דלקת מאסטואידיטיס חריפה: אוזן נדחפת קדימה והחוצה, נפיחות לאחר אוריקולרית וסיכון למורסה מוחית¶

דלקת מאסטואידיטיס חריפה היא זיהום חיידקי חמור שעלול לסכן חיים של תהליך המסטואיד (תאי האוויר דמויי חלת דבש בתוך עצם הזמני של הגולגולת ישירות מאחורי האוזן החיצונית) המתפתח כאשר דלקת חריפה באוזן התיכונה (דלקת אוזן תיכונה חריפה) חוסמת את הניקוז ** בפתח פתח ** ומגבש את הניקוז. מוגלה בלחץ שממיסה את הדפנות הגרמיות הדקות המפרידות בין תאי האוויר (התלכדות גרמית). מכיוון שעצם המאסטואיד חולקת קירות גרמיים דקים בנייר עם הפוסה הגולגולתית האחורית והאמצעית של המוח, סינוס הוורידים הסיגמואידי (הווריד הראשי המנקז את המוח לווריד הצוואר הפנימי), עצב הפנים (עצב הגולגולת VII), וה-הסינוס הוורידי הסיגמואידי יכול לצאת במהירות אל מחוץ לאוזן הפנימית, עצב הפנים (עצב הגולגולת VII), וה-המאסטואיד הפנימית דלקת מחוץ לאוזן הפנימית. אוזן ליצירת אבצס תת-אוריקולרי או שחיקה פנימה לתוך הגולגולת כדי לגרום ל-פקקת סינוס ספיגה סיגמואידית, אבצס אפידורלי או טמפורלי/מורסה במוח המוח הקטן, דלקת קרום המוח חיידקית, שיתוק פנים, או כאבי עיניים ספיציאליים, או **כאבי עיניים גראדנרים-פלסתים מ- petrus apicitis). אם ילד או מבוגר עם דלקת אוזניים נוכחית או עדכנית מפתחים אודם, נפיחות מבולבלת או רגישות מעודנת בעצמות ישירות מאחורי האוזן, אובדן קמט העור הטבעי מאחורי האוזן, או אוזן חיצונית (פינה) שנדחפת בצורה ניכרת החוצה, קדימה ולמטה ("בליטת אוזניים"), פנה לטיפול חירום בבית החולים המקומי שלך. מספרי חירום מיד. בזמן ההכנה להובלה לבית החולים, סקור את המדריכים הנוירולוגיים הקשורים לזיהום בנושא דלקת קרום המוח וטריאג' פריחה של ספטיסמיה מנינגוקוקלית, צלוליטיס אורביטלי, פקקת סינוס מערית ומשולש סכנה לפנים, ו שיתוק של בל לעומת צניחה בפנים שבץ.

מכיוון שעד 50 אחוז מהילדים המפתחים מסטואידיטיס חריפה כבר נוטלים אנטיביוטיקה דרך הפה המיועדת לדלקת אוזניים (כלומר אמוקסיצילין פומי יכול להסוות חום מוקדם בזמן שהמוגלה ממשיכה להמיס את עצם המסטואיד מתחת לפני השטח), הבדיקה החזותית החשובה ביותר שלך בכל ילד עם כאבי אוזניים או חום היא להתבלט ישירות מאחורי האוזן והצד האחורי של הילד: כלפי מטה כמו כוס והרכס הגרמי שמאחוריו אדום, נפוח או רך כאשר מקישים בעדינות, אנטיביוטיקה דרך הפה נכשלה והילד זקוק לאנטיביוטיקה תוך ורידית מיידית, הדמיית CT/MRI וניקוז ניתוח אף אוזן גרון.

