פיסטולה אאורטואנטרית 'הראלד דימום' ודימום מסיבי GI עליון לאחר ניתוח השתלת אבי העורקים¶

פיסטולה אאורטואנטרית (AEF) היא חיבור חריג, מסכן חיים באופן מיידי, בין אבי העורקים הבטן בלחץ גבוה לבין מערכת העיכול הסמוכה, לרוב החלק השלישי או הרביעי של התריסריון שבו הוא חוצה ישירות מעל עמוד השדרה. למעלה מ-90 אחוז מהמקרים הם פיסטולות אבי העורקים משניות המתפתחות חודשים עד 15 שנים לאחר תיקון שתל דקרון ניתוחי פתוח או תיקון שתל אנדוסקולרי (EVAR) של מפרצת באבי העורקים בבטן (AAA), כאשר פעימה מכנית וזיהום שתל בדרגה נמוכה שוחקים את החור התואדני ישירות דרך החור התואדי. מכיוון שפיסטולה אאורטואנטרית לא מטופלת היא 100 אחוז קטלנית, ההישרדות תלויה לחלוטין בזיהוי סימן האזהרה הקליני שלה: "מבשר דימום" (דימום זקיף). אצל עד 60 עד 80 אחוז מהחולים, קדמה להפלה קטסטרופלית אפיזודה קטנה לכאורה, מגבילה את עצמה, של הקאות כמות קטנה של דם אדום בוהק או חומר טחון קפה (hematemesis), העברת צואה שחורה כהה או שחורה (מלנה או איות hematochezia), או **הפסקת ניסיון קצרה לחלוטין מעצמו כאשר קריש דם זמני סותם את מערכת הפיסטולה הזעירה ולחץ הדם יורד. תוך שעות עד מספר ימים, אנזימי העיכול ועליית לחץ הדם מתמוססים או מוציאים את הפקק השברירי של הפקקת, וכתוצאה מכך לדימום עורקי סוער ובלתי ניתן לעצירה לתוך המעי. אם מישהו שעבר אי פעם תיקון מפרצת באבי העורקים בטני, השתלת מעקף אבי העורקים או מפרצת באבי העורקים בבטן חווה כל דימום במערכת העיכול, צואה שחורה או עילפון לא מוסבר, התקשר למקום. מספרי חירום מיד. בזמן ההמתנה להובלת אמבולנס, עיין במדריכי חירום בנושא דיסקציה של אבי העורקים ומפרצת באבי העורקים הבטן קרע, דימום במערכת העיכול, הקאות דם ומלנה, ו קרע בוושט (תסמונת בוראווה) ודמעות מלורי-וייס.

מכיוון שאנדוסקופיה רגילה (EGD) מגיעה רק לחלק הראשון והשני של התריסריון (לעתים קרובות חסרה פיסטולה החבויה עמוק יותר בחלק השלישי של התריסריון) ומכיוון ששאיבת נוזלים תוך ורידי אגרסיבית עלולה להעלות את לחץ הדם מספיק כדי לפוצץ את פקק הפקקת המגן בתוך הדימום המבשר, החשובה ביותר שלך לפני בית החולים היא לומר לרופאי החירום,1 ולרופאי החירום,1 רופא את המילים המדויקות: "למטופל הזה יש השתלת אבי העורקים בבטן ויש לו דימום במערכת העיכול; שלל פיסטולה אבי העורקים המבשרת דימום."**

