Preveliko odmerjanje zaviralcev beta in zaviralcev kalcijevih kanalov: počasen srčni utrip in triaža šoka¶

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in zaviralci kalcijevih kanalčkov (CCB) so med najpogosteje predpisanimi zdravili za srce in ožilje po vsem svetu, ki jih milijoni odraslih dnevno uporabljajo za obvladovanje visokega krvnega tlaka, angine pektoris, srčnega popuščanja, srčnih aritmij, migren in tresenja. Toda pri akutnem prevelikem odmerjanju ali ko radovedni malček pogoltne celo eno ali dve odrasli tableti s podaljšanim sproščanjem, ta dva razreda zdravil povzročita veliko večino smrtnih zastrupitev z zdravili za srce in ožilje, o katerih so poročali centrom za nadzor zastrupitev po vsem svetu. Če sumite, da je nekdo vzel prevelik odmerek tablete za krvni tlak ali srčni utrip, ali če je otrok morda dal celo eno tableto v usta, pokličite svojo lokalno številko za klic v sili (911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu) prek naše številke za klic v sili imenik takoj. Ker se lahko hud srčno-žilni kolaps razvije hitro ali udari nekaj ur kasneje po varljivi asimptomatski zamudi, pregled prva pomoč pri zastrupitvah, prepoznavanje medicinskega šoka, in kardiopulmonalno oživljanje (CPR) med čakanjem na reševalce.

Zaradi česar so preveliki odmerki zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta in zaviralcev kalcijevih kanalčkov edinstveno zahrbtni, je kombinacija hitrega hemodinamičnega kolapsa pri tabletah s takojšnjim sproščanjem in podaljšanega tihega latenca od 6 do 24 ur pri formulacijah s podaljšanim sproščanjem (ER, XL, SR, CD ali LA). Pacient, ki pogoltne prgišče verapamila s podaljšanim sproščanjem, diltiazema, amlodipina, metoprolola ali propranolola, lahko vstopi na urgentni oddelek in se normalno pogovarja z normalnim utripom in normalnim krvnim tlakom, le da zdrsne v neodzivno bradikardijo (nevarno počasen srčni utrip), popoln srčni blok, globok vazoplegični šok ali nenaden srčni zastoj 12 ur kasneje kot enterično vosek ali osmotska prevleka se raztopi v spodnjem prebavnem traktu. Ta vodnik zajema takojšnje predbolnišnične ukrepe, pediatrično smrtnost po eni tabletki, kako razlikovati toksičnost zaviralca adrenergičnih receptorjev beta od zaviralca kalcijevih kanalčkov z uporabo namigov glukoze v krvi in elektrokardiograma, zgodnjo dekontaminacijo prebavil in protokole reševanja enote intenzivne nege, vključno z evglikemičnim zdravljenjem z visokim odmerkom insulina (HIET), intravenskim kalcijem, glukagonom in lipidi reševanje z emulzijo.

Naredi to zdaj¶

1. Takoj pokličite nujno medicinsko pomoč in nadzor zastrupitev: Nemudoma pokličite 911 (ZDA in Kanada), 112 (EU) ali 999 (Združeno kraljestvo), če je oseba namerno vzela prevelik odmerek, je omotična, zaspana, zmedena, težko diha ali ima počasen utrip ali nizek krvni tlak ali če je otrok pogoltnil celo eno tableto. V Združenih državah lahko vi ali vaš pomočnik pokličete tudi Poison Control na 1-800-222-1222, medtem ko čakate na reševalno vozilo, tako da lahko medicinski toksikolog vnaprej opozori enoto za intenzivno nego sprejemne bolnišnice.
2. Zberite vsako stekleničko tablet, pretisni omot in tedenski organizator tablet: Zavarujte točno določene stekleničke ali folijske pakete, da lahko reševalci in zdravniki v nujnih primerih preberejo ime zdravila, miligramsko jakost na tableto in pripono za sproščanje (kot so ER, XL, SR, XT, LA, CD ali takojšnje sproščanje). Če je mogoče, preštejte preostale tablete in zabeležite točen čas, ko so bile tablete pogoltnjene.
3. Položite osebo na hrbet in ji preprečite, da bi vstala: Tako zaviralci adrenergičnih receptorjev beta kot zaviralci kalcijevih kanalov blokirajo sposobnost telesa, da zoži krvne žile ali pospeši srce, ko stojite. Stanje ali hoja do avtomobila lahko sproži nenadno ortostatsko sinkopo (omedlevico), poškodbo glave ali takojšen srčni zastoj. Oseba naj bo ravna (na hrbtu) z rahlo dvignjenimi nogami na blazini, razen če težko diha zaradi tekočine v pljučih (pljučni edem). V tem primeru naj imajo glavo in ramena pod kotom od 30 do 45 stopinj.
4. Pacienta nikoli ne odpeljite sami v bolnišnico: Ker se nenadni napadi (zlasti pri propranololu), srčni blok tretje stopnje in srčni zastoj lahko zgodijo brez opozorila v premikajočem se osebnem vozilu, vedno počakajte na reševalno vozilo, opremljeno s srčnimi monitorji, intravenskim atropinom, kalcijem, glukagonom, vazopresorji in zunanjimi transkutanimi blazinicami za srčni spodbujevalnik.
5. Ne izzivajte bruhanja in ne dajajte hrane, mleka ali vode: Nikoli ne poskušajte bolnika prisiliti k dahanju ali bruhanju. Pri prevelikem odmerjanju zaviralca adrenergičnih receptorjev beta ali zaviralca kalcijevih kanalov, bruhanje stimulira vagusni živec, ki sprošča acetilholin na že zavrto sinoatrijski in atrioventrikularni vozel in lahko takoj ustavi srce (vagalna asistolija). Naj bo želodec prazen, če mora oddelek za nujne primere dati aktivno oglje, izpiranje celega črevesa ali hitro intubacijo.
6. Preverite odzivnost in dihanje vsakih 60 sekund in se pripravite na oživljanje: Ostanite tik ob osebi. Če se ne odzivajo in prenehajo normalno dihati (ali samo sopihajo), takoj začnite s stiski prsnega koša s hitrostjo 100 do 120 stisov na minuto in globino 5 do 6 centimetrov (2 do 2,4 palca) za odrasle, dokler reševalci ne prevzamejo reševanja.

Odločitveno drevo: Triaža prevelikega odmerjanja zaviralcev beta in zaviralcev kalcijevih kanalčkov¶

flowchart TD
    Start["Domnevno zaužitje zaviralca beta (BB) ali zaviralca kalcijevih kanalov (CCB)."] --> CallEMS["Takoj pokličite 911/112/999 in regionalno službo za nadzor zastrupitev"]
    CallEMS --> Position["Pacient naj leži ravno (ne pustite stati) in zberite vse stekleničke s tabletami"]
    Position --> CheckVitals{"Ali se bolnik ne odziva ali ne diha normalno?"}

    CheckVitals -->|Yes| StartCPR["Takoj začnite s visokokakovostnim oživljanjem (100-120/min) in priključite AED"]
    CheckVitals -->|No, Awake or Drowsy| IdentifyForm{"Preverite nalepko na steklenici: Takojšnje sproščanje (IR) v primerjavi s podaljšanim sproščanjem (ER / XL / SR / CD)?"}

    IdentifyForm -->|Immediate-Release (IR) or Liquid| EarlyWindow["Začetek v 30 minutah do 2 urah: spremljajte hitro bradikardijo, hipotenzijo ali napade"]
    IdentifyForm -->|Extended-Release (ER/XL/SR) or Amlodipine| DelayedWindow["Odložen nastop do 6 do 24 ur: obvezno 24-urno opazovanje na intenzivni negi/telemetrija, tudi če je asimptomatsko"]

    EarlyWindow --> HospitalArrival["Prihod ED v bolnišnico: 12-kanalni EKG, glukoza v krvi na mestu oskrbe, serumski elektroliti, laktat"]
    DelayedWindow --> HospitalArrival

    HospitalArrival --> GI_Decon{"Predstavljen v 1-2 urah (IR) ali z dolgotrajnim sproščanjem/ogromno breme tablet?"}
    GI_Decon -->|Yes, Airway Protected| GiveCharcoal["Enkratni odmerek aktivnega oglja (1 g/kg do 50 g) + izpiranje celotnega črevesa (PEG) za podaljšano sproščanje"]
    GI_Decon -->|No or Intubated First| DiffClue{"Preverite namige glukoze v krvi in srčnega utripa"}
    GiveCharcoal --> DiffClue

    DiffClue -->|Hyperglycemia (High Blood Sugar) + Hypotension| SuspectCCB["Močan namig za toksičnost zaviralca kalcijevih kanalov (CCB) (blokirani kalcijevi kanali L-tipa pankreasa)"]
    DiffClue -->|Hypoglycemia or Normal Sugar + Bradycardia / Seizures| SuspectBB["Močan znak za toksičnost zaviralcev beta (BB) (blokirana glikogenoliza; preverite QRS/QTc za propranolol/sotalol)"]

    SuspectCCB --> RescueProtocol["Postopno reševanje na intenzivni negi: IV kristaloidi, IV kalcij (klorid/glukonat), atropin, norepinefrin/epinefrin, evglikemična terapija z visokimi odmerki insulina (HIET 1-10 U/kg/uro + dekstroza)"]
    SuspectBB --> RescueProtocol2["Postopno reševanje na intenzivni negi: IV atropin, IV bolus glukagona + infuzija, IV kalcij, kateholaminski vazopresorji, visok odmerek insulina (HIET), natrijev bikarbonat, če je QRS > 100 ms"]

    RescueProtocol --> RefractoryShock{"Neodzivni šok ali srčni zastoj kljub maksimalni medicinski terapiji?"}
    RescueProtocol2 --> RefractoryShock
    RefractoryShock -->|Yes| ECMO_Rescue["Takojšnje posvetovanje z vensko-arterijsko ECMO (VA-ECMO), intravensko lipidno emulzijo (20 % intralipid) ali metilensko modro za vazoplegijo"]

Prepoznavanje krivega zdravila: razredi zdravil, imena blagovnih znamk in pripone¶

Če vemo, ali je zaužito zdravilo zaviralec beta ali zaviralec kalcijevih kanalčkov in v kateri podrazred spada, je neposredno odvisno, kakšne zaplete mora pričakovati urgentna ekipa.

1. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (generična imena, ki se končajo na "-olol", "-alol" ali "-ilol")¶

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta konkurenčno antagonizirajo adrenergične receptorje beta-1 v srcu (upočasnjujejo hitrost sinoatrijskega srčnega spodbujevalnika, upočasnjujejo prevajanje atrioventrikularnega vozla in zmanjšujejo kontraktilnost) in receptorje beta-2 v pljučih, krvnih žilah in jetrih (povzročajo bronhospazem in upočasnijo sproščanje glukoze v jetrih). Specifične učinkovine pri prevelikem odmerjanju povzročijo smrtonosno ne-beta toksičnost:

• Propranolol (Inderal, Inderal LA), acebutolol (Sectral), karvedilol (Coreg) in labetalol (Trandate): napetostno odvisna blokada natrijevega kanala:
• Propranolol je najbolj smrtonosen zaviralec beta pri akutnem prevelikem odmerjanju. Ker je zelo lipofilen (topen v maščobi), prehaja krvno-možgansko pregrado v 20 do 60 minutah in sproži nenadno komo in generalizirane napade. Hkrati blokira srčne hitre napetostno odvisne natrijeve kanale, razširi kompleks QRS (> 100 do 120 ms), povzroči končni val R v odvodu aVR in povzroči ventrikularne aritmije, ki zahtevajo nujno intravensko hipertoničnega natrijevega bikarbonata.
• Sotalol (Betapace, Sorine): Blokada kalijevih kanalčkov in Torsades de Pointes:
• Sotalol blokira zunanje srčne kalijeve kanale, izrazito podaljša interval QTc in sproži polimorfno ventrikularno tahikardijo (Torsades de Pointes), ki zahteva intravenski magnezijev sulfat, nadomeščanje kalija in pospešen srčni utrip.
• Kardioselektivni zaviralci beta-1: Atenolol (Tenormin), Metoprolol (Lopressor, Toprol-XL), Bisoprolol (Zebeta) in Nebivolol (Bystolic):
• Selektivnost receptorjev se izgubi pri velikih prevelikih odmerkih. Ker sta atenolol in sotalol topna v vodi z nizko vezavo na beljakovine in ledvičnim očistkom, sta oba zaviralca beta, ki ju učinkovito odstrani hemodializa.

2. Zaviralci kalcijevih kanalčkov (ne-dihidropiridini vs. dihidropiridini)¶

Zaviralci kalcijevih kanalčkov zavirajo napetostno odvisne kalcijeve kanale tipa L, ki poganjajo sinoatrijsko/atrioventrikularno nodalno prevajanje, kontrakcijo srčnih miocitov in tonus gladkih mišic žil:

1. Nedihidropiridinski ("kardioselektivni") CCB: verapamil (Calan, Isoptin, Verelan) in diltiazem (Cardizem, Cardizem CD, Cartia XT, Tiazac):
2. Z visoko afiniteto se veže na kanale tipa L tako na srčnem spodbujevalniku/celicah miocitov kot na perifernih krvnih žilah in povzroči smrtonosno triado huda bradikardija/AV blok, odpoved kardiogene črpalke in periferna vazodilatacija. Verapamil in diltiazem povzročata najvišjo smrtnost med vsemi prevelikimi odmerki zdravil za srce in ožilje.
3. Dihidropiridinski ("vaskularno selektivni") CCB (končajo se z "-dipin"): amlodipin (Norvasc), nifedipin (Procardia XL, Adalat CC), felodipin (Plendil) in nikardipin (Cardene):
4. Deluje predvsem na gladke mišice perifernih žil, kar povzroči globoko arterijsko vazodilatacijo in hipotenzijo, ki jo na začetku spremlja refleksna sinusna tahikardija (hiter srčni utrip). Pri velikih prevelikih odmerkih se selektivnost izgubi in razvije se srčni blok. Amlodipin ima 30- do 50-urno razpolovno dobo (do 100 ur pri prevelikem odmerjanju), kar zahteva več dni podpore na oddelku za intenzivno nego.

