Nyelőcsőrepedés (Boerhaave-szindróma), Mallory-Weiss-könnyek és hányásos mellkasi fájdalom¶

A Boerhaave-szindróma egy katasztrofális, életveszélyes mellkasi sebészeti vészhelyzet, amelyben a nyelőcső belsejében fellépő hirtelen, robbanásszerű nyomáslökés erőteljes rángatás vagy hányás során egy teljes vastagságú lyukat (transzmurális perforáció) hasít végig az alsó mellkasi nyelőcső falán. Ellentétben a felületes Mallory-Weiss-szakadással (ami csak a gyomor-nyelőcső csomópont belső nyálkahártyáját karcolja meg, és élénkvörös vért okoz a hányásban anélkül, hogy átlyukasztotta volna a mellkast), a Boerhaave-szindróma a savas gyomortartalmat, az emésztőenzimeket, a nyálat, a baktériumokat és az élelmiszer-részecskéket közvetlenül a káliumba és a sterilitásba juttatja. bal pleurális tér**). Mivel a nyelőcsőnek nincs szívós külső szerózus bélése, ez a kémiai és bakteriális szennyeződés órákon belül fulmináns akut nekrotizáló mediastinitist, empyemát, feszültség-hidropneumothoraxot és szeptikus sokkot vált ki. Ha valakinél, aki rángatózott vagy hányt (különösen, ha megpróbálta erőszakkal visszatartani a hányást), hirtelen gyötrelmes mellkasi, felső hasi vagy hátfájás, légszomj vagy repeszkedő légbuborékok jelentkeznek a nyak bőre alatt (Mackler-hármas), hívja a helyi illetékest. segélyhívó számok azonnal. Amíg a mentősökre vár, tekintse át a kapcsolódó vészhelyzeti útmutatókat gyomor-bélrendszeri vérzés és vérhányás, nyelőcső visszér szakadás és cirrhosisos vérzés, és lenyelt halcsont, csirkecsont és ételhatás.

Mivel a kezeletlen Boerhaave-szindróma majdnem 100 százalékban halálos (és a halálozás megkétszereződik, ha a műtéti vagy endoszkópos lezárás 24 óránál elhalasztja), az otthoni elsősegélynyújtás legkritikusabb szabálya a szigorú NPO (semmi szájon át: egyetlen korty vizet sem kell kiönteni a száj kiöblítésére, minden kiöntött víz után ki kell öblíteni a száját). a nyelőcső a mellüregbe.

Tedd ezt most¶

1. Azonnal hívja a helyi segélyhívó számot, és jelentse a nyelőcső-perforáció/Boerhaave-szindróma gyanúját. Tárcsázza a 911-et az Egyesült Államokban és Kanadában, a 112-t az Európai Unióban, a 999-et az Egyesült Királyságban, a 000-et Ausztráliában, vagy tekintse meg a listánkat segélyhívó számok. Világosan fogalmazza meg: "Boerhaave-szindróma gyanúja / nyelőcsőrepedés: hirtelen fellépő fájdalmas mellkasi és felső háti fájdalom közvetlenül erős hányás után, légszomjjal."
2. Az abszolút, szigorú NPO érvényesítése (NULLA víz, nulla jégchip, nulla savlekötő, nulla orális tabletta). Hányás után az ember természetes ösztöne egy pohár vizet, gyömbérsört vagy folyékony savlekötőt inni, hogy kimossa a savanyú ízt a szájából, és megnyugtassa az égő mellkasát. Ha a személy ki akarja öblíteni a száját, hideg vizet kortyolhat, és 100 százalékát kiköpheti a mosogatóba, de egy cseppet sem szabad lenyelnie. A lenyelt folyadék a nyelőcső szakadásán keresztül egyenesen a mediastinumba és a mellhártya térbe áramlik a szív és a bal tüdő körül, és milliónyi szájbaktériumot mos ki közvetlenül a mellkasba.
3. A pácienst félig függőlegesen, 30-45 fokos szögben ülve helyezze el (vagy enyhén előre dőlve), hogy megkönnyítse a légzést és csökkentse a savas refluxot. A háton fekve lehetővé teszi, hogy a gyomorsav és az epe a gyomorból a nyelőcső alsó záróizmán keresztül felfelé csússzon, és a nyelőcső szakadásán keresztül a mellüregbe kerüljön. A félig függőlegesen ülő ülés a gravitációt használja, hogy a gyomorsavat lefelé tartsa a gyomorban, és segít a tüdőnek kitágulni a kialakuló bal pleurális folyadékgyülem vagy pneumothorax ellen.
4. Ellenőrizze a nyak tövében és a kulcscsontokon, hogy nem recseg-e a bőr alatt a "rizs-krispie" (szubkután emfizéma / Mackler-hármas). Ujjbegye lapos párnáit finoman támasztja a szegycsont feletti üregre (suprasternalis bevágás), a kulcscsontokon és a nyak oldalán. Ha úgy érzi, hogy apró légbuborékok pattannak fel és pattognak a bőr alatt, mint például a selyempapír vagy a puffasztott rizspehely (crepitus), vagy ha a nyak puffadtnak tűnik, és a személy hangja hirtelen orr- vagy nyikorgósnak tűnik, a felszakadt nyelőcsőből kiáramló levegő a mediastinumot a nyakba vezette.
5. NE adjon aszpirint, ibuprofént vagy bármilyen orális gyógyszert, és kerülje a további öklendezést vagy hányást. Azonnal értesítse a mentősöket, amikor megérkeznek, hogy azonnal beadhassanak intravénás hányáscsillapítót (ondansetron), hogy megállítsák a további viszketést (mivel minden további száraz felpörgés több levegőt és gyomorsavat pumpál a nyáron keresztül a gyomorba).
6. Figyelje figyelemmel a gyors sokkot, a cianózist és a feszítő pneumothoraxot. Ha a nyelőcső szakadása áthasad a szomszédos bal oldali mediastinalis mellhártyán, a levegő és a gyomornedv elárasztja a bal tüdő körüli teret, összeesik a tüdő, és a szív a mellkas jobb oldala felé tolódik.

Döntési fa: hányás utáni mellkasi fájdalom, hematemesis és Boerhaave-szindróma triage¶

flowchart TD
    Start["Erőteljes rángatózás, száraz hányás vagy hányás, amelyet mellkasi fájdalom, felső hasi fájdalom vagy vérhányás követ"] --> CheckMackler{"1. lépés: Ellenőrizze a Boerhaave-szindrómát és a Mackler-triád vörös zászlóit: Hirtelen, gyötrelmes, szakadó mellkasi vagy hátfájdalom, recsegő légbuborékok a nyak bőre alatt (crepitus), légszomj vagy Hamman-ropogás?"}

    CheckMackler -->|"IGEN BÁRMILYEN Vörös Zászlóra"| Boerhaave["BOERHAAVE-SZINDRÓMA GYANÚSÍTÁSA (TRANSMURÁLIS NYELŐCSŐREPEDÉS): Azonnal hívja a mentőszolgálatot (911 / 112 / 999); 24 órás aranyablak a végzetes mediastinitis megelőzésére"]

    CheckMackler -->|"NINCS súlyos mellkasi vagy hátfájás vagy nehézlégzés; A páciens élénkvörös vércsíkokat hány a viszketés után"| MalloryCheck{"2. lépés: Mennyi vér és van-e májcirrózisa a betegnek?"}

    MalloryCheck -->|"Ismert cirrhosis/portális hipertónia VAGY nagy mennyiségű vér, sötét vérrögök, szédülés vagy fekete széklet"| Varices["ÉLETVESZÉLYES FELSŐ GI-VÉRZÉS VAGY VARIKZUS-REPEDÉS: Azonnal hívja a 911-et, helyezze oldalra, szigorú non-profit"]

    MalloryCheck -->|"Kis élénkvörös vércsíkok több normál hányás után, mellkasi fájdalom nélkül, normál légzés, normál pulzus és vérnyomás"| MalloryWeiss["Mallory-Weiss nyálkahártya-szakadás gyanúja: Tartsa be szigorúan az NPO-t, és menjen a kórházi sürgősségi osztályra hemoglobin-ellenőrzés, IV protonpumpa-gátló és megfigyelés céljából."]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. SZIGORÚ NPO: NE nyeljen le még 1 korty vizet (a lenyelt folyadék a nyelőcsőszakadást egyenesen a mellkasba önti); Üljön félig függőlegesen 30-45 fokos szögben, hogy a gyomorsav csökkenjen"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Azonnali kórházi diagnosztikai és újraélesztési csomag: IV ondansetron, IV protonpumpa gátló, széles spektrumú IV antibiotikumok + gombaellenes szerek (flukonazol), CT nyelőcső vízben oldódó kontraszttal (Gastrografin, NEVER bárium) és sebészeti javítás / endoszkópos VAC"]

Anatómia és patofiziológia: miért szakad a nyelőcső mindig pontosan ugyanazon a helyen (bal oldali posterolaterális fal)¶

Először Herman Boerhaave holland orvos írta le 1724-ben, miután felboncolta Jan von Wassenaer bárót, a holland flotta főadmirálisát (aki egy hatalmas lakomán vett részt, hányást vett fel, hevesen összeszorított, felsikoltott, hogy "valami megrepedt a bal mellkasában", majd órával később meghalt az olajjal. mellkasi üreg), Boerhaave-szindróma (barogén nyelőcsőszakadás) előre megjósolható biomechanikai törvényszerűségeket követ.

1. Miért fordul elő a Boerhaave-szakadások 90%-a a bal alsó posterolaterális nyelőcsőben¶

Ha a robbanásveszélyes hányás a nyelőcső belsejében 150-300 Hgmm fölé emeli az intraluminális nyomást, a szakadás szinte mindig függőleges hosszanti hasadásként (1-4 cm hosszú) következik be a disztális intrathoracalis nyelőcső bal posterolaterális falán (pontosan 2-4 centiméterrel a gastrontesophagealis felett). rekeszizom). Négy anatómiai gyengeség találkozik pontosan ezen a helyen (Korn anatómiai gyenge pontja):

1. A serosalis külső réteg hiánya: Ellentétben a gyomorral és a belekkel, amelyeket egy szívós, rostos külső bevonat, az úgynevezett serosa (zsigeri peritoneum) vesz körül, amely kollagénben és rugalmas rostokban gazdag, a mellkasi nyelőcsőben egyáltalán nincs szerosa, így a csupasz izomrostok kötőszövete közvetlenül ki van téve az izomrostok kötőszövetének.
2. A hosszanti izomrostok elvékonyodása és széthúzása: A nyelőcső alsó harmadában a külső hosszanti simaizomkötegek elkeskenyednek, és legyezőszerűen szétterülnek, ahogy lemerülnek, hogy a gyomor szívébe helyezkedjenek.
3. Neurovaszkuláris perforációk az izomfalon keresztül: A bal oldali posterolaterális falon, közvetlenül a rekeszizom felett, a bal gyomorartéria és a vagus ideg ágai közvetlenül áthatolnak a körkörös izomrétegen, természetes szerkezeti hibákat (loci minoris resistentiae) hozva létre.
4. Külső szervi támaszték hiánya a bal oldalon: Míg az alsó nyelőcső jobb oldalát és elülső részét kívülről a mellkasi aorta, a gerinc, a szívburok és a vena cava erősíti, addig az alsó nyelőcső bal oldali posterolaterális fala közvetlenül a puha, kompatibilis bal belső, mediastinalis pleura nyomást nyújtó belső oldalára támaszkodik.

2. A letális kaszkád: kémiai mediastinitis, majd polimikrobiális szeptikus sokk¶

Abban a pillanatban, amikor a nyelőcső bal alsó fala felhasad, a beteg minden lélegzete vákuumpumpaként működik: mivel a mellkasi üreg (pleurális tér és mediastinum) negatív intrathoracalis nyomás alatt marad.-5 hogy -10 cmH2O) belégzéskor, miközben a rekeszizom alatti gyomorban pozitív intraabdominális nyomás van, a gyomortartalom folyamatosan felfelé szívódik ki a gyomorból, és a nyelőcsőszakadáson keresztül a mellkasba permetezi:

• 0-6 óra (kémiai mediastinitis és harmadik űrsokk): A sósav gyomorsav (pH 1,5-2,0), a pepszin és a regurgitált epe megemészti a mediastinalis zsírt, és átégeti a vékony bal oldali mediastinalis pleurát, folyadékot és levegőt öntve a bal mellkasi üregbe (**bal oldali hidropn 0-9 százaléka). A hatalmas kapillárisszivárgás liter plazmát von ki a véráramból a mellkasba, ami gyors hipovolémiás sokkot okoz.
• 6-24 óra között (Fulmináns polimikrobiális nekrotizáló mediastinitis): Virulens szájüregi és felső GI-baktériumok (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, orális anaerobok, mint a Prevotella és Bacteroides, a multiye klzzwxh:0064) a szít, az aortát és a tüdőt körülvevő hátsó mediastinum laza, vaszkuláris síkjai, amelyek a mortalitást 10-15 százalék alt** (ha műtétileg 12-24 órán belül lezárják) 40-60+ százalékra (ha 24-48 óra késéssel) növelik.

A Boerhaave-szindróma, a Mallory-Weiss-szakadás és a nyelőcsővarixok megkülönböztetése¶

Mivel mindhárom körülmény viszketéssel, hányással és felső gasztrointesztinális tünetekkel jár, nagyon fontos megkülönböztetni a teljes vastagságú Boerhaave-repedést a felületes Mallory-Weiss nyálkahártya-szakadástól vagy a cirrhotikus visszérvérzéstől:

Felismerni Mackler Triádját, Anderson Triádját és Hamman jelét az ágy mellett¶

A klinikusok két klasszikus ágy melletti triádra és három fizikális vizsgálati jelre támaszkodnak a Boerhaave-szindróma észlelésére, mielőtt tévesen szívrohamként, aorta disszekcióként, tüdőembóliának vagy akut hasnyálmirigy-gyulladásnak diagnosztizálják:

1. Mackler-hármas (A Boerhaave-szindróma klasszikus tankönyvi hármasa)¶

1. Erőteljes hányás vagy viszketés (bár esetenként heves köhögés, nehéz súlyemelés, epilepsziás rohamok, szülési megerőltetés vagy asztmás roham váltja ki).
2. Hirtelen fellépő súlyos mellkasi alsó/felső epigasztrikus fájdalom (gyakran egyenesen a bal hátba vagy a bal vállba sugárzik a phrenicus idegen keresztül).
3. Subcutan emphysema (Cervical Crepitus) a nyakban és a Supraclavicularis Fossa: Az alsó nyelőcső lyukon keresztül kiáramló lenyelt levegő a mediastinum fascialis síkjai mentén felfelé halad a nyak tövébe, ahol érezhető, hogy az ujjai alatt buborékfóliaként pattan fel.

Klinikai figyelmeztetés: Míg a Mackler-triász patognómikus (100%-ban diagnosztikus, ha jelen van), mindhárom komponens a kezdeti megjelenéskor együtt csak a betegek 15-30 százalékánál jelenik meg, mivel a levegő 1-6 órán keresztül átszivároghat a mellkas alsó részéből a nyak bőrébe. Soha ne zárja ki a Boerhaave-szindrómát csak azért, mert a nyaki crepitus még nem jelent meg.

2. Anderson triádja és Hamman jele ("Mediasztinális roppanás")¶

• Anderson-hármas: Szubkután nyaki emfizéma + gyors felületes légzés (tachypnoe) + hasi merevség (a perforált gyomorfekélyt utánzó rekeszizom és felső epigasztrikus irritáció okozza).
• Hamman jele (Mediasztinális roppanás): Amikor egy mentős vagy orvos a szív elülső része (prekordium) felett hallgat sztetoszkóppal, miközben a beteg a bal oldalán fekszik, minden szívverés hangos reszelős, kattanó, ropogtató vagy bugyogó hangot ad, amely szinkronban van a pulzussal (nem pedig a belső szívszorulás miatt), a mediastinum.
• Változás a hangban ("Rhinolalia" vagy "Donald Duck / Brass Voice"): Miközben a mediastinalis levegő felfelé oszlik a torok hátsó garat- és mellékgaratába, a páciens hangja hirtelen furcsa, magas hangú orr-, nyikorgó hangduzzanatokat vesz fel néhány órával azelőtt, hogy az orrban nyikorgó hangok jelentkeznének.

