Artrite séptica versus crise de gota: por que uma articulação única quente e inchada com febre é uma emergência de cartilagem de 24 horas¶

Uma articulação única extremamente quente, vermelha, inchada e dolorosamente dolorosa (monoartrite aguda), afetando mais comumente o joelho, quadril, ombro, punho ou tornozelo, é uma das emergências diagnósticas de maior risco na medicina. Embora as crises de artrite induzida por cristais (gota aguda de cristais de urato monossódico ou pseudogota / CPPD de cristais de pirofosfato de cálcio) causem uma inflamação dramática nas articulações que responde à medicação anti-inflamatória, artrite séptica bacteriana aguda (artrite infecciosa) é uma verdadeira emergência ortopédica e médica na qual bactérias vivas dentro da cavidade sinovial fechada liberam enzimas proteolíticas (metaloproteinases de matriz e neutrófilos elastase) que digerem e destroem irreversivelmente a cartilagem hialina articular avascular dentro de 24 a 48 horas, enquanto carregam uma taxa de mortalidade hospitalar de 10 a 15 por cento de rápida progressão para sepse e choque séptico. Pior ainda, a gota e a artrite séptica podem coexistir simultaneamente exatamente na mesma articulação, e uma erupção de cristal por si só frequentemente desencadeia uma febre sistêmica de até 38,9 graus Celsius (102 graus Fahrenheit). Como nenhum exame de sangue, raio-X ou manobra de exame físico pode descartar com segurança a infecção por si só, cada articulação aguda, quente e inchada inexplicável deve ser submetida a aspiração urgente com agulha estéril (artrocentese) antes de uma dose única de antibióticos ou esteróides intra-articulares ser administrada. Se a pessoa desenvolver febre alta com calafrios, confusão, respiração rápida, tontura, manchas na pele ou incapacidade de acordar, ligue imediatamente para o número de emergência local (911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido) ou consulte nosso diretório de números de emergência. Para emergências infecciosas e musculoesqueléticas intimamente relacionadas, leia nossos guias sobre sepse e reconhecimento de choque séptico, celulite, erisipela, linfangite com estrias vermelhas e progressão do abscessoe ombro deslocado, rótula e imobilização articular.

Faça isso agora¶

1. Vá imediatamente para o pronto-socorro de um hospital se uma única articulação ficar subitamente inchada, quente e travada contra qualquer movimento: Não espere durante a noite para ver se um joelho, quadril, tornozelo, pulso ou ombro recentemente inchado melhora por conta própria, especialmente se a pessoa tiver febre, calafrios, diabetes, artrite reumatóide, imunossupressão, injeção articular recente ou uma substituição artificial da articulação (articulação protética). Na artrite séptica bacteriana, a destruição permanente da cartilagem começa dentro de 24 horas do início dos sintomas.
2. Teste o diferenciador crucial à beira do leito: verifique suavemente se a articulação pode tolerar até 5 graus de amplitude de movimento passiva (micromovimento): Enquanto o paciente relaxa completamente os músculos, tente flexionar ou girar suavemente a articulação afetada apenas 5 a 10 graus. Em infecções superficiais da pele (bursite pré-patelar ou celulite sobre uma articulação), o movimento passivo suave de pequeno arco da própria articulação é relativamente indolor até que a pele se estique firmemente. Na artrite séptica intra-articular verdadeira (e crises de cristal graves), toda a cápsula articular é distendida sob extrema pressão hidráulica: o paciente mantém a articulação rigidamente em sua posição de volume capsular máximo (para o joelho, 15 a 30 graus de leve flexão; para o quadril, flexionado, abduzido e girado externamente) e grita ou impede que você mova a articulação até 5 graus.
3. Nunca tome sobras de antibióticos orais antes de o hospital realizar uma punção com agulha no fluido articular (artrocentese): A menos que o paciente esteja em franco risco de vida choque séptico horas longe do hospital, nunca engula antibióticos caseiros antes que o médico aspire o líquido da articulação inchada. Uma dose oral única de amoxicilina, cefalexina, doxiciclina ou ciprofloxacina não consegue penetrar um espaço articular cheio de pus em concentração alta o suficiente para salvar a cartilagem, mas esteriliza a cultura do líquido sinovial, mascarando a bactéria causadora e deixando os médicos cegos para saber se o paciente precisa de 4 semanas de antibióticos intravenosos e lavagem cirúrgica ou terapia simples para gota.
4. **Nunca permita que uma clínica injete cortisona (corticosteróides) em uma articulação extremamente quente e inchada antes da contagem de células do líquido sinovial e da coloração de Gram descartar a infecção: ** Se um paciente com histórico de osteoartrite ou gota pedir a uma clínica de atendimento de urgência uma rápida "injeção de cortisona" em um joelho recém-quente e inchado sem enviar o fluido aspirado para análise primeiro, e a articulação realmente abriga bactérias Staphylococcus aureus, esteróides intra-articulares paralisam os glóbulos brancos locais e causam destruição fulminante das articulações, osteomielite e bacteremia fatal em poucos dias.
5. Aplicar NPO estrito (nada por via oral, incluindo nenhum alimento, água ou analgésicos) ao viajar para o departamento de emergência: Se a artrocentese confirmar pus bacteriano dentro de uma grande articulação (especialmente o quadril, ombro ou uma prótese de joelho/quadril), os cirurgiões ortopédicos levarão o paciente diretamente para a sala de cirurgia para irrigação e desbridamento artroscópico de emergência ou artrotomia cirúrgica aberta (lavagem da articulação) sob anestesia geral ou raquidiana. Evite administrar AINEs orais (ibuprofeno, naproxeno) ou acetaminofeno (paracetamol) previamente, tanto para manter o estômago vazio para anestesia quanto para evitar mascarar febre na triagem.
6. ** Coloque uma tala e imobilize a articulação em sua postura natural de repouso e alivie todo o peso: ** Não force um joelho inchado e flexionado ou um quadril reto. Apoie um joelho ou tornozelo dolorido em um travesseiro com muletas ou uma cadeira de rodas para que o peso corporal zero pressione as camadas amolecidas da cartilagem articular e apoie um ombro ou pulso dolorido em uma tipoia confortável.

Árvore de decisão: triagem de articulação única aguda, quente e inchada (monoartrite)¶

flowchart TD
    Start["Aguda, quente, vermelha, inchada ou dolorosa articulação única (joelho, quadril, ombro, tornozelo, pulso ou dedo do pé)"] --> CheckSepsis{"1. Algum sinal de alerta de sepse: confusão, rigores, queda de pressão arterial, frequência cardíaca >110 ou respiração rápida?"}

    CheckSepsis -->|"SIM: Sepse Sistêmica ou Choque Séptico"| Call911["PROTOCOLO DE SEPSE IMEDIATO 911/112/999: 1. Chame a ambulância imediatamente para transporte hospitalar rápido 2. Colete hemoculturas + realize aspiração articular de emergência à beira do leito 3. Inicie antibióticos IV de amplo espectro dentro de 1 hora após a triagem"]

    CheckSepsis -->|"NÃO: hemodinamicamente estável"| CheckChildHip{"2. O paciente é uma criança que de repente se recusa a apoiar o peso em uma perna ou a mover o quadril?"}

    CheckChildHip -->|"SIM: Quadril Irritável Pediátrico"| KocherCheck["EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA DE CRITÉRIOS DE KOCHER: 1. Vá direto para o Departamento de Emergência Pediátrica (Keep Child NPO) 2. Verifique 4 Preditores de Kocher: Sem Suporte de Peso, Febre >38,5 C (101,3 F), VHS >40 mm/h, WBC >12.000 3. Ultrassom Urgente do Quadril + Aspiração para Prevenir Necrose da Cabeça Femoral em Horas"]

    CheckChildHip -->|"NÃO: Apresentação para Adultos"| CheckBursaVsJoint{"3. O inchaço está estritamente fora da rótula/ponta do cotovelo com micromovimento de 10 graus sem dor ou dentro da cápsula articular profunda?"}

    CheckBursaVsJoint -->|"Estritamente sobre a rótula/olecrano; Micromovimento indolor"| SepticBursitis["SUSPEITA DE BURSITE SÉPTICA OU CELULITE SOBREPOSIÇÃO: 1. Nunca passe uma agulha através da pele vermelha infectada em uma articulação profunda não infectada 2. Avaliação médica urgente para aspiração bursal ou antibióticos sistêmicos"]

    CheckBursaVsJoint -->|"Junta Profunda Bloqueada Contra Movimento Passivo de 5 Graus"| UrgentTap["ARTROCOENTESE DO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA OBRIGATÓRIA: 1. Manter o Paciente NPO; NÃO tome antibióticos orais ou injeções de cortisona antes da torneira 2. Aspire líquido sinovial para contagem de leucócitos, % PMNs, coloração de Gram, cultura e exame de cristal de luz polarizada 3. Lembre-se: a presença de cristais de gota/CPPD NÃO descarta a coexistência de artrite séptica"]

Por que o pus bacteriano destrói uma articulação dentro de 24 a 48 horas¶

Ao contrário da pele, músculo ou osso, a cartilagem hialina articular (a almofada lisa como vidro e de baixa fricção que cobre as extremidades dos ossos dentro de uma articulação sinovial) tem zero vasos sanguíneos, zero nervos e zero drenagem linfática. Uma vez destruída a cartilagem adulta, ela não pode se regenerar.

1. Como as bactérias entram em uma cavidade articular fechada¶

A membrana sinovial que reveste o interior de uma cápsula articular é intensamente vascular, tornando-a um filtro principal para bactérias que circulam na corrente sanguínea, mas estranhamente não possui uma membrana basal protetora. As bactérias invadem o espaço articular através de três rotas: 1. Semeadura hematogênica (70 a 80 por cento dos casos): Durante uma infecção transitória ou evidente da corrente sanguínea (bacteremia) originada de fervura cutânea distante, arranhão, infecção do trato urinário, pneumonia, uso de drogas intravenosas, endocardite ou procedimento odontológico/cateter, as bactérias viajam através dos capilares sinoviais e deslizam diretamente através da sinóvia sem membrana basal para o fluido articular. 2. Inoculação direta (15 a 20 por cento): As bactérias são empurradas diretamente para a cavidade articular por um trauma penetrante (um espinho, unha, mordida de gato ou "mordida de luta" com o punho cerrado perfurando um dente sobre a junta), um corticosteroide intra-articular ou injeção de ácido hialurônico não estéril, ou cirurgia artroscópica ou de substituição articular recente. 3. Disseminação contígua (5 a 10 por cento): Uma infecção óssea adjacente (osteomielite aguda) irrompe do córtex para o espaço articular, mais notoriamente em bebês e crianças pequenas, onde os vasos sanguíneos cruzam a placa de crescimento (fise) no quadril, ombro, cotovelo e tornozelo.

2. A cascata enzimática de fusão da cartilagem¶

Uma vez que bactérias como Staphylococcus aureus (incluindo MRSA, responsável por mais de 50% dos casos em adultos), Streptococcus espécies, Neisseria gonorrhoeae (em adultos jovens sexualmente ativos) ou bacilos Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli em adultos mais velhos, pacientes imunocomprometidos ou usuários de drogas intravenosas) entram no líquido sinovial rico em nutrientes: - Hora 0 a 12 (invasão de neutrófilos e pico de pressão): A membrana sinovial inunda a cavidade articular com dezenas de milhares de neutrófilos polimorfonucleares (glóbulos brancos) e fluido. Como a cápsula articular fibrosa não pode se expandir facilmente, a pressão hidrostática intra-articular dispara, comprimindo os minúsculos vasos sanguíneos epifisários que irrigam o osso subjacente (especialmente dentro da articulação do quadril esférica, causando necrose avascular da cabeça femoral). - Hora 12 a 24 (perda proteolítica de glicosaminoglicano): Tanto as bactérias (via condroitinase bacteriana e toxinas) quanto os próprios glóbulos brancos em pânico do paciente liberam grandes quantidades de proteases lisossômicas, colagenases e metaloproteinases de matriz (MMPs). Dentro de 24 horas, essas enzimas removem até 40% da matriz de proteoglicanos (glicosaminoglicanos) da cartilagem. - Hora 24 a 48+ (colapso irreversível das estruturas de colágeno): Uma vez que a almofada de proteoglicano é dissolvida, a rede estrutural de colágeno Tipo II da cartilagem fratura sob pressão mecânica da articulação. Mesmo que os antibióticos matem todas as bactérias no dia 4, a cartilagem já está permanentemente dissolvida até o osso, deixando o paciente com artrite osso a osso incapacitante para o resto da vida ou uma articulação fundida (anquilose).

Comparação lado a lado: artrite séptica vs gota aguda vs pseudogota (CPPD) vs bursite séptica¶

Análise do líquido sinovial: interpretando a punção com agulha de emergência (artrocentese)¶

Como o exame físico e os exames de sangue (ácido úrico sérico, contagem de leucócitos, VHS e PCR) se sobrepõem fortemente entre a artrite séptica e a artrite cristalina, os médicos de emergência contam com a análise do líquido sinovial obtida por meio de artrocentese estéril como padrão ouro:

Artrite séptica pediátrica do quadril: a emergência dos critérios de Kocher¶

Em bebês, crianças pequenas e crianças, a artrite séptica bacteriana aguda do quadril é uma das emergências cirúrgicas mais urgentes em pediatria. Como os vasos sanguíneos que mantêm viva a cabeça femoral em crescimento da criança (vasos retinaculares da artéria epifisária lateral) correm diretamente dentro da cápsula articular do quadril, o pus que se acumula sob pressão dentro do quadril da criança estrangula o suprimento de sangue para a parte superior do fêmur dentro de 6 a 12 horas, causando colapso permanente da articulação do quadril, discrepância no comprimento dos membros e incapacidade para o resto da vida.

1. Como um bebê ou criança com quadril séptico segura a perna ("A Postura Fabere")¶

Um bebê ou criança com inflamação no quadril de repente se recusa a ficar de pé, andar ou apoiar o peso em uma perna (ou um bebê chora inconsolavelmente durante cada troca de fralda). Veja como a criança segura a perna afetada enquanto está deitada de costas: - O quadril é mantido flexionado (dobrado para cima), abduzido (caído para o lado como uma perna de sapo) e girado externamente (pé voltado para fora). - Por que? Porque esta postura FABERE maximiza o volume interno da cápsula articular do quadril e minimiza a pressão intra-articular dolorosa. Qualquer tentativa de esticar a perna da criança ou rolar a coxa para dentro causa gritos imediatos.

2. Os 4 critérios de Kocher: distinguir uma anca séptica de uma "sinovite transitória" benigna¶

Como uma inflamação viral benigna e de resolução automática do quadril chamada sinovite transitória ("sinovite tóxica") frequentemente faz com que crianças de 3 a 8 anos manquem alguns dias após um resfriado comum, pediatras e cirurgiões ortopédicos usam os Critérios de Kocher validados (mais proteína C reativa) para determinar a probabilidade de artrite séptica bacteriana verdadeira:

Variantes especiais de alto risco: infecção gonocócica disseminada, artrite de Lyme e sepse esternoclavicular¶

Nem todas as articulações infectadas se apresentam como a clássica sepse do joelho por Staphylococcus aureus. Esteja alerta para três síndromes clínicas distintas que requerem testes especializados:

1. Infecção Gonocócica Disseminada (DGI/Síndrome de Artrite-Dermatite Gonocócica):
2. Quem afeta: A principal causa de artrite infecciosa aguda em adultos e adolescentes sexualmente ativos (especialmente mulheres jovens durante a menstruação ou gravidez).
3. Tríade Clássica: Antes de se estabelecer em uma ou duas articulações (geralmente joelho, punho ou tornozelo), o DGI apresenta (1) poliartralgias migratórias (dor que salta do joelho para o pulso até o tornozelo), (2) tenossinovite (inchaço doloroso e vermelho ao longo das bainhas dos tendões na parte posterior do punho, mão ou tornozelo) e (3) lesões cutâneas pustulosas ou hemorrágicas indolores (5 a 20 pequenas pústulas cinza-metal em uma base vermelha sobre os dedos, palmas das mãos, pulsos ou tornozelos).
4. Captura de diagnóstico: Culturas padrão de líquido sinovial crescem Neisseria gonorrhoeae menos de 50% das vezes, e a contagem de leucócitos sinoviais pode ser de apenas 20.000 a 40.000 células/uL. Os médicos devem coletar testes de amplificação de ácido nucleico (zaragatoas NAAT/PCR) da urina/colo do útero, reto e garganta (faringe) juntamente com culturas de sangue e articulações, e tratar com ceftriaxona intravenosa.
5. Monoartrite da Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi):
6. Apresentação: Semanas a meses após uma picada de carrapato de cervo não reconhecida em regiões endêmicas (Nordeste, Meio-Atlântico e Alto Centro-Oeste dos Estados Unidos; Europa Central e do Norte), o paciente desenvolve um joelho extremamente inchado ("efusão no joelho em balão de padeiro") que é surpreendentemente mais inchado do que doloroso. Ao contrário da artrite séptica por Staph, um paciente com artrite no joelho de Lyme geralmente não tem febre e ainda pode entrar na clínica carregando peso apesar de um enorme derrame no joelho. Diagnosticado por meio de Lyme ELISA/Western blot sérico de duas camadas e Lyme PCR de líquido sinovial; tratado com um curso de 28 dias de doxiciclina ou amoxicilina oral sem necessidade de lavagem cirúrgica da articulação.
7. Artrite Séptica da Articulação Esternoclavicular e Sacroilíaca:
8. Se inchaço repentino e grave, vermelhidão e sensibilidade óssea aparecerem na articulação esternoclavicular (onde a clavícula interna encontra o topo do esterno na base do pescoço), suspeite de artrite séptica hematogênica (frequentemente causada por Staphylococcus aureus ou Pseudomonas, especialmente em pacientes com cateteres venosos centrais, linhas de hemodiálise, diabetes ou uso de substâncias intravenosas). Como a articulação esternoclavicular fica diretamente em frente à veia subclávia, artéria braquiocefálica e mediastino superior, um abscesso da articulação esternoclavicular não tratado se rompe para trás no tórax (mediastinite necrosante descendente) e requer tomografia computadorizada/ressonância magnética urgente e drenagem cirúrgica cardiotorácica/ortopédica.

Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

• Estados Unidos e Canadá: Ligue para o 911 se uma articulação quente e inchada for acompanhada de febre alta, calafrios, confusão, tontura ou incapacidade de ficar em pé. Caso contrário, dirija-se diretamente a um Departamento de Emergência Hospitalar (não a uma clínica farmacêutica de varejo ou atendimento de urgência que não possua suprimentos estéreis para artrocentese, microscopia polarizada e cirurgia ortopédica de plantão).
• Reino Unido: Ligue para 999 em caso de suspeita de sepse ou vá diretamente para o Departamento de emergência do hospital mais próximo. De acordo com as Diretrizes da Sociedade Britânica de Reumatologia (BSR) e da Associação Ortopédica Britânica (BOA) para Articulações Quentes e Inchadas, toda monoartrite aguda deve ser submetida a aspiração articular para microscopia, contagem de células sinoviais e cultura antes da administração de antibióticos, com revisão ortopédica urgente para lavagem articular.
• União Europeia: Ligue para 112 para transporte de ambulância de emergência ou compareça ao departamento de emergência de um hospital seguindo os caminhos da Aliança Europeia de Associações de Reumatologia (EULAR) para monoartrite aguda.
• Austrália e Nova Zelândia: Ligue para 000 na Austrália ou 111 na Nova Zelândia, ou compareça imediatamente ao Departamento de Emergência de um hospital público ou privado para artrocentese urgente e consulta ortopédica.
• Índia e Ásia-Pacífico: Ligue para 112 ou 108 na Índia, 995 em Cingapura, 119 no Japão e Coreia do Sul ou 999 em Hong Kong e Malásia.

Perguntas frequentes¶

Por que um joelho ou quadril extremamente quente e inchado é considerado uma emergência médica 24 horas por dia?¶

Ao contrário da pele ou do músculo, a cartilagem hialina lisa que cobre as extremidades dos ossos dentro de uma articulação não tem suprimento sanguíneo e não pode se regenerar depois de danificada. Quando as bactérias infectam um espaço articular fechado (artrite séptica), as toxinas bacterianas e as enzimas proteolíticas liberadas pelo enxame de glóbulos brancos começam a dissolver a matriz proteoglicana de absorção de choque da cartilagem dentro de 24 a 48 horas. Sem drenagem urgente da agulha, lavagem cirúrgica das articulações e antibióticos intravenosos, a destruição permanente das articulações osso-com-osso ou sepse com risco de vida pode ocorrer dentro de dois dias.

Por que nunca devo tomar sobras de antibióticos em casa antes de ir ao hospital por causa de um inchaço nas articulações?¶

Tomar até mesmo um ou dois antibióticos orais antes que o médico de emergência aspire fluido de sua articulação com uma agulha (artrocentese) freqüentemente impede que o laboratório de microbiologia desenvolva a bactéria em cultura ("cultura falso-negativa"), sem realmente curar a infecção articular profunda. Quando a cultura do fluido articular é esterilizada por uma pílula prematura, os médicos não conseguem dizer se você tem uma infecção bacteriana articular com risco de vida, exigindo uma lavagem cirúrgica e 4 semanas de antibióticos intravenosos ou um surto de gota estéril, forçando uma hospitalização prolongada com medicamentos intravenosos empíricos de amplo espectro.

Um surto de gota pode causar febre e você pode ter gota e uma infecção bacteriana nas articulações ao mesmo tempo?¶

Sim para ambos. Uma crise aguda de gota ou pseudogota, especialmente em uma grande articulação como o joelho ou em múltiplas articulações, libera grandes quantidades de interleucina-1 beta na corrente sanguínea, o que causa regularmente febres sistêmicas de até 38,9 graus Celsius (102 graus Fahrenheit) e contagem elevada de glóbulos brancos no sangue. Por outro lado, até 5% dos pacientes com articulação séptica bacteriana também apresentam cristais de gota ou pseudogota visíveis exatamente na mesma amostra de fluido, porque as enzimas bacterianas que digerem a cartilagem soltam os cristais pré-existentes. Apenas uma contagem completa de células do líquido sinovial, coloração de Gram e cultura podem separar os dois.

Por que é perigoso aplicar uma injeção de cortisona em um joelho recentemente inchado sem testar primeiro o fluido articular?¶

Os corticosteróides (como triancinolona ou metilprednisolona) atuam suprimindo poderosamente os glóbulos brancos e a atividade imunológica dentro da articulação. Embora uma injeção de esteróide alivie rapidamente uma osteoartrite estéril ou um surto de gota, a injeção de cortisona em uma articulação que abriga secretamente bactérias elimina a defesa imunológica local do corpo, permitindo que as bactérias se multipliquem sem controle, destruam toda a superfície articular, invadam o osso (osteomielite) e desencadeiem choque séptico fatal.

Como os médicos sabem a diferença entre um quadril séptico e uma “sinovite transitória” inofensiva em uma criança que repentinamente se recusa a andar?¶

Médicos de emergência pediátrica avaliam os quatro critérios de Kocher: (1) recusa em suportar peso na perna, (2) febre acima de 38,5 graus Celsius (101,3 graus Fahrenheit), (3) taxa de hemossedimentação (VHS) acima de 40 mm/h (ou PCR acima de 2,0 mg/dL) e (4) contagem de leucócitos no sangue acima de 12.000 células por microlitro. Uma criança com zero ou um critério quase sempre tem sinovite viral transitória benigna, enquanto uma criança com três ou quatro critérios tem uma probabilidade superior a 93% de artrite séptica bacteriana e requer aspiração imediata do quadril guiada por ultrassom e drenagem cirúrgica na sala de cirurgia.

O que é considerado uma emergência se eu tiver uma prótese artificial de joelho ou quadril (articulação protética)?¶

Qualquer início súbito de nova dor, calor, inchaço, vermelhidão, drenagem de ferida ou febre inexplicável em um paciente com artroplastia total de joelho, quadril ou ombro é uma emergência ortopédica, quer a cirurgia tenha ocorrido há 2 semanas ou há 10 anos. Bactérias que viajam pelo sangue devido a uma limpeza dentária, corte de pele ou infecção do trato urinário podem semear o implante de metal e construir um biofilme resistente ao tratamento em poucos dias. Vá a um pronto-socorro de um hospital com cobertura de cirurgia ortopédica e nunca deixe uma clínica de atendimento de urgência tocar em uma articulação protética fora de condições ortopédicas estéreis.

Guias relacionados¶

• Reconhecimento de sepse e choque séptico e resposta de emergência
• Celulite, erisipela, estrias vermelhas de linfangite e progressão de abscesso
• Ombro deslocado, rótula e imobilização articular
• Ossos quebrados, fraturas e entorses graves, primeiros socorros

Fontes e orientações oficiais¶

• Sociedade Britânica de Reumatologia (BSR), Associação Britânica de Ortopedia (BOA) e Royal College of Emergency Medicine (Reino Unido): Diretriz para tratamento da articulação quente e inchada em adultos (artrocentese, análise do líquido sinovial e padrões de lavagem cirúrgica).
• Aliança Europeia de Associações de Reumatologia (EULAR): Recomendações EULAR para o Tratamento da Artrite Precoce, Monoartrite Aguda, Gota e Doença de Deposição de Pirofosfato de Cálcio (CPPD).
• Infectious Diseases Society of America (IDSA, Estados Unidos): Diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e tratamento da osteomielite vertebral nativa, artrite séptica articular nativa e infecção articular protética (IAP).
• Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) e Sociedade Ortopédica Pediátrica da América do Norte (POSNA): Diretrizes de prática clínica sobre artrite séptica pediátrica do quadril (critérios de Kocher) e monoartrite séptica aguda em adultos.
• American College of Rheumatology (ACR, Estados Unidos): Diretriz para o tratamento da gota (protocolos de exacerbação aguda de colchicina/AINE/esteróides e exclusão de artrite séptica concomitante).