Սուլֆոնիլյուրայի (գլիպիզիդ/գլիբուրիդ) չափից մեծ դոզա. ինչու է արյան շաքարը բազմիցս ընկնում գլյուկոզայից հետո¶

Սուլֆոնիլյուրայիններ - ներառյալ glipizide (Glucotrol, Glucotrol XL), glyburide / glibenclamide (DiaBeta, Glynase, Micronase), glimepiride (Amaryl), gliclazide (Diamicron), ինչպես նաև քլորիդ, ինչպես նաև chlor. meglitinides (repaglinide [Prandin] և nateglinide [Starlix]) 2-րդ տիպի շաքարախտի բանավոր դեղամիջոցներ են, որոնք հայտնի են որպես ինսուլինի սեկրեցիաներ: Ի տարբերություն մետֆորմինի-ի (որն աշխատում է ինսուլինի նկատմամբ զգայունության բարելավմամբ և առողջ մարդու մոտ գրեթե երբեք չի իջեցնում արյան շաքարը նորմայից ցածր), սուլֆոնիլյուրաները ուղղակիորեն կապվում են Սուլֆոնիլյուրայի ընկալիչ-1-ին (SUR1) ATP-ին զգայուն կալիումի ենթամիավոր (K-ATP) ալիքներ ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջների վրա՝ ստիպելով ենթաստամոքսային գեղձին արյան մեջ թափել էնդոգեն ինսուլինի զանգվածային, շարունակական ալիքները՝ անկախ նրանից, թե որքան ցածր է հիվանդի արյան շաքարը: Հետևաբար, սուլֆոնիլյուրաները գտնվում են մանկական «One Pill Can Kill» ցուցակում. 5 mg կամ 10 mg գլիպիզիդի կամ գլիբուրիդի հաբերը, որը պատահաբար կուլ է տվել փոքրիկը, կամ ստանդարտ օրական չափաբաժինները, որոնք կուտակվում են տարեցների մոտ երիկամների սուր վնասվածքի կամ դեղորայքային փոխազդեցության պատճառով (օրինակ՝ տրիմետոպրիմ-սուլֆամետոքսազոլը [Բակտրիմ] կամ ֆլուկոնազոլը) առաջացնում է խորը, երկարատև, ուղեղի նեյրոգլիկուրիզմը: 24-ից 72+ ժամ տևողությամբ կոմա։ Դեռ ավելի վատ, սուլֆոնիլուրայի չափից մեծ դոզա բուժելը սովորական ինսուլինային ռեակցիայի նման՝ ուղղակի սեղմելով խտացված ** ներերակային դեքստրոզայի կրկնվող բոլուսներ (D50W կամ D25W) միայնակ հրահրում է արատավոր հետադարձ հիպոգլիկեմիայի ծուղակը. IV գլյուկոզայի յուրաքանչյուր աճը խթանում է սուլֆոնիլուրայով պատրաստված ենթաստամոքսային գեղձը, որպեսզի թողարկի ինսուլինի ավելի մեծ աճ, ինչի հետևանքով արյան շաքարը իջնում ​​է մահացու մակարդակի (< 30 mg/dL կամ < 1.7 mmol/L) 30-ից 60 րոպե անց, եթե բժիշկները անհապաղ չկիրառեն հատուկ դեղաբանական հակաթույն՝ Օկտրեոտիդ (Սանդոստատին), որպեսզի դադարեցնեն ենթաստամոքսային գեղձի ինսուլինի արտազատումը սկզբնաղբյուրում:

Եթե ​​երեխան կուլ է տվել նույնիսկ մեկ շաքարախտի հաբ, կամ եթե գլիպիզիդ, գլիբուրիդ, գլիմպիրիդ կամ գլիկլազիդ ընդունող մեծահասակը դառնում է շփոթված, քրտնած, դողդոջուն, մարտունակ, խոսակցական կամ չի արձագանքում, զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին (911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում 919 Միացյալ Թագավորությունում, 11, 11, Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում) շտապ օգնության համարները գրացուցակը անմիջապես և վերանայել դիաբետիկ արտակարգ իրավիճակներ, դիաբետիկ ketoacidosis և hyperosmolar վիճակ, և առգրավման առաջին օգնություն.

