Aortik Greft Cerrahisi Sonrası Aortoenterik Fistül 'Habercisi Kanama' ve Masif Üst GI Kanaması¶

Aortoenterik fistül (AEF), yüksek basınçlı abdominal aort ile komşu gastrointestinal sistem arasında, çoğunlukla da doğrudan omurganın üzerinden geçtiği duodenumun üçüncü veya dördüncü kısmı arasında, yaşamı tehdit eden, anormal bir bağlantıdır. Vakaların yüzde 90'ından fazlası sekonder aortoenterik fistüllerdir; açık cerrahi Dacron greft onarımı veya abdominal aort anevrizmasının (AAA) endovasküler stent-greft onarımından (EVAR) aylar ila 15 yıl sonra, mekanik pulsasyon ve düşük dereceli greft enfeksiyonunun duodenal duvardan aort sütür hattına doğru doğrudan bir delik aşındırması sonucu gelişen sekonder aortoenterik fistüllerdir. Tedavi edilmeyen bir aortoenterik fistül yüzde 100 ölümcül olduğundan, hayatta kalma tamamen onun ayırt edici klinik uyarı işaretinin tanınmasına bağlıdır: "haberci kanama" (nöbetçi kanama). **Hastaların yüzde 60 ila 80'inde, katastrofik kan kaybından önce, küçük miktarda parlak kırmızı kan veya kahve telvesi malzemesinin kusması (hematemez), koyu kestane rengi veya siyah katran rengi dışkı (melena veya hematokezya) ya da geçici bir kan pıhtısı küçük fistülü tıkadığında kendi kendine tamamen duran kısa bir bayılma nöbeti (senkop) yaşanması gibi görünüşte küçük, kendi kendini sınırlayan bir epizot gelir. yolu ve kan basıncı düşer. Saatlerden birkaç güne kadar, sindirim enzimleri ve yükselen kan basıncı bu hassas trombüs tıkacını çözer veya patlatır, bu da bağırsakta şiddetli, durdurulamayan arteriyel kanamaya neden olur. Daha önce abdominal aort anevrizması onarımı geçirmiş, aort bypass grefti geçirmiş veya bilinen abdominal aort anevrizması herhangi bir mide-bağırsak kanaması, siyah dışkı ya da açıklanamayan bayılma deneyimi yaşayan biri varsa, yerel doktorunuzu arayın. acil numaralar hemen. Ambulansla taşınmayı beklerken ilgili acil durum kılavuzlarını inceleyin. aort diseksiyonu ve rüptüre abdominal aort anevrizması, Gastrointestinal kanama, kan kusma ve melenave özofagus rüptürü (Boerhaave sendromu) ve Mallory-Weiss gözyaşları.

Standart üst endoskopi (EGD) duodenumun yalnızca birinci ve ikinci kısımlarına ulaştığından (çoğunlukla duodenumun üçüncü kısmında daha derine gizlenmiş bir fistülü gözden kaçırır) ve agresif intravenöz sıvı pompalaması, kan basıncını haberci kanamanın içindeki koruyucu trombüs tıkacını patlatacak kadar yükseltebileceğinden, hastane öncesi en önemli eyleminiz 911 görevlisine, sağlık görevlilerine ve acil servis doktoruna şu kelimeleri tam olarak söylemektir: "Bu hastada karın boşluğu var aort grefti ve GI kanaması varsa, kanamanın habercisi olan aortoenterik fistül olasılığını ekarte edin."

