أزمة فرط كالسيوم الدم الناجمة عن الأورام الخبيثة أو فرط نشاط جارات الدرق: العظام، والأحجار، والآهات، والإيحاءات النفسية، ومحلول الكالسيتونين الملحي العدواني¶

أزمة فرط كالسيوم الدم (فرط كالسيوم الدم العرضي الشديد) هي حالة طوارئ تتعلق بالغدد الصماء والأورام تهدد الحياة، ويتم تحديدها من خلال ارتفاع إجمالي كالسيوم المصل المصحح بالألبومين فوق 14.0 ملغم/ديسيلتر (3.50 مليمول/لتر)، أو ارتفاع كالسيوم المصل المتأين فوق 10.0 ملغم/ديسيلتر (2.50 مليمول/لتر)، مصحوبًا بخلل وظيفي حاد في العديد من الأعضاء، أو أي كالسيوم مصل أعلى من 12.0 ملغم/ديسيلتر (3.00 مليمول / لتر) ** تظهر مع تدهور عصبي أو قلبي أو كلوي حاد. أكثر من 90 بالمائة من جميع أزمات فرط كالسيوم الدم ناجمة عن سببين أساسيين فقط: فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة (يؤثر على ما يصل إلى 20 إلى 30 بالمائة من مرضى السرطان، وأكثرهم شيوعًا سرطان الرئة ذو الخلايا الحرشفية أو سرطان الرأس والرقبة أو المريء، أو سرطان الخلايا الكلوية، أو سرطان الثدي، أو المايلوما المتعددة، أو سرطان الغدد الليمفاوية غير الهودجكينية HTLV-1) وفرط نشاط جارات الدرق الأولي. (أزمة الغدة الجاردرقية)** من ورم غدي جارات الدرق مفرط النشاط أو سرطان. يتعرف الأطباء السريريون على المتلازمة الكلاسيكية المتعددة الأجهزة من خلال العبارات التذكيرية "العظام، والحصوات، وآهات البطن، والأنين النفسي (النغمات الزائدة)": العظام (ألم العظام والكسور المرضية)، الحصيات (حصوات الكلى الكالسيوم و مرض السكري الكاذب الكلوي الناجم عن الكالسيوم، حيث يؤدي ارتفاع الكالسيوم إلى شل قدرة الكلى على تركيز البول، مما يسبب التبول المتواصل من 4 إلى 8 لترات يوميًا وجفاف عميق من 4 إلى 6 لترات داخل الأوعية)، وآهات في البطن (غثيان مستعصي، وقيء، وإمساك شديد، وقرحة هضمية، والتهاب البنكرياس الحاد الناتج عن فرط كالسيوم الدم)، و دلالات نفسية (ضعف شديد في العضلات، وارتباك، وخمول، وهلوسة، وذهول، وغيبوبة)، إلى جانب فترات QTc قصيرة، أوزبورن موجات J، وبطء القلب، وكتلة القلب الكاملة، والرجفان البطيني. إذا أصيب أي مريض مصاب بالسرطان، أو مرض الغدة الجار درقية المعروف، أو الإفراط في تناول فيتامين د / الكالسيوم بخمول شديد، أو ارتباك، أو عطش وتبول لا هوادة فيه، أو قيء عسير، أو بطء / عدم انتظام ضربات القلب، اتصل بطبيبك المحلي أرقام الطوارئ في الحال. راجع أيضًا أدلة الأخوة الخاصة بنا متلازمة تحلل الورم (TLS) بعد العلاج الكيميائي, المغص الكلوي وحصوات الكلى وانسداد الكلى المصابة، و التهاب البنكرياس الحاد، وهجوم المرارة، والتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد.

أولويتك العاجلة هي نقل المريض إلى قسم الطوارئ في المستشفى لإجراء ** تخطيط كهربية القلب 12 سلكًا (التحقق من قصر فترة QTc وكتلة القلب) ** و ** اختبار الدم المصحح للزلال + الكالسيوم المتأين **، بدء ** الإنعاش الوريدي الفوري والقوي بنسبة 0.9٪ بمحلول ملحي طبيعي (جرعة 1000 مل تليها 200 إلى 300 مل / ساعة) ** لعكس الجفاف الشديد الناجم عن مرض السكري الكاذب الكلوي الناجم عن الكالسيوم قبل حتى التفكير في أي مدر للبول العروي، وتنفيذ الإنقاذ الدوائي ثنائي السرعة: كالسيتونين السلمون تحت الجلد/العضل (4 إلى 8 وحدة دولية/كجم كل 6 إلى 12 ساعة، مما يسقط الكالسيوم خلال 4 إلى 6 ساعات) مقترنًا في الوقت نفسه بحمض زوليدرونيك الوريدي (4 مجم في الوريد خلال 15 دقيقة) أو دينوسوماب تحت الجلد (60 إلى 120 مجم، والذي يستغرق من 48 إلى 96 ساعة لبدء مفعوله ولكنه يوفر تحكمًا مستدامًا لمدة 3 إلى 4 أسابيع).

افعل هذا الآن¶

1. **اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور إذا أصيب مريض مصاب بالسرطان أو فرط نشاط جارات الدرق أو مرض الورم الحبيبي بالارتباك أو النعاس الشديد أو القيء المستعصي أو الضعف الشديد. ** اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 000 في أستراليا، أو راجع دليلنا الخاص بـ أرقام الطوارئ. يتطور فرط كالسيوم الدم الشديد بسرعة من الخمول وثقل الكلام إلى الغيبوبة، والفشل الكلوي الحاد، والسكتة القلبية البطينية/بطء القلب المفاجئة.
2. أوقف فورًا جميع الأدوية والمكملات الغذائية التي تزيد الكالسيوم في المنزل وفي المستشفى:
3. أوقف جميع مكملات الكالسيوم عن طريق الفم، ومضادات الحموضة من كربونات الكالسيوم (Tums، Rennie، Rolaids)، ومكملات فيتامين د / الكالسيتريول.
4. أوقف ** مدرات البول الثيازيدية (هيدروكلوروثيازيد، كلورثاليدون، إنداباميد، ميتولازون)**، التي تجبر النبيبات الكلوية البعيدة على إعادة امتصاص الكالسيوم مرة أخرى في الدم.
5. أوقف ** الليثيوم ** (الذي يحول نقطة ضبط مستقبل استشعار الكالسيوم في الغدة الدرقية إلى الأعلى) و ** الديجوكسين ** (يؤدي فرط كالسيوم الدم الشديد إلى حساسية عضلة القلب للديجوكسين، مما يؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب البطيني الناجم عن الديجوكسين ** المميت ** وحصار القلب الكامل **).