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զանգահարեք 911 / 112 / 999 հեռախոսահամարներով և Poison Control և ստուգեք արյան գլյուկոզայի մակարդակը մատների վրա, եթե չափիչ ունեք. Եթե հիվանդը քնկոտ է, շփոթված է, շփոթում է բառերը, առգրավում է կամ չի արձագանքում, անհապաղ զանգահարեք Advanced Life Support (ALS) շտապօգնություն: Եթե ​​փոքրիկը կամ փոքր երեխան կուլ է տվել նույնիսկ ՄԵԿ սուլֆոնիլյուրայի կամ մեգլիտինիդ հաբ (glipizide, glyburide/glibenclamide, glimepiride, gliclazide, repaglinide), անմիջապես տարեք շտապօգնության բաժանմունք. մանկական սուլֆոնիլյուրայի յուրաքանչյուր ընդունումը պահանջում է 24-ժամյա պարտադիր ստացիոնար հիվանդանոց, քանի որ ծանր հիպոգլիկեմիան կարող է հանկարծակի առաջանալ հաբը կուլ տալուց 8-18 ժամ հետո (հատկապես, երբ երեխան գիշերը քնած է):
2. Եթե մարդը արթուն է և ի վիճակի է ապահով կուլ տալ, անմիջապես տվեք արագ գործող շաքարավազ PLUS բարդ ածխաջրերով/սպիտակուցներով խորտիկ. Տվեք 15 to 20 grams արագ գործող գլյուկոզա (120 mL [4 oz] սովորական մրգային հյութ կամ ոչ դիետիկ գազավորված ըմպելիք, 3-ից 4 հաբ գլյուկոզա կամ 1 ճաշի գդալ մեղր/շաքար՝ լուծված ջրի մեջ, որին անմիջապես հաջորդում է բարդ ածխաջրերով և սպիտակուցներով խորտիկ (օրինակ՝ գետնանուշի կարագի կրեկեր կամ պանրի սենդվիչ): Երբեք մի դրեք սնունդ, հյութ կամ գել քնկոտ, նոպայի կամ անգիտակից վիճակում գտնվող մարդու բերանի մեջ:
3. ** Հասկացեք, թե ինչու են գլյուկագոնի ներարկումները (GlucaGen, Baqsimi, Gvoke) հաճախ ձախողվում կամ վատթարանում են սուլֆոնիլուրայի թունավորման դեպքում վերականգնողական վթարները**. Եթե անձը անգիտակից վիճակում է, և IV դեռևս հասանելի չէ, կարող եք օգտագործել շտապ ներմկանային կամ ներքթային Գլյուկագոնի հավաքածու, եթե մեկը ձեռքի տակ է: Այնուամենայնիվ, զգուշացրեք բուժաշխատողներին, որ գլյուկագոնը հենվում է լյարդի գլիկոգենի պաշարների վրա (որոնք արագորեն սպառվում են սուլֆոնիլյուրայի չափից մեծ դոզա ստանալու դեպքում) և գլյուկագոնն ուղղակիորեն խթանում է ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջները՝ ավելի շատ ինսուլին արտազատելու համար՝ հաճախ առաջացնելով 30-ից 45 րոպեի ընթացքում ծանր հետադարձ հիպոգլիկեմիա:
4. Զգուշացրեք պարամեդիկներին և շտապօգնության բաժանմունքի բժիշկներին «IV Dextrose Rebound Trap»-ի մասին և խնդրեք OCTREOTIDE. Ասացեք բժշկական թիմին. ցածր արյան շաքարը»*
5. ՄԻ սահմանափակեք սնունդը հիվանդանոցում հսկողության տակ սպասող ասիմպտոմատիկ երեխայի համար. Երբ երեխային ընդունում են 24-ժամյա հսկողության՝ սուլֆոնիլուրայի հաբը կուլ տալուց հետո, թույլ տվեք երեխային ուտել նորմալ սննդակարգ՝ միաժամանակ յուրաքանչյուր 1-2 ժամը մեկ ստուգելով մատնահետքի արյան շաքարը: Այնուամենայնիվ, ՄԻ սկսեք պրոֆիլակտիկ ներերակային դեքստրոզա (D5W կամ D10W) կաթել ասիմպտոմատիկ երեխայի մոտ՝ արյան նորմալ շաքարով, քանի որ կանխարգելիչ IV գլյուկոզան թաքցնում է, թե արդյոք երեխան իրականում կուլ է տվել հաբը, մինչև որ կաթիլը չանջատվի, և երեխան տուն ուղարկվի մահացու վթարի:
6. Ստուգեք հիվանդի այլ դեղամիջոցների շշերը «թաքնված սուլֆոնիլյուրայի բազմապատկիչների» համար. Հաբի յուրաքանչյուր շիշ բերեք հիվանդանոց: 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետով տարեց մարդկանց մոտ կյանքին սպառնացող սուլֆոնիլյուրեա կոմայի մեջ ամենից հաճախ առաջանում է ոչ թե հավելյալ հաբեր ընդունելու, այլ հակաբիոտիկների կամ հակասնկային միջոցների (Trimethoprim-Sulfamethoxazole [Bactrim/Septra], Fluconazole [Diflucan], Ciprofloxacin/Ciprofloxacin/Levoxacin) կամ զարգանալով: երիկամների վնասվածք (AKI), որն արգելափակում է ակտիվ գլիբուրիդի կամ գլիմեպիրիդ մետաբոլիտների մաքրումը:

Որոշման ծառ. Մանկական և մեծահասակների սուլֆոնիլյուրայի/մեգլիտինիդի չափից մեծ դոզայի կառավարում Օկտրեոտիդով¶

flowchart TD
    Start["Կասկածելի սուլֆոնիլուրայի (գլիպիզիդ, գլիբուրիդ/գլիբենկլամիդ, գլիմպիրիդ, գլիկլազիդ) կամ մեգլիտինիդ (ռեպագլինիդ, նատեգլինիդ) չափից մեծ դոզա / կուտակում"] --> CheckBG{"Ստուգեք STAT Bedside Fingerstick & Lab շիճուկի գլյուկոզան"}

    CheckBG -->|Hypoglycemic: Blood Glucose < 60-70 mg/dL (< 3.3-3.9 mmol/L) OR Any Neuroglycopenic Symptoms (Confusion, Diaphoresis, Seizures, Coma)| TreatHypo["1. Immediate Glucose Restoration: - Awake/Alert: Oral Glucose (15-20 g) + Complex Carbohydrate Meal - Altered/Unconscious: IV Dextrose Bolus (Adults: D50W 50 mL [25 g]; Children: D25W 2-4 mL/kg OR D10W 5-10 mL/kg [0.5-1 g/kg]) 2. Administer Activated Charcoal (1 g/kg) if < 1-2 Hours Post-Ingestion (Or up to 4-6h for Extended-Release Glipizide XL)"]