Zakaj je krvni sladkor (hiperglikemija proti hipoglikemiji) kritičen diagnostični vitalni znak¶

Takojšnji test glukoze v krvi s prstom ob postelji hitro razlikuje toksičnost zaviralca beta od zaviralca kalcijevih kanalčkov in napove resnost šoka:

1. Zakaj preveliko odmerjanje zaviralcev kalcijevih kanalčkov povzroči hudo hiperglikemijo¶

Celice otočkov beta trebušne slinavke potrebujejo dotok kalcija skozi napetostno odvisne kalcijeve kanale tipa L za sproščanje insulina v kri. Ko verapamil, diltiazem, amlodipin ali nifedipin blokira te kanale, se endogeno izločanje insulina ustavi in razvije se sistemska insulinska rezistenca: - Pod toksičnim stresom in šokom srčna mišica svoje obvezno energijsko gorivo zamenja s prostih maščobnih kislin na glukozo. - Brez insulina stradajoča srčna mišica ne more potegniti glukoze iz krvnega obtoka v srčne miocite. - Serumska glukoza v krvi hitro naraste (pogosto 200 do 400+ mg/dL [11,1 do 22,2+ mmol/L] pri nediabetikih), stopnja hiperglikemije pa je neposredno povezana z resnostjo prevelikega odmerjanja in tveganjem smrtnosti.

2. Zakaj preveliko odmerjanje zaviralcev beta povzroči hipoglikemijo in prikrije njene simptome¶

Beta-blokatorji zavirajo beta-2 adrenergične receptorje v jetrih, blokirajo glikogenolizo in glukoneogenezo. Pri malčkih, otrocih in odraslih na tešče to sproži akutno hipoglikemijo (krvni sladkor pod 70 mg/dL ali 3,9 mmol/L), hkrati pa ublaži adrenergične opozorilne znake (tremor in palpitacije), kar povzroči nenadno hipoglikemično komo ali napade.

Pediatrična smrtnost ene same tabletke in časovna bomba s podaljšanim sproščanjem¶

1. Zakaj je lahko ena tableta za odrasle usodna za majhnega otroka¶

Zaviralci kalcijevih kanalčkov so ključni člani pediatričnega seznama "Ena tabletka lahko ubije": - Eno odraslo tableto s podaljšanim sproščanjem verapamila (120 do 240 mg), diltiazema CD (180 do 360 mg), nifedipina XL (30 do 90 mg) ali amlodipina (5 do 10 mg), ki ga pogoltne 10 do 15 kg (22 do 33 lb) malček lahko povzroči neodzivno hipotenzijo, popoln srčni blok in smrtni srčni zastoj. - Ker obloge s podaljšanim sproščanjem upočasnjujejo absorpcijo, je lahko otrok, ki zjutraj pogoltne eno tableto, vse popoldne videti popolnoma normalen in tisto noč med spanjem doživi usoden srčni zastoj. - Obvezni pediatrični protokol: Vsak otrok, pri katerem je znano ali obstaja sum, da je zaužil vsaj en zaviralec kalcijevih kanalčkov s podaljšanim sproščanjem ali zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, je treba prepeljati z reševalnim vozilom na urgentni oddelek in ga sprejeti za najmanj 24-urno neprekinjeno telemetrično spremljanje srca, tudi če je popolnoma brez simptomov.

2. Dekodirajte pripone za podaljšano sproščanje na steklenički za tabletke¶

Gastrointestinalna dekontaminacija: zaustavitev absorpcije, preden se obloga raztopi¶

Ker se tablete s podaljšanim sproščanjem lahko zlepijo v farmakobezoar, ki se počasi izpira, in po absorpciji povzročijo visoko smrtnost, je zgodnja dekontaminacija prebavil kritična:

1. Aktivirano oglje z enim odmerkom (SDAC): 1 g/kg (do 50 g) v 1 do 2 urah po zaužitju s takojšnjim sproščanjem ali do 4 do 6+ ur po zaužitju s podaljšanim sproščanjem, če je bolnik buden in ščiti svoje dihalne poti (ali že intubiran).
2. Izpiranje celega črevesa (WBI): Anjicira se preko nazogastrične sonde z uporabo raztopine elektrolitov polietilen glikola (PEG-ELS) pri 1,5 do 2 L/uro pri odraslih (25 do 40 ml/kg/uro pri otrocih) za velike zaužitje verapamila s podaljšanim sproščanjem, diltiazema, nifedipina ali zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, dokler rektalni iztok ne postane čist. Kontraindicirano pri obstrukciji črevesja, nezaščitenih dihalnih poteh ali ugotovljenem hudem šoku z ileusom.

Postopni protokoli za reševanje bolnišnice in intenzivne nege¶

Ko se pri bolniku razvije simptomatska bradikardija, prevodni bloki ali hipotenzija zaradi prevelikega odmerka zaviralca beta ali zaviralca kalcijevih kanalčkov, standardna zdravila za napredno vzdrževanje srčnega življenja z enim samim sredstvom (ACLS), kot je sam atropin, skoraj vedno ne uspejo, ker so receptorji ali distalni kanali nasičeni. Ekipe intenzivne nege hkrati uporabljajo večstranski presnovni in hemodinamski reševalni sveženj:

1. korak: Previdnost pri dihalnih poteh, intravenske tekočine in atropin¶

• Izjemna previdnost pri intubaciji s hitrim zaporedjem (RSI): Intubacija bolnika v kardiogenem ali vazoplegičnem šoku odstrani endogeni simpatični pogon in zmanjša venski povratek prek ventilacije s pozitivnim tlakom, kar lahko sproži periintubacijski srčni zastoj. Pred intubacijo urgentni zdravniki začnejo s potisnim odmerkom epinefrina ali kontinuirano infuzijo norepinefrina, dajo intravenski kalcij in uporabijo hemodinamsko stabilna sredstva za indukcijo (kot sta ketamin ali etomidat).
• Judicious intravenski kristaloidi: dajte začetni bolus 10 do 20 ml/kg (500 do 1000 ml pri odraslem) uravnoteženega izotoničnega kristaloida, da popravite relativno hipovolemijo zaradi vazodilatacije. Izogibajte se preobremenitvi z več litri tekočine, ker zmanjšana kontraktilnost miokarda in visok odmerek insulina hitro povzročita akutni pljučni edem.
• Intravenski atropin: dajte 0,5 mg do 1 mg IV (ali 0,02 mg/kg pri otrocih, najmanj 0,1 mg) vsakih 3 do 5 minut do skupnih 3 mg za simptomatsko bradikardijo kot začetni most, medtem ko se pripravljajo kalcij, glukagon in visoki odmerki insulina.

2. korak: Intravenske kalcijeve soli (klorid ali glukonat)¶

Zvišanje zunajceličnega ioniziranega kalcija ustvari koncentracijski gradient, ki potiska kalcijeve ione skozi neblokirane kalcijeve kanale tipa L v srčne miocite in vaskularne gladke mišične celice, kar izboljša kontraktilnost miokarda in krvni tlak:

• 10 % kalcijev klorid (centralna linija ali srčni zastoj): Vsebuje trikrat več elementarnega kalcija na mililiter kot kalcijev glukonat (10 mL of 10% Calcium Chloride = 1 gram = 272 mg [13.6 mEq] elemental calcium). Daje se kot 10 do 20 ml (1 do 2 grama) IV počasi v 5 do 10 minutah (ali 0,2 ml/kg pri otrocih), ponavlja se vsakih 10 do 20 minut ali sledi neprekinjena infuzija (0.2 to 0.4 mL/kg/hour), ciljanje na raven ioniziranega kalcija, ki je približno dvakrat normalna (2,0 do 2,5 mmol/L). Kalcijev klorid povzroči hudo nekrozo tkiva, če ekstravazira iz periferne IV.
• 10 % kalcijevega glukonata (varno za periferne intravenske kanale): Vsebuje 90 mg (4.65 mEq) elemental calcium per 10 mL vial. Ker je ena tretjina koncentriranega, ga dajte trikratni volumen: 30 mL do 60 mL (3 do 6 gramov) IV v 10 minutah (ali 0,6 mL/kg pri otrocih), ponovite vsakih 10 do 20 minut ali izvajajte kot neprekinjeno infuzijo (0.6 to 1.5 mL/kg/hour).
• Izjema: Nikoli ne dajajte intravenskega kalcija, če ima bolnik tudi toksičnost digoksina.

3. korak: visok odmerek glukagona (posebej za preveliko odmerjanje zaviralcev beta)¶

Pri prevelikem odmerjanju zaviralca adrenergičnih receptorjev beta je adrenergični receptor beta-1 blokiran, kar kateholaminom preprečuje tvorbo znotrajceličnega cikličnega adenozin monofosfata (cAMP).

• Mehanizem: Glukagon se veže na lasten srčni receptor za glukagon, aktivira adenilil ciklazo in ustvari znotrajcelični cAMP popolnoma neodvisno od receptorja beta-1 za povečanje srčnega utripa in kontraktilnosti.
• Protokol odmerjanja: Dajte začetni intravenski bolus 5 mg do 10 mg glukagona pri odraslih (ali 0,05 do 0,15 mg/kg pri otrocih) v 1 do 2 minutah. Ker ima glukagon kratko razpolovno dobo od 8 do 16 minut, takoj sledite pozitivnemu odzivu z neprekinjeno intravensko infuzijo pri 2 mg do 10 mg na uro.
• Antiemetično predhodno zdravljenje: Visoki odmerki glukagona sprostijo spodnji ezofagealni sfinkter in povzročijo bruhanje. Vedno predhodno zdravite z intravenskim ondansetronom (4 do 8 mg IV) in zaščitite dihalne poti.

4. korak: kateholaminski vazopresorji, natrijev bikarbonat in magnezij¶

Trenutne toksikološke smernice priporočajo zgodnji začetek infuzij visokih odmerkov kateholamina skupaj s tekočino in kalcijem:

• Epinefrin in norepinefrin: infundirana po centralni liniji za zagotavljanje beta-1 adrenergične inotropne/kronotropne podpore (za bradikardijo in odpoved črpalke) in alfa-1 adrenergične vazokonstrikcije (za dihidropiridinski vazoplegični šok).
• Natrijev bikarbonat za propranolol, razširjen QRS: če je bolnik zaužil propranolol, acebutolol ali karvedilol in EKG pokaže razširjen interval QRS, večji od 100 do 120 milisekund, dajte 1 do 2 mEq/kg hipertoničnega natrijevega bikarbonata IV potisne, dokler se QRS ne zoži pod 100 ms in arterijski pH doseže 7,45 do 7,55.
• Magnezijev sulfat za sotalol Podaljšan QTc: Če je bolnik zaužil sotalol in ima podaljšan QTc ali Torsades de Pointes, mu dajte 2 grama magnezijevega sulfata IV v 5 do 10 minutah, napolnite kalij na 4,5 do 5,0 mEq/L in uporabite izoproterenol ali pospešite srčni utrip stopnja.

5. korak: Evglikemična terapija z visokimi odmerki insulina (HIET): Zlati standard presnovne rešitve¶

High-Dose Insulin Euglycemic Therapy (HIET) je temeljna farmakološka rešitev za hudo preveliko odmerjanje zaviralcev kalcijevih kanalčkov in neodzivni kardiogeni šok z zaviralci beta. Ker HIET potrebuje 15 do 45 minut, da doseže največji inotropni učinek, ga začnite zgodaj, takoj ko sumite na miokardno disfunkcijo ali šok:

1. Mehanizem delovanja: Ogromni odmerki insulina premagajo blokado kalcija v trebušni slinavki in insulinsko rezistenco, premaknejo prenašalce GLUT4 na membrano miokardne celice, tako da lahko obremenjeno srce izgoreva glukozo/piruvat za ATP, neposredno poveča ravnanje s kalcijem znotrajceličnega sarkoplazmatskega retikuluma (močno poveča kontraktilnost srca) in izboljša mikrovaskularno perfuzijo prek endotelna sintaza dušikovega oksida.
2. Preverjanje izhodiščne glukoze in kalija: če je izhodiščna glukoza v krvi pod 200 mg/dl (11,1 mmol/l), najprej dajte 25 do 50 gramov IV dekstroze; če je serumski kalij pod 3,0 mEq/L, začnite nadomeščati kalij.
3. Običajni intravenski bolus insulina in neprekinjena infuzija: dajte 1 enoto/kg običajnega intravenskega bolusa humanega insulina (npr. 70 do 80 enot pri odraslem), čemur takoj sledi neprekinjena običajna infuzija insulina, ki se začne pri 1 enoti/kg/uro in titrira navzgor vsakih 15 do 30 minut do 10 enot/kg/uro, dokler kontraktilnost srca in tkivna perfuzija se obnovita.
4. Koncentrirana sočasna infuzija dekstroze: Infundirajte D10W, D20W ali D50W (prek centralnega voda) pri 0,5 do 1,0 g/kg/uro, preverjajte glukozo v krvi vsakih 15 do 30 minut, da vzdržujete evglikemijo (110 do 180 mg/dL [6,1 do 10,0) mmol/L]). Infuzije dekstroze se morajo pogosto nadaljevati 24+ ur po ukinitvi inzulina, saj se endogeno sproščanje inzulina trebušne slinavke ponovno začne.
5. Spremljanje kalija: Visoki odmerki insulina premaknejo kalij v celice, ne da bi izčrpali celotne telesne zaloge. Preverite serumski kalij vsake 1 do 2 uri in vzdržujte ravni med 2,8 in 3,2 mEq/L, da se izognete povratni hiperkalemiji, ko se insulin odstavi.

