Ինքնաբուխ պնևմոթորաքս, փլուզված թոքերի ախտանիշներ և պլևրիտիկ կրծքավանդակի ցավ¶

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը (սովորաբար կոչվում է փլուզված թոքեր) առաջանում է, երբ օդը արտահոսում է թոքային հյուսվածքից և հայտնվում թակարդում պլևրալ տարածության ներսում՝ թոքերի արտաքին և կրծքավանդակի պատի ներսի միջև ընկած բարակ հեղուկով քսված խոռոչում: Ի տարբերություն տրավմատիկ փլուզված թոքի, որն առաջացել է ա կողոսկրի կոտրվածք կամ կրծքավանդակի բութ վնասվածք կամ ա կրծքավանդակի թափանցող վերք, ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը հանկարծակի հարվածում է հանգստի ժամանակ, առանց որևէ ֆիզիկական ազդեցության: Այն առաջացնում է կտրուկ, սուր, դանակահարող միակողմանի կրծքավանդակի ցավ, որը վատանում է յուրաքանչյուր շնչառության հետ (կրծքավանդակի պլևրիտիկ ցավ) և հանկարծակի շնչառություն: Եթե կասկածում եք, որ թոքերի փլուզում կա, զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին մեր միջոցով շտապ օգնության համարները անմիջապես գրացուցակում և պահեք մարդուն, որը նստած է ուղիղ և ամբողջովին անշարժ, քանի որ ցանկացած փլուզված թոք կարող է վերածվել կյանքին սպառնացող լարվածության պնևմոթորաքսի կամ նմանակել թոքային էմբոլիա կամ սրտի կաթված.

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին. հավաքեք 911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, 112 Եվրոպական միությունում, 999 Միացյալ Թագավորությունում, 000 Ավստրալիայում կամ ստուգեք մեր միջազգային շտապ օգնության համարները ցուցակը. Տեղեկացրեք դիսպետչերին, որ հիվանդն ունի հանկարծակի, սուր միակողմանի պլևրիտիկ կրծքավանդակի ցավ և շնչահեղձություն՝ կասկածելի փլուզված թոքով (պնևմոթորաքս):
2. Տեղադրեք մարդուն հարմարավետ ուղղաձիգ կամ կիսաուղղաձև նստած դիրքում (Ֆաուլերի դիրքը) կամ թեթևակի թեքված դեպի ցավոտ կողմը. 45-90 աստիճան անկյան տակ ուղիղ նստելը ձգողականությամբ ներքև է քաշում որովայնի օրգանները՝ չազդված թոքերին տալով առավելագույն տարածություն: Երբեք մի ստիպեք շնչակտուր կրծքավանդակի ցավով հիվանդին պառկել մեջքի վրա:
3. Դադարեցրեք բոլոր ֆիզիկական ուժերը, քայլելը, հազը կամ լարումը (Վալսալվայի մանևրներ). Թույլ մի տվեք, որ մարդը իջնի շտապօգնության մեքենա աստիճաններով, պայուսակներ կրի, իրեր բարձրացնի կամ ուժգին փչի քիթը: Յուրաքանչյուր ուժգին շունչ, հազ կամ Վալսալվայի լարվածություն ավելի շատ օդ է մղում պատռված պլևրալ բշտիկի միջով կրծքավանդակի խոռոչ և արագացնում թոքերի կոլապսը:
4. Թուլացրեք կիպ հագուստը կրծքավանդակի, պարանոցի և գոտկատեղի շուրջ և հանգստացրեք նրանց շնչառությունը. բացեք օձիքները, թուլացրեք գոտիները կամ ամուր կրծկալները և վարեք դանդաղ, մակերեսային, հանգիստ շնչառություն: Խուճապի հետևանքով առաջացած խորը շնչափողությունը մեծացնում է պլևրալ ճնշման տատանումները և վատթարանում ցավը:
5. Տրամադրեք բարձր հոսքի հավելյալ թթվածին, եթե պատրաստված եք և սարքավորված. Եթե աշխատավայրում, սուզվող նավակում կամ կլինիկայում առկա է թթվածնի բալոն՝ առանց շնչառության դիմակով, կիրառեք բարձր հոսքի թթվածին ** 10-ից 15 լիտր րոպեում** (բացառությամբ այն դեպքերի, երբ հիվանդը հայտնի է քրոնիկական նկատառումներից, որոնք ածխածնի երկօքսիդի լուրջ թիրախում են: 88-ից 92 տոկոս մինչև շտապ օգնության բժիշկների ժամանումը արյան գազի մոնիտորինգով): Բարձր հոսքի թթվածինը շտկում է արյան ցածր թթվածինը (հիպոքսեմիա) և արագացնում է թակարդված պլևրալ ազոտի վերաներծծումը չորս անգամ:
6. Անընդհատ հետևեք լարվածության պնևմոթորաքսի կարմիր դրոշներին. 2 րոպեն մեկ ստուգեք մարդու պարանոցը, շուրթերը, զարկերակը և մտավոր զգոնությունը: Եթե ​​նրանք դառնում են խիստ ցիանոտ (կապույտ շրթունքներ), շփոթված, գլխապտույտ, հիպոթենզիա, արտասովոր շնչառություն կամ պարանոցի ընդլայնված երակներ, շտապ օգնության դիսպետչերներին անմիջապես տեղեկացրեք, որ հիվանդը վատանում է կասկածելի լարման պնևմոթորաքսի մեջ, որը պահանջում է շտապ բուժօգնության ասեղի դեկոպրեսիա:
7. Արգելեք բոլոր օդային ճանապարհորդությունները, լեռնային ճոպանուղիները և սկուբա դայվինգը. Նույնիսկ եթե կրծքավանդակի ցավը մեղմ և կառավարելի է, չբուժված կամ չհաստատված պնևմոթորաքս ունեցող անձը երբեք չպետք է ինքնաթիռ նստի, չքշի բարձր լեռնանցքներով կամ մտնի ջուրը սուզվելու համար**, քանի որ ճնշման փոփոխությունները ընդլայնում են բոյլի կանոնները փլուզում.