תעשה את זה עכשיו¶

1. עמדי ישירות מאחורי המטופל באור טוב ובצעו את "בדיקת הקמטים ויישור האוזן מאחור". מבט מלפנים מסתיר לעיתים קרובות נפיחות מוקדמת של המסטואיד. עמוד ישר מאחורי הילד או המבוגר והשווה את האוזניים השמאלית והימנית זו לצד זו:
2. בליטה של האפרכסת (פינה): האם אוזן חיצונית אחת נדחפת החוצה הרחק מהגולגולת, קדימה ולמטה (במיוחד אצל תינוקות ופעוטות מתחת לגיל שנתיים, שבהם מוגלה דוחפת את האוזן בצורה ניכרת כלפי מטה והחוצה)?
3. מחיקה של ה-Post-Auricular Sulcus: תסתכל על קמט העור הטבעי החד (חריץ רטרו-אוריקולרי) שבו מצטרף החלק האחורי של האוזן לגולגולת. בדלקת מאסטואידיטיס חריפה או אבצס תת-פריוסטאלי, הנפיחות מתמלאת ומשטחת את הקמט הזה לחלוטין (בעוד שבאוזן השחיין הפשוטה [otitis externa], הקמט נשאר שמור או מעמיק).
4. התקשר למספר החירום המקומי שלך מיד אם נפיחות לאחר אוריקולרית מלווה בדגלים אדומים של עצב תוך גולגולתי או עצבי גולגולתי. חייג 911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, 000 באוסטרליה, או עיין ברשימה שלנו מספרי חירום אם למטופל יש:
5. כאב ראש מתמיד חמור, צוואר נוקשה, רגישות לאור, עייפות, עצבנות או הקאות (סימנים של דלקת קרום המוח, מורסה מוחית או פקקת סינוס ורידי סיגמואידי).
6. ראייה כפולה או עין שאינה יכולה לפנות החוצה לכיוון האוזן באותו צד (שיתוק עצב שישי / תסמונת גראדניגו).
7. חולשת פנים חד צדדית או חוסר יכולת לעצום את העין או לחייך באופן שווה (שיתוק עצב הפנים [CN VII]).
8. סחרחורת מסתחררת חמורה, ניסטגמוס (עיניים מטלטלות) או חירשות פתאומית (דלקת מבוך מצריכה).
9. ** חום גבוה עם צמרמורת רועדת או נפיחות דמוית חבל רך במורד צד הצוואר** (טרומבופלביטיס פנימי דמוי למיירר בווריד צוואר ספטי / סימן גריזינגר).
10. אם אין דגלים אדומים נוירולוגיים, העבירו את המטופל מיד למחלקת חירום של בית חולים עם כיסוי ניתוחי ילדים/אוזן גרון (אף-אוזן-גרון) (לעולם לא מרפאה דחופה). כל חולה עם חשד לדלקת מסטואידית חריפה דורש אנטיביוטיקה רחבת טווח תוך ורידי, **התערבות תוך-ורידית אם בדיקת MCT ו-MRI. חשוד), ו-מירינגוטומיה כירורגית (ניקוז תוף האוזן) ו/או כריתת מסטואיד קליפת המוח.
11. לשמור על החולה ללא חשש (שום דבר דרך הפה: אפס מזון, אפס חלב, אפס מים) בדרך לבית החולים. כמעט כל הילדים ומבוגרים רבים עם דלקת מאסטואידיטיס חריפה דורשים ניקוז ניתוחי דחוף (**מירינגוטומיה עם החדרת צינור טימפנוסטומי, צינור טימפנוסטומיה, תת-פריאסטואיד או שריר בטן) בהרדמה מלאה תוך שעות מיום הקבלה; שמירה על הקיבה ריקה מונעת עיכובים בהרדמה.
12. אין להכניס שום דבר לתעלת האוזן (ללא טיפות אוזניים ביתיות, ללא מי חמצן, ללא שמן זית חם, ללא צמר גפן וללא נרות אוזניים). בדלקת מסטואידית מתלכדת, עור התוף מתנפח לעיתים קרובות בלחץ קיצוני או כבר מחורר ומנקז מוגלה עבה; הכנסת נוזלים או ספוגיות ללא מרשם לתעלה עלולה להחדיר כימיקלים רעילים לאוזן התיכונה והפנימית (רעילות אוטוטו) או לדחוף פסולת אל העצם. אם מוגלה מתנקזת מתעלת האוזן, פשוט נגב את החלק החיצוני של האוזן בעדינות עם כרית גזה נקייה.
13. בדוק בעדינות אם יש "תנודות בוגי" מעל עצם המסטואיד והטורטיקוליס בצוואר מבלי ללחוץ חזק. באמצעות כרית אצבע אחת, גע קלות במשולש העצם השטוח ממש מאחורי החצי העליון של תעלת האוזן (משולש מקיוון). אם העור מעל העצם מרגיש רך, ספוגי או דחוס כמו בלון מים (תנודות), מוגלה כבר פרצה דרך הקורטקס החיצוני של הגולגולת ויצרה אבצס תת-פריוסטאלי. בדקו גם אם הילד מחזיק את ראשו מוטה בנוקשות לכיוון כתף אחת (טורטיקוליס), מה שמתריע על מורסה בזולד העוקבת לתוך שרירי הצוואר העמוקים.

עץ החלטה: כאבי אוזניים חריפים, נפיחות פוסט-אוריקולרית, ותלת אוזניים בולטות¶

flowchart TD
    Start["ילד או מבוגר עם כאבי אוזניים, ניקוז אוזניים או דלקת אוזן תיכונה לאחרונה מפתח נפיחות, אדמומיות או כאב מאחורי האוזן"] --> StandBehind{"שלב 1: עמוד ישירות מאחורי המטופל ובדוק את שתי האוזניים: האם האוזן החיצונית (פינה) נדחפת קדימה/החוצה/למטה, האם הקמט הפוסט-אוריקולרי שטוח, או האם עצם המסטואיד רכה/בוגית?"}

    StandBehind -->|"כן: פינה בולטת, קמט לאחר אוריקולרי שנמחק, רגישות מסטואידית או תנודות בוגי"| CheckNeuro{"שלב 2: מסך לדגלים אדומים של עצב תוך גולגולתי ועצב גולגולתי: כאב ראש חמור, עייפות/הקאות, צוואר נוקשה, ראייה כפולה (שיתוק CN VI), צניחת פנים (CN VII), ורטיגו או טורטיקוליס בצוואר?"}

    CheckNeuro -->|"כן לכל דגל אדום"| IntracranialMast["MASTOIDITIS ACUTE COALESCENT COALESCENT מסובך (חשד לפקקת סינוס סיגמואידית, מורסה מוחית/אפידורלית, תסמונת גראדניגו או אבצס בזולד): התקשר מיידית למספר 911 / 112 / 999; NPO קפדני"]

