Fistula Aortoenterik 'Herald Bleed' dan Pendarahan Besar-besaran pada GI Bagian Atas Setelah Operasi Cangkok Aorta¶

Fistula aortoenterik (AEF) adalah hubungan abnormal yang sangat berbahaya dan mengancam nyawa antara aorta abdominalis yang bertekanan tinggi dan saluran cerna yang berdekatan, paling umum adalah bagian ketiga atau keempat duodenum yang melintasi langsung tulang belakang. Lebih dari 90 persen kasus merupakan fistula aortoenterik sekunder yang berkembang berbulan-bulan hingga 15 tahun setelah bedah terbuka perbaikan cangkok Dacron atau perbaikan cangkok stent endovaskular (EVAR) dari aneurisma aorta perut (AAA), ketika denyut mekanis dan infeksi cangkok tingkat rendah mengikis lubang langsung melalui dinding duodenum ke dalam garis jahitan aorta. Karena fistula aortoenterika yang tidak diobati 100 persen berakibat fatal, kelangsungan hidup bergantung sepenuhnya pada pengenalan tanda peringatan klinis yang khas: "herald bleed" (pendarahan sentinel). Pada sekitar 60 hingga 80 persen pasien, ekssanguinasi yang parah didahului dengan episode muntah yang tampaknya ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya, berupa sejumlah kecil darah merah cerah atau bahan bubuk kopi (hematemesis), buang air besar berwarna merah marun atau berwarna hitam (melena atau hematochezia), atau mengalami pingsan singkat (sinkop) yang berhenti sepenuhnya dengan sendirinya ketika bekuan darah sementara menyumbat saluran fistula kecil dan tekanan darah turun. Dalam jam hingga beberapa hari, enzim pencernaan dan peningkatan tekanan darah akan melarutkan atau menghancurkan sumbat trombus yang rapuh tersebut, sehingga mengakibatkan pendarahan arteri yang deras dan tidak dapat dihentikan ke dalam usus. Jika seseorang yang pernah menjalani perbaikan aneurisma aorta perut, cangkok bypass aorta, atau aneurisma aorta perut yang diketahui mengalami **pendarahan gastrointestinal, tinja berwarna hitam, atau pingsan tanpa sebab yang jelas, hubungi dokter setempat Anda. nomor darurat segera. Sambil menunggu transportasi ambulans, tinjau panduan darurat terkait di diseksi aorta dan ruptur aneurisma aorta abdominalis, perdarahan gastrointestinal, muntah darah, dan melena, dan ruptur esofagus (sindrom Boerhaave) dan robekan Mallory-Weiss.

Karena standar endoskopi bagian atas (EGD) hanya mencapai bagian pertama dan kedua duodenum (seringkali ada fistula yang tersembunyi lebih dalam di bagian ketiga duodenum) dan karena pemompaan cairan intravena yang agresif dapat meningkatkan tekanan darah hingga cukup untuk meledakkan sumbat trombus pelindung di dalam herald bleed, tindakan pra-rumah sakit yang paling penting bagi Anda adalah secara eksplisit memberi tahu petugas operator 911, paramedis, dan dokter gawat darurat kata-kata yang tepat: "Pasien ini memiliki cangkok aorta perut dan mengalami pendarahan saluran cerna; menyingkirkan kemungkinan adanya pendarahan pada fistula aortoenterik."

Lakukan ini sekarang¶

1. Hubungi nomor darurat setempat segera dan umumkan dugaan Pendarahan Fistula Aortoenterik Herald. Hubungi 911 di Amerika Serikat dan Kanada, 112 di seluruh Uni Eropa, 999 di Inggris, 000 di Australia, atau periksa daftar kami nomor darurat. Nyatakan dengan jelas: "Keadaan darurat medis: perdarahan gastrointestinal pada pasien dengan riwayat perbaikan cangkok aneurisma aorta perut. Dicurigai adanya pendarahan pada fistula aortoenterika."
2. Bahkan jika muntah darah atau pendarahan dubur telah berhenti sepenuhnya dan orang tersebut merasa 100 persen kembali normal, obati hal tersebut sebagai darurat bedah segera. Jangan pernah berasumsi bahwa satu kali tinja berwarna gelap atau secangkir kecil darah yang dimuntahkan hanyalah tukak lambung, wasir, atau maag yang dapat sembuh dengan sendirinya. Masa tenang yang menipu itu adalah definisi klinis yang tepat dari perdarahan biasa (di mana vasospasme dan gumpalan darah kecil sementara hampir tidak dapat menahan tekanan penuh aorta perut).
3. Baringkan pasien telentang (atau berguling ke sisi kiri dalam posisi pemulihan jika mual atau muntah aktif) dan dilarang berdiri, duduk, atau berjalan. Berdiri menurunkan perfusi serebral dan meningkatkan ketegangan dinding intra-abdomen, yang dapat memicu sinkop atau secara mekanis mengganggu sumbat trombus rapuh yang menutup fistula antara cangkok aorta dan duodenum.
4. Menerapkan NPO yang ketat (tidak melakukan apa pun melalui mulut: tidak mengonsumsi air, tidak mengonsumsi makanan, tidak mengonsumsi antasida oral, dan tidak mengonsumsi obat pengencer darah atau obat pereda nyeri). Menelan cairan atau makanan akan merangsang asam lambung, empedu, dan enzim proteolitik pankreas (tripsin dan kimotripsin) untuk mengalir ke bagian ketiga duodenum, tempat cairan atau makanan tersebut secara kimia mencerna bekuan fibrin sementara yang menyumbat fistula aorta dan memicu ekssanguinasi segera.
5. JANGAN menekan, meraba, atau memijat perut. Seorang pengamat atau dokter yang menekan bagian tengah perut dalam-dalam untuk memeriksa nyeri tekan atau adanya massa yang berdenyut dapat secara fisik menekan duodenum ke cangkok aorta prostetik yang mendasarinya dan mengeluarkan bekuan sentinel.
6. Cari kartu implan bedah pasien atau ringkasan keluar dari rumah sakit yang menunjukkan tanggal dan jenis operasi aorta, dan serahkan langsung ke paramedis. Mengetahui apakah pasien memiliki cangkok bypass Dacron aortobifemoral, cangkok tabung interposisi, atau cangkok stent aorta endovaskular (EVAR) akan memperingatkan rumah sakit penerima untuk mengaktifkan Tim Bedah Vaskular dan pemindai CT Angiografi bahkan sebelum pasien berguling melalui pintu.

Pohon keputusan: hematemesis akut, melena, atau triase perdarahan pasca muntah¶

flowchart TD
    Start["Muntah Darah Akut (Hematemesis), Emesis Bubuk Kopi, Feses Tarry Hitam (Melena), atau Feses Maroon"] --> CheckAorta{"Langkah 1: Apakah Pasien Memiliki Riwayat Perbaikan Aneurisma Aorta Perut (AAA) (Graft Terbuka atau Stent EVAR), Bypass Aortoiliac, AAA yang Diketahui, atau Massa Perut Berdenyut?"}

    CheckAorta -->|"YA (Bahkan jika operasi dilakukan 5 hingga 15 tahun yang lalu dan pendarahannya kecil atau berhenti)"| HeraldAEF["KEDUA DARAH HERALD AORTOENTERIC FISTULA (AEF): Hubungi 911/112/999 Segera; Waspadai Bedah Vaskular + Pesan CT Angiogram Multifasik (CTA) Segera Sebelum Endoskopi Apa Pun"]

    CheckAorta -->|"TIDAK ada cangkok aorta atau aneurisma yang diketahui"| CheckVomitContext{"Langkah 2: Apakah Pendarahan Dimulai Segera Setelah Muntah atau Muntah yang Kuat?"}

    CheckVomitContext -->|"YA: Muntah atau muntah yang hebat mendahului gejalanya"| CheckMackler{"Langkah 3: Periksa Pecahnya Boerhaave vs. Robekan Mallory-Weiss: Apakah ada nyeri dada atau punggung robek 10/10 yang menyiksa, sesak napas, atau udara berderak di bawah kulit leher (krepitus)?"}

    CheckMackler -->|"YA: Nyeri dada/punggung yang parah, dispnea, atau krepitasi leher"| Boerhaave["KEDUA SINDROM BOERHAAVE (PECAHNYA TRANSMURAL ESOPHAGEAL): Segera Hubungi Layanan Darurat; NPO Ketat (Tidak Genap 1 Seteguk Air), Duduk Semi Tegak 30 hingga 45 Derajat"]

    CheckMackler -->|"TIDAK ADA nyeri dada atau sesak napas: Bercak darah merah cerah setelah beberapa kali muntah normal"| MalloryWeiss["Dugaan Robekan Mukosa Mallory-Weiss: Pertahankan NPO; Transportasi ke Unit Gawat Darurat untuk Pemeriksaan Hemoglobin, Inhibitor Pompa Proton IV, dan Evaluasi Endoskopi"]

    CheckVomitContext -->|"TIDAK ada muntah-muntah sebelumnya: Muntah darah, bubuk kopi, atau tinja berwarna hitam secara spontan dan tidak menimbulkan rasa sakit"| CheckCirrhosis{"Langkah 4: Apakah Pasien Mengalami Sirosis Hati, Hipertensi Portal, atau Riwayat NSAID/Maag yang Berat?"}