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal yerel acil durum numaranızı arayın ve şüphelenilen Aortoenterik Fistül Müjdeci Kanamayı bildirin. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911'i, Avrupa Birliği genelinde 112'yi, Birleşik Krallık'ta 999'u, Avustralya'da 000'i arayın veya listemize göz atın. acil numaralar. Açıkça belirtin: "Tıbbi acil durum: Abdominal aort anevrizması greft onarımı öyküsü olan bir hastada gastrointestinal kanama. Şüpheli aortoenterik fistül kanamanın habercisidir."
2. Kan kusması veya rektal kanama tamamen durmuş olsa ve kişi kendini yüzde 100 normale dönmüş hissetse bile, bunu acil bir cerrahi acil durum olarak tedavi edin. Tek bir koyu renkli dışkı veya küçük bir bardak kan kusmuğunu asla kendi kendine düzelen bir mide ülseri, hemoroit veya gastrit olarak düşünmeyin. Bu aldatıcı sakin dönem, haberci kanamanın tam klinik tanımıdır (vazospazm ve küçük bir geçici kan pıhtısı, abdominal aortun tam basıncını zar zor geri tutuyor).
3. Hastayı sırt üstü yatırın (veya aktif olarak midesi bulanıyorsa veya kusuyorsa iyileşme pozisyonunda sol tarafı üzerine yuvarlanın) ve ayakta durmayı, oturmayı veya yürümeyi yasaklayın. Ayakta durmak serebral perfüzyonu azaltır ve karın içi duvar gerginliğini artırır, bu da senkopu tetikleyebilir veya aort grefti ile duodenum arasındaki fistülü kapatan kırılgan trombüs tıkacını mekanik olarak bozabilir.
4. Kesin NPO'yu uygulayın (ağızdan hiçbir şey yapmayın: ağızdan sıfır su, sıfır yiyecek, sıfır oral antiasitler ve sıfır kan inceltici veya ağrı kesici ilaç). Sıvıları veya yiyecekleri yutmak mide asidini, safrayı ve pankreatik proteolitik enzimleri (tripsin ve kimotripsin) duodenumun üçüncü kısmına akmaya teşvik eder ve burada aort fistülünü tıkayan geçici fibrin pıhtısını kimyasal olarak sindirir ve anında kan kaybının tetiklenmesini sağlar.
5. Karın üzerine BASMAYIN, elle muayene etmeyin veya masaj yapmayın. Çevredeki bir kişi veya klinisyen, hassasiyeti veya nabız atan bir kitleyi kontrol etmek için karnın ortasına derin bir baskı uygulayarak duodenumu alttaki protez aort greftine doğru fiziksel olarak sıkıştırabilir ve nöbetçi pıhtıyı yerinden çıkarabilir.
6. Hastanın cerrahi implant kartını veya aort ameliyatının tarihini ve türünü gösteren hastane taburcu özetini bulun ve bunu doğrudan sağlık görevlilerine verin. Hastanın açık aortobifemoral Dacron bypass grefti, interpozisyon tüpü grefti veya endovasküler aort stent grefti (EVAR) olup olmadığını bilmek, alıcı hastaneyi, hasta daha hastaneye gelmeden önce hem Damar Cerrahisi ekibini hem de CT Anjiyografi tarayıcısını etkinleştirmesi konusunda uyarır. kapılar.

Karar ağacı: akut hematemez, melena veya kusma sonrası kanama triyajı¶

flowchart TD
    Start["Akut Kan Kusması (Hematemez), Kahve Öğütülmüş Kusması, Siyah Katranlı Dışkı (Melena) veya Bordo Dışkı"] --> CheckAorta{"Adım 1: Hastanın Abdominal Aort Anevrizması (AAA) Onarımı (Açık Greft veya EVAR Stent), Aortoiliak Bypass, Bilinen AAA veya Titreşen Karın Kitlesi Geçmişi Var mı?"}

    CheckAorta -->|"EVET (Ameliyat 5 ila 15 yıl önce olsa ve kanama çok az olsa veya durmuş olsa bile)"| HeraldAEF["AORTOENTERİK FİSTÜL (AEF) ŞÜPHESİNİN HABERCİSİ: Derhal 911 / 112 / 999'u arayın; Vasküler Cerrahiyi Uyarın + Herhangi Bir Endoskopiden Önce Acil Multifazik CT Anjiyogram (BTA) Sipariş Edin"]

    CheckAorta -->|"Bilinen aort grefti veya anevrizması YOK"| CheckVomitContext{"Adım 2: Kanama Zorla Öğürme veya Kusma Sonrasında Hemen Başladı mı?"}

    CheckVomitContext -->|"EVET: Belirtilerden önce şiddetli öğürme veya kusma vardı"| CheckMackler{"Adım 3: Boerhaave Rüptürünü ve Mallory-Weiss Yırtığını Kontrol Edin: Acı veren 10/10 yırtılma göğüs veya sırt ağrısı, nefes darlığı veya boyun derisinin altında çıtırdayan hava (krepitus) var mı?"}

    CheckMackler -->|"EVET: Şiddetli göğüs/sırt ağrısı, nefes darlığı veya boyunda krepitasyon"| Boerhaave["BOERHAAVE SENDROMU ŞÜPHESİ (TRANSMURAL ÖZofagus Rüptürüsü): Derhal Acil Servisleri Arayın; Katı NPO (1 Yudum Su Bile Değil), 30 ila 45 Derece Yarı Dik Oturun"]

    CheckMackler -->|"Göğüs ağrısı veya nefes darlığı YOK: Birkaç normal kusmanın ardından parlak kırmızı kan çizgileri"| MalloryWeiss["Şüpheli Mallory-Weiss Mukozal Yırtığı: Kesinlikle NPO Tutun; Hemoglobin Kontrolü, IV Proton Pompa İnhibitörü ve Endoskopik Değerlendirme için Acil Servise Nakil"]

    CheckVomitContext -->|"Önceden öğürme YOK: Kendiliğinden ağrısız kan, kahve telvesi veya siyah dışkı kusması"| CheckCirrhosis{"Adım 4: Hastada Karaciğer Sirozu, Portal Hipertansiyon veya Ağır NSAID/Ülser Geçmişi Var mı?"}

    CheckCirrhosis -->|"Siroz / Sarılık / Asit VEYA Yoğun Şiddetli Kan"| VaricesUlcer["ÖZofagus Varis Rüptüründen veya Arteriyel Peptik Ülser Kanamasından (DIEULAFOY) ŞÜPHELİ: Derhal Acil Servisleri Arayın; Kurtarma Pozisyonu, Sıkı NPO"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Acil AEF Resüsitasyon Protokolü: Sıkı Yatak İstirahati, Sıfır Abdominal Palpasyon, Sıkı NPO, İzin Verilen Hipotansiyon (Hedef Sistolik KB 80 ila 100 mmHg, böylece Pıhtı Tıkacı Patlamaz), Acil Endovasküler Stent-Greft Yeniden Kaplama (EVAR Köprüsü) veya Açık Aortik Kontrol"]

Anatomi ve patofizyoloji: Aort grefti neden duodenumun üçüncü kısmına doğru aşınır?¶

Retroperitondaki büyük bir arterin doğrudan sindirim sistemine nasıl bağlandığını ve kanamanın neden iki farklı aşamada gerçekleştiğini (sessiz haberci kanama ve ardından felaketle sonuçlanan kan kaybı) anlamak için merkezi karın anatomisini incelemek yararlı olacaktır:

1. Duodenumun üçüncü kısmındaki anatomik kavşak (D3)¶

İnsan anatomisinde abdominal aort, retroperitoneal boşluk içinde lomber omurganın önünden dikey olarak aşağı doğru uzanır. Renal arterlerin çıkış yerinin hemen altında (abdominal aort anevrizmalarının yüzde 95'inin oluştuğu ve cerrahi protez greftlerin yerine dikildiği yer), duodenumun üçüncü (yatay) kısmı (D3) yatay olarak sağdan sola doğrudan abdominal aortun önünden ve proksimal greft dikiş hattından (anastomoz) geçerek geçer ve yalnızca kağıt inceliğinde bir retroperitoneal yağ ve periton tabakasıyla ayrılır.

• Primer Aortoenterik Fistül (Nadir, <10% Vakaların sayısı): Tedavi edilmemiş, ameliyat edilmemiş abdominal aort anevrizması (genellikle enfekte bir "mikotik" anevrizma, tüberküloz veya sifilitik aortit, radyasyona bağlı yaralanma veya pankreas/duodenal tümör) olan bir hastada meydana gelir; burada genişleyen anevrizma kesesi, iki duvar birleşip birbirine kopana kadar doğrudan duodenuma sürtünür.
• İkincil Aortoenterik Fistül (Yaygın, >90% vaka sayısı): Örme veya dokuma Dacron veya PTFE protez greft ile abdominal aort anevrizmasının açık cerrahi onarımından sonra aylar ila 15+ yıl (ortalama 3 ila 5 yıl) veya metalik stent greft ile endovasküler anevrizma onarımı (EVAR) sonrasında meydana gelir. İki sinerjistik mekanizma aorttan bağırsağa doğru bir tünel açar:
• Amansız Mekanik Nabız Basınç Nekrozu: Orijinal ameliyat sırasında protez greft ile duodenum arasına yerleştirilen ince doku sargısı incelirse, sentetik greftin sert, titreşimli proksimal sütür hattı sabit üçüncü duodenumun arka duvarına günde 100.000 kez vurur. Yıllar geçtikçe, bu mekanik darbe, çıplak sentetik greft lifleri doğrudan bağırsak lümeninde açığa çıkana kadar basınç iskemisine ve duodenal duvarda ülserasyona neden olur.
• Düşük Dereceli Perigraft Bakteriyel Enfeksiyon: Mikroskobik bağırsak bakterileri (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides ve Candida türleri) inceltilmiş duodenal mukoza boyunca sentetik Dacron greftine yer değiştirdiğinde, greft anastomozu çevresinde kronik bir biyofilm oluşturarak bakteriyel proteazları serbest bırakırlar. konakçı aort duvarı dikişlerini çözün ve doğrudan bir fistül kanalı oluşturun (paraprostetik-enterik veya aorto-duodenal fistül).

2. Aortoenterik Fistülde etkilenen anatomik bölgeler¶

Gastrointestinal kanalın aorta temas eden herhangi bir bölümü aşındırılabilirken, anatomik dağılım büyük ölçüde derin duodenumda yoğunlaşmıştır:

1. Duodenumun Üçüncü ve Dördüncü Kısımları (D3 / D4): Tüm vakaların yüzde 75 ila 80'i (çünkü D3, Treitz bağı tarafından proksimal aort greft anastomozu boyunca hareket etmeyecek şekilde bağlanmıştır).
2. Jejunum ve Ileum (İnce Bağırsak): vakaların yüzde 10 ila 15'i.
3. Sigmoid Kolon veya Çekum: yüzde 3 ila 5 (özellikle aortobifemoral bypass kolu sol pelvisteki sigmoid kolona doğru aşındığında).
4. Mide veya Özofagus: yüzde 2 ila 5 (Chiari üçlüsü ile ortaya çıkan, aortoözofageal fistül olarak bilinen, yemek borusunun orta kısmına doğru aşınan torasik aort stent greftleri: orta torasik ağrı, duran nöbetçi arteriyel hematemez ve saatler sonra ölümcül kan kaybı).