    CheckNeuro -->|"ללא דגלים נוירו-אדומים: נפיחות פוסט-אוריקולרית מקומית/אריתמה ופינה בולטת"| AcuteMast["MASTOIDITIS ACUTE COALESCENT/ABSCESS SUBPERIOSTEAL: פנה מיד למחלקת חירום של בית החולים (עם כיסוי ניתוח אף אוזן גרון); NPO קפדני להרדמה"]

    StandBehind -->|"אין רגישות או בליטה של עצם המסטואיד: כאב מחמיר בחדות בעת משיכה בפינה של האוזן החיצונית או לחיצה על טראגוס; תעלת האוזן נפוחה"| OtitisExterna["סביר להניח שאוטיטיס אקוטי חיצוני ('אוזן השחיין') או דלקת לימפה פוסט-אוריקולרית: חפש הערכה רפואית באותו יום (הערה: אם חולה סוכרת או מדוכדך חיסוני עם כאבים עמוקים/רקמת גרגירים, שלל דלקת אוזן חיצונית ממאירה/נמקית)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["חבילת אבחון וניתוחים בבית חולים מיידי: 1. סטט IV Vancomycin + IV Ceftriaxone/Cefepime (או Piperacillin-Tazobactam), 2. CT ניגודיות ברזולוציה גבוהה של עצמות טמפורליות + MRI/MR Venography של המוח (MRV), 3. ניתוח אף אוזן גרון דחוף Myringotical Mastoid Absence &"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

אנטומיה ופתופיזיולוגיה: מנוזל פשוט באוזן התיכונה ועד להתלכדות גרמית ולניקוב הגולגולת¶

כדי להבין מדוע לכל ילד עם דלקת באוזן התיכונה יש נוזלים בתאי האוויר של המסטואיד שלו בסריקת CT, אך רק תת-קבוצה מתקדמת ל-מסטואידיטיס אקוטית מתלכדת כירורגית אמיתית, זה עוזר להתחקות אחר חמשת השלבים האנטומיים של המחלה:

1. Aditus ad Antrum: צוואר הבקבוק הצר מאחורי האוזן התיכונה¶

באנטומיה של הגולגולת האנושית, חלל האוזן התיכונה (חלל התוף, ממש מאחורי עור התוף) מחובר בפינתו האחורית העליונה לתא אוויר מרכזי גדול בעצם הרקתי הנקרא אנטרום המסטואיד דרך פתח גרמי צר וזעיר הנקרא aditus ad antrum (רק כמה מילימטרים). מקרינים החוצה מהאנטרום של המסטואיד כמו ספוג או חלת דבש, עשרות כיסי אוויר מחוברים ברירית הנקראים תאי האוויר המסטואיד. - שלב 1: אוטומאסטואידיטיס חריפה פשוטה (רגילה בכל דלקת אוזניים): מכיוון שהקרום הרירי המצפה את האוזן התיכונה הוא רציף עם רירית תאי האוויר של המסטואיד, כמעט 100 אחוז מהילדים עם דלקת אוזן תיכונה חריפה רגילה יש נוזל דלקתי בתוך תאי האוויר המסטואיד שלהם. כל עוד הפתח aditus ad antrum נשאר פתוח, הנוזל הזה מתנקז בחופשיות חזרה לאוזן התיכונה ולמטה בצינור האוסטכיאן, ונפתר ללא נזק לעצם. - שלב 2: דלקת מאסטואידיטיס חריפה עם פריוסטיטיס: אם רירית נפוחה, רקמת גרגירים או אקסודאט מוגלתי סמיך סותם את צוואר הבקבוק aditus ad antrum לחלוטין, תאי האוויר של המסטואיד הופכים לסיר לחץ אטום. חיידקים (הנפוץ ביותר Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes [Group A Strep], Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ו-Fusobacterium necrophorum) מתרבים בלחץ גבוה, ומאלצים זיהום אל מאחורי ערוץ הווריד החיצוני המיקרוסקופי. האוזן (אודם ורגישות פוסט-אוריקולרית). - שלב 3: דלקת מאסטואידיטיס חריפה (אוסטיטיס והרס גרמי): בתוך ימים של חסימה מוחלטת, מוגלה בלחץ, חמצת ורעלים חיידקיים מפעילים אוסטאוקלסטים הממיסים ומסירים את מחיצות העצם העדינות של סידן-פוספט המחלקות את תאי האוויר הבודדים של המסטואיד. תאי חלת הדבש הזעירים מתלכדים (מתמזגים) לחלל אחד ענק ולחוץ של מוגלה ועצם נמק. בבדיקת עצם טמפורלית באמצעות אוטוסקופ, הרופא רואה לא רק עור תוף בולט, אלא את הסימן הפתוגונומוני הקלאסי של דלקת מסטואיד מתלכדת: "צניחה" (בליטה כלפי מטה) של הקיר האחורי העליון של תעלת השמיעה החיצונית העמוקה, הנגרמת על ידי מוגלה בלחץ בפונה הימני של המסטואיד הימני מאחורי האנטרום.

2. היכן פורצת המוגלה בלחץ: 6 המסלולים של שחיקת גרמים¶

לאחר שהחלל המתלכד מתמלא במוגלה, הוא נשחק דרך הקיר הגרמי של המסטואיד הדק ביותר:

1. שחיקה לרוחב דרך הקורטקס החיצוני (משולש מקיוון) -> מורסה תת-אוריקולרית תת-אוריקולרית (סיבוך חוץ-גולגולתי הנפוץ ביותר): מוגלה פורצת דרך המשטח הצידי החיצוני של עצם המסטואיד ממש מאחורי האוזן, מרימה את הפריוסטאום הקשוח מהגולגולת ויוצרת כיס מתוח ** דוחף את סיכת האוזן החיצונית קדימה, החוצה ומטה.
2. שחיקה נחותה דרך קצה המסטואיד (Incisura Mastoidea) -> אבסס בזולד: בילדים גדולים יותר ומבוגרים עם קצות מאסטואיד מחוללים היטב, מוגלה פורצת דרך הקיר המדיאלי הדק של הקצה התחתון של עצם המסטואיד ונשפכת עמוק בתוך המעטפת הפאשיאלית של השריר הסטרנואיסטי (SC) וה-Digiastoid. צוואר. מכיוון שהמוגלה יושבת עמוק מתחת לשריר הצוואר העבה, עשויה להיות נפיחות קטנה ישירות מאחורי האוזן; במקום זאת, החולה מופיע עם נפיחות כואבת ומוצקה בצד העליון של הצוואר, נוקשות צוואר חמורה (טורטיקוליס), וסיכון לעקיבה של מוגלה ישר במורד נדן הצוואר לתוך החזה (mediastinitis). (אם מוגלה עוקבת לאחור מתחת לשריר הטחול לכיוון החלק האחורי של הגולגולת, היא נקראת מורסה של סיטלי; אם היא פורצת קדימה דרך שורש הקשת הזיגומטית שלפני האוזן, היא נקראת מורסה של לוק).
3. שחיקה מדיאלית לתוך ה-Petrus Apex -> Petrous Apicitis ותסמונת Gradenigo: מוגלה עוקבת עמוק לעבר קצה קו האמצע של העצם הטמפורלית (Petrus apex), בדיוק במקום שבו הגנגליון הטריגמינלי (CN V) ועצב האבדוקס (CN VI) יכולים לעבור דרך דורלו'. זה מייצר את ה-שלישייה של Gradenigo הקלאסית: **(1) דלקת אוזן תיכונה מעודדת / ניקוז אוזניים, (2) כאב רטרו-אורביטלי עמוק ומייסר מאחורי העין ולרוחב הרקה (גירוי CN V), ו-(3) שיתוק רקטוס לרוחב Ipsilateral (שיתוק CN VI, שבו העין בצד הפגוע לא יכולה להסתכל כלפי פנים אופקית **).
4. שחיקה אחורית דרך הצלחת הסיגמואידית -> סינוס סינוס סיגמואיד פקקת ספיגה ("קדחת-גדר"): הקיר האחורי של חלל המסטואיד הוא לוח גרמי דק-נייר המפריד בין תאי האוויר המסטואידי לבין סינוס הוורידים הדורלי הסיגמואיד. שחיקה או טרומבופלביטיס על פני צלחת זו מעוררים קריש דם נגוע בתוך הסינוס הסיגמואיד ובווריד הצוואר הפנימי, וגורמים ל-**קדחת גדר" דרמטית **, כאב ראש חמור, סימן גריזינגר (בצקת חריפה ורגישות בחלק האחורי של הווריד המסטואיד), הנגרמת על ידי פספוס של הווריד המסטואיד. פפילדמה כתוצאה מלחץ תוך גולגולתי מוגבר (אוטיטי הידרוצפלוס), ותסחיף ריאתי ספטי לריאות.
5. שחיקה מעולה דרך הגג (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> אבצס אפידורלי, אמפיאמה סובדורלית, דלקת קרום המוח, או אונה טמפורלית / מורסה במוח המוח הקטן: מוגלה נשברת כלפי מעלה דרך הגג הגרמי הדק המפריד בין המסטואיד לחלל המוח.
6. שחיקה קדמית-מדיאלית לתוך תעלת הפנים או תעלות חצי מעגליות -> שיתוק עצבי הפנים (CN VII) או דלקת מבוך נמרצת: מוגלה דוחסת או מלבה את עצב הפנים בתוך תעלת החצוצרה (גורמת לשיתוק פנים של כל צד כולל המצח) או שחיקה לתוך ה-canallateral, semicitiusing . ניסטגמוס, ואובדן שמיעה חושי-עצבי קבוע).

הבחנה של דלקת מאסטואידיטיס חריפה מאוזן השחיין (Otitis Externa), לימפדניטיס ודלקת אוזניים לא מסובכת¶

מכיוון שבלוטות לימפה קטנות יושבות ישירות מעל עצם המסטואיד מאחורי האוזן (בלוטות לימפה אוריקולריות אחוריות) ומתנפחות בכל פעם שלילד יש עקיצת פשפש בקרקפת, כובע עריסה או אוזן של שחיין, השתמשו בשידת המיטה הזו כדי להבחין בדלקת מסטואידית אמיתית מלבד חיקויים שפירים:

5 תסמונות הדגל האדום התוך-גולגולתי והחוץ-גולגולתי שיש לבדוק ליד המיטה¶

בזמן ההמתנה להובלה למחלקת המיון של בית החולים, בצע את המסך הנוירולוגי הזה בן 60 שניות ודווח על כל ממצא חיובי לאחות הטריאג' ולרופא באופן מיידי:

1. בדיקת תנועת עיניים לתסמונת גראדניגו (שיתוק עצב גולגולתי VI): החזיקו צעצוע או אצבע מול המטופל והזיזו אותו באיטיות אופקית ימינה ושמאלה מבלי להזיז את ראשו. אם העין שנמצאת באותו הצד של האוזן הנגועה לא יכולה לפנות החוצה לכיוון הרקה (גורם לעיניים להצליב ולמטופל לראות כפול, או גורם לילד להטות את ראשו או לכסות עין אחת בזמן צפייה בטלוויזיה), בשילוב עם כאבים מאחורי העין, הזיהום הגיע ל-הקודקוד הפטרוס (תסמונת Gradenigo) ממש ליד העורק הקרוורנוסטי.
2. בדיקת חיוך וממצמץ לאיתור שיתוק עצבי הפנים (עצב גולגולתי VII): בקשו מהמטופל לחייך גדול, לנפח את הלחיים, לעצום את שתי העיניים בחוזקה ולהרים את הגבות. אם הצד של הפנים עם דלקת האוזניים צונח (כולל גם זווית הפה וגם המצח/עפעף), מוגלה בתוך האוזן התיכונה או המסטואיד דוחסת את עצב הפנים בתוך תעלת החצוצרה הגרמית. זה דורש מירינגוטומיה כירורגית מיידית (ולעתים קרובות דקומפרסיה של מסטואיד) בתוספת אנטיביוטיקה תוך ורידי וקורטיקוסטרואידים תוך שעות כדי למנוע שיתוק פנים קבוע.
3. בדיקת וריד השליח המסטואיד לאיתור סימן של גריזינגר (פקקת סינוס סיגמואידית): הבט והרגיש מעט יותר אחורה מאחורי תהליך המסטואיד (מעל הגבול האחורי של המסטואיד שבו וריד השליח המסטואיד יוצא מהגולגולת). בצקת גלעינים (נפיחות בצקים שמותירה שקע בלחיצה) ורגישות מעודנת מעל המסטואיד האחורי, בשילוב עם חום גבוה, כאבי ראש או הקאות, הם הסימן של גריזינגר, הסמן החיצוני הקלאסי של פקקת ספיגה של הסינוס הוורידי הסיגמואידי.
4. בדיקת צד הצוואר לאיתור אבצס בזולד: הסתכלו על מנח הצוואר של המטופל והרגישו בעדינות לאורך השריר האלכסוני העבה העובר מאחורי האוזן ועד לעצם הבריח (שריר סטרנוקלידומאסטואיד). אם החולה מסרב לסובב את צווארו (טורטיקוליס) ויש לו מלאות עמוקה ורכה בצוואר העליון מתחת לקצה עצם המסטואיד, מוגלה פרצה דרך קצה המסטואיד המדיאלי אל מרווחי הצוואר העמוקים (אבצס בזולד).
5. בדיקת סוכרת/דכאי חיסון לאיתור דלקת אוזן חיצונית ממאירה (נמקית): במבוגר מבוגר עם סוכרת, כימותרפיה, HIV או טיפול מדכא חיסוני, המפתח כאבי לילה עמוקים אוזניים ובסיסי גולגולת (לעיתים קרובות עם ניקוז אוזניים מוגלתי, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XII, XIII, XII, XII, XII, XII. שיתוק), האשם הוא כמעט תמיד Pseudomonas aeruginosa osteomyelitis של בסיס גולגולת העצם הטמפורלית (Malignant Otitis Externa), הדורש טיפול אנטי-אודומונאלי תוך ורידי מיידי (cefepime, piperacillin-tazobactam, ceftazidime ** ו-high-floxidime RI)

אבחון סופי של בית חולים וניהול ניתוח אף אוזן גרון¶

כאשר ילד או מבוגר מגיעים למחלקת המיון של בית החולים עם מסטואידיטיס חריפה, הטיפול מתבצע לפי מסלול רפואי, רדיולוגי ואוזן-גרון מתואם:

1. אנטיביוטיקה עם ספקטרום רחב תוך ורידי מיידית (מכסה פנאומוקוקוס עמיד בפניצילין, Strep Group A, S. aureus ו-Fusobacterium)¶

מכיוון שאנטיביוטיקה דרך הפה אינה יכולה לחדור מורסה מסטואידית מתלכדת ועד מחצית מהחולים כבר נכשלו באמוקסיצילין דרך הפה, הרופאים שואבים מיד תרביות דם ומתחילים במינון גבוה אנטיביוטיקה תוך ורידית אמפירית המסוגלת לחצות את מחסום הדם-מוח ולחדור לעצם: - משטר קו ראשון IV סטנדרטי (הנחיות IDSA / AAP / ENT UK): Vancomycin תוך ורידי (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (לכיסוי Staphylococcus aureus [MRSA] עמיד בפניצילין וStreptococcus pneumoniae עמיד בפניצילין) PLUS Ceftriaxone תוך ורידי (50 to 100 mg/kg/day במינון קרום המוח) או Cefepime תוך ורידי / Piperacillin-Tazobactam / Meropenem (כדי לכסות Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, אנאירובי Fusobacterium necrophorum ו-Pseudomonas aeruginosaper עבור אוירוניזה*. - הוספת Metronidazole: אם יש חשד לאפידורל תוך גולגולתי/מורסה מוחית או Fusobacterium פקקת סינוס סיגמואידית ומשתמשים ב-Ceftriaxone, מוסיפים Metronidazole תוך ורידי לחדירת מערכת העצבים המרכזית אנאירובית קפדנית.