6. korak: Refractory Rescue: Pacing, metilensko modro, lipidna emulzija in VA-ECMO¶

• Transkutano in transvensko spodbujanje: Poskus hude bradikardije ali AV bloka visoke stopnje, čeprav električni ali mehanski zajem pogosto ne uspe pri miokardiju s hudim pomanjkanjem kalcija.
• Metilensko modro: aplicirano (1 to 2 mg/kg IV over 20 minutes) za vazoplegični šok, odporen na dihidropiridin (amlodipin/nifedipin), za zaviranje gvanilil ciklaze in obnovitev žilnega tonusa.
• Intravenska lipidna emulzija (20 % intralipid): aplicirano (1.5 mL/kg IV bolus, potem 0.25 mL/kg/min) za smrtno nevarno toksičnost lipofilnih zdravil (verapamil, diltiazem, amlodipin, propranolol), ki se ne odziva na standardne terapije.
• Veno-Arterial ECMO (VA-ECMO): zgodnja kanilacija VA-ECMO je dokončen rešilni most za neodzivni kardiogeni šok ali srčni zastoj, ki podpira cirkulacijo in oksigenacijo za 3 do 7 dni, dokler se zdravilo ne presnovi.

Regionalne številke za klic v sili in protokoli agencije¶

Pogosta vprašanja¶

Moj malček si je morda dal v usta eno od tablet za krvni tlak s podaljšanim sproščanjem svojih starih staršev, minile so 4 ure in tekajo naokoli in se obnašajo popolnoma normalno. Moramo še vedno na urgenco?¶

Da, otroka morate nemudoma odpeljati na urgentni oddelek v bolnišnico ali poklicati 911. Ena odrasla tableta s podaljšanim sproščanjem verapamila, diltiazema, nifedipina ali amlodipina je lahko usodna za malčka. Ker so obloge s podaljšanim sproščanjem oblikovane tako, da se v spodnjem prebavnem traktu počasi raztopijo v 12 do 24 urah, je lahko otrok prvih 6 do 14 ur videti 100-odstotno zdrav in igriv, nato pa nenadoma med spanjem ponoči doživi popoln srčni blok in srčni zastoj. Vsak otrok z znanim ali sumljivim zaužitjem zaviralca kalcijevih kanalčkov s podaljšanim sproščanjem ali zaviralca adrenergičnih receptorjev beta potrebuje najmanj 24-urno neprekinjeno spremljanje srca v bolnišnici.

Kaj se zgodi, če odrasel pomotoma vzame dvojni odmerek (dve tableti namesto ene) svojih predpisanih dnevnih zdravil za krvni tlak?¶

Če odrasla oseba pomotoma vzame en sam dvojni odmerek svojega rednega dnevnega zaviralca adrenergičnih receptorjev beta (kot je metoprolol ali atenolol) ali zaviralca kalcijevih kanalčkov (kot je amlodipin ali diltiazem), takoj pokličite regionalni center za zastrupitve (1-800-222-1222 v ZDA) s stekleničko v roki. V mnogih primerih, ko bolnik že prenaša dnevne recepte in nima hudega osnovnega srčnega bloka, jemanje dveh svojih običajnih tablet povzroči le blago omotico ali nekoliko počasnejši utrip, ki ga je mogoče varno spremljati, potem ko specialist za zastrupitve izračuna natančen miligramski odmerek, razen če ima oseba hudo odpoved ledvic, jemlje zaviralec adrenergičnih receptorjev beta in verapamil/diltiazem skupaj ali razvije omotico, omedlevico, bolečine v prsih ali srčni utrip pod 50 utripov na minuto.

