Septic Arthritis vs Gout Flare: Why a Hot, Swollen Single Joint With Fever Is a 24-Hour Cartilage Emergency¶

מפרק יחיד חם, אדום, נפוח ומכאיב עד כדי כאב (מונו-ארתריטיס חריפה), המשפיע לרוב על הברך, הירך, הכתף, שורש כף היד או הקרסול, הוא אחד ממצבי החירום האבחוניים בעלי החשיבות הגבוהה ביותר ברפואה. בעוד התלקחויות של דלקת מפרקים הנגרמת על ידי גבישים (גאוט חריף מגבישי מונוסודיום אורט או פסאודוגאוט / CPPD מגבישי סידן פירופוספט) גורמות לדלקת מפרקים דרמטית המגיבה לתרופות אנטי דלקתיות, דלקת מפרקים ספטית חיידקית חריפה (דלקת מפרקים זיהומית חירום וסגורה בדלקת חירום רפואית) חלל סינוביאלי משחרר אנזימים פרוטאוליטיים (מטריקס מטלופרוטאינזים ונויטרופילים אלסטאז) אשר מעכלים ומשמידים באופן בלתי הפיך סחוס מפרקי היליני אווסקולרי תוך 24 עד 48 שעות, תוך שהם נושאים **שיעור תמותה של 10 עד 15 אחוזים בבית החולים מהתקדמות מהירה אל אלח דם והלם ספטי. גרוע מכך, גאוט ודלקת מפרקים ספטית יכולים להתקיים במקביל באותו מפרק בדיוק, והתלקחות גביש לבדה מעוררת לעתים קרובות חום מערכתי של עד 38.9 מעלות צלזיוס (102 מעלות פרנהייט). מכיוון ששום בדיקת דם, צילום רנטגן או בדיקה גופנית לא יכולים לשלול באופן מהימן זיהום בעצמו, כל מפרק חד חריף ונפוח בלתי מוסבר חייב לעבור שאיבת מחט סטרילית דחופה (arthrocentesis) לפני מתן מנה אחת של אנטיביוטיקה או סטרואידים תוך מפרקיים. אם האדם מפתח חום גבוה עם קשיחות, בלבול, נשימה מהירה, סחרחורת, עור מנומר או חוסר יכולת להתעורר, התקשר מיד למספר החירום המקומי שלך (911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה) או עיין במדריך שלנו מספרי חירום. למקרי חירום זיהומיים ושלד הקשורים קשר הדוק, קרא את המדריכים שלנו בנושא אלח דם וזיהוי הלם ספטי, צלוליטיס, אדמומית, פסים אדומים של לימפנגיטיס והתקדמות אבצס, ו פריקת כתף, פיקת הברך, וקיבוע מפרקים.

תעשה את זה עכשיו¶

1. פנו מיד למחלקת מיון של בית חולים אם מפרק בודד נפוח לפתע, חם וננעל כנגד כל תנועה: אל תחכו בן לילה כדי לראות אם ברך, ירך, קרסול, שורש כף היד או כתף נפוחים לאחרונה משתפרים מעצמם, במיוחד אם לאדם יש חום, צמרמורות, סוכרת, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרק חיסונית לאחרונה. (מפרק תותב). בדלקת מפרקים ספטית חיידקית, הרס סחוס קבוע מתחיל תוך 24 שעות מרגע הופעת הסימפטומים.
2. בדוק את המבדיל החיוני ליד המיטה: בדוק בעדינות אם המפרק יכול לסבול אפילו 5 מעלות של טווח תנועה פסיבי (מיקרו-תנועה): בזמן שהמטופל מרפה את שריריו לחלוטין, נסה בעדינות לכופף או לסובב את המפרק הפגוע ב-5 עד 10 מעלות בלבד. בזיהומי עור שטחיים (פרה-פטאלר בורסיטיס או צלוליטיס מעל מפרק), תנועה פסיבית עדינה של המפרק עצמו אינה כואבת יחסית עד שהעור נמתח בחוזקה. בדלקת מפרקים ספטית תוך-מפרקית אמיתית (והתלקחויות גבישיות חמורות), הקפסולה של המפרק כולה מתרחבת בלחץ הידראולי קיצוני: המטופל מחזיק את המפרק בצורה נוקשה במצב של נפח קפסולרי מרבי שלו (עבור הברך, 15 עד 30 מעלות של כיפוף קל, כיפוף, נסוב, נסוב וירך חיצוני) צורח או חוסם אותך מלהזיז את המפרק אפילו ב-5 מעלות.
3. לעולם אל תקחו שאריות אנטיביוטיקה דרך הפה לפני שבית החולים מבצע הקשה על מחט נוזל מפרק (פרקים): אלא אם כן החולה נמצא בסכנת חיים גלויה הלם ספטי במרחק שעות מבית חולים, לעולם אל תבלע אנטיביוטיקה בבית לפני שרופא שואב נוזל מהמפרק הנפוח. מנה פומית בודדת של אמוקסיצילין, צפלקסין, דוקסיציקלין או ציפרלקס אינה יכולה לחדור לחלל מפרק מלא מוגלה בריכוז גבוה מספיק כדי להציל את הסחוס, אך היא מעקר את תרבית הנוזל הסינוביאלי, מסווה את החיידקים הגורמים ומשאיר את הרופאים עיוורים אם החולה זקוק ל-4 שבועות טיפול אנטיביוטי תוך ורידי פשוט או אנטיביוטיקה תוך ורידי.
4. לעולם אל תאפשר למרפאה להזריק קורטיזון (קורטיקוסטרואידים) למפרק חם מאוד ונפוח לפני ספירת תאי נוזל סינוביאליים וכתמי גראם שוללים זיהום: אם חולה עם היסטוריה של דלקת מפרקים ניוונית או גאוט מבקש ממרפאה דחופה "זריקת קורטיזון" מהירה למפרק שזה עתה חם, ללא ניתוח של המפרק החם, ללא נפיחות בפועל של המפרק. מכיל חיידקים Staphylococcus aureus, סטרואידים תוך-מפרקיים משתקים תאי דם לבנים מקומיים וגורמים להרס מפרק מלא, אוסטאומיאליטיס ובקטרמיה קטלנית תוך ימים.
5. לאכוף NPO קפדני (שום דבר דרך הפה, כולל ללא מזון, מים או כדורי כאב) בזמן הנסיעה למיון: אם בדיקת מפרקים מאשרת מוגלה חיידקית בתוך מפרק גדול (במיוחד בירך, כתף או ברך/ירך תותבת), המנתחים האורתופדיים ייקחו את המטופל ישירות לחדר ניתוח או ניתוח תרוסקופי פתוח. השקיה ופירוק (שטיפת מפרקים)** בהרדמה כללית או בעמוד השדרה. הימנעו ממתן NSAIDs דרך הפה (איבופרופן, נפרוקסן) או פרצטמול (אקמול) לפני כן, הן כדי לשמור על הקיבה ריקה לצורך הרדמה והן כדי להימנע ממיסוך חום בזמן טריאג'.
6. סד ושיתק את המפרק בתנוחת המנוחה הטבעית שלו ופרוק את כל המשקל: אין לכפות ברך נפוחה, מכופפת או ירך ישרה. תמכו ברך או קרסול כואבים על כרית עם קביים או כיסא גלגלים כך שאפס משקל גוף לוחץ את שכבות הסחוס המפרקי המרוככות זו לזו, ותומכים בכתף ​​או פרק כף יד כואבים במנשא נוח.

עץ החלטה: טריאגה חדה וחמה ונפוחה של מפרק בודד (מונוארתריטיס).¶

flowchart TD
    Start["מפרק בודד חם, אדום, נפוח או כואב (ברך, ירך, כתף, קרסול, פרק כף היד או בוהן)"] --> CheckSepsis{"1. דגלים אדומים של אלח דם: בלבול, קשיחות, ירידה בלחץ הדם, קצב לב >110 או נשימה מהירה?"}

    CheckSepsis -->|"כן: אלח דם סיסטמי או הלם ספטי"| Call911["מיידי 911 / 112 / 999 פרוטוקול אלח דם: 1. התקשר לאמבולנס מיידית להובלה מהירה של בית חולים 2. צייר תרביות דם + בצע שאיפה משותפת דחופה ליד המיטה 3. התחל אנטיביוטיקה IV רחבת טווח תוך שעה אחת מהבדיקה"]

    CheckSepsis -->|"לא: יציב המודינמית"| CheckChildHip{"2. האם החולה הוא ילד שמסרב לפתע לשאת משקל על רגל אחת או להזיז את הירך?"}

    CheckChildHip -->|"כן: ירך רגיז לילדים"| KocherCheck["קריטריונים של קוצ'ר ילדים במקרה חירום: 1. פנה ישר למחלקת מיון ילדים (שמור על ילד NPO) 2. בדוק 4 מנבאים של קוצ'ר: לא נושאי משקל, חום >38.5 C (101.3 F), ESR >40 מ'מ/שעה, WBC >12,000 קדם ירך דחופה. נמק בתוך שעות"]

    CheckChildHip -->|"NO: מצגת למבוגרים"| CheckBursaVsJoint{"3. האם הנפיחות היא רק מחוץ לקצה פיקת הברך/מרפק עם מיקרו-תנועה של 10 מעלות ללא כאבים, או בתוך הקפסולה של המפרק העמוק?"}

    CheckBursaVsJoint -->|"Strictly Over Kneeke/Olecranon; Micromotion ללא כאבים"| SepticBursitis["חשד לדלקת בורסת ספטית או צלוליטיס: 1. לעולם אל תעביר מחט דרך עור אדום נגוע לתוך מפרק עמוק שאינו נגוע 2. הערכה רפואית דחופה עבור שאיבת בור או אנטיביוטיקה מערכתית"]

    CheckBursaVsJoint -->|"מפרק עמוק ננעל נגד תנועה פסיבית של 5 מעלות"| UrgentTap["מחלקת חירום חובה ARTHROCENTESIS: 1. שמור את החולה NPO; אין ליטול אנטיביוטיקה דרך הפה או זריקות קורטיזון לפני הקשה 2. לשאוב נוזל סינוביאלי לספירת WBC, % PMNs, כתמי גראם, תרבית ובדיקת גביש אור מקוטב."]

מדוע מוגלה חיידקית הורסת מפרק תוך 24 עד 48 שעות¶

בניגוד לעור, שריר או עצם, לסחוס ההיאליני המפרק (הכרית החלקה בזכוכית, בעלת חיכוך נמוך המכסה את קצוות העצמות בתוך מפרק סינוביאלי) יש אפס כלי דם, אפס עצבים ואפס ניקוז לימפתי. ברגע שהסחוס הבוגר נהרס, הוא לא יכול להתחדש.

1. איך חיידקים נכנסים לחלל מפרק סגור¶

הממברנה הסינוביאלית המצפה את פנים קפסולת המפרק היא כלי דם אינטנסיבי, מה שהופך אותה למסנן ראשוני לחיידקים שמסתובבים בזרם הדם, אך באופן מוזר חסרה קרום בסיס מגן. חיידקים פולשים לחלל המפרק באמצעות שלושה מסלולים: 1. זריעה המטוגנית (70 עד 80 אחוז מהמקרים): במהלך זיהום חולף או גלוי בזרם הדם (בקטרמיה) שמקורו ברתיחה מרוחקת בעור, שריטה, דלקת בדרכי השתן, דלקת ריאות, שימוש בסמים תוך ורידי, אנדוקרדיטיס, או הליך שיניים/קטטר, חיידקים עוברים דרך המפרק הסינוביאלי דרך הנימים החופשיים של המפרק והחליקות ישירות דרך הנימים. 2. חיסון ישיר (15 עד 20 אחוז): חיידקים נדחפים ישירות לחלל המפרק על ידי טראומה חודרת (עקיצת קוץ, ציפורן, נשיכת חתול, או "נשיכת קרב" קפוצה של אגרוף אגרוף שן על מפרק האצבע), **לא סטרילי של **קורטיקוסטרואיד תוך-מפרקי קורטיקוסטרואיד ** או היחלפת מפרק ** ניתוח. 3. התפשטות מתמשכת (5 עד 10 אחוזים): זיהום עצם סמוך (אוסטאומיאליטיס חריפה) פורץ דרך קליפת המוח אל חלל המפרק, הידוע לשמצה ביותר בתינוקות וילדים צעירים, שבו כלי דם חוצים את לוח הגדילה (פיזיס) בירך, בכתף, במרפק ובקרסול.

2. מפל המסת הסחוס האנזימטי¶

פעם חיידקים כגון Staphylococcus aureus (כולל MRSA, האחראי ליותר מ-50 אחוז מהמקרים הבוגרים), **מיני סטרפטוקוקוס, Neisseria gonorrhoeae (במבוגרים צעירים פעילים מינית), או בציליות גראם שליליות (Pseudomonas colomonas, uginichosas aerusia. חולים מדוכאי חיסון, או משתי תרופות IV) נכנסים לנוזל הסינוביאלי העשיר ברכיבים תזונתיים: - שעה 0 עד (פלישה של נויטרופילים ונחשולי לחץ): הממברנה הסינוביאלית מציפאת חלל המפרק בעשרות אלפי נויטרופילים פולימורפו-גרעיניים (תאי דם לבנים) ונוזל. מכיוון שקפסולת המפרק הסיבית אינה יכולה להתרחב בקלות, הלחץ ההידרוסטטי התוך מפרקי מרקיע שחקים, צביטה סוגרת את כלי הדם האפיפיזיים הזעירים המספקים את העצם הבסיסית (במיוחד בתוך מפרק הירך** הכדור והשקע, מה שגורם ל**נמק אווסקולרשל ראש הירך). - **שעה 12 עד 24 (אובדן גליקוזאמינוגליקן פרוטאוליטי):** גםחיידקים (באמצעות Chondroitinase ורעלנים חיידקיים) וגם תאי הדם הלבנים המבוהלים של המטופל עצמו משחררים כמויות אדירות של פרוטאזוליזוזומליות, קולגנאזות ומטריצות מטלופרוטאינים (MMPs). תוך **24 שעות**, אנזימים אלה מרחיקים עד **40 אחוז ממטצת הפרוטאוגליקן (גליקואמינוגליקן) של הסחוס. - **שעה 24 עד 48+ (התמוטטות פיגומי קולגן בלתי הפים): לאחר המסכרית הפרוטאוגליקן, רשת הקולגן המבנית מסוג II של שברי הסחוס בלחץ מפרק מכני. גם אם אנטיביוטיקה אחר כך הורגת כל חיידק ביום הרביעי, הסחוס כבר מומס לצמיתות עד לעצם החשופה, ומותיר את החולה עם דלקת מפרקים משתקת עצם על עצם או מפרק מאוחד (אנקילוזיס).

השוואה זו לצד זו: דלקת מפרקים ספטית לעומת גאוט חריפה לעומת פסאודוגאוט (CPPD) לעומת בורסיטיס ספטית¶

ניתוח נוזל סינוביאלי: פירוש ברז מחט החירום (arthrocentesis)¶

מכיוון שבדיקות גופניות ובדיקות דם (חומצת שתן בנסיוב, ספירת תאי דם לבנים, ESR ו-CRP) חופפות במידה רבה בין דלקת מפרקים ספטית ודלקת מפרקים גבישית, רופאי חירום מסתמכים על ניתוח נוזל סינוביאלי המצויר באמצעות arthrocentesis סטרילי כסטנדרט הזהב:

דלקת מפרקים ספטית בילדים של הירך: חירום קריטריוני קוצ'ר¶

אצל תינוקות, פעוטות וילדים, דלקת מפרקים ספטית חיידקית חריפה של הירך היא אחד ממצבי החירום הכירורגיים הדחופים ביותר ברפואת ילדים. מכיוון שכלי הדם השומרים בחיים על ראש הירך הגדל של הילד (כלי רשתית של העורק האפיפיזי לרוחב) עוברים ישירות בתוך הקפסולה של מפרק הירך ההדוק, מוגלה מצטברת תחת לחץ בתוך ירך של ילד חונקת את אספקת הדם לחלק העליון של עצם הירך תוך 6 עד 12 שעות, וגורמת לקריסה קבועה של מפרק הירך, להתמוטטות לאורך זמן של מפרק הירך.

1. איך תינוק או ילד עם ירך ספיגה אוחזים ברגל ("The Fabere Posture")¶

פעוט או ילד עם דלקת בירך מסרבים לפתע לעמוד, ללכת או לשאת משקל על רגל אחת (או תינוק בוכה ללא נחמה בכל החלפת חיתול). תראו איך הילד מחזיק את הרגל הפגועה כשהוא שוכב על הגב: - הירך מוחזקת מכופפת (כפופה כלפי מעלה), חטופה (מופלת החוצה לצד כמו רגל צפרדע), ומסתובבת חיצונית (רגל פונה החוצה). - מַדוּעַ? כי תנוחת FABERE זו ממקסמת את הנפח הפנימי של קפסולת מפרק הירך וממזערת לחץ תוך מפרקי כואב. כל ניסיון ליישר את רגלו של הילד או לגלגל את הירך פנימה גורם לצרחות מיידיות.

2. 4 הקריטריונים של קוצ'ר: הבחנה בין ירך ספטית ל"סינוביטיס חולפת" שפירה¶

מכיוון שדלקת ויראלית שפירה ומפתרת מעצמה של הירך הנקראת סינוביטיס חולפת ("סינוביטיס רעילה") גורמת לעיתים קרובות לילדים בגילאי 3 עד 8 לצלוע מספר ימים לאחר הצטננות, רופאי ילדים וכירורגים אורטופדים משתמשים בקריטריונים של קוצ'ר (בתוספת C-reactiveability של חלבון חיידקי אמיתי: חיידק סביר) כדי לקבוע את החיידק.

גרסאות מיוחדות בסיכון גבוה: זיהום גונוקוק מפוזר, דלקת מפרקים ליים ואלח דם סטרנוקלביקולרי¶

לא כל מפרק נגוע מציג כמו אלח דם ברכיים Staphylococcus aureus קלאסי. היו ערניים לשלוש תסמונות קליניות מובחנות הדורשות בדיקות מיוחדות:

1. זיהום גונוקוק מופץ (DGI / תסמונת דלקת מפרקים גונוקוקלית-דרמטיטיס):
2. את מי זה מכה: הגורם מספר 1 לדלקת מפרקים זיהומית חריפה אצל מבוגרים צעירים ומתבגרים פעילים מינית (במיוחד נשים צעירות במהלך הווסת או הריון).
3. טריאדה קלאסית: לפני התמקמות במפרק אחד או שניים (בדרך כלל הברך, שורש כף היד או הקרסול), DGI מציגה (1) פוליארתרלגיה נודדת (כאב קופץ מברך לפרק כף יד לקרסול), (2) דלקת טנוסינוביטיס (כואבת, נפיחות אדומה לאורך גב הגיד,(3) והמעטפת של היד,(3) נגעי עור פוסטוליים או מדממים ללא כאב** (5 עד 20 פצעונים זעירים בצבע אפור מתכת-אקדח על בסיס אדום מעל האצבעות, כפות הידיים, פרקי הידיים או הקרסוליים).
4. תפיסה אבחנתית: תרביות נוזל סינוביאליות סטנדרטיות גדלות Neisseria gonorrhoeae פחות מ-50 אחוז מהזמן, וספירת ה-WBC הסינוביאליים עשויה להיות רק 20,000 עד 40,000 תאים/uL. על הרופאים לאסוף בדיקות הגברה של חומצת גרעין (מקלדות NAAT / PCR) מהשתן/צוואר הרחם, פי הטבעת והגרון (לוע) לצד תרביות דם ומפרקים, ולטפל ב-ceftriaxone תוך ורידי.
5. מונוארתריטיס של מחלת ליים (Borrelia burgdorferi):
6. מצגת: שבועות עד חודשים לאחר עקיצת קרצית צבי לא מזוהה באזורים אנדמיים (צפון מזרח, אמצע האטלנטי והמערב התיכון העליון של ארצות הברית; מרכז וצפון אירופה), החולה מפתח ברך נפוחה מאוד ("תפליט ברך בלון אופה") ** מאשר ** נפוח יותר בכאב. שלא כמו דלקת מפרקים ספטית של סטאפ, לחולה עם דלקת מפרקים בברך ליים יש לעתים קרובות אין חום ויכול עדיין להיכנס למרפאה כשהוא נושא משקל** למרות תפליט עצום של הברך. אובחן באמצעות סרום דו-שכבתי Lyme ELISA/Western blot ונוזל סינוביאלי Lyme PCR; מטופל בקורס בן 28 יום של דוקסיציקלין או אמוקסיצילין דרך הפה ללא צורך בשטיפה כירורגית של מפרקים.
7. דלקת מפרקים ספטית סטרנוקלביקולרית ומפרק סקרואיליאק:
8. אם מופיעים נפיחות פתאומית, חמורה, אדמומיות ורגישות בעצמות במפרק הסטרנוקלביקולרי** (כאשר עצם הבריח הפנימית פוגשת את החלק העליון של עצם החזה בבסיס הצוואר), יש חשש לדלקת מפרקים ספיגה המטוגנית (הנגרמת לעיתים קרובות על ידי Staphylococcus aureus או *Pseudomysa catheteris, במיוחד חולים עם hematogenous septic arthritis) קווים, סוכרת או שימוש בחומרים IV). כיוון שהמפרק הסטרנוקלביקולרי יושב ישירות מול הווריד התת-שפתי, העורק הברכיוצפלי וה- superior mediastinum, מורסה במפרק סטרנוקלביקולרית לא מטופלת נקרעת לאחור לתוך החזה (מדיאסטיניטיס נמק יורד) ודורשת הדמיה דחופה של CT/MRI ו-CT/MRI.

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

• ארצות הברית וקנדה: התקשר ל-911 אם מפרק חם ונפוח מלווה בחום גבוה, קשיחות, בלבול, סחרחורת או חוסר יכולת לעמוד. אחרת, המשך ישירות למחלקת חירום בבית חולים (לא מרפאת בית מרקחת קמעונאית או טיפול דחוף שאין בו אספקה ​​סטרילית לבדיקת מפרקים, מיקרוסקופיה מקוטבת וניתוח אורטופדי כוננות).
• בריטניה: התקשרו ל-999 עבור חשד לאלח דם או פנו ישירות לבית החולים הקרוב אליכם מחלקת נבדקים. לפי הנחיות החברה הבריטית לראומטולוגיה (BSR) והאיגוד האורטופדי הבריטי (BOA) למפרק הנפוח החם, כל דלקת מפרקים חריפה חייבת לעבור שאיפה משותפת למיקרוסקופיה, ספירת תאי סינוביה והתרבות לפני מתן אנטיביוטיקה, עם סקירה אורטופדית דחופה לשטיפה במפרקים.
• האיחוד האירופי: התקשר ל-112 להסעת אמבולנס חירום או גש למחלקת חירום של בית חולים בעקבות מסלולי הברית האירופית של האגודות לראומטולוגיה (EULAR) חריפה של חד-ארתריטיס.
• אוסטרליה וניו זילנד: התקשרו ל-000 באוסטרליה או ל-111 בניו זילנד, או הגישו מיידית למחלקת חירום של בית חולים ציבורי או פרטי לצורך בדיקת מפרקים דחופה וייעוץ אורטופדי.
• הודו ואסיה-פסיפיק: התקשר ל-112 או 108 בהודו, 995 בסינגפור, 119 ביפן ובדרום קוריאה, או 999 בהונג קונג ומלזיה.

שאלות נפוצות¶

מדוע ברך או ירך נפוחות וחמות חריפות נחשבות לחירום רפואי 24 שעות ביממה?¶

שלא כמו עור או שריר, לסחוס ההיאליני החלק המכסה את קצוות העצמות בתוך המפרק אין אספקת דם ואינו יכול להתחדש לאחר פגיעה. כאשר חיידקים מדביקים חלל מפרק סגור (דלקת מפרקים ספטית), רעלנים חיידקיים ואנזימים פרוטאוליטיים המשתחררים על ידי תאי דם לבנים רוחשים מתחילים להמיס את מטריצת הפרוטאוגליקן סופגת הזעזועים של הסחוס תוך 24 עד 48 שעות. ללא ניקוז מחט דחוף, שטיפת מפרקים כירורגית ואנטיביוטיקה תוך ורידית, הרס קבוע של מפרק עצם על עצם או אלח דם מסכן חיים יכול להתרחש בתוך יומיים.

למה אסור לי לקחת שאריות אנטיביוטיקה בבית לפני שהולכת לבית החולים בגלל מפרק נפוח?¶

נטילת כדור אנטיביוטי אחד או שניים דרך הפה לפני שרופא החירום שואב נוזל מהמפרק שלך עם מחט (ארתרוקנטזה) מונעת לעתים קרובות מהמעבדה המיקרוביולוגית לגדל את החיידקים בתרבית ("תרבית שלילית כוזבת"), מבלי לרפא את הזיהום העמוק במפרקים. כאשר תרבית נוזל המפרק מעוקרת על ידי גלולה מוקדמת, הרופאים לא יכולים לדעת אם יש לך זיהום במפרקים חיידקי מסכן חיים הדורש שטיפה כירורגית ו-4 שבועות של אנטיביוטיקה תוך ורידי או התלקחות גאוט סטרילית, מה שמאלץ אשפוז ממושך בתרופות תוך ורידי רחב-ספקטרום אמפיריות.

האם התלקחות גאוט יכולה לגרום לחום, והאם יש לך גם גאוט וגם זיהום חיידקי במפרקים בו זמנית?¶

כן לשניהם. התלקחות חריפה של גאוט או פסאודוגאוט, במיוחד במפרק גדול כמו הברך או על פני מפרקים מרובים, משחררת כמויות אדירות של אינטרלוקין-1 בטא לזרם הדם, מה שגורם באופן קבוע לחום סיסטמי של עד 38.9 מעלות צלזיוס (102 מעלות פרנהייט) ולעלייה בספירת תאי הדם הלבנים בדם. לעומת זאת, עד 5 אחוזים מהחולים עם מפרק ספיגה חיידקי יש גם גבישי גאוט או פסאודוגאוט הנראים באותה דגימת נוזל בדיוק מכיוון שאנזימים חיידקיים המעכלים את הסחוס מנערים את הגבישים הקיימים. רק ספירת תאי נוזל סינוביאליים מלאה, כתם גראם ותרבות יכולים להפריד בין השניים.

מדוע מסוכן לקבל זריקת קורטיזון לברך שהתנפחה לאחרונה מבלי לבדוק קודם את נוזל המפרק?¶

קורטיקוסטרואידים (כגון triamcinolone או methylprednisolone) פועלים על ידי דיכוי עוצמתי של תאי דם לבנים ופעילות חיסונית בתוך המפרק. בעוד שהזרקת סטרואידים מקלה במהירות על דלקת מפרקים ניוונית סטרילית או התלקחות גאוט, הזרקת קורטיזון למפרק שמכיל חיידקים בסתר מחסלת את ההגנה החיסונית המקומית של הגוף, ומאפשרת לחיידקים להתרבות ללא בדיקה, להרוס את כל משטח המפרק, לפלוש לעצם (אוסטאומיאליטיס) ולעורר הלם קטלני.

כיצד רופאים מבחינים בין ירך ספיגה לבין "דלקת סינוביטיס חולפת" בלתי מזיקה אצל ילד שמסרב פתאום ללכת?¶

רופאי מיון ילדים מעריכים את ארבעת הקריטריונים של קוצ'ר: (1) סירוב לשאת משקל על הרגל, (2) חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס (101.3 מעלות פרנהייט), (3) קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR) מעל 40 מ"מ לשעה (או ספירת CRP מעל 2 תאים לבנים בדם), (ספירת CRP מעל 2.) 12,000 תאים למיקרוליטר. לילד עם קריטריון אפס או אחד יש כמעט תמיד סינוביטיס שפיר ויראלי חולף, בעוד שלילד עם שלושה או ארבעה קריטריונים יש הסתברות של יותר מ-93 אחוז לדלקת מפרקים ספטית חיידקית ודורש שאיבת ירך מונחית אולטרסאונד מיידית וניקוז כירורגי בחדר הניתוח.

מה נחשב למקרה חירום אם יש לי החלפת ברך או ירך מלאכותית (מפרק תותב)?¶

כל הופעה פתאומית של כאב חדש, חום, נפיחות, אדמומיות, ניקוז פצעים או חום בלתי מוסבר בחולה עם החלפת ברך, ירך או כתף היא מצב חירום אורטופדי, בין אם הניתוח היה לפני שבועיים או לפני 10 שנים. חיידקים העוברים בדם מניקוי שיניים, חתך בעור או זיהום בדרכי השתן יכולים לזרוע את שתל המתכת ולבנות ביופילם עמיד לטיפול תוך ימים. גשו למחלקה דחופה של בית חולים עם כיסוי ניתוחים אורטופדיים ולעולם אל תתנו למרפאה דחופה להקיש על מפרק תותב מחוץ לתנאים אורטופדיים סטריליים.

מדריכים קשורים¶

• זיהוי אלח דם והלם ספטי ותגובת חירום
• צלוליטיס, אדמומיות, פסים אדומים של לימפנגיטיס והתקדמות אבצס
• פריקת כתף, פיקת ברכיים וקיבוע מפרק
• עצמות שבורות, שברים ונקעים חמורים עזרה ראשונה

מקורות והדרכה רשמית¶

• האגודה הבריטית לראומטולוגיה (BSR), האגודה הבריטית לאורטופדיה (BOA) וה-Royal College of Emergency Medicine (בריטניה): קו מנחה לניהול המפרק הנפוח החם במבוגרים (ארתרוקנטזה, ניתוח נוזל סינוביאלי ותקני שטיפה כירורגית).
• הברית האירופית של האגודות לראומטולוגיה (EULAR): המלצות EULAR לניהול דלקת מפרקים מוקדמת, חד-נוארטריטיס חריפה, גאוט ומחלת סידן פירופוספט (CPPD).
• האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA, ארצות הברית): הנחיות לתרגול קליני לאבחון וניהול של אוסטאומיאליטיס ילידים בחוליות, דלקת מפרקים ספיגה של מפרקים ודלקת מפרקים תותבים (PJI).
• האקדמיה האמריקאית לכירורגים אורטופדיים (AAOS) והאגודה האורטופדית לילדים של צפון אמריקה (POSNA): הנחיות לתרגול קליני בנושא דלקת מפרקים ספטית בילדים בירך (קריטריונים של קוצ'ר) ומונוארתריטיס ספטית חריפה של מבוגרים.
• המכללה האמריקאית לראומטולוגיה (ACR, ארצות הברית): קו מנחה לניהול גאוט (פרוטוקולים אקוטי התלקחות קולכיצין/NSAID/סטרואידים והדרת דלקת מפרקים ספטית במקביל).