Ացետամինոֆեն (Պարացետամոլ / Թիլենոլ) չափից մեծ դոզա և 8-ժամյա հակաթույնի պատուհան¶

Ացետամինոֆենի չափից մեծ դոզա (միջազգայնորեն հայտնի է որպես պարացետամոլ և վաճառվում է այնպիսի ֆիրմային անվանումներով, ինչպիսիք են Tylenol, Panadol, Calpol և Excedrin, ինչպես նաև հարյուրավոր մրսածության, գրիպի, սինուսների, քնի և դեղատոմսով ափիոնային համակցված դեղամիջոցների ներսում) լյարդի սուր անբավարարության հիմնական պատճառն է Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, Միացյալ Թագավորությունում, Կանադայում, Միացյալ Թագավորությունում, Ավստրալիայում, Միացյալ Թագավորությունում: Ացետամինոֆենով թունավորումը եզակի դավաճանական է դարձնում դրա խաբուսիկ «լուռ պատուհանը» առաջին 24 ժամվա ընթացքում. անձը, ով պոտենցիալ մահացու չափաբաժին է կուլ տալիս, հաճախ իրեն լիովին նորմալ է զգում կամ ունենում է միայն մեղմ սրտխառնոց և քրտնարտադրություն, որոնք անցնում են հաջորդ առավոտ, ինչը թույլ է տալիս նրան և իր ընտանիքին ենթադրել, որ նրանք խուսափել են նյութափոխանակության վնասից, մինչդեռ թունավոր բջիջները վնասվել են:

Քանի որ ներերակային կամ բանավոր հակաթույնը N-ացետիլցիստեին (NAC) մոտենում է 98 տոկոսից մինչև 100 տոկոս արդյունավետությունը՝ կանխելու լյարդի ծանր վնասը և մահը, երբ սկսվում է սուր ընդունումից հետո 8 ժամվա ընթացքում, սպասեք մինչև հիվանդ զգաք, որովայնի վերին աջ ցավը զարգանա կամ տեսնեք դեղին մաշկ (դեղնախտ կամ ճարպակալում) օրը 2-րդ օրը կարող է լինել սխալ: Արտակարգ իրավիճակների այս համապարփակ ուղեցույցը մանրամասնում է թույնի անմիջական վերահսկման տրաֆիկը, ինչպես հաշվարկել ճշգրիտ միլիգրամ/կիլոգրամ ազդեցությունը թաքնված համակցված դեղամիջոցների միջև, լյարդոտոքսիկության չորս կլինիկական փուլերը, Ռումակ-Մեթյու 4-ժամյա արյան մակարդակի նոմոգրաֆիան ընդդեմ ցատկահարված վերթերապևտիկ կուլ տալու, և հիվանդանոցային բուժական կենտրոնի վերահսկման կենտրոնի վերահսկման կենտրոնի հետ համատեղ: (AAPCC), Մեծ Բրիտանիայի թունավորումների մասին տեղեկատվական ծառայությունը (NPIS / TOXBASE) և Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը (ԱՀԿ):

Արեք սա հիմա¶

Եթե դուք կամ մեկ ուրիշը միանգամից չափազանց շատ ացետամինոֆեն (պարացետամոլ) եք ընդունել կամ պատահաբար ընդունել եք համընկնող բարձր չափաբաժիններ 24-ից 72 ժամվա ընթացքում.

1. ՄԻ սպասեք ախտանիշների ի հայտ գալուն. անհապաղ զանգահարեք թունավորման ձեր տարածաշրջանային կենտրոն (Միացյալ Նահանգներում զանգահարեք 1-800-222-1222; Միացյալ Թագավորությունում զանգահարեք NHS 111 կամ 999; Ավստրալիայում զանգահարեք 13 11 26; Կանադայում զանգահարեք 13 11 26**; Կանադայում, զանգահարեք PO1-ին կամ SON8-4-4-ին) անմիջապես մոտակա հիվանդանոցի շտապ օգնության բաժանմունք: Եթե մարդը քնկոտ է, շփոթված է, բազմիցս փսխում է կամ միտումնավոր է ընդունել հաբերը, զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին (911 ԱՄՆ-ում և Կանադայում, 112 ամբողջ Եվրոպայում, 999 Մեծ Բրիտանիայում) մեր միջոցով: շտապ օգնության համարները գրացուցակ.
2. Հավաքեք դեղերի բոլոր շիշը, բլիստերի տուփը և մրսածության/գրիպի ծածկույթը. Ստուգեք «Ակտիվ բաղադրիչներ» պիտակը յուրաքանչյուր առանց դեղատոմսի և դեղատոմսով դուրս գրվող դեղամիջոցի վրա, որն ընդունվել է վերջին 72 ժամվա ընթացքում ացետամինոֆեն, Պարացետամոլ կամ APAP (դեղատոմսի ամինոպենթիլ-ի հապավումը, որը գտնվել է *-ն-ի համար: հիդրոկոդոն/APAP կամ օքսիկոդոն/APAP շշեր): Բոլոր կոնտեյները ձեզ հետ բերեք շտապ օգնության սենյակ:
3. Գրեք ընդունման ճշգրիտ ժամացույցը և անձի քաշը. հիվանդանոցի բժիշկները հիմնվում են արյան թեստի վրա, որն արվել է ընդունելուց 4 ժամ հետո (նկարագրված է Rumack-Matthew nomogram-ում), որպեսզի որոշեն թունավորությունը մեկ սուր չափից մեծ դոզայից հետո: Ասացեք տրիաժի բուժքրոջը ճշգրիտ րոպեն, երբ դեղահաբերը կուլ են տվել (կամ ամենավաղ և վերջին անգամները, եթե ընդունվել են մի քանի ժամվա ընթացքում) և անձի մարմնի քաշը կիլոգրամներով (կամ ֆունտներով):
4. Երբեք տանը փսխում մի՛ առաջացրեք. Մի օգտագործեք իպեկակի օշարակ, աղաջուր կամ մատները փակելու համար: Փսխում առաջացնելը հուսալիորեն չի հեռացնում լուծված հաբերը և կարող է առաջացնել ասպիրացիոն թոքաբորբ կամ հետաձգել բանավոր ակտիվացված փայտածուխի և N-ացետիլցիստեինի ընդունումը հիվանդանոցում:
5. Հարցրեք ակտիվացված փայտածուխի մասին, եթե հասնում է 1-ից 2 ժամվա ընթացքում (մինչև 4 ժամ երկարաժամկետ թողարկման դեպքում). Եթե անձը շտապ օգնության բաժանմունք է ժամանելու թունավոր դոզան կուլ տալու 1-ից 2 ժամ ընթացքում (կամ մինչև 4 ժամ երկարաժամկետ թողարկման 650 մգ արթրիտով ախտահանող պարկուճները կամ համակցված արտրիտի համար նախատեսված պարկուճները կարող են դատարկել): ակտիվացված փայտածուխի չափաբաժին (1 գրամ մեկ կիլոգրամ, մինչև 50 գրամ) չներծծված ացետամինոֆենը ստամոքս-աղիքային տրակտում կապելու համար, նախքան այն արյան մեջ մտնելը:
6. Համոզվեք, որ N-ացետիլցիստեինը (NAC) սկսվում է 8-ժամյա ոսկե պատուհանի ընթացքում, եթե նշված է. Եթե արյան մեկ մակարդակը չի ստացվում մինչև կուլ տալուց 8 ժամ հետո, կամ եթե հիվանդը մի քանի օրվա ընթացքում կտրուկ չափից մեծ դոզա է ընդունել, հիվանդանոցի ուղեցույցները ուղղորդում են սկսել ներերակային կամ բանավոր N-ացետիլցիստեինը անմիջապես դուրս գալով:

Ացետամինոֆենի չափից մեծ դոզայի տրիաժ և NAC հակաթույնի ժամանակացույցի սխեման¶

flowchart TD
    Start["Կասկածելի ացետամինոֆենի/պարացետամոլի չափից մեծ դոզա<br/> (մեկ սուր ընդունում ԿԱՄ կրկնվող աստիճանական դոզավորում)"] --> TimeCheck["Գրանցեք կուլ տալու ճշգրիտ ժամացույց(ներ), հաբերի ձևավորում<br/> (Անմիջական ընդդեմ երկարաձգված թողարկման ընդդեմ հեղուկի) և մարմնի քաշի (կգ)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Զանգահարեք Poison Control (1-800-222-1222 ԱՄՆ-ում) կամ գնացեք հիվանդանոց ED<br/>Ստուգեք ԲՈԼՈՐ բազմախտանիշ Սառը/Գրիպ/Քուն/APAP շշերը թաքցված չափաբաժինների համար:"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Արդյո՞ք սա մեկ սուր կլանում է<br/>(բոլոր հաբերն ընդունվում են <4-ից 8 ժամվա ընթացքում)<br/>ԹԵ՞ ցնցված/կրկնվող գերթերապևտիկ ընդունում:"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Ժամանակն է ընդունումից հետո:"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Ակտիվացված փայտածուխ (1 գ/կգ մինչև 50 գ) միանգամյա դոզայով օգտագործեք<br/>եթե հիվանդը արթուն է և պաշտպանում է շնչուղիները"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Նկարեք շիճուկ ացետամինոֆենի մակարդակը կուլ տալուց ՈՒՂԻՂ 4 ժամ հետո<br/> (կամ անմիջապես ժամանելուն պես, եթե ներկայացվում է 4-ից 8 ժամվա ընթացքում)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Շիճուկի 4-ից 24-ժամյա մակարդակը Rumack-Matthew Nomogram-ի վրա<br/> (ԱՄՆ բուժման գիծ՝ 150 մկգ/մլ 4 ժամում / Մեծ Բրիտանիայի գիծ՝ 100 մգ/լ 4 ժամում)<br/> ԾԱՆՈԹԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ երկարացված թողարկման (ER) համար 650 մգ մակարդակը 4 ժամ հետո, կրկնել 6 ժամ ուշ հաբեր."]

    Nomogram --> AboveLine{"Արդյո՞ք մակարդակը բուժման գծի վրա է, թե՞ վերևում, <br/> ԿԱՄ արդյունքները կհետաձգվեն վերջին 8 ժամից:"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["Անմիջապես սկսել N-ACETYLCYSTEINE (NAC) հակաթույնը<br/>Գրեթե 100% պաշտպանում է լյարդի անբավարարությունից, երբ սկսվում է 8 ժամվա ընթացքում"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Բժշկական մաքրում նորմալ AST/ALT<br/>հաստատելուց հետո և հոգեբուժական անվտանգության գնահատումը, եթե դա միտումնավոր է"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["Լաբորատորիայի ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐԻՆ ՄԻ ՍՊԱՍԵՔ. Անմիջապես սկսեք Empiric IV/Oral N-Acetylcysteine ​​(NAC)<br/>2. Draw STAT շիճուկ Acetaminophen, AST, ALT, INR, Bilirubin, Creatinine, Lactate, pH<br/>3: Շարունակեք NAC-ը, եթե ացետամինոֆենը հայտնաբերվում է (> 10 մկգ/մլ) ԿԱՄ AST/ALT բարձրացված"]

Պաթոֆիզիոլոգիա. Ինչպես է ացետամինոֆենը ոչնչացնում լյարդը (NAPQI և գլուտատիոնի ճգնաժամ)¶

Ինչո՞ւ է ացետամինոֆենը լիովին անվտանգ և մեղմ ստամոքսի համար նորմալ թերապևտիկ չափաբաժինների դեպքում, սակայն կարող է առաջացնել աղետալի կենտրոնախողովակային լյարդի նեկրոզ և երիկամների սուր խողովակային նեկրոզ՝ չափից ավելի ընդունման դեպքում:

1. Նորմալ թերապևտիկ նյութափոխանակություն (անվտանգ գլյուկուրոնիդացում և սուլֆացիա)¶

Երբ առողջ մեծահասակը կուլ է տալիս ացետամինոֆենի նորմալ թերապևտիկ դոզան (օրինակ՝ 500 մգ-ից մինչև 1000 մգ).

• Դեղամիջոցի մոտավորապես 85-90 տոկոսը անվտանգ մշակվում է լյարդում II փուլի կոնյուգացիոն ֆերմենտների միջոցով (գլյուկուրոնոզիլտրանսֆերազներ և սուլֆոտրանսֆերազներ), որոնք կապում են գլյուկուրոնիդ կամ սուլֆատի մոլեկուլները ացետամինոֆենին, որպեսզի այն կարող է անվնաս արտազատվել մեզով:
• Մոտ 2 տոկոսից մինչև 5 տոկոսը անփոփոխ արտազատվում է երիկամներով:
• Մնացած 5 տոկոսից մինչև 10 տոկոսը օքսիդացված է լյարդի ցիտոքրոմ P450 ֆերմենտային համակարգով (հիմնականում CYP2E1, CYP1A2 և CYP3A4-ի հետ միասին) վերածվելով խիստ ռեակտիվ, էլեկտրոֆիլ և կատաղի թունավոր մետաբոլիտի, որը կոչվում է NAPZoquimineNP
• Նորմալ պայմաններում լյարդն ունի իր բնական ներբջջային հակաօքսիդանտ տրիպեպտիդ՝ գլուտատիոն (GSH) առատ պաշարներ: Գլուտատիոնն ակնթարթորեն միանում է NAPQI-ին՝ չեզոքացնելով այն անվնաս մերկապտուրինաթթվի և ցիստեինի կոնյուգատների, որոնք դուրս են թափվում մեզի մեջ:

2. Չափից մեծ դոզա նյութափոխանակություն. գլուտատիոնի սպառումը 30 տոկոսի շեմին¶

Երբ մարդը կուլ է տալիս զանգվածային սուր չափից մեծ դոզա, կամ ընդունում է չափից ավելի աստիճանական չափաբաժիններ օրեցօր.

1. Անվտանգ ուղիների հագեցվածություն. լյարդի նորմալ սուլֆատացման և գլյուկուրոնիդացման ուղիները դառնում են հագեցված և ծանրաբեռնված՝ ստիպելով ացետամինոֆենի ավելի մեծ տոկոսը CYP2E1 օքսիդատիվ ճանապարհով և առաջացնելով հսկայական քանակությամբ թունավոր NAPQI:
2. Գլուտատիոնի 70%-ից 80% քայքայման ժայռը. Քանի դեռ լյարդը բավարար քանակությամբ գլուտատիոն (GSH) ունի, լյարդի ոչ մի բջիջ չի մահանում: Այնուամենայնիվ, երբ գլուտատիոնի ներբջջային պաշարները սպառվում են 70-80 տոկոսով (նորմալ հզորության 30 տոկոսից ցածր), լյարդը սպառվում է իր վահանից:
3. Կովալենտային կապ և կենտրոնաձև (3 գոտի) նեկրոզ. չեզոքացված NAPQI կովալենտորեն միանում է ցիստեին սուլֆհիդրիլ խմբերին հեպատոցիտների ներսում գտնվող կենսական միտոքոնդրիալ սպիտակուցների վրա՝ առաջացնելով միտոքոնդրիումի զանգվածային օքսիդատիվ սթրես, պերօքսինիտրիտի դեգրագմենտացիա, ԴՆԹ-ի ձևավորում և ATP: Քանի որ Լյարդի 3-րդ գոտին (կենտրոնական երակը շրջապատող կենտրոնաձև տարածքը) ունի CYP2E1 ֆերմենտների ամենաբարձր կոնցենտրացիան և թթվածնի և գլուտատիոնի նվազագույն լարվածությունը, 3-րդ գոտու հեպատոցիտները պայթում և մահանում են ալիքներով՝ ուղարկելով լյարդի ֆերմենտները (AST և ALT1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0) IU/L՝ անջատելով լյարդի կարողությունը՝ ստեղծելու արյան մակարդման գործոններ (բարձրացնելով INR/PT), մաքրել ամոնիակը (առաջացնելով լյարդային էնցեֆալոպաթիա և ուղեղային այտուց), և պահպանել արյան շաքարը (հիպոգլիկեմիա):
4. Ուղիղ երիկամային թունավորություն. Քանի որ երիկամները նաև արտահայտում են CYP2E1 ֆերմենտները և պրոստագլանդին սինթազները, չեզոքացված NAPQI-ն, որը ստեղծվում է անմիջապես երիկամային խողովակների ներսում, կարող է առաջացնել սուր խողովակային նեկրոզ (ATN) և երիկամային անբավարարություն, երբեմն նույնիսկ այն հիվանդների մոտ, որոնց լյարդի վնասվածքը սկսում է վերականգնվել:

3. Ինչպես է հակաթույն N-ացետիլցիստեինը (NAC) փրկում լյարդը երկու եղանակով¶

N-ացետիլցիստեինը (NAC)-ը սուլֆհիդրիլ խմբի դոնոր է և L-ցիստեինի անմիջական ավետաբեր, արագությունը սահմանափակող ամինաթթու, որն անհրաժեշտ է լյարդի կողմից նոր գլուտատիոն արտադրելու համար.

• Վաղ մեխանիզմ (0-ից 8+ ժամ, բջիջների մահվան կանխարգելում). Երբ տրվում է սուր ընդունումից հետո 8 ժամ (մինչև գլուտատիոնի պաշարները իջնում են կրիտիկական 30% շեմից), NAC-ն արագորեն լրացնում է լյարդի գլուտատիոնային (GSH) ապ-թունավոր խմբերը, ինչպես նաև ապահովում է անմիջականորեն ոչ թունավոր NAC-ը: սուլֆացիա նյութափոխանակություն. Երբ սկսվում է 8 ժամվա ընթացքում, NAC-ը կանխում է հեպատոտոքսիկությունը հիվանդների գրեթե 100 տոկոսում՝ անկախ նրանից, թե որքան բարձր է եղել արյան մեջ ացետամինոֆենի սկզբնական մակարդակը:
• Ուշ մեխանիզմ (8-ից 72+ ժամ, փրկություն հաստատված լյարդի անբավարարության դեպքում). Նույնիսկ եթե հիվանդը հիվանդանոց է գալիս 12, 24 կամ 48 ժամ ուշացումով՝ արդեն իսկ բարձրացող AST/ALT մակարդակներով և լյարդի սուր անբավարարությամբ, NAC-ը ԵՐԲԵՔ «ուշ չէ» տալու համար: Վերջին ներկայացումներում NAC-ը գործում է որպես ազատ ռադիկալների մաքրող միջոց, բարելավում է լյարդի միկրոշրջանառության արյան հոսքը և ազոտի օքսիդի մատակարարումը, ուժեղացնում է միտոքոնդրիումային թթվածնի օգտագործումը, նվազեցնում է ուղեղային այտուցը և զգալիորեն բարելավում է փոխպատվաստումից ազատ գոյատևումը:

Թաքնված ացետամինոֆենի թակարդներ. ինչպես է պատահական «կրկնակի դոզավորումը» տեղի ունենում¶

Հյուսիսային Ամերիկայում և Եվրոպայում ացետամինոֆենի հետ կապված լյարդի անբավարարության դեպքերի գրեթե կեսը չմտածված է («թերապևտիկ դժբախտություններ»). պատճառվել է ատամնաբուժական ուժեղ ցավով, մեջքի ցավով կամ թշվառ գրիպով տառապող մարդկանց կողմից, որոնք միաժամանակ ընդունում են երկու կամ երեք տարբեր դեղամիջոցներ՝ չհասկանալով, որ յուրաքանչյուր շիշ պարունակում է ացետամինոֆեն:

Թունավոր շեմերի հաշվարկ. Ե՞րբ պետք է գնալ հիվանդանոց:¶

Բժշկական թունաբանները և Թունավորման վերահսկման կենտրոնները ացետամինոֆենի ազդեցությունը բաժանում են երկու տարբեր ձևերի՝ Մեկ սուր ընդունում (բոլոր դեղահաբերը կուլ են տալիս մեկ պատուհանի ընթացքում՝ 4-ից 8 ժամից պակաս) և Կրկնվող վերթերապևտիկ կլանում (RSTI / աստիճանական չափից մեծ դոզա) (առավել քան 2 ժամից ավելի հաճախ):

1. Կուլ տալու մեկ սուր շեմեր (Արտակարգ իրավիճակների բաժանմունքի ուղղորդման չափանիշներ)¶

Անմիջապես դիմեք հիվանդանոցի շտապ օգնության բաժանմունք (կամ զանգահարեք «Թունավոր հսկողություն» 1-800-222-1222 հեռախոսահամարով ԱՄՆ-ում), եթե մեկ սուր ընդունումը համապատասխանում է կամ գերազանցում է հետևյալ շեմերից որևէ մեկը.

• Ստանդարտ առողջ մեծահասակներ և դեռահասներ. կուլ տալ 7,5 գրամից մինչև 10 գրամ (7,500 մգ-ից 10,000 մգ) ընդհանուր, ԿԱՄ 150 մգ-ից մինչև 200 մգ/կիլոգրամ (68-ից 90 մգ/ֆունտ) մարմնի քաշի համար (ավելի քիչ) *8 ժամանակահատվածում:
• Պլանշետների արագ հաշվարկի օրինակ. 15-ից 20 հաբ Extra-Strength (500 մգ) Acetaminophen, ԿԱՄ 24-ից 30 հաբ Regular-Strength (325 մգ) Acetaminophen:
• 6 տարեկանից փոքր երեխաներ. կուլ են տալիս 200 մգ/կիլոգրամ (90 մգ/կգ) մարմնի քաշը կամ ավելի մեկ սուր ընդունման ժամանակ (քանի որ փոքր երեխաները ունեն լյարդի և մարմնի զանգվածի համեմատաբար ավելի մեծ հարաբերակցություն և ավելի բարձր սուլֆացիոն կարողություն, թեև **150 մգ/կգ-ից ավելի հսկողություն է իրականացվում):
• Բարձր ռիսկի անհատներ (Ստորին շեմ՝ 75-ից 100 մգ/կգ կամ > 4 գրամ). անհատների մոտ, որոնց CYP2E1 ֆերմենտները քրոնիկորեն ինդուկտիվ են կամ որոնց սկզբնական գլուտատիոնի (GSH) պաշարները արդեն սպառված են, ծանր լյարդային թունավորությունը կարող է առաջանալ մինչև 7 մգ/կգ ցածր***0 լյարդոտոքսիկություն, ինչպես 70 մգ/կգ ցածր (կամ 4000 մգ-ից մինչև 6000 մգ մի փոքր ավելի): Բարձր ռիսկային պայմանները ներառում են.
• Ալկոհոլի խիստ օգտագործման քրոնիկ խանգարում (քրոնիկ էթանոլը դրդում է CYP2E1-ն ավելի շատ NAPQI արտադրելու, մինչդեռ թերսնուցումը սպառում է գլուտատիոնը։ Նկատի ունեցեք, որ սուր մեկանգամյա ալկոհոլի միաժամանակյա ընդունումը իրականում մրցում է CYP2E1-ի հետ, մինչդեռ քրոնիկ ալկոհոլիզմը կտրուկ մեծացնում է թունավորությունը):
• Երկարատև ծոմապահություն, սովամահություն, ուտելու խանգարումներ (անորեքսիա նյարդոզա) կամ ուժեղ փսխում/ջրազրկում (թուլացնում է լյարդում գլուտատիոնի պաշարները):
• Նախապես գոյություն ունեցող լյարդի քրոնիկ հիվանդություն (ցիռոզ, քրոնիկ հեպատիտ B կամ C, առաջադեմ մետաբոլիկ ճարպային լյարդի հիվանդություն):
• CYP450 հրահրող դեղամիջոցների միաժամանակ օգտագործումը, ինչպիսիք են իզոնիազիդ (տուբերկուլյոզի դեղամիջոց), կարբամազեպին, ֆենիտոին, ֆենոբարբիտալ, ռիֆամպին կամ Սբ. John's Wort.
• Ինքնավնասման ցանկացած կանխամտածված ընդունում. Անկախ նշված դեղահաբերի քանակից, ամեն միտումնավոր չափից մեծ դոզա պահանջում է անհապաղ հիվանդանոցային գնահատում և ացետամինոֆենի շիճուկի 4-ժամյա մակարդակ, քանի որ հիվանդի պատմությունը ճգնաժամի ժամանակ հաճախ ճշգրիտ չէ:

2. Կրկնվող վերաբուժական կուլ տալու (RSTI / աստիճանական չափից մեծ դոզա) շեմեր¶

Քանի որ Rumack-Matthew նոմոգրամը չի կարող օգտագործվել, երբ դեղահաբերն ընդունվում են բազմակի չափաբաժիններով ավելի քան 8-ից 24 ժամվա ընթացքում, հիվանդանոցային արյան ստուգում (շիճուկ ացետամինոֆենի կոնցենտրացիան + AST/ALT լյարդի ֆերմենտներ) պահանջվում է, եթե հիվանդը ընդունել է.

• 24-ժամյա ժամանակահատվածում. ավելի քան 10 գրամ (10,000 մգ) ընդհանուր ԿԱՄ ավելի քան 200 մգ/կգ (որն ավելի քիչ է) մեկ 24-ժամյա պատուհանի ընթացքում:
• 48 ժամվա ընթացքում. ավելի քան 6 գրամ (6000 մգ) 24 ժամվա ընթացքում ԿԱՄ ավելի քան 150 մգ/կգ 24 ժամվա ընթացքում 48 ժամ կամ ավելի երկար:
• Բարձր ռիսկային հիվանդների մոտ (ալկոհոլի խրոնիկ օգտագործում, ծոմ պահող/թերսնուցում, լյարդի հիվանդություն կամ տենդային ջրազրկված երեխաներ)՝ ավելի քան 4 գրամ (4000 մգ) օրական (կամ ավելի քան 100 մգ/կգ/օր** երեխայի մոտ) ավելի քան 24-ից 48 ժամ, ավելի քան 24-ից 48 ժամվա ընթացքում, ցրտից կամ մինչև մեկ հիվանդի հաճախակի ցավով: աջ որովայնը** ացետամինոֆենի բարձր չափաբաժիններ ընդունելուց հետո:

Ացետամինոֆենով թունավորման չորս կլինիկական փուլերը (ժամ առ ժամ ժամանակացույց)¶

Չորս կլինիկական փուլերի ըմբռնումը բացատրում է, թե ինչու շտապ բժիշկները ացետամինոֆենից թունավորումը բուժում են արյան մակարդակով և ժամացույցով, ոչ թե նրանով, թե որքան առողջ տեսք ունի հիվանդը սպասասրահում:

Հիվանդանոցային ախտորոշում և հակաթույնի արձանագրություններ. ինչ սպասել ԷՌ-ում¶

1. Ռումակ-Մեթյու նոմոգրամը (Ինչու է կարևոր 4-ժամյա արյան անալիզը)¶

Երբ հիվանդը ժամանում է հիվանդանոց հայտնի ժամանակի մեկ սուր չափաբաժինից հետո.

• Ինչու արյունը չի կարող գծագրվել 4 ժամից շուտ. բանավոր ացետամինոֆենը տևում է մինչև 4 ժամ ստամոքս-աղիքային կլանման և հյուսվածքների բաշխման գագաթնակետին ավարտելու համար: Արյան մակարդակը, որը վերցվել է կուլ տալուց 1 կամ 2 ժամ հետո, չի արտացոլում առավելագույն մակարդակը և չի կարող օգտագործվել թունավորությունը բացառելու համար:
• 4-ժամյա մինչև 24-ժամյա բուժման գիծ. կուլ տալուց հետո 4 ժամ հետո (կամ անմիջապես ժամանելուն պես, եթե արդեն անցել է ավելի քան 4 ժամ), արյունը վերցվում է շիճուկում ացետամինոֆենի քանակական կոնցենտրացիայի համար.
• Միացյալ Նահանգներ / Կանադա / Ավստրալիա («150-Line» / Rumack-Matthew Treatment Line). Եթե շիճուկի կոնցենտրացիան գտնվում է 150 մկգ/մլ (150 մգ/լ կամ 993 մկմոլ/լ) 4 ժամում (թեքվում է ներքև ** 7 ժամ 7 մկգ-ից մինչև կես լֆ. 37,5 մկգ/մլ 12 ժամում, 18,8 մկգ/մլ 16 ժամում և 4,7 մկգ/մլ 24 ժամում), հիվանդին սկսել են N-ացետիլցիստեին (NAC):
• Միացյալ Թագավորություն («100-Line» / MHRA & TOXBASE ուղեցույց). 2012 թվականից ի վեր Մեծ Բրիտանիայի հիվանդանոցներն օգտագործում են նույնիսկ ավելի պահպանողական մեկ բուժման գիծ, ​​որը սկսվում է 100 մգ/լ (100 մկգ/մլ) 4 ժամից (իջնում ​​է մինչև 15 մգ/լ 16 ժամվա ընթացքում):
• Ընդլայնված թողարկման (ER) 650 մգ պարկուճ կանոնը. Եթե հիվանդը կուլ է տվել երկարատև արձակման (8-ժամյա արթրիտ) ացետամինոֆեն հաբեր կամ միաժամանակ ընդունել է դեղամիջոցներ, որոնք դանդաղեցնում են աղիների շարժունակությունը (ափիոնաներ կամ հակաքոլիներգիկ միջոցներ, ինչպիսին է դիֆենհիդրիադսորապինը, կարող է լավ 4 ժամվա ընթացքում) Եթե ​​նախնական 4-ժամյա մակարդակը բուժման գծից ցածր է, շտապ բուժօգնության բժիշկները 4-ից 6 ժամ հետո (կլանումից հետո 8-ից 10 ժամ հետո) վերցնում են արյան երկրորդ կրկնվող մակարդակը; եթե որևէ մակարդակ հատում է գիծը, NAC-ն անմիջապես սկսվում է:

2. Ներերակային ընդդեմ բանավոր N-ացետիլցիստեինի (NAC) հակաթույնի ռեժիմներ¶

Ե՛վ ներերակային (IV) NAC (օրինակ՝ Acetadote կամ ընդհանուր IV ացետիլցիստեին), և Բերանի NAC (օրինակ՝ Mucomyst) հավասարապես արդյունավետ են, երբ սկսվում է 8 ժամվա ընթացքում.

1. Ներերակային (IV) NAC (Նախընտրելի է փսխման, կոմայի, հղիության կամ լյարդի սուր անբավարարության դեպքում).
2. Պատմականորեն կառավարվում է 21-ժամյա երեք պարկ Պրեսկոտի ռեժիմով (150 mg/kg ավելի քան 60 րոպե, ապա 50 mg/kg ավելի քան 4 ժամ, ապա 100 mg/kg ավելի քան 16 ժամ = 300 մգ/կգ ընդհանուր):
3. Այսօր ԱՄՆ-ի, Մեծ Բրիտանիայի թունավորման կենտրոնների մեծամասնությունը (12-ժամյա SNAP. Շոտլանդական և Նյուքասլի հակաէմետիկ նախնական բուժման պարացետամոլով թունավորման ուսումնասիրության սխեման) և Ավստրալիայում օգտագործում են պարզեցված երկու պարկ IV NAC ռեժիմ (օրինակ. 200 mg/kg over 4 hours [կամ 100 mg/kg over 2 hours Մեծ Բրիտանիայի SNAP արձանագրությունում], որին հաջորդում է 100 mg/kg over 16 hours [կամ 200 mg/kg over 10 hours SNAP-ում]): Առաջին երկու պարկերը համատեղելը դանդաղեցնում է ինֆուզիոն սկզբնական գագաթնակետը և նվազեցնում է ոչ ալերգիկ հիստամինային/անաֆիլակտոիդ ռեակցիաների արագությունը (կարմրություն, ցան, սուլոց) ավելի քան 75 տոկոսով:
4. Կարևոր նշում NAC «Anaphylactoid» ողողման մասին. հիվանդների մոտ 5%-ից 15%-ի մոտ, ովքեր ստանում են NAC-ի առաջին ներերակային պարկը, զարգանում են դեմքի կարմրություն, քոր կամ թեթև ցան, որը առաջանում է ոչ IgE-ի ուղղակի հիստամինի արտազատման պատճառով (հետաքրքիր է, որ սա ավելի տարածված է, քանի որ շիճուկում ացետամինի բարձր մակարդակը *մինի մակարդակը բարձր է: մաստ բջիջներ): Դա իսկական ալերգիա չէ և կյանք փրկող հակաթույնից ընդմիշտ հրաժարվելու պատճառ չէ. բուժքույրերը պարզապես դադարեցնում են ինֆուզիոն 15-30 րոպեով, տալիս են IV դիֆենհիդրամին (հակահիստամին) և ներշնչում ալբուտերոլ, եթե սուլում է, և վերսկսում են NAC-ը դանդաղ արագությամբ:
5. ** Բանավոր ՆԱԿ (72-ժամյա ռեժիմ) **:
6. Տրվում է որպես 140 մգ/կգ բեռնման դոզան, որին հաջորդում է 17 դոզան 70 մգ/կգ յուրաքանչյուր 4 ժամը (ընդհանուր 72 ժամ, թեև հաճախ կրճատվում է դադարեցման չափանիշներով, երբ լաբորատորիաները մաքրվեն):
7. Քանի որ բանավոր NAC-ը ծծումբ պարունակող միացություն է, որը բուրում և համ ունի, ինչպես փտած ձվերը, այն սառչում է սառույցի վրա, խառնվում է կոլայի կամ մրգային հյութի հետ՝ ծածկված ծղոտով բաժակի մեջ և նախորդում է IV հակասրտխառնոցի դեղամիջոց, ինչպիսին է ondansetron (Zofran): Եթե ​​հիվանդը փսխում է բանավոր NAC դոզան կուլ տալու 60 րոպեի ընթացքում, ապա այդ դոզան պետք է կրկնվի (կամ փոխվի IV NAC-ի):
8. Կանգառման չափանիշներ (Never Stop NAC by the Clock Alone):
9. Ստանդարտ 12-ից 21-ժամյա IV NAC արձանագրության վերջում հիվանդանոցի բժիշկները վերստուգում են ացետամինոֆենի շիճուկի կոնցենտրացիան, AST, ALT և INR: NAC-ը դադարեցվում է միայն այն դեպքում, եթե. (ա) շիճուկում ացետամինոֆենի մակարդակը հնարավոր չէ հայտնաբերել (< 10 mcg/mL), (բ) AST-ը և ALT-ը նորմալ են (կամ ակնհայտորեն իջնում են գագաթնակետից), և (գ) INR-ը նորմալ է (\(< 1.3\text{ մինչև }1.5\)) և հիվանդը կլինիկորեն լավ է: Եթե ​​լյարդի ֆերմենտները բարձրանում են, IV NAC-ի վերջնական պարկը շարունակվում է մինչև լյարդը վերականգնվի:
10. Զանգվածային չափից մեծ դոզաների (ֆոմեպիզոլ և հեմոդիալիզ) լրացուցիչ փրկություն.
11. Զանգվածային բարձր ռիսկային չափաբաժինների դեպքում (ացետամինոֆենի 4-ժամյա մակարդակ > 500 to 900 mcg/mL կամ ծանր վաղ կաթնաթթվով), բժշկական թունաբանները գնալով ավելի շատ են կիրառում Ֆոմեպիզոլը (4-մեթիլպիրազոլ, 15 մգ/կգ IV) NAC-ի կողքին, քանի որ ֆոմեպիզոլը ուղղակիորեն արգելափակում է CYP2E1 (դադարեցնելով նոր NAPQI-ի ստեղծումը) և արգելակում է c-Jun N-տերմինալ կինազը և N-տերմինալ կինազը հեմոդիալիզ EXTRIP (Էքստրակորպորալ բուժում թունավորումների ժամանակ) ուղեցույցների համաձայն:

3. Քինգի քոլեջի չափանիշներ. Ինչպես են բժիշկները նույնացնում հիվանդներին, ովքեր շտապ լյարդի փոխպատվաստման կարիք ունեն¶

Այն հիվանդների մոտ, ովքեր հայտնվում են III փուլի վերջին (48-ից 96 ժամ հետո) լյարդի ֆուլմինանտ անբավարարությամբ, ICU-ի լյարդաբանները հետևում են ացետամինոֆենով առաջացած լյարդի սուր անբավարարության Թագավորական քոլեջի չափանիշներին՝ հիվանդին ցուցակագրելու գերհրատապ կյանք փրկող լյարդի փոխպատվաստումից առաջ.

• Չափանիշ Ա (մեկ նշիչ). Զարկերակային արյուն \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3.0\text{mmol/L}\)) *հեղուկի բավարար ներերակային վերակենդանացումից հետո՝ անկախ էնցեֆալոպաթիայի աստիճանից; ** ԿԱՄ **
• Չափանիշ Բ (Բոլոր երեք նշիչները միաժամանակ ներկայացված են 24-ժամյա պատուհանում).
• ** III կամ IV աստիճանի լյարդային էնցեֆալոպաթիա ** (ծանր շփոթություն, հիմարություն կամ կոմա), ** ԵՎ **
• Պրոտոմբինային ժամանակ (PT) \(> 100\text{ վայրկյան}\) (կամ \(\text{INR} > 6.5\)), AND
• Շիճուկի կրեատինին \(> 3.4\text{mg/dL}\) (\(> 300\text{ micromol/L}\)):

Կանխարգելման ստուգաթերթիկ. ացետամինոֆենի անվտանգ օգտագործումը տանը¶

• Հետևեք «Մեկ շիշը միանգամից» կանոնին. Երբեք մի ընդունեք ացետամինոֆեն, պարացետամոլ կամ APAP երկու դեղամիջոց նույն 6-ժամյա պատուհանի ընթացքում: Մրսածության, գրիպի կամ սինուսային ճնշման դեմ բազմախտանիշ հեղուկ կամ հաբ ընդունելիս օգտագործեք պարզ մեկ բաղադրիչ դեղամիջոցներ, քան համակցված հեղուկներ:
• Հարգեք ամենօրյա առաստաղը (առավելագույնը 4000 մգ/օր; 3000 մգ/օր նախընտրելի). Առողջ մեծահասակները երբեք չպետք է գերազանցեն klzzwxh:01 ընթացքում։ 3000 մգ/օր (կամ 2000 մգ/օր, եթե ունեք լյարդի հիվանդություն, թերսնուցում կամ պարբերաբար ալկոհոլ եք խմում):
• Երեխաների չափաբաժինը խիստ ըստ քաշի (10-ից 15 մգ/կգ մեկ դոզայի համար). Միշտ օգտագործեք մլիլիտր (մլ) բանավոր դոզան ներարկիչը, փաթեթավորված տուփի մեջ, երբեք խոհանոցային թեյի գդալ, և գրեք յուրաքանչյուր չափաբաժնի ժամանակը, որպեսզի երկու խնամակալները պատահաբար չկրկնակի դոզան երեխային գիշերը:

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչու՞ չեմ կարող սպասել մինչև վաղը առավոտ, որպեսզի տեսնեմ, թե արդյոք հիվանդ եմ զգում, նախքան հիվանդանոց գնալը շատ Tylenol/paracetamol ընդունելուց հետո:¶

Սպասելը, մինչև ձեզ հիվանդ զգաք, ացետամինոֆենով թունավորման միակ ամենավտանգավոր սխալն է: Մահացու դոզան կուլ տալուց հետո առաջին 24 ժամվա ընթացքում մարդկանց մեծամասնության մոտ կամ զրոյական ախտանիշ կա կամ մեղմ սրտխառնոց, որն անհետանում է 2-րդ օրը, մինչդեռ թունավոր NAPQI մետաբոլիտները լուռ սպառում են լյարդի գլուտատիոնը և սպանում լյարդի բջիջները: Հակաթույն N-ացետիլցիստեինը (NAC) գրեթե 100 տոկոսով արդյունավետ է լյարդի վնասման կանխարգելման համար, եթե այն սկսել է ընդունվելուց հետո 8 ժամվա ընթացքում, երբ դուք դեռ ձեզ լիովին նորմալ եք զգում: Երբ ձեր վերին աջ որովայնը ցավում է կամ ձեր աչքերը դեղնում են 48-72 ժամվա ընթացքում, լյարդի բջիջների զանգվածային մահն արդեն տեղի է ունեցել:

Ի՞նչ է նշանակում «APAP»-ը դեղատոմսով ցավազրկող հաբերի վրա, ինչպիսին է Hydrocodone-APAP-ը կամ Oxycodone-APAP-ը:¶

«APAP»-ը N-acetyl-para-aminophenol-ի ստանդարտ դեղագործական հապավումն է, ացետամինոֆենի (պարացետամոլ) քիմիական անվանումը: «Hydrocodone-APAP 5-325» պիտակավորված դեղատոմսի շիշը պարունակում է 5 մգ օփիոիդ հիդրոկոդոն և 325 մգ ացետամինոֆեն յուրաքանչյուր դեղահատում: Երբեք մի ընդունեք առանց դեղատոմսի Tylenol, Excedrin կամ NyQuil/DayQuil՝ «APAP» պիտակավորված որևէ դեղատոմսով հաբ ընդունելիս, քանի որ ացետամինոֆենի համակցված չափաբաժինները կարող են արագ առաջացնել լյարդի սուր անբավարարություն:

Եթե ​​ինչ-որ մեկը շտապ օգնության սենյակ է գալիս ացետամինոֆենի չափից մեծ դոզայից 16 կամ 24 ժամ հետո, արդյոք շատ ուշ է, որ NAC հակաթույնը գործի:¶

Ոչ. երբեք ուշ չէ N-ացետիլցիստեին (NAC) սկսելու համար: Թեև NAC-ն առաջարկում է իր ամենաբարձր պաշտպանությունը (հեպատոտոքսիկության գրեթե 100 տոկոս կանխարգելում), երբ սկսվում է առաջին 8 ժամվա ընթացքում, կլինիկական փորձարկումները ապացուցում են, որ IV NAC-ի կիրառումը կուլ տալուց 12, 24, 48 կամ նույնիսկ 72 ժամ հետո, նույնիսկ այն բանից հետո, երբ արդեն սկսվել է լյարդի սուր անբավարարությունը, դեռևս զգալիորեն բարելավում է լյարդի էմա-առանց միկրոշրջանառությունը, գոյատեւումը.

Արդյո՞ք իբուպրոֆենը (Ադվիլ / Մոտրին) կամ նապրոքսենը (Ալեվե) ընդունելը հաշվի է առնվում իմ ամենօրյա ացետամինոֆենի սահմանաչափում:¶

Ոչ: Իբուպրոֆենը, նապրոքսենը և ասպիրինը պատկանում են դեղերի բոլորովին այլ դասի, որը կոչվում է ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր (NSAIDs), որոնք մաքրվում են հիմնականում երիկամների միջոցով և ազդում ստամոքսի լորձաթաղանթի վրա, այլ ոչ թե սպառում են լյարդի գլուտատիոնը NAPQI-ի միջոցով: Այնուամենայնիվ, բազմախտանիշ գլխացավի կամ սառը մթերքները (օրինակ՝ Excedrin կամ Dual Action Acetaminophen + Ibuprofen հաբեր) երբեմն համատեղում են երկու դասերը մեկ հաբում, այնպես որ միշտ կարդացեք «Ակտիվ բաղադրիչներ» տուփը փաթեթի հետևի մասում:

*Սույն ուղեցույցը տեղեկատվական նպատակների համար է և չի փոխարինում մասնագիտական ​​բժշկական գնահատումը կամ թունավորումների դեմ պայքարի խորհրդատվությունը: Քանի որ դեղորայքի ծանր չափից մեծ դոզա կարող է հանգեցնել մտավոր վիճակի փոփոխության, փսխման կամ շնչուղիների խախտման, մենք խստորեն խորհուրդ ենք տալիս անցնել հավատարմագրված առաջին օգնության և CPR դասընթաց Կարմիր Խաչի և Կարմիր մահիկի ընկերությունների միջազգային ֆեդերացիայի (IFRC), ձեր ազգային Կարմիր խաչի ընկերության, Սուրբ Հովհաննես շտապօգնության կամ տեղական հավաստագրված վերապատրաստման մատակարարի միջոցով:

Աղբյուրները ստուգված են¶

• Թույնի վերահսկման կենտրոնների ամերիկյան ասոցիացիան (AAPCC) և բժշկական թունաբանության ամերիկյան քոլեջը (ACMT).
• Ազգային թունավորումների տեղեկատվական ծառայություն (NPIS, Միացյալ Թագավորություն) և դեղերի և առողջապահական արտադրանքի կարգավորող գործակալություն (MHRA).
• Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն (ԱՀԿ). Սուր թունավորումների կլինիկական կառավարում. պարացետամոլ (ացետամինոֆեն) և հակաթույն N-ացետիլցիստեին (NAC) արձանագրություններ:
• Լյարդի հիվանդությունների ուսումնասիրման ամերիկյան ասոցիացիա (AASLD).
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) աշխատանքային խումբ.

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Թունավորման առաջին օգնություն և թույնի վերահսկման տրիաժ
• Ասպիրին (սալիցիլատ), երկաթի հաբեր և արյան ճնշման դեղամիջոցների չափից մեծ դոզա
• Օփիոիդների չափից մեծ դոզա և նալոքսոնի (Narcan) փրկություն
• Մեթանոլ, էթիլեն գլիկոլ (հակասառեցում) և թունավոր ալկոհոլային թունավորումներ
• Արտակարգ իրավիճակների համարներն ըստ երկրների