Lityum Toksisitesi: Kaba Tremor, Karışıklık, Dehidrasyon ve NSAID Etkileşim Triyajı¶

Lityum (Eskalith, Lithobid, Priadel ve Camcolit gibi marka isimleri altında lityum karbonat veya lityum sitrat olarak reçete edilir), bipolar bozukluk ve tedaviye dirençli depresyon için altın standart duygudurum dengeleyicidir. Ancak lityum tek değerlikli bir katyondur (Li+) çok dar bir terapötik pencereye sahip (0.6 to 1.2 mEq/L veya mmol/L) ve sıfır hepatik metabolizma: Yutulan lityumun yüzde 100'ü, sodyum ve su ile birlikte böbrekler yoluyla temizlenir. İnsan böbreği lityumu proksimal böbrek tübüllerinde sodyumla aynı şekilde işlediğinden, vücuttaki sodyumu veya suyu tüketen veya böbrek kan akışını azaltan herhangi bir şey, böbrekleri lityumun agresif bir şekilde yeniden kan dolaşımına geri emilmesi için kandırır. Lityum alan bir kişide kaba el titremesi, geveleyerek konuşma, dengesiz tökezleme (ataksi), kafa karışıklığı, kas seğirmesi veya sürekli kusma ve ishal gelişirse, yerel acil durum numaranızı (Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911, Avrupa Birliği genelinde 112, Birleşik Krallık'ta 999) arayın. acil numaralar hemen dizini inceleyin ve inceleyin zehirlenme ilk yardım, nöbet ilk yardımve gıda zehirlenmesi ve dehidrasyon.

Lityum zehirlenmesini benzersiz derecede tehlikeli kılan şey, kronik veya akut-kronik toksisitenin (normal günlük reçetesini alan bir hastanın yaz terlemesi, mide virüsü, az tuzlu diyet veya ibuprofen/naproksen, ACE inhibitörü veya tiyazid diüretiği gibi reçetesiz satılan bir NSAID kullanmaya başlaması nedeniyle susuz kalması) tek seferlik bir akut hapa kıyasla çok daha düşük kan seviyelerinde çok daha ciddi beyin hasarına neden olmasıdır. Lityum kullanmamış bir kişide aşırı doz. Kronik toksisitede, lityum hücre içi beyin dokusunu zaten doymuş hale getirerek kafa karışıklığına, nöbetlere, komaya ve tanınıp intravenöz normal salin hidrasyonu ve acil hemodiyaliz ile hızlı bir şekilde temizlenmediği takdirde SESSİZ (Geri Dönüşsüz Lityum Etkili Nörotoksisite Sendromu) olarak bilinen potansiyel olarak geri dönüşü olmayan serebellar beyin hasarına yol açar.

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal acil tıbbi hizmetleri ve zehir kontrolünü arayın: Lityum alan bir kişide kaba titreme, geveleyerek konuşma, tökezleme veya düz yürüyememe, uyuşukluk, kafa karışıklığı, kas seğirmesi veya nöbet gelişirse ya da herhangi biri kasıtlı olarak aşırı dozda lityum hapı yutmuşsa derhal 911'i (ABD ve Kanada), 112'yi (AB) veya 999'u (İngiltere) arayın. Amerika Birleşik Devletleri'nde ayrıca 1-800-222-1222 numaralı telefondan Zehir Kontrol'ü arayın.
2. Lityumun sonraki tüm dozlarını kesin ve ilaçlarla etkileşimi derhal bırakın: Başka bir lityum dozu vermeyin. Reçetesiz satılan NSAID ağrı kesicilerini (ibuprofen [Advil, Motrin], naproksen [Aleve], selekoksib, meloksikam, diklofenak), diüretikleri (hidroklorotiyazid, klortalidon, furosemid) veya ACE inhibitörleri / ARB'leri (lisinopril, ramipril, losartan, valsartan) derhal durdurun ve her hap şişesini el altında toplayın acil doktoruna.
3. Son lityum dozunun ve formülasyonun tam saatine dikkat edin: Tabletlerin hemen salınan mı yoksa sürekli salınan / uzun süreli salınan (Lithobid, Eskalith CR veya Priadel gibi) olup olmadığını görmek için şişeyi kontrol edin. Sürekli salınan lityum, 6 ila 12 saatten fazla yavaş bir şekilde emildiğinden ve midede birikebildiğinden, doktorların her 2 ila 4 saatte bir seri kan seviyesi ölçümü yapmak için tam alım zamanına ihtiyacı vardır.
4. Çok miktarda tuzsuz su VERMEYİN veya kusturmayın: Asla öğürmeye veya kusturmaya zorlamayın. Kişi tamamen uyanıksa, uyanıksa ve tıbbi bakımı beklerken kusmadan güvenli bir şekilde yutabiliyorsa, oral rehidrasyon solüsyonu veya tuzlu et suyu yudumları sade sudan daha güvenlidir çünkü lityum toksisitesi sıklıkla nefrojenik diyabet insipidus'a (çok fazla seyreltik idrara çıkma) neden olur ve sodyum tükenmesi, intravenöz %0,9 Normal Salin yoluyla hastanede kurtarılır.
5. Kişiyi düşmelere karşı koruyun ve ani nöbetlere hazırlanın: Lityum özellikle beyincik ve motor korteksi hedef aldığından, hastalarda şiddetli ataksi (denge kaybı) ve ani miyoklonik sıçramalar gelişir ve bu hızla jeneralize tonik-klonik nöbetlere dönüşür. Kişiyi sert mobilyalardan uzakta alçak bir kanepeye, yatağa veya yere uzanmaya yönlendirin. Nöbet başlarsa, onları iyileşme pozisyonunda yanlarına doğru yuvarlayın ve asla ağızlarına hiçbir şey koymayın.
6. Hastane triyaj personelini yalnızca lityum için aktif kömür VERMEMESİ konusunda uyarın: Hemen hemen tüm diğer ilaçların aksine, lityum yüklü bir metalik iyondur (Li+) aktif kömüre bağlanmaz. Sürekli salınımlı lityum doz aşımları için acil servisler bunun yerine polietilen glikol elektrolit solüsyonu ile Tam Bağırsak İrrigasyonu (WBI) kullanır.

Karar ağacı: Akut, akut-kronik ve kronik lityum toksisitesi triyajı¶

flowchart TD
    Start["Şüpheli Lityum Toksisitesi (Yeni Belirtileri Olan Günlük Kullanıcı VEYA Akut Hap Aşırı Dozu)"] --> CallEMS["911 / 112 / 999'u ve Zehir Kontrolünü arayın; Lityum, NSAID'ler, Diüretikler ve ACEi/ARB'leri tutun"]
    CallEMS --> Classify["Deseni Sınıflandırın: Akut (Naif) vs Kronik-Akut vs Kronik Birikim"]

    Classify -->|Acute or Acute-on-Chronic Ingestion| GI_Rule["Hastane GI Dekontaminasyonu: Aktif Kömür KULLANMAYIN (Lityumu Bağlamaz); Sürekli Salım için Tam Bağırsak Sulaması (PEG-ELS) Kullanın > 20-30 Tablet"]
    Classify -->|Chronic Toxicity (Triggered by Dehydration / AKI / NSAIDs / Thiazides)| NeuroCheck["Nörolojik Şiddeti Değerlendirin (İnce -> Kaba Tremor, Ataksi, Dizartri, Miyoklonus, Deliryum, Nöbetler)"]
    GI_Rule --> NeuroCheck

    NeuroCheck --> StartIV["Acil Hastane Resüsitasyonu: İntravenöz %0,9 Normal Salin (GFR'nin Yenilenmesi ve Proksimal Tübüler Sodyum Dağıtımı) + Nefrojenik Diabetes Insipidus (Hipernatremi) Monitörü"]
    StartIV --> SerialLabs["STAT Serum Lityum (Lityum-Heparin Olmayan Tüpte), Renal Panel (Kreatinin/BUN), Serum Sodyum ve 12-Derivasyonlu EKG çizin; Lityum Seviyesini Her 2-4 Saatte Bir Tekrarlayın"]

    SerialLabs --> EXTRIP_Check{"Acil Durum Aralıklı Hemodiyaliz için EXTRIP Kriterlerini Kontrol Edin"}

    EXTRIP_Check -->|1. ANY Severe Neurological Symptoms (Seizures, Coma, Delirium, Severe Ataxia) Regardless of Lithium Level| Dialysis["ACİL ARALIKLI HEMODİYALİZİ HEMEN BAŞLAYIN"]
    EXTRIP_Check -->|2. Serum Lithium > 4.0 mEq/L with Renal Impairment OR > 5.0 mEq/L in Any Patient| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|3. Expected Time to Reach Lithium < 1.0 mEq/L Exceeds 36 Hours| Dialysis
    EXTRIP_Check -->|Mild Symptoms + Preserved Kidney Function| SalineWatch["Devam IV Normal Salin Hidrasyon + < 1,0 mEq/L'ye ve Nörolojik Başlangıç Çizgisine Kadar Seri Lityum Seviyeleri"]

    Dialysis --> ReboundCheck["Diyalizden 6-12 Saat Sonra Serum Lityumunu Rebound Yüksekliği Açısından İzleyin (Lityum Beyinden/Hücre İçi Dokudan Kana Yeniden Dağıtıldığından); Gerekirse Diyalizi Tekrarlayın"]

Patofizyoloji: Böbrekler Lityumu Sodyumla Nasıl Karıştırır?¶

Sıcak bir yaz hafta sonu, 24 saatlik mide rahatsızlığı, düşük sodyumlu kilo verme diyeti veya ayak bileği burkulması için bir şişe Advil satın alma gibi günlük olayların neden stabil bir lityum hastasını 72 saat içinde yoğun bakım ünitesine gönderebileceğini anlamak için proksimal tübüler sodyum-lityum kullanımını anlamalısınız:

1. Proksimal Tübül Sodyum İkame Tuzağı¶

Lityum (Li+) doğrudan sodyumun üzerinde bulunur (Na+) periyodik tablonun 1. Grubunda (alkali metaller). Çünkü lityum karaciğer tarafından metabolize edilmez ve kan proteinlerine bağlanmaz (0% protein binding), kandaki lityumun yüzde 100'ü böbreğin glomerülünden böbrek tübüllerine serbestçe filtrelenir.

Normal, iyi nemlendirilmiş koşullar altında: - Filtrelenen lityumun yüzde 70 ila yüzde 80'i Proksimal Kıvrımlı Tübül'de (PCT) sodyum ve su ile birlikte yeniden kan dolaşımına geri emilir ve idrarla atılacak yalnızca yüzde 20 ila yüzde 30 kalır. - Vücut sodyum tükenmesi, dehidrasyon veya renal perfüzyonun azaldığını (terleme, kusma, ishal, ateş, kalp yetmezliği veya siroz nedeniyle) algıladığında, böbrekler proksimal tübüldeki olası her sodyum iyonunu ve su damlasını hevesle kurtarmak için renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) etkinleştirir. - Çünkü proksimal tübüler taşıyıcılar (NHE3 ve paraselüler yollar) sodyum (sodyum) arasında ayrım yapamaz (Na+) ve lityum (Li+), sodyum açlığı çeken böbrek, filtrelenen lityumun neredeyse yüzde 90 ila yüzde 99'unu sodyumla birlikte yeniden emer. Lityum atılımı neredeyse sıfıra düşer ve hastanın düzenli günlük lityum dozu hızla kartopu gibi toksik kan ve beyin konsantrasyonlarına dönüşür.

2. Lityum Temizlenmesini Engelleyen "Üçlü Tehlikeli" İlaç Etkileşimleri¶

Üç yaygın ilaç sınıfı, glomerüler filtrasyonu azaltarak veya proksimal tübüler lityum yeniden emilimini zorlayarak ciddi kronik lityum toksisitesini hızlandırır:

3. Nefrojenik Diyabet İnsipidus Kısır Döngüsü¶

Kronik lityum tedavisinin kendisi böbreğin idrarı konsantre etme yeteneğine zarar verir: - Lityum, epitelyal sodyum kanalları (ENaC) yoluyla böbrek toplama kanalının ana hücrelerine girer ve hücre içi glikojen sentaz kinaz-3 beta ve adenilil siklazı inhibe eder. - Bu, toplama kanalını Antidiüretik Hormona (ADH / Vasopressin) karşı duyarsız hale getirir, Aquaporin-2 su kanallarını azaltır ve uzun süreli lityum kullanıcılarının yüzde 20 ila yüzde 40'ında Edinilmiş Nefrojenik Diyabet İnsipidus'a (NDI) neden olur. - Lityumun neden olduğu NDI'li hastalar, büyük hacimlerde (günde 3 ila 8+ litre) seyreltik, sulu idrar (poliüri) salgılarlar ve susuz kalmamak için sürekli olarak sıvı içmek zorunda kalırlar (polidipsi). Bu hastada mide mikrobu yakalanırsa, hafif bilinç bulanıklığı oluşursa, hastanede sakinleştirilirse veya 12 ila 24 saat boyunca bile sıvılara erişilemezse, idrar yoluyla litrelerce serbest su kaybederler ve hızlı şiddetli dehidrasyon, hipernatremi (yüksek kan sodyumu), akut böbrek hasarı ve fulminan lityum nörotoksisitesi gelişir.

Lityum Zehirlenmesinin Üç Şekli ve Klinik Şiddet Derecelendirmesi¶

1. Akut, Kronikte Akut ve Kronik Lityum Toksisitesinin Karşılaştırılması¶

2. Nörolojik İlerleme: İnce Hareketli Tremordan Kaba Tremora ve SESSİZE¶

Normal günlük lityumun zararsız yan etkisi ile gerçek tıbbi acil durum toksisitesi arasındaki farkı nasıl anlarsınız?

1. İyi Huylu Terapötik Yan Etki (Normal Lityum Düzeyi 0.6 to 1.2 mEq/L):
2. İnce duruş/hareket titremesi: Hızlı (8 to 12 Hz), normal konuşma, normal yürüme dengesi ve net düşünmenin eşlik ettiği, bir fincan tutmayı veya yazmayı engellemeyen, uzatılmış parmak uçlarının zorlukla görülebilen simetrik titremesi (kafein titremesine benzer).
3. Hafif ila Orta Derecede Lityum Toksisitesi (Genellikle 1.5 to 2.5 mEq/L Kronik Toksisitede):
4. Kaba, düzensiz el ve uzuv titremesi: İnce parmak titremesi yavaşlar ve hem dinlenme hem de amaçlı hareketleri etkileyen, bardaktan su dökülmesini, gümüş eşyaların düşmesini veya el yazısını okunaksız hale getiren görünür şekilde geniş, sarsıntılı, kaba bir titreme titremesine dönüşür.
5. Serebellar Ataksi ve Dizartri: Lityum, beycikteki Purkinje hücrelerini seçici olarak zehirlediğinden, kişi geniş tabanlı, sersemletici, sarhoş bir yürüyüşle (ataksi), sözlerini geveleyerek (dizartri) ve gözlerinde istemsiz ritmik hareketler (nistagmus) ile yürümeye başlar.
6. Nöromüsküler Aşırı Uyarılma: Kas zayıflığı, hiperaktif derin tendon refleksleri (hiperrefleksi), kas fasikülasyonları (deri altında dalgalı seğirmeler) ve ani istemsiz şok benzeri kas kasılmaları (miyoklonus).
7. Erken Ensefalopati: Yavaşlık, ilgisizlik, ajitasyon, yönelim bozukluğu veya kelimeleri bulmada zorluk.
8. Şiddetli Lityum Toksisitesi (Genellikle > 2.5 mEq/L Kronik veya Herhangi Bir Düzeyde Ensefalopati):
9. Koreoatetoz ve Parkinson/Ekstrapiramidal Sertlik: Dişli kas sertliği, kıvranan uzuv hareketleri ve ayakta duramama veya oturamama.
10. Delirium, Stupor ve Koma: Tepkisizliğe doğru ilerleyen derin kafa karışıklığı.
11. Genelleştirilmiş Tonik-Klonik Nöbetler ve Konvülsif Olmayan Status Epileptikus: Lityum, serebral korteks boyunca nöbet eşiğini düşürür.
12. Kalp İletimi Değişiklikleri: Kalp durması beyin hasarından daha az sıklıkta görülürken, lityum kalp kasındaki hücre içi potasyumun yerini alır ve düzleşmiş veya ters T dalgaları (hipokalemiyi taklit ederek), sinüs düğümü işlev bozukluğu / hasta sinüs sendromu (şiddetli bradikardi veya sinoatriyal blok), QTc uzaması ve ara sıra Brugada benzeri EKG paternleri üretir.
13. Kalıcı Beyin Hasarı Tehdidi: SESSİZ (Geri Dönüşümsüz Lityum Etkili Nörotoksisite Sendromu):
14. Özellikle yüksek ateş (hipertermi), dehidrasyon veya eş zamanlı antipsikotik kullanımının eşlik ettiği durumlarda, şiddetli uzun süreli kronik lityum toksisitesi yaşayan hastaların yüzde 10'a kadarında, lityum kalıcı demiyelinizasyona ve serebellar Purkinje hücrelerinin yaygın tahribatına neden olur.
15. Lityumun tamamı vücuttan temizlendikten sonra bile SILENT kurbanları, aylarca hatta onlarca yıl süren kalıcı, yaşam boyu serebellar ataksi (yürüteç veya tekerlekli sandalye olmadan yürüyememe), taramalı konuşma bozukluğu, kalıcı kaba titreme, göz titremesi veya bilişsel demans ile kalır. Hızlı tanı, ateş kontrolü ve erken hemodiyaliz SILENT'i önlemenin tek yoludur.

Hastane Acil Durum Yönetimi: Laboratuar Tuzakları, GI Dekontaminasyonu, IV Salin ve Hemodiyaliz¶

1. Kan Tüpü Tuzağı: Yeşil Tepeli Lityum-Heparin Tüpüne Asla Lityum Seviyesi Çizmeyin¶

2. Gastrointestinal Dekontaminasyon: Aktif Kömür Neden Başarısız Olur ve Tüm Bağırsak Sulaması Ne Zaman Kullanılır?¶

• Tek Ajanlı Lityum Aşırı Dozunda Aktif Kömür VERMEYİN: Aktif kömür, polar olmayan van der Waals kuvvetleri yoluyla büyük organik karbon bazlı ilaç moleküllerini adsorbe eder. Çünkü lityum küçük, yüklü inorganik bir metal iyonudur (Li+), aktif kömürün lityum bağlama kapasitesi sıfırdır (yalnızca hastanın antidepresan veya antipsikotik gibi başka bir organik ilacı birlikte alması durumunda verilir).
• Sodyum Polistiren Sülfonat (Kayexalat) ÖNERİLMEZ: Geçmişte bağırsakta sodyumun lityumla değiştirilmesi konusunda çalışılmış olmasına rağmen, klinik toksikologlar ciddi hipokalemi, hipernatremi ve bağırsak nekrozuna neden olan yüksek dozlar gerektirdiğinden rutin Kayexalate'e karşı tavsiyelerde bulunur.
• Sürekli Salınımlı Lityum için Tüm Bağırsak Sulaması (WBI): Sürekli salınımlı lityum karbonat tabletleri (Lithobid veya Priadel gibi) 12 ila 24+ saat içinde yavaşça emildiğinden ve günlerce lityumun sızmasına devam eden gastrointestinal yapılara (farmakobezoarlar) birleşebildiğinden, polietilen glikol elektrolit solüsyonu ile Tam Bağırsak Sulaması (Nazogastrik tüp yoluyla 1,5 ila 2 L/saatte PEG-ELS), büyük miktarda (tipik olarak 20 ila 30 tabletten fazla veya > 50 ila 80 mg/kg) sürekli salımlı lityum alımından sonra başvuran uyanık, hava yolu korumalı hastalar için önerilir.
• Her 2 ila 4 Saatte Bir Seri Lityum Düzeyleri: Akut veya akut-kronik alım sonrasında asla tek bir giriş lityum düzeyine güvenmeyin. Sürekli salımlı emilim yavaş olduğundan, serum lityum düzeyleri, düzey açıkça zirveye çıkana ve normal aralığa doğru düşene kadar her 2 ila 4 saatte bir yeniden kontrol edilmelidir.

3. İntravenöz Sıvı Resüsitasyonu (%0,9 Normal Salin, Zorunlu Döngü Diürezi DEĞİL)¶

Lityum toksisitesi olan her hasta için acil tıbbi temel taşı intravasküler hacmin, glomerüler filtrasyon hızının (GFR) ve proksimal tübüler sodyum iletiminin yeniden sağlanmasıdır: - İntravenöz %0,9 Normal Salinle başlayın (0.9% NaCl) Derhal: Hastanın hacmi tükenmişse veya hipotansifse 1.000 ila 2.000 mL %0,9 Normal Salin bolusunu uygulayın, ardından **1,5 ila 3 mL/kg/saatlik güçlü idrar çıkışını hedefleyerek normal idame hızının 1,5 ila 2 katı (yetişkinlerde genellikle 150 ila 200 mL/saat) sürekli idame infüzyonu uygulayın. - Normal Salin Renal Lityum Temizlemenin Kilidini Nasıl Açar: Bol miktarda sodyum sağlar (Na+) ve böbreğe su gelmesi, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini kapatır ve proksimal kıvrımlı tübülü sodyum iyonlarıyla doldurarak böbreğin lityumu yeniden emmesini durdurur ve lityumun idrarla dışarı atılmasına izin verir. - Nefrojenik Diabetes Insipidus kaynaklı Hipernatremiye dikkat edin: Serum sodyumunu kontrol edin (Na+) her 4 saatte bir. Hastada altta yatan lityum kaynaklı nefrojenik diyabet insipidus (litrelerce seyreltik, tuzsuz idrar atılımı) varsa, serbest su yerine tek başına %0,9 Normal Salin infüzyonu, serum sodyumunu hızla 150 ila 160 mEq/L'nin (şiddetli hipernatremi) üzerine çıkarabilir ve bu da nörolojik deliryum ve nöbetleri kötüleştirir. NDI ve yükselen serum sodyumu olan hastalarda, doktorlar hipotonik sıvılara geçiş yapar veya birlikte infüze ederler (0.45% Half-Normal Saline veya D5W) ve amilorid (epitelyal sodyum kanallarını spesifik olarak bloke eden potasyum tutucu bir diüretik) uygulayabilir.ENaC] toplama kanalında lityumun ana hücrelere girmesini önler ve NDI'yi iyileştirir). - "Zorunlu Diüretik" için Asla Döngü Diüretikleri (Furosemid) veya Tiazidler Kullanmayın: "İdrar çıkışını zorlamak" için furosemid (Lasix), bumetanid veya mannitol vermek aslında sodyumu tüketir ve lityum klirensini azaltır, lityum toksisitesini kötüleştirir.

4. Acil Durum Aralıklı Hemodiyaliz (EXTRIP Çalışma Grubu Konsensüs Kılavuzları)¶

Lityumun çok küçük bir molekül ağırlığına sahip olması nedeniyle (7 Daltons), sıfır protein bağlanması (0%) ve nispeten küçük bir dağılım hacmi (0.7 to 0.9 L/kg), lityum tüm tıpta diyalizle en kolay çözünebilen toksinlerden biridir.

• Aralıklı Hemodiyaliz (IHD) ve CRRT karşılaştırması: Yüksek verimlilik Aralıklı Hemodiyaliz (IHD) lityumu Sürekli Renal Replasman Tedavisinden (CRRT / CVVHDF) dört kat daha hızlı temizler ve ilk hızlı temizleme için her zaman tercih edilen yöntemdir.
• Lityum Zehirlenmesinde Acil Hemodiyaliz için EXTRIP Konsensüs Endikasyonları:
• HERHANGİ BİR Lityum Düzeyinde Şiddetli Nörolojik Semptomlar: Koma, nöbetler, yaşamı tehdit eden aritmiler veya şiddetli deliryum/ensefalopati/ataksi, serum lityum düzeyinin 1,8 mEq/L veya 5,0 mEq/L olmasına bakılmaksızın.
• Böbrek fonksiyonunda bozulma (akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı) olan herhangi bir hastada Serum Lityum > 4,0 mEq/L.
• Herhangi bir hastada Serum Lityum > 5,0 mEq/L**, böbrekleri normal olsa ve sıfır semptom olsa bile (örneğin yoğun bir akut alımın erken döneminde).
• Uzun Süreli Klirens Projeksiyonu: Karışıklık mevcutsa VEYA optimal IV hidrasyon ile serum lityum konsantrasyonunu 1,0 mEq/L'nin altına düşürmek için gereken beklenen süre 36 saati aşarsa.
• Diyaliz Sonrası "Geri Tepme" Olgusu:
• Hemodiyaliz, lityumu hızla kan dolaşımından temizler ve serum lityum seviyesini aşağıdakilerin altına düşürür 1.0 mEq/L 6 saatlik diyaliz seansının sonunda.
• Bununla birlikte, lityum hücre içi bölmelerden (beyin ve kas) çok yavaş bir şekilde, diyaliz makinesi durdurulduktan sonra 6 ila 12 saat içinde** dışarı çıktığı için, lityum dokulardan tekrar kana yayılır (ve bağırsakta kalan sürekli salınan haplar emilmeye devam eder), bu da serum lityum seviyelerinde diyaliz sonrası toparlanma artışına neden olur.
• Bu nedenle, doktorlar hemodiyalizden 6 ila 12 saat sonra serum lityumunu her zaman yeniden kontrol ederler ve yeniden dağıtım sonrası lityum düzeyi istikrarlı bir şekilde 1,0 mEq/L altında kalana ve hasta klinik olarak iyileşene kadar tekrarlanan aralıklı hemodiyaliz seansları (veya ilk İHD seansından sonra CRRT'ye geçiş) gerçekleştirirler. (Not: Kan seviyeleri normale döndükten sonra bile nörolojik iyileşme genellikle birkaç gün gecikir çünkü beyin dengelemesi yavaştır).

Günlük Lityum Alan Hastalar İçin Önleme Kontrol Listesi¶

• Asla reçetesiz satılan ibuprofen (Advil, Motrin) veya naproksen (Aleve) almayın: Baş ağrısı, ateş veya kas ağrıları (karaciğer hastalığınız olmadığı sürece) için asetaminofen (parasetamol / Tylenol)'ü evde tutun, çünkü asetaminofen renal lityum temizlenmesini engellemez.
• "Hasta Günü Kurallarına" uyun: Yaz sıcak hava dalgası veya egzersiz nedeniyle kusma, ishal, yüksek ateş veya sırılsıklam terler geliştirirseniz, lityum hapınızı geçici olarak almayı bırakın, elektrolit içeren sıvılar içirin ve kanda lityum ve böbrek kontrolü için aynı gün reçetenizi yazan doktorunuzu veya kliniğinizi arayın.
• Günlük tuz (sodyum) alımınızı sabit tutun: Doktorunuz önce lityum dozunuzu ayarlamadan asla ani bir düşük sodyum diyetine veya oruç temizliğine başlamayın, çünkü diyet tuzundaki ani düşüşler böbreklerinizin anında lityum tutmasına neden olur.
• Her doktora, dişçiye ve eczacıya lityum aldığınızı hatırlatın: Yeni bir tansiyon hapına (lisinopril, losartan, hidroklorotiazid) veya antibiyotiğe (metronidazol, tetrasiklin) başlamadan önce, özellikle lityum dozunuzun azaltılmasının gerekip gerekmediğini ve bir sonraki 12 saatlik en düşük kan düzeyinizin ne zaman ölçülmesi gerektiğini sorun.

Bölgesel acil durum numaraları ve kurum protokolleri¶

Sık sorulan sorular¶

Normal bir lityum el titremesi ile tehlikeli, toksik bir lityum titremesi arasındaki farkı nasıl anlayabilirim?¶

Terapötik lityumdan kaynaklanan normal bir yan etki, çok fazla kahve içmeye benzer şekilde, ellerinizi önünüzde tuttuğunuzda parmak uçlarınızın ince, hızlı ve zar zor fark edilen bir titremesidir. Toksik lityum titremesi, ellerin ve kolların hem istirahat halindeyken hem de nesnelere uzanırken meydana gelen kaba, yavaş, geniş, düzensiz bir titremesidir ve içeceklerin dökülmesine veya mutfak eşyalarının düşürülmesine neden olur. Kötüleşen titremeye geveleyerek konuşma, tökezleyen denge (ataksi), kas seğirmeleri, mide bulantısı veya kafa karışıklığı eşlik ediyorsa, bu acil bir hastane değerlendirmesi gerektiren tıbbi bir acil durumdur.

Neden birkaç günlüğüne reçetesiz satılan ibuprofen (Advil/Motrin) veya naproksen (Aleve) almak ciddi lityum zehirlenmesine neden oldu?¶

Böbrekleriniz, mikroskobik filtrelere giden kan damarlarını (afferent arterioller) tamamen açık tutmak için prostaglandinler adı verilen doğal sinyal moleküllerine güvenir. İbuprofen ve naproksen gibi steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), böbrek kan damarlarını daraltan, böbreğin filtrasyon hızını düşüren ve böbrek tübüllerini kandırarak lityumun idrarla dışarı atılması yerine yüzde 60'a kadar daha fazla lityumun kan dolaşımınıza geri emilmesini sağlayan prostaglandinleri bloke eder. İbuprofen veya naproksen aldıktan sadece 3 ila 7 gün sonra, önceden güvenli olan günlük lityum dozu nörotoksik seviyelere ulaşabilir.

Neden yavaş yavaş "kronik" lityum birikmesi beyin için bir avuç lityum hapını bir kerede yutmaktan daha tehlikelidir?¶

Lityum kan-beyin bariyerini çok yavaş geçer ve kan dolaşımından beyin hücrelerine geçmesi 24 ila 48 saat sürer. Normalde lityum almayan bir kişi bir kerede büyük miktarda aşırı doz yuttuğunda, kan seviyesi birkaç saat içinde çok yükseğe çıkar (genellikle 3,0 veya 4,0 mEq/L'nin üzerinde), ancak beyninin içinde hala çok az lityum bulunur ve bu da doktorlara beyin hasarı oluşmadan önce lityumu diyalizle uzaklaştırmaları için zaman verir. Buna karşılık, her gün lityum alan ve birkaç gün süren dehidrasyon sonucunda kademeli olarak toksik düzeyler oluşturan birinin beyni zaten lityumla doymuş durumdadır, dolayısıyla 1,6 ila 2,2 mEq/L'lik bir kan seviyesi bile ciddi bilinç bulanıklığını, nöbetleri, komayı ve kalıcı beyincik hasarını (SESSİZ) tetikleyebilir.

Acil serviste aşırı dozda lityum tedavisinde aktif kömür neden işe yaramıyor?¶

Aktif kömür, büyük, karbon bazlı organik ilaç moleküllerini mikroskobik gözeneklerinin içinde hapsederek çalışır. Lityum küçük, elektrik yüklü bir metalik iyon olduğundan (sodyum veya potasyum tuzuna benzer), aktif kömüre hiç yapışmaz. Bunun yerine, birisi çok sayıda uzun süreli salınımlı lityum tableti yutarsa, acil servis doktorları, bağırsak yolu tamamen temizlenene kadar dengeli bir polietilen glikol elektrolit solüsyonu vererek, Tam Bağırsak Sulaması kullanarak emilmeyen hapları sindirim sisteminden dışarı atar.

Lityum zehirlenmesinden sonra SILENT sendromu nedir?¶

SILENT, Geri Dönüşümsüz Lityum Etkili Nörotoksisite Sendromu anlamına gelir. Şiddetli, uzun süreli kronik lityum toksisitesi yaşayan hastaların küçük bir yüzdesinde, özellikle yüksek ateş, dehidrasyon veya gecikmiş tedavi ile komplike olduğunda, lityum beyincikteki (beynin denge ve koordinasyon merkezi) Purkinje sinir hücrelerini yok eder. Lityum kandan tamamen temizlendikten sonra bile, SILENT hastaları uzun süreli veya kalıcı olarak yardımsız yürüme güçlüğü (serebellar ataksi), geveleyerek konuşma, istemsiz göz hareketleri (nistagmus) ve aylarca veya yıllarca süren el titremeleri yaşayabilir.

İlgili kılavuzlar¶

• Gıda zehirlenmesi, akut gastroenterit ve dehidrasyon ilk yardımı
• Nöbette ilk yardım ve güvenlik
• Status epileptikus, uzun süreli nöbetler ve kurtarma ilaçları
• Akut böbrek hasarı, rabdomiyoliz ve koyu renkli idrar triajı
• Zehirlenmelerde ilk yardım ve zehir kontrolü triyajı

Kaynaklar ve resmi rehberlik¶

• EXTRIP (Zehirlenmede Ekstrakorporeal Tedaviler) Çalışma Grubu: Lityum Zehirlenmesinde Ekstrakorporeal Tedavi (Hemodiyaliz) için Sistematik İnceleme ve Klinik Uygulama Önerileri (Amerikan Nefroloji Derneği Klinik Dergisi).
• Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği (AAPCC) ve Amerikan Tıbbi Toksikoloji Koleji (ACMT): Akut, Kronik Akut ve Kronik Lityum Toksisitesinin Yönetimine İlişkin Kılavuzlar.
• Ulusal Zehir Bilgi Servisi (NPIS, Birleşik Krallık) ve Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE): TOXBASE Lityum Toksisite Yönetimi ve Güvenli Lityum İzleme Kılavuzları.
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO): Akut ve Kronik Psikotrop İlaç Zehirlenmesinin Klinik Yönetimi.
• Terapötik Kılavuzlar (Avustralya): Toksikoloji ve Yaban Hayatı: Lityum Zehirlenmesi, Tüm Bağırsak Sulaması ve Nefrojenik Diabetes Insipidus Protokolleri.

Bu kılavuz bilgilendirme amaçlıdır ve profesyonel tıbbi değerlendirmenin, Zehir Kontrolü danışmanlığının veya hastanedeki acil bakımın yerine geçmez. Şiddetli lityum toksisitesi ani denge kaybına, kafa karışıklığına ve genel nöbetlere neden olabileceğinden, Uluslararası Kızılhaç ve Kızılay Dernekleri Federasyonu (IFRC), ulusal Kızılhaç derneğiniz, St John Ambulans veya sertifikalı bir yerel sağlayıcı aracılığıyla akredite bir uygulamalı ilk yardım ve CPR kursu almanızı önemle tavsiye ederiz.