Որոշման ծառ. Կրծքավանդակի հանկարծակի միակողմանի պլևրիտիկ ցավ և պնևմոթորաքսի տրիաժ¶

flowchart TD
    Start["Հանկարծակի սուր միակողմանի կրծքավանդակի ցավ (վատանում է ներշնչումից) և սուր շնչառության պակաս (առանց կրծքավանդակի վնասվածքի)"] --> TensionCheck{"Արդյո՞ք առկա են լարվածության պնևմոթորաքսի կարմիր դրոշներ: 1. Ծայրահեղ օդային քաղց կամ խոսելու անկարողություն 2. Կապույտ շրթունքներ (ցիանոզ), SpO2 90%-ից ցածր 3. Արագ թույլ զարկերակ (ավելի քան 120 զ//րոպ), հիպոթենզիա կամ սինկոպ 4. Պարանոցի ընդլայնված երակներ կամ շեղված շնչափող 5. Հիվանդը ունի COPD, ծանր ասթմա կամ դրական ճնշման օդափոխություն։"}

    TensionCheck -->|"ԱՅՈ. կյանքի անմիջական վտանգ"| TensionProtocol["Կասկածելի լարվածության պնևմոթորաքս կամ երկրորդական ինքնաբուխ պնևմոթորաքս. 88-ից 92% թիրախ՝ առանց շնչառության, եթե ծանր COPD) 4. ԵՐԲԵՔ մի կիրառեք CPAP, կամ պայուսակ-փական-դիմակ օդափոխություն կրծքավանդակի օդափոխությունից առաջ 5. Անմիջապես բուժօգնության ասեղի թորակոստոմիա, որին հաջորդում է հիվանդանոցային կրծքավանդակի խողովակի տեղադրումը:"]

    TensionCheck -->|"ՈՉ. Հեմոդինամիկորեն կայուն, ամբողջական նախադասություններ արտասանող, նորմալ զարկերակ"| RiskProfile{"Գնահատեք հիվանդի ռիսկի պրոֆիլը. առաջնային (PSP) ընդդեմ երկրորդական (SSP) ընդդեմ կատամենիայի"}

    RiskProfile -->|"Երիտասարդ (15-ից 35 տարեկան), բարձրահասակ/նիհար կազմվածք, ծխող/գոլորշիացնող, նախկինում թոքերի հիվանդություն չկար"| PSP["Կասկածելի առաջնային ինքնաբուխ պնևմոթորաքս (PSP). գագաթային ենթապլևրային բշտիկների պատռվածք"]
    RiskProfile -->|"50 տարեկանից բարձր տարիք, ԿԱՄ COPD-ի, էմֆիզեմայի, ասթմայի, կիստիկական ֆիբրոզի պատմություն, Մարֆան"| SSP["Կասկածելի երկրորդական ինքնաբուխ պնևմոթորաքս (SSP). Թոքերի ցածր պաշար և արագ դեկոմպենսացիայի բարձր ռիսկ"]
    RiskProfile -->|"Առաջանում է դաշտանի սկսվելուց 72 ժամ առաջ կամ հետո"| Catamenial["Կասկածելի կատամենիալ / կրծքային էնդոմետրիոզ Պնևմոթորաքս. սովորաբար աջակողմյան (ավելի քան 90%)"]

    PSP --> HospitalEval["Նստած դիրքով տեղափոխում հիվանդանոց ED (ՄԻ՛ քայլեք և մի՛ աշխատեք). չափը հաստատեք կրծքավանդակի ռենտգեն, կրծքավանդակի ուլտրաձայնային (թոքերի սահելու բացակայություն) կամ CT-ի միջոցով:"]
    SSP --> HospitalEval
    Catamenial --> HospitalEval

    HospitalEval --> SizeBranch{"Հիվանդանոցային տրիաժ ըստ չափի և ախտանիշների (BTS / ATS / ERS ուղեցույցներ)"}

    SizeBranch -->|"Փոքր PSP (մինչև 2 սմ եզրագծով) ԵՎ նվազագույն կամ առանց շնչառության"| Conservative["Պահպանողական դիտարկում + բարձր հոսքի թթվածնային թերապիա. վերաներծծվում է օրական 1,25% -ից 2% (4 անգամ ավելի արագ O2-ի բարձր հոսքի դեպքում) Կրկնել ռենտգեն 4-ից 6 ժամվա ընթացքում, այնուհետև ամբուլատոր հետազոտություն` խիստ NO FLYING կանոնով:"]
    SizeBranch -->|"Մեծ PSP (2 սմ եզր կամ ավելի մեծ) ԿԱՄ Շնչառական ԿԱՄ ցանկացած երկրորդական պնևմոթորաքս (SSP)"| Intervention["Ակտիվ Pleural Decompression. - Պարզ ասեղային ասպիրացիա (14G-ից մինչև 16G cannula) ԿԱՄ ամբուլատոր Heimlich փականային սարք - Small-bore Seldinger կրծքավանդակի խողովակ (8-ից 14 Fr) միացված ստորջրյա կնիքին."]

Պաթոֆիզիոլոգիա. Ինչպես է թոքը փլուզվում առանց կրծքավանդակի վնասվածքի¶

Առողջ կրծքավանդակում թոքերի արտաքին մակերեսը (վիսցերալ պլեվրա) և կողոսկրի ներքին պատը (պարիետալ պլևրա) կպչում են պլևրալ հեղուկի բարակ թաղանթով (10-20 միլիլիտր [0,3-ից 0,7 հեղուկ ունցիա]): Քանի որ առաձգական թոքերը բնականաբար նահանջում են դեպի ներս, իսկ կողոսկրը ձգվում է դեպի դուրս, այս երկու թաղանթների միջև ընկած տարածությունը պահպանում է կայուն ենթամթնոլորտային (բացասական) ներպլերալ ճնշում հանգստի ժամանակ -3-ից -5 սմH2O, խորը ինհալացիայի ժամանակ իջնելով մինչև -8-ից -10 սմH2O: Այս բացասական վակուումային ներծծումը պահում է օդային պարկերը (ալվեոլները) ուռած կողերի դեմ:

1. Գագաթային բշտիկներ, բուլլաներ և բացասական պլևրալ ներծծման կորուստ¶

Փոքր բշտիկների նման օդային պարկեր, որոնք կոչվում են ենթապլերալ բշտիկներ (մինչև 1-2 սանտիմետր [0,4-ից 0,8 դյույմ] տրամագծով, ներքին օրգանների ներսում) կամ ավելի մեծ էմֆիզեմատոզ բուլլաներ (ավելի քան 1-ից 2 սանտիմետր, որոնք ձևավորվում են* ալվեոլային պատերի* վերևում հաճախակի ավերված* վերևում) բլթեր.

Ձգողականությունը քաշում է թոքերի ծանր հիմքը դեպի ներքև՝ դեպի դիֆրագմա: Երկար, նեղ կրծքավանդակի խոռոչով (էկտոմորֆ կառուցվածք) ունեցող մարդու մոտ կրծքավանդակի ուղղահայաց բարձրությունը ստեղծում է կտրուկ պլեվրալ ճնշման գրադիենտ (0,25 սմH2O թոքերի բարձրության մեկ սանտիմետրի դիմաց): Թոքերի վերին մասում գտնվող ալվեոլները շատ ավելի ուժեղ բացասական ձգվող ձգողական ճնշում են զգում, քան ներքևի ալվեոլները՝ ձգելով գագաթային հյուսվածքը մինչև բարակ պատերով ենթապլևրային բշտիկների ձևավորումը:

Երբ գագաթային բշտիկները պատռվում են ներքին օրգանների միջով, շնչուղիների և բացասական ճնշման պլևրալ խոռոչի միջև բաց է ձևավորվում. 1. Օդը թոքերից դուրս է հոսում պլևրալ տարածություն, մինչև բացասական վակուումը կորչի և ներպլերալ ճնշումը հավասարվի մթնոլորտային ճնշմանը (0 սմH2O): 2. Հեռանալով իր արտաքին վակուումային կապանքից՝ առաձգական թոքը հետ է շպրտվում դեպի ներս՝ դեպի իր կենտրոնական արմատը (բլուրը)՝ մասնակի կամ ամբողջությամբ փլուզվելով: 3. Փլուզված թոքային հյուսվածքը դադարում է մասնակցել գազափոխանակությանը, ստեղծելով օդափոխում-պերֆուզիա (V/Q) անհամապատասխանություն և աջից ձախ շանտ, մինչև որ հիպոքսիկ թոքային անոթակծկումը վերահղում է արյան հոսքը դեպի առողջ թոքեր:

2. Ինչու՞ բարձր հոսքի թթվածինը արագացնում է ներծծումը 400 տոկոսով (Ազոտի լվացում)¶

Մոտավորապես ** թակարդված պլևրալ գազի 78 տոկոսը բաղկացած է ազոտից (N2)**՝ իներտ գազից, որը վատ է լուծվում արյան մեջ: Սենյակային օդի նորմալ շնչառության դեպքում փակ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը կրկին ներծծվում է պլևրալ մազանոթների մեջ 24 ժամվա ընթացքում կիսաթորաքսի ծավալի միայն 1,25-2,2 տոկոսով (նշանակում է, որ 30 տոկոս կոլապսը 2-3 շաբաթ է պահանջում ինքնուրույն մաքրվելու համար):

Երբ պարամեդիկները կամ շտապօգնության բժիշկները կիրառում են բարձր հոսքի հավելյալ թթվածին (րոպեում 10-ից 15 լիտր՝ չվերապրող դիմակի միջոցով), ներշնչված թթվածինը լվանում է ազոտը շրջանառվող զարկերակային արյունից՝ իջեցնելով ազոտի մասնակի ճնշումը պլեվրային մազանոթներում, մինչդեռ 573 մմ մազածածկ հյուսվածքից մինչև 573 մմ H. մազածածկ է: Սա ստեղծում է կտրուկ մասնակի ճնշման դիֆուզիոն գրադիենտ ազոտով հարուստ պլեվրային գրպանի և ազոտով սպառված մազանոթ արյան միջև՝ դուրս հանելով թակարդված գազը պլևրալ տարածությունից չորս անգամ ավելի արագ (օրական մինչև 4-ից 8 տոկոս հեմիտորաքսի ծավալի):

Համեմատելով ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի չորս կլինիկական տեսակները¶

Հասկանալը, թե հիվանդի որ կատեգորիան է դասվում, առաջնորդում է տրիաժը, քանի որ 25 տոկոս կոլապս ունեցող երիտասարդ առողջ մարզիկը կարող է հարմարավետ թվալ հանգստի ժամանակ, մինչդեռ 65-ամյա էմֆիզեմայով և 10 տոկոս կոլապսով կարող է արագ հիպոքսիկ կանգ ունենալ:

Ճանաչող ախտանիշներ. չբարդացած կոլապս ընդդեմ լարվածության պնևմոթորաքսի¶

1. Պարզ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի դասական նշաններ¶

80 տոկոսից ավելի դեպքերում առաջնային ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը տեղի է ունենում հանգստի, այլ ոչ թե ծանր վարժությունների ժամանակ. - Կուրծքի հանկարծակի, սուր, դանակահարող միակողմանի ցավ (պլևրիտային ցավ). խորը շունչ քաշելը, հազը, ծիծաղը կամ իրան ոլորելը առաջացնում է սուր բռնում, որը ստիպում է կարճ, մակերեսային շնչառություն («կտրվածք»): - Ուսի ծայրի կամ մեջքի վերին մասի միակողմանի ցավ. Քանի որ կենտրոնական դիֆրագմը ծածկող պարիետալ պլևրան նյարդայնացվում է ֆրենիկ նյարդից (արգանդի վզիկի արմատները C3, C4 և C5), արտահոսող օդից գրգռվածությունը վերաբերվում է ուսի վերին մասում նույն կողմում: - Սուր շնչառություն (շնչառություն). տատանվում է աստիճանների վրա օդի մեղմ քաղցից մինչև հանգստի ժամանակ շնչահեղձ լինելը: - Չոր, ցնցող, ոչ արդյունավետ հազ. առաջանում է պլևրալ ձգվող ընկալիչների կողմից, երբ թոքերը փչանում են: - Ենթամաշկային էմֆիզեմա («Rice Krispies» ճռճռում է մաշկի տակ). օդի ուղևորությունը միջաստինիում (pneumomediastinum) և պարանոցի մեջ առաջացնում է ճռճռոց մատների տակ կամ սրտի բաբախյունի հետ ճռճռոց (Համմանի նշան): - Ֆիզիկական քննության արդյունքները. ախտահարված կողմը շնչառության ընթացքում ավելի քիչ է շարժվում, դիպչելիս հնչում է սնամեջ (հիպերռեզոնանս մինչև հարվածային գործիքների), և ունի նվազեցված կամ բացակայող շնչառական ձայներ լսողության ժամանակ:

2. Առաջընթաց դեպի լարվածության պնևմոթորաքս. միակողմանի փականի արտակարգ իրավիճակ¶

Լարված պնևմոթորաքս տեղի է ունենում, երբ պատռված պլևրալ հյուսվածքը գործում է որպես միակողմանի փականի. ինհալացիաով օդը ներծծվում է բրոնխիալ ծառից դեպի պլևրալ խոռոչ, բայց արտաշնչումը փակում է կափույրը, այնպես որ օդը չի կարող դուրս գալ:

Յուրաքանչյուր շնչով կրծքավանդակի ներսում դրական ճնշում է առաջանում (+10-ից +20 սմH2O կամ ավելի): 1. Թոքերի ամբողջական նույնակողմանի կոլապս. ախտահարված թոքը հարթ տրորված է բաճկոնին: 2. Մեդիաստինային տեղաշարժ և հակառակ թոքի սեղմում. Բարձրացող ճնշումը մղում է սիրտը, շնչափողը (շնչափող) և մեծ անոթները միջին գծով դեպի առողջ կողմ՝ սեղմելով մնացած թոքերը: 3. Վենա կավայի ոլորում և օբստրուկտիվ ցնցում. ներկրծքային դրական ճնշումը սեղմում է վերին և ստորին երակային կավայի փակումը: Աջ ատրիումում երակային վերադարձը իջնում ​​է մինչև զրոյի, սրտի թողունակությունը կտրուկ ընկնում է օբստրուկտիվ շոկի, և հիվանդը րոպեների ընթացքում ունենում է անզարկերակային էլեկտրական ակտիվության (PEA) սրտի կանգ, եթե այն օդափոխվում է ասեղի դեկոմպրեսիայի կամ կրծքավանդակի խողովակի միջոցով:

Պարզ պնևմոթորաքսի տարբերակում լարված պնևմոթորաքսից մահճակալի մոտ¶

Դիֆերենցիալ ախտորոշում. Կրծքավանդակի պլևրիտիկ ցավի այլ պատճառներ¶

Պարամեդիկները և շտապօգնության բժիշկները սիստեմատիկորեն գնահատում են կրծքավանդակի համընկնող արտակարգ իրավիճակները.

1. Թոքային էմբոլիա (ԹԷ): Արյան թրոմբը, որը անցնում է խորը երակից (DVT) դեպի թոքային զարկերակներ, առաջացնում է հանկարծակի պլևրիտիկ կրծքավանդակի ցավ, շնչառություն և տախիկարդիա: Ի տարբերություն պնևմոթորաքսի, շնչառության ձայները հավասար են երկու կողմից, հիվանդները կարող են արյուն հազալ (hemoptysis), և ռիսկի գործոնները ներառում են վերջին վիրահատությունները, երկար թռիչքները, անշարժացումը, հղիությունը կամ քաղցկեղը:
2. Սուր պերիկարդիտ և միոկարդիտ: Առաջացնում է սուր կենտրոնական կամ ձախ պլևրիտիկ կրծքավանդակի ցավ, որը տարածվում է դեպի տրապեզիուսի գագաթը, որը վատանում է հարթ պառկած վիճակում և բարելավվում է նստելիս և առաջ թեքվելիս, նորմալ երկկողմանի շնչառական հնչյուններով:
3. Սրտի կաթված և Աորտայի դիսեկցիա. Սրտամկանի ինֆարկտը առաջացնում է ուժեղ սեղմող ռետրոստերնալ ճնշում, մինչդեռ աորտայի դիսեկցիան առաջացնում է կտրուկ պատռվող ցավ, որը տարածվում է մեջքի վրա (կարևոր է բացառել Մարֆանի համախտանիշի դեպքում, որը նախատրամադրում է և՛ պնևմոթորաքսին, և՛ աորտայի դիսեկցիային):
4. Էզոֆագի պատռվածք (Բոերհավի համախտանիշ). կերակրափողի տրանսմուրալ պատռվածք ուժգին փսխումից հետո, որն ազատում է ստամոքսի թթուն և օդը միջնորմ և ձախ պլևրալ խոռոչ:

Նախահիվանդանոցային և հիվանդանոցային խնամք. Ինչ սպասել պարամեդիկներից և ԲԿ-ից¶

1. Ինչու է դրական ճնշման օդափոխությունը (CPAP, BiPAP կամ BVM) վտանգավոր օդափոխությունից առաջ¶

Եթե չախտորոշված պնևմոթորաքսով հիվանդը շնչահեղձ է լինում, կիրառելով CPAP, BiPAP կամ ուժային պայուսակ-փական-դիմակ (BVM) օդափոխություն ճնշում օդը մղում է պլևրալ պատռվածքի միջով կրծքավանդակի խոռոչ՝ պարզ կոլապսը վերածելով մահացու լարվածության պնևմոթորաքսի: Պատասխանողները միշտ լսում են երկու թոքերը (և օգտագործում են անկողնու ուլտրաձայնային հետազոտություն) նախքան շնչուղիների դրական ճնշում գործադրելը:

2. Հիվանդանոցային ախտորոշում. ուղիղ կրծքավանդակի ռենտգեն ընդդեմ կրծքային ուլտրաձայնի (POCUS)¶

• Ուղիղ ետինջերային (PA) Կրծքավանդակի ռենտգեն. Ցույց է տալիս սուր սպիտակ գիծ (վիսցերալ պլևրալ եզր) գծի ծայրամասային թոքերի հետքերով բացակայությամբ: Սովորական արտաշնչման թաղանթներ պետք չեն:
• Խնամքի կետի կրծքավանդակի ուլտրաձայնային հետազոտություն (POCUS). հայտնաբերում է պնևմոթորաքսը 30 վայրկյանից պակաս ժամանակում՝ ավելի բարձր զգայունությամբ, քան պառկած ռենտգենը: Փլուզված թոքը ցույց է տալիս թոքերի սահման բացակայություն, գիսաստղի պոչի B-գծերի բացակայություն, շտրիխ «ստրատոսֆերայի նշան» M-ռեժիմում և ախտորոշիչ «թոքային կետ»:

3. Բուժման ժամանակակից տարբերակներ՝ դիտարկում, ասպիրացիա, կրծքավանդակի խողովակներ և VATS¶

Համապատասխանեցված 2023 Բրիտանական կրծքավանդակի միության (BTS) Պլեուրալ հիվանդությունների ուղեցույցին և միջազգային փորձարկումներին.

1. Կոնսերվատիվ կառավարում (միայն դիտում). Առաջնային ինքնաբուխ պնևմոթորաքսով (PSP) ունեցող երիտասարդ, առողջ հիվանդների համար, ովքեր ունեն նվազագույն կամ առանց շնչառության շունչ և կայուն կենսական կարևորություն, թթվածնի բարձր հոսքով դիտարկումը և կրծքավանդակի կրկնվող ռենտգենը 4 ժամվա ընթացքում թույլ է տալիս պլեուրալ պատռվածքը բուժել առանց ասեղի բնական ճանապարհով:
2. Պարզ ասեղային ասպիրացիա կամ ամբուլատոր Heimlich փական. շնչառական PSP հիվանդների համար բժիշկները կարող են օդը շնչել 14G-ից մինչև 16G cannula (մինչև 2,5 լիտր [2,6 կվար]) կամ տեղադրել ինքնուրույն ամբուլատոր պլևրալ օդափոխիչ (8 Fr fluvelich for a canula) ամբուլատոր ընդլայնում 2-ից 4 օրվա ընթացքում:
3. Սելդինգերի միջքաղաքային կրծքավանդակի արտահոսքը (8-ից 14-ը). Երկրորդական ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի (SSP), ձախողված ասպիրացիայի կամ մեծ ախտանշանային փլուզումների դեպքում բժիշկները տեղադրում են 8-ից 14 ֆրանսիական Սելդինգերի կաթետեր, որը տեղային անզգայացման միջոցով* հիմնական, թիկունքային լայն, 5-րդ միջքաղաքային տարածություն և առանցք), կապված ստորջրյա կնիքի շշի հետ:
4. Շտապ ասեղային ապակոմպրեսիա (թորակոստոմիա). ցնցումով լարված պնևմոթորաքսի դեպքում կլինիկական բժիշկները տեղադրում են մեծ բացվածքով կաննուլա (14G, երկարությունը 4,5-ից 8 սանտիմետր [1,75-ից 3,25 դյույմ)) 2-րդ միջքաղաքային տարածության մեջ կամ 4-րդ միջքաղաքային տարածության մեջ կամ 4-րդ միջքաղաքային տարածության մեջ կամ 5-րդ միջքաղաքային տարածության մեջ: միջանկյալ գիծը (վերին կողի եզրից անմիջապես վերև), անմիջապես օդափոխելով թակարդված ճնշումը:
5. Ռեցիդիվների վիրաբուժական կանխարգելում (VATS բուլեկտոմիա և պլեվոդեզ). օդի մշտական արտահոսքի (ավելի քան 3-5 օր), կրկնվող պնևմոթորաքսի կամ բարձր ռիսկային մասնագիտությունների դեպքում (օդաչուներ, սուզորդներ), Տորակոսկոպիկ վիրաբուժության վիդեոօգնությամբ ցուլային վիրաբուժություն* միաձուլում է պլևրան ** քայքայումի, պլևրէկտոմիայի կամ թալկի թրթուրի միջոցով**՝ նվազեցնելով ռեցիդիվը 30-ից 50 տոկոսից մինչև 1-5 տոկոս:

Բարձրություն, օդային ճանապարհորդություն, սկուբա սուզում և կանխարգելում ապաքինումից հետո¶

Երբ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը բուժվում է և հիվանդը դուրս է գրվում տուն, բարոմետրիկ և կենսակերպի խիստ կանոնները պաշտպանում են պոտենցիալ մահացու ռեցիդիվից.

• Առևտրային օդային ճանապարհորդության սպասման կանոն (BTS և Aerospace Medical Association).
• Դուք չպետք է ԵՐԲԵՔ թռչեք ցանկացած չափի ակտիվ, մնացորդային կամ չբուժված պնևմոթորաքսով:
• Երբ հետբուժումից հետո կրծքավանդակի ռենտգենը հաստատում է 100 տոկոսանոց ամբողջական ռադիոգրաֆիկ լուծում (թոքերը լիովին ընդարձակվում են կրծքավանդակի պատի դեմ՝ զրոյական մնացորդային օդային գրպանով), British Thoracic Society-ն խորհուրդ է տալիս սպասել առնվազն 7 ամբողջ օր նորմալ ռենտգենից (և շատ ավիաընկերություններ և օդատիեզերական բժշկական ասոցիացիան խորհուրդ է տալիս սպասել մինչև 4 օր ռադիոգրաֆիկ լուծույթ): ստուգեք, որ փխրուն ներքին օրգանների պլևրալ սպիը չի բացվում, երբ խցիկի ճնշումը իջնում է բարձրության վրա:
• ** Մշտական Scuba Diving սահմանափակում **:
• Քանի որ նույնիսկ ծանծաղ 10 մետր (33 ֆուտ) լողավազանից կամ օվկիանոսում սուզվելը կրկնապատկում է ցանկացած թակարդված գազի ծավալը և կարող է առաջացնել մահացու թոքային բարոտրավմա և զարկերակային գազային էմբոլիա (AGE), ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի պատմությունը **բացարձակ անժամկետ հակազդեցություն է: երկկողմանի վիրաբուժական պլեվրէկտոմիա և անցել է բարձր լուծաչափով կրծքավանդակի CT և թոքային ֆունկցիայի մաքրում սուզվող բժշկության մասնագետի հետ:
• Ամբողջությամբ դադարեցրեք ծխելը և գոլորշիացումը.
• Շարունակելով ծխել ծխախոտի ծխախոտը, կանեփի հոդերը/բոնգները (որոնք ներառում են խորը ինհալացիա և երկարատև շունչ պահող Վալսալվայի մանևրներ) կամ էլեկտրոնային ծխախոտը/վեյփը կրկնության ամենամեծ փոփոխվող շարժիչ ուժն է: Բոլոր ներշնչվող ծխի և գոլորշիների դադարեցումը նվազեցնում է երկրորդ փլուզման վտանգը ավելի քան 40-50 տոկոսից մինչև մոտավորապես 15-20 տոկոս:
• Խուսափեք ծանր լարվածությունից, փողային գործիքներից և կոնտակտային սպորտից 2-ից 4 շաբաթվա ընթացքում.
• Սպասեք մինչև ձեր թոքաբանի ամբողջական ռադիոգրաֆիկ վերականգնումը և մաքրումը, նախքան ծանր ծանրամարտին վերադառնալը (խուսափեք շունչը պահող Valsalva վերելակներից), բարձր դիմադրողականության փողային կամ փայտային գործիքներ նվագելուց կամ կոնտակտային սպորտի մասնակցելուց:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

• Միացյալ Նահանգներ և Կանադա. Անմիջապես զանգահարեք 911 կրծքավանդակի հանկարծակի պլևրիտիկ ցավի և շնչառության դեպքում: Նախահիվանդանոցային բուժաշխատողները հետևում են Ամերիկյան Սրտի Ասոցիացիայի (AHA) և Նախահիվանդանոցային տրավմայի կյանքի աջակցության (PHTLS) / EMS բժիշկների ազգային ասոցիացիայի (NAEMSP) արձանագրություններին բարձր հոսքի թթվածնի ընդունման, զարկերակային օքսիմետրիայի և շտապ ասեղային թորակոստոմիայի համար (2-րդ միջքաղաքային 5-րդ միջքաղաքային գիծ կամ 4-րդ միջքաղաքային տարածություն): առանցքային գիծ), եթե զարգանում է լարվածության ֆիզիոլոգիան: Հիվանդանոցի ղեկավարությունը հետևում է Ամերիկյան կրծքավանդակի միության (ATS) և Կրծքավանդակի բժիշկների ամերիկյան քոլեջի (CHEST) ուղեցույցներին:
• Միացյալ Թագավորություն. զանգահարեք 999 շտապ շտապօգնության համար (կրծքավանդակի սուր ցավը շնչահեղձությամբ միշտ 999 հեռախոսահամարով): Հիվանդանոցային խնամքը հետևում է British Thoracic Society (BTS) 2023 ուղեցույցին Pleural Disease-ի համար և NICE ստանդարտներին, որոնք կարգավորում են պահպանողական կառավարումը, ամբուլատոր ամբուլատոր պլեվրալ օդափոխիչները և Սելդինգերի փոքր խոռոչի կրծքավանդակի դրենաժները:
• Եվրամիություն. հավաքեք 112 ԵՄ անդամ բոլոր երկրներում: Հիվանդանոցի թիմերը հետևում են Եվրոպական շնչառական հասարակության (ERS) աշխատանքային խմբի կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներին առաջնային և երկրորդային ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի համար՝ օգտագործելով անկողնային կրծքային ուլտրաձայնային հետազոտություն, կրծքավանդակի թվային դրենաժային համակարգեր և վաղ VATS խորհրդատվություն:
• Ավստրալիա և Նոր Զելանդիա. Զանգահարեք 000 Ավստրալիայում կամ 111 Նոր Զելանդիայում: Շտապօգնության ծառայությունները և շտապ օգնության բաժանմունքները հետևում են Ավստրալիայի և Նոր Զելանդիայի կրծքային միության (TSANZ) և Ավստրալիայի և Նոր Զելանդիայի Վերակենդանացման կոմիտեի (ANZCOR) ուղեցույցներին՝ ներառելով ANZ բազմակենտրոն պահպանողական ընդդեմ միջամտական ​​PSP փորձարկումների պատկերացումները:
• Հնդկաստան և Ասիա-Խաղաղօվկիանոսյան. հավաքեք 112 Հնդկաստանում, 995 Սինգապուրում, 119 Ճապոնիայում և Հարավային Կորեայում կամ 999 Հոնկոնգում և Մալայզիայում: Խնդրեք առաջադեմ կենսաապահովման (ALS) շտապօգնություն՝ հագեցած թթվածնով և տեղեկացրեք ընդունող շտապ օգնության բաժանմունքին՝ պատրաստվելու կրծքավանդակի ուղիղ ռենտգենոգրաֆիայի և պլևրային դեկոմպրեսիային:

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչո՞ւ են պատանեկան և քսան տարեկան հասակով, նիհար երիտասարդներն այդքան հակված ինքնաբուխ փլուզված թոքերի:¶

Դեռահասների արագ աճի ժամանակ բարձր, նեղ կրծքավանդակի խոռոչը ստեղծում է ուղղահայաց ձգողականության ուղղահայաց գրադիենտ թոքի վերևից մինչև հիմքը: Թոքերի հենց գագաթին գտնվող օդային պարկերը (ալվեոլները) շատ ավելի ուժեղ բացասական ձգվող ճնշում են զգում, քան թոքերի մնացած հատվածը, ինչի հետևանքով վերին բլթերի վերին մասում ձևավորվում են փոքրիկ բշտիկների նման ենթապլևրային բշտիկներ: Եթե ​​այս բարակ պատերով գագաթային բշտիկներից մեկը պատռվում է (հատկապես եթե թուլանում է փոքր շնչուղիների բորբոքումից ծխելու կամ գոլորշիացման հետևանքով), օդը արտահոսում է բացասական ճնշման պլևրալ տարածություն և փլուզում թոքը նույնիսկ անշարժ նստելիս:

Փլուզված թոքի ապաքինումից հետո որքա՞ն ժամանակ է անվտանգ կոմերցիոն ինքնաթիռով թռչելը:¶

Դուք երբեք չպետք է ինքնաթիռ նստեք, քանի դեռ մնացորդային պնևմոթորաքսը դեռ առկա է կրծքավանդակի ռենտգենի վրա, քանի որ խցիկի բարձրության վրա ճնշումը հանգեցնում է կրծքավանդակի թակարդված օդի ընդլայնմանը 25-38 տոկոսով: Ըստ British Thoracic Society-ի (BTS), դուք պետք է սպասեք առնվազն 7 օր այն բանից հետո, երբ կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը հաստատի պնևմոթորաքսի 100 տոկոս ամբողջական լուծումը (և շատ ավիաընկերություններ և օդատիեզերական բժշկական ասոցիացիա պահանջում են սպասել 14 օր ամբողջական ռադիոգրաֆիկ լուծումից հետո) թռիչքից առաջ:

Կարո՞ղ եմ երբևէ նորից սուզվել ինքնաբուխ պնևմոթորաքսից հետո:¶

Բրիտանական կրծքային միության, Divers Alert Network-ի (DAN) և սուզվելու բժշկության միջազգային ուղեցույցների համաձայն՝ նախկին ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը մշտական ​​որակազրկում է սեղմված օդով սուզվելու համար, նույնիսկ թոքերի ամբողջական ապաքինումից և նույնիսկ ստանդարտ տալկից կամ քերծվածքային պլևրոդեզից հետո: Ճնշման ծայրահեղ փոփոխությունները ջրի տակ կարող են պատռել թոքերի միկրոսկոպիկ բշտիկները և ընդլայնել թակարդված օդը 200-400 տոկոսով վերելքի ժամանակ՝ առաջացնելով մահացու լարվածության պնևմոթորաքս՝ նախքան մակերեսին հասնելը: միայն հազվագյուտ թեկնածուները, ովքեր ենթարկվել են երկկողմանի վիրաբուժական պլեվրէկտոմիայի և լիովին նորմալ բարձր լուծաչափով CT սկանավորումներ և թոքերի ֆունկցիայի թեստեր, երբևէ դիտարկվում են սուզվող բժշկի կողմից մաքրման համար:

Ինչու՞ իմ կրծքավանդակի սուր ցավը սկսեց ավելի լավ զգալ երկրորդ օրը, չնայած բժիշկն ասաց, որ իմ թոքերը դեռ փլուզված են:¶

Երբ օդը առաջին անգամ արտահոսում է պլևրալ խոռոչ և հեռացնում թոքերը կրծքավանդակի պատից, այն ձգում և գրգռում է պարիետալ պլևրայի ցավային մանրաթելերը՝ առաջացնելով ինտենսիվ ցավոտ ցավ յուրաքանչյուր շնչառության ժամանակ: Երբ 12-ից 24 ժամ հետո թոքն ավարտում է փլուզումը կայուն վիճակի, ակտիվ պատռվածքը և ճնշումը փոխվում են, ուստի սուր ցավը հաճախ անհետանում է ձանձրալի ցավի կամ թեթև սեղմման, չնայած թոքը մնում է 30-60 տոկոսով փլուզված: Երբեք մի կարծեք, որ փլուզված թոքը ապաքինվել է միայն այն պատճառով, որ սկզբնական դանակահարության ցավը թուլացել է:

Ի՞նչ է կատամենիալ պնևմոթորաքսը և ինչու է այն տեղի ունենում դաշտանի ժամանակ:¶

Կատամենիալ պնևմոթորաքսը կրկնվող թոքերի կոլապս է, որը տեղի է ունենում վերարտադրողական տարիքի կանանց մոտ դաշտանային շրջանի սկզբից 24 ժամից մինչև 72 ժամ հետո, և դեպքերի ավելի քան 90 տոկոսում ազդում է աջ թոքի վրա: Այն պայմանավորված է կրծքային էնդոմետրիոզով (որտեղ արգանդի լորձաթաղանթի հյուսվածքի մանրադիտակային իմպլանտները նստում են աջ դիֆրագմայի և ներքին օրգանների պլևրայի վրա)՝ զուգակցված դիֆրագմայի փոքրիկ բնածին անցքերով, որոնք թույլ են տալիս օդին և էնդոմետրիալ հյուսվածքին մտնել կրծքավանդակի խոռոչ դաշտանի ժամանակ: Ցանկացած կին, ով զգում է կրծքավանդակի ցավ կամ թոքերի փլուզում իր դաշտանի ընթացքում, պետք է տեղեկացնի իր թոքաբանին և գինեկոլոգին, որպեսզի VATS դիֆրագմայի նպատակային վերականգնումը և հորմոնալ թերապիան կարողանա կանխել ամսական ռեցիդիվները:

Արդյո՞ք ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը միշտ պահանջում է ցավոտ վիրաբուժական կրծքավանդակի խողովակ:¶

Ո՛չ: Ժամանակակից կլինիկական փորձարկումները և 2023 թվականի բրիտանական կրծքավանդակի ընկերության ուղեցույցները ցույց են տալիս, որ եթե դուք երիտասարդ եք, այլապես առողջ եք (Առաջնային ինքնաբուխ պնևմոթորաքս) և զգալիորեն շնչահեղձ չեք, ձեր փլուզված թոքը հաճախ կարելի է պահպանողական կերպով կառավարել միայն դիտարկման և բարձր հոսքի թթվածնի միջոցով՝ առանց որևէ ասեղի կամ խողովակի: Նույնիսկ երբ դրենաժի կարիք կա, բժիշկներն այսօր օգտագործում են կա՛մ արագ ասեղ ասպիրացիա, կա՛մ ափի չափի ամբուլատոր միակողմանի փականի սարք, որը թույլ է տալիս տուն գնալ նույն օրը, կա՛մ մատիտով բարակ ճկուն կաթետեր (8-ից 14 ֆրանսերեն), որը տեղադրվում է տեղային անզգայացնող դեղամիջոցի տակ, այլ ոչ թե մեծ վիրաբուժական խողովակի:

*Այս ուղեցույցը տրամադրում է շտապ կրթական տեղեկատվություն և չի փոխարինում մասնագիտական ​​բժշկական օգնությանը կամ ախտորոշմանը: Քանի որ կրծքավանդակի սուր ցավը և շնչառական անհանգստությունը կարող են արագորեն վերածվել կյանքին սպառնացող շոկի կամ սրտի կանգի, մենք խստորեն խորհուրդ ենք տալիս անցնել առաջին բուժօգնության և CPR-ի վկայագրված դասընթաց Կարմիր Խաչի, Սուրբ Հովհաննեսի շտապօգնության կամ տեղական շտապ օգնության վերապատրաստման հավատարմագրված մասնագետի կողմից:

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Լարված պնևմոթորաքս և կրծքավանդակի ծծող վերքի առաջին օգնություն
• Կրծքավանդակի ճեղքվածք, կողերի կոտրվածքներ և կրծքավանդակի բութ վնասվածք
• Թոքային էմբոլիա և խորը երակային թրոմբոզ (DVT)
• Պերիկարդիտը, միոկարդիտը և կրծքավանդակի հետվիրուսային ցավը կարմիր դրոշներ են
• Ասթմայի հարձակման շտապ առաջին օգնություն

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• British Thoracic Society (BTS, Միացյալ Թագավորություն). British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease (2023). Պահպանողական կառավարման համար ապացույցների վրա հիմնված արձանագրություններ, ամբուլատոր պլևրալ օդափոխիչներ, ասեղային ասպիրացիա, Սելդինգերի կրծքավանդակի արտահոսքի սահմանափակման ժամանակաշրջան, VATS:
• Եվրոպական շնչառական միություն (ERS): ERS աշխատանքային խմբի հայտարարությունը առաջնային ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի վերաբերյալ. Առաջին և կրկնվող դրվագների ախտորոշում և կառավարում:
• Ամերիկյան կրծքավանդակի միություն (ATS) և կրծքավանդակի բժիշկների ամերիկյան քոլեջ (CHEST, Միացյալ Նահանգներ). Spontaneous Pneumothorax Consensus Statement and *New England Journal of Medicine Conservative versus Interventional Treatment for Primary Spontaneous Pneumothorax ANZ Trial.*Brow
• Օդատիեզերական բժշկական ասոցիացիա (AsMA) և Օդային տրանսպորտի միջազգային ասոցիացիա (IATA): Բժշկական ուղեցույցներ ավիաընկերությունների ճանապարհորդության համար. շնչառական ֆիթնես թռչելու համար պնևմոթորաքսից և կրծքավանդակի վիրահատությունից հետո:
• Նախահիվանդանոցային տրավմայի կյանքի աջակցություն (PHTLS) և Ամերիկյան սրտի ասոցիացիա (AHA): Սրտանոթային կյանքի առաջադեմ աջակցություն (ACLS) Լարվածության պնևմոթորաքսից օբստրուկտիվ ցնցումների ճանաչում և դեկոպրեսիա: