Ftuq ta' l-esofagu (Sindromu ta' Boerhaave), Tiċrit ta' Mallory-Weiss, u Uġigħ fis-sider ta' rimettar¶

Is-sindromu ta 'Boerhaave huwa emerġenza kirurġika toraċika katastrofika u ta' theddida għall-ħajja li fiha żieda qawwija f'daqqa u splussiva fil-pressjoni ġewwa l-esofagu waqt tirching qawwi jew rimettar tkisser toqba ta 'ħxuna sħiħa (perforazzjoni transmural) tul il-ħajt ta' l-esofagu toraċiku t'isfel. B'differenza mallory-Weiss tiċrita superfiċjali (li tobrox biss il-kisja mukosali ta 'ġewwa tal-ġonta istonku-esofagu u tikkawża demm aħmar jgħajjat fir-rimettar mingħajr ma tittaqqab is-sider), is-sindromu ta' Boerhaave blasts kontenut aċiduż fl-istonku, enżimi diġestivi, bżieq, partiċelli tal-ikel, u l-batterja tal-plestin sterili ħalla direttament fil-kavità tal-plestin orali**. spazju**). Minħabba li l-esofagu m'għandux kisja serosa ta' barra iebsa, din il-kontaminazzjoni kimika u batterjali tikkawża medjastinite nekrotizzanti akuta, empyema, hydropneumotorax tensjoni, u xokk settiku fi żmien sigħat. Jekk xi ħadd li kien qed jgħaqqad jew jirremet (speċjalment jekk ipprova jżomm ir-remettar bil-qawwa) f’daqqa waħda jiżviluppa uġigħ kbir f’parti t’isfel tas-sider, ta’ fuq tal-addome jew tad-dahar, qtugħ ta’ nifs, jew bżieżaq tal-arja crackly taħt il-ġilda tal-għonq (trijade ta’ Mackler), ċempel il-lokal tiegħek. numri ta' emerġenza immedjatament. Filwaqt li tistenna l-paramediċi, irrevedi gwidi ta 'emerġenza relatati fuq fsada gastrointestinali u demm rimettar, varices esophageal qsim u fsada ċirrożi, u għadam tal-ħut mibelgħu, għadam tat-tiġieġ, u impaction tal-ikel.

Minħabba li s-sindromu ta' Boerhaave mhux ikkurat huwa kważi 100 fil-mija fatali (u l-mortalità tirdoppja jekk is-siġillar kirurġiku jew endoskopiku jittardja wara 24 siegħa), ir-regola l-aktar kritika ta' l-ewwel għajnuna tiegħek fid-dar hija **NPO stretta (xejn mill-ħalq: lanqas sip waħda ta' ilma biex tlaħlaħ il-ħalq, hekk kif kull rimettar jitferra ** dritt) l-esofagu fil-kavità tas-sider.

Agħmel dan issa¶

1. Ċempel in-numru ta' emerġenza lokali tiegħek immedjatament u rrapporta suspett ta' Perforazzjoni Esofagu/Sindromu ta' Boerhaave. Ċempel 911 fl-Istati Uniti u l-Kanada, 112 madwar l-Unjoni Ewropea, 999 fir-Renju Unit, 000 fl-Awstralja, jew iċċekkja l-lista tagħna ta' numri ta' emerġenza. Iddikjara b'mod ċar: "Suspettat tas-sindrome ta' Boerhaave / esofagu mfaqqa': uġigħ f'daqqa f'daqqa fis-sider u fil-parti ta' fuq tad-dahar immedjatament wara rimettar qawwi, bi qtugħ ta' nifs."
2. Inforza NPO assoluta, stretta (ŻERO ilma, żero ċipep tas-silġ, żero antaċidi, żero pilloli orali). Wara li tirremetti, l-istint naturali ta 'persuna huwa li tixrob tazza ilma, ginger ale, jew antiaċidu likwidu biex taħsel it-togħma qarsa minn ħalqha u ttaffi s-sider ħruq tagħha. Jekk il-persuna tixtieq tlaħlaħ ħalqha, tista 'tħawwad ilma kiesaħ u beżoq 100 fil-mija minnu ġo sink, iżda m'għandha qatt tibla' qatra waħda. Il-likwidu mibelgħu jgħaddi dritt mid-dmugħ fl-esofagu fil-medjastinu u fl-ispazju tal-plewra madwar il-qalb u l-pulmun tax-xellug, u jaħsel miljuni ta 'batterji orali direttament fis-sider.
3. Pożizzjona l-pazjent bilqiegħda nofsu wieqaf fi 30 sa 45 grad (jew jegħleb ftit 'il quddiem) biex ittaffi n-nifs u tnaqqas ir-rifluss ta' l-aċidu. Mimdud ċatt fuq dahar jippermetti li l-aċidu gastriku u l-bili mill-istonku jinżlu 'l fuq mill-isfinter ta' l-esofagu t'isfel u ferra 'minn il-kavità esophageal fil-kavità tas-sider. Bilqiegħda nofsu wieqaf juża l-gravità biex iżżomm l-aċidu fl-istonku fl-istonku u jgħin lill-pulmuni jespandu kontra effużjoni plewrali tax-xellug jew pnewmotorax li qed tiżviluppa.
4. Iċċekkja l-bażi tal-għonq u l-għonq għal "ross-krispie" crackling taħt il-ġilda (enfisema taħt il-ġilda / trijade ta 'Mackler). Isserraħ bil-mod il-pads ċatti ta' ponot subgħajk fuq il-vojta 'l fuq mis-sider (talja suprasternali), madwar l-għonq, u tul il-ġnub tal-għonq. Jekk tħoss bżieżaq ta’ l-arja ċkejkna jitfaċċaw u jitqaxxru taħt il-ġilda bħal karta fina jew ċereali tar-ross minfuħ (crepitus), jew jekk l-għonq jidher minfuħ u l-vuċi tal-persuna tinstema’ f’daqqa nażali jew squeaky, l-arja li toħroġ mill-esofagu mqatta’ ssegwi l-medjastinu fl-għonq.
5. **Tagħtix aspirina, ibuprofen, jew xi medikazzjoni orali, u evita li tinduċi aktar bgħaġ jew rimettar. ** Għid lill-paramediċi immedjatament meta jaslu sabiex ikunu jistgħu jamministraw antiemetiċi ġol-vini (ondansetron) minnufih biex iwaqqfu aktar irtir (peress li kull ħeġġa niexfa addizzjonali tippompja aktar arja u aċidu fl-istonku permezz tad-dmugħ fis-sider).
6. Immonitorja mill-qrib għal xokk rapidu, ċjanożi, u pnewmotorax tat-tensjoni. Jekk id-dmugħ esophageal tgħaddi minn ġol-plewra medjastinali tax-xellug li jmiss, l-arja u l-fluwidu gastriku jgħarrqu l-ispazju madwar il-pulmun tax-xellug, iġġarraf il-pulmun u jimbuttaw il-qalb lejn in-naħa tal-lemin tas-sider.

Siġra tad-deċiżjonijiet: uġigħ fis-sider wara r-rimettar, ematemesi, u triage tas-sindromu ta' Boerhaave¶

flowchart TD
    Start["Retching qawwi, tgħollija niexfa, jew rimettar segwit minn uġigħ fis-sider, uġigħ addominali ta’ fuq, jew rimettar tad-demm"] --> CheckMackler{"Pass 1: Iċċekkja Boerhaave Syndrome & Mackler Triad Red Flags: Dmugħ f'daqqa agonizing t'isfel tas-sider jew uġigħ fid-dahar, crackling bżieżaq tal-arja taħt il-ġilda tal-għonq (crepitus), qtugħ ta 'nifs, jew Hamman crunch?"}

    CheckMackler -->|"IVA GĦAL KULL Bandiera l-Ħamra"| Boerhaave["SUSSPETT TA' SINDROME TA' BOERHAAVE (TIFQIR ESOFAĠI TRASMURAL): Ċempel Servizzi ta' Emerġenza (911 / 112 / 999) Minnufih; Tieqa tad-Deheb ta' 24 siegħa biex tiġi Prevenuta l-Medjastinite Fatali"]

    CheckMackler -->|"L-EBDA uġigħ qawwi fis-sider jew fid-dahar jew dispnea; Il-pazjent jirremetti strixxi ħomor qawwi tad-demm wara l-irkib"| MalloryCheck{"Pass 2: Kemm Demm & Il-Pazjent Għandu Ċirrosi tal-Fwied?"}

    MalloryCheck -->|"Ċirrosi Magħrufa / Pressjoni Għolja Portal JEW demm ta’ volum kbir, emboli skuri, sturdament, jew ippurgar iswed"| Varices["FSADA TA’ FUQ TAL-GI JEW TIFFIR TAL-VARIĊI LI JHEDDIL L-ĦAJJA: Ċempel 911 Immedjatament, Pożizzjoni fuq il-Ġenb, NPO strett"]

    MalloryCheck -->|"Strixxi żgħar ta 'demm aħmar jgħajjat ​​wara diversi remettar normali, l-ebda uġigħ fis-sider, nifs normali, polz normali u BP"| MalloryWeiss["Tiċrita Mukoża Mallory-Weiss Suspettata: Żomm strettament NPO u mur fid-Dipartiment tal-Emerġenza tal-Isptar għall-kontroll tal-emoglobina, inibitur tal-pompa tal-protoni IV, u osservazzjoni"]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. NPO STRATT: Tiblax Anke Sip 1 ta 'Ilma (Il-likwidu mibelgħu jferra' dritt id-dmugħ esophageal fis-sider); Poġġi nofsu wieqaf f'30 sa 45 grad biex iżżomm l-aċidu fl-istonku 'l isfel"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Bundle Immedjata ta 'Djanjostiċi & Risuxxitazzjoni fl-Isptar: IV Ondansetron, Inibitur tal-Pompa tal-Proton IV, Antibijotiċi ta' Spettru Wiesgħa IV + Antifungali (Fluconazole), CT Esophagogram b'Kuntrast Solubbli fl-Ilma (Gastrografin, QATT Barju), u Tiswija Kirurġika jew Endoskopika Endoskopika"]

Anatomija u patofiżjoloġija: għaliex l-esofagu dejjem tiċrit fl-istess post eżatt (Ħajt Posterolaterali Xellug)¶

L-ewwel deskritt fl-1724 mit-tabib Olandiż Herman Boerhaave wara li wettaq awtopsja fuq il-Baruni Jan von Wassenaer, il-Gran Ammirall tal-Flotta Olandiża (li ndafa f’festa kbira, ħa emetic, qata’ b’mod vjolenti, għajjat li “xi ħaġa kienet infetħet f’sidru t’isfel,” u tfarraġ biż-żejt taż-żebbuġa tiegħu 18 sigħat. kavità tas-sider tax-xellug), sindrome ta' Boerhaave (ftuq baroġeniku tal-esofagu) isegwi liġijiet bijomekkaniċi prevedibbli.

1. Għaliex 90% tal-qsim tal-Boerhaave jseħħ fl-Esophagus Posterolaterali tax-Xellug t'isfel¶

Meta rimettar splussiv imexxi pressjoni intraluminali ġewwa l-esofagu 'l fuq minn 150 sa 300 mmHg, id-dmugħ kważi dejjem iseħħ bħala **qasma lonġitudinali vertikali (tul ta' 1 sa 4 ċentimetri) fuq il-ħajt posterolaterali tax-xellug tal-esofagu intratoraċiku distali, eżattament 2 sa 4 ċentimetri 'l fuq mid-diġjuni gastroesofagejust **. Erba' dgħufijiet anatomiċi jikkonverġu f'dan il-post eżatt (Il-punt dgħajjef anatomiku ta' Korn):

1. Nuqqas ta' saff ta' barra tas-serosal: B'differenza mill-istonku u l-imsaren, li huma mgeżwra f'kisja ta' barra iebsa u fibruża msejħa serosa (peritoneum vixxerali) rikk f'kollaġen u fibri elastiċi, l-esofagu toraċiku m'għandu l-ebda serosa xejn, u jħalli l-fibra tal-muskoli mikxufa tagħha esposta direttament għall-fibra tal-muskoli mikxufa.
2. Tnaqqija u tixrid tal-fibri tal-muskoli lonġitudinali: Fit-terz t'isfel tal-esofagu, il-qatet tal-muskoli lixxi lonġitudinali ta 'barra jinfirxu u jinfirxu 'l bogħod minn xulxin bħal fann waqt li jgħoddsu 'l isfel biex jiddaħħlu fuq il-kardija tal-istonku.
3. Perforazzjonijiet newrovaskulari minn ġol-ħajt muskolari: Fil-ħajt posterolaterali tax-xellug eżatt 'il fuq mid-dijaframma, fergħat tal-arterja gastrika tax-xellug u n-nerv vagu jtaqqbu direttament mis-saff tal-muskoli ċirkolari, u joħolqu difetti strutturali naturali (loci minoris resistentiae).
4. Nuqqas ta' rinforz ta' organu estern fuq in-naħa tax-xellug: Filwaqt li n-naħa tal-lemin u ta' quddiem tal-esofagu t'isfel huma msaħħa esternament mill-aorta toraċika, is-sinsla, il-perikardju, u l-vena cava, il-**ħajt posterolaterali tax-xellug tal-esofagu t'isfel imiss direttament mal-plewra medjastinali tax-xellug artab u konformi.

2. Il-kaskata letali: medjastinite kimika segwita minn xokk settiku polimikrobiku¶

Fil-mument li l-ħajt esophageal t'isfel tax-xellug jinqasam, kull nifs li jieħu l-pazjent jaġixxi bħal pompa tal-vakwu: minħabba li l-kavità tas-sider (spazju tal-plewra u medjastinu) tibqa 'taħt pressjoni intratoraċika negattiva (-5 biex -10 cmH2O) waqt li jinġibed man-nifs waqt li l-istonku taħt id-dijaframma jkun taħt pressjoni intra-addominali pożittiva, il-kontenut tal-istonku jiġi kontinwament miġbud 'l fuq mill-istonku u sprejjat permezz tad-dmugħ esophageal fis-sider:

• Sigħat 0 sa 6 (Medjastinite Kimika u Xokk fit-Tielet Spazju): Aċidu idrokloriku fl-istonku (pH 1.5 sa 2.0), pepsin, u bili regurgitated jiddiġerixxu x-xaħam medjastinali u jaħarqu mill-plewra medjastinali rqiqa tax-xellug, tferra fluwidu u arja fil-kavità tas-sider tax-xellug **, seneuenthorle ** 90 fil-mija tal-każijiet). Tnixxija kapillari massiva tiġbed litri ta 'plażma barra mid-demm fis-sider, u tikkawża xokk ipovolemiku rapidu.
• Sigħat 6 sa 24+ (Medjastinite Nekrotizzanti Polimikrobjali Fulminanti): Batterji virulenti orali u ta' fuq tal-GI (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, anerobiċi orali bħal Prevotella u Bacteroides, u **speciesly vaskulari tul il-pjani multipli, Candidas) tal-medjastinu ta' wara li jdawwar il-qalb, l-aorta u l-pulmuni, li jsuq il-mortalità minn taħt 10 sa 15 fil-mija (jekk issiġillat kirurġikament fi żmien 12 sa 24 siegħa) sa 40 sa 60+ fil-mija (jekk ittardjat wara 24 sa 48 siegħa).

Id-divrenzjar tas-sindromu ta' Boerhaave, id-dmugħ ta' Mallory-Weiss, u l-Variċi tal-Eżofagu¶

Minħabba li t-tliet kundizzjonijiet kollha jinvolvu tnaqqija, rimettar, u sintomi gastrointestinali ta’ fuq, id-distinzjoni ta’ qasma ta’ Boerhaave ta’ ħxuna sħiħa minn tiċrita tal-mukuża ta’ Mallory-Weiss superfiċjali jew fsada ċirrotika minn variċi hija kritika:

Nagħrfu t-Triade ta’ Mackler, it-Trijade ta’ Anderson, u s-Sinjal ta’ Hamman mal-komodina¶

Il-kliniċisti jiddependu fuq żewġ triadi klassiċi tal-komodina u tliet sinjali ta’ eżami fiżiku biex jaqbdu s-sindromu ta’ Boerhaave qabel ma jiġi djanjostikat ħażin bħala attakk tal-qalb, dissezzjoni aortika, emboliżmu pulmonari, jew pankreatite akuta:

1. Mackler's Triad (It-trijade klassika tal-ktieb tat-test tas-sindromu ta' Boerhaave)¶

1. Rimettar bil-qawwa jew Retching (għalkemm okkażjonalment ikkawżat minn sogħla vjolenti, irfigħ qawwi ta’ piżijiet, aċċessjonijiet epilettiċi, tisfija fit-twelid, jew attakki tal-ażma).
2. Sever f'daqqa fis-sider toraċiku t'isfel / Uġigħ epigastriku ta' fuq (spiss jirradja dritt lejn id-dahar tax-xellug jew l-ispalla tax-xellug permezz tan-nerv freniku).
3. Enfisema taħt il-ġilda (Crepitus Ċervikali) fl-Għonq u l-Fosa Supraclavicular: Arja mibelgħu li toħroġ mit-toqba tal-esofagu t'isfel binarji 'l fuq tul il-pjani fascial tal-medjastinu fil-bażi tal-għonq, fejn tista' tħossha titfaċċa bħal wrap tal-bużżieqa taħt is-swaba'.

Avvertiment kliniku: Filwaqt li t-trijade ta 'Mackler hija patognomonika (100 fil-mija dijanjostika meta preżenti), ** it-tliet komponenti jidhru flimkien fil-preżentazzjoni inizjali biss fi 15 sa 30 fil-mija tal-pazjenti** minħabba li l-arja tista' tieħu 1 sa 6 sigħat biex titnixxi mill-parti t'isfel tas-sider sa fil-ġilda tal-għonq. Qatt teskludi s-sindromu ta 'Boerhaave sempliċement għax il-krepitus fl-għonq għadu ma deherx.

2. It-Trijade ta' Anderson u s-Sinjal ta' Hamman ("Medjastinal Crunch")¶

• Anderson's Triad: Enfisema ta 'l-għonq taħt il-ġilda + Nifs baxx rapidu (takipnea) + Riġidità addominali (ikkawżata minn irritazzjoni dijaframmatika u epigastrika ta' fuq li timita ulċera fl-istonku mtaqqba).
• Hamman's Sign (Mediastinal Crunch): Meta paramediku jew tabib jisma' fuq in-naħa ta' quddiem tal-qalb (precordium) bi stetoskopju waqt li l-pazjent jinsab fuq in-naħa tax-xellug tiegħu, kull taħbit tal-qalb jipproduċi ħoss qawwi raspy, tikklikkja, tnaqqis, jew tbaqbieq sinkronizzat mal-polz (minflok b'nifs ta' qalb qtugħ), ikkawżat b'nifs ta' qalb li jonqos b'mod qawwi. ġewwa l-medjastinu.
• Bidla fil-Vuċi ("Rhinolalia" jew "Donald Duck / Brass Voice"): Hekk kif l-arja medjastinali tinfirex 'il fuq fl-ispazji retropharyngeal u parapharyngeal tal-gerżuma, il-vuċi tal-pazjent f'daqqa tieħu sigħat timbru stramb, għoli, nażali, squeaky qabel ma jidhru nefħa fl-għonq viżibbli.

Għaliex l-immaġini tal-isptar għandhom jużaw Kuntrast Solubbli fl-Ilma (Gastrografin) u QATT Barju minn kmieni¶

Minħabba li r-raġġi-X sempliċi tas-sider jistgħu jidhru qarrieqa normali fl-ewwel 1 sa 3 sigħat qabel ma juru strixxi tal-arja medjastinali (is-sinjal V ta' Naclerio fit-tarf t'isfel tax-xellug tal-qalb), effużjoni plewrali tax-xellug, jew pnewmotorax, il-linji gwida World Society of Emergency Surgery (WSES) jistabbilixxu protokoll dijanjostiku strett:

1. Test Standard tad-Deheb: Esofagogramma CT imtejjeb b'kuntrast b'kuntrast orali li jinħall fl-ilma¶

Jekk il-pazjent ikun imqajjem u kapaċi jibla’ għat-test dijanjostiku ġewwa s-CT scanner (jew permezz ta’ tubu nażoesofagu mqiegħed b’attenzjoni kbira mill-ispeċjalista): - It-tobba jamministraw Aġent ta' Kuntrast Iodinat Solubbli fl-Ilma (bħal Gastrografin / diatrizoate meglumine) immedjatament qabel ma jagħmlu CT Scan torakoaddominali. - Is-CT scan għandu 92 sa 100 fil-mija sensittività, immedjatament juri bżieżaq ċkejkna ta 'arja medjastinali extraluminali, tħaxxin tal-ħajt esophageal, kollezzjonijiet ta' fluwidu periesophageal, u ġett abjad qawwi ta 'kuntrast leaked li joħroġ mill-esofagu posterolaterali tax-xellug fil-mediastinum jew kavità plewrali tax-xellug.

2. Għaliex is-Sulfat tal-Barju huwa strettament ipprojbit bħala t-test tal-kuntrast inizjali¶

3. Dijanjostiku Thoracentesis Clue (Plewrali Fluid Amylase u pH)¶

Meta t-tobba jpoġġu tubu tas-sider fil-effużjoni plewrali tax-xellug ta 'pazjent Boerhaave, il-fluwidu imsaffi ħafna drabi jinxtamm qares bħall-kontenut tal-istonku, fih partiċelli tal-ikel, għandu pH aċiduż taħt 6.0, u għandu **livell ta' amylase salivarju **, li jipprova li l-bżieq u l-meraq tal-istonku qed joħorġu mis-sider.

Trattament definittiv fl-isptar: it-tieqa kirurġika ta '24 siegħa, stents endoskopiċi, u EndoVAC¶

Ladarba s-sindromu Boerhaave jiġi djanjostikat fid-dipartiment tal-emerġenza, it-tim tal-isptar immedjatament jibda l-WSES / AATS Esophageal Perforation Resuxxitazzjoni Bundle:

1. NPO Stretta + Dekompressjoni Nasogastrika: Mqiegħda bir-reqqa (spiss taħt viżwalizzazzjoni endoskopika) biex tiġbed l-aċidu mill-istonku.
2. Inibitur tal-Pompa tal-Protoni Ġol Vini b'Doża Għolja (Pantoprazole jew Esomeprazole IV): Jgħolli l-pH gastriku 'l fuq minn 6.0 biex iwaqqaf l-aċidu idrokloriku u l-pepsin milli jiddiġerixxu l-medjastinu.
3. Broad-Spectrum Intravenous Antibiotics PLUS Intravenous Antifungali Therapy: B'differenza mill-perforazzjonijiet tal-musrana t'isfel, perforazzjonijiet esophageal spiss jilqgħu Candida speċi mill-ħalq u l-esofagu (speċjalment f'pazjenti li jieħdu imblokturi tal-aċidu, sterojdi, jew alkoħol), li jirdoppja l-mortalità jekk mhux ittrattat. Linji gwida jirrakkomandaw kopertura antibatterika IV ta' spettru wiesa' (piperacillin-tazobactam jew carbapenem [meropenem] + vancomycin**) PLUS fluconazole ġol-vini jew echinocandin (micafungin/caspofungin).
4. ** Għeluq u Drenaġġ tal-Perforazzjoni (Fi ħdan il- <24-Hour Tieqa tad-Deheb):**
5. Tiswija Kirurġika Primarja (Torakotomija jew Torakoskopija Minimament Invażiva / Laparoskopija): L-istandard tad-deheb storiku għal pazjenti b'saħħithom b'kontaminazzjoni tas-sider mhux miżmuma. Il-kirurgu toraċiku jiftaħ is-sider tax-xellug, jaħsel l-ikel, l-aċidu u l-timbotta kollha mill-medjastinu u l-ispazju tal-plewra, jnaqqas it-truf nekrotiċi tas-saffi mukosali u muskolari biex jesponi t-tul sħiħ tad-dmugħ mukożali (li huwa dejjem itwal mid-dmugħ muskolari ta 'barra), jeħt il-mukuża u l-muskoli magħluqa, f'żewġ saff intervaskulari separati ** muskolu, dijaframma, plewra, jew fundus fl-istonku (garża Thal/Dor)** fuq il-linja tas-sutura biex tevita t-tkissir, u jħallu tubi wesgħin tas-sider għad-drenaġġ.
6. ** Endoskopiku Self-Expanding Covered Metal Stent (SEMS) jew Over-the-Scope Clip (OTSC): ** Għal tiċrit iżgħar maqbud kmieni qabel sepsis plewrali mifruxa, jew f'pazjenti fraġli, gastroenterologists ta 'intervent jew kirurgi toraċiċi jpoġġu stent li jista' jitneħħa miksi bis-silikon ġewwa t-tubu tal-esofagu għal kull ġewwa tal-esofagu. drenaġġ.
7. Għeluq Endoskopiku Megħjun bil-Vakwu (EndoVAC / EVT): A breakthrough modern maġġuri għal qsim esophageal kemm bikri kif ukoll ittardjat (>24 siegħa). Sponża tal-polyurethane mwaħħla ma' tubu tal-ġbid nażogastriku titqiegħed b'mod endoskopiku direttament ġo jew fuq il-kavità tal-perforazzjoni taħt pressjoni kontinwa tal-vakwu negattiva (-125 mmHg), kontinwament irdigħ timbotta 'l barra mill-medjastinu filwaqt li tiġġarraf il-kavità u tistimula fejqan rapidu tal-granulazzjoni, u tikseb 85 sa 95 fil-mija rati ta' għeluq.

Xenarji ta 'riskju għoli u mingħajr rimettar li jqanqlu qsim tal-esofagu baroġeniku¶

Filwaqt li rimettar qawwi wara konsum qawwi ta’ ikel jew alkoħol jgħodd għall-maġġoranza tal-każijiet tas-sindromu ta’ Boerhaave, il-kliniċisti jaraw ukoll diversi kawżi speċjalizzati fejn il-pressjoni intra-esofagu togħla f’daqqa kontra sphincter ta’ fuq magħluq:

• Iperemesi gravidarum severa, rimettar tal-kimoterapija, jew ostruzzjoni tal-musrana: Pazjenti li jesperjenzaw attakki bla waqfien ta 'tgħaqqid niexef matul sigħat jistgħu javvanzaw minn grif żgħir tal-mukos ta' Mallory-Weiss għal qsim ta 'Boerhaave ta' ħxuna sħiħa jekk mediċini antiemetiċi jittardjaw.
• ** Inġestjoni rapida ta 'volumi kbar ta' likwidu karbonizzat jew polyethylene glycol preparazzjoni tal-musrana: ** Litri tax-xorb ta 'fluwidu tal-preparazzjoni tal-kolonoskopija malajr u mbagħad tirching bil-qawwa kontra stonku mifrux huwa kawża ta' sptar dokumentata sew ta 'ftuq tal-esofagu.
• Manuvri estremi ta' Valsalva mingħajr rimettar: Rari, il-qsim tal-esofagu baroġeniku jseħħ waqt powerlifting qawwi (deadlifts jew squats bi glottis magħluqa), parossiżmi vjolenti ta' sogħla, status asthmaticus, aċċessjonijiet epilettiċi grand mal, jew tisfija qawwija waqt it-twelid. Kull meta xi wieħed minn dawn l-avvenimenti jiġi segwit minn uġigħ retrosternali f'daqqa ta' dmugħ u krepitu fl-għonq, ittratta lill-pazjent bl-istess NPO strett u protokoll tat-trasport ta' emerġenza eżatt.

Numri ta' emerġenza reġjonali u protokolli ta' aġenzija¶

Is-suspett tas-sindrome ta’ Boerhaave jeħtieġ trasport immedjat bl-ambulanza lejn sptar terzjarju bi skanjar CT ta’ 24 siegħa, Kirurġija Toraċika jew tal-ĠI ta’ Fuq, Endoskopija Interventwali, u Kura Intensiva:

• L-Istati Uniti u l-Kanada: Ċempel 911. Itlob trasport għal dipartiment ta 'emerġenza ta' sptar maġġuri (qatt klinika ta 'kura urġenti indipendenti).
• Ir-Renju Unit: Ċempel 999 għal ambulanza ta' emerġenza immedjata tal-Kategorija ½ għal sptar akut maġġuri Dipartiment ta' Emerġenza (A&E) b'unità kirurġika ta' Upper-GI / Esofagogastrika.
• Unjoni Ewropea: Ċempel 112. Immexxi taħt il-protokolli ta' Soċjetà Dinjija ta' Kirurġija ta' Emerġenza (WSES) Esophageal Emergency Guidelines u Soċjetà Ewropea ta' Endoskopija Gastrointestinali (ESGE).
• L-Awstralja u New Zealand: Ċempel 000 fl-Awstralja jew 111 fi New Zealand.
• L-Indja u l-Asja-Paċifiku: Ċempel 112 (jew 108 fl-Indja), 995 f'Singapor, 119 fil-Ġappun u l-Korea t'Isfel, jew 999 fil-Malasja u Ħong Kong. Itlob ċentru terzjarju b'kapaċità gastroenteroloġija kardjotoraċika jew kirurġika.

Mistoqsijiet frekwenti¶

Għaliex huwa perikoluż li żżomm lura bil-forza jew toħnoq rimettar?¶

Meta ġismek iqanqal ir-rifless tar-rimettar, id-dijaframma u l-muskoli addominali tiegħek jikkuntrattaw b'forza tremenda biex ikeċċi l-kontenut tal-istonku 'l fuq filwaqt li l-isfinter tal-esofagu ta' fuq fin-naħa ta 'fuq tal-gerżuma awtomatikament jirrilassa biex iħalli r-rimettar joħroġ. Jekk konxjament tagħlaq ħalqek u gerżuma biex tieqaf milli tirremetti fil-pubbliku, dik il-mewġa ta 'pressjoni għolja ta' likwidu u gass tolqot bieb imsakkar fin-naħa ta 'fuq tal-esofagu, tiżżejjed pressjoni ġewwa l-esofagu t'isfel minn 200 mmHg u jonfoħ toqba ta' ħxuna sħiħa dritt mill-ħajt ta 'isfel tal-esofagu tax-xellug fil-kavità tas-sider tiegħek.

Għaliex ma jistax xi ħadd bis-suspett tas-sindromu ta 'Boerhaave jixorbu lanqas sirb waħda ta' ilma wara li jirremetti?¶

Fis-sindromu ta 'Boerhaave, hemm toqba miftuħa mill-ħajt ta' l-esofagu t'isfel li twassal direttament fil-medjastinu sterili (madwar il-qalb) u l-ispazju plewrali tax-xellug (madwar il-pulmun tax-xellug). Kull sirb waħda ta 'ilma, ginger ale, jew antaċidu likwidu li l-persuna tibla' jitferra' dritt minn dik it-toqba fil-kavità tas-sider tagħhom, iġorru miljuni ta 'batterji orali magħha u jaċċelleraw medjastinite nekrotizzanti fatali u kollass tal-pulmun. Jekk il-ħalq ikollu togħma qarsa wara li tirremetti, il-persuna tista 'tlaħlaħ ħalqha bil-mod bl-ilma u bżiq 100 fil-mija minnha fil-sink mingħajr ma tibla' qatra.

X'inhi t-trijade ta' Mackler fis-sindromu ta' Boerhaave?¶

It-trijade ta’ Mackler hija l-kombinazzjoni klassika ta’ tliet sinjali ta’ kotba li jidentifikaw esofagu miksur: (1) rimettar qawwi jew tnaqqija, segwit immedjatament minn (2) f’daqqa, uġigħ fis-sider toraċiku t’isfel jew fuq addominali f’daqqa, u (3) enfisema taħt il-ġilda (bżieżaq ta’ l-arja maqbuda taħt il-ġilda tal-bażi tal-għonq jew għonq ta’ Kriss wrap meta jintmess bil-mod bil-ponot tas-swaba’). Minħabba li jista 'jieħu 1 sa 6 sigħat biex l-arja mis-sider titla' fil-ġilda ta 'l-għonq, trid ċċempel lis-servizzi ta' emerġenza immedjatament għal uġigħ qawwi fis-sider wara r-rimettar anki jekk il-crackling fl-għonq ikun għadu ma deherx.

Kif huwa differenti s-sindromu ta' Boerhaave minn tiċrita ta' Mallory-Weiss?¶

Iż-żewġ kundizzjonijiet huma kkawżati minn tirching qawwi jew rimettar, għalhekk ħafna drabi huma konfużi. Tiċrita ta 'Mallory-Weiss hija biss grif baxx fil-kisja tal-mukuża l-aktar ġewwa fejn l-esofagu jiltaqa' mal-istonku; il-ħajt muskolari ta 'barra jibqa' kompletament intatt, u għalhekk xejn ma jnixxi fis-sider, l-uġigħ huwa ħafif jew assenti, is-sintomu ewlieni huwa rimettar strixxi ħomor qawwi ta 'demm, u 90 fil-mija fejqan waħedhom fi ftit jiem. Is-sindromu ta 'Boerhaave huwa blowout ta' ħxuna sħiħa permezz tas-saffi kollha tal-ħajt esophageal fil-kavità tas-sider; tikkawża 10/10 dmugħ fis-sider u uġigħ fid-dahar, qtugħ ta 'nifs, u xokk settiku rapidu, ħafna drabi bi ftit jew xejn demm fir-remettar, u jeħtieġ għeluq kirurġiku jew endoskopiku ta' emerġenza biex jgħix.

Għaliex is-sindromu ta' Boerhaave jiġi djanjostikat ħażin daqshekk ta' spiss fl-ewwel ftit sigħat?¶

Minħabba li s-sindromu ta 'Boerhaave jippreżenta uġigħ fis-sider retrosternali f'daqqa, uġigħ fid-dahar, qtugħ ta' nifs, għaraq, u pressjoni tad-demm baxxa, it-tobba u l-paramediċi fil-bidu jaħsbu f'emerġenzi ħafna aktar komuni tas-sider bħal attakk tal-qalb (infart mijokardijaku), aorta mqatta '(dissezzjoni aortika), embolu tad-demm fil-pulmun (emboliżmu pulmonari jew istonku imtaqqab), pankreju perforat jew emboliżmu fl-istonku. Li tgħid lill-infermier u lit-tabib tat-triage b'mod ċar li l-uġigħ fis-sider laqat fil-mument eżatt ta 'qlib niexef vjolenti jew rimettar huwa l-indikazzjoni ewlenija li twassal għal esofagogramma CT ta' kuntrast immedjat.

Għaliex is-sopravivenza tonqos daqshekk drastikament jekk is-sindromu ta’ Boerhaave ma jiġix ikkurat fi żmien 24 siegħa?¶

Meta esofagu miksur jiġi djanjostikat u msewwija kirurġikament (jew issiġillat bi stent endoskopiku jew sponża vakwu) fl-ewwel 12 sa 24 siegħa, it-truf tal-muskolu esophageal għadhom b'saħħithom u jżommu ponti sew, li jirriżulta f'rata ta 'sopravivenza ta' 85 sa 90+ fil-mija. Wara 24 sa 48 siegħa ta 'tixrib fl-aċidu fl-istonku, enżimi diġestivi u batterji orali, it-truf tal-esofagu jsiru minfuħin, nekrotiċi u frijabbli bħal karta fina mxarrba (ma tistax iżżomm suturi), filwaqt li medjastinite polimikrobika stabbilita u xokk settiku jmexxu l-mortalità sa 40 sa 60 fil-mija jew ogħla.

Sorsi u gwida uffiċjali¶

• Soċjetà Dinjija tal-Kirurġija ta 'Emerġenza (WSES, Internazzjonali): Emerġenzi tal-Esophageal: Linji Gwida tal-WSES (Chirica et al., World Journal of Emergency Surgery, mogħdija dijanjostika tal-esofagogramma CT li tinħall fl-ilma, kopertura antibatterika u antifungali, <24-hour tiswija kirurġika vs. stenting endoskopiku u terapija EndoVAC).
• Soċjetà Ewropea ta' Endoskopija Gastrointestinali (ESGE, Ewropa): Linja Gwida ESGE dwar Dijanjosi u Ġestjoni ta' Perforazzjonijiet Gastrointestinali (Inkluż Is-Sindrome ta' Boerhaave, Stents tal-Metall li Jespandu Awto-Koperti, OTSC, u Terapija Endoskopika tal-Vakwu).
• Assoċjazzjoni Amerikana għall-Kirurġija Toraċika (AATS) & Society of Thoracic Surgeons (STS, l-Istati Uniti): Linji Gwida ta' Kunsens ta' Esperti dwar il-Ġestjoni tal-Perforazzjoni tal-Esophageal u l-Medjastinite Akuta.
• Kulleġġ Amerikan tal-Gastroenteroloġija (ACG, l-Istati Uniti): Linji Gwida Kliniċi dwar il-Ġestjoni ta' Fsada Gastrointestinali ta' Fuq, Sindrome Mallory-Weiss, u Korriment Baroġeniku Esofagu.
• Istitut Nazzjonali għall-Eċċellenza tas-Saħħa u l-Kura (NICE) & Assoċjazzjoni tal-Kirurġija Gastrointestinali ta' Fuq tal-Gran Brittanja u l-Irlanda (AUGIS, ir-Renju Unit): Standards Kliniċi ta' Ġestjoni ta' Emerġenza ta' Perforazzjoni Oesophageal (Sindrome ta' Boerhaave).

Gwidi relatati¶

• Fsada gastrointestinali, rimettar demm (ematemesis), u melena
• Ftuq tal-variċi tal-esofagu, fsada minn ċirrożi, u enċefalopatija epatika
• Għadam tal-ħut mibelgħu, għadam tat-tiġieġ, u impaction tal-ikel esophageal
• Irdigħ sider ferita u tensjoni pneumotorax ewwel għajnuna
• Dissezzjoni aortika u anewriżmu aortiku addominali miksur