** и која се полако пумпа** и пумпа** цело црево. У случају великих намерних предозирања Глуцотрол КСЛ, дајте Активни угаљ до 4 до 6 сати након ингестије и размислите о Иригацији целог црева (ВБИ) раствором полиетилен гликол електролита (PEG-ES ат 1.5 to 2 L/hr код одраслих или 25 mL/kg/hr код деце) за испирање неапсорбованих шкољки осмотске пумпе из гастроинтестиналног тракта.

3. 6 главних окидача лека и бубрега који изазивају кому сулфонилурее код старијих одраслих особа¶

Преко 70 процената болничких пријема због тешке хипогликемије сулфонилурее код одраслих старијих од 65 година јавља се код пацијената који узимају редовну прописану дозу и наиђу на један од шест изазивача:

1. Инхибитори ензима ЦИП2Ц9 (Bactrim, Fluconazole, Metronidazole, Amiodarone): Јетрени цитокром П450 ЦИП2Ц9 је примарни ензим који метаболише глипизид, глибурид, глимепирид и толбутамид. Започињање 5-дневног курса триметоприм-сулфаметоксазола (Бацтрим / Септра) за инфекцију уринарног тракта или флуконазола (Дифлуцан) за гљивичну инфекцију повећава концентрацију сулфонилуреје у крви за 200% до 400% у року од 48 сати.
2. Флуорокинолонски антибиотици (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin): Директно блокира бета-ћелије панкреаса K-ATP канали заједно са сулфонилуреама И инхибирају ЦИП ензиме, узрокујући изненадну, озлоглашену тешку дисгликемију и хипогликемијску кому (са упозорењем ФДА у кутији).
3. Гемфиброзил + Репаглинид (CYP2C8 + OATP1B1 Блокада): Узимање лека холестерол фибрата гемфиброзил (Лопид) са меглитинидом репаглинидом (Прандин) повећава ниво репаглинида у крви 8,1 пута (810%) и продужава му полувреме елиминације са 1 сата на преко 12 сати; ако је присутан и итраконазол, нивои се повећавају 19 пута.
4. Неселективни бета-блокатори (Propranolol, Nadolol, Carvedilol): Прикријте симпатичке адренергичне знаке раног упозорења пада шећера у крви (блокирају тремор, палпитације и анксиозност, док холинергично знојење [дијафореза] остане нетакнуто) и истовремено блокирајте бета-2-посредовану хепатичну гликогенолизу, тако да пацијент изненадно пређе у нормалну неуроденалну гликогенолизу, упозорење.
5. Предозирање салицилатом (аспирином) или НСАИЛ у високим дозама: Уклоните сулфонилурее са места везивања албумина у плазми и директно стимулишете лучење инсулина док инхибирате глуконеогенезу.
6. Акутна повреда бубрега (АКИ) или прогресивна хронична болест бубрега (ЦКД): Док се глипизид метаболише у јетри у неактивне производе, глибурид (глибенкламид) и глимепирид се претварају у активне хидроксиловане метаболите (4-trans-hydroxyglyburide и M1) који у потпуности зависе од бубрега за излучивање. Ако старија одрасла особа на глибуриду развије благу дехидрацију због вирусног гастроентеритиса или почне да узима АЦЕ инхибитор/НСАИЛ, ти активни метаболити се акумулирају 3 до 5 дана, изазивајући немилосрдну хипогликемију.

Форензички лабораторијски траг: разликовање предозирања сулфонилуреом од егзогене ињекције инсулина (Insulin вс. C-Peptide)¶

Када одрасла особа или дете има необјашњиву, рефракторну хипогликемију (blood glucose < 40 mg/dL) и нема јасне историје гутања пилула, извлачећи једну екстра епрувету са црвеним/зеленим врхом крви током хипогликемијске епизоде (пре или одмах након давања ИВ декстрозе) за серумски инсулин, Ц-пептид, бета-хидроксибутират и сулфонилуреа токсиколошки преглед: одмах решите токсиколошки преглед

• Ендогена хиперинсулинемија панкреаса (предозирање сулфонилуреом/меглитинидом ИЛИ инсулином): Зато што пацијентове сопствене бета ћелије панкреаса производе проинсулин, који се дели 1:1 на 1 молекул инсулина + 1 молекул серума Ц-ПЕптида и Ц-БОПЕптид ин** су изразито ПОВИЂЕНЕ** (Insulin > 3 mcIU/mL и C-Peptide > 0.6 ng/mL током хипогликемије), а плазма/урин Сулфонилуреа Сцреен је позитиван.
• Егзогена фармацеутска ињекција инсулина (фактивно/злонамерно/случајно предозирање инсулином): Комерцијални инсулини за ињекције (Хумулин, Новолог, Лантус, Хумалог) се пречишћавају без Ц-пептида, а убризгани инсулин потискује сопствени панкреас пацијента. Према томе, Серумски инсулин је НЕБОШКО ВИСОК док је серумски Ц-пептид СУПРЕСИРАН / НЕДЕТЕКТИВАН (< 0.2 ng/mL).

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

Често постављана питања¶

Зашто се даје интравенска декстроза (D50W) шећер сам по себи узрокује пад шећера у крви пацијента још јаче 30 минута касније?¶

У случају предозирања сулфонилуреом, лек је чврсто везан за бета ћелије панкреаса, држећи њихове калијумове канале затвореним тако да је панкреас припремљен да непрекидно ослобађа инсулин. Када лекар или болничар гурне концентровани болус од 50% декстрозе (Д50В) у вену без давања октреотида, изненадни скок шећера у крви преплави бета ћелије панкреаса и покреће огроман, експлозиван налет лучења потпуно новог инсулина. У року од 30 до 60 минута, тај огроман повратни талас инсулина брише сву убризгану глукозу и враћа ниво шећера у крви пацијента на нивое који су опасни по живот.

Како октреотид зауставља низак шећер у крви у случају предозирања глипизидом или глибуридом?¶

Октреотид је синтетичка верзија природног хормона соматостатина. Док сулфонилурее као што су глипизид и глибурид присиљавају да се калијумски канали бета ћелије панкреаса затварају на почетку електричног пута, бета ћелија и даље не може да ослободи инсулин осим ако јони калцијума не улазе кроз напонско вођене калцијумове канале на крају пута. Октреотид се везује за соматостатинске рецепторе на бета ћелији и директно затвара те низводне напонско-зависне калцијумске канале - искључујући лучење инсулина панкреаса у року од неколико минута чак и док је пилула сулфонилурее још увек у телу.

Зашто лекар не може да започне превентивну интравенску кап шећера (D5W или D10W) одмах на малом детету које је можда прогутало таблету Глипизида, али и даље има нормалан шећер у крви?¶

Када се мало дете доведе у хитну помоћ након што пронађе отворену боцу глипизида или глибурида, лекари често не знају са сигурношћу да ли је дете заиста прогутало пилулу или је само испустило на под. Ако лекар да асимптоматско дете на превентивну интравенску кап декстрозе или одмах да октреотид док је ниво шећера у крви нормалан, кап ће вештачки прикрити пад шећера у крви неколико сати, наводећи тим да лажно закључи да ниједна пилула није прогутана и дете отпусти кући баш у тренутку када пилуле буду на врхунцу када су у болници дани који су непотребни. Уместо тога, асимптоматска деца се примају на 24 сата на нормалну исхрану без интравенозног уноса глукозе док се мери шећер у крви сваких 1 до 2 сата, почевши од ИВ декстрозе и октреотида у тренутку када дође до стварног пада испод 60 до 70 мг/дл.

Зашто старији одрасли који су годинама безбедно узимали исту дозу глибурида или глимепирида изненада падају у хипогликемијску кому након што су почели да узимају антибиотик Бацтрим (триметоприм-сулфаметоксазол) или флуконазол?¶

Сулфонилуреје попут глипизида, глибурида и глимепирида се разлажу у јетри помоћу ензима цитокрома П450 ЦИП2Ц9 и излучују бубрежним тубуларним транспортерима. Уобичајени антибиотици и антимикотици - посебно сулфаметоксазол-триметоприм (Бацтрим/Септра), флуконазол (дифлукан), метронидазол и флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) - снажно инхибирају ензим ЦИП2Ц9 и блокирају нормално чишћење бубрега код пацијената да би се нормализовао бубрежни процес. крв до 3 до 5 пута веће од нормалне концентрације и изазива тешку, продужену хипогликемијску кому.

Зашто пацијент мора да остане у болници још 12 до 24 сата НАКОН што су им престале ињекције октреотида и инфузије шећера?¶

Октреотид има полувреме елиминације од само неколико сати, док сулфонилурее у случају предозирања (нарочито глипизид КСЛ са продуженим ослобађањем, хлорпропамид дуготрајног дејства или активни метаболити глибурида и глимепирида код пацијената са смањеном функцијом бубрега) могу остати везани за панкреас 72+36 сати. Док пацијент прима октреотид сваких 6 сати, његов шећер у крви ће изгледати потпуно нормално јер октреотид држи панкреас затвореним. Једини начин да се докаже да је сулфонилуреа коначно очистила тело је да се заустави октреотид и ИВ декстроза и да се пацијент сам прати на редовним оброцима током 12 до 24 пуна сата како би се проверило да се хипогликемија не враћа.

Повезани водичи¶

• Хитна стања код дијабетеса: прва помоћ код хипогликемије и хипергликемије
• Дијабетичка кетоацидоза (ДКА) и хиперосмоларно хипергликемијско стање (ХХС)
• Епилептични статус, продужени напади и лекови за спасавање
• Акутна повреда бубрега, рабдомиолиза и тамна тријажа урина
• Прва помоћ при тровању и тријажа за контролу тровања

Извори и службена упутства¶

• Амерички колеџ за медицинску токсикологију (АЦМТ) и амерички центри за тровање: Смернице за консензус засноване на доказима за ванболничко управљање гутањем сулфонилуреје и смернице за складиштење антидота за октреотид.
• Америчко удружење за дијабетес (АДА) и ендокрино друштво: Стандарди неге код дијабетеса: Евалуација и управљање хипогликемијским поремећајима код одраслих и деце и токсичности сулфонилуреје.
• Краљевски колеџ за хитну медицину (РЦЕМ) и Национална служба за информације о отровима (НПИС, Уједињено Краљевство): ТОКСБАСЕ клинички протокол за предозирање сулфонилуреом и чарапе за антидот за октреотид категорије А.
• Екстракорпорални третмани тровања (ЕКСТРИП) и сарадња клиничке токсикологије: Педијатријско упутство „Једна пилула може убити“: Обавезно 24-часовно посматрање и спасавање октреотида код изложености сулфонилуреји.
• Светска здравствена организација (СЗО): Моделни формулар и управљање тешком хипогликемијом од оралних секретагога инсулина (глибенкламид/гликлазид).

Овај водич је у информативне сврхе и не замењује професионалну хитну медицинску процену, консултације о контроли тровања или надзор у болници. Пошто једна таблета сулфонилуреје може да изазове одложене, понављајуће хипогликемијске нападе и кому, топло препоручујемо похађање акредитованог курса прве помоћи и ЦПР-а код Међународне федерације друштава Црвеног крста и Црвеног полумесеца (ИФРЦ), вашег националног друштва Црвеног крста, Хитне помоћи Светог Јована или сертификованог локалног пружаоца услуга.