    CheckBG -->|Euglycemic & Asymptomatic: Blood Glucose >= 70 mg/dL (>= 3.9 mmol/L)| ObserveProtocol["1. Ակտիվացված փայտածուխ (1 գ/կգ), եթե ընդունելուց < 1-2 ժամ հետո 2. Թույլատրել նորմալ բանավոր սննդակարգ; Մի սկսեք պրոֆիլակտիկ IV դեքստրոզա կամ օկտրեոտիդ (դիմակների սկիզբ) 3. ՊԱՐՏԱԴԻՐ ԴԻՏԱՐԿՈՒՄ Q1-2H գլյուկոզայի ստուգումներով. Մեգլիտինիդ (ռեպագլինիդ/նատեգլինիդ)՝ նվազագույնը 8-12 ժամ"]

    TreatHypo --> StartOctreotide["Անմիջական ՀԱԿԱԹՈՎ. ՍԿՍԵԼ ՕԿՏՐԵՈՏԻԴԸ (ՍԱՆԴՈՍՏԱՏԻՆ) ԱՌԱՋԻՆ ՀԻՊՈԳԼԻԿԵՄԻԱԿԱՆ ԴՐՎԱԾՈՒՑ ՀԵՏՈ (արգելափակում է բետա-բջջային լարման սահմանափակող կալցիումի ալիքները՝ դադարեցնելու ինսուլինի ետադարձ արտազատումը). - մեծահասակներ՝ 50-ից 100 մկգ (առնվազն 6 մկգ) 2 կամ 4 ենթամաշկային հիվանդների համար: ժամ) - Երեխաներ՝ 1-ից 1,5 մկգ/կգ (առավելագույնը 50 մկգ) SC կամ IV յուրաքանչյուր 6 ժամը մեկ (կամ շարունակական IV ինֆուզիոն 50-125 նգ/կգ/րոպե / 25-50 մկգ/ժ հրակայուն դեպքերում)"]

    StartOctreotide --> MaintenanceCare["1. Աշխատեք Maintenance IV դեքստրոզա (D5W կամ D10W) տիտրացված արյան գլյուկոզայի պահպանման համար 80-120 մգ/դլ (4,4-6,7 մմոլ/լ) + Անսահմանափակ բանավոր դիետա Արթնանալուց մեկ անգամ 2. Ստուգեք արյան գլյուկոզան յուրաքանչյուր 30-60 րոպե, այնուհետև յուրաքանչյուր 3 րոպե, մինչև 2 րոպե: Կալիումի և ինսուլինի/C-պեպտիդների մակարդակները (հաստատեք էնդոգեն հիպերինսուլինեմիան. բարձր ինսուլին + բարձր C-պեպտիդ)"]

    ObserveProtocol --> DelayedDrop{"Արդյո՞ք արյան գլյուկոզան իջնում է < 60-70 մգ/դլ ցանկացած կետում դիտարկման ընթացքում:"}
    DelayedDrop -->|YES| TreatHypo
    DelayedDrop -->|NO: 100% Euglycemic for 24 Full Hours Without IV Dextrose or Octreotide| SafeDischarge["Անվտանգ է դուրսգրման համար (երեխաների մեկուսացումից / հոգեբուժական կամ երիկամային դեղորայքի ճշգրտումից հետո)"]

    MaintenanceCare --> WeanProtocol["ՊԱՐՏԱԴԻՐ 24-ԺԱՄԱՅԻՆ ՀԵՏՕԿՏՐԵՈՏԻԴԱՅԻՆ ԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԿԱՆՈՆ. Օկտրեոտիդը և IV դեքստրոզը դադարեցնելուց հետո հիվանդին հիվանդանոցում մենակ օրալ սննդակարգով դիտարկեք 12-ից 24 լրացուցիչ ժամ՝ ուշ ռեցիդիվը հաստատելու համար (հատկապես Գլիպիրիլիդի դեպքում)"]

Պաթոֆիզիոլոգիա. Ինչպես են սուլֆոնիլյուրաները «միացնում» ենթաստամոքսային գեղձը և ինչպես են օկտրեոտիդն այն «անջատում»¶

1. Ենթաստամոքսային գեղձի բետա-բջիջների սեկրեցիայի կասկադ (SUR1 -> K-ATP -> VGCC -> Insulin)¶

Առողջ ենթաստամոքսային գեղձի դեպքում բետա բջիջները ինսուլին են թողարկում միայն այն ժամանակ, երբ արյան գլյուկոզան բարձրանում է ուտելուց հետո.

1. Նորմալ ֆիզիոլոգիական գլյուկոզի զգայություն. Երբ արյան գլյուկոզան բարձրանում է 80 to 90 mg/dLգլյուկոզան ներթափանցում է ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջներ միջոցով GLUT2 փոխադրողներ և մետաբոլիզացվում է գլիկոլիզով և միտոքոնդրիաներով դեպի ATP: Աճող ներբջջային ATP-ի-ADP հարաբերակցությունը փակում է ATP-ին զգայուն կալիումի ալիքները (K-ATP ալիքներ) բջջային թաղանթի վրա.
2. ապաբևեռացում և կալցիումի ներհոսք. դրական լիցքավորված կալիումի իոնների պատճառով (K+) այլևս չի կարող դուրս գալ բջջից, բետա-բջջային թաղանթը ապաբևեռանում է (դառնում է դրական լիցքավորված): Այս էլեկտրական ապաբևեռացումը բացում է L-տիպի լարման փակված կալցիումի ալիքներ (VGCC), որը թույլ է տալիս արտաբջջային կալցիում (Ca2+) հեղեղել բետա բջիջ և առաջացնել նախապես ձևավորված ինսուլինի սեկրետորային հատիկների էկզոցիտոզ (միաձուլում և ազատում) (հավասարաչափ C-պեպտիդ) դեպի պորտալար:
3. Ինչպես են սուլֆոնիլյուրաները առևանգում անջատիչը. Ամեն K-ATP ալիքը ութամեր է, որը կառուցված է չորս ծակոտկեն ձևավորող Kir6.2 ստորաբաժանումներ, որոնք շրջապատված են չորս կարգավորիչ Սուլֆոնիլյուրայի ընկալիչ-1 (SUR1) ենթամիավորներ. Սուլֆոնիլյուրոզները (գլիպիզիդ, գլիբուրիդ, գլիմեպիրիդ, գլիկլազիդ) և մեգլիտինիդները (ռեպագլինիդ, նատեգլինիդ) ուղղակիորեն կապվում են SUR1 ենթաբաժինը և մեխանիկորեն կողպեք K-ATP ալիքը փակվում է՝ ամբողջությամբ շրջանցելով բջջի նորմալ ATP գլյուկոզայի սենսորը: Նույնիսկ այն դեպքում, երբ հիվանդի արյան շաքարը կտրուկ իջնում է 15 mg/dL և ներբջջային ATP-ն իջնում է մինչև սովի մակարդակը, K-ATP ալիքը փակ է մնում, կալցիումը շարունակում է ներթափանցել, իսկ բետա բջիջը շարունակում է արտանետել ինսուլինի մահացու քանակությունը՝ միաժամանակ ճնշելով լյարդի գլյուկոնեոգենեզը և գլիկոգենոլիզը:

2. Ինչու է օկտրեոտիդը կատարյալ ֆիզիոլոգիական հակաթույն (ներքևում գտնվող կալցիումի շրջափակում)¶

Քանի որ սուլֆոնիլյուրայինները արգելափակում են SUR1 / K-ATP ալիք կասկադի վերին մասում, որը տալիս է ավելի շատ գլյուկոզա (D50W) միայն մեծացնում է ներբջջային ATP և ուժեղացնում է կալցիումի ներհոսքը և ինսուլինի էկզոցիտոզը, երբ սուլֆոնիլյուրայի կոնցենտրացիան սկսում է ընկնել կամ բարձրանալ:

• Ինչպես է աշխատում Օկտրեոտիդը. Օկտրեոտիդը սոմատոստատին հորմոնի երկարատև գործող սինթետիկ օկտապեպտիդային անալոգ է: Ենթամաշկային կամ ներերակային ներարկվելիս Օկտրեոտիդը կապվում է Somatostatin Subtype-2 և Subtype-5 (SSTR2 և SSTR5) G-սպիտակուցով զուգակցված ընկալիչներ ենթաստամոքսային գեղձի բետա-բջիջների թաղանթի վրա.
• Ուղիղ ներքևի ընդհատում. ակտիվացում SSTR2 / SSTR5 ուղղակիորեն արգելակում է լարման տակ գտնվող կալցիումի ալիքները (VGCC) և արգելակում է ադենիլատ ցիկլազը (cAMP) և հեռավոր ինսուլինային գրանուլային էկզոցիտոզ։ Որովհետև կալցիումի լարման տակ գտնվող ալիքները գտնվում են ցածր հոսանքին SUR1 / K-ATP ալիք, Օկտրեոտիդը փակում է կալցիումի մուտքը և ամբողջովին դադարեցնում ինսուլինի սեկրեցումը, նույնիսկ այն դեպքում, երբ սուլֆոնիլյուրայինը դեռ սերտորեն կապված է SUR1 ընկալիչ.
• Այլընտրանքային երկրորդ գծի հակաթույն (Դիազօքսիդ). Մինչ Օկտրեոտիդը դարձել էր բուժման ստանդարտ, բժիշկներն օգտագործում էին Դիազօքսիդ (Proglycem), ոչ միզամուղ բենզոթիադիազին, որն ուղղակիորեն բացվում է K-ATP ալիքներ. Այսօր Օկտրեոտիդը խիստ նախընտրելի է Դիազօքսիդից-ից, քանի որ Դիազօքսիդը առաջացնում է ծանր ռեֆլեքսային տախիկարդիա, համակարգային հիպոթենզիա, հեղուկի պահպանում և փսխում, մինչդեռ Օկտրեոտիդը հեմոդինամիկորեն անվտանգ է, հեշտ է տրվում ենթամաշկային (50 to 100 mcg SC Q6H), և շատ ավելի արդյունավետ՝ կրկնվող հիպոգլիկեմիկ վթարները վերացնելու համար:

Համեմատության հիմնական աղյուսակ. բանավոր շաքարախտի դեմ դեղամիջոցներ չափից մեծ դոզայի դեպքում (որոնք են առաջացնում մահացու հիպոգլիկեմիա):¶

Քանի որ 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդները հաճախ են ընդունում մի քանի բանավոր դեղամիջոցներ, պարզելով, թե որ դեղամիջոցի ճշգրիտ դասը է ընդունվել, որոշվում է, թե արդյոք հիվանդը գտնվում է մահացու հիպոգլիկեմիայի վտանգի տակ.

Քայլ առ քայլ հիվանդանոցային և EMS դոզավորման արձանագրություն. դեքստրոզա, օկտրեոտիդ և ախտահանում¶

1. Քաշի վրա հիմնված ներերակային դեքստրոզայի ուղղում (Էքստրավազացիոն նեկրոզից և հետադարձ հարվածներից խուսափելով)¶

Երբ հիվանդը ներկայացնում է սուլֆոնիլուրայի պատճառով առաջացած հիպոգլիկեմիա (blood glucose < 60 mg/dL [3.3 mmol/L] կամ ցանկացած նեյրոգլիկոպենիկ ախտանիշ), անմիջապես վերականգնել ուղեղի նորմալ գլյուկոզան՝ օգտագործելով ներերակային դեքստրոզի ամենացածր արդյունավետ կոնցենտրացիան՝ նվազագույնի հասցնելու երակային գրգռումը և սահմանափակելու ենթաստամոքսային գեղձի բետա-բջիջների ավելորդ խթանումը.