תעשה את זה עכשיו¶

1. התקשר למספר החירום המקומי שלך מיד והכריז על חשד לפיסטולה אאורטואנטרית הראלד דימום. חייג 911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, 000 באוסטרליה, או עיין ברשימה שלנו מספרי חירום. ציין בבירור: "חירום רפואי: דימום במערכת העיכול בחולה עם היסטוריה של תיקון השתלת מפרצת באבי העורקים בבטן. חשד לפיסטולה אבי העורקים מבשר דימום."
2. גם אם הקאות דם או דימום פי הטבעת פסקו לחלוטין והאדם מרגיש חזרה לשגרה ב-100 אחוז, התייחסו לזה כמצב חירום כירורגי מיידי. לעולם אל תניחו שאפיזודה בודדת של צואה כהה או כוס דם קטנה שהקאה הייתה רק כיב קיבה, טחורים או דלקת קיבה שחלפה מעצמה. תקופת הרגיעה המתעתעת הזו היא ההגדרה הקלינית המדויקת של דימום מבשר (כאשר כלי דם וקריש דם זמני זעיר בקושי מעכבים את מלוא הלחץ של אבי העורקים הבטני).
3. השכיב את המטופל שטוח על גבו (או התגלגל על ​​צדו השמאלי במצב התאוששות אם יש בחילה פעילה או הקאה) ואסור על כל עמידה, ישיבה או הליכה. קימה מורידה זלוף מוחי ומגבירה את המתח בדופן התוך-בטני, מה שעלול לעורר סינקופה או להפריע מכנית לתקע הפקקת השברירי בין תקע הפקקת השברירי.
4. לאכוף NPO קפדני (שום דבר דרך הפה: אפס מים, אפס מזון, אפס סותרי חומצה דרך הפה, ואפס מדללי דם או תרופות כאב). בליעת נוזלים או מזון מגרה את האנזימים הפרוטאוליטיים של חומצת הקיבה, המרה והלבלב (טריפסין וכימוטריפסין) להישפך לתוך החלק השלישי של התריסריון הכימי, היכן שהם נגררים סתימת פיסטולה של אבי העורקים והפעלת הרחקה מיידית.
5. אין ללחוץ, למשש או לעסות את הבטן. עובר אורח או רופא הלוחץ עמוק לתוך אמצע הבטן כדי לבדוק אם יש רגישות או מסה פועמת יכול ללחוץ פיזית את התריסריון כנגד השתלת אבי העורקים התותבת הבסיסית ולעקור את קריש הזקיף.
6. מצא את כרטיס השתל הניתוחי של המטופל או את סיכום השחרור מבית החולים המציג את התאריך והסוג של ניתוח אבי העורקים, ומסור אותו ישירות לפרמדיקים. לדעת אם למטופל יש שתלת מעקף אאורטוביפמורלית Dacron פתוחה, שתל צינורית אינטרפוזיציה, או endovascular aortic alert-graft activing the hospital צוות ניתוחי כלי דם וסורק CT אנגיוגרפיה** עוד לפני שהמטופל מתגלגל דרך הדלתות.

עץ החלטה: המטמזיס חריפה, מלנה או טריאג' דימום לאחר הקאות¶

flowchart TD
    Start["הקאות חריפות של דם (המטמזיס), הקאת טחון קפה, שרפרף שחור (מלנה) או שרפרף שחור"] --> CheckAorta{"שלב 1: האם למטופל יש היסטוריה של תיקון מפרצת אבי העורקים הבטן (AAA) (שתל פתוח או EVAR Stent), מעקף אבי העורקים, AAA ידוע או מסת בטן פועם?"}

    CheckAorta -->|"כן (גם אם הניתוח היה לפני 5 עד 15 שנים והדימום היה קטן או הפסיק)"| HeraldAEF["חשד ל-AORTOENTERIC FISTULA (AEF) HERALD BLEED: התקשר מיידית למספר 911 / 112 / 999; התראה על ניתוח כלי דם + הזמנת אנגיוגרמה CT רב-פאזית מיידית (CTA) לפני כל אנדוסקופיה"]

    CheckAorta -->|"לא ידוע על השתלת אבי העורקים או מפרצת"| CheckVomitContext{"שלב 2: האם הדימום התחיל מיד לאחר נסיגה או הקאה בכוח?"}

    CheckVomitContext -->|"כן: נסיגה או הקאות בכוח קדמו לתסמינים"| CheckMackler{"שלב 3: בדוק את קרע Boerhaave לעומת קרע מלורי-וייס: האם יש כאבי חזה או גב קורעים 10/10, קוצר נשימה או אוויר מתפצפץ מתחת לעור הצוואר (קרפיטוס)?"}

    CheckMackler -->|"כן: כאבים חזקים בחזה/גב, קוצר נשימה או קריפיטוס בצוואר"| Boerhaave["חשד לתסמונת BOERHAAVE (קרע בוושט טרנסמורלי): התקשר מיידית לשירותי חירום; NPO קפדני (אפילו לא לגימת מים אחת), שב חצי זקוף 30 עד 45 מעלות"]

    CheckMackler -->|"ללא כאבים בחזה או קוצר נשימה: פסי דם אדומים בהירים לאחר מספר הקאות רגילות"| MalloryWeiss["חשד לקרע ברירית מלורי-וייס: שמור ללא הגנה; הובלה למחלקת חירום לבדיקת המוגלובין, מעכבי משאבת פרוטון IV והערכה אנדוסקופית"]

    CheckVomitContext -->|"ללא נפילה מוקדמת: הקאות ספונטניות ללא כאבים של דם, טחון קפה או צואה שחורה"| CheckCirrhosis{"שלב 4: האם למטופל יש שחמת כבד, יתר לחץ דם פורטל או היסטוריה של NSAID/אולקוס כבד?"}

    CheckCirrhosis -->|"שחמת / צהבת / מיימת או דם טורנטאלי מסיבי"| VaricesUlcer["חשד לקרע בדליות בוושט או דימום כיב פפטי בעורקי (DIEULAFOY): התקשר לשירותי חירום מיידית; עמדת התאוששות, מל'ג קפדני"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["פרוטוקול החייאה מיידית של AEF: מנוחה קפדנית במיטה, מישוש בטן אפס, NPO קפדנית, יתר לחץ דם מתירני (יעד סיסטולי BP 80 עד 100 מ'מ כספית כך שהפקק הקריש אינו מתפוצץ), רידינג אנדווסקולרי מתקדם (גשר EVARtic Open)"]