3. "Haberci Kanaması"nın (Nöbetçi Kanaması) biyomekaniği ve neden kendi kendine durduğu¶

Hastalar, aileler ve hatta deneyimsiz klinisyenler sıklıkla bu haberci kanama karşısında şaşkına dönerler: "Ana karın aortundaki bir delikten nasıl sadece bir bardak kan akıp sonra tamamen kendi kendine durabilir?" Bu aldatıcı duraklamayı dört fizyolojik mekanizma açıklamaktadır:

1. Mikroskopik başlangıç mukozal iğne deliği: Aşınmış aort sütür hattı veya psödoanevrizma üçüncü duodenumun muskularis ve mukozasını ilk kez deldiğinde, açıklık genellikle tamamen açık bir yırtık yerine yalnızca 1 ila 3 milimetre genişliğinde olur.
2. Arteriyel vazospazm ve geçici hipotansiyon: Duodenuma ani 200 ila 500 mililitre (7 ila 17 ons) arteriyel kan fışkırması sistemik kan basıncını düşürür (genellikle kısa bir bayılma nöbetine veya baş dönmesine neden olur) ve fistül yolu ve duodenal duvar çevresinde yoğun refleks düz kas vazospazmını tetikler.
3. Geçici bir trombosit-fibrin trombüs tıkacının oluşumu: Kan basıncı düştükçe ve fistül daraldıkça, trombositler ve fibrin, sentetik greft ile duodenal mukoza arasındaki kıvrımlı yol içinde hızla pıhtılaşarak deliği bir şişe tıpası gibi kapatır.
4. Trombüs tıkacının sindirimi ve patlaması (Gizli Pencere): Kanama durduktan sonra hastanın kan basıncı normale döner (ya da hastane ekibi hızlı intravenöz sıvı bolusları uygularsa veya hayati belirtileri "normalleştirmek" için kan transfüzyonu yaparsa daha da yükselir). Eş zamanlı olarak asidik mide suyu, safra ve güçlü pankreatik enzimler (tripsin, elastaz ve lipaz), kan pıhtısının açıkta kalan duodenal tarafını sürekli olarak yıkayarak fibrin tıkacını kimyasal olarak çözer. Birkaç saatten birkaç güne kadar değişen bir latent pencereden sonra (vakaların yüzde 50'sinde 6 ila 24 saat içinde ve yüzde 90'ında 1 ila 2 hafta içinde) pıhtı tıkacı tamamen patlayarak aorttan bağırsağa dakikada 1 ila 2 litre kanayan doğrudan, yüksek basınçlı bir boru hattı açar.

4 Yüksek Riskli Üst GI Kanama ve Kusma Sonrası Acil Durumun Ayırt Edilmesi¶

Üst gastrointestinal kanama ve kusma sonrası göğüs/karın acil durumları tamamen farklı acil müdahaleler gerektirdiğinden (aortoenterik fistül için izin verilen hipotansiyon ve BT anjiyografiden Boerhaave sendromu için acil cerrahi göğüs drenajına kadar), bu klinik karşılaştırma tablosunu kullanın:

Klinik kırmızı bayraklar: Klasik Triad ve subakut "Greft Sepsisi" uyarı işaretleri¶

Ders kitapları (1) Mide-bağırsak kanaması, (2) Karın veya sırt ağrısı ve (3) Palpabl nabız atan karın kitlesinden oluşan Klasik Aortoenterik Fistül Üçlüsü'nü tanımlarken, araştırmalar bu üç belirtinin hepsinin hastaların yalnızca yüzde 11 ila 25'inde birlikte göründüğünü göstermektedir (çünkü ameliyat sonrası skar dokusu veya endovasküler stent-greftler sıklıkla ele gelen kitlenin hissedilmesini engeller). Bunun yerine, gerçek dünyadaki şu klinik kalıpları yakından izleyin:

1. "Haberci Kanama + Senkop" Modeli (Vakaların %60 ila %80'inde görülür)¶

• Hasta aniden sıcaklık, mide bulantısı, baş dönmesi veya baş dönmesi hisseder ve banyo zemininde kısa bir süre bayılabilir (senkop).
• Az miktarda kırmızı kan veya koyu "kahve telvesi" kusarlar VEYA tek bir bağırsak hareketi koyu kestane rengi kan veya simsiyah, kötü kokulu katran rengi dışkı (melena) geçirirler.
• 15 ila 30 dakika içinde renkleri geri döner, kanamalar durur ve kendilerini iyi hissettiklerinde ısrar ederek hastaneye gitmek istemezler. Bu tam da acil ulaşımın hayatlarını kurtardığı andır.