• Մեծահասակներ. Կառավարում 25 to 50 mL 50% դեքստրոզա (D50W, պարունակող 12.5 to 25 grams գլյուկոզա) ապահով ծայրամասային կամ կենտրոնական IV գծի միջոցով (կամ 100 to 250 mL 10% դեքստրոզից [D10W] արագ ներարկվում է 5-10 րոպեի ընթացքում, որն առաջացնում է ավելի քիչ ֆլեբիտ և ավելի հարթ գլիկեմիկ կոր, քան D50W)
• Երեխաներ և փոքր երեխաներ. Երբեք մի մղեք D50W փոքր երեխայի ծայրամասային երակում (նրա ծայրահեղ հիպերոսմոլարությունը [2,525 mOsm/L] առաջացնում է ծանր երակային սկլերոզ և ամբողջական հաստությամբ հյուսվածքների նեկրոզ, եթե այն արտահոսում է): Փոխարենը, հետևեք մանկական «50 կանոն» (Dose in mL/kg x % Dextrose = 50, որը առաքում է **0.5 grams/kg գլյուկոզա **):
• ** 10% դեքստրոզ (D10W, նախընտրելի է նորածինների և փոքր երեխաների մոտ)**՝ կառավարել 5 mL/kg (0.5 g/kg) IV բոլուս (մինչև 10 mL/kg [1 g/kg] ծանր հիպոգլիկեմիկ նոպաների համար):
• ** 25% դեքստրոզ (D25W, ավելի մեծ երեխաներ)**՝ կառավարել 2 mL/kg (0.5 g/kg) դեպի 4 mL/kg (1 g/kg) IV բոլուս.
• Թիամինի համատեղ կառավարում թերսնված կամ ալկոհոլային մեծահասակների մոտ. Ալկոհոլի օգտագործման խրոնիկ խանգարումներով կամ ծանր թերսնուցմամբ մեծահասակների մոտ նշանակեք 100 mg Ներերակային թիամինի (վիտամին B1) սկզբնական դեքստրոզայի բոլուսի հետ մեկտեղ (երբեք չհետաձգելով)՝ սուր Վերնիկեի էնցեֆալոպաթիան կանխելու համար:

2. Ճշգրիտ օկտրեոտիդային (սանդոստատին) ռեժիմ և շարունակական ինֆուզիոն տիտրում¶

Հիպոգլիկեմիայի առաջին դրվագը շտկելուց անմիջապես հետո (կամ անմիջապես ժամանելուն պես, եթե նախահիվանդանոցային EMS-ն արդեն ներարկվել է IV դեքստրոզ կամ բանավոր շաքար՝ արյան մեջ փաստագրված ցածր գլյուկոզայի համար), սկսեք Octreotide.

1. Ընդհատվող ենթամաշկային (SC) կամ ներերակային (IV) դոզավորում (Ստանդարտ առաջին գծի արձանագրություն).
2. ** Մեծահասակներ **: 50 mcg to 100 mcg ենթամաշկային (SC) կամ դանդաղ ներերակային (IV) յուրաքանչյուր 6 ժամը առնվազն 24 ժամ: (Կլինիկական հուշում. Ենթամաշկային ներարկումն ապահովում է հարթ, կայուն պահեստային ազդեցություն 6-ից 8 ժամվա ընթացքում և խուսափում է կարճատև սրտխառնոցից կամ բրադիկարդիայից, որոնք երբեմն նկատվում են արագ IV հրումներով):
3. Մանկական հիվանդներ. 1 to 1.5 mcg/kg (մինչև առավելագույնը 50 mcg մեկ դոզայի համար) ենթամաշկային (SC) կամ IV յուրաքանչյուր 6 ժամը առնվազն 24 ժամ:
4. ** Շարունակական ներերակային օկտրեոտիդային ինֆուզիոն (Զանգվածային կանխամտածված չափից մեծ դոզաների կամ հրակայուն հիպոգլիկեմիայի դեպքում)**.
5. Եթե հիվանդը կուլ է տվել տասնյակ երկարատև արձակման Glucotrol XL կամ Glyburide հաբեր և շարունակում է արյան գլյուկոզայի կաթիլները ընդհատվող Q6H չափաբաժիններ, նշանակեք նախնական 50 to 100 mcg IV բոլուս (1 to 1.5 mcg/kg երեխաների մոտ), որին անմիջապես հաջորդում է **շարունակական IV օկտրեոտիդային ինֆուզիոն ժամը 25 mcg/hour to 50 mcg/hour մեծահասակների մոտ ** (կամ 50 to 125 ng/kg/minute [3 to 7.5 mcg/kg/hour] երեխաների մեջ):
6. ** Ստամոքս-աղիքային ախտահանում անհապաղ թողարկման ընդդեմ ընդլայնված թողարկման (Glucotrol XL) հաբեր**:
7. ** Ակտիվացված փայտածուխի միանվագ (1 g/kg, մաքս 50 g)**. կիրառեք բանավոր, եթե հիվանդը ներկայանում է ընդունելուց հետո 1-ից 2 ժամվա ընթացքում և լիովին արթուն է և պաշտպանում է իր շնչուղիները:
8. Ընդլայնված թողարկման Glipizide (Glucotrol XL) «GITS» օսմոտիկ պոմպերի պատյաններ. ժամ**, երբ այն անցնում է ամբողջ աղիքով: Glucotrol XL-ի կանխամտածված մեծ չափաբաժինների դեպքում կիրառեք Ակտիվացված փայտածուխ կլանումից հետո մինչև 4-6 ժամ հետո և հաշվի առեք Ամբողջ աղիքային ոռոգումը (WBI) պոլիէթիլեն գլիկոլ էլեկտրոլիտի լուծույթով (PEG-ES ժամը 1.5 to 2 L/hr մեծահասակների մոտ կամ 25 mL/kg/hr երեխաների մոտ) չներծծված օսմոտիկ պոմպի պատյանները ստամոքս-աղիքային տրակտից դուրս հանելու համար:

3. Թմրամիջոցների և երիկամների 6 հիմնական հրահրիչները, որոնք սուլֆոնիլուրա կոմայի մեջ են տարեցների մոտ¶

65 տարեկանից բարձր մեծահասակների մոտ ծանր սուլֆոնիլյուրայի հիպոգլիկեմիայի համար հիվանդանոց ընդունվելու **70 տոկոսից ավելին տեղի է ունենում այն հիվանդների մոտ, ովքեր ընդունում են իրենց կանոնավոր սահմանված չափաբաժինը, ովքեր բախվում են վեց հրահրող գործոններից մեկին.

1. CYP2C9 ֆերմենտային ինհիբիտորներ (Bactrim, Fluconazole, Metronidazole, Amiodarone). լյարդի ցիտոքրոմ P450 CYP2C9 առաջնային ֆերմենտն է, որը նյութափոխանակում է գլիպիզիդը, գլիբուրիդը, գլիմեպիրիդը և տոլբուտամիդը: տրիմետոպրիմ-սուլֆամետոքսազոլի (Bactrim/Septra) 5-օրյա դասընթաց սկսելը միզուղիների վարակի կամ ֆլուկոնազոլի (Diflucan) խմորիչ վարակի դեպքում ավելացնում է սուլֆոնիլյուրայի կոնցենտրացիան արյան մեջ 200%-ով մինչև 400% 48 ժամվա ընթացքում:
2. Ֆտորկինոլոնային հակաբիոտիկներ (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)՝ ուղղակիորեն արգելափակում են ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջները K-ATP ալիքները սուլֆոնիլյուրայի հետ մեկտեղ ԵՎ արգելակում են CYP ֆերմենտները՝ առաջացնելով հանկարծակի, հայտնի ծանր դիսգլիկեմիա և հիպոգլիկեմիկ կոմա (կրում է FDA Boxed Զգուշացում):
3. ** Գեմֆիբրոզիլ + Ռեպագլինիդ (CYP2C8 + OATP1B1 Արգելափակում)**. խոլեստերինի ֆիբրատ դեղամիջոցի գեմֆիբրոզիլ (Լոպիդ) ընդունումը մեգլիտինիդ ռեպագլինիդով (Prandin) բարձրացնում է արյան մեջ ռեպագլինիդի մակարդակը 8,1 անգամ (810%) և երկարացնում է դրա կիսատ կյանքը 1 ժամից մինչև 12 ժամ; եթե առկա է նաև իտրակոնազոլ, մակարդակը բարձրանում է 19 անգամ:
4. **Ոչ ընտրովի բետա-արգելափակիչներ (Propranolol, Nadolol, CarvedilolՔողեք արյան շաքարի նվազման սիմպաթիկ ադրեներգիկ վաղ նախազգուշացնող նշանները (արգելափակում է ցնցումները, սրտի բաբախյունը և անհանգստությունը, մինչդեռ խոլիներգիկ քրտնարտադրությունը [դիաֆորեզը] անփոփոխ է թողնում) և միաժամանակ արգելափակում է բետա-2 միջնորդավորված լյարդային գլիկոգենոլիզը, որը անցնում է նորմալ նեյրոոգենոլիզի: առանց նախազգուշացման.
5. Սալիցիլատի (ասպիրին) չափից մեծ դոզա կամ բարձր չափաբաժիններով NSAID-ներ. Սուլֆոնիլյուրաները տեղահանում են պլազմային ալբումինի հետ կապող վայրերից և ուղղակիորեն խթանում են ինսուլինի սեկրեցումը` միաժամանակ արգելակելով գլյուկոնեոգենեզը:
6. ** Երիկամների սուր վնասվածք (AKI) կամ առաջադեմ քրոնիկ երիկամային հիվանդություն (ՔՔԴ)**. Մինչ գլիպիզիդը լյարդում մետաբոլիզացվում է ոչ ակտիվ արտադրանքի, գլիբուրիդը (գլիբենկլամիդ) և գլիմեպիրիդը վերածվում են ակտիվ հիդրօքսիլացված մետաբոլիտների (4-trans-hydroxyglyburide և M1) որոնք ամբողջությամբ կախված են երիկամներից արտազատման համար: Եթե ​​գլիբուրիդի վրա օգտագործվող տարեց մեծահասակը զարգացնում է մեղմ ջրազրկում վիրուսային գաստրոէնտերիտից կամ սկսում է ACE inhibitor/NSAID, այդ ակտիվ մետաբոլիտները կուտակվում են 3-ից 5 օր՝ առաջացնելով անողոք հիպոգլիկեմիա:

Դատաբժշկական լաբորատոր հուշում. Սուլֆոնիլուրայի չափից մեծ դոզայի տարբերակումը էկզոգեն ինսուլինի ներարկումից (Insulin ընդդեմ C-Peptide)¶

Երբ մեծահասակի կամ երեխայի մոտ հայտնվում է անբացատրելի, հրակայուն հիպոգլիկեմիա (blood glucose < 40 mg/dL) և դեղահաբ ընդունելու հստակ պատմություն չկա, հիպոգլիկեմիկ դրվագի ընթացքում ** մեկ լրացուցիչ կարմիր վերևով/կանաչ վերևով արյան խողովակի գծում (ԻՎ դեքստրոզից առաջ կամ անմիջապես)** Շիճուկի ինսուլինի, C-Պեպտիդի, բետա-հիդրօքսիբուտիրատի և սուլֆոնիլուրայի ախտորոշման համար անհապաղ լուծում Թունաբանությունը

• Էնդոգեն ենթաստամոքսային գեղձի հիպերինսուլինեմիա (սուլֆոնիլյուրա/մեգլիտինիդների չափից մեծ դոզա ԿԱՄ ինսուլինոմա). Քանի որ հիվանդի սեփական ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջները արտադրում են պրոինսուլին, որը 1:1 բաժանվում է **1 մոլեկուլ Ինսուլին + 1 մոլեկուլ Սերմիկ Սիճուկ*AND, C-PTHe: C-Պեպտիդը զգալիորեն բարձրացել է ** (Insulin > 3 mcIU/mL և C-Peptide > 0.6 ng/mL հիպոգլիկեմիայի ժամանակ), և պլազմայի/մեզի Սուլֆոնիլյուրայի սքրինինգ դրական է:
• Էկզոգեն դեղագործական ինսուլինի ներարկում (Փաստացի/չարամիտ/պատահական ինսուլինի չափից մեծ դոզա). Առևտրային ներարկային ինսուլինները (Humulin, Novolog, Lantus, Humalog) մաքրվում են առանց C-պեպտիդների, և ներարկվող ինսուլինը ճնշում է հիվանդի սեփական ենթաստամոքսային գեղձը: Հետևաբար, Շիճուկի ինսուլինը ԵՐԿՆՔ-ԲԱՐՁՐ է, մինչդեռ շիճուկի C-Պեպտիդը ճնշված է / ԱՆՀԱՅՏՆԱԲԵՐԻ (< 0.2 ng/mL).

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչու է ներերակային դեքստրոզ տալը (D50W) Ինքնուրույն ներծծված շաքարը հանգեցնում է հիվանդի արյան շաքարի նվազմանը 30 րոպե անց:¶

Սուլֆոնիլյուրայի չափից մեծ դոզայի դեպքում դեղը սերտորեն կապված է ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջների հետ՝ փակ պահելով նրանց կալիումի ալիքները, որպեսզի ենթաստամոքսային գեղձը պատրաստ լինի անընդհատ ինսուլինի արտազատմանը: Երբ բժիշկը կամ բուժաշխատողը 50% դեքստրոզայի (D50W) խտացված բոլուսը մղում է երակի մեջ՝ առանց Օկտրեոտիդ տալու, արյան շաքարի հանկարծակի աճը լցվում է ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջներ և առաջացնում է ինսուլինի նոր սեկրեցիայի զանգվածային, պայթյունավտանգ աճ: 30-60 րոպեի ընթացքում ինսուլինի այդ հսկայական վերադարձի ալիքը ջնջում է ամբողջ ներարկված գլյուկոզան և հիվանդի արյան շաքարը իջեցնում է կյանքին սպառնացող մակարդակի:

Ինչպե՞ս է Octreotide-ը դադարեցնում արյան ցածր շաքարը գլիպիզիդի կամ գլիբուրիդի չափից մեծ դոզայի դեպքում:¶

Օկտրեոտիդը բնական սոմատոստատինի հորմոնի սինթետիկ տարբերակն է: Թեև սուլֆոնիլյուրաները, ինչպիսիք են գլիպիզիդը և գլիբուրիդը, ստիպում են ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջների կալիումի ուղիները փակել էլեկտրական ուղու սկզբում, բետա բջիջը դեռևս չի կարող ազատել ինսուլին, քանի դեռ կալցիումի իոնները չեն հոսում լարման կալցիումի ալիքներով ճանապարհի վերջում: Օկտրեոտիդը կապվում է բետա բջիջի սոմատոստատինի ընկալիչների հետ և ուղղակիորեն փակում է կալցիումի լարման տակ գտնվող այդ ալիքները՝ անջատելով ենթաստամոքսային գեղձի ինսուլինի սեկրեցումը րոպեների ընթացքում, նույնիսկ այն ժամանակ, երբ սուլֆոնիլուրայի հաբը դեռ մարմնում է:

Ինչու՞ բժիշկը չի կարող կանխարգելիչ ներերակային շաքարի կաթել (D5W կամ D10W) անմիջապես մի փոքրիկ երեխայի մոտ, ով հավանաբար կուլ է տվել Glipizide հաբը, բայց դեռևս նորմալ արյան շաքար ունի:¶

Երբ փոքրիկ երեխային շտապ օգնության սենյակ են բերում գլիպիզիդի կամ գլիբուրիդի բաց սրվակը, բժիշկները հաճախ հստակ չգիտեն՝ երեխան իրականում կուլ է տվել հաբը, թե պարզապես այն գցել է հատակին: Եթե ​​բժիշկն ասիմպտոմատիկ երեխային միացնում է կանխարգելիչ IV դեքստրոզայի կաթիլը կամ անմիջապես տալիս է Օկտրեոտիդ, քանի դեռ արյան շաքարը նորմալ է, կաթիլը արհեստականորեն կքողարկի արյան շաքարի անկումը մի քանի ժամով, ինչը կհանգեցնի թիմին կեղծ եզրակացության, որ ոչ մի դեղահաբ չի կուլ տվել և երեխային դուրս են գրել տուն, հենց որ դեղահաբը գագաթնակետին է հասնում կամ հիվանդանոցում չպահանջվում է: Փոխարենը, ասիմպտոմատիկ երեխաները 24 ժամ ընդունվում են նորմալ սննդակարգով, առանց ներերակային գլյուկոզայի, մինչդեռ յուրաքանչյուր 1-2 ժամը մեկ ստուգում են արյան մեջ շաքարի մակարդակը, սկսելով IV դեքստրոզը և օկտրեոտիդը, երբ իսկական անկում է տեղի ունենում 60-ից 70 մգ/դլ-ից ցածր:

Ինչո՞ւ են տարեցները, ովքեր տարիներ շարունակ անվտանգ ընդունել են Գլիբուրիդի կամ Գլիմեպիրիդի նույն չափաբաժինը, հանկարծ ընկնում են հիպոգլիկեմիկ կոմայի մեջ՝ հակաբիոտիկ Բակտրիմ (Տրիմեթոպրիմ-Սուլֆամետոքսազոլ) կամ Ֆլուկոնազոլը սկսելուց հետո:¶

Սուլֆոնիլյուրային նյութերը, ինչպիսիք են գլիպիզիդը, գլիբուրիդը և գլիմեպիրիդը, քայքայվում են լյարդում CYP2C9 ցիտոքրոմ P450 ֆերմենտի միջոցով և արտազատվում երիկամային խողովակային փոխադրողների միջոցով: Ընդհանուր հակաբիոտիկները և հակասնկային միջոցները, հատկապես՝ Sulfamethoxazole-Trimethoprim (Bactrim/Septra), Fluconazole (Diflucan), Metronidazole և Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) - ազդեցիկ կերպով արգելակում են CYP2C9 ֆերմենտը և արգելափակում են հիվանդի արյան նորմալ մաքրումը և արգելափակում են արյան ամենօրյա մաքրումը: 3-ից 5 անգամ նորմալ կոնցենտրացիան և առաջացնելով ծանր, երկարատև հիպոգլիկեմիկ կոմա:

Ինչու՞ հիվանդը պետք է հիվանդանոցում մնա ևս 12-ից 24 ժամ Օկտրեոտիդային ներարկումների և շաքարի IV կաթիլների դադարեցումից հետո:¶

Օկտրեոտիդն ունի ընդամենը մի քանի ժամ կիսամյակ, մինչդեռ չափից մեծ դոզա ստանալու դեպքում սուլֆոնիլյուրաները (հատկապես երկարաժամկետ արձակման Glipizide XL, երկարատև գործող քլորպրոպամիդ կամ Glyburide-ի և Glimepiride-ի ակտիվ մետաբոլիտները երիկամների ֆունկցիայի նվազում ունեցող հիվանդների մոտ) կարող են կապված մնալ ենթաստամոքսային գեղձի հետ 36-ից 7 ժամ: Մինչ հիվանդը ստանում է Octreotide յուրաքանչյուր 6 ժամը մեկ, նրա արյան շաքարը լիովին նորմալ տեսք կունենա, քանի որ Octreotide-ը փակ է պահում ենթաստամոքսային գեղձը: Միակ միջոցը ապացուցելու, որ սուլֆոնիլյուրայինը վերջնականապես մաքրել է մարմինը, դադարեցնել Օկտրեոտիդը և IV դեքստրոզը և 12-24 ժամ շարունակ վերահսկել հիվանդին միայնակ կանոնավոր կերակուրների ժամանակ՝ ստուգելու համար, որ հիպոգլիկեմիան չի վերականգնվում:

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Շաքարային դիաբետով պայմանավորված՝ հիպոգլիկեմիա և հիպերգլիկեմիա առաջին օգնություն
• Դիաբետիկ ketoacidosis (DKA) և հիպերոսմոլար հիպերգլիկեմիկ վիճակ (HHS)
• Ստատուս էպիլեպտիկուս, երկարատև նոպաներ և փրկարար դեղամիջոցներ
• Երիկամների սուր վնասվածք, ռաբդոմիոլիզ և մուգ մեզի տրիաժ
• Թունավորման առաջին օգնություն և թույնի վերահսկման տրիաժ

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• Բժշկական թունաբանության ամերիկյան քոլեջ (ACMT) և Ամերիկայի թույնի կենտրոնները.
• Ամերիկյան դիաբետի ասոցիացիա (ADA) և էնդոկրին միություն. *Դիաբետի խնամքի չափանիշներ.
• Արտակարգ բժշկության թագավորական քոլեջ (RCEM) և թունավորումների ազգային տեղեկատվական ծառայություն (NPIS, Միացյալ Թագավորություն).
• Extracorporeal Treatments in Poisoning (EXTRIP) & Clinical Toxicology Համատեղ.
• Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն (ԱՀԿ).

*Այս ուղեցույցը տեղեկատվական նպատակների համար է և չի փոխարինում մասնագիտական ​​շտապ բժշկական գնահատումը, թունավորումների դեմ պայքարի խորհրդատվությունը կամ ստացիոնար հիվանդանոցային մոնիտորինգը: Քանի որ սուլֆոնիլուրայի մեկ դեղահատը կարող է առաջացնել հետաձգված, կրկնվող հիպոգլիկեմիկ նոպաներ և կոմա, մենք խստորեն խորհուրդ ենք տալիս անցնել հավատարմագրված առաջին օգնության և CPR դասընթաց Կարմիր Խաչի և Կարմիր մահիկի Միջազգային Ֆեդերացիայի (IFRC), ձեր ազգային Կարմիր Խաչի ընկերության, Սուրբ Հովհաննես շտապօգնության կամ տեղական հավաստագրված մատակարարի միջոցով: