կերակրափողի պատռվածք (Boerhaave համախտանիշ), Mallory-Weiss արցունքներ և փսխում կրծքավանդակի ցավ¶

Բոերհավի համախտանիշը աղետալի, կյանքին սպառնացող կրծքավանդակի վիրաբուժական վթարային իրավիճակ է, որի դեպքում կերակրափողի ներսում ճնշման հանկարծակի, պայթյունավտանգ ալիքը ուժգին ձգման կամ փսխման ժամանակ պատռում է ամբողջ հաստությամբ անցք (տրանսմուրալ պերֆորացիա) կրծքավանդակի ստորին հատվածի պատի միջով: Ի տարբերություն մակերեսային Մալորի-Վայսի արցունքի-ի (որը միայն քորում է ստամոքս-ըզոֆագային հանգույցի ներքին լորձաթաղանթը և առաջացնում է վառ կարմիր արյուն փսխում առանց կրծքավանդակը ծակելու), Բոերհավի համախտանիշը պայթեցնում է ստամոքսի թթվային պարունակությունը, մարսողական ֆերմենտները, թուքը, սննդի մասնիկներն ուղղակիորեն դեպի աղիքներ* և mediastinum և ձախ պլևրալ տարածություն**): Քանի որ կերակրափողը չունի կոշտ արտաքին շիճուկային երեսպատում, այս քիմիական և բակտերիալ աղտոտումը մի քանի ժամվա ընթացքում առաջացնում է ֆուլմինանտ սուր նեկրոտացնող մեդաստինիտ, էմպիեմա, լարվածության հիդրոպնևմոթորաքս և սեպտիկ ցնցում: Եթե ինչ-որ մեկի մոտ, ով թրթռում է կամ փսխում է (հատկապես, եթե նա փորձել է ուժով զսպել փսխումը), հանկարծ զգա ցավալի ցավեր կրծքավանդակի ստորին հատվածում, որովայնի վերին հատվածում կամ մեջքի հատվածում, շնչահեղձություն կամ պարանոցի մաշկի տակ օդային պղպջակներ (Mackler's triad)**, զանգահարեք ձեր տեղամասին։ շտապ օգնության համարները անմիջապես. Մինչ բուժաշխատողների սպասելը, վերանայեք համապատասխան շտապ օգնության ուղեցույցները ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն և արյունահոսություն, կերակրափողի վարիզների պատռվածք և ցիռոզային արյունահոսություն, և կուլ է տվել ձկան ոսկոր, հավի ոսկոր և կերակուր.

Քանի որ չբուժված Բոերհավի համախտանիշը գրեթե 100 տոկոսով մահացու է (և մահացությունը կրկնապատկվում է, եթե վիրաբուժական կամ էնդոսկոպիկ կնքումը հետաձգվում է 24 ժամից), ձեր տանը առաջին օգնության ամենակարևոր կանոնն է ** խիստ NPO (ոչ մի բան բերանից. ոչ մի կում ջուր՝ բերանը ողողելու համար, ամեն անգամ փսխումից հետո ջուրը ողողելու համար*): փոս է կերակրափողի մեջ կրծքավանդակի խոռոչում:

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին և զեկուցեք կերակրափողի պերֆորացիայի/Բոերհավեի համախտանիշի կասկածելի մասին: Զանգահարեք 911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, 112 ամբողջ Եվրամիությունում, 999 Միացյալ Թագավորությունում, 000 Ավստրալիայում կամ ստուգեք մեր ցուցակը: շտապ օգնության համարները. Հստակ նշեք.
2. Պարտադրել բացարձակ, խիստ NPO (զրոյական ջուր, զրո սառցե չիպսեր, զրո հակաօքսիդներ, զրո բանավոր դեղահաբեր): Փսխումից հետո մարդու բնական բնազդն էխմել մի բաժակ ջուր, կոճապղպեղ կամ հեղուկ հակաթթու բերանի թթու համը լվանալու և այրվող կրծքավանդակը հանգստացնելու համար: Եթե ​​անձը ցանկանում է ողողել իր բերանը, նա կարող է սառը ջուր լցնել և թքել դրա 100 տոկոսը լվացարանի մեջ, բայց նա երբեք չպետք է կուլ տան ոչ մի կաթիլ**: Կուլ տված հեղուկը ուղիղ կերակրափողի պատռվածքի միջով հոսում է սրտի և ձախ թոքի շուրջ գտնվող միջաստինի և պլևրալ տարածության մեջ՝ ողողելով բերանի խոռոչի միլիոնավոր բակտերիաներ անմիջապես կրծքավանդակի մեջ:
3. Դիրքավորեք հիվանդին կիսաուղղաձև նստած 30-45 աստիճանով (կամ թեթևակի թեքվելով դեպի առաջ), որպեսզի շնչառությունը հեշտացվի և թթվային ռեֆլյուքսը թուլանա: Մեջքի վրա հարթ պառկելը թույլ է տալիս ստամոքսի թթունն ու լեղին անցնել կերակրափողի ստորին սֆինտերով դեպի վեր և թափվել կերակրափողի պատռվածքի միջով: Կիսաուղղահայաց նստելը օգտագործում է գրավիտացիա՝ ստամոքսի թթվայնությունը ստամոքսում պահելու համար և օգնում է թոքերին ընդարձակվել՝ ընդդեմ զարգացող ձախ պլևրալ արտահոսքի կամ պնևմոթորաքսի:
4. Ստուգեք պարանոցի հիմքը և օձիքի ոսկորները մաշկի տակ «բրնձի-կրիսպի» ճռճռոցի համար (ենթամաշկային էմֆիզեմա/Մակլերի եռյակ): Ձեր մատների հարթ բարձիկները նրբորեն դրեք կրծքի ոսկորի վերևում գտնվող խոռոչի վրա (վերածնոտային կտրվածք), վզնոցների կողքերով և պարանոցի երկայնքով: Եթե ​​զգում եք, որ մաշկի տակ օդի փոքրիկ պղպջակներ են թռչում և ճռճռում, օրինակ՝ անձեռոցիկի թղթի կամ փքված բրնձի հացահատիկի (կրեպիտուս), կամ եթե պարանոցը թուխ է թվում, և անձի ձայնը հանկարծակի քթից կամ ճռճռոց է հնչում, ապա պատռված կերակրափողից օդը դուրս է գալիս պարանոցի միջնամասում:
5. ՄԻ Տվեք ասպիրին, իբուպրոֆեն կամ որևէ բանավոր դեղամիջոց, և խուսափեք հետագա ծամածռություն կամ փսխում առաջացնելուց: Անմիջապես տեղեկացրեք բուժաշխատողներին, երբ նրանք ժամանում են, որպեսզի նրանք կարողանան անհապաղ ներերակային հակաէմետիկ միջոցներ (օնդանսետրոն) կիրառել, որպեսզի դադարեցնեն հետագա արտազատումը (քանի որ յուրաքանչյուր լրացուցիչ չոր բարձրացում ավելի շատ օդ և թթու է մղում ստամոքսը):
6. Ուշադիր հետևեք արագ շոկի, ցիանոզի և լարվածության պնևմոթորաքսի համար: Եթե կերակրափողի պատռվածքը պատռվում է հարակից ձախ միջաստինային պլևրա, օդը և ստամոքսային հեղուկը հեղեղում են ձախ թոքի շուրջը, փլուզելով թոքը և սիրտը հրելով դեպի կրծքավանդակի աջ կողմը:

Որոշման ծառ. հետփսխում կրծքավանդակի ցավ, հեմատեմեզ և Բոերհավեի համախտանիշի տրիաժ¶

flowchart TD
    Start["Ուժեղ ցնցում, չոր թրթռում կամ փսխում, որին հաջորդում է կրծքավանդակի ցավը, որովայնի վերին հատվածի ցավը կամ արյունով փսխում"] --> CheckMackler{"Քայլ 1. Ստուգեք Boerhaave Syndrome-ը և Mackler Triad Red Flags. հանկարծակի տանջող պատռվող կրծքավանդակի կամ մեջքի ցավ, պարանոցի մաշկի տակ օդային փուչիկների ճռճռոց (կրիպտուս), շնչահեղձություն կամ Համմանի ճռճռոց:"}

    CheckMackler -->|"ԱՅՈ ՑԱՆԿԱՑԱԾ Կարմիր դրոշին"| Boerhaave["Կասկածելի ԲՈԵՐՀԱԱՎԵ ՍԻՆԴՐՈՄ (ՏՐԱՆՍՄՈՒՐԱԼ ԷՍՈՖԱԳԱՅԻ պատռվածք). Անմիջապես զանգահարել շտապ օգնության ծառայություններ (911 / 112 / 999); 24-ժամյա ոսկե պատուհան՝ մահացու մեդաստինիտի կանխարգելման համար"]

    CheckMackler -->|"ՈՉ կրծքավանդակի կամ մեջքի ուժեղ ցավ կամ շնչառություն; Պացիենտը փսխում է վառ կարմիր արյան գծեր փսխումից հետո"| MalloryCheck{"Քայլ 2. Որքա՞ն արյուն և հիվանդը ունի լյարդի ցիռոզ:"}

    MalloryCheck -->|"Հայտնի ցիռոզ / պորտալային հիպերտոնիա ԿԱՄ մեծածավալ արյուն, մուգ խցանումներ, գլխապտույտ կամ սև կղանք"| Varices["ԿՅԱՆՔԻՆ ՍՊԱՌՆՈՂ ՎԵՐԻՆ ԳԼԽԱՎՈՐ ԱՐՅՈՒՆԱԼՈՒՅԹ ԿԱՄ ԱՐՅՈՒՆԱԼՈՎ ԿԱՄ ԱՐՅՈՒՆԱԼՈՎ ԿԱՄ ԱՐՅՈՒՆԱԼՈՎ."]

    MalloryCheck -->|"Վառ կարմիր արյան փոքր շերտեր մի քանի նորմալ փսխումներից հետո, առանց կրծքավանդակի ցավի, նորմալ շնչառության, նորմալ զարկերակ և ճնշում"| MalloryWeiss["Կասկածելի Mallory-Weiss լորձաթաղանթի պատռվածք. Պահպանեք խիստ NPO և գնացեք հիվանդանոցի շտապօգնության բաժանմունք՝ հեմոգլոբինի ստուգման, IV պրոտոնային պոմպի արգելակման և դիտարկման համար:"]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. ԽԻՍՏ NPO. Մի կուլ տվեք նույնիսկ 1 կում ջուր (կուլ տված հեղուկը ուղիղ կերակրափողի պատռվածքը թափում է կրծքավանդակի մեջ); Նստեք կիսաուղղաձիգ՝ 30-45 աստիճան ջերմաստիճանում, որպեսզի ստամոքսի թթվայնությունը ցածր լինի"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Անմիջական հիվանդանոցային ախտորոշման և վերակենդանացման փաթեթ. IV օնդանսետրոն, IV պրոտոնային պոմպի ինհիբիտոր, լայն սպեկտրի IV հակաբիոտիկներ + հակասնկային (ֆլուկոնազոլ), CT Էզոֆագոգրամա ջրում լուծվող կոնտրաստով (Gastrografin, NEVER Endocal St."]

Անատոմիա և պաթոֆիզիոլոգիա. ինչու կերակրափողը միշտ պատռվում է ճիշտ նույն տեղում (ձախ հետին կողային պատ)¶

Առաջին անգամ նկարագրվել է 1724 թվականին հոլանդացի բժիշկ Հերման Բոերհավեի կողմից այն բանից հետո, երբ նա դիահերձեց բարոն Յան ֆոն Վասենաերին՝ Նիդերլանդների նավատորմի մեծ ծովակալին (ով մեծ խնջույքի էր մասնակցում, խմիչք ընդունեց, դաժանորեն ջղաձգվեց, բղավեց, որ «ինչ-որ բան պատռվել է» և ավելի ուշ՝ թմբուկը պատռվել է: յուղը լողում է նրա ձախ կրծքավանդակի խոռոչում), Բոերհավեի համախտանիշը (բարոգեն կերակրափողի պատռվածք) հետևում է կանխատեսելի բիոմեխանիկական օրենքներին:

1. Ինչու՞ Boerhaave-ի պատռվածքների 90%-ը տեղի է ունենում ստորին ձախ հետնամասային կերակրափողի մեջ:¶

Երբ պայթուցիկ փսխումը մղում է ներլուսային ճնշումը կերակրափողի ներսում 150-ից 300 մմ Hg-ից բարձր, պատռվածքը գրեթե միշտ առաջանում է որպես **ուղղահայաց երկայնական ճեղքվածք (1-ից 4 սանտիմետր երկարությամբ) հեռավոր ներկրծքային կերակրափողի ձախ հետևի կողային պատի վրա, ուղիղ 2-ից 4-ից վերև գազային ցենտներ: դիֆրագմա): Չորս անատոմիական թուլություններ միավորվում են հենց այս տեղում (Կորնի անատոմիական թույլ կետը).

1. Շիճուկային արտաքին շերտի բացակայություն. Ի տարբերություն ստամոքսի և աղիների, որոնք փաթաթված են կոշտ, մանրաթելային արտաքին թաղանթով, որը կոչվում է serosa (visceral peritoneum), որը հարուստ է կոլագենով և առաձգական մանրաթելերով, կրծքային կերակրափողը առհասարակ շիճուկ չունի՝ թողնելով իր թելքավոր հյուսվածքը ուղղակիորեն մերկ:
2. Երկայնական մկանային մանրաթելերի նոսրացում և շաղկապում. կերակրափողի ստորին երրորդում արտաքին երկայնական հարթ մկանային կապոցները նեղանում և բաժանվում են օդափոխիչի պես, երբ սուզվում են ներքև, որպեսզի ներդնեն ստամոքսի կարդիան:
3. Նյարդաանոթային պերֆորացիաները մկանային պատի միջով. Դիֆրագմից անմիջապես վերևում գտնվող ձախ հետինկողային պատում ձախ ստամոքսային զարկերակի և թափառող նյարդի ճյուղերը թափանցում են անմիջապես շրջանաձև մկանային շերտի միջով` ստեղծելով բնական կառուցվածքային արատներ (loci minoris resistentiae):
4. Ձախ կողմում արտաքին օրգանների ամրացման բացակայություն. Մինչ կերակրափողի ստորին հատվածի աջ կողմը և առջևը ամրացված են կրծքային աորտայով, ողնաշարով, պերիկարդով և երակով, ** կերակրափողի ստորին հետևի կողային պատը ուղղակիորեն հենվում է փափուկ, համապատասխանող ձախ միջնորմային* միջաստինային ճնշումին:

2. Մահացու կասկադ. քիմիական մեդաստինիտ, որին հաջորդում է պոլիմիկրոբային սեպտիկ շոկ¶

Այն պահին, երբ կերակրափողի ստորին ձախ պատը ճեղքվում է, հիվանդի յուրաքանչյուր շնչառությունը գործում է վակուումային պոմպի պես, քանի որ կրծքավանդակի խոռոչը (պլևրալ տարածություն և միջաստինում) մնում է բացասական ներթորասիկ ճնշման տակ (-5 դեպի -10 cmH2O) ինհալացիայի ժամանակ, երբ ստամոքսը դիֆրագմայի տակ գտնվում է դրական ներորովայնային ճնշման տակ, ստամոքսի պարունակությունը շարունակաբար ներծծվում է ստամոքսից դեպի վեր և կերակրափողի պատռվածքի միջով ցողվում կրծքավանդակի մեջ.

• ժամեր 0-ից 6 (Քիմիական մեդաստինիտ և երրորդ տիեզերական ցնցում). ստամոքսի հիդրոքլորային թթուն (pH 1,5-ից 2,0), պեպսինը և վերականգնված մաղձը մարսում են միջաստինային ճարպը և այրվում ձախ միջաստինային բարակ պլեվրայի միջով, հեղուկը և օդը թափելով ձախ կրծքավանդակի մեջ** կամ կրծքավանդակի մեջ: դեպքերի 70-ից 90 տոկոսը): Զանգվածային մազանոթային արտահոսքը արյան հոսքից դուրս է բերում պլազմա՝ կրծքավանդակի մեջ՝ առաջացնելով արագ հիպովոլեմիկ շոկ:
• ժամեր 6-ից 24+ (ֆուլմինանտ պոլիմիկրոբային նեկրոտիզացնող մեդաստինիտ). Բերանի խոռոչի և վերին GI բակտերիաներ (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, բերանի խոռոչի անաէրոբները, ինչպիսիք են Prevotella և Bacteroides և Bacteroides), արագորեն անցնում է սիրտը, աորտան և թոքերը շրջապատող հետին միջաստինի չամրացված, անանոթ հարթություններում, ինչը հանգեցնում է մահացության մինչև 10-ից 15 տոկոս** (եթե վիրաբուժական կնքումը 12-ից 24 ժամվա ընթացքում) մինչև 40-ից 60+ տոկոս (եթե հետաձգվել է 24-ից 48 ժամվա ընթացքում):

Տարբերակիչ Բոերհավի համախտանիշ, Մալլորի-Վայսի արցունք և կերակրափողի վարիզներ¶

Քանի որ բոլոր երեք պայմաններն էլ ներառում են թուլացում, փսխում և ստամոքս-աղիքային վերին ախտանշաններ, խիստ կարևոր է տարբերակել ամբողջական հաստության Boerhaave պատռվածքը մակերեսային Mallory-Weiss լորձաթաղանթի պատռվածքից կամ ցիռոզային վարիկական արյունահոսությունից.

Ճանաչելով Մակլերի եռյակը, Անդերսոնի եռյակը և Համմանի նշանը մահճակալի մոտ¶

Բժիշկները հիմնվում են երկու դասական անկողնային եռյակների և ֆիզիկական հետազոտության երեք նշանների վրա՝ Բոերհավեի համախտանիշը բռնելու համար, նախքան այն սխալ ախտորոշվել է որպես սրտի կաթված, աորտայի դիսեկցիա, թոքային էմբոլիա կամ սուր պանկրեատիտ.

1. Մակլերի եռյակ (Բոերհավեի համախտանիշի դասական դասագրքային եռյակ)¶

1. ** Ուժեղ փսխում կամ հետզհետե** (թեև երբեմն առաջանում է դաժան հազի, ծանր ծանրամարտի, էպիլեպտիկ նոպաների, ծննդաբերության լարվածության կամ ասթմայի նոպաների հետևանքով):
2. ** Կրծքավանդակի ստորին կրծքավանդակի / վերին էպիգաստրիումի հանկարծակի ծանր ցավ ** (հաճախ ուղիղ դեպի ձախ մեջքի կամ ձախ ուսի միջոցով ֆրենիկ նյարդի միջոցով):
3. Ենթամաշկային էմֆիզեմա (արգանդի վզիկի կրեպիտուս) պարանոցի և վերկլավիկուլյար խոռոչում. կուլ տված օդը, որը դուրս է գալիս կերակրափողի ստորին անցքի միջով, միջաստինի ֆասսիալ հարթությունների երկայնքով դեպի վերև՝ դեպի պարանոցի հիմքը, որտեղ դուք կարող եք զգալ, որ այն թռչում է մատների տակ փուչիկների պես փաթաթված:

Կլինիկական նախազգուշացում. Թեև Մաքլերի եռյակը պաթոգոմոնիկ է (100 տոկոս ախտորոշիչ, երբ առկա է), բոլոր երեք բաղադրիչները միասին հայտնվում են հիվանդների միայն 15-30 տոկոսի մոտ, քանի որ օդը կարող է տևել 1-6 ժամ կրծքավանդակի ստորին հատվածից մինչև պարանոցի մաշկ թափանցելու համար: Երբեք մի բացառեք Boerhaave-ի համախտանիշը միայն այն պատճառով, որ պարանոցի ծալքը դեռ չի ի հայտ եկել:

2. Անդերսոնի եռյակը և Համմանի նշանը («Միջաստինային ճռճռոց»)¶

• Անդերսոնի եռյակ. պարանոցի ենթամաշկային էմֆիզեմա + արագ մակերեսային շնչառություն (տախիպնեա) + Որովայնի կոշտություն (առաջանում է դիֆրագմայի և վերին էպիգաստրի գրգռման հետևանքով, որը նմանակում է ստամոքսի ծակած խոցը):
• Hamman's Sign (Mediastinal Crunch). Երբ բուժաշխատողը կամ բժիշկը ստետոսկոպի միջոցով լսում է սրտի առջևի հատվածը (պրեկորդիում), մինչ հիվանդը պառկած է ձախ կողքի վրա, յուրաքանչյուր սրտի բաբախ առաջացնում է ուժեղ խշշոց, կտտոց, ճռճռոց կամ փրփրացող ձայն, որը համաժամանակվում է ֆիզիկական զարկերի հետ, քան զարկերակային* հետ: օդի գրպանները, որոնք փակված են միջաստինի ներսում:
• Ձայնի փոփոխություն («Rhinolalia» կամ «Donald Duck/Bras Voice»). Քանի որ միջաստինային օդը կտրվում է դեպի վեր՝ դեպի կոկորդի ռետրոֆարինգիալ և պարաֆարինգիալ տարածություններ, հիվանդի ձայնը հանկարծ ստանում է տարօրինակ, բարձր հնչյուն, ռնգային, վզիկի տեսանելի տեմբրեր՝ ժամեր առաջ։

Ինչու՞ հիվանդանոցային պատկերազարդումը պետք է օգտագործի ջրում լուծվող կոնտրաստ (Գաստրոգրին) և ԵՐԲԵՔ բարիում վաղաժամ:¶

Քանի որ պարզ կրծքավանդակի ռենտգենը կարող է խաբուսիկորեն նորմալ տեսք ունենալ առաջին 1-3 ժամվա ընթացքում՝ նախքան միջաստինային օդի շերտերը (նակլերիոյի **V-նշան սրտի ստորին ձախ եզրին), ձախ պլևրալ հեղում կամ պնևմոթորաքս, *World Society of Emergency Surgery-ը սահմանում է խիստ ուղեցույցներ

1. Ոսկու ստանդարտ թեստ. կոնտրաստով ուժեղացված CT Էզոֆագոգրամ՝ ջրում լուծվող բանավոր կոնտրաստով¶

Եթե հիվանդը արթուն է և ի վիճակի է կուլ տալ ախտորոշիչ թեստի համար CT սկաների ներսում (կամ մասնագետի կողմից ծայրահեղ խնամքով տեղադրված քիթ-էզոֆագալ խողովակի միջոցով). - Բժիշկները կիրառում են Ջրում լուծվող յոդացված կոնտրաստային նյութ (օրինակ՝ Գաստրոգրին/դիատրիզոատ մեգլումին) Թորակաորովայնի CT սկանավորում կատարելուց անմիջապես առաջ: - CT սկանավորումն ունի 92-ից 100 տոկոս զգայունություն, անմիջապես ցույց է տալիս արտալուսային միջաստինային օդի մանր փուչիկները, կերակրափողի պատի խտացումը, պերիեզոֆագալ հեղուկի կուտակումները և արտահոսող կոնտրաստի վառ սպիտակ շիթը, որը դուրս է թափվում ձախ հետին-կողային կերակրափողից միջաստինիում կամ ձախ պալուրայի խոռոչ:

2. Ինչու է բարիումի սուլֆատը խստիվ արգելված որպես նախնական կոնտրաստային թեստ¶

3. Թորասենտեզի ախտորոշիչ հուշում (պլեվրալ հեղուկի ամիլազ և pH)¶

Երբ բժիշկները կրծքավանդակը տեղադրում են Boerhaave հիվանդի ձախ պլևրալ հեղումի մեջ, արտահոսած հեղուկը հաճախ թթու հոտ է գալիս ստամոքսի պարունակությունից, պարունակում է սննդի մասնիկներ, ունի թթվային pH 6,0-ից ցածր և ունի երկնքի բարձր թքային ամիլազի մակարդակ, ինչը ցույց է տալիս, որ թուքը և ստամոքսահյութը ցրվում են:

Վերջնական հիվանդանոցային բուժում. 24-ժամյա վիրաբուժական պատուհան, էնդոսկոպիկ ստենտներ և EndoVAC¶

Բոերհավեի համախտանիշը շտապօգնության բաժանմունքում ախտորոշվելուց հետո հիվանդանոցի թիմն անմիջապես սկսում է WSES / AATS կերակրափողի պերֆորացիայի վերակենդանացման փաթեթը.