Zakaj urgentni zdravniki po prevelikem odmerjanju zaviralca kalcijevih kanalčkov dajejo velike odmerke inzulina bolniku, ki nima sladkorne bolezni?¶

Zaviralci kalcijevih kanalov paralizirajo kalcijeve kanale tipa L v srcu in trebušni slinavki, s čimer prekinejo naravno sproščanje insulina v telesu, hkrati pa prisilijo obremenjeno srčno mišico, da se za energijo zanaša na glukozo namesto na maščobne kisline. Brez inzulina sestradana srčna mišica ne more absorbirati glukoze iz krvi in ​​izgubi moč stiskanja. Infuzija visokega odmerka običajnega insulina (1 do 10 enot na kilogram na uro, do 10-krat večji od odmerkov za diabetike) skupaj s koncentriranim intravenskim sladkorjem (dekstrozo) usmerja energijo neposredno v celice srčne mišice, izboljša znotrajcelično ravnanje s kalcijem in obnovi srčno črpalno moč bolje kot skoraj katera koli druga zdravila.

Zakaj velja, da je propranolol v akutnem prevelikem odmerjanju nevarnejši od drugih zaviralcev beta, kot sta metoprolol ali atenolol?¶

Za razliko od vodotopnih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, ki večinoma ostanejo v krvnem obtoku, je propranolol zelo topen v maščobi (lipofilen) in blokira tudi hitre napetostno odvisne natrijeve kanale v srcu in možganih. Ker hitro prehaja krvno-možgansko pregrado, lahko velik prevelik odmerek propranolola povzroči nenadno komo in nasilne generalizirane napade v 20 do 60 minutah po zaužitju tablet. Hkrati njegova blokada natrijevega kanala razširi srčni električni kompleks QRS in sproži smrtonosne ventrikularne aritmije, ki zahtevajo nujno intravensko dajanje natrijevega bikarbonata poleg standardnega zdravljenja z zaviralci beta.

Ali lahko hemodializa (naprava za ledvično dializo) filtrira zaviralce beta ali zaviralce kalcijevih kanalčkov iz krvi?¶

Pri skoraj vseh zaviralcih kalcijevih kanalčkov (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin) in večini zaviralcev beta (propranolol, metoprolol, karvedilol, labetalol) hemodializa NE MORE odstraniti zdravila, ker so ta zdravila tesno vezana na krvne beljakovine in porazdeljena globoko v telesno maščobo in tkiva. Vendar pa obstajata dve pomembni izjemi: atenolol in sotalol sta topna v vodi, se zelo slabo vežeta na beljakovine in se izločita z ledvicami, zato lahko nujna hemodializa učinkovito odstrani tako atenolol kot sotalol iz krvnega obtoka, zlasti pri bolnikih z ledvično poškodbo.

Sorodni vodniki¶

• Prevelik odmerek aspirina (salicilata), železove tablete in tricikličnega antidepresiva
• Toksičnost digoksina, rumeno-zeleni vidni haloji in triaža srčne aritmije
• Prva pomoč pri zastrupitvah in triaža za nadzor zastrupitev
• Prepoznavanje in zdravljenje medicinskega šoka
• Vodnik za kardiopulmonalno oživljanje (CPR) in AED

Viri in uradna navodila¶

• Ameriški kolidž za medicinsko toksikologijo (ACMT) in Ameriško združenje centrov za nadzor zastrupitev (AAPCC): Soglasna priporočila strokovnjakov za obvladovanje zastrupitev z zaviralci kalcijevih kanalčkov in beta-blokatorji v intenzivni negi.
• Ameriško združenje za srce (AHA): 2023 usmerjena posodobitev in smernice za kardiopulmonalno oživljanje in nujno kardiovaskularno oskrbo: obvladovanje kritičnih zastrupitev (zaviralci beta in zaviralci kalcijevih kanalčkov).
• Evropski svet za oživljanje (ERC): Smernice za oživljanje: Srčni zastoj v posebnih okoliščinah: toksikološke nujne primere.
• Delovna skupina EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning): Sistematični pregled in priporočila za zunajtelesno zdravljenje zastrupitev z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in zaviralci kalcijevih kanalčkov.
• Nacionalna služba za informacije o zastrupitvah (NPIS, Združeno kraljestvo) in Svetovna zdravstvena organizacija (WHO): TOXBASE Klinično zdravljenje akutnega prevelikega odmerjanja zdravil za srce in ožilje in Protokoli evglikemične terapije z visokimi odmerki insulina.

Ta priročnik je informativne narave in ne nadomešča strokovnega zdravniškega pregleda, posveta o nadzoru zastrupitev ali bolnišnične intenzivne nege. Ker lahko preveliki odmerki zdravil za srce in ožilje povzročijo nenadno izgubo zavesti in srčni zastoj, močno priporočamo, da se udeležite akreditiranega tečaja prve pomoči in oživljanja pri Mednarodni federaciji društev Rdečega križa in Rdečega polmeseca (IFRC), vašem nacionalnem društvu Rdečega križa, ambulanti St John Ambulance ali certificiranem lokalnem ponudniku.