Miért kell a kórházi képalkotásnál korán vízoldható kontrasztot (Gastrografint) és SOHA báriumot használni?¶

Mivel a sima mellkasröntgen megtévesztően normálisnak tűnhet az első 1-3 órában, mielőtt mediastinalis légcsíkokat (a Naclerio V-jele a szív bal alsó határán), bal pleurális folyadékgyülemet vagy pneumothoraxot mutatna, a Sürgősségi Sebészeti Világtársaság (WSES) irányelvei szigorú diagnosztikai protokollt határoznak meg.

1. Arany-standard teszt: Kontrasztanyaggal javított CT nyelőcső vízoldható orális kontrasztanyaggal¶

Ha a beteg ébren van és nyelni tud a diagnosztikai vizsgálathoz a CT-ben (vagy a szakember által rendkívül óvatosan elhelyezett orrnyelőcső-szondán keresztül): - Az orvosok vízben oldódó jódozott kontrasztanyagot (például gasztrografint/diatrizoát meglumint) közvetlenül a thoracoabdominalis CT-vizsgálat elvégzése előtt adnak be. - A CT-vizsgálat 92-100 százalékos érzékenységgel azonnal megmutatja az extraluminalis mediastinalis levegő apró buborékait, a nyelőcsőfal megvastagodását, a perizophagealis folyadékgyülemeket, valamint a bal oldali posterolaterális nyelőcsőből a mediastinumba vagy a bal pleurális üregbe ömlő, fényes fehér kontrasztsugarat.

2. Miért szigorúan tilos a bárium-szulfát kezdeti kontrasztvizsgálatként?¶

3. Diagnosztikai thoracentesis nyom (pleurális folyadék amiláz és pH)¶

Amikor az orvosok egy Boerhaave-beteg bal pleurális folyadékába helyeznek egy mellkasi csövet, a kiürített folyadék gyakran savanyú szagú, mint a gyomortartalom, élelmiszer-részecskéket tartalmaz, savas pH-ja 6,0 alatt van, és egekig magas a nyál amiláz szintje, ami azt bizonyítja, hogy a nyál és a gyomornedv szivárog az eschestphagusból.

Végleges kórházi kezelés: 24 órás sebészeti ablak, endoszkópos sztentek és EndoVAC¶

Amint Boerhaave-szindrómát diagnosztizálnak a sürgősségi osztályon, a kórházi csapat azonnal megkezdi a WSES / AATS nyelőcsőperforációs újraélesztési csomagot:

1. Szigorú NPO + nasogasztrikus dekompresszió: Óvatosan kell elhelyezni (gyakran endoszkópos vizualizáció alatt), hogy a savat kiszívja a gyomorból.
2. Nagy dózisú intravénás protonpumpa-gátló (Pantoprazol vagy Esomeprazole IV): 6,0 fölé emeli a gyomor pH-ját, hogy megakadályozza a sósav és a pepszin emésztését a mediastinumban.
3. Széles spektrumú intravénás antibiotikumok PLUS intravénás gombaellenes terápia: Az alsó bélperforációkkal ellentétben a nyelőcső-perforációk gyakran Candida fajokat tartalmaznak a szájban és a nyelőcsőben (különösen azoknál a betegeknél, akik savblokkolókat, szteroidokat vagy alkoholt szednek), ami kezelés nélkül megduplázza a halálozást. Az irányelvek széles spektrumú IV antibakteriális lefedettséget javasolnak (piperacillin-tazobaktám vagy karbapenem [meropenem] + vankomicin) PLUS intravénás flukonazol vagy echinocandin (micafungin/caspofungin).
4. A perforáció lezárása és víztelenítése (a <24-Hour Aranyablak):
5. Elsődleges sebészeti javítás (thoracotomia vagy minimálisan invazív thoracoszkópia / laparoszkópia): A történelmi arany standard egészséges betegek számára, akiknél a mellkasi szennyeződés mentes. A mellkassebész kinyitja a bal mellkast, kimos minden táplálékot, savat és gennyet a mediastinumból és a pleurális térből, levágja a nyálkahártya és az izomréteg nekrotikus széleit, hogy a nyálkahártya-szakadás teljes hosszában feltáruljon (ami mindig hosszabb, mint a külső érszakadás), varrja a nyálkahártyát és az izomréteget, két különálló ölbe zárva. bordaközi izom, rekeszizom, mellhártya vagy gyomorfenék (Thal/Dor tapasz) a varratvonal felett, hogy megakadályozzák a károsodást, széles mellkasi csöveket hagyva a vízelvezetéshez.
6. Endoszkópos öntáguló fedésű fémstent (SEMS) vagy Over-the-Scope Clip (OTSC): Kisebb szakadások esetén, amelyeket korán, a kiterjedt pleurális szepszis előtt észleltek, vagy gyenge betegeknél, az intervenciós gasztroenterológusok vagy mellkassebészek egy kivehető, szilikon borítású stentet helyeznek el a perutagustól a nyelőcső belsejében, lezárva a nyelőcső belsejében. mellkasi cső vízelvezetés.
7. Endoszkópos vákuum-asszisztált zárás (EndoVAC / EVT): Jelentős modern áttörés mind a korai, mind a késleltetett (>24 órás) nyelőcsőrepedések esetében. A nasogasztrikus szívócsőhöz rögzített poliuretán szivacsot endoszkóposan közvetlenül a perforációs üregbe vagy a perforációs üreg fölé helyezik folyamatos negatív vákuumnyomás alatt (-125 mmHg), folyamatosan szívja ki a gennyet a mediastinumból, miközben összeomlik az üreget és serkenti a gyors granulációs gyógyulást, 85-95 százalékos záródási arányt elérve.

Magas kockázatú forgatókönyvek és a barogén nyelőcsőszakadás nem hányásos kiváltó okai¶

Míg a Boerhaave-szindróma eseteinek többségét a nehéz étel vagy alkoholfogyasztás utáni erőszakos hányás okozza, a klinikusok számos speciális kiváltó tényezőt is figyelnek, amikor a nyelőcsőn belüli nyomás hirtelen megugrik a zárt felső záróizom ellen:

• Súlyos hyperemesis gravidarum, kemoterápiás hányás vagy bélelzáródás: Azok a betegek, akik órákon keresztül kíméletlen, száraz hörgést tapasztalnak, egy kisebb Mallory-Weiss nyálkahártya-karcolástól teljes vastagságú Boerhaave-repedésig fejlődhetnek, ha a hányáscsillapító gyógyszereket késik.
• Nagy mennyiségű szénsavas folyadék vagy polietilén-glikol bélpreparátum gyors lenyelése: A vastagbéltükrözéshez előkészítő folyadék literek gyors elfogyasztása, majd a tágult gyomorhoz való erőteljes visszahúzás a nyelőcsőrepedés jól dokumentált kórházi oka.
• Extrém Valsalva-manőverek hányás nélkül: Ritkán fordul elő barogén nyelőcsőrepedés nehéz erőemelés (halottemelés vagy zárt glottis guggolás), heves köhögési rohamok, asztmás állapot, grand mal epilepsziás rohamok vagy kényszeres szülés közbeni megerőltetés során. Ha ezen események bármelyikét hirtelen szakadó retrosternalis fájdalom és nyaki crepitus követi, a beteget pontosan ugyanazon szigorú NPO és sürgősségi szállítási protokoll szerint kezelje.

Regionális segélyhívó számok és ügynökségi protokollok¶

Boerhaave-szindróma gyanúja esetén azonnali mentővel kell szállítani egy felsőfokú kórházba 24 órás CT-vizsgálattal, mellkasi vagy felső GI műtéttel, intervenciós endoszkópiával és intenzív terápiával:

• Egyesült Államok és Kanada: Tárcsázza a 911 számot. Kérjen szállítást egy nagyobb kórház sürgősségi osztályára (soha nem szabadon álló sürgősségi klinikára).
• Egyesült Királyság: Tárcsázza a 999 számot, ha azonnali, ½-es kategóriájú sürgősségi mentőautót szeretne küldeni egy nagyobb akut kórházba Sürgősségi Osztály (A&E) felső GI/Oesophagogastric Sebészeti egységgel.
• Európai Unió: Tárcsázza a 112 számot. A Sürgősségi Sebészeti Világtársaság (WSES) Nyelőcsővészhelyzetekre vonatkozó irányelvei és az Európai Gasztrointesztinális Endoszkópiai Társaság (ESGE) protokollja szerint kezelik.
• Ausztrália és Új-Zéland: Tárcsázza a 000 számot Ausztráliában vagy a 111 számot Új-Zélandon.
• India és Ázsia-csendes-óceáni térség: Tárcsázza a 112 számot (vagy 108 Indiában), 995 Szingapúrban, 119 Japánban és Dél-Koreában, vagy 999 Malajziában és Hong Kongban. Kérjen felsőfokú központot kardiothoracalis vagy sebészeti gasztroenterológiai képességekkel.

Gyakran ismételt kérdések¶

Miért veszélyes egy hányást erőszakosan visszatartani vagy elfojtani?¶

Amikor a tested beindítja a hányási reflexet, a rekeszizom és a hasizmod hatalmas erővel összehúzódnak, hogy a gyomor tartalmát felfelé ürítsék, miközben a nyelőcső felső záróizma a torka tetején automatikusan ellazul, hogy kiengedje a hányást. Ha tudatosan befogja a száját és a torkát, hogy megakadályozza a nyilvános hányást, a nagynyomású folyadék- és gázhullám eléri a nyelőcső tetején lévő zárt ajtót, 200 Hgmm fölé emeli a nyomást az alsó nyelőcső belsejében, és egy teljes vastagságú lyukat fúj a nyelőcső bal alsó falán keresztül a nyelőcső falába.

Miért nem ihat egy korty vizet a Boerhaave-szindrómával gyanúsított hányás után?¶

Boerhaave-szindrómában az alsó nyelőcső falán keresztül nyitott lyuk van, amely közvetlenül a steril mediastinumba (a szív körül) és a bal pleurális térbe (a bal tüdő körül) vezet. Minden egyes korty víz, gyömbérsör vagy folyékony savlekötő, amit az ember lenyel, a lyukon keresztül egyenesen a mellkasába ömlik, szájbaktériumok millióit viszi magával, és felgyorsítja a végzetes nekrotizáló mediastinitist és a tüdőösszeomlást. Ha a hányás után savanyú ízű a szája, a személy óvatosan öblítse ki a száját vízzel, és 100 százalékát kiköpheti a mosogatóba anélkül, hogy egy cseppet is lenyelne.

Mi a Mackler-triád Boerhaave-szindrómában?¶

A Mackler-triász három jel klasszikus tankönyvi kombinációja, amelyek a nyelőcsőrepedést azonosítják: (1) erőteljes hányás vagy viszketés, amelyet azonnal követ (2) hirtelen, gyötrelmes mellkasi vagy felső hasi fájdalom, és (3) szubkután emphysema (a bőrön és a nyakon lévő popbonalap légbuborékai). ropogjon, mint a Rice Krispies vagy a buborékfólia, ha finoman megérinti az ujjbegyével). Mivel 1-6 óráig tarthat, amíg a levegő a mellkasból felemelkedik a nyakbőrbe, azonnal hívnia kell a segélyszolgálatot súlyos hányás utáni mellkasi fájdalom esetén, még akkor is, ha a nyaki recsegés még nem jelentkezett.

Miben különbözik a Boerhaave-szindróma a Mallory-Weiss-szakadástól?¶

Mindkét állapotot erőszakos rángatás vagy hányás okozza, ezért gyakran összekeverik őket. A Mallory-Weiss-szakadás csak egy sekély karc a nyálkahártya legbelső bélésében, ahol a nyelőcső találkozik a gyomorral; a külső izomfal teljesen sértetlen marad, így semmi nem szivárog a mellkasba, a fájdalom enyhe vagy hiányzik, a fő tünet az élénkpiros vércsíkok hányása, és 90 százaléka néhány napon belül magától meggyógyul. A Boerhaave-szindróma egy teljes vastagságú kifújás a nyelőcső falának minden rétegén keresztül a mellkas üregébe; 10/10-ben szakadó mell- és hátfájdalmat, légszomjat és gyors szeptikus sokkot okoz, gyakran kevés vérrel vagy egyáltalán nem hány vérrel, és sürgős műtéti vagy endoszkópos lezárást igényel a túléléshez.

Miért diagnosztizálják olyan gyakran a Boerhaave-szindrómát félre az első néhány órában?¶

Mivel a Boerhaave-szindróma hirtelen szakadó mellkasi fájdalommal, hátfájással, légszomjjal, verejtékezéssel és alacsony vérnyomással jelentkezik, az orvosok és a mentősök kezdetben sokkal gyakoribb mellkasi vészhelyzetekre gondolnak, mint például a szívinfarktus (miokardiális infarktus), aorta szakadás (aorta disszekció), vérrög a gyomorban, akut tüdőembólia hasnyálmirigy-gyulladás. Ha világosan megmondjuk a nővérnek és az orvosnak, hogy a mellkasi fájdalom pontosan abban a pillanatban jelentkezett, amikor egy heves kiszáradás vagy hányás jelentkezett, ez a kulcsfontosságú támpont, amely azonnali kontraszt CT-nyelőcsőgogramra késztet.

Miért csökken ilyen meredeken a túlélés, ha a Boerhaave-szindrómát nem kezelik 24 órán belül?¶

Ha az első 12-24 órában diagnosztizálnak egy szakadt nyelőcsövet, és műtéti úton megjavítják (vagy endoszkópos stenttel vagy vákuumszivaccsal lezárják), a nyelőcsőizom szélei továbbra is egészségesek, és jól tartják az öltéseket, ami 85-90+ százalékos túlélési arányt eredményez. 24-48 órás gyomorsavban, emésztőenzimekben és szájbaktériumokban való áztatás után a nyelőcső szélei megduzzadnak, nekrotikusak és porhanyóssá válnak, mint a nedves selyempapír (nem képes megtartani a varratokat), míg a kialakult polimikrobiális mediastinitis és szeptikus sokk 40-60 százalékos vagy magasabb halálozási arányt eredményez.

Források és hivatalos útmutatás¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Nelőcső-sürgősségi esetek: WSES-irányelvek (Chirica et al., World Journal of Emergency Surgery, vízben oldódó CT nyelőcsőgogram diagnosztikai útvonal, antibakteriális és gombaellenes lefedettség, <24-hour műtéti javítás vs. endoszkópos stentelés és EndoVAC terápia).
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE, Europe): ESGE útmutató a gyomor-bélrendszeri perforációk diagnosztizálásához és kezeléséhez (beleértve a Boerhaave-szindrómát, a fedett öntáguló fémstenteket, az OTSC-t és az endoszkópos vákuumterápiát).
• Amerikai Mellkassebészeti Szövetség (AATS) és Mellkassebészek Társasága (STS, Egyesült Államok): Szakértői konszenzusos irányelvek a nyelőcsőperforáció és az akut mediastinitis kezeléséről.
• American College of Gastroenterology (ACG, Egyesült Államok): Klinikai irányelvek a felső gyomor-bélrendszeri vérzés, a Mallory-Weiss-szindróma és a barogén nyelőcsősérülés kezelésére vonatkozóan.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) & Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain and Ireland (AUGIS, Egyesült Királyság): Emergency Management of Oesophageal Perforation (Boerhaave-szindróma) Klinikai szabványok.

Kapcsolódó útmutatók¶

• Emésztőrendszeri vérzés, vérhányás (hematemesis) és melena
• Nyelőcső visszér szakadás, cirrhosisos vérzés és hepatikus encephalopathia
• Lenyelt halcsont, csirkecsont és a nyelőcső táplálékhatása
• Szívó mellkasi seb és feszültség pneumothorax elsősegély
• Aorta disszekció és hasi aorta aneurizma megrepedése