1. Խիստ NPO + Նասոգաստրիկ դեկոմպրեսիա. Զգուշորեն տեղադրվում է (հաճախ էնդոսկոպիկ վիզուալիզացիայի տակ) ստամոքսից թթուն ներծծելու համար:
2. Բարձր դոզայի ներերակային պրոտոնային պոմպի արգելակիչ (Պանտոպրազոլ կամ Էսոմեպրազոլ IV): Բարձրացնում է ստամոքսի pH-ը 6.0-ից բարձր՝ հիդրոքլորաթթվին և պեպսինին միջաստինի մարսումը դադարեցնելու համար:
3. Լայն սպեկտրի ներերակային հակաբիոտիկներ ԳԼՈՒՍ ներերակային հակասնկային թերապիա. Ի տարբերություն ստորին աղիքի պերֆորացիաների, կերակրափողի պերֆորացիաները հաճախ հայտնաբերում են Candida տեսակներ բերանից և կերակրափողից (հատկապես այն հիվանդների մոտ, ովքեր ընդունում են թթվային արգելափակումներ, ստերոիդներ կամ ալկոհոլ չօգտագործելու դեպքում), որը կրկնապատկվում է: Ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս լայն սպեկտրի IV հակաբակտերիալ ծածկույթ (պիպերացիլին-տազոբակտամ կամ կարբապենեմ [մերոպենեմ] + վանկոմիցին) PLUS ներերակային ֆլուկոնազոլ կամ էխինոկանդին (միկաֆունգին/կասպոֆունգին):
4. ** Պերֆորացիայի փակումը և ջրահեռացումը (շրջանակներում <24-Hour Ոսկե պատուհան):**
5. Առաջնային վիրաբուժական վերականգնում (թորակոտոմիա կամ նվազագույն ինվազիվ թորակոսկոպիա/լապարոսկոպիա). Պատմական ոսկե ստանդարտ առողջ հիվանդների համարչպարունակվող կրծքավանդակի աղտոտվածությամբ: Կրծքավանդակի վիրաբույժը բացում է ձախ կրծքավանդակը, լվանում է ողջ սնունդը, թթունն ու թարախը միջնաաստղից և պլևրալ տարածությունից, կտրում է լորձաթաղանթի և մկանային շերտերի նեկրոտիկ եզրերը, որպեսզի բացահայտի լորձաթաղանթի պատռվածքի ամբողջ երկարությունը (որը միշտ ավելի երկար է, քան արտաքին մկանային պատռվածքը), կարում է լորձաթաղանթի երկու առանձին շերտ և փակ մկանները։ **միջկողային մկանները, դիֆրագմը, պլեվրա կամ ստամոքսի ֆոնդը (Thal/Dor կարկատան)** կարի գծի վրայով քայքայումը կանխելու համար, թողնելով լայն կրծքավանդակի խողովակները դրենաժի համար:
6. Էնդոսկոպիկ ինքնաընդլայնվող ծածկված մետաղական ստենտ (SEMS) կամ ավելի մեծ շրջանակի սեղմակ (OTSC). Պլևրային սեպսիսից առաջ առաջացած փոքր արցունքների դեպքում կամ թույլ հիվանդների դեպքում ինտերվենցիոն գաստրոէնտերոլոգները կամ կրծքավանդակի վիրաբույժները տեղադրում են շարժական սիլիկոնով ծածկված սիլիկոն՝ ներսից դեպի ներս: ներմաշկային կրծքավանդակի խողովակի դրենաժ:
7. Էնդոսկոպիկ վակուումային օգնությամբ փակում (EndoVAC / EVT). Խոշոր ժամանակակից առաջընթաց կերակրափողի և՛ վաղ, և՛ հետաձգված (> 24-ժամյա) պատռվածքների համար: Պոլիուրեթանային սպունգը, որը կցված է նազագաստրային ներծծող խողովակին, տեղադրվում է էնդոսկոպիկ եղանակով անմիջապես պերֆորացիոն խոռոչի մեջ կամ դրա վրա՝ շարունակական բացասական վակուումային ճնշման ներքո (-125 mmHg), անընդհատ թարախ ծծելով միջաստինից՝ միաժամանակ փլուզելով խոռոչը և խթանելով հատիկավորման արագ ապաքինումը, հասնելով 85-ից 95 տոկոս փակման արագության:

Բարոգեն կերակրափողի պատռվածքի բարձր ռիսկային սցենարներ և առանց փսխման պատճառներ¶

Թեև ծանր սննդի կամ ալկոհոլի ընդունումից հետո բռնի փսխումը բաժին է ընկնում Boerhaave համախտանիշի դեպքերի մեծամասնությանը, բժիշկները նաև հետևում են մի քանի մասնագիտացված հրահրիչների, երբ ներերակային ճնշումը հանկարծակի բարձրանում է փակ վերին սֆինտերի վրա.

• Ծանր հիպերմեզիս, քիմիաթերապիայի փսխում կամ աղիների անանցանելիություն. Այն հիվանդները, որոնք ժամերի ընթացքում զգում են չոր ցնցումների անողոք նոպաներ, կարող են անցնել Mallory-Weiss լորձաթաղանթի աննշան քերծվածքից մինչև Boerhaave-ի ամբողջ հաստության պատռվածք, եթե հակաէմետիկ դեղամիջոցները հետաձգվեն:
• Գազավորված հեղուկի կամ պոլիէթիլեն գլիկոլի մեծ ծավալների արագ ընդունումը աղիների նախապատրաստման համար. Կոլոնոսկոպիայի պատրաստման հեղուկի արագ ընդունումը, իսկ հետո փռված ստամոքսին ուժգին սեղմելը կերակրափողի պատռման լավ փաստագրված հիվանդանոցային պատճառ է:
• Ծայրահեղ Վալսալվայի մանևրներ առանց փսխման. Հազվադեպ է, որ կերակրափողի բարոգեն պատռվածքը տեղի է ունենում ծանր ուժային բարձրացման ժամանակ (մեռյալ վերելքներ կամ squats փակ գլոտիսով), հազի կատաղի պարոքսիզմներ, ստատուս ասթմատիկուս, մեծ էպիլեպտիկ նոպաներ կամ երեխայի ծննդաբերության ժամանակ ուժգին լարում: Ամեն անգամ, երբ այս իրադարձություններից որևէ մեկին հաջորդում է հանկարծակի պատռվող ռետրոստինալ ցավ և պարանոցի կծկում, բուժեք հիվանդին ճիշտ նույն խիստ NPO-ի և շտապ տեղափոխման արձանագրության ներքո:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

Կասկածելի Boerhaave համախտանիշը պահանջում է շտապօգնության շտապ տեղափոխում երրորդական հիվանդանոց 24-ժամյա CT սկանավորումով, կրծքային կամ վերին GI վիրաբուժությամբ, ինտերվենցիոն էնդոսկոպիայով և ինտենսիվ խնամքով.

• Միացյալ Նահանգներ և Կանադա. հավաքեք 911: Խնդրեք տեղափոխում հիվանդանոցի շտապ օգնության բաժանմունք (երբեք անկախ շտապ օգնության կլինիկա):
• Միացյալ Թագավորություն. Զանգահարեք 999 անհապաղ ½ կատեգորիայի շտապ շտապօգնության համար դեպի խոշոր սուր հիվանդանոց Արտակարգ իրավիճակների բաժանմունք (A&E)` վերին GI / Էզոֆագաստրային վիրաբուժական բաժանմունքով:
• Եվրամիություն. Հավաքեք 112: Կառավարվում է Շտապ վիրաբուժության համաշխարհային միության (WSES) կերակրափողի շտապ օգնության ուղեցույցների և Գաստրոինտեստինալ էնդոսկոպիայի եվրոպական ընկերության (ESGE) արձանագրությունների ներքո:
• Ավստրալիա և Նոր Զելանդիա. հավաքեք 000 Ավստրալիայում կամ 111 Նոր Զելանդիայում:
• Հնդկաստան և Ասիա-Խաղաղօվկիանոսյան. հավաքեք 112 (կամ 108 Հնդկաստանում), 995 Սինգապուրում, 119 Ճապոնիայում և Հարավային Կորեայում կամ 999 Մալայզիայում և Հոնկոնգում: Խնդրեք երրորդային կենտրոն՝ սրտանոթային կամ վիրաբուժական գաստրոէնտերոլոգիայի հնարավորություններով:

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչու՞ է վտանգավոր ուժով զսպել կամ խեղդել փսխումը:¶

Երբ ձեր մարմինը առաջացնում է փսխման ռեֆլեքսը, ձեր դիֆրագմը և որովայնի մկանները հսկայական ուժով կծկվում են ստամոքսի պարունակությունը դեպի վեր դուրս հանելու համար, մինչդեռ կոկորդի վերին մասում գտնվող կերակրափողի վերին սֆինտերը ինքնաբերաբար թուլանում է, որպեսզի փսխումը դուրս գա: Եթե ​​դուք գիտակցաբար փակում եք ձեր բերանը և կոկորդը, որպեսզի չփսխեք ձեզ հանրության առաջ, հեղուկի և գազի այդ բարձր ճնշման ալիքը հարվածում է կերակրափողի վերին մասում գտնվող կողպված դռանը, ճնշումը կերակրափողի ստորին հատվածում 200 մմ Hg-ից անցնելով և ամբողջ հաստությամբ անցք է փչում հենց ստորին ձախ պատի մեջ ձեր կերակրափողի մեջ:

Ինչու՞ Բոերհավեի սինդրոմով կասկածվողը չի կարող փսխելուց հետո նույնիսկ մեկ կում ջուր խմել:¶

Բոերհավեի համախտանիշի դեպքում, կերակրափողի ստորին պատի միջով բաց անցք կա, որը տանում է անմիջապես դեպի ստերիլ միջաստինում (սրտի շուրջ) և ձախ պլևրալ տարածություն (ձախ թոքի շուրջը): Ջրի, կոճապղպեղի կամ հեղուկ հակաթթվի յուրաքանչյուր կում, որը մարդը կուլ է տալիս, այդ անցքից ուղիղ դուրս է թափում կրծքավանդակի խոռոչ՝ իր հետ տանելով բերանի խոռոչի միլիոնավոր բակտերիաներ և արագացնելով մահացու նեկրոզացնող մեդաստինիտը և թոքերի կոլապսը: Եթե ​​փսխումից հետո բերանի մեջ թթու համ է զգացվում, մարդը կարող է նրբորեն ողողել իր բերանը ջրով և դրա 100 տոկոսը թքել լվացարանի մեջ՝ առանց կաթիլ կուլ տալու:

Ո՞րն է Մակլերի եռյակը Բոերհավեի համախտանիշում:¶

Մակլերի եռյակը դասական դասագրքային համակցություն է երեք նշաններից, որոնք բացահայտում են կերակրափողի պատռվածքը. (1) ուժգին փսխում կամ թրթռում, որին անմիջապես հաջորդում է (2) կրծքավանդակի ստորին հատվածի կամ վերին որովայնի հանկարծակի, անտանելի ցավը, և (3) ենթամաշկային էմֆիզեմա (օդային պղպջակներ, որոնք արգելափակված են պարանոցի և հիմքի տակ գտնվող մաշկի վրա: ճռճռոց, ինչպես Rice Krispies կամ փուչիկներով փաթաթան, երբ նրբորեն դիպչում են մատների ծայրերով): Քանի որ կրծքից օդը կարող է տեւել 1-ից 6 ժամ, որպեսզի օդը բարձրանա պարանոցի մաշկի մեջ, դուք պետք է անմիջապես զանգահարեք շտապօգնության ծառայություններ՝ հետփսխումից հետո կրծքավանդակի ուժեղ ցավի համար, նույնիսկ եթե պարանոցի ճռճռոցը դեռ չի առաջացել:

Ինչպե՞ս է Boerhaave համախտանիշը տարբերվում Mallory-Weiss արցունքից:¶

Երկու պայմաններն էլ առաջանում են ուժգին փսխման կամ փսխման հետևանքով, ուստի դրանք հաճախ շփոթվում են: Mallory-Weiss պատռվածքը միայն մակերեսային քերծվածք է ամենաներքին լորձաթաղանթի լորձաթաղանթում, որտեղ կերակրափողը միանում է ստամոքսին; արտաքին մկանային պատը մնում է ամբողջովին անձեռնմխելի, այնպես որ ոչինչ չի արտահոսում կրծքավանդակի մեջ, ցավը մեղմ է կամ բացակայում է, հիմնական ախտանիշը փսխումն է արյան վառ կարմիր շերտերով, և 90 տոկոսն ինքնուրույն ապաքինվում է մի քանի օրվա ընթացքում: Բոերհավի համախտանիշը կերակրափողի պատի բոլոր շերտերի միջով կրծքավանդակի խոռոչի մեջ լրիվ հաստությամբ փչում է. այն առաջացնում է կրծքավանդակի և մեջքի 10/10 պատռվող ցավ, շնչահեղձություն և արագ սեպտիկ ցնցում, հաճախ փսխման մեջ քիչ արյուն կամ առանց արյան, և գոյատևելու համար պահանջում է շտապ վիրաբուժական կամ էնդոսկոպիկ փակում:

Ինչու՞ է Boerhaave համախտանիշն այդքան հաճախ սխալ ախտորոշվում առաջին մի քանի ժամվա ընթացքում:¶

Քանի որ Բոերհավի համախտանիշը դրսևորվում է կրծքավանդակի հանկարծակի պատռվող հետադարձ ցավով, մեջքի ցավով, շնչահեղձությամբ, քրտնարտադրությամբ և ցածր արյան ճնշումով, բժիշկներն ու բուժաշխատողները ի սկզբանե մտածում են կրծքավանդակի շատ ավելի տարածված արտակարգ իրավիճակների մասին, ինչպիսիք են սրտի կաթվածը (սրտամկանի ինֆարկտ), աորտայի պատռվածությունը (աորտայի դիսեկցիա) կամ սուր պանկրեատիտ: Տրիաժի բուժքրոջը և բժշկին հստակորեն ասելը, որ կրծքավանդակի ցավը տեղի է ունեցել կատաղի չոր բարձրանալու կամ փսխման պահին, դա այն հիմնական նշանն է, որը հուշում է անհապաղ կոնտրաստային CT էզոֆագոգրամիա:

Ինչո՞ւ է գոյատևումն այդքան կտրուկ նվազում, եթե Բոերհավեի համախտանիշը չբուժվի 24 ժամվա ընթացքում:¶

Երբ առաջին 12-24 ժամվա ընթացքում կերակրափողի պատռվածքը ախտորոշվում և վիրահատվում է (կամ փակվում էնդոսկոպիկ ստենտով կամ վակուումային սպունգով), կերակրափողի մկանների եզրերը դեռ առողջ են և լավ են պահում կարերը, ինչը հանգեցնում է 85-ից 90+ տոկոս գոյատևման: Ստամոքսի թթվով, մարսողական ֆերմենտներով և բերանի խոռոչի բակտերիաներով թրջվելուց 24-ից 48 ժամ հետո կերակրափողի եզրերը դառնում են այտուցված, նեկրոտիկ և փխրուն, ինչպես թաց անձեռոցիկը (կարերը չեն կարողանում պահել), մինչդեռ հաստատված պոլիմանրոբային մեդաստինիտը և սեպտիկ ցնցումը հանգեցնում են մահացության մինչև 40-ից 60 տոկոսի:

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• Շտապ վիրաբուժության համաշխարհային միություն (WSES, միջազգային): *Էզոֆագիումի արտակարգ իրավիճակներ. <24-hour վիրաբուժական վերականգնում ընդդեմ էնդոսկոպիկ ստենտավորման և EndoVAC թերապիայի):
• Գաստրոինտեստինալ էնդոսկոպիայի եվրոպական միություն (ESGE, Եվրոպա). ESGE ուղեցույց ստամոքս-աղիքային պերֆորացիաների ախտորոշման և կառավարման վերաբերյալ (ներառյալ Բոերհաավի համախտանիշը, ծածկված ինքնաընդլայնվող մետաղական ստենտները, OTSC և էնդոսկոպիկ վակուումային թերապիա):
• ** Կրծքավանդակի վիրաբուժության ամերիկյան ասոցիացիա (AATS) և կրծքավանդակի վիրաբույժների միություն (STS, Միացյալ Նահանգներ).
• Գաստրոէնտերոլոգիայի ամերիկյան քոլեջ (ACG, Միացյալ Նահանգներ). Կլինիկական ուղեցույցներ վերին ստամոքս-աղիքային արյունահոսության, Մելլորի-Վայսի համախտանիշի և կերակրափողի բարոգեն վնասվածքի կառավարման վերաբերյալ:
• **Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտ (NICE) և Մեծ Բրիտանիայի և Իռլանդիայի վերին ստամոքս-աղիքային վիրաբուժության ասոցիացիա (AUGIS, Միացյալ Թագավորություն).

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն, արյունահոսություն (հեմատեմեզ) և մելենա
• կերակրափողի վարիզների պատռվածք, ցիռոզային արյունահոսություն և լյարդային էնցեֆալոպաթիա
• Կուլ տված ձկան ոսկոր, հավի ոսկոր և կերակրափողի կերակուր
• Կրծքավանդակի ծծող վերք և լարված պնևմոթորաքս առաջին օգնություն
• Աորտայի դիսեկցիա և որովայնի աորտայի պատռված անևրիզմա