2. "Gizli Greft Enfeksiyonu + Sırt Ağrısı" Prodromu¶

İkincil aortoenterik fistülü olan birçok hastada, ilk görünür kan damlasının görülmesinden haftalar veya aylar önce, aşınan duodenumdan bakteriler protez aort greftine sızarak kronik perigreft sepsisine neden olur: - Açıklanamayan aralıklı ateşler, gece terlemeleri veya kasılmalar (genellikle haftalarca viral hastalık, idrar yolu enfeksiyonu veya kaynağı bilinmeyen ateş olarak yanlış teşhis konur). - Yeni, derin, sıkıcı orta lomber sırt ağrısı veya periumblikal karın ağrısı (retroperitoneal inflamasyon ve lomber omurgaya baskı yapan psödoanevrizma genişlemesinin neden olduğu). - Bacaklarda veya ayak parmaklarında septik emboli ("Mavi Parmak Sendromu"): Kolonize aort greftinden kopan ve ayaklara doğru inen, ayak parmaklarında ağrılı mor lekelere veya tek taraflı bacak osteomiyelitine neden olan küçük, enfekte pıhtılar. - Bağırsak organizmaları ile bakteriyemi: Aortik grefti olan herhangi bir hastada Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides veya Candida'nın üremesi aortoenterik fistül veya greft enfeksiyonu için patognomoniktir.

İki ölümcül hastane tuzağı: "Standart Endoskopi Tuzağı" ve "Aşırı Canlandırma Tuzağı"¶

Daha önce aort grefti geçirmiş sevilen birine acil servise eşlik ederken, Damar Cerrahisi Derneği (SVS) ve Avrupa Damar Cerrahisi Derneği (ESVS) tarafından savunulan iki kritik klinik tuzağı bilmek, bakımın hızlı ve koordineli bir şekilde gerçekleşmesini sağlamaya yardımcı olabilir:

Tuzak 1: Neden standart bir Üst Endoskopide (EGD) Aortoenterik Fistül sıklıkla gözden kaçırılıyor?¶

Rutin bir üst gastrointestinal kanamada, acil servis doktorları özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapması için bir gastroenterolog çağırır. Bununla birlikte, standart bir gastroskop yalnızca duodenumun birinci ve ikinci bölümlerine (D1 ve D2) ulaşmak ve Vater ampullasının hemen yakınında durmak üzere tasarlanmıştır. **Aortoenterik fistüllerin yüzde 75 ila 80'i duodenumun üçüncü ve dördüncü kısımlarında (D3 ve D4) daha derinde yer aldığından, tüm aortoenterik fistül vakalarının yarısından fazlasında rutin EGD tamamen normal görünür.

Endoskopi sırasında iki ek tehlike daha mevcuttur: - "Tesadüfi Ülser" Tuzağı: Yaşlı damar hastaları sıklıkla günlük aspirin veya kan sulandırıcı ilaçlar alır ve genellikle hafif gastrit, küçük mide erozyonları veya midede iyileşmiş küçük bir peptik ülser vardır. Bir endoskopist midede hafif bir gastrit görürse ve duodenumun dördüncü kısmına kadar inceleme yapmadan (veya BT anjiyogramı istemeden) muayeneyi durdurursa, aort fistülü yırtılmaya hazır birkaç santim daha derinde dururken, yanlış bir şekilde haberci kanamayı gastrite bağlayabilir. - GI Laboratuarı'nda Herald Pıhtısını Çıkarmak: Bir endoskopist, uzun bir pediatrik kolonoskopu veya enteroskopu duodenumun üçüncü kısmının derinliklerine iterse, duodenum duvarına yapışmış, nabız gibi atan koyu renkli bir kan pıhtısı görürse ve onu yıkamaya, biyopsi yapmaya veya standart bir endoskopi odasında klipslemeye çalışırsa, abdominal aortun fişini çekebilir ve ameliyathaneden çok uzakta, anında ölümcül kan kaybı tetikleyebilir. Bu nedenle, eğer D3/D4'ü incelemek için endoskopi yapılıyorsa, damar cerrahisi kılavuzları bunun ameliyathanede damar cerrahisi ekibinin temizlenmiş ve acil aort klemplenmesi için hazır durumdayken yapılmasını zorunlu kılar.

Tuzak 2: Aort kapatılmadan önce "İzin Veren Hipotansiyon" neden hayat kurtarıcıdır?¶

Haberci kanamadan sonraki gizli pencere sırasında, yüksek basınçlı aort kanını bağırsağın açık lümeninden ayıran tek bariyer, hassas bir trombosit-fibrin pıhtısı oluşturur. Eğer sağlık görevlileri ya da hastane personeli litrelerce hızlı intravenöz salin bolusları uygularsa ya da hastanın sistolik kan basıncını 0.000'e yükseltmek için birden fazla ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi transfüzyonu yaparsa 130 to 150 mmHghidrostatik basınç artışı pıhtı tıkacını fistül yolundan dışarı fırlatacaktır (tıpkı rüptüre abdominal aort anevrizmasında olduğu gibi).

• İzin Veren Hipotansiyon Kuralı: Hasta uyanık, tetikte ve konuştuğu sürece (beyne ve kalbe yeterli kan akışını gösterir), vasküler travma ve resüsitasyon kılavuzları kontrollü izin verilen hipotansiyonu (yaklaşık olarak sistolik kan basıncı) hedefler. 80 to 100 mmHg) Damar cerrahı aortu bir endovasküler stent-greft veya aortik kros klemp yoluyla kapatana kadar dikkatli, titre edilmiş sıvılar kullanın.

Kesin hastane tanısı ve cerrahi kurtarma: BTA, EVAR köprüleme ve rekonstrüksiyon¶

Aortoenterik fistül şüphesi olan bir hasta acil servise ulaştığında hastane hızlı bir damar cerrahisi yolunu devreye sokar:

1. Altın Standart İlk Test: Karın ve Pelvisin Multifazik BT Anjiyografisi (BTA): Pozitif oral kontrast olmadan (duodenum içindeki aktif kanamayı gizleyen) gerçekleştirilen BTA, 5 dakikadan kısa sürer, yüzde 85 ila 95 duyarlılığa sahiptir ve patognomonik işaretleri ortaya çıkarır:
2. Ektopik perigraft gazı: Aort grefti çevresinde hava kabarcıkları (ameliyattan 4 ila 6 hafta sonra her zaman anormaldir).
3. Aorto-duodenal yağ düzleminin kaybı: Üçüncü duodenumun doğrudan ön greft duvarına bağlanması veya anastomotik psödoanevrizma.
4. Aktif kontrast ekstravazasyonu: Aorttan duodenum lümenine intravenöz kontrast püskürtme.
5. Aşama 1 Kurtarma: Endovasküler Stent-Greft Yeniden Kaplama ("EVAR Köprüsünden Cerrahiye"): SVS ve ESVS yönergeleri uyarınca, acil açık laparotomi (aktif kanama sırasında yüzde 50 ila 70 mortalite taşır) yerine, damar cerrahları kasıktaki femoral arteri delerek eski greftin içine fistül boyunca kapalı bir endovasküler aortik stent-greft yerleştirir (veya bir REBOA aort balonu durduruldu). 20 dakika içinde kanama durur ve kan basıncı stabil hale gelir. Geniş spektrumlu IV antibiyotiklere (piperasilin-tazobaktam veya meropenem + vankomisin) artı bir IV antifungal (flukonazol veya mikafungin) hemen başlanır.
6. Aşama 2 Kesin Onarım: Resüsite edildikten sonra, cerrahlar üçüncü duodenumu ayırır ve onarır, bağırsak ve aort arasına kalın bir büyük omentum kanadı yerleştirir, enfekte olmuş sentetik grefti çıkarır ve ekstra-anatomik aksillobifemoral bypass veya otojen femoral-popliteal ven (NAIS) kullanılarak yerinde aort rekonstrüksiyonu yoluyla kan akışını yeniden sağlar, dondurularak saklanır homogreft veya rifampin/gümüş emdirilmiş Dacron.

Bölgesel acil durum numaraları ve kurum protokolleri¶

Aortoenterik fistül şüphesi varsa, 24 saat CT Anjiyografi, Hibrit Endovasküler Ameliyathaneler, Masif Transfüzyon Protokolü ve Cerrahi Yoğun Bakım ile donatılmış üçüncü basamak Damar Cerrahisi Merkezine derhal ambulansla nakledilmesi gerekir:

• Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada: 911'i arayın. Sağlık görevlilerine, hastanın abdominal aort anevrizması onarımı geçirdiğini ve 7/24 Damar Cerrahisi olan büyük bir hastaneye ihtiyacı olduğunu (asla bağımsız bir acil servis veya toplum kliniği değil) söyleyin. Abdominal Aort Anevrizması Olan Hastaların Bakımına İlişkin Vasküler Cerrahi Derneği (SVS) Uygulama Kılavuzları ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) Vasküler Greft Enfeksiyonu Bilimsel Beyanları kapsamında yönetilmektedir.
• Birleşik Krallık: Belirlenen bölgesel Arteriyel Damar Merkezine derhal Kategori ½ ambulansı göndermek için 999'u arayın. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE NG156) ve Büyük Britanya ve İrlanda Vasküler Derneği (VSGBI) protokolleri kapsamında yönetilmektedir.
• Avrupa Birliği: 112'yi arayın. Avrupa Vasküler Cerrahi Derneği (ESVS) Vasküler Greft ve Endogreft Enfeksiyonlarının Yönetimine İlişkin 2020 Klinik Uygulama Kılavuzları kapsamında yönetilmektedir.
• Avustralya ve Yeni Zelanda: Avustralya'da 000'i veya Yeni Zelanda'da 111'i arayın. Avustralya ve Yeni Zelanda Vasküler Cerrahi Derneği (ANZSVS) protokolleri kapsamında yönetilmektedir.
• Hindistan ve Asya-Pasifik: 112 (veya Hindistan'da 108), Singapur'da 995, Japonya ve Güney Kore'de 119 veya Malezya ve Hong Kong'da 999 tuşlayın. Endovasküler ve kardiyotorasik/vasküler cerrahi kapasitesine sahip üçüncü basamak bir merkez talep edin.

Sık sorulan sorular¶

Aortoenterik fistülde "haberci kanama" (nöbetçi kanama) nedir?¶

Haberci kanaması, aortoenterik fistülü olan hastaların yüzde 60 ila 80'inde yıkıcı kanama meydana gelmeden önce ortaya çıkan aldatıcı, kendi kendini sınırlayan bir gastrointestinal kanama epizodudur (az miktarda kan veya kahve telvesi kusması, tek bir siyah katran rengi veya koyu kestane rengi dışkı veya kısa süreli bayılma gibi). Erozyona uğrayan aort grefti duodenuma ilk kez bir iğne deliği açtığında, kan basıncındaki geçici bir düşüş ve arteriyel vazospazm, küçük bir kan pıhtısının deliği tıkamasına izin vererek kanamayı birkaç saatten birkaç güne kadar tamamen durdurur. Mide asidi, pankreas enzimleri ve yükselen kan basıncı o hassas pıhtı tıkacını çözdüğünde ya da patlattığında, büyük, yaşamı tehdit eden arteriyel kanama başlar. Sessiz haberci kanama penceresi sırasında acil servisleri aramak, hayatta kalmanın en büyük göstergesidir.

Abdominal aort anevrizması ameliyatından 10 veya 15 yıl sonra aortoenterik fistül oluşabilir mi?¶

Evet. Bazı ikincil aortoenterik fistüller, açık aort greft cerrahisi veya endovasküler stent-greft onarımından (EVAR) sonraki birkaç ay içinde gelişirken, orijinal aort ameliyatından fistül oluşumuna kadar geçen ortalama süre 3 ila 5 yıl arasındadır ve iyi belgelenmiş vakalar, anevrizma onarımından 10, 15 ve hatta 20 yıl sonra düzenli olarak ortaya çıkar. Herhangi bir abdominal aort grefti veya stent işleminden sonra hastanın yaşamının geri kalan kısmında, herhangi bir kan kusması, siyah katran rengi dışkı, kestane rengi rektal kanama veya orta sırt ağrısıyla birlikte açıklanamayan ateş, BT anjiyogramı tarafından ekarte edilene kadar potansiyel bir aortoenterik fistül olarak tedavi edilmelidir.

Aortoenterik fistül şüphesi için ilk test olarak BT Anjiyogramı (BTA) neden standart Üst Endoskopiden (EGD) daha iyidir?¶

Standart bir üst endoskopi kapsamı, tüm aortoenterik fistüllerin yüzde 75 ila 80'inin bulunduğu duodenumun derin yatay üçüncü ve dördüncü bölümlerinin yakınında durarak yemek borusu, mide ve duodenumun birinci ve ikinci kısımlarını incelemek için tasarlanmıştır. Sonuç olarak, rutin üst endoskopi tüm aortoenterik fistüllerin yarısından fazlasını gözden kaçırır ve yanlışlıkla kanamayı hafif mide gastritine bağlayabilir. Buna karşılık, karın ve pelvisin çok fazlı BT Anjiyogramı (BTA) 5 dakikadan az sürer, tüm aort ve duodenumu aynı anda görselleştirir ve aort grefti çevresinde sıkışan hava kabarcıklarını, greft ile bağırsak arasındaki yağ düzleminin kaybını veya aorttan bağırsağa kontrast jetini göstererek fistüllerin yüzde 85 ila 95'ini tespit eder.

Sağlık görevlileri ve acil servis doktorları, haberci bir kanamanın ardından neden kan basıncını çok yükseğe çıkarmaktan ("izin veren hipotansiyon") kaçınmak zorundalar?¶

Haberci kanama kendiliğinden durduktan hemen sonra, yüksek basınçlı abdominal aortun litrelerce kanı ince bağırsağa pompalamasını engelleyen tek şey, fistül yolunu tıkayan küçük, kırılgan bir trombosit-fibrin pıhtıdır. Tıbbi ekipler, damar cerrahı aortu kapatmadan önce hastanın sistolik kan basıncını normal veya yüksek seviyelere (130 ila 150 mmHg gibi) çıkarmak için agresif intravenöz sıvı bolusları veya hızlı kan transfüzyonları verirse, arteriyel basınçtaki bu ani artış, pıhtı tıkacını mekanik olarak delikten dışarı çıkarabilir ve ölümcül kanamayı tetikleyebilir. Hastada ciddi beyin iskemisi olmadığı sürece, damar ekipleri, endovasküler bir stent-greft veya cerrahi kelepçe aortu kapatana kadar hafif "izin veren hipotansiyonu" (80 ila 100 mmHg sistolik kan basıncı, hastayı uyanık ve konuşkan tutmaya yetecek kadar) korur.