2. CT ניגודיות ברזולוציה גבוהה של עצמות הזמניות + MRI מוח / MR Venography (MRV)¶

• טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) של עצמות הזמניות עם ניגודיות תוך ורידית: מפת הדרכים הכירורגית העיקרית. חלונות עצם עם פרוסות דקות ללא ניגודיות מראים שחיקה ואובדן של מחיצות העצם הפנימיות בין תאי האוויר של המסטואיד (התלכדות גרמית), שחיקה של קליפת המסטואיד החיצונית, או שחיקה של הצלחת הסיגמואידית/גג הטגמן הפנימית, בעוד שניגודיות תוך ורידי מדגישה את הכיס התת-סטיאלי המגביר את השוליים מורסה בצוואר בזולד, או פגם מילוי ("סימן דלתא ריק") בתוך סינוס הוורידים הסיגמואידי.
• MRI מוגבר משופר ניגודיות עם MR Venography (MRV): מוזמן לצד CT בכל פעם שיש כאב ראש, עייפות, חום מתמשך, שיתוק עצב שישי, או חשד לפקקת סינוס סיגמואידית, אבצס אפידורלי, אמפיאמה תת-דוראלית או אונה רקתית/מוחית מוחית רחוק למוח (MRI) זיהוי מוקדם של שיפור דוראלי תוך גולגולתי, פקקת ורידים ודלקת מוחין).

3. ניקוז אף אוזן גרון כירורגי צעד צעד (פתיחה מחדש של סיר הלחץ)¶

תחת פרוטוקולי האקדמיה האמריקאית לניתוחי ראש וצוואר (AAO-HNS) ו-ENT UK, ניקוז כירורגי מותאם לשלב המחלה: 1. מירינגוטומיה רחבה עם החדרת צינורית טימפנוסטומיה (מבוצעת כמעט בכל המקרים): בהרדמה כללית קצרה (או הרדמה מקומית בחולים מבוגרים), מנתח אף אוזן גרון משתמש במיקרוסקופ ניתוח כדי לבצע חתך בעור התוף הבולט, שואב החוצה את החיידק האמצעי בלחץ ** תרביות אירוביות/אנאירוביות, ובדיקת רגישות לאנטיביוטיקה**, וממקמת צינור אוורור (טמפנוסטומיה) כך שהאוזן התיכונה והאנטרום המסטואיד יכולים להתנקז ברציפות החוצה ולקבל טיפות אוזניים אנטיביוטיות מקומיות-סטרואידים (ציפרלקס-דקסמתזון). בדלקת מאסטואידיטיס לא מתלכדת מוקדמת ללא אבצס, אנטיביוטיקה תוך ורידית בתוספת מירינגוטומיה פותרת את הזיהום ב-70 עד 80 אחוז מהחולים תוך 48 שעות. 2. ניקוז אבצס סובפריוסטאלי וכריתת מסטואידקטומית בקליפת המוח (Simple Mastoidectomy): אם למטופל יש **אבצס תת-אוריקולרי **, התלכדות גרמית ב-CT, מורסה בזולד, שיתוק עצב הפנים, תסמונת גזעית, **תסמונת גזעית. לא מצח להשתפר לאחר24 עד 48 שעות* של אנטיביוטיקה IV ומירינגוטומיה, מנתח אף-אוזן-גרון מבצע חתך מוחבא היטב מאחורי האוזן, מנקז את המוגלה התת-פריוסטלית, ומשתמש בקורה כירורגית יהלום במהירות גבוהה מתחת למיקרוסקופ כדי לפתוח את קליפת המוח החיצוניתל עצם עצם הבטן (**מסטואית). מחיצות, שטיפתאנטרום של המסטואיד ופתיחה מחדש של ה-aditus ad antrum החסום כך שניקוז בריא ישוחזר לצמיתות מבלי לפגוע בעצמות השמיעה (אוסיקולים).

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

חשד לדלקת מאסטואידיטיס חריפה מחייבת הערכה מיידית במחלקת חירום של בית חולים המצוידת ב-הדמיית CT/MRI 24 שעות וניתוח אף אוזן גרון (Otolaryngology) של ילדים/מבוגרים:

• ארצות הברית וקנדה: חייגו 911 אם קיימים דגלים אדומים נוירולוגיים, עיניים, עצבי פנים או אלח דם, או פנו ישירות למחלקת מיון מרכזי של בית חולים (באופן אידיאלי בית חולים לילדים ED ייעודי לחולים ילדים). מנוהל תחת הנחיות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) והאקדמיה האמריקנית לרפואת אף אוזן גרון-ניתוחי ראש וצוואר (AAO-HNS).
• בריטניה: חייגו 999 לקבלת דגלים אדומים תוך גולגולתיים או גשו מיד לבית החולים האקוטי הקרוב ביותר מחלקת חירום (A&E) עם ניתוח אף אוזן גרון בכוננות. מנוהל תחת המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (NICE NG91: Otitis Media, Acute, Mastoiditis Pathway) ו-ENT UK סטנדרטים קליניים.
• האיחוד האירופי: חייגו 112. מנוהל תחת הנחיות האקדמיה האירופית לאוטולוגיה ונוירוולוגיה (EAONO) והחברה האירופית לרפואת אף אוזן גרון (ESPO)** דלקת מסטואידית חריפה.
• אוסטרליה וניו זילנד: חייגו 000 באוסטרליה או 111 בניו זילנד. מנוהל תחת האגודה האוסטרלית לניתוחי ראש וצוואר (ASOHNS) והנחיות לתרגול קליני של בית החולים המלכותי לילדים (RCH) מלבורן אקוטי מסטואידיטיס.
• הודו ואסיה-פסיפיק: חייגו 112 (או 108 בהודו), 995 בסינגפור, 119 ביפן ובדרום קוריאה, או 999 במלזיה ובהונג קונג. בקש בית חולים שלישוני עם שירותי אף אוזן גרון ונוירוכירורגית.

שאלות נפוצות¶

כיצד אוכל להבחין בין דלקת אוזניים רגילה לבין דלקת מסטואיד חריפה על ידי הסתכלות על האוזן של ילדי?¶

בדלקת אוזן תיכונה רגילה (דלקת אוזן תיכונה חריפה), הזיהום נשאר בתוך עור התוף: לילד יש כאבי אוזניים וחום, אך החלק החיצוני של האוזן ועצם הגולגולת מאחורי האוזן נראים ומרגישים נורמליים לחלוטין. כדי לבדוק אם יש דלקת מסטואידית חריפה, עמדו ישירות מאחורי ילדכם באור טוב והשוו את שתי האוזניים מהגב: בדלקת מסטואידית, העור ישירות מעל העצם מאחורי האוזן הופך לאדום, נפוח ורך מאוד למגע, הקמט הטבעי החד שבו גב האוזן פוגש את הראש מתמלא ומשטח החוצה, והאוזן החיצונית (באופן ניכר החוצה) נדחפת קדימה, כלפי מטה, כלפי מטה.

האם ילד עדיין יכול לקבל מסטואידיטיס חריפה גם אם הוא נוטל אנטיביוטיקה דרך הפה (כמו אמוקסיצילין) במשך ימים?¶

כֵּן. במחקרים קליניים, בין 35 ל-50 אחוז מהילדים שאושפזו בבית החולים עם דלקת מאסטואידיטיס חריפה או מורסה פוסט-אוריקולרית תת-פריוסטלית כבר נטלו אנטיביוטיקה דרך הפה שנרשמה לדלקת אוזניים. אנטיביוטיקה דרך הפה, המכונה "דלקת מסטואידית במסכה", מפחיתה לעיתים קרובות את החום ואת כאבי האוזניים, תוך שהיא לא מצליחה לחדור לתאי האוויר הגרמיים החסומים והמוגלתיים של המסטואיד (או כושלת בגלל שהחיידקים עמידים לאמוקסילין דרך הפה). אם ילד הנוטל אנטיביוטיקה דרך הפה עבור דלקת אוזניים מפתח אדמומיות או נפיחות מאחורי האוזן, אוזן בולטת או חום חוזר וכאב ראש, פנה ישר למיון בית חולים לקבלת אנטיביוטיקה תוך ורידי.

כיצד רופאים מבחינים בין דלקת מסטואידית חריפה לבין "אוזן השחיין" (דלקת אוזן חיצונית) או בלוטת לימפה נפוחה מאחורי האוזן?¶

ראשית, משכו בעדינות את סחוס האוזן החיצונית או דחפו את הלשונית המשולשת הקטנה שלפני תעלת האוזן (הטראגוס): באוזן השחיין (דלקת אוזן חיצונית), הזזת האוזן החיצונית גורמת לכאבי תופת מכיוון שעור תעלת האוזן החיצונית דלקתי, בעוד שעצם המסטואיד עצמה אינה רכה ועור התוף תקין. שנית, בבלוטת לימפה נפוחה לא מזיקה מאחורי האוזן (לעיתים קרובות מעקיצת חרק, אקזמה או כובע עריסה על הקרקפת), אתה יכול להרגיש בליטה קטנה ודיסקרטית בגודל אפונה ניתנת להזזה יושבת על גבי העצם, הקמט מאחורי האוזן נשאר חד, האוזן לא נדחפת קדימה ועור הרחם נראה נורמלי לחלוטין.

מהי תסמונת גראדניגו ומדוע דלקת אוזניים גורמת לראייה כפולה או לעין צולבת?¶

עמוק בתוך הגולגולת, קצה העצם הטמפורלית (הקודקוד הפטרוסי) יושב ממש ליד עצב הגולגולת השישי (עצב האבדוקנס, השולט בשריר שמפנה את גלגל העין כלפי חוץ לכיוון הרקה) ועצב הגולגולת החמישי (העצב הטריגמינלי, השולט בתחושת הפנים). אם מוגלה מזיהום במסטואיד עוקבת באופן מדיאלי אל קודקוד הפטרוס (פטרוס אפיקיטיס), היא צובטת את שני העצבים, מייצרת את השלשה של Gradenigo: (1) אוזן נגועה ומתנקזת, (2) כאב עמוק ועז מאחורי העין ולרוחב הרקה בצד זה, ו-3) חוסר יכולת להפנות את העין הזו כלפי חוץ, עיניים כפולות וחצוניות. זהו סימן אזהרה דחוף למעורבות בבסיס הגולגולת ובסינוס המערה המצריך אנטיביוטיקה מיידית IV וניתוח אף אוזן גרון.

מדוע פקקת סינוס סיגמואידית מהווה סכנה גדולה בדלקת מסטואידית חריפה?¶

הקיר האחורי של תאי האוויר המסטואיד מופרד על ידי מעטפת עצם דקה מנייר בלבד מהסינוס הוורידי הדורלי הסיגמואידי, הווריד הענק שמנקז דם מהמוח לווריד הצוואר הפנימי בצוואר. כאשר דלקת מאסטואידיטיס מתלכדת דרך או מדליקה את הקיר הגרמי הדק הזה, נוצר קריש דם נגוע (פקקת ספיגה) בתוך הסינוס הסיגמואידי. זה חוסם דם ורידי מלעזוב את המוח, מעלה את הלחץ בתוך הגולגולת (גורם לכאבי ראש עזים, הקאות, ראייה מטושטשת מנפיחות עצב הראייה והתקפים) והורדת קרישים נגועים אל הריאות, הדורשים אנטיביוטיקה תוך ורידית מיידית, ניקוז מסטואיד כירורגי, ולעיתים קרובות מנקז דם.

האם כל ילד עם דלקת מסטואידית חריפה זקוק לניתוח עצם פתוח (מסטואידקטומיה)?¶

לא תמיד. אם דלקת מסטואיד חריפה נתפסת מוקדם (לפני שהדפנות הגרמיות הפנימיות נמסו יחד למורסה מתלכדת או יצרו כיס מוגלה מתחת לעור מאחורי האוזן), 70 עד 80 אחוז מהילדים מחלימים לחלוטין עם אנטיביוטיקה תוך ורידי במינון גבוה בשילוב עם הליך קל של 10 דקות של אוזן התוף הנקראת מירינגוטומיה לחוץ (myringotomy to groom) את תעלת האוזן. אם בדיקת CT מראה שכבר נוצרה מורסה תת-פריוסטלית מאחורי האוזן, אם תאי האוויר הגרמיים התלכדו, או אם הילד לא משתפר תוך 24 עד 48 שעות, מנתח אף אוזן גרון מבצע כריתת מסטואיד קורטיקלית מאחורי האוזן כדי לשטוף את העצם הנגועה תוך שמירה על שמיעתו של הילד.

מקורות והדרכה רשמית¶

• המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) ו-ENT בריטניה (בריטניה): Otitis Media (חריפה): מרשם אנטי-מיקרוביאלי והפניה לשעת חירום עבור חשד לדלקת מאסטואידיטיס חריפה (NICE Guideline NG91) (קריטריונים להעברה מיידית של בית חולים עבור נפיחות פוסט-אוריקולרית, נפיחות תוך גולגולת, אודם עורפית).
• האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) והאקדמיה האמריקאית לרופאי משפחה (AAFP, ארצות הברית): הנחיה לתרגול קליני: האבחון והניהול של דלקת אוזן תיכונה חריפה (רפואת ילדים, התקדמות לדלקת מאסטואידיטיס חריפה, כשל באמוקסיצילין פומי בדלקת מסטואידולוגית במסכה, דלקת חזה ודלקת חזה).
• האקדמיה האמריקנית לניתוחי ראש וצוואר (AAO-HNS, ארצות הברית): *קונצנזוס קליני והנחיות תרגול על סיבוכים ספוריטיביים של דלקת אוזן גרון (Coalescent Mastoiditis, Subperiosteal Abscess, Bezold Abcess, Petrous Apicitis / Gradenigo Syndrome) Thomosis.
• האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA, ארצות הברית): הנחיות תרגול קליניות לניהול של דלקת קרום המוח הקשורה לטיפול רפואי ואוטוגנית, אבצס אפידורלי ומורסה מוחית (אמפירי ונקומיצין תוך ורידי בתוספת משטרי צפלוספורין ו-Metronidazole מהדור השלישי/רביעי).
• בית החולים המלכותי לילדים (RCH) מלבורן והאגודה האוסטרלית לניתוחי ראש וצוואר (ASOHNS, אוסטרליה): הנחיה לתרגול קליני: דלקת מסטואידיטיס חריפה בילדים (טריאג' אבחון, פרוטוקולי Ceftriaxone/Flucloxacillin/Vancomycin IV והתוויה כירורגית).

מדריכים קשורים¶

• דלקת קרום המוח וספטיסמיה של מנינגוקוקל ללא הלבנה של פריחה
• צלוליטיס אורביטלית, פקקת סינוס מערית וזיהומי פנים במשולש סכנה
• שיתוק בל לעומת שבץ צניחה בפנים, חסך המצח והדבקת עיניים
• אובדן שמיעה חושי-עצבי פתאומי (שבץ אוזניים) וטיפול בעור התוף בקרע
• זיהוי אלח דם והלם ספטי ועזרה ראשונה