    CheckCirrhosis -->|"Sirosis / Penyakit Kuning / Asites ATAU Darah Banyak"| VaricesUlcer["KEDUA RUPTUR VARISES ESOFAGEAL ATAU PENDAFTARAN ULCI PEPTIC ARTERIAL (DIEULAFOY): Segera Hubungi Layanan Darurat; Posisi Pemulihan, NPO Ketat"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Protokol Resusitasi AEF Segera: Istirahat di Tempat Tidur Ketat, Palpasi Perut Nol, NPO Ketat, Hipotensi Permisif (Targetkan Tekanan Darah Sistolik 80 hingga 100 mmHg agar Sumbat Gumpalan Tidak Meledak), Relining Stent-Graft Endovaskular Darurat (Jembatan EVAR) atau Kontrol Aorta Terbuka"]

Anatomi dan patofisiologi: mengapa cangkok aorta mengikis bagian ketiga duodenum¶

Untuk memahami bagaimana arteri utama di retroperitoneum terhubung langsung ke saluran pencernaan, dan mengapa perdarahan terjadi dalam dua fase yang berbeda (perdarahan yang tenang diikuti dengan penghancuran darah yang dahsyat), akan sangat membantu jika kita memeriksa anatomi perut bagian tengah:

1. Persimpangan anatomis pada duodenum bagian ketiga (D3)¶

Dalam anatomi manusia, aorta perut berjalan secara vertikal di bagian depan tulang belakang lumbal di dalam ruang retroperitoneal. Tepat di bawah titik asal arteri ginjal (tempat 95 persen aneurisma aorta perut terjadi dan tempat cangkok prostetik bedah dijahit), bagian ketiga (horizontal) duodenum (D3) melintasi secara horizontal dari kanan ke kiri tepat melintasi bagian depan aorta perut dan garis jahitan cangkok proksimal (anastomosis), hanya dipisahkan oleh lapisan lemak retroperitoneal dan peritoneum yang setipis kertas.

• Fistula Aortoenterika Primer (Jarang, <10% kasus): Terjadi pada pasien dengan aneurisma aorta perut yang tidak diobati dan tidak dioperasi (seringkali merupakan aneurisma "mikotik" yang terinfeksi, aortitis tuberkulosis atau sifilis, cedera akibat radiasi, atau tumor pankreas/duodenum) di mana kantung aneurisma yang membesar bergesekan langsung dengan duodenum hingga kedua dinding menyatu dan pecah satu sama lain.
• Fistula Aortoenterika Sekunder (Umum, >90% kasus): Terjadi bulan hingga 15+ tahun (median 3 hingga 5 tahun) setelah perbaikan bedah terbuka aneurisma aorta perut dengan rajutan atau tenunan cangkok prostetik Dacron atau PTFE, atau setelah perbaikan aneurisma endovaskular (EVAR) dengan cangkok stent logam. Dua mekanisme sinergis membuat terowongan dari aorta ke usus:
• Nekrosis Tekanan Pulsasi Mekanis Tanpa Henti: Jika pembungkus jaringan tipis yang ditempatkan di antara cangkok prostetik dan duodenum selama operasi awal menipis, garis jahitan proksimal yang kaku dan berdenyut dari cangkok sintetik akan mengenai dinding belakang duodenum ketiga yang telah difiksasi 100.000 kali sehari. Selama bertahun-tahun, pukulan mekanis ini menyebabkan iskemia tekanan dan ulserasi pada dinding duodenum hingga serat cangkok sintetik terbuka langsung ke dalam lumen usus.
• Infeksi Bakteri Perigraft Tingkat Rendah: Setelah bakteri usus mikroskopis (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides, dan Candida spesies) bertranslokasi melintasi mukosa duodenum yang menipis ke cangkok Dacron sintetis, mereka membentuk biofilm kronis di sekitar anastomosis cangkok, melepaskan protease bakteri yang melarutkan inangnya. menjahit dinding aorta dan membuat saluran fistula langsung (paraprostetik-enterik atau fistula aorto-duodenal).

2. Lokasi anatomi yang terpengaruh pada Fistula Aortoenterik¶

Meskipun setiap segmen saluran pencernaan yang menyentuh aorta dapat terkikis, distribusi anatomisnya sebagian besar terkonsentrasi di duodenum bagian dalam:

1. Bagian Ketiga dan Keempat dari Duodenum (D3 / D4): 75 hingga 80 persen dari semua kasus (karena D3 ditambatkan secara permanen pada anastomosis cangkok aorta proksimal oleh ligamen Treitz).
2. Jejunum dan Ileum (Usus Kecil): 10 hingga 15 persen kasus.
3. Kolon Sigmoid atau Sekum: 3 hingga 5 persen (terutama bila anggota badan bypass aortobifemoral terkikis ke dalam kolon sigmoid di panggul kiri).
4. Perut atau Kerongkongan: 2 hingga 5 persen (cangkok stent aorta toraks yang terkikis hingga bagian tengah kerongkongan, yang dikenal sebagai fistula aortoesophageal, yang muncul dengan trias Chiari: nyeri di bagian tengah dada, hematemesis arteri sentinel yang berhenti, dan pendarahan fatal beberapa jam kemudian).

