Բետա-արգելափակիչ և կալցիումի ալիքների արգելափակում չափից մեծ դոզա. դանդաղ սրտի հաճախություն և ցնցող տրիաժ¶

Բետա-արգելափակիչները և կալցիումի ալիքների արգելափակումները (CCB) աշխարհում ամենահաճախ նշանակվող սրտանոթային դեղամիջոցներից են, որոնք ամեն օր օգտագործվում են միլիոնավոր մեծահասակների կողմից արյան բարձր ճնշումը, անգինա, սրտի անբավարարությունը, սրտի առիթմիաները, միգրենը և ցնցումները կառավարելու համար: Այնուամենայնիվ, սուր չափից մեծ դոզայի դեպքում, կամ երբ հետաքրքրասեր փոքրիկը կուլ է տալիս նույնիսկ մեկ կամ երկու չափահաս մշտական ​​թողարկման հաբեր, այս երկու դեղերի դասերը կազմում են սրտանոթային դեղամիջոցներով մահացու թունավորումների ճնշող մեծամասնությունը, որոնք հաղորդվել են ամբողջ աշխարհում թույնի վերահսկման կենտրոններին: Եթե կասկածում եք, որ ինչ-որ մեկը չափից մեծ դոզա է ընդունել արյան ճնշման կամ սրտի բաբախյունի հաբ, կամ եթե երեխան կարող է նույնիսկ մեկ դեղահատ դրել բերանը, զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին (911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, 112 ամբողջ Եվրամիությունում, 999 Միացյալ Թագավորությունում) մեր միջոցով: շտապ օգնության համարները գրացուցակը անմիջապես: Քանի որ սրտանոթային ծանր կոլապսը կարող է արագ զարգանալ կամ ժամեր անց զարգանալ խաբուսիկ ասիմպտոմատիկ ուշացումից հետո, վերանայեք թունավորման առաջին օգնություն, ճանաչելով բժշկական շոկը, և սիրտ-թոքային վերակենդանացում (CPR) սպասելով բուժաշխատողներին:

Բետա-արգելափակիչների և կալցիումի ալիքների արգելափակումների չափից մեծ դոզաները եզակի դավաճանական են դարձնում արագ հեմոդինամիկ կոլապսի համակցումն անմիջական արձակման հաբերով և 6-ից 24 ժամ երկարատև, լուռ լատենտային շրջանի հետ երկարացված թողարկման (ER, XL, SR, CD կամ LA) ձևակերպումներով: Հիվանդը, ով կուլ է տալիս երկարաժամկետ արձակման վերապամիլ, դիլտիազեմ, ամլոդիպին, մետոպրոլոլ կամ պրոպրանոլոլ, կարող է մտնել շտապօգնության բաժանմունք՝ նորմալ զարկերակով և նորմալ արյան ճնշման հետ խոսելով, միայն սահել դեպի հրակայուն բրադիկարդիա (վտանգավոր դանդաղ սրտի բաբախյուն), սրտի կաթվածի 2 ժամ ուշ անոթային բլոկ, քանի որ աղիքային մոմը կամ օսմոտիկ ծածկույթը լուծվում է ստամոքս-աղիքային համակարգի ստորին հատվածում: Այս ուղեցույցն ընդգրկում է անմիջական նախահիվանդանոցային գործողությունները, մանկական մեկ դեղահաբի մահացությունը, ինչպես կարելի է տարբերել բետա-արգելափակիչը կալցիումի ալիք արգելափակող թունավորությունից՝ օգտագործելով արյան գլյուկոզի և էլեկտրասրտագրության ցուցումները, վաղ աղեստամոքսային տրակտի վարակազերծումը և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի փրկարարական պրոտոկոլները, ներառյալ բարձր դոզան ինսուլինային տրավմատիկ ինսուլին (HIGLUETGICAL) և լիպիդային էմուլսիա փրկություն:

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զանգահարեք շտապ բժշկական ծառայություններ և թունավորումների վերահսկում. Անմիջապես զանգահարեք 911 (ԱՄՆ և Կանադա), 112 (ԵՄ) կամ 999 (Մեծ Բրիտանիա), եթե անձը դիտավորյալ չափից մեծ դոզա է ընդունել, գլխապտույտ է, քնկոտ, շփոթված, շնչառության պակաս կամ դանդաղ զարկերակ կամ ցածր արյան ճնշում, կամ եթե երեխան նույնիսկ մեկ բարձ է խմել: Միացյալ Նահանգներում դուք կամ օգնականը կարող եք նաև զանգահարել Poison Control 1-800-222-1222 հեռախոսահամարով՝ շտապօգնության սպասելիս, որպեսզի բժշկական թունաբանը նախօրոք տեղեկացնի ընդունող հիվանդանոցի վերակենդանացման բաժանմունքին:
2. Հավաքեք դեղահաբի յուրաքանչյուր շիշ, բլիստերի տուփ և դեղահաբի շաբաթական կազմակերպիչ. Ապահովեք ճշգրիտ շշերը կամ փայլաթիթեղի փաթեթները, որպեսզի բուժաշխատողները և շտապ օգնության բժիշկները կարողանան կարդալ դեղամիջոցի անվանումը, մեկ դեղահատի միլիգրամի հզորությունը և թողարկման վերջածանցը (օրինակ՝ ER, XL, SR, XT, LA, CDlease կամ immediate-re): Հաշվեք մնացած հաբերը, եթե հնարավոր է, և նշեք ճշգրիտ ժամացույցի ժամը, երբ դեղահաբերը կուլ են տվել:
3. Պառկեցրեք մարդուն մեջքի վրա և թույլ տվեք, որ նա ոտքի կանգնի. և՛ բետա-արգելափակիչները, և՛ կալցիումի ալիքների արգելափակումները արգելափակում են արյան անոթները սեղմելու մարմնի կարողությունը կամ արագացնել սիրտը կանգնելիս: Մեքենայի մոտ կանգնելը կամ քայլելը կարող է առաջացնել անսպասելի օրթոստատիկ սինկոպ (ուշագնացություն), գլխի վնասվածք կամ անմիջապես սրտի կանգ։ Պահեք մարդուն հարթ (պառկած)՝ ոտքերը մի փոքր բարձրացրած բարձի վրա, եթե նա չի դժվարանում շնչել թոքերի հեղուկից (թոքային այտուց), որի դեպքում գլուխը և ուսերը հենված պահեք 30-45 աստիճանով:
4. Երբեք հիվանդին ինքներդ չքշեք հիվանդանոց. Քանի որ հանկարծակի նոպաները (հատկապես պրոպրանոլոլով), երրորդ աստիճանի սրտի շրջափակումը և սրտի կանգը կարող են առաջանալ առանց նախազգուշացման շարժվող անձնական մեքենայի ներսում, միշտ սպասեք շտապօգնության բուժօգնությանը, որը հագեցած է սրտի մոնիտորներով, ներերակային ատրոպինով, կալցիումով, գլյուկագոնով, արտաքուստ անոթային անոթազերծիչով:
5. Մի դրդեք փսխում կամ մի տվեք սնունդ, կաթ կամ ջուր. Երբեք մի փորձեք հիվանդին ստիպել լքել կամ փսխել: Բետա-բլոկլերի կամ կալցիումի ալիքների արգելափակման չափից մեծ դոզայի դեպքում խուլը խթանում է թափառող նյարդը, որն ազատում է ացետիլխոլինն արդեն ճնշված սինոատրիալ և ատրիովորոքային հանգույցի վրա և կարող է անմիջապես կանգնեցնել սիրտը (հեշտոցային ասիստոլիա): Ստամոքսը դատարկ պահեք, եթե շտապ օգնության բաժանմունքը կարիք ունենա ակտիվացված փայտածուխի, ամբողջ աղիների ոռոգման կամ արագ հաջորդական ինտուբացիայի անհրաժեշտության:
6. Ստուգեք արձագանքողությունը և շնչառությունը յուրաքանչյուր 60 վայրկյանը մեկ և պատրաստվեք CPR-ին. Մնացեք մարդու կողքին: Եթե ​​նրանք չեն արձագանքում և դադարում են նորմալ շնչել (կամ միայն շնչում են), սկսեք կրծքավանդակի անհապաղ սեղմումներ րոպեում 100-ից 120 սեղմումներով և 5-ից 6 սանտիմետր (2-ից 2,4 դյույմ) խորությամբ չափահասի համար, մինչև բուժաշխատողները զբաղվեն:

Որոշման ծառ. Բետա-արգելափակիչ և կալցիումի ալիքների արգելափակման չափից մեծ դոզա տրիաժ¶

flowchart TD
    Start["Բետա-արգելափակիչի (BB) կամ կալցիումի ալիքների արգելափակման (CCB) կասկածելի ընդունում"] --> CallEMS["Անմիջապես զանգահարեք 911 / 112 / 999 և տարածաշրջանային թունավորումների վերահսկում"]
    CallEMS --> Position["Պահպանեք հիվանդին հարթ պառկած (թույլ մի տվեք կանգնել) և հավաքեք բոլոր հաբերի շշերը"]
    Position --> CheckVitals{"Արդյո՞ք հիվանդը չի արձագանքում, թե՞ նորմալ չի շնչում:"}

    CheckVitals -->|Yes| StartCPR["Անմիջապես սկսեք բարձրորակ CPR (100-120/րոպե) և կցեք AED-ը"]
    CheckVitals -->|No, Awake or Drowsy| IdentifyForm{"Ստուգեք շշի պիտակը. Անմիջական թողարկում (IR) ընդդեմ ընդլայնված թողարկման (ER / XL / SR / CD):"}

    IdentifyForm -->|Immediate-Release (IR) or Liquid| EarlyWindow["Առաջանում է 30 րոպեից մինչև 2 ժամվա ընթացքում. մոնիտորինգ արագ բրադիկարդիայի, հիպոթենզիայի կամ նոպաների համար"]
    IdentifyForm -->|Extended-Release (ER/XL/SR) or Amlodipine| DelayedWindow["Հետաձգված մեկնարկը մինչև 6-ից 24 ժամ. Պարտադիր 24-ժամյա ICU/հեռուստաչափական դիտարկում, նույնիսկ եթե ասիմպտոմատիկ է"]

    EarlyWindow --> HospitalArrival["Հիվանդանոցի ԷԴ ժամանում՝ 12-ուղղորդ ԷՍԳ, խնամքի կետի արյան գլյուկոզա, շիճուկի էլեկտրոլիտներ, լակտատ"]
    DelayedWindow --> HospitalArrival

    HospitalArrival --> GI_Decon{"Ներկայացվել է 1-2 ժամվա ընթացքում (IR) կամ Օգտագործելով կայուն թողարկում / զանգվածային հաբերի բեռ:"}
    GI_Decon -->|Yes, Airway Protected| GiveCharcoal["Ակտիվացված փայտածուխ մեկ դոզայի (1 գ/կգ մինչև 50 գ) + ամբողջական աղիների ոռոգում (PEG) երկարացված թողարկման համար"]
    GI_Decon -->|No or Intubated First| DiffClue{"Ստուգեք Fingerstick արյան գլյուկոզան և սրտի զարկերի հաճախականությունը"}
    GiveCharcoal --> DiffClue

    DiffClue -->|Hyperglycemia (High Blood Sugar) + Hypotension| SuspectCCB["Կալցիումի ալիքների արգելափակման (CCB) թունավորության ուժեղ հուշում (արգելափակված ենթաստամոքսային գեղձի L-տիպի կալցիումի ալիքներ)"]
    DiffClue -->|Hypoglycemia or Normal Sugar + Bradycardia / Seizures| SuspectBB["Բետա-արգելափակիչ (BB) թունավորության ուժեղ հուշում (արգելափակված գլիկոգենոլիզ; ստուգեք QRS/QTc պրոպրանոլոլի/սոտալոլի համար)"]

    SuspectCCB --> RescueProtocol["Քայլ առ փուլ ICU Rescue. IV բյուրեղանմաններ, IV կալցիում (քլորիդ/գլյուկոնատ), ատրոպին, նորեպինեֆրին/էպինեֆրին, բարձր չափաբաժիններով ինսուլինային էվգլիկեմիկ թերապիա (HIET 1-10 U/kg/hr + Dextrose)"]
    SuspectBB --> RescueProtocol2["Քայլ առ քայլ ICU Rescue. IV ատրոպին, IV գլյուկագոն բոլուս + ինֆուզիոն, IV կալցիում, կատեխոլամինային վազոպրեսորներ, բարձր դոզայի ինսուլին (HIET), նատրիումի բիկարբոնատ, եթե QRS > 100 մս"]

    RescueProtocol --> RefractoryShock{"Հրակայուն շոկ, թե՞ սրտի կանգ՝ չնայած առավելագույն բժշկական թերապիայի:"}
    RescueProtocol2 --> RefractoryShock
    RefractoryShock -->|Yes| ECMO_Rescue["Անհապաղ վենո-արտերիալ ECMO (VA-ECMO) խորհրդատվություն, ներերակային լիպիդային էմուլսիա (20% ներլիպիդային) կամ մեթիլեն կապույտ վազոպլեգիայի համար"]

Մեղավոր դեղամիջոցի նույնականացում. դեղերի դասեր, ֆիրմային անվանումներ և վերջածանցներ¶

Իմանալով, թե արդյոք ընդունված դեղամիջոցը բետա-արգելափակիչ է, թե կալցիումի ալիքների արգելափակում, և թե որ ենթադասին է այն պատկանում, ուղղակիորեն որոշում է, թե ինչ բարդություններ պետք է ակնկալի շտապօգնության թիմը:

1. Բետա-ադրեներգիկ ընկալիչների արգելափակումներ («-olol», «-alol» կամ «-ilol» վերջացող ընդհանուր անունները)¶

Բետա-բլոկլերները մրցակցային հակասում են սրտում գտնվող բետա-1 ադրեներգիկ ընկալիչներին (դանդաղեցնում է սինոատրիալ ռիթմավարի արագությունը, դանդաղեցնում է ատրիովորոքային հանգույցների անցկացումը և նվազեցնում կծկողականությունը) և բետա-2 ընկալիչներին թոքերում, արյան անոթներում և լյարդում (առաջացնելով բրոնխոսպազմ և բութացում): Հատուկ գործակալները մահացու ոչ բետա թունավորություն են կրում չափից մեծ դոզայի դեպքում.

• **Պրոպրանոլոլ (Inderal, Inderal LA), Acebutolol (Sectral), Carvedilol (Coreg) և Labetalol (Trandate).
• Պրոպրանոլոլը ամենամահաբեր բետա-արգելափակիչն է սուր չափից մեծ դոզայի դեպքում: Քանի որ այն խիստ լիպոֆիլ է (ճարպ լուծվող), այն անցնում է արյունաուղեղային պատնեշը 20-60 րոպեի ընթացքում՝ առաջացնելու հանկարծակի կոմա և ընդհանրացված նոպաներ: Միևնույն ժամանակ, այն արգելափակում է սրտի արագ լարման տակ գտնվող նատրիումային ալիքները, ընդլայնելով QRS համալիրը (> 100-ից 120 մվ), առաջացնելով տերմինալ R ալիք կապարի aVR-ում և առաջացնելով փորոքային առիթմիաներ, որոնք պահանջում են շտապ ներերակային *հիպերտոնիկ նատրիումի բիկաար:
• Սոտալոլ (Betapace, Sorine). Կալիումի ալիքների արգելափակում և Torsades de Pointes:
• Սոտալոլը արգելափակում է դեպի արտաքին սրտի կալիումի ալիքները՝ նկատելիորեն երկարացնելով QTc ինտերվալը և առաջացնելով պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիա (Torsades de Pointes), որը պահանջում է ներերակային մագնեզիումի սուլֆատ, կալիումի համալրում և արագացում:
• Կարդիոսելեկտիվ բետա-1 արգելափակիչներ՝ ատենոլոլ (Տենորմին), մետոպրոլոլ (լոպրեսոր, տոպրոլ-XL), բիսոպրոլոլ (զեբետա) և նեբիվոլոլ (բիստոլիկ):
• Մեծ չափաբաժինների դեպքում ընկալիչների ընտրողականությունը կորչում է: Քանի որ ատենոլոլը և սոտալոլը ջրում լուծվող են սպիտակուցների ցածր կապով և երիկամային մաքրությամբ, դրանք երկու բետա-բլոկլերներ են, որոնք արդյունավետորեն մաքրվում են հեմոդիալիզի միջոցով:

2. Կալցիումի ալիքների արգելափակումներ (Ոչ դիհիդրոպիրիդիններ ընդդեմ դիհիդրոպիրիդինների)¶

Կալցիումի ալիքների արգելափակումները արգելակում են լարման տակ գտնվող L-տիպի կալցիումի ալիքները, որոնք խթանում են սինոատրիալ/ատրիոփորոքային հանգույցների հաղորդունակությունը, սրտի միոցիտների կծկումը և անոթների հարթ մկանների տոնուսը.

1. Ոչ դիհիդրոպիրիդին («Կարդիոսելեկտիվ») CCBs. Verapamil (Calan, Isoptin, Verelan) և Diltiazem (Cardizem, Cardizem CD, Cartia XT, Tiazac):
2. Բարձր հարաբերակցությամբ կապվում է L-տիպի կապուղիներին և՛ սրտի սրտի ռիթմավարի/միոցիտային բջիջների և*** ծայրամասային արյան անոթների** վրա՝ առաջացնելով մահացու եռյակ՝ ծանր բրադիկարդիա/AV բլոկ, կարդիոգեն պոմպի ձախողում և ծայրամասային անոթների լայնացում: Վերապամիլը և դիլտիազեմը կրում են ամենաբարձր մահացությունը բոլոր սրտանոթային թմրամիջոցների գերդոզավորումից:
3. Դիհիդրոպիրիդին («Անոթային ընտրովի») CCBs (ավարտվում է «-dipine»-ով)՝ ամլոդիպին (Norvasc), նիֆեդիպին (Procardia XL, Adalat CC), ֆելոդիպին (Plendil) և նիկարդիպին (Cardene):
4. Գործեք հիմնականում ծայրամասային անոթների հարթ մկանների վրա՝ առաջացնելով խորը զարկերակային անոթների լայնացում և հիպոթենզիա, որն ի սկզբանե ուղեկցվում է ռեֆլեքսային սինուսային տախիկարդիայով (արագ սրտի հաճախություն): Զանգվածային չափից մեծ դոզաների դեպքում ընտրողականությունը կորչում է և զարգանում է սրտի բլոկ: Ամլոդիպինը ունի 30-ից 50 ժամ կիսամյակ (մինչև 100 ժամ չափից մեծ դոզայի դեպքում), որը պահանջում է օրերով բուժսպասարկում:

Ինչու է արյան շաքարը (հիպերգլիկեմիան ընդդեմ հիպոգլիկեմիայի) կարևոր ախտորոշիչ կենսական նշան¶

Անմիջապես անկողնու մատով արյան գլյուկոզայի թեստը արագորեն տարբերում է բետա-արգելափակիչը կալցիումի ալիքների արգելափակման թունավորությունից և կանխատեսում է ցնցումների ծանրությունը.

1. Ինչու է կալցիումի ալիքների արգելափակման չափից մեծ դոզավորումը առաջացնում ծանր հիպերգլիկեմիա¶

Ենթաստամոքսային գեղձի բետա-կղզիների բջիջները պահանջում են կալցիումի ներհոսք լարման փակված L-տիպի կալցիումի ալիքներով՝ արյան մեջ ինսուլին արտազատելու համար: Երբ վերապամիլը, դիլտիազեմը, ամլոդիպինը կամ նիֆեդիպինը արգելափակում են այս ուղիները, ինսուլինի էնդոգեն սեկրեցումը դադարում է և զարգանում է համակարգային ինսուլինի դիմադրություն. - Թունավոր սթրեսի և շոկի պայմաններում սրտի մկանն իր պարտադիր էներգիայի վառելիքն ազատ ճարպաթթուներից անցնում է գլյուկոզայի: - Առանց ինսուլինի, քաղցած սրտամկանը չի կարող արյան շրջանառությունից գլյուկոզան դուրս բերել սրտի միոցիտների մեջ: - Արյան շիճուկի գլյուկոզան արագորեն բարձրանում է (հաճախ 200-ից 400+ մգ/դլ [11,1-ից 22,2+ մմոլ/լ] ոչ դիաբետիկների մոտ), և հիպերգլիկեմիայի աստիճանն ուղղակիորեն փոխկապակցված է չափից մեծ դոզա ստանալու ծանրության և մահացության ռիսկի հետ:

2. Ինչու՞ է բետա-բլոկլերի չափից մեծ դոզավորումը առաջացնում հիպոգլիկեմիա և քողարկում դրա ախտանիշները¶

Բետա-բլոկլերները արգելակում են լյարդի բետա-2 ադրեներգիկ ընկալիչները՝ արգելափակելով գլիկոգենոլիզը և գլյուկոնեոգենեզը: Փոքր երեխաների, երեխաների և ծոմ պահող մեծահասակների մոտ սա առաջացնում է սուր հիպոգլիկեմիա (արյան շաքարը 70 մգ/դլ-ից կամ 3,9 մմոլ/լ-ից ցածր)՝ միաժամանակ բթացնելով ադրեներգիկ նախազգուշական նշանները (սարսուռ և բաբախում)՝ առաջացնելով հանկարծակի հիպոգլիկեմիկ կոմա կամ նոպաներ:

Մանկական մեկ դեղահաբի մահացությունը և երկարացված թողարկման ժամանակային ռումբը¶

1. Ինչու միայն մեծահասակների համար նախատեսված պլանշետը կարող է մահացու լինել երիտասարդ երեխայի համար¶

Կալցիումի ալիքների արգելափակումները մանկական «One-Pill Can Kill» ցանկի հիմնական անդամներն են: - Մեծահասակների մեկ դեղահատ կայուն արձակման վերապամիլ (120-ից 240 մգ), դիլտիազեմ CD (180-ից 360 մգ), նիֆեդիպին XL (30-ից 90 մգ) կամ ամլոդիպին (5-ից 10 մգ) 1-ից մինչև 3 կգ-ով կուլ տվող 1-ից 3-3 կգ-ով*** կարող է առաջացնել հրակայուն հիպոթենզիա, սրտի ամբողջական արգելափակում և մահացու սրտի կանգ: - Քանի որ կայուն արձակման ծածկույթները հետաձգում են կլանումը, երեխան, ով առավոտյան մեկ հաբ է կուլ տալիս, ամբողջ կեսօրից հետո կարող է լիովին նորմալ երևալ և այդ գիշեր քնի ժամանակ մահացու սրտի կանգ ունենալ: - Պարտադիր մանկական արձանագրություն. ցանկացած երեխա, ում հայտնի կամ կասկածվում է նույնիսկ մեկ կայուն արձակման կալցիումի ալիքների արգելափակում կամ բետա-արգելափակիչ , պետք է շտապօգնության մեքենայով տեղափոխվի շտապօգնության բաժանմունք և ընդունվի առնվազն 24 ժամ շարունակական սրտի հեռաչափական մոնիտորինգ, նույնիսկ եթե ամբողջովին ասիմպտոմատիկ է:

2. Վերծանեք դեղահաբի շշի վրա երկարացված թողարկման վերջածանցները¶

Ստամոքս-աղիքային վարակազերծում. կլանումը դադարեցվում է մինչև ծածկույթի լուծարումը¶

Քանի որ կայուն արձակման հաբերը կարող են կուտակվել դանդաղ տարրալվացող ֆարմակոբեզոարի մեջ և ներծծվելուց հետո ունենալ բարձր մահացություն, վաղ ստամոքս-աղիքային վարակազերծումը կարևոր է.

1. Մեկ դոզայի ակտիվացված փայտածուխ (SDAC). ընդունվում է 1 գ/կգ (մինչև 50 գ) անհապաղ արձակումից հետո 1-ից 2 ժամ**, կամ երկարաժամկետ թողարկման ընդունումից մինչև 4-6+ ժամ, պայմանով, որ հիվանդը արթուն է (կամ արդեն պաշտպանում է իր օդը):
2. Ամբողջ աղիքային ոռոգում (WBI). իրականացվում է նազագաստրային խողովակի միջոցով` օգտագործելով պոլիէթիլեն գլիկոլ էլեկտրոլիտի լուծույթ (PEG-ELS)** 1,5-ից 2 լ/ժամ մեծահասակների մոտ** (25-ից 40 մլ/կգ/ժամ երեխաների մոտ) երկարատև վեզեմա-միլային, դիալազի մեծ կուլ տալու համար: նիֆեդիպին կամ բետա-բլոկլերներ, մինչև ուղիղ աղիքի արտահոսքը մաքրվի: Հակացուցված է աղիների անանցանելիության, չպաշտպանված շնչուղիների կամ ileus-ով հաստատված ծանր ցնցումների դեպքում:

Stepwise Hospital և ICU Rescue Protocols¶

Երբ հիվանդի մոտ զարգանում է սիմպտոմատիկ բրադիկարդիա, հաղորդունակության բլոկներ կամ հիպոթենզիա բետա-արգելափակիչ կամ կալցիումի ալիքների արգելափակման չափից մեծ դոզայից, ստանդարտ մեկ գործակալի առաջադեմ սրտի կենսաապահովման դեղամիջոցները (ACLS), ինչպիսին է միայն ատրոպինը, գրեթե միշտ ձախողվում են, քանի որ ընկալիչները կամ հեռավոր ալիքները հագեցած են: Ինտենսիվ թերապիայի թիմերը միաժամանակ տեղադրում են բազմակողմանի նյութափոխանակության և հեմոդինամիկ փրկարարական փաթեթ.

Քայլ 1. օդուղիների զգուշացում, ներերակային հեղուկներ և ատրոպին¶

• Ծայրահեղ զգուշություն արագ հաջորդական ինտուբացիայի ժամանակ (RSI). կարդիոգեն կամ վազոպլեգիկ շոկի մեջ գտնվող հիվանդի ինտուբացիան հեռացնում է էնդոգեն սիմպաթիկ մղումը և նվազեցնում է երակային վերադարձը դրական ճնշման օդափոխության միջոցով, ինչը կարող է առաջացնել պերի-ինտուբացիոն սրտի կանգ: Նախքան ինտուբացիայի ենթարկելը շտապ բժիշկները սկսում են էպինեֆրինի դոզան կամ շարունակական նորէպինեֆրինի ինֆուզիոն, տալիս են ներերակային կալցիում և օգտագործում հեմոդինամիկորեն կայուն ինդուկցիոն միջոցներ (օրինակ՝ կետամին կամ էտոմիդատ):
• Խոհեմ ներերակային բյուրեղաոիդներ. Տրեք սկզբնական բոլուս 10-ից 20 մլ/կգ (500-ից 1000 մլ մեծահասակների մոտ) հավասարակշռված իզոտոնիկ բյուրեղաոիդի՝ անոթների լայնացումից հարաբերական հիպովոլեմիան շտկելու համար: Խուսափեք բազմլիտրանոց հեղուկի ծանրաբեռնվածությունից, քանի որ սրտամկանի կծկողականության նվազումը և ինսուլինի բարձր չափաբաժինները արագորեն առաջացնում են սուր թոքային այտուց:
• Ներերակային ատրոպին. Տրեք 0,5 մգ-ից մինչև 1 մգ IV (կամ 0,02 մգ/կգ երեխաների մոտ, նվազագույնը 0,1 մգ) յուրաքանչյուր 3-5 րոպեն մեկ մինչև 3 մգ ընդհանուր սիմպտոմատիկ բրադիկարդիայի դեպքում որպես սկզբնական կամուրջ, մինչ կալցիումը, գլյուկագոնը և բարձր չափաբաժինները պատրաստվում են:

Քայլ 2. ներերակային կալցիումի աղեր (քլորիդ կամ գլյուկոնատ)¶

Արտբջջային իոնացված կալցիումի բարձրացումը ստեղծում է կոնցենտրացիայի գրադիենտ, որը ստիպում է կալցիումի իոններին չարգելափակված L-տիպի կալցիումի ալիքների միջով դեպի սրտի միոցիտներ և անոթային հարթ մկանային բջիջներ՝ բարելավելով սրտամկանի կծկողականությունը և արյան ճնշումը:

• 10% կալցիումի քլորիդ (կենտրոնական գծի կամ սրտի կանգ). Պարունակում է երեք անգամ ավելի շատ տարրական կալցիում մեկ միլիլիտրում, քան կալցիումի գլյուկոնատը (10 mL of 10% Calcium Chloride = 1 gram = 272 mg [13.6 mEq] elemental calcium) Տրվում է 10-ից 20 մլ (1-ից 2 գրամ) IV դանդաղորեն 5-10 րոպեի ընթացքում (կամ 0.2 մլ/կգ երեխաների մոտ), կրկնվում է յուրաքանչյուր 10-20 րոպեն մեկ կամ հաջորդում է շարունակական ինֆուզիոն (0.2 to 0.4 mL/kg/hour), թիրախավորելով իոնացված կալցիումի մակարդակը մոտավորապես երկու անգամ նորմայից (2.0-ից 2.5 մմոլ/լ): Կալցիումի քլորիդը առաջացնում է հյուսվածքների ծանր նեկրոզ, եթե այն դուրս է գալիս ծայրամասային IV-ից:
• **10% կալցիումի գլյուկոնատ (անվտանգ է ծայրամասային IV գծերի համար) **. Պարունակում է 90 mg (4.65 mEq) elemental calcium per 10 mL vial. Քանի որ այն խտացված է մեկ երրորդի չափով, կիրառեք եռապատիկ ծավալը՝ 30 մլ-ից մինչև 60 մլ (3-ից 6 գրամ) ներերակային 10 րոպեի ընթացքում (կամ 0,6 մլ/կգ երեխաների մոտ), կրկնվող յուրաքանչյուր 10-20 րոպեն մեկ կամ շարունակական ինֆուզիոն (0.6 to 1.5 mL/kg/hour)
• Բացառություն. Երբեք մի տվեք ներերակային կալցիում, եթե հիվանդը ունի նաև դիգոքսին թունավորություն:

Քայլ 3. Բարձր չափաբաժիններով գլյուկագոն (հատկապես բետա-արգելափակման չափից մեծ դոզայի դեպքում)¶

Բետա-արգելափակման չափից մեծ դոզայի դեպքում բետա-1 ադրեներգիկ ընկալիչն արգելափակվում է, ինչը թույլ չի տալիս կատեխոլամիններին առաջացնել ներբջջային ցիկլային ադենոզին մոնոֆոսֆատ (cAMP):

• Մեխանիզմ. գլյուկագոնը կապվում է իր սրտի գլյուկագոնի ընկալիչի հետ՝ ակտիվացնելով ադենիլիլցիկլազը և առաջացնելով ներբջջային cAMP բետա-1 ընկալիչից ամբողջովին անկախ՝ բարձրացնելով սրտի հաճախությունը և կծկողականությունը:
• Դոզավորման արձանագրություն. 5 մգ-ից մինչև 10 մգ գլյուկագոն** նախնական IV բոլուս նշանակեք մեծահասակների մոտ (կամ 0,05-ից մինչև 0,15 մգ/կգ երեխաների մոտ) 1-2 րոպեի ընթացքում: Քանի որ գլյուկագոնն ունի կարճ կիսամյակ՝ 8-ից 16 րոպե, հետևեք դրական պատասխանին անմիջապես շարունակական IV ինֆուզիոնով 2 մգ-ից մինչև 10 մգ/ժամ:
• Հակաէմետիկ նախնական բուժում. բարձր չափաբաժիններով գլյուկագոնը թուլացնում է կերակրափողի ստորին սֆինտերը և առաջացնում արկային փսխում: Միշտ նախապես բուժեք ներերակային ondansetron (4-ից 8 մգ IV) և պաշտպանեք շնչուղիները:

Քայլ 4. Կատեխոլամինային վազոպրեսորներ, նատրիումի բիկարբոնատ և մագնեզիում¶

Ընթացիկ թունաբանական ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս վաղաժամ սկսել կատեխոլամինի բարձր չափաբաժիններով ինֆուզիոն հեղուկների և կալցիումի հետ մեկտեղ.

• Էպինեֆրին և նորեպինեֆրին. ներարկվում է կենտրոնական գծի միջոցով` ապահովելու բետա-1 ադրեներգիկ ինոտրոպ/քրոնոտրոպ աջակցություն (բրադիկարդիայի և պոմպի ձախողման դեպքում) և ալֆա-1 ադրեներգիկ անոթակծկում (դիհիդրոպիրիդինային վազոպլեգիկ շոկի դեպքում):
• Նատրիումի բիկարբոնատ պրոպրանոլոլի համար Ընդլայնված QRS. Եթե հիվանդը ընդունել է պրոպրանոլոլ, ացեբուտոլոլ կամ կարվեդիլոլ, և ԷԿԳ-ն ցույց է տալիս ընդլայնված QRS ինտերվալը 100-ից 120 միլիվայրկյանից, կիրառեք **1-ից 2 մԷկվ/կգ Sodium Bicarrows Hypertonic-ը: 100 ms-ից ցածր, իսկ զարկերակային pH-ը հասնում է 7,45-ից մինչև 7,55:
• Մագնեզիումի սուլֆատ Sotalol-ի համար երկարատև QTc. Եթե հիվանդը ընդունել է սոտալոլ և ունի երկարատև QTc կամ Torsades de Pointes, կիրառեք 2 գրամ մագնեզիումի սուլֆատ IV 5-ից 10 րոպեի ընթացքում, կալիումի համալրումը մինչև 4,5-ից 5,0 լ-ից ավելի* մԷմ-ից ավել է, և օգտագործվում է ավելի քան 4,5-ից 5,0 մԷմ*: արագացնել սրտի հաճախությունը.

Քայլ 5. Բարձր չափաբաժիններով ինսուլինի էվգլիկեմիկ թերապիա (HIET). Ոսկու ստանդարտ նյութափոխանակության փրկություն¶

Բարձր դոզայի ինսուլինային էվգլիկեմիկ թերապիան (HIET) հիմնաքարային դեղաբանական փրկությունն է կալցիումի ալիքների արգելափակման ծանր չափից մեծ դոզայի և հրակայուն բետա-արգելափակիչ կարդիոգեն շոկի դեպքում: Քանի որ HIET-ին տևում է 15-ից 45 րոպե ինոտրոպային էֆեկտի գագաթնակետին հասնելու համար, սկսեք այն շուտ, հենց որ սրտամկանի դիսֆունկցիայի կամ ցնցումների կասկած կա.

1. Գործողության մեխանիզմ. ինսուլինի զանգվածային չափաբաժինները հաղթահարում են ենթաստամոքսային գեղձի կալցիումի շրջափակումը և ինսուլինի դիմադրությունը, GLUT4 փոխադրողները տեղափոխում են սրտամկանի բջիջների թաղանթ, որպեսզի ճնշված սիրտը կարողանա այրել գլյուկոզա/պիրուվատը ATP-ի համար, ուղղակիորեն ուժեղացնել ներբջջային սարկոպլազմիկ ցանցի կալցիումի ուժեղ կծկումը և կալցիումի ուժեղ կծկումը: էնդոթելային ազոտի օքսիդի սինթազի միջոցով:
2. Գլյուկոզայի և կալիումի ելակետային ստուգում. Եթե արյան գլյուկոզայի մակարդակը ցածր է 200 մգ/դլ-ից (11,1 մմոլ/լ), նախ տվեք 25-50 գրամ IV դեքստրոզա; եթե շիճուկի կալիումը 3.0 մԷկ/լ-ից ցածր է, սկսեք կալիումի փոխարինումը:
3. ** Ինսուլին IV կանոնավոր բոլուս և շարունակական ինֆուզիոն**. Տվեք ** 1 միավոր/կգ կանոնավոր մարդկային ինսուլին IV բոլուս** (օրինակ՝ 70-ից 80 միավոր մեծահասակների մոտ), որին անմիջապես հաջորդում է կանոնավոր կանոնավոր ինսուլինի ինֆուզիոն՝ սկսած 1 միավոր/կգ/ժամից մինչև 3-ից մինչև 1 րոպեն մեկ մինչև 1 րոպե և տիտրա: Միավորներ/կգ/ժամ** մինչև սրտի կծկման և հյուսվածքների պերֆուզիայի վերականգնումը:
4. Դեքստրոզայի խտացված ինֆուզիոն. թրմեք D10W, D20W կամ D50W (կենտրոնական գծի միջոցով) 0,5-ից 1,0 գ/կգ/ժամ**՝ ստուգելով արյան գլյուկոզան յուրաքանչյուր 15-ից 30 րոպեն մեկ՝ պահպանելու համար էվգլիկեմիան (110-ից մինչև 18 մգ/դլ [. մմոլ/լ]): Դեքստրոզայի ներարկումները հաճախ պետք է շարունակվեն ինսուլինը դադարեցնելուց հետո **24+ ժամ հետո, քանի որ ենթաստամոքսային գեղձի էնդոգեն ինսուլինի արտազատումը վերսկսվում է:
5. Կալիումի մոնիտորինգ. Ինսուլինի բարձր չափաբաժինները կալիումը տեղափոխում են բջիջներ՝ առանց մարմնի ընդհանուր պաշարները սպառելու: Ստուգեք շիճուկի կալիումի մակարդակը յուրաքանչյուր 1-2 ժամը մեկ և պահպանեք մակարդակները 2.8-ից մինչև 3.2 մԷկ/լ՝ ինսուլինից հրաժարվելու դեպքում վերականգնվող հիպերկալեմիայից խուսափելու համար:

Քայլ 6. հրակայուն փրկություն. քայլում, մեթիլեն կապույտ, լիպիդային էմուլսիա և VA-ECMO¶

• Տրանսմաշկային և տրանսերակային ռիթմավարում. փորձ է արվել ծանր բրադիկարդիայի կամ բարձր աստիճանի ԱՎ շրջափակման դեպքում, թեև էլեկտրական կամ մեխանիկական ֆիքսումը հաճախ ձախողվում է կալցիումի քաղցով ծանր սրտամկանի դեպքում:
• Մեթիլեն կապույտ. կառավարվում է (1 to 2 mg/kg IV over 20 minutes) հրակայուն դիհիդրոպիրիդինի (ամլոդիպին/նիֆեդիպին) վազոպլեգիական շոկի համար՝ գուանիլիլ ցիկլազը արգելակելու և անոթային տոնուսը վերականգնելու համար։
• ** Ներերակային լիպիդային էմուլսիա (20% ներլիպիդային) **.1.5 mL/kg IV bolus, ապա 0.25 mL/kg/min) կյանքին սպառնացող լիպոֆիլ դեղամիջոցների թունավորության համար (վերապամիլ, դիլտիազեմ, ամլոդիպին, պրոպրանոլոլ), որոնք չեն արձագանքում ստանդարտ թերապիաներին:
• Veno-Arterial ECMO (VA-ECMO). Վաղ VA-ECMO անոթավորումը վերջնական կյանք փրկող կամուրջ է հրակայուն կարդիոգեն ցնցումների կամ սրտի կանգի համար, աջակցում է շրջանառությանը և թթվածնացմանը 3-ից 7 օր մինչև դեղամիջոցի նյութափոխանակությունը:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Հնարավոր է, որ իմ փոքրիկը բերանն ​​է դրել իրենց տատիկի ու պապիկի արյան ճնշման երկարատև թողարկման հաբերը, անցել է 4 ժամ, և նրանք վազում են՝ բոլորովին նորմալ գործելով: Արդյո՞ք մենք դեռ պետք է գնանք շտապ օգնության սենյակ:¶

Այո, դուք պետք է երեխային անմիջապես տեղափոխեք հիվանդանոցի շտապօգնության բաժանմունք կամ զանգահարեք 911: Մեծահասակների մեկ դեղահատ երկարացված թողարկումով վերապամիլ, դիլտիազեմ, նիֆեդիպին կամ ամլոդիպին կարող է մահացու լինել փոքրիկի համար: Քանի որ կայուն արձակման ծածկույթները նախատեսված են մարսողական համակարգի ստորին հատվածում դանդաղ լուծվելու համար 12-ից 24 ժամվա ընթացքում, երեխան կարող է 100 տոկոսով առողջ և զվարճալի տեսք ունենալ առաջին 6-14 ժամվա ընթացքում, այնուհետև գիշերը քնած ժամանակ հանկարծակի ունենալ սրտի ամբողջական արգելափակում և սրտի կանգ: Յուրաքանչյուր երեխա, ում հայտնի կամ կասկածելի է կալցիումային ալիքների արգելափակման կամ բետա-արգելափակիչի ընդունումը, պահանջում է առնվազն 24 ժամ շարունակական սրտի մոնիտորինգ հիվանդանոցում:

Ի՞նչ է պատահում, եթե չափահասը պատահաբար կրկնակի չափաբաժին (երկու հաբ մեկի փոխարեն) վերցնի իր իսկ կողմից սահմանված արյան ճնշման ամենօրյա դեղամիջոցներից:¶

Եթե ​​չափահասը պատահաբար ընդունում է իր սովորական ամենօրյա բետա-արգելափակիչի (օրինակ՝ մետոպրոլոլ կամ ատենոլոլ) կամ կալցիումի ալիքների արգելափակում (օրինակ՝ ամլոդիպին կամ դիլտիազեմ) մեկ անգամ կրկնակի չափաբաժին, անմիջապես զանգահարեք ձեր տարածաշրջանային Թունավորման վերահսկման կենտրոն (1-800-222-1222 ԱՄՆ-ում)՝ շիշը ձեռքին: Շատ դեպքերում, երբ հիվանդն արդեն հանդուրժում է իր ամենօրյա դեղատոմսը և չունի սրտի հիմքում ընկած լուրջ բլոկ, իրենց սովորական երկու հաբեր ընդունելն առաջացնում է միայն թեթև գլխապտույտ կամ փոքր-ինչ դանդաղ զարկերակ, որը կարող է ապահով կերպով վերահսկվել թունավոր մասնագետի կողմից ճշգրիտ միլիգրամի չափաբաժինը հաշվարկելուց հետո, եթե անձը երիկամների ծանր անբավարարություն չունի, միաժամանակ ընդունում է բետա-արգելափակիչ և դիզեմիլ: կրծքավանդակի ցավ կամ րոպեում 50 զարկից ցածր սրտի հաճախություն։

Ինչո՞ւ են շտապօգնության բժիշկները ինսուլինի մեծ չափաբաժիններ տալիս հիվանդին, ով դիաբետիկ չէ կալցիումի ալիքների արգելափակումից հետո:¶

Կալցիումի ալիքների արգելափակումները կաթվածահար են անում L-տիպի կալցիումի ալիքները և՛ սրտում, և՛ ենթաստամոքսային գեղձի մեջ՝ դադարեցնելով մարմնի բնական ինսուլինի արտազատումը, միևնույն ժամանակ ստիպելով լարված սրտամկանին էներգիա ստանալու փոխարեն ճարպաթթուների փոխարեն հույսը դնել գլյուկոզայի վրա: Առանց ինսուլինի, քաղցած սրտամկանը չի կարող կլանել գլյուկոզան արյունից և կորցնում է իր սեղմող ուժը: Սովորական ինսուլինի բարձր չափաբաժիններով (ժամում 1-ից 10 միավոր մեկ կիլոգրամ, մինչև 10 անգամ ավելի բարձր, քան դիաբետիկ դոզանները) խտացված ներերակային շաքարի (դեքստրոզի) հետ միասին էներգիան ուղղակիորեն մղում է սրտի մկանային բջիջները, բարելավում է կալցիումի ներբջջային բեռնաթափումը և վերականգնում է սրտի պոմպային ուժն ավելի լավ, քան գրեթե ցանկացած այլ դեղամիջոց:

Ինչո՞ւ է պրոպրանոլոլը համարվում ավելի վտանգավոր սուր չափից մեծ դոզայի դեպքում, քան մյուս բետա-բլոկլերները, ինչպիսիք են մետոպրոլոլը կամ ատենոլոլը:¶

Ի տարբերություն ջրում լուծվող բետա-բլոկլերների, որոնք հիմնականում մնում են արյան մեջ, պրոպրանոլոլը շատ ճարպային լուծվող է (լիպոֆիլ) և նաև արգելափակում է արագ լարման միջոցով նատրիումի ալիքները սրտի և ուղեղի մեջ: Քանի որ այն արագ անցնում է արյունաուղեղային պատնեշը, պրոպրանոլոլի մեծ չափաբաժինը կարող է առաջացնել հանկարծակի կոմա և բռնի ընդհանրացված նոպաներ հաբերը կուլ տալու 20-60 րոպեի ընթացքում: Միևնույն ժամանակ, նրա նատրիումի ալիքի շրջափակումը ընդլայնում է սրտի էլեկտրական QRS համալիրը և առաջացնում մահացու փորոքային առիթմիա, որը պահանջում է շտապ ներերակային նատրիումի բիկարբոնատ՝ ի հավելումն ստանդարտ բետա-բլոկլերների բուժման:

Կարո՞ղ է հեմոդիալիզը (երիկամների դիալիզի սարք) արյունից զտել բետա-բլոկլերները կամ կալցիումի ալիքների արգելափակումները:¶

Կալցիումի ալիքների գրեթե բոլոր արգելափակողների (վերապամիլ, դիլտիազեմ, ամլոդիպին, նիֆեդիպին) և բետա-բլոկլերների մեծ մասի համար (պրոպրանոլոլ, մետոպրոլոլ, կարվեդիլոլ, լաբետալոլ) հեմոդիալիզը ՉԻ ԿԱՐՈՂ հեռացնել դեղը, քանի որ այդ դեղամիջոցները սերտորեն կապված են արյան սպիտակուցների և հյուսվածքների խորքում բաշխվածության հետ: Այնուամենայնիվ, կան երկու կարևոր բացառություններ. Ատենոլոլը և Սոտալոլը ջրում լուծվող են, ունեն շատ ցածր սպիտակուցային կապ և մաքրվում են երիկամներով, ուստի շտապ հեմոդիալիզը կարող է արդյունավետորեն հեռացնել և՛ ատենոլոլը, և՛ սոտալոլը արյան հոսքից, հատկապես երիկամների վնասվածքով հիվանդների մոտ:

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Ասպիրին (սալիցիլատ), երկաթի հաբ և տրիցիկլիկ հակադեպրեսանտների չափից մեծ դոզա
• Դիգոքսինի թունավորություն, դեղնականաչավուն տեսողության լուսապսակներ և սրտի առիթմիայի տրիաժ
• Թունավորման առաջին օգնություն և թույնի վերահսկման տրիաժ
• Բժշկական ցնցումների ճանաչում և բուժում
• Սրտանոթային վերակենդանացում (CPR) և AED ուղեցույց

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• Բժշկական թունաբանության ամերիկյան քոլեջ (ACMT) և թույնի վերահսկման կենտրոնների ամերիկյան ասոցիացիան (AAPCC).
• Սրտի ամերիկյան ասոցիացիա (AHA).
• Եվրոպական վերակենդանացման խորհուրդ (ERC).
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) աշխատանքային խումբ.
• Ազգային թունավորումների տեղեկատվական ծառայություն (NPIS, Միացյալ Թագավորություն) և Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն (ԱՀԿ).

*Սույն ուղեցույցը տեղեկատվական նպատակների համար է և չի փոխարինում մասնագիտական ​​բժշկական գնահատումը, թունավորումների դեմ պայքարի խորհրդատվությունը կամ հիվանդանոցային ինտենսիվ խնամքը: Քանի որ սրտանոթային դեղամիջոցների չափից մեծ դոզա կարող է հանգեցնել գիտակցության հանկարծակի կորստի և սրտի կանգի, մենք խստորեն խորհուրդ ենք տալիս անցնել հավատարմագրված առաջին օգնության և CPR դասընթաց Կարմիր Խաչի և Կարմիր մահիկի Միջազգային Ֆեդերացիայի (IFRC), ձեր ազգային Կարմիր Խաչի ընկերության, Սուրբ Հովհաննես շտապօգնության կամ տեղական հավաստագրված մատակարարի միջոցով: