Crise hipercalcêmica de malignidade ou hiperparatireoidismo: ossos, pedras, gemidos, conotações psiquiátricas e solução salina-calcitonina agressiva¶

Uma crise hipercalcêmica (hipercalcemia sintomática grave) é uma emergência endócrina e oncológica com risco de vida definida por um cálcio sérico total corrigido pela albumina acima de 14,0 mg/dL (3,50 mmol/L), ou um cálcio sérico ionizado acima de 10,0 mg/dL (2,50 mmol/L), acompanhado de disfunção aguda de múltiplos órgãos, ou qualquer cálcio sérico acima de 12,0 mg/dL (3,00 mmol/L) apresentando deterioração neurológica, cardíaca ou renal aguda. Mais de 90 por cento de todas as crises hipercalcêmicas são causadas por apenas duas causas subjacentes: Hipercalcemia de malignidade (afetando até 20 a 30 por cento dos pacientes com câncer, mais comumente câncer de células escamosas de pulmão, cabeça e pescoço ou esôfago, carcinoma de células renais, câncer de mama, mieloma múltiplo ou linfoma HTLV-1/não-Hodgkin) e Hiperparatireoidismo primário (paratireoide). Crise) de um adenoma ou carcinoma hiperfuncionante da paratireóide. Os médicos reconhecem a síndrome multissistêmica clássica pelo mnemônico ** "Ossos, Pedras, Gemidos Abdominais e Gemidos Psiquiátricos (Sobretons)" **: ** ossos ** (dor óssea osteolítica e fraturas patológicas), ** pedras ** (pedras renais de cálcio e ** diabetes insípido nefrogênico induzido por cálcio **, onde o cálcio elevado paralisa a capacidade do rim de concentrar a urina, causando poliúria implacável de 4 a 8 litros por dia e desidratação intravascular profunda de 4 a 6 litros), gemidos abdominais (náuseas intratáveis, vômitos, constipação grave, úlceras pépticas e pancreatite hipercalcêmica aguda) e conotações psiquiátricas (fraqueza muscular profunda, confusão, letargia, alucinações, estupor e coma), juntamente com intervalos QTc encurtados, ondas J de Osborn, bradicardia, bloqueio cardíaco completo e fibrilação ventricular. Se algum paciente com câncer, doença conhecida da paratireoide ou ingestão excessiva de vitamina D/cálcio desenvolver letargia grave, confusão, sede e micção implacáveis, vômitos intratáveis ou batimentos cardíacos lentos/irregulares, ligue para o seu local números de emergência imediatamente. Revise também nossos guias de irmãos em síndrome de lise tumoral (SLT) após quimioterapia, pedra nos rins, cólica renal e rim infectado obstruídoe pancreatite aguda, ataque da vesícula biliar e colangite ascendente.

Sua prioridade imediata é transportar o paciente para o pronto-socorro de um hospital para um ECG de 12 derivações (verificação de intervalo QTc encurtado e bloqueio cardíaco) e teste de sangue corrigido para albumina + cálcio ionizado, iniciar ressuscitação intravenosa imediata e agressiva com solução salina normal a 0,9% (bólus de 1.000 mL seguido de 200 a 300 mL/hora) para reverter a desidratação maciça causada por diabetes insipidus nefrogênico induzido por cálcio ANTES mesmo de considerar qualquer diurético de alça e executar o Resgate farmacológico de dupla velocidade: calcitonina de salmão subcutânea/IM (4 a 8 UI/kg a cada 6 a 12 horas, que reduz o cálcio dentro de 4 a 6 horas) simultaneamente emparelhado com ácido zoledrônico intravenoso (4 mg IV durante 15 minutos) ou denosumabe subcutâneo (60 a 120 mg, que leva de 48 a 96 horas para fazer efeito, mas fornece controle sustentado de 3 a 4 semanas).

Faça isso agora¶

1. Ligue imediatamente para o número de emergência local se um paciente com câncer, hiperparatireoidismo ou doença granulomatosa desenvolver confusão, sonolência extrema, vômitos intratáveis ou fraqueza grave. Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 999 no Reino Unido, 112 em toda a União Europeia, 000 na Austrália ou consulte nosso diretório de números de emergência. A hipercalcemia grave progride rapidamente de letargia e fala arrastada para coma, insuficiência renal aguda e parada cardíaca súbita bradicárdica/ventricular.
2. Interrompa imediatamente todos os medicamentos e suplementos que aumentam o cálcio em casa e no hospital:
3. Interrompa todos os suplementos orais de cálcio, antiácidos de carbonato de cálcio (Tums, Rennie, Rolaids) e suplementos de vitamina D/calcitriol.
4. Pare os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, metolazona), que forçam o túbulo renal distal a reabsorver o cálcio de volta ao sangue.
5. Pare o Lítio (que muda o ponto de ajuste do receptor sensível ao cálcio da paratireóide para cima) e a Digoxina (a hipercalcemia grave sensibiliza o músculo cardíaco à digoxina, precipitando arritmias ventriculares fatais induzidas pela digoxina e bloqueio cardíaco completo).
6. Se o paciente estiver totalmente acordado, alerta e sem vômitos, incentive goles de água pura no caminho para o hospital; se estiver sonolento, confuso ou vomitando, mantenha Nothing by Mouth (NPO) e coloque na posição de recuperação lateral. Todo paciente em crise hipercalcêmica fica profundamente desidratado pela perda de água de 4 a 6 litros, mas pacientes sonolentos podem facilmente aspirar fluidos orais.
7. Certifique-se de que os médicos do hospital calculem o cálcio corrigido pela albumina (ou meçam o cálcio ionizado direto) e obtenham um ECG de 12 derivações imediatamente. Como os pacientes com câncer quase sempre apresentam albumina sérica baixa (hipoalbuminemia), um cálcio sérico total não ajustado "moderadamente alto" de \(12,2\text{ mg/dL}\) em um paciente com albumina sérica de \(2,0\text{ g/dL}\) é na verdade um Cálcio Corrigido com Albumina de \(13,8\text{ mg/dL}\) com risco de vida: $\(\text{Cálcio corrigido (mg/dL)} = \text{Ca total medido (mg/dL)} + 0,8 \times \left(4,0 - \text{Albumina sérica [g/dL]}\right)\)$
8. **Insista na hidratação intravenosa agressiva com solução salina normal a 0,9% (200 a 300 mL / hora) PRIMEIRO, e NUNCA administre furosemida IV (Lasix) até que a depleção do volume seja totalmente restaurada. ** Um erro generalizado e perigoso é injetar furosemida IV assim que cálcio elevado for observado em laboratórios. Administrar um diurético de alça a um paciente hipercalcêmico com depleção de volume piora a desidratação, diminui a taxa de filtração glomerular (TFG) e aumenta a reabsorção de cálcio tubular proximal, elevando ainda mais o cálcio no sangue. Os diuréticos de alça são usados ​​somente após litros de solução salina normal terem restaurado a euvolemia e somente se surgirem sinais de sobrecarga de líquidos.
9. Administrar calcitonina subcutânea E ácido zoledrônico intravenoso (ou denosumabe subcutâneo na insuficiência renal grave) juntos na primeira hora. Como o ácido zoledrônico e o denosumabe levam de 2 a 4 dias (48 a 96 horas) para começar a reduzir o cálcio no sangue, administrar apenas um bifosfonato deixa o paciente desprotegido durante as primeiras 48 horas mais perigosas. Administrar calcitonina subcutânea de salmão (US$ 4\text{ UI/kg}$ a cada 12 horas) juntamente com ácido zoledrônico preenche esse intervalo de 48 horas, reduzindo o cálcio sérico em US$ 1\text{ para }2\text{ mg/dL}$ em 4 a 6 horas.

Árvore de decisão: triagem de crise hipercalcêmica grave e reanimação hospitalar de três níveis¶

flowchart TD
    A["Paciente com malignidade, massa de paratireoide ou doença granulomatosa apresenta poliúria, desidratação, náusea/vômito, constipação, dor óssea ou confusão/letargia"] --> B{"STAT Lab e triagem de ECG: mede cálcio ionizado, cálcio total + albumina sérica, creatinina, PTH, fósforo e ECG de 12 derivações"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["CRISE HIPERCALCÊMICA GRAVE: Admissão Imediata na UTI/Telemetria"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["Hidratação Oral/IV + Parada de Tiazidas/Cálcio/Vit D + Avaliação Ambulatorial/Internacional de PTH Intacto vs PTHrP"]
    C --> E["NÍVEL 1 (0 a 1 hora): Parar Ca2+/Vit D/Tiazidas/Digoxina + Iniciar Agressivo IV 0,9% de solução salina normal (bólus de 1.000 mL, depois 200 a 300 mL/h para atingir a produção de urina de 100 a 150 mL/h; SEM furosemida, a menos que haja sobrecarga de volume)"]
    E --> F["NÍVEL 2 (ponte rápida de 4 a 6 horas): Administre CALCITONINA de salmão subcutânea ou IM 4 UI/kg a cada 12 horas (pode aumentar para 8 UI/kg a cada 6-12h; desaparece em 48 horas devido à taquifilaxia)"]
    F --> G{"NÍVEL 3 (terapia antirreabsortiva sustentada de 48 a 96 horas): verifique a depuração de creatinina (TFGe) e a etiologia suspeita"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["Administre ÁCIDO ZOLEDRÔNICO IV 4 mg por infusão intravenosa durante 15 minutos (ou Pamidronato 60-90 mg IV durante 2-4 horas): Normaliza o Ca2+ no dia 4 a 7 por 3 a 4 semanas"]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["Administre DENOSUMAB subcutâneo 60 a 120 mg (anticorpo RANKL: não eliminado pelos rins. Corrija a deficiência de vitamina D/monitore de perto quanto a hipocalcemia grave pós-dose)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["Adicionar GLUCOCORTICOIDES Orais/IV: Hidrocortisona 200-400 mg/dia IV OU Prednisona 40-60 mg/dia PO (Inibe a 1-alfa-hidroxilase dos macrófagos em 2 a 5 dias)"]
    H --> K{"O cálcio está > 18 a 20 mg/dL (4,5 mmol/L) COM coma, insuficiência cardíaca (não tolera solução salina) ou insuficiência renal oligúrica?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["HEMODIÁLISE DE EMERGÊNCIA usando banho de dialisante com baixo teor de cálcio ou zero cálcio"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["Repleto de Potássio e Magnésio (a diurese salina desperdiça K+ e Mg2+); Planejar paratireoidectomia (se HPT primário) ou quimioterapia"]

Fisiopatologia: por que o cálcio elevado causa uma espiral de desidratação de 4 a 6 litros ("Diabetes Insipidus Nefrogênico Induzido por Cálcio")¶

Muitas pessoas presumem que um paciente com alto teor de cálcio simplesmente precisa de um diurético para eliminar o cálcio. Na realidade, a própria hipercalcemia atua como um diurético poderoso e não regulamentado que desidrata o paciente em 4 a 6 litros (1 a 1,5 galões) de água antes mesmo de ele chegar ao hospital:

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
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Como solução salina normal a 0,9% quebra a espiral viciosa¶

Quando os médicos do hospital infundem cloreto de sódio isotônico a 0,9% (solução salina normal) a 200 a 300 mL/hora: 1. Restaura a taxa de filtração glomerular (TFG): A expansão do volume intravascular reabre o fluxo sanguíneo renal para que o cálcio seja filtrado novamente na urina. 2. O sódio bloqueia a reabsorção proximal de cálcio (natriurese é igual a calciurese): No túbulo contorcido proximal do rim, a reabsorção de cálcio e sódio estão fortemente acopladas. Inundar o rim com sódio (\(Na+\)) intravenoso instrui o túbulo proximal a parar de reabsorver sódio, o que automaticamente o impede de reabsorver cálcio, despejando \(1,5\text{ a }2,5\text{ mg/dL}\) de excesso de cálcio diretamente na urina.

Os quatro mecanismos da crise hipercalcêmica: laboratório lado a lado e diferenciação clínica¶

Depois que o sangue é coletado no Departamento de Emergência para Hormônio da Paratireóide Intacto (iPTH), Proteína Relacionada ao Hormônio da Paratireóide (PTHrP), 25-hidroxivitamina D e 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol), a causa exata de qualquer crise hipercalcêmica cai em um dos quatro baldes fisiológicos:

Sinais clínicos multissistêmicos e características de ECG de crise hipercalcêmica¶

1. Os Quatro Sistemas de Órgãos ("Ossos, Pedras, Gemidos e Conotações Psiquiátricas")¶

1. Neurológico e Neuromuscular ("Conotações Psiquiátricas"): Como o cálcio extracelular elevado aumenta a voltagem limiar necessária para disparar canais de sódio nos neurônios e no músculo esquelético (estabilizando membranas e deprimindo a excitabilidade neuromuscular, exatamente o oposto da tetania hipocalcêmica), os pacientes desenvolvem profunda fraqueza muscular proximal, hiporreflexia (ausência de reflexos tendinosos profundos), fadiga extrema, confusão, delírio agudo, paranóia/alucinações, fala arrastada, estupor e coma (especialmente quando o cálcio corrigido excede \(14\text{ a }15\text{ mg/dL}\)).
2. Renal ("Pedras e Poliúria"): Diabetes insipidus nefrogênico (sede implacável [polidipsia] e micção [poliúria]), depleção grave de volume, nefrolitíase por oxalato de cálcio/fosfato (dor no flanco), nefrocalcinose e lesão renal aguda pré-renal + intrarrenal.
3. Gastrointestinal ("Gemidos Abdominais"): O músculo liso do trato gastrointestinal torna-se hipotônico e lento, causando anorexia, náuseas e vômitos intratáveis, obstipação/constipação severa e dor abdominal. Além disso, o cálcio elevado estimula a liberação de gastrina (úlcera péptica) e ativa prematuramente o tripsinogênio dentro das células acinares pancreáticas, desencadeando pancreatite necrosante aguda.
4. Alterações cardiovasculares e de ECG de 12 derivações:
5. Intervalo QT/QTc encurtado: O cálcio elevado acelera a repolarização do platô da Fase 2 do potencial de ação cardíaco, puxando a onda T diretamente contra a parte posterior do complexo QRS (segmento ST encurtado e intervalo QTc encurtado \(< 340\text{ a }360\text{ ms}\)).
6. Ondas de Osborn (Ondas J) em pacientes normotérmicos: Em níveis de cálcio acima de \(14\text{ a }16\text{ mg/dL}\), uma deflexão positiva clássica no ponto J (onda de Osborn, normalmente observada na hipotermia grave) aparece no ECG, mimetizando infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.
7. Bradiarritmias e bloqueio cardíaco: bloqueio cardíaco AV de primeiro grau, segundo grau ou bloqueio AV completo (terceiro grau), bloqueio de ramo, parada sinusal e fibrilação ventricular súbita.

Protocolo Farmacológico Hospitalar Passo a Passo: Combinando Terapias de Ação Rápida e de Ação Longa¶

Como nenhum medicamento reduz o cálcio no sangue tanto rapidamente (dentro de horas) quanto durantemente (durante semanas), as diretrizes padrão da Endocrine Society e da ASCO determinam o lançamento de três terapias sobrepostas simultaneamente na Hora 0:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
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Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

• Estados Unidos e Canadá: Ligue para 911 imediatamente para qualquer paciente com câncer ou paratireóide com confusão, letargia extrema, vômito intratável ou sintomas cardíacos. Siga as diretrizes de prática clínica da Endocrine Society para hipercalcemia de malignidade (2023) e NCCN: hidratação intravenosa imediata com solução salina normal a 0,9% + calcitonina SubQ + ácido zoledrônico IV ou denosumabe SubQ.
• Reino Unido: Disque 999 para confusão aguda, coma ou arritmia cardíaca, ou entre em contato com a linha direta 24 horas do Serviço de Oncologia Aguda (AOS) do seu hospital. De acordo com os protocolos Society for Endocrinology (UK) Emergency Guidance on Acute Hypercalcemia e NICE, os pacientes com cálcio corrigido \(> 3,0\text{ mmol/L}\) (\(12,0\text{ mg/dL}\)) ou sintomas recebem 4 a 6 litros de cloreto de sódio a 0,9% IV durante 24 horas seguido de pamidronato IV ou ácido zoledrônico.
• União Europeia: Disque 112 em todos os estados membros da UE. Os departamentos de oncologia e endocrinologia seguem as diretrizes de emergência da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) e da Sociedade Europeia de Endocrinologia (ESE).
• Austrália e Nova Zelândia: Disque 000 na Austrália ou 111 na Nova Zelândia. Siga eviQ (Cancer Institute NSW) e Diretrizes Terapêuticas (Austrália) para hipercalcemia maligna.
• Ásia-Pacífico: Disque 119 no Japão e Coreia do Sul, 995 em Cingapura, 999 na Malásia e Hong Kong ou 112/108 na Índia para transporte hospitalar imediato.

Perguntas frequentes¶

Por que o nível elevado de cálcio no sangue deixa uma pessoa tão desidratada se ela urina o dia todo?¶

O alto teor de cálcio na corrente sanguínea envenena diretamente o mecanismo de concentração de água dos rins, causando uma condição chamada diabetes insipidus nefrogênica induzida por cálcio. Especificamente, o excesso de cálcio ativa os receptores sensíveis ao cálcio na Alça de Henle (agindo como um diurético de alça ininterrupto que despeja sal e água) e bloqueia os canais de água Aquaporin-2 nos dutos coletores para que os rins não possam mais responder ao hormônio antidiurético (ADH). Como resultado, o paciente urina de 4 a 8 litros de água límpida e diluída todos os dias, ao mesmo tempo que experimenta náuseas e vômitos hipercalcêmicos graves que os impedem de beber água suficiente para acompanhar, deixando-os de 4 a 6 litros desidratados.

Por que é perigoso para os médicos administrar furosemida intravenosa (Lasix) imediatamente para eliminar o cálcio elevado?¶

Décadas atrás, os livros de medicina ensinavam os médicos a administrar imediatamente solução salina normal e furosemida intravenosa em altas doses para forçar os rins a excretar cálcio. Estudos clínicos provaram posteriormente que administrar um diurético de alça como a furosemida antes que o déficit de desidratação de 4 a 6 litros do paciente tenha sido completamente preenchido com solução salina normal é perigoso: piora a desidratação, diminui o fluxo sanguíneo renal (TFG) e força o túbulo proximal do rim a reabsorver ainda mais sódio e cálcio de volta ao sangue, piorando a hipercalcemia. Hoje, a furosemida é estritamente suspensa até que o volume intravascular seja totalmente restaurado com litros de solução salina normal a 0,9%, e é usada apenas se o paciente desenvolver sobrecarga hídrica.

Por que os médicos têm que calcular um “Cálcio corrigido pela albumina” em pacientes com câncer?¶

Aproximadamente 40 a 45 por cento do cálcio total que flutua na corrente sanguínea está ligado a proteínas transportadoras, principalmente albumina, enquanto os 50 por cento restantes são "cálcio ionizado" livre e biologicamente ativo. Apenas o cálcio ionizado livre afeta o cérebro, o coração e os rins. Muitos pacientes com câncer avançado ou doença crônica apresentam níveis muito baixos de albumina no sangue (hipoalbuminemia) devido à má nutrição ou inflamação. Quando a albumina está baixa, um teste laboratorial padrão de “cálcio total” parece enganosamente baixo ou apenas ligeiramente elevado, mesmo quando o perigoso cálcio ionizado livre está muito alto. Adicionar 0,8 mg/dL ao cálcio total para cada 1,0 g/dL em que a albumina sérica cai abaixo de 4,0 g/dL (ou medir o cálcio ionizado direto) revela a verdadeira gravidade da crise.

Por que os médicos administram calcitonina subcutânea e ácido zoledrônico intravenoso ao mesmo tempo?¶

O ácido zoledrônico intravenoso (um bifosfonato potente) e o denosumabe subcutâneo são os medicamentos mais poderosos para interromper a degradação óssea e manter o cálcio no sangue normal por 3 a 4 semanas, mas levam de 48 a 96 horas (2 a 4 dias) para começar a fazer efeito. Por outro lado, a calcitonina subcutânea de salmão começa a reduzir o cálcio no sangue em apenas 4 a 6 horas, mas deixa de funcionar completamente após 48 horas porque as células ósseas escondem rapidamente os seus receptores de calcitonina (taquifilaxia). Administrar os dois medicamentos juntos na Hora 0 usa a Calcitonina de ação rápida como uma ponte de 48 horas que salva vidas até que o Ácido Zoledrônico ou Denosumabe de ação prolongada entre em ação no Dia 3.

Como um simples exame de sangue para o hormônio da paratireóide (PTH) informa aos médicos se o cálcio elevado é causado por câncer ou por um tumor na glândula paratireóide?¶

No hiperparatireoidismo primário, uma das quatro pequenas glândulas paratireoides no pescoço desenvolveu um tumor benigno (adenoma) ou hiperplasia que bombeia autonomamente muito hormônio da paratireóide (PTH), de modo que o teste de laboratório mostra cálcio elevado no sangue E um nível de PTH intacto alto (ou inadequadamente normal). Na hipercalcemia maligna, o câncer aumenta o cálcio no sangue, seja pela secreção de um hormônio mimético chamado PTHrP (que não é registrado no ensaio laboratorial padrão de PTH intacto) ou pela dissolução direta do osso, e as glândulas paratireoides saudáveis ​​no pescoço detectam o cálcio altíssimo e desligam completamente sua própria produção verdadeira de PTH (suprimem o PTH intacto abaixo de 10 a 20 pg/mL).

O que significa "Ossos, Pedras, Gemidos Abdominais e Conotações Psiquiátricas"?¶

Esta frase médica clássica resume os quatro sistemas orgânicos atingidos pela hipercalcemia: "Ossos" refere-se a dores profundas ou fraturas patológicas causadas pela lixiviação do cálcio do esqueleto (osteíte fibrosa cística ou metástases osteolíticas); "Pedras" refere-se a cálculos renais de cálcio e desidratação por diabetes insípido nefrogénico; "Gemidos abdominais" refere-se a constipação grave, náuseas, vômitos, úlceras pépticas e pancreatite hipercalcêmica aguda; e "Conotações psiquiátricas" (ou "Gemidos") referem-se à depressão, fadiga severa, perda de memória, confusão, alucinações e coma, pois o alto teor de cálcio retarda a transmissão nervosa no cérebro.

Fontes e orientações oficiais¶

• Endocrine Society (Estados Unidos): Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2023) (solução salina isotônica IV simultânea + calcitonina SubQ + ácido zoledrônico IV ou denosumabe SubQ, glicocorticóides para linfoma mediado por calcitriol e evitar diuréticos de alça de rotina).
• Society for Endocrinology (Reino Unido): Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency Management of Acute Hypercalcemia in Adult Patients (4 a 6 litros de protocolo de reanimação com NaCl a 0,9% e dosagem de bifosfonatos).
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO): Gestão de Emergências Oncológicas Metabólicas: Hipercalcemia Humoral e Osteolítica de Malignidade.
• Associação Americana de Cirurgiões Endócrinos (AAES): Diretrizes Definitivas para Hiperparatireoidismo Primário e Tratamento de Crises Agudas da Paratireóide.
• Revisão da prática clínica do New England Journal of Medicine (NEJM) (Stewart AF; Guise TA, Wysolmerski JJ): Prática clínica: hipercalcemia associada ao câncer.

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