אנטומיה ופתופיזיולוגיה: מדוע שתל אבי העורקים נשחק לחלק השלישי של התריסריון¶

כדי להבין כיצד עורק ראשי ברטרופריטוניאום מתחבר ישירות לתוך מערכת העיכול, ומדוע הדימום מתרחש בשני שלבים ברורים (ההמבשר על הדימום השקט ואחריו הפלה קטסטרופלית), כדאי לבדוק את האנטומיה של הבטן המרכזית:

1. צומת הדרכים האנטומי בחלק השלישי של התריסריון (D3)¶

באנטומיה של האדם, אבי העורקים הבטן עובר אנכית במורד החלק הקדמי של עמוד השדרה המותני בתוך החלל הרטרופריטוניאלי. ממש מתחת למקור עורקי הכליה (שם מתרחשות 95 אחוז ממפרצת אבי העורקים הבטן ובמקום שתלי תותבות כירורגיות נתפרות למקומן), החלק השלישי (האופקי) של התריסריון (D3) חוצה אופקית מימין לשמאל **ישירות על פני חזית קו הבטן (אבי העורקים הבטן) נפרדים רק על ידי שתל אאורטום בטן (אבי העורקים הסודקסי) והפרוטה. שכבה דקה מנייר של שומן רטרופריטוניאלי וצפק.

• ** פיסטולה אאורטואנטרית ראשונית (נדיר, <10% של המקרים):** מתרחשת בחולה עם מפרצת באבי העורקים הבטן לא מטופלת, לא מנותחת (לעתים קרובות מפרצת "מיקוטית" נגועה, דלקת אבי העורקים שחפתית או עגבת, פציעה הנגרמת מקרינה או גידול לבלב/תריסריון) כאשר המפרצת המתרחבת, התריסריון התריסריון, מתחכך ישירות בדופן התריסריון השני.
• ** פיסטולה אאורטואנטרית משנית (נפוצה, >90% מהמקרים):** מתרחש חודשים עד 15+ שנים (חציון 3 עד 5 שנים) לאחר תיקון כירורגי פתוח של מפרצת באבי העורקים בטני עם שתל תותב Dacron או PTFE סרוג או ארוג, או לאחר תיקון מפרצת אנדווסקולרית (EVAR) עם שתל מתכתי. שני מנגנונים סינרגטיים נושאים מנהרה מאבי העורקים לתוך המעי:
• נמק מכני בלתי פוסק בלחץ פעימה: אם עטיפת הרקמה הדקה שהונחתה בין השתל התותב לתריסריון במהלך הניתוח המקורי מתדלדל, קו התפר הפרוקסימלי הנוקשה והפועם של השתל הסינטטי מכה בדופן האחורית של התריסריון השלישי הקבוע 100,000 פעמים ביום. במשך שנים, נגיחה מכנית זו גורמת לאיסכמיה בלחץ וכיב של דופן התריסריון עד שסיבי השתל הסינתטיים החשופים נחשפים ישירות בתוך לומן המעי.
• זיהום חיידקי פריגרפט בדרגה נמוכה: ברגע שחיידקי מעיים מיקרוסקופיים (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides ו-קנדידה עוברים את מיקומם על פני השתל התריסריון הדליל, הם יוצרים שתל התריסריון הדליל. ביופילם כרוני סביב אנסטומוזיס השתל, משחרר פרוטאזות חיידקיות הממיסות את תפרי דופן אבי העורקים המארח ויוצרים תעלת פיסטולה ישירה (פיסטולה פרה-אנטרית או פיסטולה אאורטו-תריסריון).

2. אתרים אנטומיים מושפעים בפיסטולה אבי העורקים¶

בעוד כל מקטע של מערכת העיכול הנוגע באבי העורקים יכול להישחק, ההפצה האנטומית מרוכזת ברובה הגדול בתריסריון העמוק:

1. חלק שלישי ורביעי של התריסריון (D3 / D4): 75 עד 80 אחוז מכל המקרים (מכיוון ש-D3 קשור ללא תנועה על פני אנסטומוזה של שתל אבי העורקים הפרוקסימלי על ידי הרצועה של טריץ).
2. Jejunum ו-Ileum (מעי דק): 10 עד 15 אחוז מהמקרים.
3. Sigmoid Colon או Cecum: 3 עד 5 אחוז (במיוחד כאשר איבר מעקף אאורטוביפמורלי נשחק לתוך המעי הגס הסיגמואידי באגן השמאלי).
4. קיבה או ושט: 2 עד 5 אחוז (שתלי סטנטים של אבי העורקים החזה הנשחקים לתוך אמצע הוושט, המכונה פיסטולה אאורטוושטית, שמופיעה עם שלישייה של Chiari: כאב אמצע בית החזה, זקיף שעוצר את המטמטיזה, שעות כבדות ומאוחר יותר).