6. **إذا كان المريض مستيقظًا تمامًا ومتنبهًا ولا يتقيأ، شجعه على رشفات من الماء العادي في الطريق إلى المستشفى؛ إذا كنت تشعر بالنعاس أو الخلط أو القيء، فلا تحتفظ بأي شيء عن طريق الفم (NPO) وضعه في وضع الإفاقة الجانبي. ** يعاني كل مريض يعاني من أزمة فرط كالسيوم الدم من الجفاف الشديد بسبب فقدان 4 إلى 6 لترات من الماء، ولكن يمكن للمرضى الذين يعانون من النعاس أن يستنشقوا السوائل عن طريق الفم بسهولة.
7. **تأكد من أن أطباء المستشفى يحسبون الكالسيوم المصحح بالألبومين (أو يقيسون الكالسيوم المتأين المباشر) ويحصلون على مخطط كهربية القلب ذي 12 رصاص على الفور. ** نظرًا لأن مرضى السرطان لديهم دائمًا انخفاض ألبومين المصل (نقص ألبومين الدم)، فإن إجمالي الكالسيوم في المصل "مرتفع إلى حد ما" غير المعدل يبلغ 12.2\(\text{ mg/dL}\) في مريض لديه ألبومين مصل بقيمة 2.0\(\text{ g/dL}\) هو في الواقع مهدد للحياة الكالسيوم المصحح بالألبومين بقيمة 13.8 دولارًا\text{ mg/dL}$: $\(\text{الكالسيوم المصحح (مجم/ديسيلتر)} = \text{إجمالي الكالسيوم المقاس (مجم/ديسيلتر)} + 0.8 \times \left(4.0 - \text{ألبومين المصل [جم/ديسيلتر]}\right)\)$
8. **أصر على إعطاء محلول ملحي طبيعي بنسبة 0.9% عن طريق الوريد (200 إلى 300 مل/ساعة) أولاً، ولا تعطي أبدًا فوروسيميد في الوريد (لازيكس) حتى يتم استعادة نضوب الحجم بالكامل. ** هناك خطأ خطير وواسع النطاق وهو حقن فوروسيميد في الوريد بمجرد ملاحظة ارتفاع الكالسيوم في المختبرات. إن إعطاء مدر للبول لمريض يعاني من فرط كالسيوم الدم مستنفد الحجم **يؤدي إلى تفاقم الجفاف، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، وزيادة إعادة امتصاص الكالسيوم الأنبوبي القريب، مما يؤدي إلى زيادة الكالسيوم في الدم **. يتم استخدام مدرات البول الحلقية فقط بعد استعادة لتر من المحلول الملحي الطبيعي حجم الدم الطبيعي وفقط في حالة ظهور علامات الحمل الزائد للسوائل.
9. إدارة الكالسيتونين تحت الجلد وحمض الزوليدرونيك عن طريق الوريد (أو الدينوسوماب تحت الجلد في حالة الفشل الكلوي الحاد) معًا خلال الساعة الأولى. ** نظرًا لأن حمض الزوليدرونيك ودينوسوماب يستغرقان من 2 إلى 4 أيام (48 إلى 96 ساعة) لبدء خفض نسبة الكالسيوم في الدم، فإن إعطاء البايفوسفونيت وحده يترك المريض دون حماية خلال الـ 48 ساعة الأولى الأكثر خطورة. إعطاء ** كالسيتونين السلمون تحت الجلد (\(4\text{ IU/kg}\) كل 12 ساعة) جنبًا إلى جنب مع حمض الزوليدرونيك يسد فجوة الـ 48 ساعة عن طريق خفض الكالسيوم في الدم بمقدار \(1\text{ إلى }2\text{ mg/dL}\) خلال 4 إلى 6 ساعات.

شجرة القرار: فرز أزمة فرط كالسيوم الدم الشديدة والإنعاش في المستشفى من ثلاثة مستويات¶

flowchart TD
    A["مريض يعاني من ورم خبيث، أو كتلة جارات الدرقية، أو مرض ورم حبيبي ويعاني من التبول البولي، أو الجفاف، أو الغثيان/القيء، أو الإمساك، أو آلام العظام، أو الارتباك/الخمول"] --> B{"فرز مختبر STAT وتخطيط كهربية القلب: قياس الكالسيوم المتأين، وإجمالي الكالسيوم + ألبومين المصل، والكرياتينين، وPTH، والفوسفور، وتخطيط كهربية القلب المكون من 12 رصاصًا"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["أزمة فرط كالسيوم الدم الشديدة: القبول الفوري في وحدة العناية المركزة / القياس عن بعد"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["الترطيب عن طريق الفم/الوريد + إيقاف الثيازيدات/الكالسيوم/فيتامين د + فحص العيادات الخارجية/المرضى الداخليين لفحص الغدة الدرقية السليمة مقابل PTHrP"]
    C --> E["المستوى 1 (من 0 إلى ساعة واحدة): إيقاف Ca2+/Vit D/الثيازيدات/الديجوكسين + البدء بالحقن الوريدي العدواني 0.9% محلول ملحي عادي (جرعة 1000 مل، ثم 200 إلى 300 مل/ساعة للوصول إلى إخراج البول 100 إلى 150 مل/ساعة؛ لا يوجد فوروسيميد إلا في حالة زيادة الحجم)"]
    E --> F["المستوى 2 (الجسر السريع من 4 إلى 6 ساعات): إعطاء كالسيتونين السلمون تحت الجلد أو العضل 4 وحدة دولية/كجم كل 12 ساعة (قد يزيد إلى 8 وحدة دولية/كجم كل 6-12 ساعة؛ ويختفي خلال 48 ساعة بسبب سرعة النبض)"]
    F --> G{"المستوى 3 (العلاج المستدام بمضادات الامتصاص لمدة 48 إلى 96 ساعة): التحقق من تصفية الكرياتينين (eGFR) والمسببات المشتبه بها"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["أعطِ حمض زوليدرونيك 4 ملغ في الوريد لمدة 15 دقيقة (أو باميدرونات 60-90 ملغ في الوريد على مدى 2-4 ساعات): يعيد الكالسيوم إلى طبيعته في اليوم الرابع إلى السابع لمدة 3 إلى 4 أسابيع."]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["أعطِ دينوسوماب 60 إلى 120 ملغ تحت الجلد (الجسم المضاد RANKL: لا يتم تطهيره عن طريق الكلى. صحح نقص فيتامين د/ راقبه عن كثب لنقص كلس الدم الشديد بعد الجرعة)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["إضافة الجلوكورتيكويدز عن طريق الفم/الوريد: هيدروكورتيزون 200-400 ملغ/يوم في الوريد أو بريدنيزون 40-60 ملغ/يوم PO (يثبط البلاعم 1-ألفا-هيدروكسيلاز في 2 إلى 5 أيام)"]
    H --> K{"هل الكالسيوم أكبر من 18 إلى 20 ملغم/ديسيلتر (4.5 ملمول/لتر) مع غيبوبة، أو فشل القلب (لا يتحمل المحلول الملحي)، أو فشل كلوي قليل اليوريك؟"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["غسيل الكلى الطارئ باستخدام حمام غسيل الكلى منخفض الكالسيوم أو صفر الكالسيوم"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["مليئة بالبوتاسيوم والمغنيسيوم (نفايات إدرار البول الملحي K + و Mg2 +) ؛ خطط لاستئصال جارات الدرق (إذا كان HPT الأساسي) أو العلاج الكيميائي"]

الفيزيولوجيا المرضية: لماذا يسبب ارتفاع الكالسيوم دوامة الجفاف من 4 إلى 6 لتر ("مرض السكري الكاذب الكلوي الناجم عن الكالسيوم")¶

يفترض الكثير من الناس أن المريض الذي يعاني من ارتفاع الكالسيوم يحتاج ببساطة إلى مدر للبول لطرد الكالسيوم. في الواقع، يعمل فرط كالسيوم الدم نفسه كمدر للبول قوي وغير منظم، حيث يؤدي إلى تجفيف المريض بمقدار 4 إلى 6 لترات (1 إلى 1.5 جالون) من الماء قبل وصوله إلى المستشفى:

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
=======================================================================

كيف يكسر محلول ملحي عادي بنسبة 0.9% الدوامة المفرغة¶

عندما يقوم أطباء المستشفى بحقن متساوي التوتر بنسبة 0.9% من كلوريد الصوديوم (المحلول الملحي العادي) بمعدل 200 إلى 300 مل/ساعة: 1. ** يستعيد معدل الترشيح الكبيبي (GFR): ** يؤدي توسيع الحجم داخل الأوعية إلى إعادة فتح تدفق الدم الكلوي بحيث يتم تصفية الكالسيوم في البول مرة أخرى. 2. ** كتل الصوديوم إعادة امتصاص الكالسيوم القريبة (Natriuresis يساوي Calciuresis): ** في النبيبات الملتوية القريبة من الكلى، ** يقترن عود امتصاص الكالسيوم والصوديوم بشكل وثيق **. إن غمر الكلية بالوريد الصوديوم (\(Na+\)) يوجه النبيبات القريبة إلى التوقف عن إعادة امتصاص الصوديوم، مما يمنعها تلقائيًا من إعادة امتصاص الكالسيوم، ويتخلص من 1.5\text{ إلى }2.5\text{ mg/dL}$ من الكالسيوم الزائد مباشرة في البول.

الآليات الأربع لأزمة فرط كالسيوم الدم: المختبر جنبًا إلى جنب والتمايز السريري¶

بمجرد سحب الدم في قسم الطوارئ من أجل هرمون الغدة الدرقية السليم (iPTH)، والبروتين المرتبط بهرمون الغدة الدرقية (PTHrP)، و25-هيدروكسي فيتامين د، و1,25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د (كالسيتريول)، يقع السبب الدقيق لأي أزمة فرط كالسيوم الدم في واحدة من أربع مجموعات فسيولوجية:

العلامات السريرية متعددة الأنظمة وعلامات تخطيط القلب لأزمة فرط كالسيوم الدم¶

1. أجهزة الأعضاء الأربعة ("العظام، الحجارة، الآهات، والإيحاءات النفسية")¶

1. ** عصبية وعصبية عضلية ("نغمات نفسية"):** لأن ارتفاع الكالسيوم خارج الخلية يرفع جهد العتبة المطلوب لإطلاق قنوات الصوديوم على الخلايا العصبية والعضلات الهيكلية (الأغشية المستقرة وتثبيط الاستثارة العصبية والعضلية، وهو العكس تمامًا لتكزز نقص كلس الدم)، يصاب المرضى بضعف شديد في العضلات القريبة، ونقص المنعكسات (غياب ردود الفعل الوترية العميقة)، والتعب الشديد، والارتباك، والهذيان الحاد، جنون العظمة/الهلوسة، وتداخل الكلام، والذهول، والغيبوبة (خاصة عندما يتجاوز الكالسيوم المصحح 14\text{ إلى }15\text{ mg/dL}$).
2. الكلى ("الحصوات والبوال"): مرض السكري الكاذب الكلوي (العطش المتواصل [العطاش] والتبول [البوال])، واستنزاف شديد للحجم، وتحصي الكلية بأكسالات الكالسيوم/الفوسفات (ألم في الخاصرة)، وكلاس الكلية، و إصابة الكلى الحادة قبل الكلوية + داخل الكلى.
3. الجهاز الهضمي ("آهات البطن"): تصبح العضلات الملساء في الجهاز الهضمي منخفضة التوتر وبطيئة، مما يسبب فقدان الشهية، والغثيان والقيء المستعصيين، والإمساك/الإمساك الشديد، وآلام البطن. بالإضافة إلى ذلك، يحفز ارتفاع الكالسيوم إطلاق الجاسترين (مرض القرحة الهضمية) وينشط مولد التريبسينوجين قبل الأوان داخل الخلايا الأسينار البنكرياسية، مما يؤدي إلى التهاب البنكرياس الناخر الحاد.
4. تغيرات القلب والأوعية الدموية وتغيرات تخطيط القلب الـ 12:
5. الفاصل الزمني QT / QTc القصير: يعمل ارتفاع الكالسيوم على تسريع إعادة استقطاب هضبة المرحلة الثانية لجهد الفعل القلبي، مما يؤدي إلى سحب موجة T إلى أعلى مقابل الجزء الخلفي من مركب QRS (مقطع ST قصير وفاصل QTc قصير \(< 340\text{ إلى }360\text{ ms}\)).
6. موجات أوزبورن (موجات J) لدى المرضى ذوي الحرارة الطبيعية: عند مستويات الكالسيوم التي تزيد عن \(14\text{ إلى }16\text{ mg/dL}\)، يظهر انحراف إيجابي كلاسيكي عند النقطة J (موجة أوزبورن، والتي تُرى عادةً في انخفاض حرارة الجسم الشديد) على مخطط كهربية القلب، مما يحاكي احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST.
7. عدم انتظام ضربات القلب وحصار القلب: من الدرجة الأولى، أو من الدرجة الثانية، أو إحصار القلب الأذيني البطيني الكامل (الدرجة الثالثة)، وإحصار الحزيمة الفرعية، وتوقف الجيوب الأنفية، و الرجفان البطيني المفاجئ.

البروتوكول الدوائي للمستشفى خطوة بخطوة: الجمع بين العلاجات سريعة المفعول وطويلة المفعول¶

نظرًا لأنه لا يوجد دواء واحد يخفض نسبة الكالسيوم في الدم بسرعة (خلال ساعات) و بشكل دائم (لمدة أسابيع)، فإن الإرشادات القياسية الصادرة عن جمعية الغدد الصماء و ASCO تأمر بإطلاق ثلاثة علاجات متداخلة في وقت واحد في الساعة 0:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 على الفور لأي مريض بالسرطان أو بالغدة الدرقية يعاني من ارتباك أو خمول شديد أو قيء مستعصي أو أعراض قلبية. اتبع ** إرشادات الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء لفرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة (2023) ** وبروتوكولات ** NCCN **: ترطيب فوري بمحلول ملحي طبيعي بنسبة 0.9% + كالسيتونين SubQ + حمض زوليدرونيك IV أو دينوسوماب SubQ.
• المملكة المتحدة: اطلب 999 في حالة الارتباك الحاد أو الغيبوبة أو عدم انتظام ضربات القلب، أو اتصل بالخط الساخن خدمة الأورام الحادة (AOS) في المستشفى الذي تتعامل معه على مدار 24 ساعة. بموجب إرشادات الطوارئ الصادرة عن جمعية الغدد الصماء (المملكة المتحدة) بشأن فرط كالسيوم الدم الحاد وبروتوكولات NICE، يتلقى المرضى الذين يعانون من الكالسيوم المصحح \(> 3.0\text{ mmol/L}\) (\(12.0\text{ mg/dL}\)) أو الأعراض 4 إلى 6 لترات من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9% عن طريق الوريد على مدار 24 ساعة متبوعًا بـ IV pamidronate أو zoledronic acid.
• الاتحاد الأوروبي: اطلب 112 عبر جميع الدول الأعضاء في الاتحاد الأوروبي. تتبع أقسام الأورام والغدد الصماء إرشادات الطوارئ الصادرة عن الجمعية الأوروبية لطب الأورام (ESMO) والجمعية الأوروبية لطب الغدد الصماء (ESE).
• أستراليا ونيوزيلندا: اطلب 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. اتبع eviQ (معهد السرطان في نيو ساوث ويلز) والمبادئ التوجيهية العلاجية (أستراليا) لفرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة.
• آسيا والمحيط الهادئ: اطلب 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 995 في سنغافورة، أو 999 في ماليزيا وهونج كونج، أو 112 / 108 في الهند للنقل الفوري إلى المستشفى.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يؤدي ارتفاع نسبة الكالسيوم في الدم إلى إصابة الشخص بالجفاف الشديد إذا كان يتبول طوال اليوم؟¶

يؤدي ارتفاع الكالسيوم في مجرى الدم إلى تسمم آلية تركيز الماء في الكلى بشكل مباشر، مما يسبب حالة تسمى مرض السكري الكاذب الكلوي الناجم عن الكالسيوم. على وجه التحديد، ينشط الكالسيوم الزائد مستقبلات استشعار الكالسيوم في حلقة هنلي (تعمل كمدر للبول بدون توقف يتخلص من الملح والماء) ويسد قنوات الماء Aquaporin-2 في القنوات المجمعة بحيث لا تتمكن الكلى من الاستجابة للهرمون المضاد لإدرار البول (ADH). ونتيجة لذلك، يتبول المريض من 4 إلى 8 لترات من الماء الصافي المخفف كل يوم بينما يعاني في نفس الوقت من غثيان شديد وقيء شديد بسبب فرط كالسيوم الدم مما يمنعه من شرب كمية كافية من الماء لمواصلته، مما يتركه 4 إلى 6 لترات من الجفاف.

لماذا يعتبر من الخطر على الأطباء إعطاء فوروسيميد (لاسيكس) على الفور للتخلص من ارتفاع الكالسيوم؟¶

منذ عقود مضت، علمت الكتب الطبية الطبية الأطباء إعطاء محلول ملحي عادي وجرعة عالية من فوروسيميد الوريدي على الفور لإجبار الكلى على إفراز الكالسيوم. أثبتت الدراسات السريرية لاحقًا أن إعطاء مدر للبول مثل فوروسيميد قبل تعويض عجز الجفاف لدى المريض بمقدار 4 إلى 6 لترات بالمحلول الملحي الطبيعي أمر خطير: فهو يؤدي إلى تفاقم الجفاف، ويقلل تدفق الدم في الكلى (GFR)، ويجبر النبيبات القريبة من الكلى على إعادة امتصاص المزيد من الصوديوم والكالسيوم مرة أخرى في الدم، مما يجعل فرط كالسيوم الدم أسوأ. اليوم، يتم إيقاف فوروسيميد بشكل صارم حتى يتم استعادة الحجم داخل الأوعية بالكامل مع لتر من المحلول الملحي الطبيعي بنسبة 0.9٪، ويستخدم فقط إذا كان المريض يعاني من زيادة حمل السوائل.

لماذا يتعين على الأطباء حساب "الكالسيوم المصحح بالزلال" لدى مرضى السرطان؟¶

ما يقرب من 40 إلى 45 بالمائة من إجمالي الكالسيوم العائم في مجرى الدم يرتبط بالبروتينات الحاملة، في المقام الأول الألبومين، في حين أن الـ 50 بالمائة المتبقية عبارة عن "كالسيوم متأين" حر ونشط بيولوجيًا. فقط الكالسيوم المتأين الحر يؤثر على الدماغ والقلب والكلى. يعاني العديد من المرضى المصابين بالسرطان المتقدم أو الأمراض المزمنة من انخفاض شديد في مستويات ألبومين الدم (نقص ألبومين الدم) بسبب سوء التغذية أو الالتهاب. عندما يكون الألبومين منخفضًا، يبدو الاختبار المعملي القياسي "إجمالي الكالسيوم" منخفضًا بشكل خادع أو مرتفع بشكل طفيف فقط حتى عندما يكون الكالسيوم المتأين الحر الخطير مرتفعًا للغاية. إن إضافة 0.8 ملجم / ديسيلتر إلى إجمالي الكالسيوم لكل 1.0 جرام / ديسيلتر ينخفض ​​فيها ألبومين المصل إلى أقل من 4.0 جرام / ديسيلتر (أو قياس الكالسيوم المتأين المباشر) يكشف عن خطورة الأزمة الحقيقية.

لماذا يقوم الأطباء بإعطاء كالسيتونين تحت الجلد وحمض زوليدرونيك الوريدي في نفس الوقت؟¶

يعد حمض زوليدرونيك الوريدي (وهو ثنائي فوسفونيت قوي) ودينوسوماب تحت الجلد من أقوى الأدوية لوقف انهيار العظام والحفاظ على مستوى الكالسيوم في الدم لمدة 3 إلى 4 أسابيع، لكنهما يستغرقان من 48 إلى 96 ساعة (2 إلى 4 أيام) لبدء العمل. على العكس من ذلك، يبدأ كالسيتونين السلمون تحت الجلد في خفض نسبة الكالسيوم في الدم خلال 4 إلى 6 ساعات فقط، لكنه يتوقف عن العمل تمامًا بعد 48 ساعة لأن خلايا العظام تخفي بسرعة مستقبلات الكالسيتونين الخاصة بها (تسرع التأق). إن إعطاء كلا الدواءين معًا في الساعة 0 يستخدم الكالسيتونين سريع المفعول كجسر مدته 48 ساعة لإنقاذ الحياة حتى يبدأ حمض زوليدرونيك طويل المفعول أو دينوسوماب في اليوم الثالث.