Habercisi kanama şüphesi olan biri neden evde su içmemeli veya ağızdan ülser ilacı almamalı?¶

Birincisi, su içmek, yemek yemek veya ağızdan ilaç almak mideyi, safra kesesini ve pankreası hidroklorik asit, safra ve protein sindiren güçlü enzimleri (tripsin ve kimotripsin) doğrudan duodenumun üçüncü kısmına salgılamaya teşvik eder ve burada aort fistülünü tıkayan koruyucu kan pıhtısını kimyasal olarak çözerler. İkinci olarak, midede sıvı veya gıda bulunmasının entübasyon sırasında kusma ve akciğerlere kaçma riskinin yüksek olduğu endovasküler veya açık aort cerrahisi için hastanın acilen kontrastlı BT taramasına ve acil genel anesteziye ihtiyacı olacaktır.

"EVAR köprüsü" nedir ve aortoenterik fistülde sağkalımı nasıl iyileştirmiştir?¶

Geçmişte, aktif olarak kanayan bir aortoenterik fistülü durdurmanın tek yolu, kan kaybı ve şok nedeniyle yüzde 50 ila 70 ölüm oranı taşıyan acil açık laparotomiydi (karnın tamamının açılması, yoğun skar dokusunun kesilmesi ve aortanın klemplenmesi). Günümüzde damar cerrahları bir "EVAR köprüsü" kullanıyor: kasık arterindeki küçük bir iğne deliğinden, kapalı bir endovasküler stent-grefti eski aort greftin içine kaydırıyorlar ve 20 dakikadan kısa bir sürede deliğin karşısına yerleştiriyorlar. Bu, iç kanamayı anında durdurur ve hastayı stabilize eder, böylece hasta tamamen hayata döndürüldükten sonra duodenumun ve enfekte greftin kesin onarımı güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir.

Kaynaklar ve resmi rehberlik¶

• Avrupa Damar Cerrahisi Derneği (ESVS, Avrupa): Vasküler Greft ve Endogreft Enfeksiyonlarının Yönetimine İlişkin ESVS 2020 Klinik Uygulama Kılavuzları (Chakfe ve ark., Avrupa Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Dergisi, İkincil Aortoenterik Fistül Bölümü, kanama tanımanın habercisi, birinci basamak tanı yöntemi olarak çok fazlı BTA, stabil olmayan hastalarda endovasküler EVAR köprüleme ve yerinde ve ekstra anatomik rekonstrüksiyon).
• Vasküler Cerrahi Derneği (SVS, Amerika Birleşik Devletleri): Abdominal Aort Anevrizması Olan Hastaların Bakımına İlişkin Vasküler Cerrahi Derneği Uygulama Kılavuzları (Chaikof ve ark., Journal of Vasküler Cerrahi, primer ve sekonder aortoenterik erozyon ve fistülün tanısı ve acil tedavisi).
• Amerikan Kalp Derneği (AHA, Amerika Birleşik Devletleri): Vasküler Greft Enfeksiyonları, Mikotik Anevrizmalar ve Endovasküler Enfeksiyonlar: Amerikan Kalp Derneği'nden Bilimsel Bir Açıklama (Dolaşım, mikrobiyoloji, biyofilm patogenezi, antimikrobiyal ve antifungal kapsama ve aortoenterik fistülün cerrahi tedavisi).
• Amerikan Gastroenteroloji Koleji (ACG) ve Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ESGE): Akut Üst Gastrointestinal Kanamanın Yönetimine İlişkin Klinik Kılavuzlar (prostetik aort greftli hastalarda aortoenterik fistülün tanınması, D3/D4'e ulaşmada standart EGD'nin sınırlamaları ve BTA'ya öncelik verilmesi).
• Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE, Birleşik Krallık): Abdominal Aort Anevrizması: Tanı ve Yönetim (NICE Kılavuzu NG156).

İlgili kılavuzlar¶

• Aort diseksiyonu ve rüptüre abdominal aort anevrizması
• Gastrointestinal kanama, kan kusma (hematemez) ve melena
• Özofagus rüptürü (Boerhaave sendromu), Mallory-Weiss gözyaşları ve kusma göğüs ağrısı
• Özofagus varislerinin yırtılması, siroz kanaması ve hepatik ensefalopati
• Şok ilk yardım ve dolaşım çöküşünün tanınması