Toksičnost litija: grobo tresenje, zmedenost, dehidracija in triaža interakcij NSAID¶

Litij (predpisan kot litijev karbonat ali litijev citrat pod blagovnimi znamkami, kot so Eskalith, Lithobid, Priadel in Camcolit) je zlati standard stabilizatorja razpoloženja za bipolarno motnjo in depresijo, odporno na zdravljenje. Vendar je litij enovalentni kation (Li+) z zelo ozkim terapevtskim oknom (0.6 to 1.2 mEq/L oz mmol/L) in nič jetrnega metabolizma: 100 odstotkov zaužitega litija se skupaj z natrijem in vodo očisti skozi ledvice. Ker človeška ledvica ravna z litijem enako kot z natrijem v proksimalnih ledvičnih tubulih, vse, kar iz telesa izčrpa natrij ali vodo ali zmanjša pretok krvi skozi ledvice, zavede ledvice, da agresivno ponovno absorbirajo litij nazaj v krvni obtok. Če nekdo, ki jemlje litij, razvije grobo tresenje rok, nejasen govor, nestabilno spotikajočo se hojo (ataksija), zmedenost, trzanje mišic ali vztrajno bruhanje in drisko, pokličite lokalno številko za klic v sili (911 v Združenih državah in Kanadi, 112 po vsej Evropski uniji, 999 v Združenem kraljestvu) prek naše številke za klic v sili imenik takoj in pregled prva pomoč pri zastrupitvah, prva pomoč pri napadu, in zastrupitev s hrano in dehidracija.

Zaradi česar je zastrupitev z litijem edinstveno nevarna, je, da kronična ali akutna toksičnost v kronični obliki (kjer pacient, ki jemlje običajni dnevni recept, postane dehidriran zaradi poletnega potenja, trebušne viroze, diete z nizko vsebnostjo soli ali začetka jemanja NSAID brez recepta, kot je ibuprofen/naproksen, zaviralec ACE ali tiazidni diuretik) povzroči veliko več huda poškodba možganov pri veliko nižjih koncentracijah v krvi kot enkratno akutno preveliko odmerjanje tablet pri osebi, ki še ni prejemala litija. Pri kronični toksičnosti je litij že nasičil znotrajcelično možgansko tkivo, kar vodi v zmedenost, epileptične napade, komo in potencialno ireverzibilno možgansko poškodbo malih možganov, znano kot TIHO (sindrom ireverzibilne nevrotoksičnosti, ki jo povzroča litij), če ni prepoznan in hitro očiščen z intravensko normalno hidracijo fiziološke raztopine in nujno hemodializo.

Naredi to zdaj¶

1. Takoj pokličite nujno medicinsko pomoč in nadzor nad zastrupitvami: Nemudoma pokličite 911 (ZDA in Kanada), 112 (EU) ali 999 (Združeno kraljestvo), če oseba, ki jemlje litij, razvije močno tresenje, nejasen govor, spotikanje ali nezmožnost hoje naravnost, zaspanost, zmedenost, trzanje mišic ali napad, ali če je kdo namerno pogoltnil prevelik odmerek tablet litija. V Združenih državah pokličite tudi Poison Control na 1-800-222-1222.
2. Zadržite vse nadaljnje odmerke litija in takoj prenehajte z medsebojnimi učinki: Ne dajte drugega odmerka litija. Takoj prenehajte z jemanjem vseh NSAID proti bolečinam (ibuprofen [Advil, Motrin], naproksen [Aleve], celekoksib, meloksikam, diklofenak), diuretikov (hidroklorotiazid, klortalidon, furosemid) ali zaviralcev ACE / ARB (lizinopril, ramipril, losartan, valsartan), in zberite vse stekleničke tablet, da jih predate urgentnemu zdravniku.
3. Upoštevajte točen čas zadnjega odmerka in formulacije litija: Preverite stekleničko, da vidite, ali so tablete s takojšnjim sproščanjem ali zadrževanim sproščanjem/podaljšanim sproščanjem (kot so Lithobid, Eskalith CR ali Priadel). Ker se litij s podaljšanim sproščanjem počasi absorbira v 6 do 12+ urah in se lahko strdi v želodčne izločke, zdravniki potrebujejo točen čas zaužitja, da naročijo serijske koncentracije v krvi vsake 2 do 4 ure.
4. NE dajajte navadne vode brez soli v velikih količinah in ne izzivajte bruhanja: Nikoli ne silite k dahanju ali bruhanju. Če je oseba popolnoma budna, pozorna in lahko med čakanjem na zdravniško oskrbo varno požira brez bruhanja, so požirki oralne rehidracijske raztopine ali slane juhe varnejši od navadne vode, ker zastrupitev z litijem pogosto povzroči nefrogeni diabetes insipidus (močno razredčeno uriniranje) in pomanjkanje natrija se reši v bolnišnici prek intravenozne injekcije. 0,9 % normalna fiziološka raztopina.
5. Zaščitite osebo pred padci in se pripravite na nenadne napade: Ker litij cilja posebej na male možgane in motorično skorjo, se pri bolnikih razvije huda ataksija (izguba ravnotežja) in nenadni mioklonični sunki, ki hitro napredujejo v generalizirane tonično-klonične napade. Usmerite osebo, naj se uleže na nizek kavč, posteljo ali tla stran od trdega pohištva. Če se začne napad, jih prevrnite na bok v ležečem položaju in jim nikoli ne dajajte ničesar v usta.
6. Opozorite bolnišnično triažno osebje, naj NE daje aktivnega oglja samo za litij: za razliko od skoraj vseh drugih zdravil je litij nabit kovinski ion (Li+), ki se NE veže na aktivno oglje. Pri prevelikih odmerkih litija s podaljšanim sproščanjem urgentni oddelki namesto tega uporabljajo izpiranje celega črevesa (WBI) z raztopino elektrolita polietilen glikola.

Odločitveno drevo: triaža akutne, akutne na kronično in kronične toksičnosti litija¶

flowchart TD
    Start["Domnevna toksičnost za litij (dnevni uporabnik z novimi simptomi ALI akutno preveliko odmerjanje tablet)"] --> CallEMS["Pokličite 911/112/999 in kontrolo zastrupitev; Zadržite litij, NSAID, diuretike in ACEi/ARB"]
    CallEMS --> Classify["Vzorec razvrstitve: akutno (naivno) proti akutnemu kroničnemu proti kroničnemu kopičenju"]

    Classify -->|Acute or Acute-on-Chronic Ingestion| GI_Rule["Dekontaminacija prebavil v bolnišnici: NE uporabljajte aktivnega oglja (ne veže litija); Uporabite izpiranje celotnega črevesa (PEG-ELS) za podaljšano sproščanje > 20-30 tablet"]
    Classify -->|Chronic Toxicity (Triggered by Dehydration / AKI / NSAIDs / Thiazides)| NeuroCheck["Ocenite nevrološko resnost (fin -> grob tremor, ataksija, dizartrija, mioklonus, delirij, epileptični napadi)"]
    GI_Rule --> NeuroCheck

    NeuroCheck --> StartIV["Takojšnje bolnišnično oživljanje: intravenska 0,9 % normalna fiziološka raztopina (obnovitev GFR in proksimalne tubularne dostave natrija) + monitor za nefrogeni diabetes insipidus (hipernatremija)"]
    StartIV --> SerialLabs["Narišite serumski litij STAT (v epruveti NE-litijevega heparina), ledvično ploščo (kreatinin/BUN), serumski natrij in 12-kanalni EKG; Ponovite raven litija vsake 2-4 ure"]

    SerialLabs --> EXTRIP_Check{"Preverite merila EXTRIP za nujno intermitentno hemodializo"}

    EXTRIP_Check -->|1. ANY Severe Neurological Symptoms (Seizures, Coma, Delirium, Severe Ataxia) Regardless of Lithium Level| Dialysis["TAKOJ ZAČNITE Z NUJNO INTERMITENTNO HEMODIALIZO"]
    EXTRIP_Check -->|2. Serum Lithium > 4.0 mEq/L with Renal Impairment OR > 5.0 mEq/L in Any Patient| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|3. Expected Time to Reach Lithium < 1.0 mEq/L Exceeds 36 Hours| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|Mild Symptoms + Preserved Kidney Function| SalineWatch["Nadaljujte z intravensko normalno hidracijo s fiziološko raztopino + serijo ravni litija do < 1,0 mEq/L in nevrološke izhodiščne vrednosti"]

    Dialysis --> ReboundCheck["Spremljajte serumski litij 6-12 ur po dializi za povratno zvišanje (ko se litij prerazporedi iz možganov/znotrajceličnega tkiva v kri); Ponovite dializo, če je potrebno"]

Patofiziologija: Kako ledvice zamenjujejo litij z natrijem¶

Da bi razumeli, zakaj lahko vsakdanji dogodki, kot je vroč poletni konec tedna, 24-urna želodčna bolezen, shujševalna dieta z nizko vsebnostjo natrija ali nakup stekleničke zdravila Advil za zvin gležnja, pošljejo stabilnega bolnika z litijem v enoto za intenzivno nego v 72 urah, morate razumeti proksimalno tubularno ravnanje z natrijem in litijem:

1. Proksimalna tubulna natrijeva substitucijska past¶

Litij (Li+) leži neposredno nad natrijem (Na+) v skupini 1 (alkalijske kovine) periodnega sistema. Ker se litij ne presnavlja v jetrih in se ne veže na krvne beljakovine (0% protein binding), 100 odstotkov litija v krvi se prosto filtrira v glomerulih ledvic v ledvične tubule.

V normalnih, dobro hidriranih pogojih: - 70 do 80 odstotkov filtriranega litija se ponovno absorbira nazaj v krvni obtok v proksimalnem zavitem tubulu (PCT) skupaj z natrijem in vodo, tako da se le 20 do 30 odstotkov izloči z urinom. - Kadar koli telo zazna pomanjkanje natrija, dehidracijo ali zmanjšano ledvično perfuzijo (zaradi znojenja, bruhanja, driske, vročine, srčnega popuščanja ali ciroze), ledvice aktivirajo renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS), da pohlepno reši vse možne natrijeve ione in kapljico vode v proksimalnem tubulu. - Ker proksimalni tubularni prenašalci (NHE3 in paracelularne poti) ne more razlikovati med natrijem (Na+) in litij (Li+), ledvice, ki jim primanjkuje natrija, reabsorbirajo skoraj 90 do 99 odstotkov filtriranega litija skupaj z natrijem. Izločanje litija pade skoraj na nič, pacientov redni dnevni odmerek litija pa se hitro dvigne v toksične koncentracije v krvi in ​​možganih.

2. "Triple Whammy" interakcije z zdravili, ki blokirajo očistek litija¶

Trije razredi običajnih zdravil povzročijo hudo kronično toksičnost litija z zmanjšanjem glomerulne filtracije ali prisilno proksimalno tubulno reabsorpcijo litija:

3. Začaran krog nefrogenega diabetesa insipidusa¶

Kronično zdravljenje z litijem samo po sebi poškoduje sposobnost ledvic za koncentriranje urina: - Litij vstopi v glavne celice ledvičnega zbiralnega kanala skozi epitelijske natrijeve kanale (ENaC) in zavira znotrajcelično glikogen sintazo kinazo-3 beta in adenilil ciklazo. - Zaradi tega je zbirni kanal neobčutljiv na Antidiuretični hormon (ADH/vazopresin), kar zmanjša regulacijo vodnih kanalov Aquaporin-2 in povzroči Pridobljeni nefrogeni diabetes insipidus (NDI) pri do 20 do 40 odstotkih dolgotrajnih uporabnikov litija. - Bolniki z NDI, ki jih povzroča litij, izločajo velike količine (3 do 8+ litrov na dan) razredčenega, vodenega urina (poliurija) in morajo nenehno piti (polidipsija), samo da ostanejo hidrirani. Če ta bolnik zboli želodčne žuželke, postane rahlo zmeden, je pomirjen v bolnišnici ali nima dostopa do tekočine celo 12 do 24 ur, izgubi litre proste vode z urinom, razvije se hitra huda dehidracija, hipernatriemija (visok natrij v krvi), akutna poškodba ledvic in fulminantna nevrotoksičnost litija.

Trije vzorci zastrupitve z litijem in klinična stopnja resnosti¶

1. Primerjava akutne, akutne-kronične in kronične toksičnosti litija¶

2. Nevrološko napredovanje: od finega tremorja do grobega tremorja in TIHO¶

Kako ugotovite razliko med neškodljivim stranskim učinkom običajnega dnevnega litija in pravo toksičnostjo v nujnih primerih?

1. Benigni terapevtski stranski učinek (normalna raven litija 0.6 to 1.2 mEq/L):
2. Fini posturalni/akcijski tremor: hitro (8 to 12 Hz), komaj vidno, simetrično tresenje konic iztegnjenih prstov (podobno kofeinskemu tremorju), ki ne preprečuje držanja skodelice ali pisanja, ki ga spremlja normalen govor, normalno ravnotežje pri hoji in jasno razmišljanje.
3. Blaga do zmerna toksičnost za litij (običajno 1.5 to 2.5 mEq/L pri kronični toksičnosti):
4. Grobo, neenakomerno tresenje rok in okončin: Fino tresenje prstov se upočasni in postane vidno široko, sunkovito, grobo tresenje, ki vpliva tako na mirovanje kot na namerne gibe, polivanje vode iz kozarca, padec srebrnine ali onemogočanje rokopisa.
5. Cerebelarna ataksija in dizartrija: Ker litij selektivno zastrupi Purkinjejeve celice v malih možganih, oseba začne hoditi s široko, opotekajočo se, pijano hojo (ataksija), nerazločno besed (dizartrija) in kaže nehoteno ritmično trzanje oči (nistagmus).
6. Nevromišična hiperrazdražljivost: mišična oslabelost, hiperaktivni globoki tetivni refleksi (hiperrefleksija), mišične fascikulacije (valoviti trzljaji pod kožo) in nenadni nehoteni šoku podobni mišični sunki (mioklonus).
7. Zgodnja encefalopatija: počasnost, apatija, vznemirjenost, dezorientacija ali težave pri iskanju besed.
8. Huda strupenost z litijem (običajno > 2.5 mEq/L Kronična ali katera koli stopnja z encefalopatijo):
9. Koreoatetoza in parkinsonska/ekstrapiramidna rigidnost: okorelost zobatih mišic, zvijajoči se gibi okončin in nezmožnost stati ali sedeti.
10. Delirij, omamljenost in koma: globoka zmedenost, ki napreduje do neodzivnosti.
11. Generalizirani tonično-klonični napadi in nekonvulzivni epileptični status: Litij znižuje prag za epileptične napade v možganski skorji.
12. Spremembe srčne prevodnosti: Čeprav je srčni zastoj manj pogost kot možganska poškodba, litij nadomešča intracelularni kalij v srčni mišici, povzroča sploščene ali obrnjene valove T (posnemajo hipokaliemijo), disfunkcijo sinusnega vozla/sindrom bolnega sinusa (huda bradikardija ali sinoatrijski blok), podaljšanje QTc in občasno Brugadi podobni vzorci EKG.
13. Nevarnost trajne poškodbe možganov: TIHO (sindrom ireverzibilne nevrotoksičnosti, ki jo povzroča litij):
14. Pri do 10 odstotkih bolnikov, ki trpijo za hudo dolgotrajno kronično toksičnostjo litija, zlasti če jo spremlja visoka vročina (hipertermija), dehidracija ali sočasna uporaba antipsihotikov, litij povzroči trajno demielinizacijo in razširjeno uničenje cerebelarnih Purkinjejevih celic.
15. Tudi potem, ko je ves litij očiščen iz telesa, imajo žrtve SILENT trajno, vseživljenjsko cerebelarno ataksijo (nezmožnost hoje brez hojice ali invalidskega vozička), nerazločen govor pri skeniranju, trdovraten grob tremor, nistagmus ali kognitivno demenco, ki traja od mesecev do desetletij. Hitro prepoznavanje, nadzor povišane telesne temperature in zgodnja hemodializa so edini načini za preprečevanje SILENT-a.

Upravljanje v nujnih primerih v bolnišnici: laboratorijske pasti, dekontaminacija prebavil, intravenska fiziološka raztopina in hemodializa¶

1. Past krvne cevke: nikoli ne izmerite ravni litija v litij-heparinsko epruveto z zelenim vrhom¶

2. Gastrointestinalna dekontaminacija: zakaj aktivno oglje ne uspe in kdaj uporabiti izpiranje celotnega črevesja¶

• NE dajajte aktivnega oglja pri prevelikem odmerjanju litija z eno učinkovino: Aktivno oglje adsorbira velike molekule zdravila na osnovi organskega ogljika s pomočjo nepolarnih van der Waalsovih sil. Ker je litij majhen, nabit anorganski kovinski ion (Li+), aktivno oglje nima sposobnosti vezave litija na nič (daje se le, če je bolnik sočasno zaužil drugo organsko zdravilo, npr. antidepresiv ali antipsihotik).
• Natrijev polistiren sulfonat (Kayexalate) NI priporočljiv: Čeprav so zgodovinsko preučevali izmenjavo natrija v litij v črevesju, klinični toksikologi odsvetujejo rutinski Kayexalate, ker zahteva velike odmerke, ki povzročajo hudo hipokalemijo, hipernatriemijo in črevesno nekrozo.
• Izpiranje celotnega črevesja (WBI) za litij s podaljšanim sproščanjem: Ker se tablete litijevega karbonata s podaljšanim sproščanjem (kot so Lithobid ali Priadel) počasi absorbirajo v 12 do 24+ urah in se lahko združijo v gastrointestinalne konkrecije (farmakobezoarji), ki še dneve izpirajo litij, Celovito črevo Izpiranje z raztopino elektrolita polietilenglikola (PEG-ELS pri 1,5 do 2 L/uro preko nazogastrične sonde) je priporočljivo za budne bolnike z zaščitenimi dihalnimi potmi, ki se pojavijo po velikem zaužitju (običajno več kot 20 do 30 tablet ali > 50 do 80 mg/kg) litija s podaljšanim sproščanjem.
• Serijske ravni litija vsake 2 do 4 ure: Nikoli se ne zanašajte na enkratno raven litija po zaužitju akutnega ali kroničnega zaužitja. Ker je absorpcija s podaljšanim sproščanjem počasna, je treba koncentracijo litija v serumu ponovno preverjati vsake 2 do 4 ure, dokler raven ne doseže jasnega vrha in se začne zniževati proti normalnemu območju.

3. Intravensko oživljanje s tekočino (0,9 % normalna fiziološka raztopina, NE prisilna diureza z zanko)¶

Takojšnji medicinski temelj za vsakega bolnika s toksičnostjo litija je ponovna vzpostavitev intravaskularnega volumna, hitrosti glomerulne filtracije (GFR) in proksimalne tubularne dostave natrija: - Začnite intravensko 0,9 % fiziološko raztopino (0.9% NaCl) Takoj: dajte začetni bolus 1000 do 2000 ml 0,9 % normalne fiziološke raztopine, če je bolnik hipovolemski ali hipotenziven, čemur sledi neprekinjena vzdrževalna infuzija pri 1,5- do 2-kratni normalni vzdrževalni hitrosti (običajno 150 do 200 ml/uro pri odraslih), s čimer ciljate na močno izločanje urina v višini 1,5 do 3 ml/kg/uro. - Kako običajna fiziološka raztopina sprosti ledvični očistek litija: Dostava obilne količine natrija (Na+) in voda do ledvic izklopi sistem renin-angiotenzin-aldosteron in preplavi proksimalni zaviti tubul z natrijevimi ioni, s čimer prepreči, da bi ledvice ponovno absorbirale litij in omogoči izpiranje litija z urinom. - Pazite na hipernatremijo zaradi nefrogenega diabetesa insipidusa: preverite natrij v serumu (Na+) vsake 4 ure. Če ima bolnik osnovni z litijem povzročen nefrogeni diabetes insipidus (izločanje litrov razredčenega urina brez soli), lahko samo infundiranje 0,9 % fiziološke raztopine brez nadomeščanja proste vode hitro dvigne serumski natrij nad 150 do 160 mEq/L (huda hipernatriemija), kar poslabša nevrološki delirij in napade. Pri bolnikih z NDI in naraščajočim natrijem v serumu zdravniki preidejo na ali sočasno dajo hipotonične tekočine (0.45% Half-Normal Saline oz D5W) in lahko daje amilorid (diuretik, ki varčuje s kalijem in specifično blokira epitelne natrijeve kanale [ENaC] v zbiralnem kanalu, kar preprečuje vstop litiju v glavne celice in izboljša NDI). - Nikoli ne uporabljajte diuretikov Henlejeve zanke (furosemida) ali tiazidov za "silitev diureze": dajanje furosemida (Lasix), bumetanida ali manitola za "silitev izločanja urina" dejansko izčrpa natrij in zmanjša očistek litija, kar poslabša toksičnost litija.

4. Nujna intermitentna hemodializa (Smernice soglasja delovne skupine EXTRIP)¶

Ker ima litij majhno molekulsko maso (7 Daltons), ničelna vezava na beljakovine (0%) in razmeroma majhen volumen porazdelitve (0.7 to 0.9 L/kg), litij je eden najbolj dializirajočih toksinov v vsej medicini.

• Intermitentna hemodializa (IHD) v primerjavi s CRRT: Visoko učinkovita intermitentna hemodializa (IHD) očisti litij štirikrat hitreje kot kontinuirano nadomestno ledvično zdravljenje (CRRT/CVVHDF) in je vedno prednostna modalnost za začetni hiter očistek.
• Soglasne indikacije EXTRIP za nujno hemodializo pri zastrupitvi z litijem:
• Hudi nevrološki simptomi pri KATERI KOLI ravni litija: koma, epileptični napadi, življenjsko nevarne aritmije ali hud delirij/encefalopatija/ataksija, ne glede na to, ali je serumska raven litija 1,8 mEq/L ali 5,0 mEq/L.
• Litij v serumu > 4,0 mEq/L pri katerem koli bolniku z okvarjenim delovanjem ledvic (akutna ledvična poškodba ali kronična ledvična bolezen).
• Litij v serumu > 5,0 mEq/L pri katerem koli bolniku, tudi če ima trenutno normalne ledvice in nič simptomov (na primer zgodaj po obsežnem akutnem zaužitju).
• Projekcija podaljšanega očistka: Če je prisotna zmeda, ALI če pričakovani čas, potreben za znižanje koncentracije litija v serumu pod 1,0 mEq/L z optimalno intravensko hidracijo, presega 36 ur.
• Postdializni "rebound" fenomen:
• Hemodializa hitro odstrani litij iz krvnega obtoka in zniža raven litija v serumu pod 1.0 mEq/L do konca 6-urne dialize.
• Ker pa litij izstopa iz znotrajceličnih predelkov (možganov in mišic) zelo počasi, 6 do 12 ur po zaustavitvi dializnega aparata, litij difundira iz tkiv nazaj v kri (in vse preostale tablete s podaljšanim sproščanjem v črevesju se še naprej absorbirajo), kar povzroči ponovni skok po dializi ravni litija v serumu.
• Zato zdravniki vedno znova preverijo serumski litij 6 do 12 ur po hemodializi in pogosto izvajajo ponavljajoče se intermitentne hemodialize (ali prehod na CRRT po začetni seji IHD), dokler raven litija po prerazporeditvi ne ostane stabilno pod 1,0 mEq/L in se bolnik klinično izboljša. (Opomba: Tudi po normalizaciji ravni krvi nevrološko okrevanje pogosto zaostaja za nekaj dni, ker je možgansko ravnovesje počasno).

Kontrolni seznam za preprečevanje za bolnike, ki dnevno jemljejo litij¶

• Nikoli ne jemljite ibuprofena (Advil, Motrin) ali naproksena (Aleve) v prosti prodaji: imejte acetaminofen (paracetamol/tylenol) doma za glavobole, vročino ali bolečine v mišicah (če nimate bolezni jeter), saj acetaminofen ne blokira ledvičnega očistka litija.
• Upoštevajte "pravila bolniškega dneva": Če se zaradi poletne vročine ali telesne vadbe pojavi bruhanje, driska, visoka vročina ali močan znoj, začasno prenehajte jemati tableto litija, pijte tekočine, ki vsebujejo elektrolite, in še isti dan pokličite zdravnika, ki vam je predpisal zdravilo, ali kliniko za pregled litija v krvi in ​​ledvic.
• Ohranite nespremenjen dnevni vnos soli (natrija): Nikoli ne začnite z nenadno strmoglavo dieto z nizko vsebnostjo natrija ali čiščenjem na tešče, ne da bi vam zdravnik pred tem prilagodil odmerek litija, ker nenadni padci soli v prehrani takoj povzročijo, da vaše ledvice zadržujejo litij.
• Vsakega zdravnika, zobozdravnika in farmacevta opomnite, da jemljete litij: Preden začnete jemati katero koli novo tableto za krvni tlak (lizinopril, losartan, hidroklorotiazid) ali antibiotik (metronidazol, tetraciklin), natančno vprašajte, ali je treba vaš odmerek litija zmanjšati in kdaj naj vam naslednji 12-urni odvzem najnižje ravni krvi.

Regionalne številke za klic v sili in protokoli agencije¶

Pogosta vprašanja¶

Kako lahko ločim med običajnim litijevim tremorjem rok in nevarnim strupenim litijevim tremorjem?¶

Običajen stranski učinek tresenja terapevtskega litija je fino, hitro, komaj opazno tresenje konic prstov, ko držite roke naravnost pred seboj, podobno kot če bi popili preveč kave. Strupeni litijev tremor je grobo, počasno, široko, neenakomerno tresenje dlani in rok, ki se pojavi tako v mirovanju kot pri poseganju po predmetih, zaradi česar polijete pijačo ali pade pribor. Če poslabšanje tremorja spremljajo nejasen govor, spotikajoče se ravnotežje (ataksija), trzanje mišic, slabost ali zmedenost, gre za nujno zdravstveno stanje, ki zahteva takojšnjo bolnišnično oceno.

Zakaj je nekajdnevno jemanje ibuprofena (Advil/Motrin) ali naproksena (Aleve) brez recepta povzročilo hudo zastrupitev z litijem?¶

Vaše ledvice se zanašajo na naravne signalne molekule, imenovane prostaglandini, da ohranjajo dotočne krvne žile (aferentne arteriole) do svojih mikroskopskih filtrov široko odprte. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot sta ibuprofen in naproksen, blokirajo prostaglandine, ki zožijo krvne žile v ledvicah, zmanjšajo hitrost filtracije v ledvicah in pretentajo ledvične tubule, da ponovno absorbirajo do 60 odstotkov več litija nazaj v krvni obtok, namesto da bi ga izplaknili z urinom. V samo 3 do 7 dneh po jemanju ibuprofena ali naproksena se lahko prej varen dnevni odmerek litija poveča na nevrotoksične ravni.

Zakaj je postopno "kronično" kopičenje litija pogosto bolj nevarno za možgane kot požiranje peščice tablet litija naenkrat?¶

Litij zelo počasi prehaja krvno-možgansko pregrado in potrebuje od 24 do 48 ur, da preide iz krvnega obtoka v možganske celice. Ko nekdo, ki običajno ne jemlje litija, naenkrat pogoltne velik prevelik odmerek, se njegova raven krvi v nekaj urah zelo dvigne (pogosto nad 3,0 ali 4,0 mEq/L), vendar imajo njegovi možgani še vedno zelo malo litija v sebi, kar daje zdravnikom čas, da odstranijo litij z dializo, preden pride do poškodbe možganov. Nasprotno pa ima nekdo, ki jemlje litij vsak dan in postopoma kopiči toksične ravni v nekaj dneh dehidracije, že možgane, nasičene z litijem, tako da lahko že raven krvi od 1,6 do 2,2 mEq/L sproži hudo zmedenost, napade, komo in trajno poškodbo malih možganov (TIHO).

Zakaj aktivno oglje ne deluje pri prevelikem odmerku litija na urgenci?¶

Aktivno oglje deluje tako, da v svoje mikroskopske pore ujame velike molekule organskih zdravil na osnovi ogljika. Ker je litij majhen, električno nabit kovinski ion (podobno natrijevi ali kalijevi soli), se na aktivno oglje sploh ne oprime. Namesto tega, če nekdo pogoltne veliko število tablet litija s podaljšanim sproščanjem, zdravniki v nujnih primerih neabsorbirane tablete izplaknejo iz prebavnega trakta z izpiranjem celotnega črevesja in vbrizgajo uravnoteženo raztopino elektrolita polietilen glikola, dokler se črevesni trakt popolnoma ne očisti.

Kaj je TIHI sindrom po zastrupitvi z litijem?¶

SILENT je kratica za sindrom ireverzibilne nevrotoksičnosti, ki jo povzroči litij. Pri majhnem odstotku bolnikov, ki imajo hudo, dolgotrajno kronično toksičnost litija, zlasti če je zapletena z visoko vročino, dehidracijo ali zapoznelim zdravljenjem, litij uniči Purkinjejeve živčne celice v malih možganih (center za ravnotežje in koordinacijo v možganih). Tudi potem, ko je litij popolnoma očiščen iz krvi, imajo lahko bolniki s SILENT dolgotrajne ali trajne težave pri hoji brez pomoči (cerebelarna ataksija), nerazločen govor, nehotene gibe oči (nistagmus) in tresenje rok, ki traja več mesecev ali let.

Sorodni vodniki¶

• Prva pomoč pri zastrupitvah s hrano, akutnem gastroenteritisu in dehidraciji
• Prva pomoč in varnost pri napadu
• Epileptični status, dolgotrajni napadi in reševalna zdravila
• Akutna poškodba ledvic, rabdomioliza in triaža temnega urina
• Prva pomoč pri zastrupitvah in triaža za nadzor zastrupitev

Viri in uradna navodila¶

• Delovna skupina EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning): Sistematični pregled in priporočila klinične prakse za zunajtelesno zdravljenje (hemodializa) pri zastrupitvah z litijem (Klinični časopis Ameriškega združenja za nefrologijo).
• Ameriško združenje centrov za nadzor zastrupitev (AAPCC) in Ameriški kolidž za medicinsko toksikologijo (ACMT): Smernice za obvladovanje akutne, akutne kronične in kronične toksičnosti litija.
• Nacionalna informacijska služba za zastrupitve (NPIS, Združeno kraljestvo) in Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe (NICE): Smernice za obvladovanje toksičnosti litija TOXBASE in varno spremljanje litija.
• Svetovna zdravstvena organizacija (WHO): Klinično zdravljenje akutnih in kroničnih zastrupitev s psihotropnimi zdravili.
• Terapevtske smernice (Avstralija): Toksikologija in divjina: protokoli za zastrupitev z litijem, izpiranje celega črevesja in nefrogeni diabetes insipidus.

Ta priročnik je informativne narave in ne nadomešča strokovnega zdravniškega pregleda, posveta o nadzoru zastrupitev ali nujne bolnišnične oskrbe. Ker lahko huda toksičnost litija povzroči nenadno izgubo ravnotežja, zmedenost in generalizirane epileptične napade, močno priporočamo, da se udeležite akreditiranega tečaja prve pomoči in oživljanja pri Mednarodni federaciji društev Rdečega križa in Rdečega polmeseca (IFRC), vašem nacionalnem društvu Rdečega križa, ambulanti St John Ambulance ali certificiranem lokalnem ponudniku.