كيف يخبر اختبار الدم البسيط لهرمون الغدة الجاردرقية (PTH) الأطباء ما إذا كان ارتفاع الكالسيوم ناتجًا عن السرطان أو ورم الغدة الدرقية؟¶

في فرط نشاط جارات الدرق الأولي، تطورت إحدى الغدد جارات الدرق الصغيرة الأربع الموجودة في الرقبة ورمًا حميدًا (ورمًا غديًا) أو تضخمًا يضخ بشكل مستقل الكثير من هرمون الغدة الدرقية (PTH)، لذلك يُظهر الاختبار المعملي ارتفاعًا في نسبة الكالسيوم في الدم ومستوى مرتفعًا (أو طبيعيًا بشكل غير مناسب) من هرمون الغدة الجاردرقية (PTH). في حالة فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة، يقوم السرطان برفع الكالسيوم في الدم إما عن طريق إفراز هرمون مقلد يسمى PTHrP (والذي لا يتم تسجيله في اختبار مختبر PTH السليم القياسي) أو عن طريق إذابة العظام مباشرة، وتشعر الغدد جارات الدرقية السليمة في الرقبة بارتفاع الكالسيوم إلى عنان السماء وتغلق إنتاج PTH الحقيقي بالكامل (يتم قمع PTH السليم أقل من 10 إلى 20 بيكوغرام / مل).

ماذا تعني عبارة "العظام والحجارة وآهات البطن والدلالات النفسية"؟¶

تلخص هذه العبارة الطبية الكلاسيكية أنظمة الأعضاء الأربعة التي تعاني من فرط كالسيوم الدم: تشير كلمة "العظام" إلى ألم مؤلم عميق أو كسور مرضية ناجمة عن ترشيح الكالسيوم من الهيكل العظمي (التهاب العظم الليفي الكيسي أو النقائل العظمية)؛ "الحجارة" تشير إلى حصوات الكلى الكالسيوم ومرض السكري الكاذب (الجفاف)؛ تشير "آهات البطن" إلى الإمساك الشديد والغثيان والقيء والقرحة الهضمية والتهاب البنكرياس الحاد الناتج عن فرط كالسيوم الدم. وتشير "النغمات النفسية" (أو "الأنين") إلى الاكتئاب والتعب الشديد وفقدان الذاكرة والارتباك والهلوسة والغيبوبة حيث يؤدي ارتفاع الكالسيوم إلى إبطاء انتقال الأعصاب في الدماغ.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• جمعية الغدد الصماء (الولايات المتحدة): علاج فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة لدى البالغين: دليل الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء (2023) (محلول ملحي متساوي التوتر في الوريد + كالسيتونين SubQ + حمض زوليدرونيك في الوريد أو دينوسوماب SubQ، والكورتيكوستيرويدات لعلاج سرطان الغدد الليمفاوية بوساطة الكالسيتريول، وتجنب مدرات البول الروتينية).
• جمعية الغدد الصماء (المملكة المتحدة): إرشادات طوارئ جمعية الغدد الصماء للغدد الصماء: إدارة الطوارئ لفرط كالسيوم الدم الحاد لدى المرضى البالغين (بروتوكول الإنعاش من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9% من 4 إلى 6 لتر وجرعات البايفوسفونيت).
• الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) والجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO): إدارة حالات الطوارئ الاستقلابية للأورام: فرط كالسيوم الدم الخلطي والعظمي الناتج عن الأورام الخبيثة.
• الرابطة الأمريكية لجراحي الغدد الصماء (AAES): إرشادات نهائية لفرط نشاط جارات الدرق الأولي وإدارة أزمات الغدة الدرقية الحادة.
• مجلة نيو إنجلاند الطبية (NEJM) مراجعة الممارسة السريرية (Stewart AF; Guise TA, Wysolmerski JJ): الممارسة السريرية: فرط كالسيوم الدم المرتبط بالسرطان.

أدلة ذات صلة¶

• متلازمة تحلل الورم (TLS) بعد العلاج الكيميائي أو المنشطات
• المغص الكلوي الناتج عن حصوات الكلى وانسداد الكلى المصابة
• التهاب البنكرياس الحاد وهجوم المرارة والتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد
• متلازمة الوريد الأجوف العلوي (SVC) وسداد التامور الخبيث
• أرقام الطوارئ حسب البلد