3. הביומכניקה של ה-"Herald Bleed" (Sentinel Bleed) ומדוע הוא נעצר מעצמו¶

מטופלים, משפחות ואפילו רופאים חסרי ניסיון מבולבלים לעתים קרובות מהדימום המבשר: "איך חור באבי העורקים הבטן הראשי יכול לדמם רק כוס דם ואז להפסיק לגמרי מעצמו?" ארבעה מנגנונים פיזיולוגיים מסבירים את ההפוגה המתעתעת הזו:

1. חריר ראשוני מיקרוסקופי ברירית: כאשר קו התפר של אבי העורקים הנשחק או הפסאודונאוריזמה פורצים לראשונה דרך השריר והרירית של התריסריון השלישי, הפתח הוא לרוב רק 1 עד 3 מילימטר רוחב ולא קרע פתוח לרווחה.
2. וזוספזם עורקי ויתר לחץ דם חולף: סילון פתאומי של 200 עד 500 מיליליטר (7 עד 17 אונקיות) של דם עורקי שפרץ לתוך התריסריון מוריד את לחץ הדם המערכתי (לעתים קרובות גורם להתעלפות קצרה או סחרחורת) ומעורר רפלקס אינטנסיבי של שריר הקיר החלק של התריסריון **ושריר התריסריון.
3. היווצרות פקק זמני של פקקת טסיות-פיברין: ככל שלחץ הדם יורד והפיסטולה מצטמצמת, טסיות הדם והפיברין מתקרשים במהירות בתוך הצינור המפותל בין השתל הסינתטי ורירית התריסריון, ומפקקים את החור סגור כמו פקק בבקבוק.
4. עיכול ונשיפה של פקק הפקקת (החלון הסמוי): ברגע שהדימום נפסק, לחץ הדם של המטופל חוזר לנורמה (או מוגבר אפילו יותר אם צוות בית חולים נותן בולוסים מהירים של נוזלים תוך ורידי או עירוי דם כדי "לנרמל" סימנים חיוניים). במקביל, מיץ קיבה חומצי, מרה ואנזימי לבלב רבי עוצמה (טריפסין, אלסטאז וליפאז) שוטפים ברציפות את הצד התריסריון החשוף של קריש הדם, וממיסים כימית את פקק הפיברין. לאחר חלון סמוי שנע בין כמה שעות למספר ימים (ב-50 אחוז מהמקרים תוך 6 עד 24 שעות, וב-90 אחוזים תוך 1 עד שבועיים), פקק הקריש מתפוצץ לחלוטין, פותח צינור ישיר בלחץ גבוה מאב העורקים אל המעי שיכול לדמם **1 עד ** 2 ליטר לדקה.

הבדלה בין 4 הדימום העליון של מערכת העיכול הגבוהה ומצבי חירום לאחר הקאות¶

מכיוון שדימום במערכת העיכול העליונה ומקרי חירום בחזה/בטן לאחר הקאות דורשים התערבויות מיידיות שונות בתכלית (החל מיתר לחץ דם מתירני ו-CT אנגיוגרפיה עבור פיסטולה אבי העורקים ועד לניקוז חזה מיידי כירורגי עבור תסמונת Boerhaave), השתמש בטבלת השוואה קלינית זו:

דגלים אדומים קליניים: הטריאדה הקלאסית וסימני אזהרה תת-אקוטיים של "גרפט אלח דם".¶

בעוד ספרי לימוד מתארים שלשה קלאסית של פיסטולה אאורטואנטרית המורכבת מ**(1) דימום במערכת העיכול, (2) כאבי בטן או גב ו-(3) מסת בטן פועמת מוחשית**, מחקרים מראים שכל שלושת הסימנים מופיעים יחד ברק 11 עד 25 אחוז מהחולים לאחר ניתוח שלאחר ניתוח ברקמות שלאחר הניתוח למנוע הרגשה של מסה מוחשית). במקום זאת, צפו היטב בדפוסים הקליניים האלה בעולם האמיתי:

1. דפוס ה-"Herald Bleed + Syncope" (נראה ב-60% עד 80% מהמקרים)¶

• המטופל מרגיש לפתע חם, בחילה, סחרחורת או סחרחורת, ועלול להתעלף לזמן קצר (סינקופה) על רצפת האמבטיה.
• הם מקיאים כמות קטנה של דם אדום או "שטח קפה" כהה, או עוברים פעולת מעיים בודדת של דם חום כהה או צואה מזפת (melena) שחורה-ג'ט ומסריחה.
• תוך 15 עד 30 דקות, צבעם חוזר, הדימום מפסיק, והם מתעקשים שהם מרגישים בסדר ולא רוצים ללכת לבית החולים. זהו הרגע המדויק שבו תחבורה חירום מצילה את חייהם.

2. פרודרום "השתלת נסתר + כאבי גב".¶

בחולים רבים עם פיסטולה אבי העורקים משנית, שבועות או חודשים לפני הופעת טיפת הדם הראשונה הנראית לעין, התריסריון השוחק דולף חיידקים להשתלת אבי העורקים התותבת, מה שגורם לאלח דם כרוני perigraft: - חום לסירוגין בלתי מוסבר, הזעות לילה או כאבים (לעתים קרובות מאובחנים בטעות במשך שבועות כמחלה ויראלית, זיהום בדרכי השתן או חום ממקור לא ידוע). - כאבי גב אמצע מותניים חדשים, עמוקים ומשעממים או כאבי בטן periumbilical (הנגרמת על ידי דלקת רטרופריטונאלית והתרחבות פסאודונאוריזמה הנלחצת על עמוד השדרה המותני). - תסחיפים ספטי ברגליים או בהונות ("תסמונת הבוהן הכחולה"): קרישים זעירים נגועים הפורקים את שתל אבי העורקים המתנחלים ומתקלחים לתוך כפות הרגליים, וגורמים לכתמים סגולים כואבים באצבעות הרגליים או אוסטאומיאליטיס ברגל חד-צדדית. - בקטרמיה עם אורגניזמים במעיים: תרביות דם הגדלות Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides או קנדידה בכל חולה עם השתלת אבי העורקים היא פתוגנומונית לזיהום באאורטואנטרי או בשתל.

שתי מלכודות קטלניות בבית חולים: "מלכודת אנדוסקופיה סטנדרטית" ומלכודת החייאת יתר"¶

כאשר מלווים אדם אהוב עם השתלת אבי העורקים קודמת למחלקת המיון, הכרת שתי מלכודות קליניות קריטיות בהן דוגלת ה-Society for Vascular Surgery (SVS) וEuropean Society for Vascular Surgery (ESVS) יכולה לעזור לוודא שטיפול מהיר ומתואם מתרחש:

מלכודת 1: מדוע אנדוסקופיה רגילה (EGD) מחמיצה לעתים קרובות פיסטולה של אבי העורקים¶

בדימום שגרתי במערכת העיכול העליונה, רופאי חירום קוראים לגסטרואנטרולוג לבצע esophagogastroduodenoscopy (EGD). עם זאת, גסטרוסקופ סטנדרטי מיועד רק להגיע ל-החלק הראשון והשני של התריסריון (D1 ו-D2), תוך עצירה ממש סביב האמפולה של Vater. מכיוון ש-75 עד 80 אחוז מהפיסטולות אבי העורקים ממוקמות עמוק יותר בחלק השלישי והרביעי של התריסריון (D3 ו-D4), EGD שגרתי נראה תקין לחלוטין ביותר ממחצית ממקרי הפיסטולה של אבי העורקים.

שתי סכנות נוספות קיימות במהלך אנדוסקופיה: - מלכודת "כיב מקרי": חולי כלי דם קשישים נוטלים לעתים קרובות אספירין או מדללי דם מדי יום ולעתים קרובות יש להם דלקת קיבה קלה, שחיקות קיבה זעירות או כיב פפטי קטן בקיבה. אם אנדוסקופיסט רואה דלקת קיבה קלה בקיבה ומפסיק את הבדיקה מבלי לבדוק עד לחלק הרביעי של התריסריון (או מבלי להזמין אנגיוגרפיה CT), הם עלולים לייחס באופן שגוי את הדימום המבשר לדלקת הקיבה בזמן שפיסטולה אבי העורקים יושבת סנטימטרים עמוקים יותר ומוכנה להיקרע. - עקירת קריש ה-Herald בתוך מעבדת GI: אם אנדוסקופיסט דוחף קולונוסקופ ילדים ארוך או דחיפה-אנטרוסקופ לעומק החלק השלישי של התריסריון, רואה קריש דם כהה פועם דבוק לדופן התריסריון, ו**מנסה לשטוף אותו, לבצע ביופסיה שלו, לבצע ביופסיה, לבצע ביופסיה של הבטן הרגילה, או לשלוף אותו באנדוסקופיה. אבי העורקים ומפעילים פליטה מיידית וקטלנית הרחק מחדר ניתוח. לכן, אם מבוצעת אנדוסקופיה לבדיקת D3/D4, הנחיות ניתוח כלי דם קובעות שיש לבצע אותה בחדר הניתוח כשהצוות המנתח כלי דם משופשף ומוכן להידוק מיידי של אבי העורקים.

מלכודת 2: מדוע "יתר לחץ דם מתירני" מציל חיים לפני שאבי העורקים נאטם¶

במהלך החלון הסמוי לאחר דימום מבשר, קריש טסיות-פיברין שביר הוא המחסום היחיד המפריד בין דם אבי העורקים בלחץ גבוה מהלומן הפתוח של המעי. אם פרמדיקים או צוות בית החולים נותנים ליטרים של בולוס מי מלח מהיר תוך ורידי או נותנים עירוי יחידות מרובות של תאי דם אדומים דחוסים כדי להעלות את לחץ הדם הסיסטולי של החולה עד 130 to 150 mmHg, שד הלחץ ההידרוסטטי הזה יקפיץ את פקק הקריש ישירות ממערכת הפיסטולה (בדיוק כמו במפרצת באבי העורקים הבטני שנקרע).

• כלל יתר לחץ הדם המתירני: כל עוד המטופל ער, ער ומדבר (המעיד על זרימת דם נאותה למוח וללב), הנחיות לטראומה של כלי הדם והחייאה מכוונות יתר לחץ דם מתירני מבוקר (לחץ דם סיסטולי של בערך 80 to 100 mmHg) תוך שימוש בנוזלים זהירים ומוטרדים עד שהמנתח כלי הדם אטם את אבי העורקים באמצעות שתל סטנט אנדווסקולרי או מהדק צולב של אבי העורקים.

אבחון סופי של בית חולים וחילוץ כירורגי: CTA, גישור EVAR ושחזור¶

כאשר מטופל עם חשד לפיסטולה אבי העורקים מגיע למיון, בית החולים מפעיל מסלול ניתוחי כלי דם מהיר:

1. בדיקה ראשונה בסטנדרט זהב: אנגיוגרפיה CT רב-פאזית (CTA) של בטן ואגן: מבוצעת ללא ניגוד פומי חיובי (שיסתיר דימום פעיל בתוך התריסריון), CTA נמשך פחות מ-5 דקות, יש לו 85 עד 95 אחוז רגישות, וחושף סימנים פתוגנומוניים:
2. גז חוץ רחמי: בועות אוויר סביב שתל אבי העורקים (תמיד לא נורמלי יותר מ-4 עד 6 שבועות לאחר הניתוח).
3. איבוד מישור השומן של אבי העורקים-תריסריון: קשירה ישירה של התריסריון השלישי לדופן השתל הקדמי או פסאודנאוריזמה אנסטומוטית.
4. הרחקת ניגודיות אקטיבית: הזרקת ניגוד תוך ורידי מאבי העורקים לתוך לומן התריסריון.
5. הצלה שלב 1: רילין סטנט-שתל אנדווסקולרי ("EVAR Bridge to Surgery"): לפי הנחיות SVS ו-ESVS, במקום לפרוטומיה פתוחה מיידית (הנושאת 50 עד 70 אחוז תמותה במהלך דימום פעיל), מנתחי כלי דם מחוררים את קצה הירך ** ובעורק עצם הירך. השתלת סטנט** בתוך השתל הישן על פני הפיסטולה (או לנפח בלון REBOA אבי העורקים במעצר). תוך 20 דקות הדימום נפסק ולחץ הדם מתייצב. אנטיביוטיקה IV רחבת טווח (piperacillin-tazobactam או meropenem + vancomycin) בתוספת תרופה נגד פטריות IV (fluconazole או micafungin) מתחילות מיד.
6. תיקון סופי שלב 2: לאחר החייאה, מנתחים מנתקים ומתקנים את התריסריון השלישי, מכניסים דש עבה של אומנטום גדול יותר בין המעי לאבי העורקים, כורתים את השתל הסינטטי הנגוע ומשחזרים את זרימת הדם באמצעות חוץ-אנטומי אקסילובי-פמורלי או מעקף אוטוגני או במעקף אוטוגני וריד ירך-פופליטאלי (NAIS), הומוגרף משומר, או דקרון ספוג ברימפין/כסף.

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

חשד לפיסטולה של אבי העורקים מצריך הובלה מיידית של אמבולנס למרכז לכירורגית כלי דם שלישוני המצויד באנגיוגרפיה CT 24 שעות, חדרי ניתוח היברידיים אנדוסקולריים, פרוטוקול עירוי מסיבי וטיפול נמרץ כירורגי:

• ארצות הברית וקנדה: חייגו 911. ספר לפרמדיקים שהמטופל עבר תיקון מפרצת באבי העורקים בבטן והוא זקוק לבית חולים מרכזי עם ניתוח כלי דם 24/7 (לעולם לא מיון עצמאי או מרפאה קהילתית). מנוהל תחת הנחיות החברה לכירורגיית כלי דם (SVS) בנושא טיפול בחולים עם מפרצת באבי העורקים בטן והצהרות מדעיות של איגוד הלב האמריקאי (AHA).
• בריטניה: חייגו 999 לאמבולנס מיידי מקטגוריה ½ ל-מרכז כלי דם עורקי אזורי ייעודי. מנוהל תחת פרוטוקולי המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (NICE NG156) וVascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI).
• האיחוד האירופי: חייגו 112. מנוהל תחת האגודה האירופית לכירורגיית כלי דם (ESVS) 2020 הנחיות לתרגול קליני בנושא ניהול זיהומים של שתל כלי דם ואנדוגרפים.
• אוסטרליה וניו זילנד: חייגו 000 באוסטרליה או 111 בניו זילנד. מנוהל תחת פרוטוקולי האגודה האוסטרלית והניו זילנדית לניתוחי כלי דם (ANZSVS).
• הודו ואסיה-פסיפיק: חייגו 112 (או 108 בהודו), 995 בסינגפור, 119 ביפן ובדרום קוריאה, או 999 במלזיה ובהונג קונג. בקש מרכז שלישוני עם יכולת כירורגית אנדווסקולרית וקרדיו-חזה/וסקולרית.

שאלות נפוצות¶

מהו "דימום מבשר" (דימום זקיף) בפיסטולה אבי העורקים?¶

דימום מבשר הוא אפיזודה מתעתעת, המגבילה את עצמה, של דימום במערכת העיכול (כגון הקאה של כמות קטנה של דם או חומר טחון קפה, העברת צואה אחת שחורה או שחורה כהה, או התעלפות קצרה) המתרחשת ב-60 עד 80 אחוז מהחולים עם פיסטולה אבי העורקים לפני דימום קטסטרופלי. כאשר שתל אבי העורקים השוחק יוצר לראשונה חור חריר לתוך התריסריון, ירידה זמנית בלחץ הדם ועווית כלי דם עורקים מאפשרים לקריש דם קטן לסתום את החור, ולעצור את הדימום לחלוטין למשך מספר שעות עד מספר ימים. ברגע שחומצת הקיבה, אנזימי הלבלב ועליית לחץ הדם מתמוססים או מוציאים את הפקק השביר הזה, מתחיל דימום עורקי מסיבי ומסכן חיים. התקשרות לשירותי חירום במהלך חלון הדימום השקט הוא המנבא הגדול ביותר להישרדות.

האם פיסטולה באבי העורקים יכולה להתרחש 10 או 15 שנים לאחר ניתוח מפרצת באבי העורקים בבטן?¶

כֵּן. בעוד שחלק מפיסטולות אבי העורקים משניות מתפתחות תוך מספר חודשים לאחר ניתוח השתלת אבי העורקים פתוח או תיקון שתל אנדווסקולרי (EVAR), הזמן הממוצע מניתוח אבי העורקים המקורי ועד להיווצרות פיסטולה הוא 3 עד 5 שנים, ומקרים מתועדים היטב מתרחשים באופן קבוע 10, 15 או אפילו 20 שנים לאחר תיקון המפרצת. למשך שארית חייו של מטופל לאחר כל הליך של השתלת אבי העורקים או תומכן בטני, יש להתייחס לכל אפיזודה של הקאות דם, צואה שחורה, דימום רקטלי חום או חום בלתי מוסבר עם כאבי גב כאל פיסטולה פוטנציאלית של אבי העורקים עד לשללה על ידי אנגיוגרפיה CT.

מדוע בדיקת CT אנגיוגרפיה (CTA) טובה יותר מאשר אנדוסקופיה רגילה (EGD) בתור הבדיקה הראשונה לחשוד בפיסטולה אבי העורקים?¶

היקף אנדוסקופיה עליון סטנדרטי נועד לבדוק את הוושט, הקיבה והחלק הראשון והשני של התריסריון, תוך עצירה מהחלק השלישי והרביעי האופקי העמוק של התריסריון שבו נמצאים 75 עד 80 אחוזים מכל פיסטולות אבי העורקים. כתוצאה מכך, אנדוסקופיה עליונה שגרתית מחמיצה יותר ממחצית מכל פיסטולות אבי העורקים ועלולה להאשים בטעות את הדימום בדלקת קיבה קלה. לעומת זאת, אנגיוגרפיה CT רב-פאזית (CTA) של הבטן והאגן נמשכת פחות מ-5 דקות, מדמיינת את כל אבי העורקים והתריסריון בו זמנית, ומזהה 85 עד 95 אחוזים מהפיסטולות על ידי הצגת בועות אוויר הכלואות סביב שתל אבי העורקים, אובדן מישור השומן בין השתל למעי או הניגוד המזריקים את המעי או המעי.

מדוע חובה על חובשים ורופאי חירום להימנע מהעלאת לחץ דם גבוה מדי ("יתר לחץ דם מתירני") לאחר דימום מבשר?¶

מיד לאחר שדימום מבשר נפסק מעצמו, הדבר היחיד שמונע מאבי העורקים הבטן בלחץ גבוה לשאוב ליטרים של דם למעי הדק הוא קריש טסיות-פיברין זעיר ושביר שסותם את דרכי הפיסטולה. אם צוותים רפואיים נותנים בולוס נוזלים תוך ורידי אגרסיבי או עירויי דם מהירים כדי לדחוף את לחץ הדם הסיסטולי של המטופל לרמות נורמליות או גבוהות (כגון 130 עד 150 מ"מ כספית) לפני שמנתח כלי דם אטם את אבי העורקים, זינוק פתאומי בלחץ העורקי עלול להוציא מכאנית את הדימום הקריש ולסתום את ההדק השומן מתוך חור השומן. אלא אם כן למטופל יש איסכמיה חמורה במוח, צוותי כלי דם שומרים על "יתר לחץ דם מתירני" עדין (לחץ דם סיסטולי של 80 עד 100 מ"מ כספית, מספיק כדי לשמור על החולה ער ומדבור) עד שתלת סטנט אנדווסקולרי או מהדק כירורגי אוטמים את אבי העורקים.

למה שמישהו עם חשד לדימום מבשר אסור לשתות מים או לקחת תרופות לכיב פה בבית?¶

ראשית, שתיית מים, אכילת מזון או נטילת תרופות דרך הפה מעוררת את הקיבה, כיס המרה והלבלב להפריש חומצה הידרוכלורית, מרה ואנזימים עוצמתיים המעכלים חלבון (טריפסין וכימוטריפסין) היישר אל החלק השלישי של התריסריון, שם הם ממיסים כימית את קריש הדם המגן שסותם את אגוז אבי העורקים. שנית, המטופל יזדקק לבדיקת CT ניגודיות מיידית ולהרדמה כללית חירום עבור ניתוח אנדווסקולרי או אבי העורקים הפתוח, כאשר נוזל או מזון בקיבה יוצר סיכון גבוה להקאות ולשאיבה לריאות במהלך אינטובציה.

מהו "גשר EVAR" וכיצד הוא שיפר את ההישרדות בפיסטולה אבי העורקים?¶

בעבר, הדרך היחידה לעצור פיסטולה אאורטואנטרית מדממת באופן פעיל הייתה לפרוטומיה פתוחה לשעת חירום (חתוך את כל הבטן, לנתח דרך רקמת צלקת צפופה והידוק אבי העורקים), אשר נשא שיעור תמותה של 50 עד 70 אחוזים מאיבוד דם והלם. כיום, מנתחי כלי דם משתמשים ב"גשר EVAR": דרך דקירת מחט זעירה בעורק המפשעה, הם מחליקים שתל סטנט אנדווסקולרי מכוסה למעלה בתוך שתל אבי העורקים הישן ופורסים אותו על פני החור תוך פחות מ-20 דקות. זה עוצר מיד את הדימום הפנימי ומייצב את המטופל כך שניתן לבצע תיקון מוחלט של התריסריון והשתל הנגוע בבטחה לאחר החייאה מלאה של המטופל.

מקורות והדרכה רשמית¶

• האגודה האירופית לכירורגיית כלי דם (ESVS, אירופה): הנחיות לתרגול קליני של ESVS 2020 בנושא ניהול זיהומים של שתל כלי דם ו-Endograft (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section on Secondary Aortoenteric Fistula, CTA, diagnosticering multi-phalined שיטתיות, גישור EVAR אנדוסקולרי בחולים לא יציבים, ושחזור בשטח לעומת שחזור חוץ אנטומי).
• Society for Vascular Surgery (SVS, ארצות הברית): The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on the Care of Patients with Abdominal Aortic Aneurysm (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, אבחון וניהול מתפתח של שחיקת אבי העורקים ראשונית ומשנית ושחיקת פיסת העורקים).
• איגוד הלב האמריקני (AHA, ארצות הברית): זיהומי שתל כלי דם, מפרצת מיקוטית וזיהומים אנדווסקולריים: הצהרה מדעית מאגודת הלב האמריקאית (מחזור הדם, מיקרוביולוגיה, פתוגנזה של ביופילם, כיסוי אנטי-מיקרוביאלי ואנטי-פטרייתי וניהול כירורגי של אאורטואנטר).
• המכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה (ACG) והאגודה האירופית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול (ESGE): הנחיות קליניות לניהול דימום חריף במערכת העיכול העליונה (הכרה של פיסטולה אבי העורקים בחולים עם השתלות אבי העורקים תותבות, מגבלות של תקן EGD/DTA בהגעה ל-D3 עדיפות ל-CGD4).
• המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (נייס, בריטניה): מפצת אבי העורקים בבטן: אבחון וניהול (הנחיות נייס NG156).

מדריכים קשורים¶

• דיסקציה של אבי העורקים ומפרצת באבי העורקים הבטן קרע
• דימום במערכת העיכול, הקאות דם (המטמזיס) ומלנה
• קרע בוושט (תסמונת בורהאב), קרעים של מלורי-וייס והקאות כאבים בחזה
• קרע דליות בוושט, דימום שחמת ואנצפלופתיה כבדית
• הלם עזרה ראשונה וזיהוי קריסת מחזור הדם