3. Biomekanik dari "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) dan mengapa ia berhenti dengan sendirinya¶

Pasien, keluarga, dan bahkan dokter yang tidak berpengalaman sering dibuat bingung oleh pemberitaan tentang pendarahan: "Bagaimana mungkin sebuah lubang di aorta perut utama mengeluarkan darah hanya dari secangkir darah dan kemudian berhenti dengan sendirinya?" Empat mekanisme fisiologis menjelaskan jeda yang menipu ini:

1. Lubang kecil mukosa awal secara mikroskopis: Ketika garis jahitan aorta yang terkikis atau pseudoaneurisma pertama kali menembus muskularis dan mukosa duodenum ketiga, bukaannya seringkali hanya lebarnya 1 hingga 3 milimeter dan bukan robekan yang terbuka lebar.
2. Vasospasme arteri dan hipotensi sementara: Semburan darah arteri sebanyak 200 hingga 500 mililiter (7 hingga 17 ons) secara tiba-tiba ke dalam duodenum menurunkan tekanan darah sistemik (sering kali menyebabkan pingsan singkat atau pusing) dan memicu refleks otot polos vasospasme yang intens di sekitar saluran fistula dan dinding duodenum.
3. Pembentukan sumbat trombus trombosit-fibrin sementara: Saat tekanan darah turun dan fistula menyempit, trombosit dan fibrin dengan cepat menggumpal di dalam saluran berliku antara cangkok sintetis dan mukosa duodenum, menutup lubang seperti sumbat di dalam botol.
4. Pencernaan dan pelepasan sumbat trombus (Jendela Laten): Setelah pendarahan berhenti, tekanan darah pasien kembali normal (atau menjadi lebih tinggi lagi jika tim rumah sakit memberikan bolus cairan intravena cepat atau mentransfusikan darah untuk "menormalkan" tanda-tanda vital). Secara bersamaan, cairan asam lambung, empedu, dan enzim pankreas yang kuat (tripsin, elastase, dan lipase) terus-menerus membilas sisi bekuan darah di sisi duodenum yang terbuka, dan secara kimiawi melarutkan sumbat fibrin. Setelah masa laten yang berkisar antara beberapa jam hingga beberapa hari (pada 50 persen kasus dalam 6 hingga 24 jam, dan pada 90 persen dalam 1 hingga 2 minggu), sumbat bekuan darah akan pecah sepenuhnya, sehingga membuka saluran langsung bertekanan tinggi dari aorta ke usus yang dapat mengeluarkan darah 1 hingga 2 liter per menit.

Membedakan 4 Perdarahan GI Atas & Keadaan Darurat Pasca Muntah dengan Risiko Tinggi¶

Karena perdarahan saluran cerna bagian atas dan keadaan darurat dada/perut pascamuntah memerlukan intervensi segera yang sangat berbeda (mulai dari hipotensi permisif dan CT angiografi untuk fistula aortoenterik hingga drainase dada bedah segera untuk sindrom Boerhaave), gunakan tabel perbandingan klinis berikut:

Tanda bahaya klinis: Triad Klasik dan tanda peringatan "Graft Sepsis" subakut¶

Meskipun buku teks menggambarkan Triad Klasik Fistula Aortoenterika yang terdiri dari (1) Pendarahan gastrointestinal, (2) Nyeri perut atau punggung, dan (3) Massa perut yang berdenyut-denyut dan teraba, penelitian menunjukkan bahwa ketiga tanda tersebut muncul bersamaan pada hanya 11 hingga 25 persen pasien (karena jaringan parut pascaoperasi atau cangkok stent endovaskular sering kali mencegah terabanya massa yang teraba). Sebaliknya, perhatikan baik-baik pola klinis dunia nyata berikut:

1. Pola "Herald Bleed + Syncope" (Terlihat pada 60% hingga 80% kasus)¶

• Pasien tiba-tiba merasa hangat, mual, pusing, atau pusing, dan mungkin pingsan sebentar (sinkop) di lantai kamar mandi.
• Mereka memuntahkan sedikit darah merah atau "bubuk kopi" berwarna gelap, ATAU mengeluarkan satu kali buang air besar darah merah marun atau tinja berwarna hitam legam dan berbau busuk (melena).
• Dalam waktu 15 hingga 30 menit, warna kulit mereka kembali, pendarahan berhenti, dan mereka bersikeras bahwa mereka merasa baik-baik saja dan tidak ingin pergi ke rumah sakit. Inilah saat yang tepat ketika transportasi darurat menyelamatkan nyawa mereka.

2. Prodrome "Infeksi Cangkok Gaib + Sakit Punggung".¶

Pada banyak pasien dengan fistula aortoenterika sekunder, berminggu-minggu atau berbulan-bulan sebelum tetesan darah pertama terlihat, duodenum yang terkikis menyebabkan bakteri bocor ke cangkok aorta prostetik, sehingga menyebabkan sepsis perigraft kronis: - Demam intermiten, keringat malam, atau rasa kaku yang tidak diketahui penyebabnya (sering salah didiagnosis selama berminggu-minggu sebagai penyakit virus, infeksi saluran kemih, atau demam yang tidak diketahui penyebabnya). - Nyeri punggung bagian tengah pinggang atau nyeri perut periumbilikalis yang baru, dalam, dan membosankan (disebabkan oleh peradangan retroperitoneal dan perluasan pseudoaneurisma yang menekan tulang belakang lumbal). - Emboli septik pada tungkai atau jari kaki ("Blue Toe Syndrome"): Gumpalan kecil yang terinfeksi memecah cangkok aorta yang terkolonisasi dan mengalir ke kaki, menyebabkan bintik-bintik ungu yang menyakitkan pada jari kaki atau osteomielitis tungkai unilateral. - Bakteremia dengan organisme usus: Kultur darah yang tumbuh Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides, atau Candida pada pasien mana pun dengan cangkok aorta merupakan patognomonik untuk fistula aortoenterik atau infeksi cangkok.

Dua jebakan rumah sakit yang mematikan: "Perangkap Endoskopi Standar" dan "Perangkap Resusitasi Berlebihan"¶

Saat mendampingi orang tercinta yang pernah menjalani cangkok aorta ke unit gawat darurat, mengetahui dua kendala klinis penting yang dianjurkan oleh Society for Vascular Surgery (SVS) dan European Society for Vascular Surgery (ESVS) dapat membantu memastikan terjadinya perawatan yang cepat dan terkoordinasi:

Perangkap 1: Mengapa Endoskopi Atas (EGD) standar sering kali melewatkan Fistula Aortoenterik¶

Pada perdarahan saluran cerna bagian atas yang rutin, dokter darurat memanggil ahli gastroenterologi untuk melakukan esophagogastroduodenoskopi (EGD). Namun, gastroskop standar hanya dirancang untuk mencapai bagian pertama dan kedua duodenum (D1 dan D2), berhenti tepat di sekitar ampula Vater. Karena 75 hingga 80 persen fistula aortoenterik terletak lebih dalam di bagian ketiga dan keempat duodenum (D3 dan D4), EGD rutin terlihat normal pada lebih dari separuh kasus fistula aortoenterik.

Dua bahaya tambahan yang timbul selama endoskopi: - Perangkap "Maag yang Kebetulan": Pasien lanjut usia yang menderita penyakit pembuluh darah sering kali mengonsumsi aspirin atau pengencer darah setiap hari dan sering kali menderita maag ringan, erosi lambung kecil, atau tukak lambung kecil yang sudah sembuh di lambung. Jika seorang ahli endoskopi melihat adanya maag ringan di perut dan menghentikan pemeriksaan tanpa melakukan pemeriksaan sampai ke bagian keempat duodenum (atau tanpa meminta CT angiogram), mereka mungkin secara keliru mengaitkan pendarahan tersebut dengan maag, sementara fistula aorta berada beberapa inci lebih dalam dan siap untuk pecah. - Mencabut Gumpalan Herald di dalam Lab GI: Jika ahli endoskopi mendorong kolonoskop pediatrik panjang atau enteroskop dorong jauh ke dalam bagian ketiga duodenum, melihat gumpalan darah hitam berdenyut menempel di dinding duodenum, dan mencoba mencucinya, melakukan biopsi, atau menjepitnya di dalam ruang endoskopi standar, mereka dapat mencabut sumbat aorta perut dan memicu pendarahan fatal secara instan jauh dari ruang operasi. Oleh karena itu, jika endoskopi dilakukan untuk memeriksa D3/D4, pedoman bedah vaskular menyatakan bahwa endoskopi harus dilakukan di ruang operasi dengan tim bedah vaskular siap untuk melakukan penjepitan aorta segera.

Perangkap 2: Mengapa "Hipotensi Permisif" dapat menyelamatkan nyawa sebelum aorta ditutup¶

Selama jendela laten setelah perdarahan herald, bekuan fibrin trombosit yang rapuh merupakan satu-satunya penghalang yang memisahkan darah aorta bertekanan tinggi dari lumen usus yang terbuka. Jika paramedis atau staf rumah sakit memberikan berliter-liter bolus saline intravena cepat atau mentransfusikan beberapa unit sel darah merah untuk meningkatkan tekanan darah sistolik pasien hingga 130 to 150 mmHg, lonjakan tekanan hidrostatik tersebut akan melepaskan sumbat bekuan darah langsung dari saluran fistula (seperti pada pecahnya aneurisma aorta perut).

• Aturan Hipotensi Permisif: Selama pasien terjaga, waspada, dan berbicara (menunjukkan aliran darah yang cukup ke otak dan jantung), pedoman trauma vaskular dan resusitasi menargetkan hipotensi permisif terkontrol (tekanan darah sistolik kira-kira 80 to 100 mmHg) menggunakan cairan yang dititrasi secara hati-hati sampai ahli bedah vaskular berhasil menutup aorta melalui cangkok stent endovaskular atau penjepit silang aorta.

Diagnosis definitif rumah sakit dan penyelamatan bedah: CTA, penghubungan EVAR, dan rekonstruksi¶

Ketika pasien dengan dugaan fistula aortoenterik mencapai unit gawat darurat, rumah sakit mengaktifkan jalur bedah vaskular cepat:

1. Tes Pertama Standar Emas: CT Angiografi Multifasik (CTA) pada Perut dan Panggul: Dilakukan tanpa kontras oral positif (yang akan menyembunyikan perdarahan aktif di dalam duodenum), CTA membutuhkan waktu kurang dari 5 menit, memiliki sensitivitas 85 hingga 95 persen, dan menunjukkan tanda-tanda patognomonik:
2. Gas perigraft ektopik: Gelembung udara di sekitar cangkok aorta (selalu abnormal lebih dari 4 hingga 6 minggu pasca operasi).
3. Hilangnya bidang lemak aorto-duodenal: Penambatan langsung duodenum ketiga ke dinding cangkok anterior atau pseudoaneurisma anastomosis.
4. Ekstravasasi kontras aktif: Aliran kontras intravena dari aorta ke dalam lumen duodenum.
5. Penyelamatan Tahap 1: Relining Stent-Graft Endovaskular ("Jembatan EVAR menuju Pembedahan"): Berdasarkan panduan SVS dan ESVS, alih-alih melakukan laparotomi terbuka langsung (yang menyebabkan 50 hingga 70 persen angka kematian selama perdarahan aktif), ahli bedah vaskular akan menusuk arteri femoralis di selangkangan dan memasang cangkok stent aorta endovaskular tertutup di dalam cangkok lama di sepanjang fistula (atau menggembungkan REBOA balon aorta ditahan). Dalam waktu 20 menit, pendarahan berhenti dan tekanan darah menjadi stabil. Antibiotik IV spektrum luas (piperacillin-tazobactam atau meropenem + vankomisin) ditambah antijamur IV (flukonazol atau micafungin) segera diberikan.
6. Perbaikan Definitif Tahap 2: Setelah diresusitasi, ahli bedah akan melepaskan dan memperbaiki duodenum ketiga, memasang penutup tebal omentum mayor di antara usus dan aorta, memotong cangkokan sintetik yang terinfeksi, dan mengembalikan aliran darah melalui bypass aksilobifemoral ekstra-anatomik atau rekonstruksi aorta in-situ menggunakan vena femoral-poplitea autogenous (NAIS), homograft kriopreservasi, atau Dacron yang diresapi rifampisin/perak.

Nomor darurat regional dan protokol lembaga¶

Kecurigaan adanya fistula aortoenterik memerlukan transportasi ambulans segera ke Pusat Bedah Vaskular tersier yang dilengkapi dengan CT Angiografi 24 jam, Ruang Operasi Endovaskular Hibrid, Protokol Transfusi Masif, dan Perawatan Intensif Bedah:

• Amerika Serikat dan Kanada: Hubungi 911. Beri tahu paramedis bahwa pasien telah menjalani perbaikan aneurisma aorta perut dan memerlukan rumah sakit besar dengan Bedah Vaskular 24/7 (bukan UGD atau klinik komunitas yang berdiri sendiri). Dikelola berdasarkan Pedoman Praktik Masyarakat untuk Bedah Vaskular (SVS) tentang Perawatan Pasien dengan Aneurisma Aorta Perut dan Pernyataan Ilmiah Infeksi Cangkok Vaskular Asosiasi Jantung Amerika (AHA).
• Inggris Raya: Hubungi 999 untuk ambulans Kategori ½ segera ke Pusat Vaskular Arteri regional yang ditentukan. Dikelola di bawah protokol Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE NG156) dan Masyarakat Vaskular Inggris Raya dan Irlandia (VSGBI).
• Uni Eropa: Tekan 112. Dikelola berdasarkan Pedoman Praktik Klinis Masyarakat Eropa untuk Bedah Vaskular (ESVS) 2020 tentang Penatalaksanaan Infeksi Cangkok Vaskular dan Endograft.
• Australia dan Selandia Baru: Hubungi 000 di Australia atau 111 di Selandia Baru. Dikelola berdasarkan protokol Masyarakat Bedah Vaskular Australia dan Selandia Baru (ANZSVS).
• India dan Asia-Pasifik: Hubungi 112 (atau 108 di India), 995 di Singapura, 119 di Jepang dan Korea Selatan, atau 999 di Malaysia dan Hong Kong. Minta pusat tersier dengan kemampuan bedah endovaskular dan kardiotoraks/vaskular.

Pertanyaan yang sering diajukan¶

Apa yang dimaksud dengan "pendarahan herald" (pendarahan sentinel) pada fistula aortoenterika?¶

Perdarahan herald adalah episode perdarahan gastrointestinal yang menipu dan dapat disembuhkan dengan sendirinya (seperti muntah sejumlah kecil darah atau bahan bubuk kopi, buang air besar berwarna hitam atau merah marun, atau pingsan sebentar) yang terjadi pada 60 hingga 80 persen pasien dengan aortoenteric fistula sebelum terjadi perdarahan hebat. Ketika cangkok aorta yang terkikis pertama kali membuat lubang kecil di duodenum, penurunan tekanan darah sementara dan vasospasme arteri memungkinkan bekuan darah kecil menyumbat lubang tersebut, menghentikan pendarahan sepenuhnya selama beberapa jam hingga beberapa hari. Begitu asam lambung, enzim pankreas, dan peningkatan tekanan darah melarutkan atau menghilangkan sumbatan bekuan darah yang rapuh tersebut, maka dimulailah pendarahan arteri besar-besaran yang mengancam jiwa. Menghubungi layanan darurat selama masa tenang adalah satu-satunya prediktor terbesar untuk bertahan hidup.

Bisakah fistula aortoenterika terjadi 10 atau 15 tahun setelah operasi aneurisma aorta perut?¶

Ya. Meskipun beberapa fistula aortoenterika sekunder berkembang dalam beberapa bulan setelah operasi cangkok aorta terbuka atau perbaikan cangkok stent endovaskular (EVAR), waktu rata-rata dari operasi aorta awal hingga pembentukan fistula adalah 3 hingga 5 tahun, dan kasus yang terdokumentasi dengan baik sering terjadi 10, 15, atau bahkan 20 tahun setelah perbaikan aneurisma. Selama sisa hidup pasien setelah prosedur pencangkokan aorta perut atau pemasangan stent, setiap episode muntah darah, tinja berwarna hitam, pendarahan rektum merah marun, atau demam yang tidak dapat dijelaskan dengan nyeri punggung tengah harus dianggap sebagai potensi terjadinya fistula aortoenterik hingga disingkirkan melalui CT angiogram.

Mengapa CT Angiogram (CTA) lebih baik dibandingkan dengan Upper Endoskopi (EGD) standar sebagai tes pertama untuk dugaan fistula aortoenterika?¶

Lingkup endoskopi atas standar dirancang untuk memeriksa kerongkongan, lambung, dan bagian pertama dan kedua duodenum, berhenti di bagian horizontal dalam ketiga dan keempat duodenum di mana 75 hingga 80 persen dari semua fistula aortoenterik berada. Akibatnya, endoskopi rutin bagian atas dapat mendeteksi lebih dari separuh kasus fistula aortoenterik dan mungkin salah mengira bahwa perdarahan tersebut disebabkan oleh penyakit maag ringan. Sebaliknya, CT Angiogram (CTA) multifase pada perut dan panggul membutuhkan waktu kurang dari 5 menit, memvisualisasikan seluruh aorta dan duodenum secara bersamaan, dan mendeteksi 85 hingga 95 persen fistula dengan menunjukkan gelembung udara yang terperangkap di sekitar cangkok aorta, hilangnya bidang lemak antara cangkok dan usus, atau kontras yang mengalir dari aorta ke dalam usus.

Mengapa paramedis dan dokter gawat darurat harus menghindari peningkatan tekanan darah terlalu tinggi ("hipotensi permisif") setelah terjadi pendarahan?¶

Tepat setelah pendarahan berhenti dengan sendirinya, satu-satunya hal yang mencegah aorta perut yang bertekanan tinggi memompa berliter-liter darah ke dalam usus kecil adalah gumpalan fibrin trombosit yang kecil dan rapuh yang menyumbat saluran fistula. Jika tim medis memberikan bolus cairan intravena yang agresif atau transfusi darah cepat untuk mendorong tekanan darah sistolik pasien hingga mencapai tingkat normal atau tinggi (misalnya 130 hingga 150 mmHg) sebelum ahli bedah vaskular menutup aorta, lonjakan tekanan arteri yang tiba-tiba tersebut dapat secara mekanis mengeluarkan sumbat bekuan darah dari lubangnya dan memicu perdarahan yang fatal. Kecuali jika pasien mengalami iskemia otak yang parah, tim vaskular mempertahankan "hipotensi permisif" (tekanan darah sistolik 80 hingga 100 mmHg, cukup untuk membuat pasien tetap terjaga dan berbicara) hingga cangkok stent endovaskular atau penjepit bedah menutup aorta.

Mengapa seseorang yang diduga mengalami pendarahan tidak boleh minum air putih atau minum obat maag di rumah?¶

Pertama, minum air, makan, atau minum obat oral merangsang lambung, kandung empedu, dan pankreas untuk mengeluarkan asam klorida, empedu, dan enzim pencerna protein yang kuat (tripsin dan kimotripsin) langsung ke bagian ketiga duodenum, di mana mereka secara kimia melarutkan bekuan darah pelindung yang menyumbat fistula aorta. Kedua, pasien memerlukan CT scan kontras segera dan anestesi umum darurat untuk operasi endovaskular atau aorta terbuka, karena adanya cairan atau makanan di dalam perut menimbulkan risiko tinggi muntah dan aspirasi ke paru-paru selama intubasi.

Apa yang dimaksud dengan "jembatan EVAR" dan bagaimana jembatan ini meningkatkan kelangsungan hidup pada fistula aortoenterik?¶

Di masa lalu, satu-satunya cara untuk menghentikan pendarahan aktif dari fistula aortoenterik adalah laparotomi terbuka darurat (memotong seluruh perut, membedah jaringan parut yang padat, dan menjepit aorta), yang menyebabkan angka kematian sebesar 50 hingga 70 persen akibat kehilangan darah dan syok. Saat ini, ahli bedah vaskular menggunakan "jembatan EVAR": melalui tusukan jarum kecil di arteri selangkangan, mereka memasukkan cangkok stent endovaskular yang tertutup ke dalam cangkokan aorta lama dan memasangnya melintasi lubang dalam waktu kurang dari 20 menit. Hal ini akan segera menghentikan pendarahan internal dan menstabilkan pasien sehingga perbaikan definitif duodenum dan cangkok yang terinfeksi dapat dilakukan dengan aman setelah pasien diresusitasi sepenuhnya.

Sumber dan panduan resmi¶

• Masyarakat Eropa untuk Bedah Vaskular (ESVS, Eropa): Pedoman Praktik Klinis ESVS 2020 tentang Penatalaksanaan Infeksi Cangkok Vaskular dan Endograft (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovaskular Surgery, Bagian tentang Fistula Aortoenterik Sekunder, herald bleed recognition, CTA multifasik sebagai modalitas diagnostik lini pertama, EVAR endovaskular yang menjembatani ketidakstabilan pasien, dan rekonstruksi in-situ vs. ekstra-anatomik).
• Society for Vascular Surgery (SVS, Amerika Serikat): Pedoman Praktik Society for Vascular Surgery tentang Perawatan Pasien dengan Aneurisma Aorta Abdominal (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnosis dan penatalaksanaan darurat erosi dan fistula aortoenterika primer dan sekunder).
• American Heart Association (AHA, Amerika Serikat): Infeksi Cangkok Vaskular, Aneurisma Mikotik, dan Infeksi Endovaskular: Pernyataan Ilmiah dari American Heart Association (Sirkulasi, mikrobiologi, patogenesis biofilm, cakupan antimikroba dan antijamur, dan penatalaksanaan bedah fistula aortoenterika).
• American College of Gastroenterology (ACG) & European Society of Gastrointestinal Endoskopi (ESGE): Pedoman Klinis Penatalaksanaan Perdarahan Gastrointestinal Akut Atas (pengenalan fistula aortoenterik pada pasien dengan cangkok aorta prostetik, batasan standar EGD dalam mencapai D3/D4, dan mengutamakan CTA).
• Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE, Inggris): Aneurisma Aorta Abdominal: Diagnosis dan Penatalaksanaan (NICE Guideline NG156).

Panduan terkait¶

• Diseksi aorta dan pecahnya aneurisma aorta perut
• Pendarahan saluran cerna, muntah darah (hematemesis), dan melena
• Ruptur esofagus (sindrom Boerhaave), robekan Mallory-Weiss, dan nyeri dada muntah
• Pecahnya varises esofagus, perdarahan sirosis, dan ensefalopati hepatik
• Pertolongan pertama syok dan pengenalan gangguan peredaran darah